Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Curso de Medicina – Disciplina de Microbiologia

Mycobacterium sp
Profª. Juliana Caierão

Abril, 2011
• Gênero Mycobacterium
– Mycobacterium tuberculosis
– Mycobacterium leprae
– Outras micobactérias
• M. bovis
• Complexo M. avium
• Outras espécies do gênero Mycobacterium
Mycobacterium sp – Características Gerais
→ Bacilos
→ Imóveis
→ Não-esporulados
→ Metabolismo versátil
→ Aeróbios estritos

→ Isolados ou em filamentos ramificados

→ Não corados pelo Gram
→ Coloração: Ziehl-Neelsen
→ Bacilos Álcool Ácido Resistentes
(BAAR)
 Mycobacterium sp – Características Gerais
Coloração de Ziehl-Neelsen:
→ Fucsina (corante vermelho)
→ Fixação (calor)
→ Descoloração com álcool ácido
→ Azul de metileno

Mycobacterium
Nocardia
Rhodococcus Envelope celular peculiar
Tsukamurella
Gordonia
Mycobacterium sp – Características Gerais

Envelope Gram-Positivos

Arabinogalactanos (C)
Lipoarabinomanano (D)
Peculiaridades Proteínas associadas (E)
Ácidos micólicos (F)
Moléculas glicolipídicas (G)
Mycobacterium sp – Características Gerais

Proteínas do envelope Imunogênicas

Tuberculina ou PPD
(Derivado Protéico Purificado)

Teste intradérmico

Hipersensibilidade tardia (IV)

Imunidade celular
Mycobacterium sp – Características Gerais

Ácido micólico

→ Resistência a álcool ácido

→ Resistência a NaOH, anti-sépticos, detergentes
→ Crescimento lento
→ Resposta imune
→ Resistência a antimicrobianos comuns
 Mycobacterium sp – Características Gerais

Tabela 2: Origem e reservatórios das principais espécies de Mycobacterium

associadas a infecções humanas

Microrganismo Contaminante ambiental Reservatório

M. tuberculosis Não Humanos
M. bovis Não Humanos, gado
M. leprae Não Humanos
M. kansasii Raramente Água, gado
M. marinum Raramente Água, peixe
M. scrofulaceum Possivelmente Solo, água
M. avium Possivelmente Solo, água, pássaros
M. ulcerans Não Desconhecido
M. fortuitum Sim Solo, água, animais
M. chelonae Sim Solo, água, animais
 Mycobacterium tuberculosis - Introdução

→ Patógeno estritamente humano: altamente adaptado

→ Agente etiológico da Tuberculose
→ Relatos antigos (~17.000 anos): PC e fatores genéticos (C+G)
→ Robert Koch (1882): Isolamento do M. tuberculosis (Bacilo de Koch
- BK) em meio de cultura ⇒ Postulado de Kock
 Tuberculose - Introdução

Século XVII e XVIII: Peste Branca

→ ~100% europeus infectados
→ 25% adultos mortos

Programas de controle
Redução índices de infecção e morte
Tratamentos efetivos

Aglomeração humana
Diminuição prevenção/controle
Década de 80: Reemergência
Epidemia HIV
 Tuberculose - Epidemiologia

Gráfico 1: Casos novos relatados no mundo de tuberculose (todas as formas)

Fonte: Global Tuberculosis Control, OMS 2009

 Tuberculose - Epidemiologia

Distribuição mundial:
→ 13,7 milhões de casos totais (206/100.000 hab.)
→ 9,27 milhões de casos novos (142/100.000 hab.)
→ 1,37 milhão (15%) em HIV positivos
→ 1,3 milhão de mortes em HIV negativos
→ 456.000 mortes em HIV positivos
→ Brasil: 90.000 casos novos/ano – 130.000/ano estimados

Fonte: Global Tuberculosis Control, OMS 2009

 Tuberculose – Epidemiologia Brasil

Gráfico 2: Taxa de incidência de Tuberculose (todas as formas e BAAR +), Brasil

Fonte: Global Tuberculosis Control, OMS 2009

 Tuberculose – Epidemiologia Brasil

Gráfico 3: Prevalência de tuberculose (todas as formas), Brasil

Fonte: Global Tuberculosis Control, OMS 2009

 Tuberculose – Epidemiologia Brasil

Figura 1: Distribuição da taxa de incidência de tuberculose, Brasil 2007

Incidência/100.000 hab
42,84

Fonte: Global Tuberculosis Control, OMS 2009

 Tuberculose - Patogênese

M. tuberculosis: Tuberculose:
crescimento lento evolução sub-aguda a crônica

Intracelular facultativo:
macrófagos

Microrganismo
Infecção
“sob controle”
Perda do controle
(~5%, exceto em HIV +)

Doença
 Tuberculose - Patogênese

Tabela 3: Principais diferenças entre infecção e doença causadas por

Mycobacterium tuberculosis

TB infecção TB doença pulmonar

M. tuberculosis presente M. tuberculosis presente
Raio-X tórax normal Raio-X tórax usualmente revela lesões

Esfregaço e cultura do escarro negativos Esfregaço e cultura do escarro positivos

Ausência de sintomas Sintomas: tosse, febre e perda de peso

Não transmissor Transmissor antes do tratamento

Não definido como caso Definido como caso

 Tuberculose - Patogênese

Fatores predisponentes para infecção por M. tuberculosis:

tuberculosis:

→ Contato íntimo com grande população de pessoas (creches,

prisões,...)
→ Nutrição deficiente
→ Alcoolismo
→ Infecção por HIV
→ HIV e TB:co-infecção sinérgica
 Tuberculose - Patogênese

Formas clínicas da doença:

→ Pulmonar
→ Infecção primária: indivíduos que ainda não tiveram contato
com o bacilo (mais comum em crianças)
→ Infecção secundária: nova infecção exógena ou reativação
endógena (bacilos latentes)

→ Extra-pulmonar
 Tuberculose - Patogênese

Estágios da doença:

→ Estágio 1
→ Estágio 2
→ Estágio 3 Fatores determinantes da progressão da doença:
→ Estágio 4
→ Cepa (fator corda)
→ Estágio 5
→ Exposição prévia
→ Vacinação
→ Inóculo
→ Imunidade do paciente
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 1: Inalação de gotículas contaminadas

Fagocitose do BK por
macrófagos alveolares
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 2: Inflamação local

→ Multiplicação irrestrita nos macrófagos alveolares

→ Migração macrófagos sangue periférico
→ Fagocitose do M. tuberculosis pelos macrófagos migrados

→ Formação nódulo exsudativo – contenção infecção

→ Se não suficiente:
→ Fração lipídica + proteínas do BK ligam-se ao
macrófagos – apresentação dos Ag às céls. T
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 3: Início da resposta imune

Linfócitos T
Reconhecimento Ag de BK macrófagos
(CD4+/CD8+)

Liberação citocinas Ativação

Citocinas: quimiotáxicas, IFN,

IFN → ativação macrófagos
fator de crescimento fibroblastos

Destruição/contenção do BK Reação de hipersensibilidade tardia

 Tuberculose - Patogênese

Estágio 3
→ Controle da infecção por BK
Microrganismo intracelular
→ Intensa resposta imune celular Resistente ação complemento
(PPD+) (conteúdo lipídico)

→ Hipersensibilidade tardia

→ Início da formação do granuloma (tuberculoma):

→ Células epitelióides (macrófagos diferenciados)
→ Linfócitos
→ Células de Langhans (macrófagos gigantes multinucleados)
→ Centro semi-sólido sem replicação (pH e anóxia)
 Tuberculose - Patogênese

Figura 2: Representação esquemática tuberculoma

Conjunto de lesões
pulmonares primária fibrosa
ou calcificada

Complexo de Ghon

Conjunto de Complexo de
Gohn – complexo primário

Cura ou doença
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 4: Doença pulmonar e disseminação

→ Crescimento tuberculoma: disseminação outras regiões pulmão

→ Pacientes imunocompetentes: maioria doença restrita ao pulmão
→ Sinais e sintomas doença pulmonar:
pulmonar
→ queixas inespecíficas de mal-estar
→ perda de peso
→ tosse
→ sudorese noturna
→ escarro escasso ou sanguinolento (hemoptíse –
destruição tecidual) e purulento
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 4

Pulmão

Maior probabilidade de ocorrência

Invasão artéria em HIV positivos

Disseminação hematogênica TB extrapulmonar ou miliar

Rins, extremidades ossos longos, Lesões secundárias

nódulos linfáticos, etc. (exudativas, granulomatosas)
 Tuberculose - Patogênese

Estágio 5: Agravamento

→ Tuberculoma se liquefaz
→ Rápida multiplicação extracelular

Necrose tecido pulmonar

Cavitação

→ Poucos pacientes atingem estágio 5

Tuberculose – Diagnóstico

Laboratorial
 Tuberculose – Diagnóstico

Baciloscopia

→Esfregaço do material clínico corado pelo método de Ziehl-Neelsen,

Kynioun, fluorescência com auramina

→ Vantagem: rapidez
→ Desvantagem: sensibilidade ↓ (5000 a 104 bacilos/ml) – 3 coletas
não diferencia BAAR
impossível realizar antibiograma
 Tuberculose – Diagnóstico

Baciloscopia

→ Resultado: Positivo para BAAR

→ Escarro: quantificação
(-) = Nenhum bacilo em 100 campos
(+) = Menos de 1 bacilo por campo, em 100 campos
(++) = 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados
(+++) = Mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos
observados

< 10 bacilos em 100 campos = relatar o número de bacilos

 Tuberculose – Diagnóstico

Cultura
→ Padrão-ouro

→ Meios sólidos: Löwenstein-Jensen (LJ), Middlebrook

descontaminação
→ Vantagens: alta sensibilidade (10 a 100 bacilos/ml)
possibilidade de identificação e antibiograma
→ Desvantagem: tempo (até 60 dias)
 Tuberculose – Diagnóstico

Técnicas Moleculares
→ PCR e variações
→ Método rápido
→ Especificidade alta
→ Sensibilidade variável
→ material clínico
→ quantidade de bacilos
→ dificuldade na extração de DNA
→ Outras técnicas
→ PFGE
→ Sequenciamento
 Tuberculose – Diagnóstico
Teste de Mantoux
→ Determinação da sensibilidade tardia
→ Resultado negativo: afasta infecção
→ Resultado positivo:
→ Infecção
→ Vacinação
→ Doença
→ Tuberculose curada
→ Interpretação:
0-4 não reator
5-9 reator fraco (infectado BK, outras, vacinado)
≥ 10 mm reator forte (infectado, doente ou não, vacinado)
 Tuberculose – Diagnóstico

Exame Radiológico de tórax

→ Indicações:
→ Pacientes sintomáticos respiratórios negativos à
baciloscopia direta
→ Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia
respiratória
→ Suspeitos de tuberculose extrapulmonar
→ Portadores de HIV ou pacientes com AIDS

Exame Imagens suspeitas Exame bacteriológico

radiológico de tuberculose confirmação
 Tuberculose – Diagnóstico

Teste de susceptibilidade

→ Indicações:
→ Paciente não respondendo ao tratamento
→ Áreas onde a resistência a drogas é elevada
→ Estudos epidemiológicos
→ Realizado em laboratórios de referência
→ Nível de Biossegurança 3 (NB-3)
 Tuberculose – Tratamento

Drogas anti-micobacterianas Dramática mudança história doença

Cura paciente
Tratamento
Bloqueio da cadeia de transmissão

1944 – Estreptomicina (SM) e ácido paraminosalisílico (PAS)

1950 – Terapia combinada longa - 18-24 meses
1952 – Isoniazida (INH)
1960 – Etambutol (EMB) substitui PAS - 18 meses
70’ – Rifampicina (RIF) – 9 meses
80’ – Pirazinamida (PZA) – 6 meses
 Tuberculose – Tratamento

Por que terapia combinada?

→ Monoterapia – seleção de bacilos resistentes: falha terapêutica

→ Co-existência de diferentes populações de bacilos
→ Destruir bacilos extracelulares, metabolicamente
ativos em replicação - INH
→ Drogas
→ Eliminação bacilos dormentes
(intraceluar,granulomas) – RIF, PZA

Classificação: Drogas de primeira linha

Drogas de segunda linha
 Tuberculose – Tratamento
Drogas de primeira linha

→ INH, RIF, PZA, EMB e SM

→ Primeira escolha no tratamento da tuberculose

SE:
→ Resistência a qualquer droga de primeira linha
→ Ocorrência de efeitos adversos graves

Drogas de segunda linha

(mais caras, mais tóxicas, menos efetivas)

→ canamicina, amicacina, capreomicina, PAS, cicloserina, etionamida,

protionamida, moxifloxacina, levofloxacina e gatifloxacina
 Tuberculose – Tratamento

Esquema terapêutico: Escolha depende de::

→ Localização e severidade da doença

→ Resultados da microscopia do escarro
→ Co-infecção com HIV
→ Prevalência da resistência as drogas na região
→ Disponibilidade e custo do tratamento
→ Tratamento prévio

Crianças: EMB não recomendado

Esquemas Grávidas: aminoglicosídeos não recomendado
especiais
HIV +: efeitos adversos, falha terapêutica

Profilaxia → assintomáticos, PPD+, com alto risco de doença

 Tuberculose – Resistência às drogas

Introdução primeiras drogas Bacilos Resistentes

Terapia combinada
Controle da doença
Drogas mais efetivas

Reemergência da doença
Aumento incidência de cepas resistentes

(MDR-TB): resistência a, pelo menos, RIF e INH

Cepas multiresistentes (MDR-

(XDR-TB): RIF/INH + fluorquinolona

Cepas extensivamente resistente (XDR-
+ pelo menos uma das seguintes: capreomicina, canamicina e amicacina
 Tuberculose – Resistência às drogas

Figura 3: Distribuição de cepas MDR-TB no mundo 2002-2006

Fonte: OMS
 Tuberculose – Resistência às drogas

Figura 4: Distribuição de cepas XDR-TB no mundo 2007 (41 países)

Fonte: OMS
 Tuberculose – Prevenção e Controle

Vacina: BCG → Bacilo de Calmette-Guérin

Bacilo vivo atenuado de M.bovis

Vacinados: hipersensibilidade tardia (PPD+)

Indicações:

→ Recém-nascidos > 2 kg
→ Recém-nascidos e crianças HIV +, assintomáticos, PPD - (vigilância)
→ Profissionais de saúde PPD -
 Tuberculose – Prevenção e Controle

Complicações (mais importantes):

→ Abscessos e ulcerações locais

→ Gânglios flutuantes e fistulados
→ Osteomielite e lupus vulgaris (baixa imunidade)

Tratamento das complicações:

→ Notificar
→ Isoniazida até a regressão das lesões
→ Abscessos frios e gânglios flutuantes podem ser puncionados.
 Tuberculose – Prevenção e Controle

Novas vacinas contra a tuberculose:

→ BCG:
→ ativa contra tuberculose infantil (50-60 anos imunização)
→ formas pulmonares
→ formas extrapulmonares (meningite)
→ inativa contra a forma pulmonar adulta
(eficácia altamente variável)
→ Razões da falta de eficácia
→ Exposição a micobactérias ambientais
→ Uso de preparações diferentes de BCG
→ Variações hospedeiro