2023

• Iniciar o mais precoce possível.

− Sala de parto: fortalece vínculo e ajuda na pega.
− Livre demanda: amamentar sempre que o bebê
quiser.
− Exclusivo: até os 6 meses, no seio ou ordenhado.
− Complementado a partir dos 6 meses: alimentação
só do leite materno não é suficiente para nutrir a
criança; complementar com dieta de transição

• Primeiros mil dias:

− Desde concepção (intraútero) até 2 anos de idade; BEBÊ MÃE
− Período de acelerado crescimento • Composição • Previne
/desenvolvimento: nutricional ideal; hemorragia pós-
✓ Janela de oportunidade importante para • Previne diarreia e parto (devido à
detectar alterações e intervir pela grande infecções ocitocina liberada
plasticidade neuronal; respiratórias; na mamada);
✓ Aleitamento materno adequado é essencial, • Previne doenças • Contracepção (se
sendo um dos enfoques nesse período. imunoalérgicas e tiver amenorreica
− O excesso ou a deficiência de nutrientes nessa fase doenças crônicas em
vão determinar a presença de doenças crônicas no (quando adulto); amamentação
adulto. • Melhor exclusiva);
desenvolvimento • Reduz o risco de
cognitivo e motor câncer de mama
orofacial; e de ovário;
• Fortalecimento do • Ajuda na perda
vínculo afetivo. ponderal;
• Custo x benefício.

• Aleitamento materno exclusivo: exclusivamente

leite materno.
• Aleitamento materno: além do leite materno, faz
uso de outras coisas.
• Aleitamento materno predominante: leite materno
+ outros líquidos (ex.: suco, chá, etc.).
• Aleitamento materno complementado: além do
leite materno, alimentos sólidos e semissólidos,
porém, o leite não é substituído. Indicado a partir
dos 6 meses.
• Misto ou parcial: leite materno + outro tipo de
leite/fórmula láctea.
Alimentação complementar x Dieta de transição
• Alimentação complementar: todo alimento utilizado
como complementação ao leite materno, a partir dos
6 meses
• Dieta de transição: relacionado à consistência/forma
do alimento oferecido; até se tornar sólida no
primeiro ano de idade, semelhante a comida dos
adultos.
• Lactogênese Fase I: preparação da mama durante a
gestação.
− Hormônios:
✓ Estrógeno: ramifica os ductos lactíferos;
✓ Progesterona: formação dos lóbulos mamários;
✓ Secreção láctea: a partir de 16 semanas.
• Lactogênese Fase II:
− Após o parto: diminuição da progesterona e
aumento da prolactina
− Sucção: aumento da ocitocina
✓ Prolactina (hipófise anterior): produção de
leite;
✓ Ocitocina (hipófise posterior): ejeção do leite.
• Lactogênese Fase III: galactopoiese.
✓ Após a “descida do leite” (3º-4º dia após o
parto);
✓ Depende da sucção e do esvaziamento da
mama, ou seja, do sucesso do aleitamento
materno. Portanto, orientar bem a mãe nesses
primeiros dias, em relação à pega.
 COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

• 90% de água
• Principal imunoglobulina: IgA secretória LEITE MATERNO LEITE DE VACA
• Principal carboidrato: lactose • Composição varia • Mesma composição
• Concentração de gordura aumenta durante a durante a mamada e ao • Mais proteínas
mamada: o leite posterior é rico em ácidos graxos longo dos dias (principal é a caseína)
• Menos proteínas • Sem lipídios essenciais
poli-insaturados de cadeia longa (maior teor de
(principal é a ao SNC
gordura). É o que garante a saciedade e ganho de lactoalbumina) • Sem imunoglobulinas
peso. • Fatores imunológicos • Pobre em ferro
• Principal proteína: lactoalbumina (principalmente IgA • Menos lactose (fezes
• Outros fatores: ajudam a prevenir infecções → secretória, outras mais escurecidas)
leucócitos, lisoenzima e lactoferrina; imunoglobulinas, • Pobre em vitaminas A,
linfócitos, lactoferrina e C, D e E
oligossacarídeos; Fator bífido → lactobacilos bifidus. fator bífido) • Excesso de sódio, cálcio,
• Ferro mais fósforo, cloro e potássio
• Colostro X Leite Materno: biodisponível
− Leite maduro: após +/- 10 dias
− Colostro: mais transparente e “aguado”, aparece
nos primeiros dias de vida
✓ Rico em proteínas
✓ Rico em imunoglobulinas • Posicionamento:
− Rosto do bebê de frente para a mama, nariz em
✓ Pobre em lipídeos (um dos motivos para a perda
oposição ao mamilo;
de peso que é normal nos primeiros dias de
− Cabeça e tronco do bebê alinhados;
vida)
− Corpo do bebê próximo ao da mãe;
− Leite maduro: rico em calorias e gordura − Bebê bem apoiado.
• RN termo X Pré-termo • Pega:
− Pré-termo: mais calorias, lipídeos e proteínas − Aréola um pouco mais visível acima da boca do
✓ Pois o intestino é mais imaturo, não sendo bebê;
capaz de digerir tão bem a lactose − Lábio inferior virado para fora (evertido);
− Termo: mais lactose − Boca bem aberta;
− Queixo tocando a mama.

Boca aberta como

“boquinha de Nariz não
• Proteína do soro: caseína (60:40) → melhor peixe”. encosta no
seio
qualidade de AA lácteos Grande parte da
Bochecha
aréola fica na boca
− Melhor digestibilidade, menos distensão do bebê, e não enche quando
suga o leite.
abdominal, menor chance de alergia apenas o mamilo.
Queixo encostado Lábios virados
• Ácidos graxos essenciais (linoleico e alfalinolênico) e no seio. para fora.
de cadeia muito longa (ômega 3 e ômega 6) →
crescimento, função visual e cognitiva Barriga e tronco
do bebê voltados
(neurodesenvolvimento) para a mãe.
• Fator bífido + lactose não absorvida → flora Figura 1 - Adaptado de: https://www.google.com.br/amp/s/
bacteriana não patogênica revistacrescer.globo.com/amp/Por-Uma-Infancia-Mais-
Saudavel/noticia/2014/04/5-razoes-para-investir-na-
• Oligossacarídeos → defesa, inibe adesão de amamentacao.html
bactérias nas superfícies epiteliais. Contribui para
ganho de peso e neurodesenvolvimento.
• Esvaziamento gástrico mais rápido → ↓ intolerância
alimentar • Licença maternidade: 120-180 dias.
• Garantia do emprego: até 5 meses pós-parto não
• Imunomoduladores → ↓ enterocolite necrosante
pode ser demitida.
• Antioxidantes → junto com ácidos graxos ômega 3 • Salas de apoio à amamentação.
protegem contra retinopatia da prematuridade • Licença paternidade: 5 dias.
• ↓ Enterocolite necrotizante − Até 20 dias, em alguns estados
 • Mães que trabalham fora de casa
• Confusão de bicos
− Crianças desde cedo que são expostas a
mamadeira/chupetas.
• Creche: todo estabelecimento se >30 funcionárias
com >16 anos
• Pausas: direito a 2 pausas para amamentar (meia-
hora) até os 6 meses.
• Contraindicação:
− Infecção: HIV ou HTLV 1 e 2
− Medicamentos incompatíveis: antineoplásicos,
radiofármacos
− Doenças no RN: galactosemia
• Interrupção temporária:
QUEIXAS CONDUTA
− Herpes: se tiver vesículas ativas na mama.
Dor/ trauma Corrigir a técnica; amamentar por outra
− Varicela: até lesões na mama virarem crostas.
mamilar mama; analgésicos S/N.
− Doença de Chagas: não amamentar se estiver na
Compressas frias entre as mamadas (↓
fase aguda. Na fase crônica, só amamentar se não
produção); compressa morna (aumenta
a ejeção); ordenha antes de mamar;
houver sangramento mamilar evidente.
Ingurgitamento
garantir esvaziamento completo. − Consumo de drogas
mamário − Monkey pox: enquanto houver lesões ativas
Lembrar que ingurgitamento pode
aumentar predisposição a infecções • Manter o aleitamento:
(bacterianas ou fúngicas) − TB: amamentar com máscara;
Mastite Manter a amamentação − Hanseníase;
(inflamação) Esvaziar mama adequadamente.
− Hepatite B e C;
/abscesso Analgesia S/N.
mamário Antibioticoterapia que cubra S. aureus
− Dengue;
(infecção) (cefalexina) − Consumo de cigarros e álcool;
Nistatina tópica, na mama e na boca do − COVID-19: amamentar com máscara.
Candidíase bebê. Fluconazol; VO, se tiver ausência
de resposta.

Mamilo invertido ou plano? Pinçar aréola.

Mamilo retrai = invertido. Muitas vezes é necessário usar
1. Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo
bicos artificiais transitórios.
somente o leite materno até 6 meses.
Mamilo se mantém plano = plano. Não atrapalha tanto
na amamentação. 2. Oferecer alimentos in natura ou minimamente
processados, além do leite materno, a partir dos 6
Em ambos os casos, a amamentação não está
meses.
contraindicada.
3. Oferecer água própria para o consumo à criança, ao
invés de sucos, de refrigerantes e de outras bebidas
açucaradas.
4. Oferecer a comida amassada quando a criança
começar a comer outros alimentos, além do leite
materno.
5. Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos
• Falta de informação que contenham açúcar à criança até 2 anos de idade.
• Baixa escolaridade materna 6. Não oferecer alimentos ultraprocessados para a
• Mãe adolescente criança.
• Primigesta 7. Cozinhar a mesma comida para a criança e para a
família.
• Prematuridade e baixo peso ao nascer
8. Zelar para que a hora da alimentação da criança seja
• Experiência prévia desfavorável um momento de experiências positivas, aprendizado
• Gemelaridade e afeto junto da família (interação social).
9. Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da • Riscos
criança. − Contaminação dos alimentos
10. Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação − Oferta de alimentos inadequados
da criança e da família.
− Acidentes
11. Oferecer à criança alimentação adequada e saudável
− Constipação
também fora de casa.
• Frutas:
12. Proteger a criança da publicidade de alimentos.
− Ideais para iniciar a introdução alimentar!
− Raspada/Colher → Pedaços
− Nos lanches
− Nenhuma contraindicada
− Evitar sucos
• Respeitando o desenvolvimento neurológico da ✓ Frutas têm mais nutrientes;
criança: ✓ Mais desenvolvimento neurossensorial com
fruta.
− Marcos dos 6 meses de vida
− Estímulo à autonomia • Papa principal:
− Próximo ao almoço ou jantar
− Interação social
− Dentição − Primeiro 1, depois 2
− Alimentos de todos os grupos (cereal ou tubérculo,
− Estímulo neurossensorial
leguminosa, proteína animal e hortaliças)
• Introdução gradual:
− Sem sal
− Papas com colher, evoluir na textura e consistência − Sem peneirar e sem liquidificar
− Baby-Led Weaning (BLW) ✓ Importante o conhecimento das texturas dos
✓ Desmame guiado pelo bebê alimentos
✓ Sem intervenção e sem talheres • Esquema do prato para ser utilizado em todas as
✓ Pedaços sólidos idades, variando o tamanho das porções:
✓ Risco maior de engasgos e de não se atingir todos
os nutrientes necessários
− Baby-Led Introduction to Solids (BLISS)
✓ Introdução aos sólidos guiada pelo bebê
✓ Alimentos maiores
✓ Alta densidade energética
✓ Alta quantidade de ferro
− Não há evidências de superioridade entre os
modos; há a recomendação de iniciar pelas papas
com colher (MS)
✓ Em seguida, optar pelo método em que a criança
mais se adapte

Figura 2 - Esquema do prato para ser utilizado em todas as idades,

variando o tamanho das porções. Fonte: WEFFORT, V. R.
S. et al. Nutrição nas Fases Pré-Escolar e Escolar. Weffort
VRS, Lamounier JA. Nutrição em Pediatria: da
• Introdução dos alimentos de forma ampla Neonatologia à Adolescência. 2 Ed. Manole. Barueri.
2017.
• Se a criança usa outro tipo de leite, esse leite é uma
refeição • Alimentos para serem utilizados na papa:
• Introduzir glúten e alimentos considerados primariamente, utilizar um alimento de cada grupo
alergênicos
− Cereal ou tubérculo: arroz, milho, macarrão,
− Evitar esses alimentos não previne alergias batatas, mandioca, inhame, cará, farinha de trigo,
• Evitar: aveia
− Industrializados − Leguminosa: feijão, soja, lentilhas, grão de bico e
− Sal e açúcar ervilha
− Alimentos com risco de aspiração − Proteína animal: carne bovina, frango, carne suína,
− Água de coco, chás, café vísceras/ovos, peixes
− Leite de vaca e mel de abelha (<1 ano, devido ao − Hortaliças: verduras, alface, couve, repolho,
risco de botulismo) legumes, tomate, abóbora, cenoura, pepino

Após 1 ano → seletividade (autonomia) e
redução da velocidade de crescimento
• Pré-escolar (mais seletividade)
− Maior risco de guloseimas e bebidas gaseificadas
− Evitar subornos, chantagens e premiações
• Escolar (risco maior de obesidade)
− Estimular atividade física
• Adolescente (pico de massa magra e massa óssea)
− Maior necessidade de ferro
Figura 3 – Fonte: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_
upload/pdfs/14297e-cartazPiramide.pdf
• 1) Carboidratos/leite (à depender da faixa etária)
• 2) Frutas, verduras e hortaliças
• 3) Proteínas: leite, proteína animal e leguminosas
• 4) Guloseimas e gorduras: menor
• Desequilíbrio entre o suprimento de energia
(nutrientes) e a demanda do organismo, alterando a
garantia de manutenção, no crescimento e nas
funções metabólicas.
• Etiologia
− Primária: condições socioeconômicas precárias
com falta de alimentação.
− Secundária: doença que aumente o catabolismo,
diminua a absorção intestinal ou aumente as
perdas
• Gravidade
− Leve: ≤ Z escore -1 e ≥ Z escore -2.
− Moderada: ≤ Z escore -2 e ≥ Z escore -3.
− Grave: < Z escore -3 ou circunferência braquial
<115mm (6-59 meses) ou presença de edema
(Kwashiorkor).
• Quanto ao tempo de instalação:
− Aguda: comprometimento do peso.
− Crônica: comprometimento do peso e da estatura.
• Peso/Idade (P/I): mudam mais agudamente; não é
tão fidedigno
• Peso/Estatura (P/E): melhor gráfico para definir
desnutrição nos menores de 5 anos
• Estatura/Idade (E/I): o paciente pode ter baixa
estatura por outra causa, não necessariamente
nutricional
• IMC/Idade (IMC/I): melhor gráfico para definir
desnutrição nos maiores de 5 anos
• ↓ atividade motora → parada de crescimento
− Primeiro peso, depois estatura
• Consumo de tecido celular subcutâneo e músculo
• Novas fontes de energia
− Hipoglicemia, lipólise, glicólise, glicogenólise e
neoglicogênese
• ↓ Taxa metabólica basal
− Redução: DC, FC, PA, TFG, hormônios tireoidianos,
peristalse
− Atrofia vilositária
• Kwashiorkor: desnutrição edematosa.
Figura 4 - Fonte: https://loveachild.com/news-archive/dangers-of-
kwashiorkor-1-21-19-1200-pm/
− Edema: ↓ albumina + aumento de radicais livres
(contribui para o edema por levar à perda para
terceiro espaço)
 − Sem emagrecimento acentuado ✓ Desidratação/choque: evitar ofertar muito
− Sem adaptação, mais grave volume; se necessário, fazer soro glicofisiológico
(metade fisiológico, metade glicosado)
− Teoria do 2º filho
✓ Micronutrientes (vitamina A, zinco e ácido fólico)
✓ Típica de primogênitos que foram subitamente ✓ Infecção: iniciar ATB para todas
desmamados devido ao nascimento do ✓ Anemia: tolerar Hb até 4 se a criança não tiver
segundo filho, e passam a se alimentar apenas clínica ou até 6, se sinais de descompensação
por carboidratos. ✓ Dieta (normocalórica e normoproteica com no
− >2 anos máx 100kcal/kg/d)
• Marasmo: emagrecimento acentuado, sem edema.

Dieta na estabilização é normocalórica e normoproteica,

apenas
com o objetivo de não deixar o paciente desnutrir mais.
Isso evita a síndrome de realimentação, na qual o
paciente cursa com alterações hidroeletrolíticas
(hipofosfatemia é a principal), por
suporte nutricional depois de privação alimentar
prolongada.
Figura 5 – Fonte: https://www.noticiasaominuto.com/mundo/896
746/ iemen-enfrenta-a-maior-fome-dos-ultimos-tempos
− Reabilitação: recuperação nutricional
− Deficiência global de calorias e proteínas. ✓ Estabilização clínica;
✓ Retorno do apetite;
− Menos grave que a Kwashiorkor (adaptado)
✓ Dieta hipercalórica e hiperproteica ;
− Primeiro ano de vida ✓ Suplementação de ferro.
• Acompanhamento: evitar reincidência
− Ambulatorial;
• ↓ Albumina.
− Multidisciplinar;
• Hipoglicemia.
− Pesagens regulares;
• ↓ Na (dilucional)
• ↓K − Vigilância.
• ↓Mg
• Leucopenia
• Linfopenia

Risco aumentado de sobrecarga

volêmica/renal e de infecções

• Critérios de internamento:
− Desnutrição grave
− Menores de 6 meses
− Kwashiorkor
− Falha do tratamento ambulatorial
− Complicações (principalmente infecção)
• Fases do tratamento: 3 etapas (duas primeiras
hospitalares e terceira ambulatorial)
− Estabilização: evitar óbito
✓ Não ofertar muita comida/volume para paciente
para evitar sobrecarga volêmica/insuficiência
cardíaca e a síndrome da realimentação
✓ Evitar hipotermia (Tax <35ºC)
✓ Evitar hipoglicemia (<54mg/dL): preferir
tratamento de forma oral
✓ Tratar DHE
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