Formulação do Caso

1. Identificação da Paciente
Iniciais:
Idade:
Estado Civil:
Filhos:
Identidade de Gênero e Orientação Sexual:
Orientação Religiosa/espiritual:
Ambiente de Vida:
Situação Profissional:
Situação Educacional:
Situação Socioeconômica:
Início do Acompanhamento:
Final do Acompanhamento:
Número de Sessões:

Avaliação
2. Instrumentos Utilizados para Avaliação
Avaliações Periódicas da Gravidade dos Sintomas (Semanal ou Quinzenal)

Diagnósticos:

1. Escrever o que usou para coletar os dados de avaliação do caso.

Manutenção:

1. Escrever o que usou para continuar avaliando o caso continuamente.

3. Queixas:

Por que procurou tratamento?

Escrever.
Queixas Principais:

1. Escrever

Queixas Secundárias:

2. Escrever.

4. Informações do Histórico
Descrever a história de vida dando ênfase aos pontos relevantes:

Escrever.

Relacionamento familiar:
Escrever.

Relacionamentos sociais:
Escrever.

Relacionamentos no trabalho:
Escrever.

Relacionamentos no âmbito educacional:

Escrever.

História do desenvolvimento (aprendizagem, desenvolvimento emocional e

físico relevantes):
Escrever.

Lazer (interesses e atividades):

Escrever.

Melhor funcionamento durante a vida (incluindo pontos fortes, qualidades e

recursos):

Escrever.

Histórico médico e limitações:

 Escrever.

História de tratamento psiquiátrico ou psicológico?

Escrever.

História de transtorno psiquiátrico na família?

Escrever.

4.1. Medicações

Gerais:

Escrever.

Psiquiátricas:

Escrever.

Adesão e Efeitos Colaterais:

Escrever.

5. Critérios Diagnósticos
5.1. Compreende as síndromes psiquiátricas ou sintomas isolados que não
fecham um quadro clínico:

Sintomas Emocionais: escrever.

Sintomas Cognitivos: escrever.

Sintomas Comportamentais: escrever.

Sintomas Fisiológicos: escrever.

Idade do Início dos Sintomas:

Escrever quando os sintomas começaram, levando em consideração a frequência, duração e

intensidade.
Hipótese ou quadro clínico

1. Escrever sua hipótese diagnóstica e descrever os sintomas como, por exemplo,

Transtorno de Ansiedade Generalizada e colocar os sintomas desse quadro clínico.

5.2. Inclui os Transtornos da Personalidade ou Traços da Personalidade:

Entenda Personalidade como padrões duradouros, generalizados e inflexíveis de

comportamento, funcionamento e de experiência pessoal interna, com início na adolescência
ou na idade adulta jovem. Basicamente, são padrões de funcionamento, “tendências” de
comportamento diante de uma determinada situação.

Traços de personalidade, como timidez, desconfiança ou manipulação, se referem ao estilo

peculiar que cada pessoa traz para seu relacionamento interpessoal e social, sendo
expressado nesse contexto. Quando tais traços se tornam exagerados, mostrando-se rígidos e
desadaptados, bem como causando sofrimento e disfunção social, pessoal ou profissional
significativos, podemos pensar em um possível Transtorno da Personalidade.

Os traços de personalidade constituem Transtornos da Personalidade somente quando são

inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos.

Hipótese ou Traços da Personalidade

1. Escrever sua hipótese de Transtorno da Personalidade como, por exemplo, Borderline,

Narcisista, entre outros. Ou descrever os traços da personalidade que chamam sua
atenção, ex: timidez; manipulação; neuroticismo (tristeza, mau humor e instabilidade
emocional); extrovertido; tranquilo; entre outros;

5.3. Perturbações orgânicas:

1. Escrever problemas orgânicos que o paciente como, por exemplo Hipotireoidismo,

Cirrose hepática alcoólica, Epilepsia, Diabetes; Hipertensão arterial, infecção urinária e
etc.

5.4. Avaliação dos estressores psicossociais:

1. Geralmente é um evento de vida negativo, uma dificuldade ou deficiência ambiental, um

conflito familiar e/ou interpessoal, uma inadequação de apoio social ou de recursos
pessoais. Ex. 1. Problemas com o grupo de apoio primário: morte, separações, novo
casamento de mãe/pai, abusos, superproteção, negligência, nascimento de irmã ou de
filho; 2. Problemas relacionados ao ambiente social: perda de um amigo, morar
 sozinho, dificuldades com uma nova cultura, discriminação, adaptação à transição no
ciclo vital (aposentadoria por exemplo); 3. Problemas educacionais: analfabetismo,
repetência, discórdia com professores e colegas, ambiente escolar inadequado; 4.
Problemas ocupacionais: desemprego, ameaça de perda de emprego, programa de
trabalho estressante, más condições de trabalho, mudanças no emprego etc; 5.
Problemas de moradia: falta de moradia, moradia inadequada, problemas com a
vizinhança; 6. Problemas econômicos: miséria, apoio social inadequado; 7.
Problemas com o acesso aos serviços de cuidado à saúde: inadequação dos
serviços, transporte inadequado; 8. Problemas relacionados à interação com o
sistema legal/criminal: detenção, processo, vítima de crime; 9. Outros problemas:
exposição a desastres, guerras e outras hostilidades.

5.5. Indica o nível mais elevado do funcionamento adaptativo no período

anterior ao diagnóstico:

1. Basicamente, saber qual foi o melhor período da vida dessa pessoa antes dos sintomas.
Podemos coletar essa informação pergunta: como era sua vida antes dos
sintomas/problemas?

5.6. Diagnóstico:

1. Escrever a conclusão que você chegou a partir da coleta de dados ou pelo menos
levantar uma hipótese.
 Conceituação Cognitiva

6. Diagramas de Conceituação Cognitiva

6.1. Diagrama de Conceituação Cognitiva Baseado nos Pontos

Fortes - DCC-PF

Dados Relevantes da Infância

Escrever
Pontos Fortes e Recursos
Escrever
Crenças Nucleares Adaptativas
Escrever
Crenças Intermediárias Adaptativas
Escrever
Estratégias de Enfrentamento Adaptativas
Escrever
Modelo Cognitivo
Situação 1 Situação 2 Situação 3
Escrever Escrever Escrever
Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos
Escrever Escrever Escrever
Significado do P.A. Significado do P.A. Significado do P.A.
Escrever Escrever Escrever
Estado de Humor Estado de Humor Estado de Humor
Escrever Escrever Escrever
Reações Físicas Reações Físicas Reações Físicas
Escrever Escrever Escrever
Comportamentos Comportamentos Comportamentos
Escrever Escrever Escrever
6.2. Diagrama de Conceituação Cognitiva Tradicional - DCC

Dados Relevantes da Infância

Escrever
Crenças Nucleares
Escrever
Crenças Intermediárias
Escrever
Estratégias Compensatórias
Escrever
Modelo Cognitivo
Situação 1 Situação 2 Situação 3
Escrever Escrever Escrever
Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos
Escrever Escrever Escrever
Significado do P.A. Significado do P.A. Significado do P.A.
Escrever Escrever Escrever
Estado de Humor Estado de Humor Estado de Humor
Escrever Escrever Escrever
Reações Físicas Reações Físicas Reações Físicas
Escrever Escrever Escrever
Comportamentos Comportamentos Comportamentos
Escrever Escrever Escrever

7. Fatores Precipitantes (desencadeantes)

Escrever os possíveis gatilhos que desencadeiam o atual problema. Você vai
analisar várias situações para identificar gatilhos comuns.

8. Fatores de Manutenção
Escrever o que a pessoa faz que acaba contribuindo para a manutenção do
problema. Você vai analisar inúmeras situações em que as dificuldades presentes são ativadas
para identificar fatores de manutenção, ou seja, fatores que fortalecem e reforçam a estrutura
cognitiva da pessoa, mantendo o problema.
9. Análise Longitudinal (aspectos da vida que explicam o atual
problema)
Escrever a possível relação entre a história de vida do paciente e o desenvolvimento
da estrutura cognitiva (esquemas, crenças, estratégias de enfrentamento). Aqui você analisa o
que ajudou a desenvolver a estrutura cognitiva.

10. Distorções Cognitivas

Escrever.

11. Hipótese de Trabalho

Hipótese em relação aos problemas apresentados pelo paciente:

Escrever.

Expectativa em relação ao processo psicoterápico:

Escrever.

Planejamento das Intervenções:

Escrever.
 Plano de Tratamento
12. Diagnóstico ou Hipótese

Escrever de forma resumida o diagnóstico ou a hipótese construída na parte de

avaliação.

13. Resumo da Conceituação Cognitiva

Escrever resumidamente os pontos mais importantes da conceituação cognitiva.

14. Preocupações mais urgentes

1. Escrever as preocupações mais urgentes para o atual momento da psicoterapia.

15. Objetivos e Metas na Psicoterapia

Objetivos do paciente - Onde o paciente quer chegar?

1. Escrever onde o paciente quer chegar com a psicoterapia.

Meus Objetivos - Onde quero chegar?

1. Escrever onde você quer chegar com a psicoterapia dessa pessoa. Aqui você vai levar
em consideração os objetivos da pessoa e alinhar com os seus objetivos.

Minhas Metas - Quais os passos para chegar nos objetivos?

1.1. Escrever os passos para chegar nos objetivos.

16. Aspirações

Escrever sobre as aspirações do paciente, ou seja, o que esse paciente almeja na

vida.

17. Valores

Escrever quais são os valores do paciente.

18. Motivação do paciente

Escrever o nível de motivação do paciente para se submeter ao processo

psicoterapêutico.

19. Fase do Tratamento

Escrever se o tratamento está na fase inicial, intermediária ou final. Basicamente, na

fase inicial do tratamento, você: 1. constrói uma aliança terapêutica forte; 2. identifica e
especifica as aspirações e valores do paciente e seus objetivos para a terapia; 3. identifica os
passos para atingir cada objetivo ou resolver cada problema; 4. resolve os obstáculos
(pensamentos automáticos e problemas) que interferem na execução dos passos para atingir
os objetivos; 5. familiariza o paciente com o processo da terapia (p. ex., definir
colaborativamente pautas com você, dar feedback e executar os Planos de Ação); 6. informa o
paciente sobre o modelo cognitivo, seu transtorno e as várias estratégias úteis de
enfrentamento; 7. enfatiza os pontos fortes, recursos e crenças positivas do paciente; 8. ensina
o paciente a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos automáticos; 9. ajuda o
paciente a tirar conclusões positivas sobre suas experiências, incluindo o que essas
experiências dizem sobre ele; 10. ensina ao paciente as habilidades necessárias; e ajuda o
paciente a programar as atividades (especialmente se estiver deprimido e evitativo). 11. É de
particular importância facilitar um decréscimo nos sintomas do paciente e uma melhora em seu
funcionamento no começo do tratamento. Isso está associado a uma redução no abandono
precoce do tratamento e a melhores resultados. 12. Também é importante aumentar a emoção
positiva durante o tratamento.

Na fase intermediária, além de continuar trabalhando em direção a esses objetivos,

você também: 1. passa a enfatizar o fortalecimento de crenças adaptativas mais positivas do
paciente, identificando, avaliando, respondendo e modificando mais diretamente as crenças
disfuncionais dele, usando técnicas “intelectuais” e também “emocionais”.

Na fase final do tratamento, você: 1. aumenta a ênfase na preparação para o

término, continuando a trabalhar em direção aos objetivos, aumentando um sentimento de
bem-estar, melhorando a resiliência e prevenindo recaída.

20. Relação terapêutica

Escrever sobre a qualidade da relação terapêutica.

21. Técnicas Utilizadas

Técnicas Cognitivas:

1. Escrever

Técnicas Comportamentais:

1. Escrever

Técnicas Vivenciais:

1. Escrever

22. Dificuldades Encontradas

Escrever.

23. Plano Geral de Tratamento

Escrever o que você planeja de forma geral como, por exemplo, nos próximos 3
meses vamos usar o livro A mente vencendo o humor como biblioterapia para remissão dos
sintomas depressivos.

24. Plano das Sessões individuais

Escrever o que você planeja para cada sessão. Descrevendo uma agenda básica
para guiar o seu trabalho. Sempre se perguntando de forma geral: “O que estou tentando obter,
e como posso fazer isso com mais eficiência?”.

Planejamento das Próximas Sessões

Escrever o que você planeja de forma geral como, por exemplo,

Ideias para possíveis Planos de Ação:

Escrever.

Definição de agenda:

Escrever.
25. Duração do Tratamento

Escrever uma estimativa de tratamento levando em consideração o número de

sessões e a frequência.
 Progressos na Psicoterapia
26. Progressos alcançados até o momento

Escrever.

27. Curso da Psicoterapia

Escrever como a psicoterapia está caminhando.

28. Resultado

Escrever o fechamento quando finalizar o processo psicoterapêutico.