17/11/2022

MICOBACTÉRIAS

MICOBACTÉRAIS
• Características gerais

Tuberculose
• Epidemiologia
• Patogenicidade e significado clínico
• Diagnóstico Laboratorial
• Suscetibilidade aos antibióticos e terapêutica
• Prevenção
Lepra

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MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Família Mycobacteriaceae
Género Mycobacterium
Existem mais de 70 espécies de Mycobacterium reconhecidas, sendo as mais
familiares são M. tuberculosis (bacilo de Koch) e M. leprae (bacilo de Hansen).

• São bactérias aeróbias, imóveis, com morfologia bacilar.

• Caracteristicamente os bacilos são finos, retos ou ligeiramente encurvados, apresentando-se

isolados, aos pares, ou em pequenos agrupamentos de bacilos paralelos.

• A parede celular é extremamente rica em lípidos, que incluem ceras, têm

caracteristicamente ácidos micólicos com cadeias longas e ramificadas, tornando a superfície
hidrofóbica.

MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS

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MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Géneros e espécies a ter em consideração

Mycobacterim tuberculosis complex

Mycobacterim tuberculosis
Mycobacterim bovis
Mycobacterim bovis BCG
Mycobacterim africanum

Micobactérias Não Tuberculosas (NTMs)

MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
CLASSIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DE RUNYON - agrupa as micobactérias de acordo com as suas
características culturais (tempo de desenvolvimento e a produção ou não de pigmento após
exposição à luz e/ou na obscuridade)
Os três primeiros de desenvolvimento lento (superior a 1 semana)
Grupo I – fotocromogéneos (apenas produzem pigmento após exposição à luz)
Grupo II – escotocromogéneos (produzem apenas na obscuridade)
Grupo III – não cromogéneos
Grupo IV – de crescimento rápido
*Bacilo de Koch – desenvolvimento lento e não produz pigmento.
*Limitações: não envolve qualquer conceito de patogenicidade nem o significado clínico das várias espécies;
algumas espécies difíceis de classificar (M. leprae não cultivável em meio de cultura não pode ser incluído)

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MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
• As micobactérias lugar importante na microflora do ambiente: solo
(principalmente), água doce e água do mar.

• Todos os dias contactamos com micobactérias saprófitas que inalamos ou

ingerimos.

• Colonizam , por vezes, as nossas vias respiratórias e digestivas, através de

poeiras, aerossóis, bebidas e restante alimentação.

• Número limitado de espécies apenas sobrevive como patogénio estrito

para o Homem e animais.

MICOBACTÉRIAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS MICOBACTÉRIAS
Três grupos
1. Patogénios estritos (M. tuberculosis complex)
2. Potencialmente patogénicas ou oportunistas (complexo M. avium-
intracellulare MAI ou MAC, Complexo M. fortuitum-chelonae, M.
kansasii)
3. Raramente patogénicas

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MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE
SINTOMATOLOGIA mais comum: Tosse crónica, febre, suor nocturno,
dor no tórax, perda de peso lenta, anorexia, adinamia

MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA
OMS (2016)
• Décima causa de morte no mundo
• 10,4 milhões contraíram TB
• 1,7 milhões morreram
• 95% dos casos mortais aconteceram em países subdesenvolvidos
• 56% dos casos reportados pertencem a: Índia, Indonésia, Filipinas,
Paquistão, Nigéria e África do Sul

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MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA

• OMS (2016)

• 1 milhão de crianças tiveram TB, 250 000 morreram.

• 8 144 de casos reportados em profissionais de saúde

• Total de casos notificados 260 434

Mortalidade (excluindo TB + HIV) 26 mil
Mortalidade (somente TB + HIV) 5 mil

MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA
Relatório Global da OMS 2020
Em 2019, aproximadamente:
• 1,4 milhão de pessoas morreram devido à tuberculose,
• 10 milhões desenvolveram a doença,
• 3 milhões não foram diagnosticados ou não foram oficialmente
notificados às autoridades nacionais.
• 465 mil pessoas foram diagnosticadas com TB resistente aos
medicamentos, e destas mais de 60% não conseguiram ter acesso ao
tratamento.

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MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA
Relatório Global da OMS 2020

ALERTA!
As interrupções nos serviços de saúde causadas pela pandemia
Covid19 levaram a retrocessos, ameaçando reverter o progresso
recente na redução da carga global da tuberculose.

MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA

17 medidas preconizadas pela OMS para debelar a tuberculose no mundo

até 2035

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MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - EPIDEMIOLOGIA
TUBERCULOSE PORTUGAL
Segundo a DGS publicação de 2021 (dados de 2020)
Foram notificados 1465 casos. Correspondendo a 14,2 casos/100 mil
habitantes.
• Região de Lisboa e Vale do Tejo e a Região Norte foram as regiões de maior
incidência: 18,0 e 15,2 casos/100 mil habitantes, respetivamente.
• Homens mais afetados que as mulheres (64,8% do total de casos). 2,8% do total
de casos foram crianças com idade <= 15 anos.
• A localização mais frequente da doença continua a ser pulmonar.
• Taxa de mortalidade - 8,2% do total de casos.

MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - PATOGENICIDADE E SIGNIFICADO CLÍNICO
• A tuberculose é um exemplo típico de infeção não obrigatoriamente
seguida de doença
(sistema imunológico do indivíduo imunocompetente / nº de
micobactérias presente no inóculo / capacidade de multiplicação)

• Contágio (via inalatória). Os bacilos são fagocitados pelos macrófagos alveolares.

Os fagócitos conseguem eliminar os microrganismos (resistência natural à infeção
tuberculosa) ou a partir do ponto de implantação (alvéolos pulmonares), as
bactérias disseminam-se a partir dos vasos linfáticos (Tuberculose primária,
primoinfeção tuberculosa).

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MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - PATOGENICIDADE E SIGNIFICADO CLÍNICO
Primo infeção acompanhada por disseminação hematogénea do bacilo. Pode
implantar-se em todos os órgãos. Doença potencialmente multissistémica.

Evolução posterior depende da resposta imunitária celular. Interrompe a

bacteriémia e resolução progressiva da lesão primária. Focos bacterianos
metásticos e multissistémicos contidos. – Imunidade de Mediação Celular (IMC).

Eficácia protetora relativa, Não determina a esterilização dos focos bacterianos. Os

bacilos continuam vivos nos tecidos, presumivelmente no interior dos macrófagos,
que continuam a impedir a multiplicação mas não eliminá-los definitivamente.
Infeção estado latente.

MICOBACTÉRIAS
TUBERCULOSE - PATOGENICIDADE E SIGNIFICADO CLÍNICO
Enfraquecimento da IMC, os bacilos suplantam o controlo imunitário e
começam a multiplicar-se. Tuberculose secundária.

Lesões desta reatividade localizam-se quase sempre nos ápices

pulmonares. Pode surgir em todos os órgãos onde tenha havido
implantação dos bacilos na fase inicial de disseminação hematogénea.

Pulmão (tuberculose miliar), tuberculose renal, meningite tuberculosa,

tuberculose intestinal, tuberculose osteo-articular,...

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLHEITA DA AMOSTRA E PROCESSAMENTO
• Amostra colhida antes da antibioterapia
• Colheita apropriada
• Amostras transportadas e processadas imediatamente
• Refrigeração (não mais de uma noite) no caso de haver atraso na análise
• Uma amostra por contentor
• Colher amostras em dias sucessivos (três dias no mínimo)

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLHEITA DA AMOSTRA E PROCESSAMENTO
Expectoração
• 5 a 10 ml de produto obtido por uma tosse profunda, ou induzida pela inalação de aerossóis de
salino hipertónico
• Várias amostras
Aspirados brônquicos ou Lavagens brônquicas
• Obtidos por broncoscopia

Aspirados Gástricos e Lavagens Gástricas

• Obtidos de manhã em jejum
• Alternativo à expectoração

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLHEITA DA AMOSTRA E PROCESSAMENTO
Urina
• Jacto intermédio da urina da manhã
• 15 ml no mínimo
• As amostras devem ser refrigeradas até ao processamento que deve ser o mais rápido possível

Fezes
• Útil em doentes com SIDA ou em indivíduos com risco de SIDA
• Usar contentores estéreis sem conservantes
• Amostra deve ser congelada a –20 ℃ se não puder ser processada imediatamente

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLHEITA DA AMOSTRA E PROCESSAMENTO
Sangue
• Doentes com SIDA
• Inoculação direta em meio de cultura / sistema automático

Tecidos e outros Fluidos Orgânicos

• LCR (2 ml)
• Fluido ascítico, pleural, pericardial e peritonial (10 a 15 ml)

Processos invasivos
• Colheita de amostras de pulmão, pericárdio, nódulos linfáticos, articulações, intestino e fígado

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS
As amostras suspeitas de micobactérias devem sempre tratadas em
câmaras de fluxo tipo II ou III

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS
Homogeneização/Liquefação , descontaminação e concentração
• Expectoração, lavagens gástricas, broncoalveolares, brônquicas e aspirados
traqueais Homogeneização/Liquefação , descontaminação e concentração

• Urina, tecidos de autópsias, fluidos abdominais e fluidos

descontaminação e concentração

• Sangue, LCR, líquido sinovial, tecidos de biópsias de órgãos profundos

concentração

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLORAÇÃO DAS MICOBACTÉRIAS
As micobactérias não são descoradas pelo álcool e pelo ácido , depois de coradas
por corantes básicos. Bacilos álcool-ácido-resistentes (b.a.a.r.). Deve-se ao
conteúdo da sua parede celular em ácidos micólicos.
Coloração de Ziehl Neelsen (Fucsina básica concentrada como primeiro corante e azul de
metileno como segundo corante. Utiliza calor na aplicação do corante)
Coloração de kinyoun (sem aplicação de calor)

Técnica da auramina

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLORAÇÃO DAS MICOBACTÉRIAS

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
OBSERVAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CORADOS
Falsos positivos
• Descoloração mal feita
• Alterações da parede no tratamento com a fucsina básica
Falsos negativos
• Descontaminação zelosa demais
• Perdas nas técnicas de concentração
• Descoloração exagerada do esfregaço
• Fraca coloração secundária
• Falta de experiência do observador

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
MEIOS DE CULTURA e isolamento
Existem meios sólidos e líquidos específicos para o crescimento das micobactérias, não crescem
em meios vulgares.

MEIOS SÓLIDOS: Löwenstein-Jensen, Middlebrook 7H10, Middlebrook 7H11

Löwenstein-Jensen
Componentes: ovos inteiros coagulados, sais definidos, glicerol, fécula de batata
Agente inibidor: Verde malaquite 0,025 g/100ml

Löwenstein-Jensen modificado Gruft (selectivo)

Componentes: Ovos inteiros coagulados, sais definidos, glicerol, fécula de batata, RNA 5mg/100 ml
Agente inibidor: Verde malaquite 0,025g/100ml, Penicilina G 50 U/ ml, Ácido nalidíxico 35 mg/ ml

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
MEIOS DE CULTURA e isolamento
MEIOS LÍQUIDOS: Caldo Middlebrook 7H9, Caldo Middlebrook 7H10, 11 e 12, Caldo MGIT, 7H13
(BACTEC 12B e 13A)

• Os caldos BACTEC contêm ácido palmítico com carbono marcado.

A libertação de 14CO2 é detetado por um instrumento e interpretado como “índice
de crescimento”

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA
MORFOLOGIA DAS COLÓNIAS /Velocidade de crescimento/ Provas bioquímicas

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA – VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
Influenciada pela espécie presente, meio de cultura, temperatura de
incubação, inóculo inicial

Crescimento rápido – colónias antes de 7 dias de incubação

Crescimento lento – colónias após 7 dias de incubação

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA
TEMPERATURA

• Micobactérias que crescem bem a 37 ℃ (M. tuberculosis)

• Temperaturas mais baixas (30 ℃ - M. ulcerans e M. haemophylum)

• Temperaturas mais elevadas (42 ℃ - M. xenopi)

FOTOREACTIVIDADE
• Fotocromogéneas – produzem pigmento quando expostas à luz
• Escotocromogéneas – produção de pigmento na luz e escuro
• Não cromogéneo – não produz pigmento

Mycobacterium tuberculosis é não cromogéneo

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA – PROVAS BIOQUÍMICAS

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA – PROVAS BIOQUÍMICAS
Teste da Niacina
Niacina niacina ribonucleótido
(Niacina = ácido nicotínico)
ácido nicotínico + brometo de cianogénio = composto amarelo

M. tuberculosis – niacina positivo

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO PRESUNTIVA – PROVAS BIOQUÍMICAS
Redução dos nitratos
• M. tuberculosis é nitratase positivo
• Diferencia M. tuberculosis de estirpes escotocromogénicas e complexo M. avium

Catalase
Micobactérias são catalase positiva, exceptuando algumas estirpes de M. tuberculosis, M.
haemophilum, M. gastri e M. marinum

MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO - Mycobacterium tuberculosis
Bacilos ácido-álcool resistentes
Crescimento superior a 7 dias em Löwenstein-Jensen a 37 ºC
Pigmentação na ausência da luz – amarelada
Pigmentação após exposição à luz – amarelada
Niacina +
Catalase termostável –
Catalase –
Redução de Nitratos +
Urease +

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MICOBACTÉRIAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
IDENTIFICAÇÃO - Mycobacterium tuberculosis
• Métodos de hibridização com sondas DNA e RNA
• Reações de polimerização em cadeia (PCR)
• Xpert® MTB/RIF - Teste qualitativo de PCR em tempo real para deteção
automática do DNA do complexo M. tuberculosis e resistência à rifampicina
(mutações no gene rpbO). Em duas horas tem-se um resultado.

MICOBACTÉRIAS
SUSCETIBILIDADE AOS AGENTES ANTIMICROBIANOS.
TERAPÊUTICA.
Tratamento da tuberculose - Associação de vários tuberculostáticos,
no mínimo 6 meses
Fármacos de 1ª linha
• Rifampicina, estreptomicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida
Outros fármacos utilizados
• p-aminosalicilato (PAS), D-cicloserina, capreomicina, aminoglicosídeos
e quinolonas

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MICOBACTÉRIAS
SUSCETIBILIDADE AOS AGENTES ANTIMICROBIANOS.
TERAPÊUTICA.
• Determinação da susceptibilidade aos tuberculostáticos é relevante pelo
crescente número de estirpes multirresistentes

• O regime de tratamento é complicado dependendo da susceptibilidade da

espécie.

• O tratamento inicia-se com uns fármacos durante dois meses e depois prolonga-
se por mais quatro (no mínimo) com outros fármacos

MICOBACTÉRIAS
PREVENÇÃO
Vacina com BCG
• Deixou de ser obrigatória nos recém-nascidos
• Dada apenas a grupos de risco

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MICOBACTÉRIAS

TERAPÊUTICA DE OUTRAS MICOBACTÉRIAS

• As estirpes do complexo Mycobacterium avium-intracellulare são
intrinsecamente resistentes aos tuberculostáticos, por
impermeabilização da parede

Azitromicina e claritromicina e etambutol

Problemas na terapia, especialmente em doentes com SIDA

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LEPRA OU DOENÇA DE HANSEN

LEPRA OU DOENÇA DE HANSEN

DIAGNÓSTICO
A observação de M. leprae – esfregaço corado por Ziehl-Neelsen.

Amostra obtida a partir da escoriação da pele, da mucosa nasal ou da

pele do lóbulo da orelha.

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LEPRA OU DOENÇA DE HANSEN

TRATAMENTO

• Rifampicina associada à diaminodifenil sulfona (DAPSONE)

• Clofazimina para doentes intolerantes ou resistentes à DAPSONE

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