1.

Entender as necessidades em saúde da mulher

 Possíveis necessidades de saúde específicas da mulher

Necessidade de realização de exames preventivos para rastreamento de câncer de colo de útero e câncer de
mama: A prevenção do câncer cérvico-uterino está baseada no rastreamento da população feminina que apresenta
probabilidade de ter lesões pré-cancerosas detectáveis pelos exames de detecção precoce, no diagnóstico exato do
grau da lesão e no tratamento. Para isso, é fundamental: a coleta de citologia oncótica, atividade fundamental da
ESF. As equipes devem cumprir as metas propostas pelo município e metas próprias de cobertura de realização do
exame Papanicolau (BRASIL, 2006). Em relação ao combate ao câncer de mama, são essenciais para a ESF:
orientação para o autoexame de mamas, oportunizar o exame clínico das mamas e estabelecer a definição de critérios
e fluxos para encaminhar a mamografia e a consulta com mastologista, quando convenientes
Necessidade de planejamento reprodutivo: garantido pela Constituição Federal e também pela Lei n° 9.263,
de 1996, o planejamento familiar consiste em um conjunto de ações que auxiliam as pessoas que pretendem ter
filhos e também aquelas que preferem adiar o aumento da família. O número de filhos, o espaçamento entre eles e
a escolha do método anticoncepcional mais adequado são opções que toda mulher, homem e/ou casal devem ter o
direito de escolher de forma livre e por meio da informação, sem discriminação, coerção ou violência. As ações da
equipe devem seguir na direção de dois blocos fundamentais apontados pela Política Nacional de Planejamento
Familiar e pelas recomendações técnicas do Ministério da Saúde: ações dirigidas para assistência à anticoncepção e
ações dirigidas para assistência à infertilidade conjugal.
Necessidade de acompanhamento durante a gestação e puerpério: embora, nas últimas décadas, a cobertura de
atenção ao pré-natal tenha crescido, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da
qualidade refere-se especialmente, a uma mudança sensível na atitude dos profissionais de saúde e na eficiência e
presteza dos serviços. Para isso, é necessário que os profissionais envolvidos em qualquer instância do processo
assistencial estejam conscientes da importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico
específico ao compromisso com um resultado satisfatório da atenção, levando em consideração o significado desse
resultado para cada mulher.
Necessidade de proteção contra a violência

Necessidade de acompanhamento no climatério e na menopausa: múltiplas condições físicas e mentais foram

atribuídas à menopausa. A crença de que distúrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestações
do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Os serviços de saúde precisam adotar
estratégias que evitem a ocorrência de oportunidades perdidas de atenção às mulheres no climatério. Isto é, evitar
ocasiões em que as mulheres entram em contato com os serviços e não recebem orientações ou ações de promoção,
prevenção e ou recuperação, de acordo com o perfil epidemiológico deste grupo populacional.
2. Compreender a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, qual sua
finalidade, suas diretrizes e como ela pode ser aplicada na prática.
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi elaborada pela Área Técnica de Saúde da
Mulher do Ministério da Saúde em 2004, a partir da necessidade deste Ministério de contar com diretrizes técnico-
políticas para a atenção à saúde das mulheres no país. A PNAISM foi concebida em parceria com outras áreas e
departamentos do Ministério da Saúde, a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres e com segmentos do
movimento de mulheres, buscando assimilar as reivindicações dos diversos movimentos sociais.
A PNAISM é estruturada em dois documentos: o primeiro, “Saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes”,
contém conceitos sobre saúde da mulher e enfoque de gênero, a situação sóciodemográfica, um breve diagnóstico
da situação da saúde e as diretrizes a respeito da humanização da atenção, além dos objetivos gerais e específicos e
as estratégias da política, referentes a cada objetivo. O segundo documento, Plano de Ação 2004-2007, descreve
os objetivos específicos e propõe metas, estratégias, ações, recursos e indicadores para cada um dos objetivos
 Humanização e Qualidade - Princípios para uma Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher
A humanização e a qualidade da atenção em saúde são condições essenciais para que as ações de saúde se
traduzam na resolução dos problemas identificados, na satisfação das usuárias, no fortalecimento da capacidade das
mulheres frente à identificação de suas demandas, no reconhecimento e reivindicação de seus direitos e na promoção
do autocuidado.
 As histórias das mulheres na busca pelos serviços de saúde expressam discriminação, frustrações e violações
dos direitos e aparecem como fonte de tensão e mal-estar psíquico-físico. Por essa razão, a humanização e a
qualidade da atenção implicam na promoção, reconhecimento, e respeito aos seus direitos humanos, dentro de um
marco ético que garanta a saúde integral e seu bem-estar.
Para atingir os princípios de humanização e da qualidade da atenção deve-se levar em conta, pelo menos, os
seguintes elementos:
– acesso da população às ações e aos serviços de saúde nos três níveis de assistência;
– definição da estrutura e organização da rede assistencial, incluindo a formalização dos sistemas de referência
e contra-referência que possibilitem a continuidade das ações, a melhoria do grau de resolutividade dos problemas
e o acompanhamento da clientela pelos profissionais de saúde da rede integrada;
– captação precoce e busca ativa das usuárias;
– disponibilidade de recursos tecnológicos e uso apropriado, de acordo com os critérios de evidência científica
e segurança da usuária;
– capacitação técnica dos profissionais de saúde e funcionários dos serviços envolvidos nas ações de saúde
para uso da tecnologia adequada, acolhimento humanizado e práticas educativas voltadas à usuária e à comunidade;
– disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos;
– acolhimento amigável em todos os níveis da assistência, buscando-se a orientação da clientela sobre os
problemas apresentados e possíveis soluções, assegurando-lhe a participação nos processos de decisão em todos os
momentos do atendimento e tratamentos necessários;
– disponibilidade de informações e orientação da clientela, familiares e da comunidade sobre a promoção da
saúde, assim como os meios de prevenção e tratamento dos agravos a ela associados;
– estabelecimento de mecanismos de avaliação continuada dos serviços e do desempenho dos profissionais de
saúde, com participação da clientela;
– estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação continuada das ações e serviços
de saúde, com participação da usuária;
– análise de indicadores que permitam aos gestores monitorar o andamento das ações, o impacto sobre os
problemas tratados e a redefinição de estratégias ou ações que se fizerem necessárias.
 Diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
– O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à saúde da mulher,
numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população feminina, o controle
de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde.
– A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas
as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas,
residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de
orientação homossexual, com deficiência, dentre outras).
– A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortear-se pela perspectiva
de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque, rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde
reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher.
– A gestão da Política de Atenção à Saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender às demandas
emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais.
– As políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua dimensão mais ampla, objetivando a
criação e ampliação das condições necessárias ao exercício dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS, seja na
atuação em parceria do setor Saúde com outros setores governamentais, com destaque para a segurança, a justiça,
trabalho, previdência social e educação.
– A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e
recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade).
– O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da
descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores,
de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde
da Mulher.
 – A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção
ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua
singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas.
– A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações
com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais,
etc. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie e
sem imposição de valores e crenças pessoais. Esse enfoque deverá ser incorporado aos processos de sensibilização e
capacitação para humanização das práticas em saúde.
– As práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da humanização, aqui compreendido como atitudes
e comportamentos do profissional de saúde que contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito,
que melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições de saúde, ampliando
sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida; que promovam o acolhimento das
demandas conhecidas ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de tecnologia apropriada a cada caso e
que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento
e morte da clientela e seus familiares.
– No processo de elaboração, execução e avaliação das Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá ser
estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo
reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher.
– Compreende-se que a participação da sociedade civil na implementação das ações de saúde da mulher, no
âmbito federal, estadual e municipal requer – cabendo, portanto, às instâncias gestoras – melhorar e qualificar os
mecanismos de repasse de informações sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão e
regulação do SUS.
– No âmbito do setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando a
uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.
– As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser executadas de forma
articulada com setores governamentais e não-governamentais; condição básica para a configuração de redes
integradas de atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados.
 Objetivos Gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
– Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos
legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e
recuperação da saúde em todo território brasileiro.
– Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas
evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
– Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.
 Objetivos Específicos e Estratégias da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as portadoras da infecção pelo HIV e outras
DST:
– fortalecer a atenção básica no cuidado com a mulher;
– ampliar o acesso e qualificar a atenção clínico
- ginecológica na rede SUS.
Estimular a implantação e implementação da assistência em planejamento familiar, para homens e mulheres,
adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde:
– ampliar e qualificar a atenção ao planejamento familiar, incluindo a assistência à infertilidade;
– garantir a oferta de métodos anticoncepcionais para a população em idade reprodutiva;
– ampliar o acesso das mulheres às informações sobre as opções de métodos anticoncepcionais;
– estimular a participação e inclusão de homens e adolescentes nas ações de planejamento familiar.
Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento
em condições inseguras, para mulheres e adolescentes:
– construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal;
– qualificar a assistência obstétrica e neonatal nos estados e municípios;
 – organizar rede de serviços de atenção obstétrica e neonatal, garantindo atendimento à gestante de alto risco
e em situações de urgência/emergência, incluindo mecanismos de referência e contra-referência;
– fortalecer o sistema de formação/capacitação de pessoal na área de assistência obstétrica e neonatal;
– elaborar e/ou revisar, imprimir e distribuir material técnico e educativo;
– qualificar e humanizar a atenção à mulher em situação de abortamento;
– apoiar a expansão da rede laboratorial;
– garantir a oferta de ácido fólico e sulfato ferroso para todas as gestantes;
– melhorar a informação sobre a magnitude e tendência da mortalidade materna.
Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual:
– organizar redes integradas de atenção às mulheres em situação de violência sexual e doméstica;
– articular a atenção à mulher em situação de violência com ações de prevenção de DST/aids;
– promover ações preventivas em relação à violência doméstica e sexual.
Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a prevenção e o controle das doenças sexualmente
transmissíveis e da infecção pelo HIV/aids na população feminina:
– prevenir as DST e a infecção pelo HIV/aids entre mulheres;
– ampliar e qualificar a atenção à saúde das mulheres vivendo com HIV e aids.
Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina:
– organizar em municípios pólos de microrregiões redes de referência e contra-referência para o diagnóstico
e o tratamento de câncer de colo uterino e de mama;
– garantir o cumprimento da Lei Federal que prevê a cirurgia de reconstrução mamária nas mulheres que
realizaram mastectomia;
– oferecer o teste anti-HIV e de sífilis para as mulheres incluídas no Programa Viva Mulher, especialmente
aquelas com diagnóstico de DST, HPV e/ou lesões intra-epiteliais de alto grau/ câncer invasor.
Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero:
– melhorar a informação sobre as mulheres portadoras de transtornos mentais no SUS;
– qualificar a atenção à saúde mental das mulheres;
– incluir o enfoque de gênero e de raça na atenção às mulheres portadoras de transtornos mentais e promover
a integração com setores não-governamentais, fomentando sua participação nas definições da política de atenção às
mulheres portadoras de transtornos mentais.
Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério:
– ampliar o acesso e qualificar a atenção às mulheres no climatério na rede SUS.
Promover a atenção à saúde da mulher na terceira idade:
– incluir a abordagem às especificidades da atenção a saúde da mulher na Política de Atenção à Saúde do
Idoso no SUS;
– incentivar a incorporação do enfoque de gênero na Atenção à Saúde do Idoso no SUS.
Promover a atenção à saúde da mulher negra:
– melhorar o registro e produção de dados;
– capacitar profissionais de saúde;
– implantar o Programa de Anemia Falciforme (PAF/MS), dando ênfase às especificidades das mulheres em
idade fértil e no ciclo gravídico-puerperal;
– incluir e consolidar o recorte racial/étnico nas ações de saúde da mulher, no âmbito do SUS
– estimular e fortalecer a interlocução das áreas de saúde da mulher das SES e SMS com os movimentos e
entidades relacionados à saúde da população negra.
Promover a atenção à saúde das trabalhadoras do campo e da cidade:
– implementar ações de vigilância e atenção à saúde da trabalhadora da cidade e do campo, do setor formal e
informal;
– introduzir nas políticas de saúde e nos movimentos sociais a noção de direitos das mulheres trabalhadoras
relacionados à saúde.
Promover a atenção à saúde da mulher indígena:
– ampliar e qualificar a atenção integral à saúde da mulher indígena.
 Promover a atenção à saúde das mulheres em situação de prisão, incluindo a promoção das ações de prevenção
e controle de doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV/aids nessa população:
– ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde das presidiárias.
Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das políticas de atenção integral à
saúde das mulheres:
– promover a integração com o movimento de mulheres feministas no aperfeiçoamento da política de atenção
integral à saúde da mulher.
 Linhas de ação
O PNPM é estruturado em capítulos, sendo eles: igualdade no mundo do trabalho e autonomia econômica;
educação para igualdade e cidadania; saúde integral das mulheres, direitos sexuais e direitos reprodutivos;
enfrentamento de todas as formas de violência contra as mulheres; fortalecimento e participação das mulheres nos
espaços de poder e decisão; desenvolvimento sustentável com igualdade econômica e social; direito à terra com
igualdade para as mulheres do campo e da floresta; cultura, esporte, comunicação e mídia; enfrentamento do
racismo, sexismo e lesbofobia, e igualdade para as mulheres jovens, idosas e mulheres com deficiência.
Linha de ação na saúde
1. Fortalecimento e implementação da política nacional de atenção integral à saúde da mulher.
2. Incorporação dos princípios da política nacional de atenção integral à saúde da mulher nas diferentes
políticas e ações implementadas pelo Ministério da Saúde, promovendo e ampliando a atenção integral à saúde das
mulheres em todas suas especificidades, em especial: negras, indígenas, quilombolas, lésbicas, bissexuais, transexuais,
em situação de prisão, do campo e da floresta, com deficiência, em situação de rua, com sofrimento psíquico, e os
diferentes ciclos da vida da mulher, com ênfase nos processos de climatério e envelhecimento.
3. Ampliação e qualificação da atenção clínico-ginecológica.
4. Implementação da assistência em planejamento reprodutivo para mulheres e homens, adultos e adolescentes,
no âmbito da atenção integral à saúde, bem como a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos das
mulheres.
5. Enfrentamento à morbimortalidade materna.
6. Promoção e ampliação da atenção às mulheres adultas, jovens e adolescentes em situação de violência
doméstica e sexual.
7. Promoção de ações e ampliação de acesso a informações sobre prevenção, tratamento e controle das doenças
sexualmente transmissíveis, HIV/Aids e hepatites virais.
8. Redução da mortalidade por câncer na população feminina.
9. Fortalecimento da participação e do controle social na implementação e monitoramento da política nacional
de atenção integral à saúde da mulher (PNAISM).
10. Promoção da atenção à saúde mental das mulheres, considerando as especificidades raciais, étnicas, de
origem, de classe social, de idade, de orientação sexual, de identidade de gênero, de deficiência, as mulheres em
situação de prisão ou em situação de violência, incluindo mulheres do campo, da floresta, de quilombos e de
comunidades tradicionais.
11. Promoção da atenção à saúde mental das mulheres com sofrimento mental causado pelo uso de substâncias
psicoativas (álcool, crack e outras drogas, agrotóxicos).
12. Ampliação do acesso aos serviços de saúde de atenção básica para mulheres residentes em comunidades
ribeirinhas por meio da implantação de unidades básicas de saúde fluviais e do atendimento por equipes de saúde
da família ribeirinhas ou equipes de saúde da família fluviais.
13. Ampliação do acesso à atenção básica de saúde para mulheres em situação de rua por meio da implantação
de equipes de consultórios de rua.
3. Entenda as alterações fisiológicas, psicológicas e sociais da gestação.
A gestação produz profundas alterações no organismo materno com o objetivo fundamental de adequá-lo às
necessidades orgânicas próprias do complexo materno-fetal e do parto.
 Modificações Cardiovasculares
- Tamanho e Posição do Coração: coração muda de posição, movendo-se em direção à cabeça e girando para
a esquerda, como resultado do crescimento uterino e elevação do diafragma. Há crescimento nas quatro câmaras
cardíacas, particularmente no átrio esquerdo e no ventrículo esquerdo, com espessamento de suas paredes.
Regurgitação leve pulmonar e tricúspide ocorre em 90% das gestantes saudáveis, com mais de um terço destas
mulheres apresentando insuficiência mitral não significante. Nenhuma alteração ocorre na função ventricular
esquerda ou na fração de ejeção.
- Frequência Cardíaca: nas primeiras semanas de gestação observa-se um aumento gradativo de frequência
cardíaca que atinge o pico máximo entre as 28ª e 36ª semanas após o que retorna a valores menores, não voltando,
contudo, aos níveis normais. No terceiro trimestre, é aproximadamente 20% maior que a não gestante normal.
- Débito Cardíaco: mais importante modificação funcional sobre o sistema cardiocirculatório produzida pela
gravidez. O débito cardíaco (DC) começa a aumentar com 10 semanas de gestação, atingindo seu pico de 30% a
50% acima da linha de base (4-6 L / min) entre 25 e 30 semanas. O volume de ejeção aumenta em 20% a 35%,
iniciando em 5 semanas, atingindo um máximo em cerca de 32 semanas, com um ligeiro declínio a partir de então.
A frequência cardíaca também afeta o aumento do DC. A produção é aumentada ainda mais durante o trabalho de
parto. Cada contração uterina expele 300 a 500 mL de sangue para a circulação da mãe, aumentando o retorno
venoso e DC em outros 30%. Aumento adicional de DC ocorre imediatamente após o parto do bebê e da placenta,
quando grandes quantidades de fluidos (500 ml) entram na circulação central por causa da abolição do circuito
placentário de baixa resistência, alívio da compressão da veia cava inferior e a mobilização de fluido extravascular
para o espaço intravascular. Um aumento adicional no débito cardíaco é esperado nas primeiras horas após o parto
da placenta. Uma redução de DC de 20% a 25% pode ocorrer quando a gestante é colocada em decúbito dorsal.
O útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso. Isso é conhecido como síndrome hipotensiva
em Supino, que aparece em 0,5% a 11,2% das mulheres grávidas. A síndrome resulta em taquicardia, diaforese,
tontura, náusea, vômito, palidez e fraqueza. As mulheres que não demonstram esta síndrome têm aumentos
compensatórios no fluxo colateral através dos sistemas paravertebrais e ázigos, levando a um aumento da pré-carga,
levando à manutenção da pressão arterial.
- Resistência Vascular Sistêmica: começa a diminuir a partir de 5 semanas de gestação (10%), atingindo o
ponto mais baixo de aproximadamente 35% (980 dinas/seg/cm) abaixo do valor basal, entre 14 e 24 semanas. A
vasodilatação associada ao circuito placentário de baixa resistência provoca uma diminuição na RVS. Uma queda
na resistência vascular pulmonar também aparece, mas sem alterações na pressão arterial pulmonar. A RVS
permanece constante até a 32a. semana, aumentando subsequentemente até atingir os valores normais pré-
gestacionais no termo.
Esta alteração é decorrente tanto da ação hormonal como das prostaciclinas, resultando num aumento do
fluxo sanguíneo renal, uterino e das extremidades. Tal modificação fisiológica aumenta a oferta de oxigênio e dissipa
o calor gerado pelo aumento do metabolismo materno e fetal. Após a dequitação, os valores da resistência vascular
periférica voltam praticamente aos níveis basais
- Pressão sanguínea: é produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular sistêmica (RVS). A pressão
arterial diminui aproximadamente 10% em torno da sétima semana de gestação, atingindo um nadir no ponto
médio da gravidez (28 semanas) e retornando aos seus valores pré-gestacionais em torno do termo. Essa queda na
PA é atribuída à vasodilatação sistêmica resultante da progesterona. A PA pode variar dependendo da posição da
paciente. Ambas as pressões sistólica e diastólica aumentam com as contrações uterinas. O aumento máximo aparece
no segundo estágio do trabalho de parto. A pressão sistólica usualmente esta diminuída até a metade da gravidez e
depois eleva-se novamente atingindo níveis pré gravidez . A pressão diastólica mostra-se bastante diminuída no
início da gravidez, mas retorna a níveis pré gravidez nos últimos meses.
- Pressão Venosa: a pressão venosa é normal durante a gestação, com exceção das porções mais inferiores do
corpo que tendem a elevar-se, sobretudo a partir do segundo trimestre pela ação do volume uterino sobre as veias
pélvicas e cava inferior. A pressão da veia femoral está aumentada, atingindo valores de até 25 cm H20 ao termo,
expressando uma compressão da veia cava inferior. O aumento na pressão venosa também está presente nas veias
do espaço peridural, tornando-as mais ingurgitadas, o que contribui para diminuição do volume do espaço peridural
e subaracnóides. Estas modificações são importantes para o anestesiologista, sobretudo ao praticarem-se bloqueios
espinhais.
  Modificações respiratórias
A função respiratória sofre alterações fisiológicas importantes na gravidez, resultantes da ação hormonal,
principalmente da alta porcentagem de progesterona no sangue e do aumento do volume uterino. As modificações
funcionais visam dar atendimento às crescentes necessidades metabólicas do binômio materno-fetal.
- Vias Aéreas Superiores Durante a gravidez observa-se ingurgitamento capilar venoso nas vias aéreas
superiores, frequentemente causando modificações na voz e dificultando a respiração, principalmente próximo ao
termo, o que se intensifica nas cardiopatas e toxêmicas. No trato respiratório superior, a hiperemia, o edema e a
hipersecreção glandular causam um aumento na congestão nasal, rinite e epistaxe durante a gravidez. Esse
congestionamento e edema complicam a entrada de ar, obstruem o fluxo de ar e dificultam a intubação.
- Volumes e Capacidades Pulmonares: não se observam modificações dos volumes pulmonares até o 5º mês
de gestação, após o que se nota uma diminuição gradativa do volume de reserva expiratório (VRE), volume residual
(VR) e da capacidade residual funcional (CRF). Ao termo, a VRE está de 100-150 ml menor e o VR também
está diminuído em aproximadamente 200 ml. Consequentemente, a CRF está 20% mais baixa que a da não
grávida15. Estas alterações se acentuam nos decúbitos, na obesidade e nas patologias da válvula mitral. A capacidade
inspiratória aumenta em 5%, mas o volume de reserva inspiratório permanece inalterado. A capacidade pulmonar
total está ligeiramente diminuída, mas a capacidade vital não se altera. A gravidez está associada a um acentuado
aumento do volume minuto respiratório (VMR),que atinge, ao termo, valores percentuais de até 50%. Isto se deve
a um aumento de 40% do VC e 15% da frequência respiratória. Como o espaço morto não se altera, a ventilação
alveolar (VA) aumenta em torno de 70%, próximo ao parto. O aumento da VA determina, ao termo, uma
diminuição da PaCO2 para valores próximos de 32 mmHg, mas o pH arterial permanece normal devido a uma
diminuição compensatória do bicarbornato
A ventilação minuto é o volume corrente multiplicado pela frequência respiratória. Frequência respiratória
aumenta pouco, se aumentar; a maior parte da alteração na ventilação por minuto (30% - 50%) é atribuída a um
aumento no volume corrente para aproximadamente 600 ml. A relação entre espaço morto e volume corrente muda
devido a um aumento no espaço morto alveolar não anatômico, cujo mecanismo é desconhecido.Como a ventilação
minuto é aumentada, ocorre alcalose respiratória. Paco2 é reduzida; o valor normal na gravidez é entre 28 e 32
mmHg . Valores na faixa normal não-gestacional (~40 mmHg) significam insuficiência ventilatória na gestação.
Aumentos no Paco2 materno também diminuem a transferência de CO2 para baixo no gradiente transplacentário
fetal-materno de CO2, podendo resultar acidemia fetal. O pH fetal é geralmente 0,1 unidades mais baixo que o
pH materno (Tabela 1-4). A compensação renal para alcalose respiratória crônica resulta em uma diminuição nos
níveis de bicarbonato (18 a 21 mEq/l).
O consumo de oxigênio que aumenta significativamente durante o trabalho de parto pode ser diminuído pela
instalação de analgesia peridural. A diminuição da CRF implica no aparecimento brusco de hipoxemia ou
hipercarbia, principalmente no período expulsivo, durante a intubação traqueal e após o uso de relaxantes
musculares. Por outro lado, o aumento do débito cardíaco, da VA, associada à queda do CRF, faz com que a
gestante seja mais suscetível à ação dos agentes inalatórios, o que torna a indução por estes agentes mais rápida,
podendo atingir, em curto espaço de tempo, planos anestésicos profundos e perigosos. A recuperação anestésica
também é mais rápida.

- Caixa Torácica: o crescimento uterino eleva o diafragma, determinando, a partir do último trimestre, uma
diminuição do diâmetro vertical da caixa torácica de até 4 cm; isto é contrabalançado com o aumento de 2 cm no
diâmetro ântero-posterior e transverso. Consequentemente ocorre um aumento de 5 a 7 cm da circunferência da
caixa torácica. Ao contrário do que inicialmente se acreditava, o diafragma continua a movimentar-se livremente
mesmo próximo do termo. Contudo, ao final da gestação observa-se diminuição da respiração abdominal em favor
do aumento da torácica
 Modificações renais
Os sistemas coletores estão dilatados logo no primeiro trimestre. A obstrução mecânica também é um fator à
medida em que o útero aumenta. O grau de dilatação do trato urinário é mais pronunciado à direita do que à
esquerda, presumivelmente porque o útero é girado para a direita. A compressão ureteral resulta em estase urinária
que predispõe a gestante a desenvolver infecções, nefrolitíase e pielonefrite. Alterações na função renal são devidas
a um aumento no fluxo sanguíneo renal (de 35% a 60%), o que causa um aumento de 40% a 50% na taxa de
filtração glomerular, atingindo um pico em ~180 ml/min. A creatinina sérica normal na gravidez é cerca de metade
do valor normal da não-gestante: um nível > 0,8 mg/dl (70,72 Umol/l) indica insuficiência da função renal., A
glicosúria é comum na gravidez por causa do aumento da taxa de filtração glomerular e da reabsorção prejudicada
da glicose na alça de Henle e no túbulo coletor. Não indica necessariamente diabetes.
Nos últimos meses, observa-se uma dilatação dos cálices renais, pelve e ureteres, devida a ação da progesterona.
Mais tarde, o crescimento uterino, que comprime as estruturas pelvianas, também contribui para a dilatação,
responsável pela estase urinária que frequntemente leva a infecção do trato urinário durante a gravidez
 Modificações Gastrointestinais
O aumento do tamanho do útero causa compressão extrínseca do estômago. Adicionado à diminuição do
tônus do esfíncter esofágico inferior, isso aumenta a acidez gástrica e o refluxo. O risco de aspiração, portanto, é
alto na gestante, por exemplo, durante a indução da anestesia e intubação endotraqueal. Testes de função hepática
comumente mensurados também sofrem mudanças durante a gravidez.
O aumento do volume uterino contribui para um deslocamento cefálico do estômago, modificando o ângulo
da junção gastroesofágica, em prejuízo da função do esfíncter esofágico. A diminuição da função do cárdia,
acompanhada do aumento da secreção do suco gástrico observado na gravidez, propiciam a ocorrência de refluxo
gastroesofágico que leva a um quadro de pirose e até mesmo de esofagite. A hérnia hiatal é uma patologia que está
presente em 27% das gestantes nos meses finais da gestação. Devido a ação da progesterona e do aumento uterino
que desloca o piloro para cima e para trás, o esvaziamento gástrico é mais lento. Esta situação se agrava durante o
trabalho de parto devido à dor, à ansiedade, e ao uso de opióides. A pressão intragástrica está aumentada durante a
última semana de gestação atingindo valores de até 40 cm H2O. O volume do suco gástrico pode estar aumentado
em até 25 ml com um pH inferior a 2,5. Como a pressão do esfíncter esofágico inferior está diminuída22 e a
pressão intragástrica está muito elevada, a possibilidade de regurgitação é muito grande, principalmente quando o
decúbito dorsal for adotado. Os opióides, assim como os anticolinérgicos, diminuem o tono do esfíncter esofágico
e retardam o esvaziamento gástrico. Pelos motivos expostos, toda grávida deve ser considerada como portadora de
estômago cheio e o anestesiologista deve ter sempre em mente a grande possibilidade de ocorrência de regurgitação
e vômitos mesmo ante uma simples sedação.
- Modificações hepáticas
A atividade da colinesterase sérica está reduzida em torno de 24% antes do parto e de até 33% nos três
primeiros dias do puerpério28. Apesar disto, a constatação de um prolongamento do bloqueio neuromuscular é
rara após o uso adequado de succinilcolina. Observa-se, durante a gestação, uma elevação dos níveis séricos das
transaminases e do colesterol e em 80% das gestantes ocorre uma alteração no teste de excreção da bromosulfaleína,
o que não indica necessariamente doença hepática. O nível plasmático das bilirrubinas e o fluxo sanguíneo hepático
permanecem inalterados. Há uma diminuição sérica das taxas de proteínas totais e da relação albumina/globulina.
-Ganho de peso na gestante: ganho médio de peso durante a gravidez é de cerca de 11 a 15 kg, com a maior
parte desse ganho ocorrendo durante os dois últimos trimestres. Desse peso adicional, cerca de 3,5 kg são do feto
e 2 kg, do líquido amniótico, da placenta e das membranas fetais. O útero aumenta perto de 1,3 kg, e as mamas
outro 1 kg, ainda restando um aumento médio de peso de 3,4 a 7,8 kg. Cerca de 2 kg desse peso são líquido extra
no sangue e no líquido extracelular, e geralmente o restante 1,3 a 5,6 kg é acúmulo de gordura. O líquido extra é
eliminado na urina, durante os primeiros dias após o parto – isto é, após a perda dos hormônios retentores de
líquidos da placenta.
Durante a gravidez, a mulher muitas vezes sente mais vontade de comer, em parte como resultado da remoção
de substratos alimentares do sangue materno pelo feto, e em parte por causa de fatores hormonais. Sem o controle
pré-natal adequado da dieta, o ganho de peso da mãe pode ser tão grande quanto 34 kg, em vez dos usuais 11 a 15
kg.
- Metabolismo: como consequência do aumento da secreção de muitos hormônios durante a gravidez,
incluindo a tiroxina, hormônios adrenocorticais e hormônios sexuais, o metabólico basal da gestante aumenta cerca
de 15% na última metade da gravidez. Como resultado, ela frequentemente tem sensações de calor excessivo. Além
disso, devido à carga extra que ela está carregando, precisa despender maiores quantidades de energia do que o
normal na atividade muscular.
- Nutrição:sem dúvida, o maior crescimento do feto ocorre durante o último trimestre de gestação; seu peso
quase dobra durante os últimos 2 meses de gravidez. Normalmente, a mãe não absorve proteínas, cálcio, fosfato e
ferro suficientes de sua dieta durante os últimos meses de gravidez para suprir essas necessidades extras do feto. No
entanto, antecipando tais necessidades extras, o corpo da mãe armazena essas substâncias, algumas na placenta, mas
a maioria nos depósitos normais da mulher.
Se os elementos nutricionais apropriados não estiverem presentes na dieta da gestante, várias deficiências
maternas podem ocorrer, especialmente de cálcio, fósforo, ferro e vitaminas. Por exemplo, o feto precisa de cerca
de 375 mg de ferro para formar seu sangue, e a mãe precisa de outros 600 mg para formar seu próprio sangue extra.
A reserva normal de ferro não ligado à hemoglobina na mulher, no início da gravidez, costuma ser de apenas 100
mg e quase nunca acima de 700 mg. Por isso, sem ferro suficiente na dieta, a gestante pode desenvolver anemia
hipocrômica. Além disso, é especialmente importante que ela receba vitamina D, porque, embora a quantidade total
de cálcio usada pelo feto seja pequena, o cálcio normalmente é mal absorvido pelo trato gastrointestinal materno
sem vitamina D. Finalmente, pouco antes do nascimento do bebê, frequentemente acrescenta-se vitamina K à dieta
materna, para que o bebê tenha protrombina suficiente para prevenir hemorragia, particularmente hemorragia
cerebral causada pelo processo do parto.
 Modificações Hematológicas
A massa eritrocitária aumenta em aproximadamente 30%, juntamente com os níveis de leucócitos que sobem
de 5.000/ μl para 12.000/ μl, alcançando valores entre 20.000/ μl e 30.000 /μl durante o parto e o puerpério.
A contagem de plaquetas é diminuída devido ao efeito dilucional inicial, mas também a um aumento no consumo.
Outras mudanças incluem aumentos nos fatores XII, X, IX, VII e VIII, fatores de von Willebrand e fibrinogênio,
e decréscimos no fator XI e proteína S. O resultado é uma predisposição à trombose durante a gravidez e o
puerpério.
A partir da 8ª semana de gestação ocorre um rápido aumento do volume sanguíneo materno. Ao termo,
observa-se um aumento de aproximadamente 1.500 ml, o que representa um aumento proporcional de 35 a 40%
dos valores iniciais. O volume plasmático aumenta de 40 ml.kg-1 para 70 ml.kg-1 no final da gestação e o volume
das hemácias também aumentam passando de 25 para 30 ml.kg. O aumento do volume plasmático é relativamente
maior que o das hemácias o que leva a hemodiluição com aparente diminuição dos eritrócitos e hemoglobina.
Produz-se a chamada anemia fisiológica da gravidez ou pseudo-anemia da gravidez, que pode ser profilaticamente
evitada administrando-se ferro a mãe. Muito embora esta anemia dilucional possa diminuir o transporte de oxigênio,
outros fatores como a hiperventilação materna e consequentemente o aumento da PO2 arterial, a diminuição da
viscosidade sanguínea, resultante da hemodiluição a vasodilatação e o aumento do fluxo sanguíneo atuam
melhorando a oferta de oxigênio
 Modificações endócrinas
Na gravidez, a placenta forma quantidades especialmente grandes de gonadotrofina coriônica humana,
estrogênios, progesterona e somatomamotrofina coriônica humana, as três primeiras, e provavelmente também a
quarta, são essenciais para uma gravidez normal.
GONADOTROFINA CORIÔNICA. A menstruação normalmente ocorre em mulheres não grávidas cerca
de 14 dias após a ovulação, momento em que a maior parte do endométrio do útero descama-se da parede uterina
e é expelida para o exterior. Se isso acontecesse após a implantação de um óvulo, a gravidez terminaria. Porém, essa
descamação é evitada pela secreção de gonadotrofina coriônica humana pelos tecidos embrionários em
desenvolvimento.
Simultaneamente ao desenvolvimento das células trofoblásticas do óvulo recém-fertilizado, o hormônio
gonadotrofina coriônica humana é secretado pelas células trofoblásticas sinciciais para os líquidos maternos. A
secreção desse hormônio pode primeiro ser medida no sangue 8 a 9 dias após a ovulação, logo após o blastocisto
se implantar no endométrio. Em seguida, a secreção aumenta rapidamente, atingindo um nível máximo em torno
de 10 a 12 semanas de gravidez e diminuindo novamente para um valor inferior por volta de 16 a 20 semanas,
continuando nesse nível pelo restante da gravidez.
Função da gonadotrofina coriônica humana. A gonadotrofina coriônica humana (HCG) tem função de evitar
a involução do corpo-lúteo ao final do ciclo sexual feminino mensal. Em vez disso, faz com que o corpo-lúteo
secrete quantidades ainda maiores de seus hormônios sexuais – progesterona e estrogênios – pelos próximos meses.
Esses hormônios sexuais impedem a menstruação e fazem com que o endométrio continue a crescer e a armazenar
grandes quantidades de nutrientes, em vez de se descamar em produto menstrual. Como resultado, as células
semelhantes às células deciduais, que se desenvolvem no endométrio durante o ciclo sexual feminino normal,
transformam-se, na verdade, em células deciduais verdadeiras – muito inchadas e nutritivas – mais ou menos na
mesma época em que o blastocisto se implanta.
ESTROGÊNIOS. A placenta, assim como o corpo-lúteo, secreta tanto estrogênios quanto progesterona. Os
estrogênios exercem basicamente uma função proliferativa na maioria dos órgãos reprodutores e anexos da mulher.
Durante a gravidez, as quantidades extremas de estrogênios causam (1) aumento do útero materno, (2) aumento
das mamas da mãe e crescimento da estrutura ductal da mama e (3) aumento da genitália externa feminina da mãe.
Os estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos da mãe; assim, as articulações sacroilíacas tornam-se
relativamente flexíveis, e a sínfise púbica torna-se elástica. Essas mudanças facilitam a passagem do feto pelo canal
de parto. Há razões para acreditar que os estrogênios também afetem muitos aspectos gerais do desenvolvimento
fetal durante a gravidez, como, por exemplo, a intensidade de reprodução celular no embrião inicial.
PROGESTERONA. A progesterona é tão essencial quanto o estrogênio para o sucesso da gravidez. Além de
ser secretada em quantidade moderada pelo corpo-lúteo no início da gravidez, é secretada posteriormente em
quantidades enormes pela placenta.
Os efeitos especiais da progesterona, essenciais à progressão normal da gravidez, são os seguintes:
1.A progesterona faz com que as células deciduais se desenvolvam no endométrio uterino. Essas células
desempenham um importante papel na nutrição do embrião inicial.
 2.A progesterona diminui a contratilidade do útero grávido, evitando, assim, que as contrações uterinas causem
aborto espontâneo.
3.A progesterona contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da implantação, pois
especificamente aumenta as secreções das tubas uterinas e do útero, proporcionando um material nutritivo para o
desenvolvimento da mórula (massa esférica de 16 a 32 blastômeros, formada antes da blástula) e do blastocisto. A
progesterona também pode afetar a clivagem celular no embrião em desenvolvimento inicial.
4.A progesterona secretada durante a gravidez ajuda o estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação.
SOMATOMAMOTROFINA CORIÔNICA HUMANA. A secreção desse hormônio aumenta
progressivamente durante todo o restante da gravidez, em proporção direta ao peso da placenta. Apesar das funções
da somatomamotrofina coriônica serem incertas, ela é secretada em quantidades muitas vezes maiores do que todos
os outros hormônios da gravidez combinados. São vários possíveis efeitos importantes: causa pelo menos
desenvolvimento parcial das mamas animais e, em alguns casos, causa lactação; causando a formação de tecidos
proteicos, da mesma forma como o faz o hormônio de crescimento; causa diminuição da sensibilidade à insulina e
da utilização de glicose pela mãe, disponibilizando, assim, quantidades maiores de glicose ao feto.
Secreção hipofisária. A adeno-hipófise da mãe aumenta pelo menos 50% durante a gravidez e aumenta sua
produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), tireotrofina (TSH) e prolactina. Por outro lado, a secreção
hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) é quase totalmente
suprimida, como consequência dos efeitos inibitórios dos estrogênios e progesterona da placenta.
Secreção aumentada de corticosteroides. A secreção adrenocortical de glicocorticoides fica moderadamente
aumentada durante a gravidez. É possível que esses glicocorticoides ajudem a mobilizar aminoácidos dos tecidos
maternos, para que possam ser usados na síntese de tecidos fetais.
As mulheres grávidas geralmente apresentam um aumento de cerca de 2 vezes na secreção de aldosterona,
atingindo o pico no final da gestação. Esse aumento, junto com as ações dos estrogênios, causa uma tendência,
mesmo na gestante normal, de reabsorver o excesso de sódio de seus túbulos renais e, portanto, de reter líquido.
Secreção aumentada da glândula tireoide. A glândula tireoide materna aumenta, normalmente, até 50%
durante a gravidez e eleva sua produção de tiroxina em quantidade correspondente. O aumento da produção de
tiroxina é causado, pelo menos parcialmente, por um efeito tireotrófico da gonadotrofina coriônica humana (HCG),
secretada pela placenta e por pequenas quantidades do hormônio específico estimulante da tireoide, a tireotrofina
coriônica humana, também secretada pela placenta.
Secreção aumentada da glândula paratireoide. As glândulas paratireoides maternas geralmente aumentam
durante a gravidez, especialmente se sua dieta for deficiente em cálcio. O aumento dessas glândulas causa absorção
de cálcio dos ossos da mãe, mantendo a concentração normal de íons cálcio no líquido extracelular materno, mesmo
quando o feto remove cálcio para ossificar seus próprios ossos. Essa secreção do hormônio paratireóideo (PTH) é
ainda maior durante a lactação após o nascimento do bebê, porque o bebê em crescimento requer mais cálcio do
que o feto.
Secreção de relaxina pelos ovários e pela placenta. Um hormônio chamado de relaxina também é secretado
pelo corpo-lúteo do ovário e pelos tecidos placentários. Sua secreção aumenta por efeito estimulador da
gonadotrofina coriônica humana, ao mesmo tempo em que o corpo-lúteo e a placenta secretam grandes quantidades
de estrogênios e progesterona.
Esse hormônio, quando injetado, causa relaxamento dos ligamentos da sínfise pubiana de ratos em estro e
porquinhos-da-índia. Esse efeito é fraco ou possivelmente ausente em mulheres grávidas. Em vez disso, esse papel
provavelmente é desempenhado principalmente pelos estrogênios, que também causam relaxamento dos ligamentos
pélvicos. Também já se afirmou que a relaxina amolece o colo do útero da gestante no momento do parto. Acredita-
se, ainda, que a relaxina atue como um vasodilatador, contribuindo para o aumento do fluxo sanguíneo em vários
tecidos, incluindo os rins, e aumentando o retorno venoso e o débito cardíaco durante a gravidez.
 Modificações musculoesqueléticas
No sistema músculo-esquelético há um aumento generalizado na flexibilidade e extensão das articulações,
hormonalmente mediado. Os estrôgenos, progesterona e principalmente a relaxina parecem os responsáveis por
isso. A relaxina é um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico, que está relacionada à substituição
gradual de colágeno em tecidos alvo, com uma forma remodelada e modificada, que tem maior extensibilidade e
flexibilidade; além de participar da distenção do útero.
 Os músculos abdominais e da região perineal passam a suportar mais peso, e muitos deles são solicitados em
movimentos dos quais eles normalmente não participavam. Os ligamentos da pelve sofrem maior exigência e
tornam-se mais um foco de dor.
Estas alterações posturais se tornam mais evidentes após a décima sexta semana de gestação, quando se percebe
a hiperextensão dos joelhos, anteversão pélvica, causando aumento da lordose lombar e tensão na musculatura
paravertebral, sobrecarga de peso nos pés e diminuição do arco longitudinal do mesmo. Então os pés ficam
ligeiramente aplainados, há queda do arco plantar medial, e um aumento do seu comprimento, em alguns casos o
pé pode até pronar.
A coluna vertebral é formada por quatro curvas fisiológicas, que são: curva cervical, com 7 vértebras, a dorsal
com 12, a lombar com 5, e a sacral também com 5 vértebras. O conjunto de curvas exerce entre si um fenômeno
compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenômeno auxilia na descarga do
peso corporal. A alteração em uma dessas curvaturas, como ocorre na gravidez, trará mudanças na biomecânica da
coluna e consequentemente dores.
A dor nas costas é comum durante a gravidez, ocorrendo entre 48 e 56% das gestações; geralmente ocorre
entre o quinto e sétimo mês, sendo que 19% das mulheres tiveram que ficar afastadas do trabalho devido a esse
problema. Se a mulher tinha problemas de coluna, o risco de dor nas costas aumenta. O mesmo ocorre com as
multíparas (mais de uma gravidez) ou se ela trabalha em serviços pesados. A dor nas costas das gestantes ocorre
quando elas ficam muito tempo em pé ou sentadas. Geralmente piora com os movimentos, e algumas têm
dificuldade para caminhar, principalmente subir escadas.
Além disso, distúrbios relacionados a alterações anatômicas de coluna vertebral podem ser causa de dor pélvica
pela irradiação do suprimento de inervação local. No terceiro trimestre há uma maior retenção de água, que pode
resultar em edema dos tornozelos e pés, reduzindo a extensão da articulação. O edema também pode pressionar as
terminações nervosas, provocando fraqueza e parestesias.
A síndrome do túnel do carpo é uma das possíveis consequências da compressão dos nervos pelo edema. Ela
ocorre quando o nervo mediano, que proporciona sensibilidade ao polegar, indicador, dedo médio e metade radial
do anular, é comprimido. O nervo mediano, juntamente com os tendões flexores dos dedos e do polegar, passa pelo
túnel do carpo. Este é um canal, cujas paredes laterais e o assoalho são constituídos pelos ossos do carpo e o teto
pelo ligamento transverso do carpo
- Marcha: o sistema musculoesquelético é afetado durante o período gestacional devido às alterações
hormonais, bioquímicas e anatômicas, podendo gerar, entre outros fatores, adaptações na marcha. Além disso,
podem ocorrer alterações nas dimensões dos pés da gestante como: aumento do comprimento, largura e volume, e
a redução da altura do arco plantar. Os maiores responsáveis por essas alterações são o acúmulo de líquido, a
frouxidão ligamentar e o ganho de massa corporal.
Ao longo da gestação, 80% das mulheres acumulam líquidos e são retidos, aproximadamente, seis litros e
meio de fluidos. Outro mecanismo de predisposição ao edema durante a gravidez é o gravitacional, consequente da
pressão exercida sobre os capilares dos membros inferiores e pela compressão da veia cava inferior pelo útero
gravídico.
Já a ocorrência de frouxidão ligamentar está relacionada à intensa ação dos hormônios progesterona, estrógeno,
cortisol e relaxina, que é o principal fator do aumento de mobilidade articular. A relaxina é um polipeptídeo
produzido pelo corpo lúteo e atua diretamente sobre o tecido conectivo, estimulando a expressão da colagenase e a
síntese de colágeno. No período gestacional, sua atuação caracteriza-se pelo aumento da mobilidade articular,
principalmente na sínfise púbica. Quanto ao ganho de massa corporal, a média ideal durante a gestação é de 11
quilos. Porém, esse valor varia muito e apenas de 30 a 40% das gestantes ganham a quantidade recomendada de
massa durante a gravidez. Assim, quanto maior o ganho de massa corporal, maior acúmulo de gordura após o
metabolismo, podendo levar a alterações morfológicas persistentes após o parto. Por exemplo, um ganho de massa
corporal de 20% durante a gestação gera sobrecarga nas articulações que pode corresponder a 100% do peso total.
Como cerca de metade da massa corporal adquirida na gestação concentra-se na área abdominal, anterior à
linha de gravidade, o centro de gravidade (CG) é deslocado anteriormente. Somado a esse fator, o ganho de massa
e as modificações nas dimensões dos pés podem levar a desvios da força de reação do solo (FRS) e da força de
propulsão, presentes na marcha, resultando em perda do equilíbrio e, consequentemente, em traumas, como quedas.
 O andar da grávida torna-se oscilante com passos mais curtos, assemelha-se ao andar de ganso denominado
“marcha anserina”.
### O sistema nervoso da gestante também é modificado durante a gestação, a grávida mostra instabilidade
de humor, insônia, pesadelos, manias, aversões à comida, reduções na habilidade cognitiva e amnésia; mas estas
alterações não são bem explicadas, estando provavelmente relacionadas aos hormônios. A gestante também sofre
com a pressão nos nervos, causada pela retenção de água e aumento de peso.
 Modificações dermatológicas
Das alterações fisiológicas, as de pigmentação, acomete cerca de 90% das pacientes grávidas, destas, a mais
comum é a linha nigra, que é o escurecimento da linha alba. Fatores responsáveis pela pigmentação dessas áreas
incluem maior população de melanócitos e maior susceptibilidade ao estímulo hormonal. Elevação dos níveis de
hormônio melanocítico estimulante (MSH), estrógeno e progesterona foram implicados na etiologia da
hiperpigmentação. O nível sérico de MSH; porém, apresenta elevação tardia na gestação e não sofre redução no
pós-parto. Os níveis de estrógeno e progesterona parecem estar mais correlacionados ao quadro clínico, uma vez
que aumentam a partir da 8ª semana de gestação e começam a diminuir a partir da 30ª semana, padrão que é
compatível com a evolução da hiperpigmentação. Hiperpigmentações podem surgir nos mamilos, aréolas, axilas,
genitálias, períneo, ânus, parte interna das coxas e pescoço e pode haver escurecimento de cicatrizes, nevos e lentigos.
O quadro tende a regredir no pós-parto, mas a pele geralmente não retorna a sua coloração inicial. O melasma ou
cloasma, afeta entre 50 e 75% das gestantes; geralmente, com início no segundo trimestre, e tem uma proporção
maior em mulheres da raça negra.
O estado de hiperestrogenismo da gravidez, usualmente, piora a lipodistrofia ginóide (celulite). Acrocórdons
e neurofibromas podem se formar, particularmente, durante o segundo e terceiro trimestres, enquanto quelóides,
leiomiomas, dermatofibromas, neurofibromas podem aumentar de tamanho.
Alterações hormonais durante a gravidez têm o potencial para aumentar ou diminuir o crescimento dos
cabelos. Os cabelos geralmente parecem mais grossos e densos, devido a lenta progressão da fase anágena para
telógena e o número efetivo de pêlos anágenos. Nos estágios finais da gravidez, uma forma leve de alopecia
androgenética pode apresentar-se na região frontoparietal que, normalmente, resolve pós-parto. As unhas crescem
em um ritmo acelerado durante a gravidez, mas podem tornar-se moles, frágeis, distróficas com sulcos transversal
(linhas de Beau), ceratose subungueal ou onicólis.
O aumento do fluxo sanguíneo pode causar uma coloração roxo-azulada na vagina e no colo do útero,
conhecido como sinal Chadwick e sinal de Goodel respectivamente. Alterações hormonais durante a gravidez
apresenta hiperemia da mucosa nasal e dos seios da face, causando congestão nasal e sinusal.
 Modificações da imunidade
O sistema imune inato está ativo na gravidez, e em razão da relativa supressão da imunidade adaptativa, pode
assumir um importante papel na defesa imune materna. Além disso, o sistema imune inato tem um papel de
influência dominante sobre a reprodução. Análises dos tipos celulares que estão presentes no local da implantação
do óvulo mostram que as células T e B, típicas do sistema imune adaptativo, são raras, enquanto o predomínio
populacional consiste de células NK.
Nas fases iniciais de implantação ovular, durante o reconhecimento da presença do "semi-enxerto", i.e., o
trofoblasto, estabelece-se uma resposta imunoalogênica de natureza inflamatória, similar à fase inicial de rejeição de
enxerto. O trofoblasto forma uma coluna de células mononucleadas que invade a decídua uterina e seus vasos
sanguíneos para prover ancoragem e suprimento sanguíneo ao feto em desenvolvimento. Portanto, a apresentação
de antígenos pelo trofoblasto na interface materno-fetal parece ser um componente importante de resposta
imunologia materna durante a gestação.
A expressão de proteínas reguladoras do complemento, a regulação do recrutamento de leucócitos e
proliferação celular na interface materno-fetal e a supressão de linfócitos Th1 na decídua parecem ser constituintes
essenciais do fenómeno de tolerância imunológica que ocorre entre o feto e a mãe durante a gestação.
O número de macrófagos permanece estável ao longo da gravidez, representando 10 a 15% do número total
de células no endométrio. Os monócitos são activados na gravidez, e diversos produtos solúveis produzidos pela
placenta activam os monócitos e suprimem a proliferação de linfócitos in vitro.
Os linfócitos T do útero têm pelo menos, duas funções conhecidas. Em primeiro lugar, estas células têm
actividades efectoras/citotóxicas, eliminando antigénios nocivos de bactérias e vírus. Em segundo lugar, a regulação
das células T define as propriedades fundamentais da tolerância imunológica. No início da gravidez, o número de
linfócitos T agregados no endométrio diminui e aumenta na decídua à medida que a gravidez avança. Verifica-se
igualmente, através da expressão de citoquinas, que os linfócitos T intra-uterinos se compõem de diferentes
fenótipos. As citoquinas Th2 (IL-4, Il-10) podem diminuir as respostas Th1 (IL-2 e IFN-g), formando um micro-
ambiente essencial para uma boa evolução da gravidez17,18. No entanto as células Th1 têm um papel essencial
para a implantação e o desenvolvimento placentário. Parece assim ser fundamental o equilíbrio entre células Th1 e
Th2, e que esta dicotomia Th1/Th2 pode auxiliar na explicação dos ambientes de citoquinas subjacentes a uma
gravidez bem sucedida.
 Batimentos cardiofetais
São audíveis na ultrassonografia a partir da quarta semana de gestação, porém com o sonar Doppler, apenas
ouve-se na 12º semana. Com o Pinard, só é audível a partir da 20º semana. O sistema cardiovascular é o primeiro
a funcionar no embrião, com o coração começando a contrair-se 22 dias após a concepção (5 semanas e 1 dia após
o último período menstrual), apresentando inicialmente uma motilidade ondulatória de tipo peristáltico. A
freqüência cardíaca aumenta inicialmente devido ao desenvolvimento das câmaras cardíacas e ao automatismo
específico intrínseco. Primeiro o ritmo é de origem ventricular e assim que as aurículas se desenvolvem assumem a
função de marcapasso, aumentando a freqüência dos movimentos1. A maturação do sistema condutor condiciona
o aumento da freqüência cardíaca, a qual diminui posteriormente devido à maturação funcional do sistema
parassimpático, à expansão do leito vascular e ao estabelecimento de conexões secundárias entre os vasos coriônicos,
vitelínicos, umbilicais e embrionários4. O controle neurogênico imaturo da frequência cardíaca embrionária pode
explicar as pequenas variações encontradas antes da décima semana de gestação, contrastando com a atividade
neurogênica autonômica mais dominante esperada após este período. A frequência cardíaca mantém-se mais ou
menos constante ao longo do segundo e terceiro trimestres da gestação
 Movimentos fetais
Avaliação clínica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 34ª semana gestacional. A presença de movimentos
do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação de vida; todavia, o monitoramento dos movimentos fetais
como meio de avaliação do seu bem-estar é relativamente recente. Os padrões da atividade fetal mudam com a
evolução da gravidez. Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela
gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do
sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O
ritmo da atividade fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos (como a presença de insuficiência
placentária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas) quanto de fatores exógenos (como a
atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, álcool e nicotina, entre outros).
 Altura Uterina
Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. Use como indicador a
medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação. Padrão de referência: curvas de altura
uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap).
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para o
limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior). Entre a 16ª e a 20ª semana, o útero começa a se sobressair
do osso pélvico, atingindo a altura do umbigo. É a partir desse período que conseguimos medir a altura uterina.
Como há casos que apontam divergência entre o número de semanas e a altura uterina, estabeleceu-se uma tolerância
de 2 cm, para mais ou para menos. Quando ocorrem tais divergências, o médico costuma solicitar exames de
imagem, como ultrassom, buscando confirmar a idade gestacional e checar o desenvolvimento do bebê. O esperado
após a 20ª semana de gestação é que a altura uterina coincida com a idade gestacional. Ou seja, para uma gestação
de 23 semanas, a altura deve estar em torno de 23 cm.
4- Entender o que é o programa de pré-natal, qual a sua finalidade e como ele deve
ser realizado.
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de
um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as
atividades educativas e preventivas.
  Classificação de risco
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
-Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
-Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
-Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos,
químicos e biológicos, estresse;
-Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
-Situação conjugal insegura;
-Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
-Condições ambientais desfavoráveis;
-Altura menor do que 1,45m;
- IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
-Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
-Macrossomia fetal;
-Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
-Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
 -Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
-Cirurgia uterina anterior;
-Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual:
-Ganho ponderal inadequado;
-Infecção urinária;
-Anemia
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prénatal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta
significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial
deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e
perinatal.
Fatores relacionados às condições prévias:
-Cardiopatias;
-Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
-Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
-Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo)
-Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
-Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg
antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
-Doenças neurológicas (como epilepsia);
-Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
-Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
-Alterações genéticas maternas;
-Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; o Ginecopatias (malformação uterina,
miomatose, tumores anexiais e outras);
-Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
-Hanseníase;
-Tuberculose;
-Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
-Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
-Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
-História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção
prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
-Abortamento habitual;
-Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
-Restrição do crescimento intrauterino;
-Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
-Gemelaridade;
-Malformações fetais ou arritmia fetal;
-Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou
transitória);
-Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve
ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
-Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
-Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
-Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
 -Evidência laboratorial de proteinúria;
-Diabetes mellitus gestacional;
-Desnutrição materna severa;
-Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
-NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
-Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se
encaminhar a gestante ao oncologista);
-Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência obstétrica
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes
encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a conduta necessária para cada
caso: internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela
atenção básica.
São fatores de risco:
-Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia),
independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional; o Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial >
140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à
proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria; Obs.: Edema não é mais considerado critério diagnóstico.
- Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
-Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
-Crise hipertensiva (PA > 160/110);
-Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade,
mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação
da apresentação fetal;
-Isoimunização Rh;
-Anemia grave (hemoglobina < 8);
-Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36
semanas);
-IG a partir de 41 semanas confirmadas;
-Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de Ivas;
-Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; o Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular
ou outra infecção que necessite de internação hospitalar;
-Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou
varicosidade aparente);
-Investigação de prurido gestacional/icterícia;
-Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20
semanas;
-Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
-Restrição de crescimento intrauterino;
-Oligoidrâmnio;
-Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda
de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica.
 Calendário de consultas
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O
calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que
determinam maior risco materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre)
e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante
quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e
enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
 Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências
clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia,
amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até
a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice
do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta
de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do
bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo
submetido à indução do parto com 41 semanas. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve
ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta
de puerpério deverá ter sido realizada.
 Atribuições dos profissionais
Agente comunitário de saúde:
- Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
-Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes e para desenvolver atividades de educação em
saúde tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição,
cuidados de higiene e sanitários;
-Encaminhar toda gestante ao serviço de saúde, buscando promover sua captação precoce para a primeira
consulta, e monitorar as consultas subsequentes;
-Conferir o cadastramento das gestantes no SisPreNatal, assim como as informações preenchidas no Cartão
da Gestante;
-Acompanhar as gestantes que não estão realizando o pré-natal na unidade básica de saúde local, mantendo a
equipe informada sobre o andamento do pré-natal realizado em outro serviço;
- Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das gestantes faltosas;
-Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum dos sinais de
alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contrações uterinas frequentes,
ausência de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar.
-Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou
médica, quando necessário;
-Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de
aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. Auxiliar/técnico(a) de
enfermagem:
-Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
-Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SisPreNatal;
-Conferir as informações preenchidas no Cartão da Gestante;
-Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da Gestante;
-Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o programa de pré-
natal (sulfato ferroso e ácido fólico);
-Aplicar vacinas antitetânica e contra hepatite B;
-Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera);
- Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum sinal de
alarme, como os citados anteriormente;
-Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou
médica, quando necessário;
-Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
-Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de
aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
Enfermeiro(a):
-Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
 - Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente
preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta);
-Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico(a);
-Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal;
-Realizar testes rápidos;
-Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de
medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrômica);
-Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B);
-Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para
consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou
demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência;
-Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;
-Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera);
-Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;
-Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
-Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento
e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
Médico(a):
-Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
-Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente
preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta);
-Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) enfermeiro(a);
-Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;
-Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico);
-Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B);
- Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;
-Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de urgência/ emergência obstétrica,
quando necessário;
-Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;
-Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;
-Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero; o Realizar testes
rápidos;
-Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera);
-Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
-Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento
e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
Cirurgião-dentista:
-Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
-Verificar o fornecimento do Cartão da Gestante e ver se o documento está devidamente preenchido (o cartão
deve ser verificado e atualizado a cada consulta de pré-natal);
-Realizar a consulta odontológica de pré-natal de gestação de baixo risco;
-Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;
-Orientar a gestante sobre a realização do teste rápido;
-Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B);
-Realizar a avaliação geral da gestante observando o período de gravidez;
-Avaliar a saúde bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento, observando os cuidados
indicados em cada período da gravidez;
-Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas condutas odontológicas
preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto à gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez;
-Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez;
 -Atender as intercorrências/urgências odontológicas observando os cuidados indicados em cada período da
gravidez e encaminhar a gestante para níveis de referência de maior complexidade, caso necessário;
-Favorecer a compreensão e a adaptação às novas vivências da gestante, do companheiro e dos familiares, além
de instrumentalizá-los em relação aos cuidados neste período;
-Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade em relação à saúde bucal;
-Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;
-Desenvolver atividades educativas e de apoio à gestante e aos seus familiares;
-Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontológicas e os trimestres de gestação indicados
para a realização de tratamento odontológico;
-Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua área de abrangência;
-Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal;
-Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro bebê, enfatizando a importância
do papel da amamentação na dentição e no desenvolvimento do aparelho fonador, respiratório e digestivo da
criança;
-Orientar a mulher e seu companheiro sobre hábitos alimentares saudáveis e de higiene bucal.
 Diagnóstico na gravidez
Para ampliar a captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde, por intermédio da Rede Cegonha,
incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS, o
que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal.
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15
dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado
pelo médico ou enfermeiro. Este teste é considerado o método mais sensível e confiável, embora seja também um
teste caro.
O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os
níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes
tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30mUI/ml. Resultados falsos positivos ocorrem na faixa
entre 2 a 25mUI/ml. Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última
menstruação são incorretas, pode-se oferecer à gestante, quando possível, o exame ultrassonográfico , que , além de
melhor determinar a idade gestacional, auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais
clinicamente não suspeitas.
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico
e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes
por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas
principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos
enjoos/vômitos matinais.
Sinais de presunção de gravidez:
- Atraso menstrual;
-Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da
frequência urinária e sonolência);
-Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de
Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do
volume abdominal).
Sinais de probabilidade:
-Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
-Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal
nos fundos de sacos laterais);
-Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.
Sinais de certeza:
-Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo
Pinard a partir de 20 semanas;
Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
 -Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas
gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.
Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da
gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser
realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. Deverão ser fornecidos:
-O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital
de referência para o parto e as orientações sobre este;
-O calendário de vacinas e suas orientações;
-A solicitação dos exames de rotina;
-As orientações sobre a participação nas atividades educativas (reuniões e visitas domiciliares)
 Cálculo da idade gestacional
Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao
primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher.
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem
uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
-Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total
por sete (resultado em semanas);
-Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do
último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e
25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos .
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês
não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por
aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre
a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura
uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros:
-Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
-Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
-Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
-Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;
-Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
-Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
-A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. P
orém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível
determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.
 Cálculo da data provável do parto
Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280
dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Com o disco (gestograma), coloque a
seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observe a seta na data (dia
e mês) indicada como data provável do parto. Outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia
da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses,
se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos
em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o
mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
  Prescrição de suplementos alimentares
- Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de
hemoglobina no parto e no puerpério. Existem poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da
mãe e de seu recém-nascido. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por
meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar
(200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação
de ferro deve ser mantida no pósparto e no pós-aborto por 3 meses;
- Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado
rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser
difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do
tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar;
-Piridoxina (vitamina B6): não há evidências para indicá-la como suplemento na gravidez, embora os
resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relação ao esmalte dentário;
-Cálcio: seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na
gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio. Novas investigações são necessárias para a definição da melhor
dose a ser utilizada na gestação
- Zinco: não existem evidências suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possíveis efeitos
benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliações
-Proteínas: a suplementação balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal
e neonatal. As evidências são insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais
- Suplementação de vitamina A: nutriente que atua no sistema imunológico, auxiliando no combate às
infecções, à diarreia e ao sarampo. Ajuda também no crescimento e desenvolvimento, além de ser muito importante
para o bom funcionamento da visão. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira. O Programa de
Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de
Minas Gerais, pois são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A. Dados de pesquisas
importantes têm correlacionado a adequação das reservas corporais maternas de vitamina A com a redução da
mortalidade desse contingente populacional. Portanto, nas regiões citadas, toda puérpera no pós-parto imediato,
ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se,
assim, reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o bebê
atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficiência dessa vitamina entre as crianças amamentadas. As
mulheres não devem receber suplementação de vitamina A em outros locais (na rede básica de saúde, por exemplo)
ou em outros períodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso
haja nova gravidez em curso.
 Vacinação na gestação
A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto.
Não há evidências de que, em gestantes, a administração de vacinas de vírus inativados (raiva humana e influenza,
por exemplo), de bactérias mortas, toxoides (tetânico e diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de
agentes infecciosos (hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. A seguir estão as recomendações
do Programa Nacional de Imunizações (PNI), do Ministério da Saúde, para a vacinação das gestantes.
 Dt está contraindicado quando:
-Ocorrência de hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior;
-História de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
-História de choque anafilático após administração da vacina;
-Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior contra difteria e/ou tétano.
Eventos adversos Manifestações locais: dor, vermelhidão e edema são frequentes.
Manifestação sistêmica: febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite e vômito. Com menos
frequência podem ocorrer anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré, que são extremamente raras.
A vacina contra influenza sazonal não deve ser administrada em: pessoas com história de alergia severa à
proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; pessoas que apresentaram
reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na
pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos,
é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico.
Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em
situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre
amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina.

Referências:
Necessidades de saúde da mulher na Atenção Básica – UERJ, 2016.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher Princípios e Diretrizes – Ministério da Saúde, 2004
MONITORAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER E DO PLANO NACIONAL DE POLÍTICAS PARA AS
MULHERES – Ministério da Saúde, 2015.
Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013 – 2015
Mudanças fisiológias durante a gravidez - Society of Critical Care Medicine.
Alterações Fisiológicas Maternas da Gravidez – Revista Brasileira de Anestesiologia.
Modificações da força de propulsão da marcha durante a gravidez: efeito das alterações nas dimensões dos pés
– Ufscar
Aspectos da imunologia na gravidez - Unidade de Imunoalergologia Pediátrica. Hospital Santa Maria, Lisboa.
Caderno de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, 2012.