Perturbações da

Fala e
Linguagem no
Adulto
 Etiologia e classificação da Afasia
A necessidade de socialização é crucial na existência humana e a capacidade de
comunicação com os outros é a essência da socialização. A linguagem é como diz
Chomsky, a base da essência Humana.

Afasia – Goodglass (1993)

A afasia é uma perturbação adquirida da comunicação provocada por uma lesão
cerebral, caracterizada por dificuldade nas modalidades da linguagem: falar,
compreender, ler e escrever sem resultar de defeito sensorial, defeito intelectual
ou doença psiquiátrica.
Adquirida
Neurogénica
Afeta a linguagem
Exclui defeitos sensoriais e mentais

Etiologia da afasia
A afasia tem várias etiologias, sendo elas: AVC, TCE,
tumor ou metátese cerebral ou uma doença infeciosa.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Este tipo de etiologia tem 2 tipos:
o Isquémico (coágulo impede a circulação de oxigénio até
determinada parte do cérebro)  causado por uma
trombose, embolia ou dissecção

o Hemorrágico (há um rompimento de uma artéria

cerebral)  devido a um hematoma, aneurisma ou MAV
(malformações arteriovenosas)
Regra dos 3 f’s:
o Assimetria da face (“se a boca entortar”)
o Dificuldade da fala (“se não puder falar”)
o Perda da força (“se o braço formigar”)

Traumatismo Crânio-Encefálico(TCE)
Esta etiologia depende muito de dois fatores: o local da contusão e o
contragolpe.

Doença Infecciosa
Esta etiologia pode ser derivada de: meningites,
encefalites ou neurosífilis.
Os sintomas variam
conforme o cérebro seja
comprimido
(tumor, não receba alimento
(AVC) ou seja ferido (TCE).

Diagnóstico Clínico da
afasia
 Localização Cerebral da afasia
Afasia transcortical sensorial  área occipital
Afasia motora  parte mais parietal
Afasia Mista  centro

Classificação da afasia
Fluência
Tipos de Compreensão
do Nomeação Repetição
Afasia auditiva
discurso
Não
Broca Perturbada Normal Perturbada
fluente
Não
Global Perturbada Perturbada Perturbada
fluente
Wernicke Fluente Perturbada Perturbada Perturbada

Anómica Fluente Perturbada Normal Normal

Condução Fluente Perturbada Normal Perturbada

Não
T. Motora Perturbada Normal Normal
fluente
T. Sensorial Fluente Perturbada Perturbada Normal
Não
T. Mista Perturbada Perturbada Normal
fluente

Tipos de Afasia: pré e pós rolândicas

Não fluentes  Pré- Fluentes  Pós-rolando
rolando ˃ Wernicke
˃ Global ˃ Condução
˃ Broca ˃ Transcortical sensorial
˃ Transcortical Mista ˃ Anómica
˃ Transcortical Motora
Perisilvicas o Transcortical Mista
o Transcortical Motora
o Broca o Transcortical Sensorial
o Wernicke o Anómica
o Condução

As globais e subcorticais são afasias Perisilvicas (zona à frente e atrás do rego

de silvius) e extrasilvicas

Extrasilvicas

Neurobiologia da
Linguagem
Afasia e localização cerebral
PAUL BROCA: Séc. XIX (1824 – 1880)
O Broca realizou uma autópsia a doentes com afasia adquirida (tinham a
compreensão mantida) e identificou uma área que estava encarregue da
linguagem (F3).
Este senhor ainda descobriu a dominância cerebral (a dominância da linguagem
encontra-se no hemisfério esquerdo  1865)

CARL WERNICKE: Séc. XIX (1848 – 1905)

O Wernicke realizou uma autópsia a doentes com afasia adquirida (possuíam um
defeito marcado de compreensão). Com este estudo conseguiu fazer uma
descrição das vias de associação.

Modelo da linguagem – Séc. XIX

Wernicke
 A – Centro auditivo
B – Centro elaboração intelectual
M – Centro de articulação verbal
aA – Rota de condução estimulação verbal auditiva
Mm – Rota de conexão do centro de articulação para centros motores inferiores
O – Centro de representação visual
E – Centro da escrita

Lichtheim

Modelo Cognitivo da linguagem: Patterson & Shewell – 1987

Modelo Anatómico de Nomeação: Geschwind – 1969
Lobo occipital Área da prega Área de Wernicke
perceção da forma curva gera a forma
visual fonológica

Córtex motor Área de Broca gera Feixe

executa o plano o plano motor arqueado
motor

Modelo psicolinguístico conexionista: Dell – 1986

Este modelo é um fluxo de ativação constante bidirecional entre o lema e os
níveis de representação dos fonemas através :
 Lema não-alvo semanticamente relacionado
Lema: componente básica que
 Lema não-alvo fonologicamente relacionado
serve para entrar no dicionário 
 Ao nível da codificação fonológica raiz morfológica
Modelo de repetição de palavras
VIA SEMÂNTICA
Nesta via faz-se:
 Análise fonológica da sequência de sons
 Reconhecimento da palavra ouvida
 Codificação fonológica
 Articulação da palavra ouvida
Esta via é a mais rápida e a que usamos mais.

VIA FONOLÓGICA
Nesta via faz-se:
 Analise e segmentação fonológica
 Codificação fonológica
 Articulação da palavra ouvida
Esta via permite-nos repetir palavras que não conhecemos (pseudo-palavras),
como também repetir palavras que não estão no nosso léxico.

Processamento da linguagem
O cérebro não está organizado em regiões dissociáveis para a produção e
compreensão, ou seja, há uma organização em redes de larga escala cortical e
subcortical. Isto faz com que haja um aumento do focus na hodologia e na
conexão dos feixes de substância branca.
Os feixes de substância branca são como fios elétricos, pois são os que trazem e
levam informação  MAIS IMPORTANTES. Quando há alguma alteração em
algum feixe no cérebro, pode haver um compromisso na deglutição ou até
mesmo na motricidade.
As regiões envolvidas no processamento da linguagem, também estão envolvidas
noutros domínios cognitivos e sensorio-motores.

Produção de discurso – arquitetura neural

 co ntrolec corsubtnd ticase s

M últipo s (fa6nervo cial,s ranio s

ser nsoriacet s vagolstrih eacfrgém
io,pls esórioíng, )
M scoç,dóm
peabm enúultip fac,dos e,
bo cael ring e

Gyrus e sulcos pré e

pós central

Gyrus frontal
inferior

Córtex prémotor
ventral
Áreas primárias Áreas multi-
sensoriais e motoras Áreas motoras tasks (fala,
mediais (do cíngulo, deglutição e
sumplementar e a
pré-suplementar) movimentos
oro-faciais)
Gânglios da base
Arquitetura neural

Cerebelo

Ínsula Planeamento motor

 Compreensão da linguagem das ondas acústicas
ao significado
1
ouvido interno

2
nervo auditivo

3
tronco cerebral

4
colículo inferior do mesencéfalo

5
núcleo geniculado medial do tálamo
córtex auditivo primário (gyrus temporal transverso
6 ou de Heschl)

Áreas de
associaç
ão

Via Via
central dorsal
Processame
Identificaçã
o auditiva
Via de: nto Via de:
do objeto o quê? espacial do
som
Onde?

Área Gyrus Gyrus Área Parte posterior Córtex pré-

Planum Áteas
temporal do sulco motor e
auditiva frontal auditiva parietais
antero- temporale temporal
posteriores
córtex pré-
primária superior inferior primária transverso frontal
 Feixes de substância branca

1. Linguagem:
Existe seis feixes de substância branca que têm um
envolvimento importante para a linguagem:
˃ 3ª componente do feixe longitudinal superior 
liga a parte infero-posterior do gyrus frontal com o
gyrus supramarginal do lobo parietal inferior
 Envolvimento na componente articulatória da
linguagem
 ˃ Feixe arqueado  classicamente conecta as áreas de Wernicke e de Broca, mas
conecta realmente o córtex temporal posterior com o córtex fronto-dorsal
 Envolvimento na localização espacial da fonte auditiva
˃ Feixe longitudinal médio  em conjunto com o feixe
longitudinal superior o feixe arqueado participa na
capacidade de repetição de pseudo-palavras
 Representação auditivo-motora dos sons da fala – via
dorsal
˃ Feixe longitudinal inferior
˃ Feixe uncinato  tem sido polémica a definição do seu
envolvimento
˃ Cápsula externa  em conjunto com o feixe longitudinal
médio e com o feixe longitudinal inferior
 Ligação do som ao seu significado (processamento semântico) – via ventral

Organização anátomo-funcional
LOBO DA ÍNSULA – planeamento motor complexo da fala
 Hemisfério esquerdo  apraxia do discurso
 Hemisfério direito  síndrome de Foix-Chavany-Marie: aqui há uma paralisia bilateral
facio-línguo-faringo-laringea
˃ Impedimento de produção oral e da deglutição

GYRUS FORNTAL INFERIOR (ÁREA DE BROCA)

o Parte posterior (pars opercularis)
˃ Envolvimento no processamento
fonológico
o Parte superior (pars triangularis)
˃ Envolvimento no processamento
sintático
o Parte anterior (pars orbitaris)
˃ Envolvimento numa larga rede semântica
CÓRTEX PRÉ-MOTOR
 Dorsal
˃ Envolvimento na evocação lexical 
anomia
 Ventral
˃ Envolvimento na planificação da
articulação  anartria

GYRUS TEMPORAL SUPERIOR  ÁREA DE WERNICKE

 Parte posterior
˃ Anomia sem defeito de compreensão
 Outras partes
˃ Defeitos de compreensão com manutenção da
nomeação
 Outras áreas próximas  alterações fonológicas

GYRUS TEMPORAL MÉDIO  parte

posterior
 Envolvimento no processamento sintático  erros gramaticais de género

Cérebro
O cérebro é o sistema mais complexo do universo. Na sua constituição há:
o 40 biliões de neurónios condensados numa área de 3m2
o O número de contactos neurais é da ordem de 40 seguido de 14 zeros
Existe um desconhecimento sobre as funções das suas partes  complexidade organizada
 Alteração de funções em poucos milímetros
 Córtex primário sensorial e motor é mais conhecido e estável
˃ = 10% do córtex
 90% é córtex associativo onde se processa a integração do que chamamos:
˃ Cognição, comportamento
O córtex associativo funciona em cadeias em cascata do tipo bottom-up e top-down. A esta
interação de transmissão neural chamamos de consciência.
Métodos de mapeamento cerebral

RN ME PET
Mf G

ERP Tractograf
SPE
c ia
CT

Ainda temos presente a estimulação elétrica cortical direta (EEC)

Estimulação elétrica cortical

A estimulação elétrica cortical induz perturbações transitórias quando aplicada num
epicentro neuronal essencial para a função em questão.
˃ Permite o mapeamento cortical de áreas essenciais a determinadas funções cognitivas
(através da inibição da função), tais como a linguagem e a memória, de forma a
preservar áreas eloquentes aquando da excisão cirúrgica
˃ Permite a confirmação da localização de funções cognitivas
O mapeamento cortical pode ser efetuado:
o Extra-operatoriamente (Ex.: cirurgia da epilepsia)
o Intra-operatoriamente (Ex.: cirurgia de ressecção tumoral)

Extra-cirúrgica  epilepsia
A epilepsia é uma doença do funcionamento do cérebro, devido a uma descarga anormal de
alguns ou da quase totalidade dos neurónios cerebrais.
Esta descarga (crise epilética):
˃ Início súbito e imprevisível
˃ Curta duração (de segundos a 15 minutos)
˃ O funcionamento cerebral mantém-se normal entre as crises
As crises epiléticas têm tendência a repetir-se ao longo do tempo sendo a frequência variável
de doente para doente.

ETIOLOGIA
1
Somente 3 das epilepsias são secundárias a etiologias definitivas.

As etiologias mais comuns são:

˃ Doenças vasculares (13,2%)
Os outros 70% são de causa
desconhecida
 ˃ Perturbações do desenvolvimento (5,5%)
˃ Traumatismo craniano (4,1%)
˃ Tumor cerebral (3,6%)
˃ Infeção (2,6%)
˃ Doença degenerativa do SNC (1,8%)
˃ Outras causas (0,5%)

TERAPÊUTICA DA EPILEPSIA
Temos dois tipos de terapêutica:
o Farmacológico  20 a 30% dos doentes com epilepsia crónica estão inadequadamente
controlados com terapêutica antiepilética
o Cirúrgico  os doentes candidatos a cirurgia da epilepsia são os que têm epilepsia
parcial medicamente intratável. Existem cerca de 13.000 casos em Portugal

AVALIAÇÃO
Nesta avaliação temos presentes vários profissionais de saúde, nomeadamente:
o Neurologista
o Neurocirurgião
o Neurofisiologista Decisão
o Neurorradiologista cirúrgica?
o Psiquiatra
o Neuropsicólogo
o Enfermeiro
o Técnico de neurofisiologia
o Terapeuta da fala

EPILEPSIA E LINGUAGEM
Na epilepsia existem alterações de linguagem que se associam a crises originadas no
hemisfério dominante. Por vezes a manifestação da crise é só a alteração da linguagem
(paroxysmal aphasia).
A alteração de linguagem pode surgir:
˃ Durante a crise
˃ Alguns minutos a horas após a crise
˃ Nos períodos entre as crises
Os lobos temporais são os mais epileptogénicos e estes doentes podem apresentar alterações:
o Nomeação
o Fluência verbal
o Compreensão
o Leitura
o Escrita
o Expressão oral

EPILEPSIA E MEMÓRIA
Existe uma forte evidência entre a presença de crises e dificuldades de memória.
As crises temporais esquerdas resultam em defeitos de memória verbal com amnésia
anterógrada, ou seja, apresentam dificuldade em listas de palavras, associações verbais, etc.

Avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica

Na avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica estabelece-se um perfil de desempenho
cognitivo pré-cirúrgico do doente (baseline). Este acaba por nos auxiliar na localização do
foco epileptogéneo, permitindo a possível comparação com o desempenho pós-cirúrgico.
Aqui avaliamos:
o Atenção
o Memória
o Capacidade visuoespacial
o Funções executivas  avaliado por um neuropsicólogo

LINGUAGEM
Na linguagem podemos avaliar:
 ˃ Discurso espontâneo
˃ Nomeação de representações gráficas (teste de nomeação de Snodgrass e Vanderwart)
˃ Compreensão auditiva de material verbal complexo (Token Test)
˃ Repetição de palavras, pseudo-palavras e frases
˃ Leitura
˃ Escrita
Isto tudo tem que ser avaliado por um terapeuta da fala.

Monitorização invasiva  estimulação

cortical elétrica: CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
o Não é possível definir com precisão a zona epileptogénea (registo não invasivo não
localizador)
o Resultados dos vários exames não invasivos são contraditórios  RMN, EEG, Av.
Neuropsicológica
o Epilepsia não lesional
o Zona epileptogénea encontra-se próxima de áreas eloquentes

PROCEDIMENTOS
A cirurgia faz-se em dois tempos:
1º: colocação dos elétrodos  subdurais (em grelha e/ou profundos

o Registo eletroencefalográfico intracraniano

o Estimulação cortical de áreas funcionalmente importantes
2º: remoção dos elétrodos e excisão mediante resultados obtidos durante a fase de registo
e estimulação cortical
Para isso existe uma equipa multidisciplinar que é composta por um terapeuta da fala, um
psicólogo, um neurologista, um Neurofisiologista e um técnico de Neurofisiologista.
O terapeuta da fala faz dois procedimentos:
1º: Determinação do limiar epileptogéneo
˃ A estimulação cortical inicia-se com estímulos de baixa intensidade (0,5 a 1mA)
e é aumentada gradualmente (0,25 – 0,5mA)
para cada um dos pares de elétrodos durante ≈5
segundos.
˃ O aumento da intensidade é interrompido
quando:
 Ocorre uma crise clínica
 Ocorre uma pós-descarga (identificada
pelo EEG)
 Se verifica alteração da linguagem (discurso espontâneo)
 É atingido o nível máximo de segurança da corrente elétrica (10 mA)
2º: avaliação em neuropsicologia
˃ Avaliação da linguagem:
o Discurso espontâneo

o Nomeação de objetos e/ou de representações gráficas

o Nomeação por descrição auditiva  Ex.: usa-se para passar a ferro; toca
na torre da igreja; protege as mãos do frio
o Nomeação de faces públicas

o Compreensão auditiva de material simples  Ex: Feche os olhos; abra a

boca; Ponha a mão na orelha. Ex: O lápis serve para comer?; Os palhaços
atuam no circo?; As mesas têm duas pernas?
 o Leitura em voz alta e compreensão da leitura de frases

˃ Avaliação da memória:
o Memória de palavras  Ex: camelo, avião, vestido, malmequer
Evocação Ajuda semântica Reconhecimento
espontânea
(3) Camelo (2) Animal (1)
(3) Avião (2) meio de Zebra/camelo/Raposa
(3) Vestido transporte (1)
(3) Malmequer (2) peça de Bicicleta/avião/elétric
vestuário o
(2)Flor (1)
vestido/blusa/calças
(1)
rosa/papoila/malmeq
uer
o Memória de frases  Ex: O cão ladrou ao gato
 O cão ladrou ao rato
 O Francisco lavou as mãos
 O cão mordeu o gato
 O cão ladrou ao gato
o Memória de números

o Memória de faces

o Memória de locais
 o Memória de cores

DIFICULDADES
. Procedimento moroso que exige colaboração do doente (várias horas)
. Constrangimentos temporais ao procedimento
. Necessidade de utilizar tarefas simples e de rápida aplicação (5 segundos)
. Dificuldade de valorizar alguns erros, quando já existe um defeito prévio
. Dificuldade de valorizar os defeitos, quando o número de itens de avaliação é reduzido
(memória)
. Impossibilidade de atingir uma intensidade de estimulação “aceitável”, devido a um
baixo limiar epileptogéneo… Neste casos não há certeza se o nível de estimulação
aplicado foi suficiente para interferir com a função avaliada

Intra-cirúrgica  cirurgia tumoral

TUMORES NAS ÁREAS DE LINGUAGEM

RM FUNCIONAL
A RMf é pouco fiável na localização das áreas específicas da linguagem, pois esta só nos dá
as áreas corticais.
DUFFAU, HUGHES
O LGG invade não só estruturas corticais como também
subcorticais. Este mostra uma progressão infiltrativa ao longo das
vias de substância branca, como também a utilização de novas
técnicas de rastreio anatómico e mapeamento funcional das vias
subcorticais da substância branca.

CIRURGIA COM O DOENTE ACORDADO

Esta situação causou um novo paradigma na cirurgia de gliomas em áreas eloquentes do
cérebro:
 De: remoção com limites anatómicos
 Para: remoção com limites funcionais  nomeadamente córtex cerebral e substância
branca subcortical

Principais indicações cirúrgicas

Os doentes com uma lesão próxima das áreas da linguagem têm:
 Gliomas
 Metáteses
 Displasias
 Outros

GLIOMAS DE BAIXO GRAU

Os gliomas de baixo grau têm evidência de que quanto for maior a
remoção cirúrgica, melhor será prognóstico.

GLIOMAS DE ALTO GRAU

Os gliomas de alto grau ao terem uma ressecção cirúrgica mais
extensa, faz com que a esperança de vida aumente.

GLIOMAS DE GRAU II
Os gliomas de grau II são tumores cerebrais de baixo grau de malignidade (I - IV OMS) com
localização preferencial supratentorial em áreas eloquentes e com padrão infiltrativo (áreas
mal demarcadas).

Resseção Sequelas
extensa elevadas

Déficits graves
e permanente
em 30%
SELEÇÃO DOS CADIDATOS
 Não pode ter defeito de linguagem major prévia à cirurgia
 Sem comorbilidades que impeçam a cirurgia  BMI < 30 (não obesos)

Técnica anestésica Asleep-Awake-Asleep

Esta técnica requer:
 Nível de anestesia suficientemente profundo durante o início e o encerramento da
craniotomia
 Nível de consciência eficaz durante o mapeamento cortical para realização dos testes
funcionais
 Transição suave entre os dois níveis de consciência
 Sedação e ansiólise direcionadas a evitar eventos cirúrgicos específicos
 Imobilidade e conforto durante todo o procedimento
 Prevenção da ocorrência de efeitos colaterais  náuseas, vómitos e convulsões

CONTROLE DA DOR
. Inserção do fixador Mayfield
. Abertura da calote craniana
. Tração da Dura-máter e vasos cerebrais
. Dor postural

LINHA DE TEMPO