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Módulo Inflamação, Febre e

Infecção!

PROBLEMA 03 – complicou

1. Definir o processo de evolução das hemófilos e meningococos produzem

IVAS para meningite. proteases capazes de clivar a lgA secretora
e seus polissacárides capsulares impedem a
A colonização da orofaringe na maioria das ativação do sistema complemento,
vezes é assintomática e costuma ser uma
permitindo a invasão e infecção. Após
importante fonte de infecção. A mucosa ultrapassarem a BHE, as bactérias encontram
nasofaríngea é o único reservatório natural
um ambiente favorável à multiplicação,
do meningococo, que é transferido de induzindo a secreção de citocinas (IL-1, JL-6
pessoa a pessoa. Qualquer alteração da
e TNF- ·alfa) e a inflamação. Como resultado,
integridade do epitélio ciliado nasofaringeo pode ocorrer ativação do endotélio
pode ser o gatilho para a colonização e o
cerebral, aumentando a adesão de
desenvolvimento da doença. leucócitos e a diapedese. A lesão da
A adesão das bactérias à mucosa microcirculação e o processo inflamatório
respiratória dá-se principalmente através dos das meninges facilitam o edema cerebral
pili bacterianos, que atravessam a cápsula vasogênico, causando hipertensão
de polissacarídeos e promovem a ligação intracraniana. Além disso, o metabolismo
dos receptores de superfície bacteriana com celular está diminuído, produzindo disfunção
as células da mucosa nasofaringea, seguida, cerebral, isquemia e anaerobiose, resultando
posteriormente, pelo fenômeno de em lesão neuronal por edema citotóxico.
endocitose. As bactérias provavelmente se 2. Estudar as complicações agudas das
distribuem no SNC pelas paredes dos seios
IVAS.
venosos. A partir desse ponto, penetram via
dura-máter, alcançando o espaço COMPLICAÇÕES DAS FARINGOAMIDALITES
subaracnóideo, onde estão sujeitas ao
sistema imunológico local. A habilidade das 1. Febre reumática: os sinais e sintomas
aparecem de 2 a 3 semanas após a
bactérias de atingir o espaço
subaracnóideos e as meninges depende de faringoamidalite estreptocócica. Para
o diagnóstico utilizamos o critério de
fatores bacterianos e da imunidade do
hospedeiro. Jones modificado, sendo confirmado
na presença de 2 critérios MAIORES ou
As principais estratégias utilizadas para 1 critério MAIOR e 2 MENORES,
adentrar o SNC são a passagem pelas associado a evidencia de infecção
junções, a lesão direta das células estreptocócica recente.
endoteliais ou o transporte de micro-
organismos no interior de leucócitos
(mecanismo conhecido como "cavalo de
Troia"). Como exemplo, pneumococos,

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Marcela Oliveira – Medicina 2021 2

2. Complicações Intracranianas: o seio

2. Escarlatina: decorrente da ação de
endotoxinas apresenta-se com rash
cutaneopapular e eritematoso,
deixando a pele áspera,
linfonodomegalia, vômitos, febre e
eritema da orofaringe.
3. Glomerulonefrite: ocorre após infecção
faríngea ou de pele. O paciente evolui
com síndrome nefrítica de 1 ou 2
semanas após a infecção;
4. Síndrome do choque tóxico: pode
ocorrer colonização estreptocócica de
qualquer sítio (faringe ou pele). O
paciente apresenta hipotensão
associado a pelo menos dois dos
seguintes fatores: insuficiência renal,
coagulopatia, alteração da função
hepática, síndrome da angustia
respiratória e rash eritemomacular.
5. Abcesso periamgdaliano: a teoria mais
aceita para explicar sua formação
seria a extensão da infecção
localizada na amigdala para estruturas
do espaço periamigdaliano,
inicialmente como celulite evoluindo
para a formação de abcesso. O
paciente no curso de uma amdgalite
apresenta alteração do quadro,
evoluindo com odinofagia acentuada
e unilateral, piora da disfagia e da
halitose, salivação, alteração do
timbre da voz e trismo. Ao exame
observa-se edema dos tecidos
localizados superiormente
lateralmente à amígdala envolvida e
deslocamento da úvula;
COMPLICAÇÕES DAS RINOSSINUSITES
1. Complicações orbitárias: quando o
paciente apresentar além das queixas
nasossinusais, sinais de celulite
periorbitária (edema palpebral,
diminuição da motricidade ocular,
diminuição da acuidade visual),
devendo-se sempre indicar
tomografia nesses casos.
mais relacionado a complicações
intracranianas é o frontal. As principais
complicações são: meningites,
abcesso extradural, subdural, cerebral
e trombose do seio sigmoide.
Devemos desconfiar quando o
Os anticorpos
formados para paciente apresentar além das queixas
combater a nasossinusais, cefaleia de intensidade
infecção
estreptocócica exagerada, sinais meníngeos,
depositam-se convulsões e rebaixamento do nível
nos glomérulos
causando a de consciência. Alguns fatores como
lesão renal. diabetes, pacientes imunossuprimidos
também são mais suscetíveis a
complicações da rinossinusite.
COMPLICAÇÕES DAS OTITES
1. Perfuração timpâmica: é uma
evolução comum das OMA não
tratadas. Geralmente, a perfuração é
pequena e se localiza na porção
inferoanterior da membrana
timpânica.
2. Otite Média crônica: caracteriza-se
pela persistência dos sinais de otite
média por mais de 3 meses, podendo
ser secretora, supurativa ou
colesteatomatosa. Os riscos dessa
evolução são de comprometimento
da audição, perfuração timpânica
com otorréia crônica, supuração do
osso temporal (mastoidite) e infecção
do SNC (meningite e abcessos).
3. Mastoidite: toda OMA cursa com
algum grau de mastoidite, por
e
contiguidade entre a mucosa da
orelha media e a mucosa das células
da mastoide. Contudo, numa minoria
dos casos, o processo inflamatório se
estende para o periósteo da mastoide
no osso temporal, provocando
sintomas de edema, vermelhidão e
dor atrás da orelha.
4. Infecção do SNC: existe um pequeno
risco de meningite, abcesso (epidural,
subdural ou parenquimatoso) ou
tromboflebite do seio lateral.

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3. Explicar a epidemiologia, etiologia, ETIOLOGIA BACTERIANA

fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico e tratamento
meningites.
Meningite é uma doença que resulta de um
processo inflamatório das meninges, que são
as membranas que recobrem o encéfalo e a
medula espinhal.
Este processo pode ser secundário a agentes
infecciosos (etiologia bacteriana, viral,
micobacteriana, fúngica).
Clinicamente, toda meningite apresenta a
tríade clássica:
a) síndrome de hipertensão intracraniana,
caracterizada por cefaléia, náuseas,
vômitos, podendo ou não estar associada à
confusão mental;
b) síndrome toxêmica, com manifestação de
febre, astenia e taquicardia;
c) síndrome de irritação meníngea, com
presença de rigidez de nuca e sinais de
Kernig ou Brudzinski ao exame físico.
Embora as meningites virais sejam mais
frequentes que as meningites bacterianas,
elas são geralmente benignas
autolimitadas. Já as meningites bacterianas
são de alta morbidade e letalidade, em
especial a meningite meningocócica.
A meningite bacteriana é um problema de
saúde publica com incidência anual de 4-6
casos/100 mil adultos, sendo a N.menigitidis
e S.pneumoniae responsáveis por 80% dos
casos.
Meningite asséptica é o termo que se refere
à síndrome clínica de infecção meníngea
onde não há crescimento bacteriano no
líquor. Assim, são causas de meningite
asséptica: infecções virais e não virais,
fármacos, câncer, doenças reumatológicas
e metástases tumorais.
das Os principais agentes bacterianos são:
Neisseria meningitidis (meningococo),
Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
Haemophilus influenzae
Quando analisamos os principais agentes
etiológicos de acordo com a idade, vemos
que:
 A meningite no recém-nascido e no
lactente ate 3 meses é ocasionada
mais frequentemente pelo
Streptococcus agalactiae
(estreptococo do grupo B), pela
Listeria monocytogenes e bactérias
gram-negativas entéricas como
Eschericia coli, Enterobacter spp,
Klebisiela pneumoniae adquiridas no
momento do parto pela colonização
da mucosa vaginal.
 Dos 3 meses aos 18 anos, os
microrganismos mais frequente são
Neisseria Meningitidis (meningococo),
o Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) e o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib);
 Dos 18 aos 50 anos, o pneumococo se
torna mais frequente, seguido pelo
e
meningococo.
A meningite pelo Sreptococcus
pmneumoniae determina casos clínicos de
maior gravidade, geralmente deixando mais
sequelas entre os sobreviventes. Já a
meningite pela Neisseria meningitidis
raramente deixa sequelas quando curada.
Algumas condições que aumenta o risco
desse tipo de meningite incluem sinusite/otite
media aguda ou crônica, diabetes,
alcoolismo.
ETIOLOGIA VIRAL
As meningites virais têm distribuição universal
e em geral, evolução benigna, baixa
letalidade e menor risco de sequelas.

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Marcela Oliveira – Medicina 2021 4

São frequentemente associadas à fortemente unidas e externamente pelas

ocorrência de surtos, podendo ocorrer casos meninges.
isolados. A incidência se eleva nos meses de
Nos casos das meningites bacterianas, o
outono e primavera.
agente etiológico pode atravessar a barreira
hematoencefálica por:

1. Acesso direto: através de fraturas de

crânio, defeito congênito de
fechamento neural como espinha
bífida, meningocele e por iatrogenia
através de punção liquórica errada.
2. Contiguidade: através das otites
médias, mastoidite ou sinusite.
3. Via hematogênica: os agentes
conseguem ultrapassar a barreira
hematoencefalica por ligação com
receptores endoteliais, lesões
endoteliais ou em áreas mais
ETIOLOGIA FÚNGICA susceptíveis como o plexo coroide.
Os principais fungos causadores de Na via hematogênica inicialmente ocorre à
meningite são do gênero Cryptococcus, colonização das vias aéreas superiores e a
sendo as espécies mais importantes a C. depender das defesas do hospedeiro, pode
neoformans e a C. gattii. Outros fungos ocorrer invasão do epitélio com
menos frequentes são: Candida albicans, disseminação dessas pelo sangue. Quando
Candida tropicalis, Histoplasma capsulatum. o microrganismo alcança o plexo coroide,
A meningite criptocócica tem caráter elas invadem o espaço subaracnoide e se
multiplicam no liquor.
predominantemente oportunista,
acometendo principalmente indivíduo com O liquor por apresentar baixa concentração
estado imunológico comprometido. de imunoglobulinas e complemento, é um
Importante lembrar-se dos casos de sitio favorável a multiplicação de bactérias.
meningite causados pelo M. tuberculosis. A A lise bacteriana com a liberação de
meningite tuberculosa é uma complicação elementos da sua parede celular induz
grave da infecção tuberculosa. inflamação intensa das meninges, devido a
FISOPATOLOGIA BACTERIANA produção de citocinas, principalmente TNF-
alfa e IL-1.
A transmissão ocorre através do contato com
secreções respiratórias do portador Essas citocinas aumentam a permeabilidade
da barreira hematoencefálica, favorecendo
infectado (inalando gotículas de secreção
de vias aéreas), havendo necessidade de o edema cerebral vasogênico levando a
hidrocefalia.
contato intimo (moradores da mesma casa,
comunicante de creche ou escola). As citocinas também levam ao surgimento
O sistema nervoso central é protegido contra de seletinas, que são receptores para
leucócitos expressos em células endoteliais.
a invasão de patógenos por uma barreira
hematoencefálica formada por células Isso favorece a migração destas células para
o líquor, resultando em deagranulação e
endoteliais que possuem junções celulares

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liberação de metabolitos tóxicos
contribui para o edema citotóxico.
A autoregulação cerebrovascular também é
perdida, como consequência das citocinas.
Ela é responsável pela vasoconstrição e
vasodilatação das artérias cerebrais. E a
perda dessa autorregulação traz algumas
consequências graves, pois caso ocorra
hipotensão durante o episodio de meningite,
o hipofluxo cerebral pode determinar
alterações isquêmicas.
Por fim, o processo inflamatório no espaço
subaracnoide pode acometer vasos
sanguíneos, causando vasculite nos vasos da
base do crânio, ocasionando trombose e
infarto cerebral isquêmico.
FISIOPATOLOGIA VIRAL
As meningites virais (especificamente
causadas por enterovírus) geralmente são
transmitidas por via fecal-oral.
Nesses casos, os vírus atingem o SNC por via
hematogênica (enterovírus) ou neuronal
(herpes vírus).
que O vírus pode ainda ficar latente nas raízes
nervosas do trigêmeo e olfatório, reativando
anos depois.
QUADRO CLÍNICO BACTERIANO
Três síndromes concomitantes caracterizam
a apresentação clínica das meningites
bacterianas agudas. A presença de duas
delas ao mesmo tempo é muito sugestiva do
diagnóstico.
1. Síndrome toxêmica;
O doente desenvolve febre alta, mal-estar
geral, prostação e eventualmente agitação
psicomotora. O sinal de Faget (pulso fraco e
altas temperaturas) é comum.
Em 40-60% das meningites meningocócicas,
um rash cutâneo hemorrágico, marcado
pelo surgimento de petequias e equimoses
pode se encontrado.
2. Síndrome de Irritação meníngea;

No caso dos enterovirus, ao passarem pelo

estomago, são capazes de resistir ao pH
acido e prosseguirem para o TGI inferior.
Após os enterovirus se ligarem aos receptores
dos enterocitos, eles se replicam em uma
célula suscetível, progridem para a placa de
Payer (onde vai ocorrer replicação mais
intensa) e então uma viremia pode atingir o
SNC, por meio das junções endoteliais e
posteriormente alcançando o plexo coroide
e o liquor.

Outros vírus se replicam na nasofaringe e se

disseminam em linfonodos locais.

Já na infecção causada pelo vírus herpes

simples, eles atingem o SNC através do
nervo trigêmeo e olfatório, ou ainda nos
casos de meningite asséptica, os vírus se
disseminam após uma lesão genital primaria,
ascendendo pelas raízes sacris ate a
meninge.

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3. Síndrome da
hipertensão
craniana

Caracterizada por cefaleia

holocraniana intensa,
náuseas, vômitos, fotofobia
e muitas vezes confusão
mental. Em geral, têm-se
vômitos em jato sem
náuseas antecedendo.
faz pensar em comprometimento sifilítico. No
Crises convulsivas também podem
adulto jovem e sexualmente ativo, a
aparecer.
pesquisa de HIV é mandatória.
Em neonatos e lactentes, o quadro é
DIAGNÓSTICO
caracterizado por irritabilidade, baixa
aceitação da dieta, hipertonia/hipotonia, O diagnostico de meningite deve ser
febre, convulsões, choque séptico, confirmado por uma punção lombar
abaulamento da fontanela, grito meníngeo diagnostica.
(criança grita ao ser manipulado,
principalmente quando se flete as pernas No entanto, na presença de rebaixamento
para trocar a fralda). E a rigidez da nuca do nível de consciência, com déficits focais
quase nunca esta presente. ou papiledema recomenda-se um exame de
neuroimagem antes da punção. Caso se
Somente 50% dos pacientes apresentam opte por essa conduta, a primeira dose de
essa tríade. Outros achados são convulsões antibiótico intravenoso deve ser
e sinais neurológicos focais. A presença de administrada antes do exame de imagem,
lesões cutâneas é bem características da N. após a coleta de hemocultura.
meningitidis.
A punção lombar e a coleta de sangue
QUADRO CLÍNICO VIRAL devem ser realizadas antes do inicio da
antibioticoterapia.
Tendo como principal representante o
enterovírus, são comuns manifestações A única A À
gastrointestinais, com vômitos, hiporexia, punção liquórica é a presença de infecção
diarreia e dor abdominal. Manifestações no local da punção (piodermite).
respiratórias com tosse e faringite e ainda
erupção cutânea. 1. ESTUDO DO LÍQUOR

Alguns doentes manifestam

também com agitação,
rebaixamento do nível de
consciência e crises
convulsivas. O aumento das
parótidas pode preceder ser
concomitante ou aparecer
durante a convalescença da
meningite por paramixovírus.

No lactente, a presença de
meningite com liquor claro nos
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Coloração: o aumento de células

causa a turvação no LCR, variando
de intensidade de acordo com a
quantidade e o tipo desses
elementos. Os neutrófilos
geralmente o tornam turvo e de
aspecto purulento.

Xantocromia: é uma coloração

derivada dos pigmentos de
bilirrubina, encontrada nas
hemorragias subaracnoides.

2. EXAME MICROBIOLÓGICO

Exame realizado para detectar a

presença de bactérias. Os mais
utilizados são a bacterioscopia pelo
Gram e cultura e o PCR. 1. GLICOCORTICOIDE: preconiza-se o uso
sistemático de glicocorticoide em
todas as formas de meningite
bacteriana, visando reduzir a
inflamação no SNC, e desse modo, a
chance de óbito e sequelas
neurológicas.

Idealmente, o GC deve ser iniciado 15-30

minutos antes do inicio da antibioticoterapia,
ou no máximo, junto com a 1ª dose do
TRATAMENTO BACTERIANO
antibiótico. Seu inicio após 6h do inicio do
A meningite bacteriana aguda é uma tratamento antimicrobinao é inútil.
emergência infeciosa e deve ser tratada
O esquema empregado é: dexametasona
sem demora.
10mg IV 6/6 horas por 4 dias.
Dessa forma, quando houver suspeita de
Além da antibioticoterapia especifica, são
meningite bacteriana e por algum motivo
necessárias medidas importantes como:
não seja possível realizar uma punção
lombar, seja por falta de condições técnicas  Isolamento respiratório por 24 horas
ou pelo fato do doente estar muito grave, em meningites por meningococo ou
impõe-se de IMEDIATO o inicio do antibiótico hemófilo.
empírico de acordo com a faixa etária.  Hidratação com solução isomolar
evitando a hiper-hidratação, o que
Posteriormente, o paciente deve ser
agravará o edema cerebral.
removido para um serviço onde possa ser
 Elevar a cabeceira da cama.
feito adequadamente o diagnostico e
 Manitol: promove diurese osmótica e
tratamento.
melhora o edema cerebral nos
A antibioticoterapia é ministrada por via pacientes com HIC.
endovenosa, por um período de 7-14 dias ou  Diazepam para o tratamento das
ate mais, dependendo da evolução clinica. convulsões e hidantoína ou
fenobarbital para o controle.
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Casos suspeitos ou confirmados de VACINAÇÃO

meningite por meningococo ou haemophilus
devem permanecer em precaução A vacinação é considerada a principal
medida preventiva. Estão disponíveis pelo
respiratória contra gotículas durante as
primeiras 24h de antibioticoterapia. PNI:

 Vacina conjugada Pentavalente:

Além disso, quarto privativo ou enfermaria de
pacientes com o mesmo agente etiológico, protege contra meningite e outras
infecções causadas pelo H. Influenzae
com distancia mínimo entre dois pacientes
tipo b, além de difteria, tétano,
>1 metro.
coqueluche e hepatite b.
Mascara cirúrgica para profissionais de  Vacina BCG: protege contra as formas
saúde, visitantes e acompanhantes. E caso o graves de tuberculose.
paciente precise ser transportado, este deve  Vacina Pneumocócica Conjugada 10-
estar usando mascara cirúrgica. valente: protege contra doenças
invasivas e outras infecções pelo
A resposta ao tratamento antimicrobiano
pneumococo.
corretamente instituído costuma ser ,  Vacina Meningocócica Conjugada C:
havendo melhora da confusão mental nas protege contra doença invasiva
primeiras seis horas de terapia. A febre causada pelo meningococo do
também costuma melhorar já nas primeiras
sorogrupo C.
6-12 horas. Os sinais de irritação meníngea,
por outro lado, levam de três a cinco dias
para desaparecer.
4. Entender os componentes e as
Uma nova punção lombar após 72 horas de principais funções da CCIH.
tratamento é classicamente indicada para
avaliar a evolução das alterações As Comissões de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) foram instituídas por lei a
inflamatórias do liquor.
partir de 1998 juntamente com a criação do
TRATAMENTO VIRAL Programa de Controle de Infecções
Hospitalares (PCIH) que consiste em um
Recomenda-se tratamento de suporte, com conjunto de ações desenvolvidas com vistas
sintomático e avaliação criteriosa.
a reduzir ao máximo possível a incidência e
Tratamento antiviral especifico somente nos a gravidade das infecções hospitalares.
casos de meningite herpética com Aciclovir Cabe à CCIH a execução das ações do
endovenoso. bacteria gram negativa e evolução demrada PCIH.

QUIMIOPROFILAXIA A CCIH é composta por profissionais da área

de saúde, de nível superior, formalmente
Estão indicadas somente para os contatos designados e nomeados pela Direção do
próximos de casos de meningite por H. hospital.
influenzae e doença meningocócica.
Os componentes da CCIH agrupam-se em
A droga de escolha é a Rifampicina, dois tipos: membros consultores e membros
devendo ser iniciada ate 48 horas da executores.
exposição, usada ate 10 dias no caso de
doença Meningocócica ou ate 30 dias no Os membros consultores deverão incluir
caso de Haemophiilus. Todos os contatos representantes dos seguintes serviços:
devem ser monitorados por 10 dias. médico, enfermagem, farmácia, laboratório
de microbiologia e administração.

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Marcela Oliveira – Medicina 2021 9

Os membros executores representam o  Avaliar e supervisionar as ações

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar realizadas pelos membros executores;
(SCIH) e são eles os responsáveis diretos pela  Divulgar para toda a instituição
hospitalar as ações e normas para
execução . É
controle e prevenção das infecções
recomendável que pelo menos 01 (um)
hospitalares;
membro executor seja um profissional de  Estabelecer um plano de
enfermagem. contingência em caso de infecção
detectada.
Infecção hospitalar é “qualquer infecção
adquirida após a internação do paciente e Dentro da CCIH há a Comissão de Uso e Controle
que se manifesta durante a internação ou de Antimicrobianos - que é responsável pela
mesmo após a alta, quando puder ser avaliação e liberação do uso de antimicrobianos
relacionada com a internação ou dentro do complexo hospitalar. O serviço conta
com médicos infectologistas que avaliam cada
procedimentos hospitalares”.
solicitação de antimicrobianos preenchida pelos
Esse termo atualmente, no entanto, é médicos assistentes dos pacientes internados, e
considerado inapropriado, e por isso segundo protocolos, liberam ou não estas
solicitações.
atualmente as chamadas “infecções
hospitalares” são denominadas de Possui um fluxo bem estabelecido com o Serviço
“Infecções Relacionadas à Assistência à de Farmácia Hospitalar, sendo da seguinte forma:
Saúde” (IRAS). Esta mudança de O médico assistente preenche uma solicitação
denominação se deu porque a ocorrência própria informando os dados pessoais e clínicos
das IRAS não depende exclusivamente do dos pacientes e o antimicrobiano solicitado
ambiente hospitalar, já que a assistência à constando dose, posologia e tempo de
saúde pode acontecer também em outros tratamento, o qual não deve ultrapassar sete
dias. A ficha é entregue no Serviço de Farmácia,
ambientes, como em clínicas de diálise, de
que confere se a mesma está devidamente
quimioterapia, no próprio ambiente
preenchida e libera a primeira dose do
domiciliar. antimicrobiano. Em caso de preenchimento
incorreto a ficha é devolvida ao médico para
Quais as principais atribuições da Comissão
adequação. As farmacêuticas também
de Controle de Infecção Hospitalar?
conferem a prescrição e caso fuja do habitual o
Elaborar, planejar, executar, manter e avaliar médico da CCIH é comunicado imediatamente,
o Programa de Controle de Infecção da mesma forma se houver solicitação de
Hospitalar, por meio das seguintes ações: antimicrobianos não padronizados.

 Obedecer todas as normas Posteriormente o infectologista da CCIH recolhe

estabelecidas pela ANVISA; as fichas e avalia a indicação de cada
 Implantar um Sistema de Vigilância antimicrobiano. Se não houver problemas a
Epidemiológica das Infecções medicação é liberada por sete dias. Caso haja
Hospitalares; divergência entre o antibiótico solicitado e a
 Criar um manual de normas e indicação, o infectologista bloqueia a liberação
condutas que devem ser implantadas pela farmácia e comunica ao médico assistente
e seguidas por toda equipe hospitalar; do paciente em questão para discussão do caso
 Supervisionar as rotinas operacionais; e adequação do antimicrobiano. Se houver
 Promover constantemente necessidade de prolongar o uso o médico
treinamento, capacitação e ações de
assistente deve preencher nova solicitação que
orientação da equipe médico-
segue o mesmo fluxo.
hospitalar sobre prevenção e controle
das infecções hospitalares;
 Usar adequadamente
antimicrobianos, germicidas e
qualquer outro produto químico;

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