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Complicações neurológicas da hanseníase
THOMAS D. SABIN-THOMAS R. SWIFT
MANIFESTAÇÕES GERAIS
NEUROPATOLOGIA
NEURITE LEPROSA
LEPRA LEPROMATOSA
O organismo ácido-resistenteMycobacterium leprae, a
causa da lepra, foi o primeiro patógeno ligado de forma
conclusiva a uma doença humana, uma descoberta feita
pelo Dr. G. Armauer Hansen em 1874.1O genoma do
organismo passou por uma dramática “evolução redutiva”
com perda da maquinaria metabólica que outras
micobactérias retêm.2O organismo é um patógeno
intracelular obrigatório. Polimorfismos de nucleotídeo
único indicam que a lepra se originou na África Oriental e
passou para a Europa e Ásia antes que os exploradores
trouxessem a doença para a África Ocidental.3O genoma
também foi encontrado em vestígios antigos do Oriente
Próximo desde os tempos bíblicos.
O número de casos activos no mundo caiu drasticamente
de 10 para 20 milhões em 1970 para menos de 200.000 em
2012 porque os pacientes são agora rapidamente
classificados como “curados” com cursos breves de
poliquimioterapia (PQT).4A validade a longo prazo desta
tendência encorajadora, contudo, baseia-se no pressuposto
de que a taxa de recaída será muito baixa. Ainda não ocorreu
nenhuma queda correspondente na incidência, mas a
esperança do programa da Organização Mundial de Saúde é
eliminar a lepra através de uma diminuição crítica das
bactérias infecciosas na população.5
O bacilo da lepra é único em dois aspectos importantes.
Primeiro, é o único patógeno bacteriano que invade
regularmente os nervos periféricos. A biologia molecular
subjacente a este neurotropismo deM.leprae é único
entre as bactérias. Um α-distroglicano no domínio G do α2
cadeia de laminina na lâmina basal da unidade célula-
axônio de Schwann é uma cadeia específica
Neurologia e Medicina Geral de Aminoff, Quinta Edição. ©
2014Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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TER
INDIVÍDUO
LEPRA TUBERCULOIDE
LEPRA LIMITÁRIA
TRATAMENTO
meta vinculativa paraM.leprae.6Depois de entrar na célula
de Schwann, o organismo comanda a cascata de quinase
MEK, causando a proliferação de mais células de Schwann
vítimas em potencial.7Os macrófagos são a outra célula-
alvo principal.
Segundo,M.lepraemultiplica-se em temperaturas 7° a 10°C
inferiores à temperatura corporal central de 37°C.8Esses dois
fatores são responsáveis por diversas características clínicas
importantes da doença. Todos os pacientes com hanseníase
apresentam algum grau de envolvimento nervoso, tornando
a neurite leprosa uma causa significativa de neuropatia
tratável no mundo. Deformidades visíveis decorrentes do
envolvimento de estruturas faciais, olhos, nervos, ossos e
pele resultam em estigmatização e ostracismo social.9O
diagnóstico de hanseníase é muitas vezes ignorado pelos
médicos, levando a um atraso no tratamento durante o qual
podem ocorrer neuropatia progressiva, perda visual e
deformidade.
MANIFESTAÇÕES GERAIS
A lepra pode ser transmitida por aerossol ou raramente por
contato pele a pele; felizmente, mais de 95% dos indivíduos
são naturalmente imunes.5Reservatórios animais foram
encontrados em chimpanzés, mangaby fuliginosos, macacos
cynomolgus e tatus.10Em pacientes suscetíveis, os
organismos rapidamente ganham acesso a tecidos dérmicos
mais frios, principalmente nervos e redes nervosas cutâneas
e subcutâneas, apêndices da pele, glândulas sudoríparas e
músculos eretores do pêlo.11
846 NEUROLOGIA E MEDICINA GERAL DE AMINOFF

corpo através de uma bacteremia contínua, multiplicando-se a

FIGURA 42-1-Hanseníase tuberculóide (TT). Há
anestesia completa nesta lesão, que apresenta borda
eritematosa elevada e centro pálido e seco. (Cortesia
de Gillis W. Long Hansen's Disease Center, Carville,
Louisiana.)
A hanseníase ocorre em três formas principais:
tuberculóide, limítrofe e virchowiana. O tipo de lepra
que se desenvolve depende do grau de resistência do
hospedeiro e não da bactéria. Existem algumas
variações genéticasM.leprae, mas estes não
desempenham um papel na gravidade da doença, que
é a mesma para os três tipos.12
Em pacientes com alta resistência, a hanseníase que se
desenvolve é denominada tuberculóide (ou TT) ou
paucibacilar. Uma única área de pele é envolvida por um
infiltrado granulomatoso, muitas vezes com alargamento
dos troncos nervosos subjacentes, mas a disseminação
sistêmica não ocorre, os organismos bacterianos são
poucos e a autocura é a regra. As lesões cutâneas
apresentam bordas elevadas e podem apresentar uma ou
mais lesões satélites (Figura 42-1). Dentro dessas lesões,
os nervos são destruídos em uma reação granulomatosa
epitelióide. Freqüentemente, uma resposta inflamatória
sobreposta, conhecida como reação reversa, ocorre
dentro da lesão espontaneamente ou em resposta ao
tratamento medicamentoso. Tal reação reflete a resposta
imunológica alterada do hospedeiro ao organismo e
muitas vezes resulta na eliminação bacteriológica das
lesões.
Em contraste, os pacientes com hanseníase multibacilar
(chamada lepromatosa ou LL) apresentam pouca ou nenhuma
resistência, e os bacilos são disseminados por todo o território.
números extremamente elevados. Há pouca evidência histológica
de resistência do hospedeiro; os histiócitos estão literalmente
repletos de um grande número de organismos que proliferam
em áreas frias do corpo: pele, trato respiratório superior, terço
anterior do olho, nervos superficiais, testículos e outros tecidos.
Perolização dos nervos da córnea pode ser observada. Embora os
bacilos possam ser depositados passivamente em órgãos vitais
mais profundos e, portanto, mais quentes, como pulmões,
coração, fígado, rins e cérebro, há pouca evidência de
proliferação bacteriana ou reação tecidual patológica nesses
locais. Clinicamente, os pacientes apresentam infiltração cutânea,
particularmente proeminente nas áreas frias, como
promontórios faciais, orelhas, antebraços dorsais, pernas,
mucosa nasal e escroto.Figura 42-2). O exame de amostras de
biópsia e raspagens de pele desses tecidos revelam inúmeros
organismos álcool-ácido resistentes. Sem tratamento, a
hanseníase virchowiana continua a progredir, levando
eventualmente a deformidades graves na maioria dos casos. Às
vezes espontaneamente, mas mais frequentemente em resposta
ao tratamento antibacteriano, ocorre uma reação conhecida
como eritema nodoso hansênico. Clinicamente, é uma forma
muito grave de eritema nodoso e resulta da deposição de
complexos antígeno-anticorpo nas paredes de pequenas artérias.
O eritema nodoso hansênico ocorre em áreas onde grandes
quantidades
FIGURA 42-2-Hanseníase virchowiana (LL). Há infiltração
dos promontórios faciais mais frios, como orelhas, lábio
superior, queixo e áreas supraorbitais e malares. (Cortesia
de Gillis W. Long Hansen's Disease Center, Carville,
Louisiana.)
 Complicações neurológicas da hanseníase 847

tentativa de simplificar as classificações de doenças e as decisões

de tratamento.
No espectro da hanseníase limítrofe, a imunidade pode
mudar, com piora dos pacientes, sua doença tornando-se
mais parecida com a doença virchowiana (BL) (reação de
degradação) ou evoluindo mais para a forma tuberculóide
(BT) (reação reversa). Tais mudanças no espectro da
doença podem ocorrer espontaneamente ou em resposta
ao tratamento medicamentoso ou a condições médicas
intercorrentes, como neoplasias subjacentes ou infecções
secundárias. Considerando a extensão da infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana (HIV) em áreas
FIGURA 42-3-Eritema nodoso hansênico. Nódulos endêmicas de hanseníase, é uma sorte que nenhum
subcutâneos dolorosos cobrem a face, o tronco (não aumento da hanseníase tenha sido associado à síndrome
mostrado) e as extremidades. (Cortesia de Gillis W. Long da imunodeficiência adquirida (AIDS), o que pode, no
Hansen's Disease Center, Carville, Louisiana.) entanto, precipitar reações de reversão ou degradação
em pacientes com hanseníase .16CD8+
As células T estão implicadas no desencadeamento da reação reversa em
pacientes com HIV/hanseníase.17
de antígeno micobacteriano estão presentes. As lesões
inflamatórias resultantes podem ser devastadoras para a
córnea e parte anterior do olho, nervos periféricos, NEUROPATOLOGIA
testículos e pele, produzindo múltiplos nódulos
Na hanseníase tuberculóide, os poucos organismos
eritematosos dolorosos.Figura 42-3), levando a franca
presentes nos nervos periféricos evocam uma forte resposta
ulceração em alguns casos. Durante o curso do eritema
granulomatosa com danos nervosos precoces e graves,
nodoso hansênico, ocorrem irite, neurite e orquite, que
felizmente limitados aos poucos nervos envolvidos. Em
podem ser mais prejudiciais do que a própria hanseníase
subjacente. O eritema nodoso hansênico é uma reação
imunológica complexa que ocorre com a produção de
citocinas, como o fator de necrose tumoral α (TNF-α). É
irónico que os anticorpos circulantes contra o antigénio
micobacteriano, constituindo a única capacidade de
resposta imunológica do hospedeiro ao organismo
agressor, pareçam não beneficiar o hospedeiro, mas
paradoxalmente resultar em danos adicionais nos tecidos.
No terceiro tipo de hanseníase, denominada hanseníase
limítrofe (ou BB), ocorre um espectro variável da doença,
dependendo do grau de resistência do hospedeiro. Nos
pacientes com baixa resistência, a doença se assemelha à
doença virchowiana (LB), enquanto naqueles com maior
resistência se assemelha à doença tuberculóide (BT).
Pacientes com hanseníase limítrofe têm menos envolvimento
cutâneo do que aqueles com doença virchowiana e podem
ter lesões cutâneas mais circunscritas, mas apresentam mais
lesões cutâneas do que pacientes com doença tuberculóide.
Figura 42-4). Uma forma de hanseníase “neurítica pura”
ocorre sem lesões cutâneas visíveis.13,14Como podem estar
presentes poucas micobactérias, o diagnóstico é confirmado
por técnicas imuno-histoquímicas.15Cada vez mais no FIGURA 42-4-Hanseníase borderline (BB). As lesões cutâneas
trabalho com hanseníase, os termospaucibacilaremultibacilar simétricas generalizadas são hipestésicas. (Cortesia de Gillis
são usados em um W. Long Hansen's Disease Center, Carville, Louisiana.)
848 NEUROLOGIA E MEDICINA GERAL DE AMINOFF
lepra lepromatosa, a esmagadora maioria dos organismos
está presente nas células de Schwann (Figura 42-5), mas
dados neuropatológicos e eletrofisiológicos indicam que há
destruição axonal substancial, e algumas das próprias lesões
desmielinizantes podem ser secundárias a alterações
axonais. Interações imunológicas complexas parasita-
hospedeiro estão gradualmente emergindo como base para
danos nos nervos.11,12
Além dos danos aos nervos causados pela invasão
deM.leprae, existem vários tipos de reações hansênicas
nas quais há um aumento repentino e muitas vezes
sustentado da resposta imune a bacilos ou produtos
liberados por bacilos mortos. O eritema nodoso
hansênico ocorre apenas na hanseníase multibacilar e
parece ser um exemplo clínico do fenômeno Arthus,
com consumo de complemento e intensa vasculite.18A
vasculite é mais grave nas regiões de maior densidade
bacteriana e, portanto, pode resultar em uma neurite
aguda devastadora. Existe uma grande quantidade de
TNF-α no sangue com sintomas sistêmicos debilitantes.
18Embora as lesões nervosas da hanseníase tendam a
ser permanentes, o tratamento imediato das reações
pode melhorar os déficits neurológicos.19Também não
está claro até que ponto ou por quais mecanismos o
eritema nodoso hansênico produz danos nos nervos,
mas é provável que as citocinas liberadas pelas células
imunocompetentes sejam importantes. O interferon-γ
exógeno (IFN-γ) usado na tentativa de tratar a
hanseníase causou eritema nodoso hansênico em
pacientes, que então aumentaram a liberação de TNF.
A talidomida, que controla o eritema nodoso
hansênico, reduz a secreção de TNF. A talidomida
também reduz números elevados
FIGURA 42-5-Biópsia do nervo sural, hanseníase virchowiana
(LL). A coloração ácido-resistente revela numerosos
organismos nos vacúolos endoneuriais. (Cortesia de Gillis W.
Long Hansen's Disease Center, Carville, Louisiana.)
de CD4+linfócitos no sangue de pacientes com eritema
nodoso hansênico.20Durante o eritema nodoso
hansênico, há perda da função das células supressoras
e aumento da produção de interleucina-2 (IL-2).20A
ciclosporina suprime o eritema nodoso hansênico e
restaura a atividade das células supressoras,
possivelmente por seu efeito nos macrófagos.21,22
O infliximabe, um anticorpo monoclonal que inibe a
produção de TNF-α, supostamente suprimiu o eritema
nodoso hansênico em um paciente no qual a terapia
com corticosteroides e talidomida falhou.23.
Nos casos tuberculóides e limítrofes de maior
resistência, as reações estão relacionadas ao aumento
de fatores imunológicos mediados por tecidos. Há
infiltração das lesões com linfócitos IFN-γ e CD4
produtores de TNF-α, o que causa vermelhidão local,
inchaço e rápida perda de função em qualquer nervo
que percorra a lesão.24
NEURITE LEPROSA
Um exame neurológico meticuloso produz
informações diagnósticas definitivas desta neuropatia
tratável. O diagnóstico baseia-se no reconhecimento
de dois temas interligados que, embora produzam
combinações ilimitadas em casos individuais, captam a
natureza única desta neuropatia, uma vez discernidos.
Ambos os temas baseiam-se no fato de queM.lepraeé a
única bactéria que invade consistentemente os nervos
periféricos.
O primeiro dos dois temas diagnósticos baseia-se na
característica biológica queM.lepraetem uma taxa de
crescimento altamente termossensível que é ideal entre 27° e
30°C.8,25,26O organismo não se reproduz de forma alguma na
temperatura corporal central. Esta característica limita a
hanseníase ao envolvimento apenas de nervos superficiais. A
distinção entre a neuropatia “superficial” da hanseníase e
uma polineuropatia distal é vital para o diagnóstico correto.
Isto tem sido uma fonte de confusão porque nervos longos
tendem a inervar partes mais frias do corpo. Na hanseníase,
o dano nervoso é limitado às terminações e redes nervosas
intracutâneas e aos nervos nomeados da anatomia
macroscópica em certos segmentos ao longo de seu
comprimento, onde seguem mais próximos da superfície
mais fria do corpo.27Desde
M.lepraenão podem proliferar na temperatura corporal
central, os nervos periféricos situados em tecidos profundos
abaixo ou próximos aos músculos, raízes nervosas e sistema
nervoso central (SNC) não estão ativamente envolvidos.
O segundo tema diagnóstico refere-se aos fatores do
hospedeiro que determinam a resistência imunológica ao
 Complicações neurológicas da hanseníase 849

invasão e proliferação de bacilos. Esta resistência do LEPRA LEPROMATOSA

hospedeiro resultou na classificação da lepra nos três
subtipos mencionados anteriormente e é o outro
principal determinante das características clínicas,
incluindo danos nos nervos.
Num estudo com pacientes chineses com hanseníase, foi
encontrada uma base genética para a vulnerabilidade à
infecção porM.lepraefoi encontrado envolvendo 93
polimorfismos de nucleotídeo único em cinco genes (
CCDC122,C13orf31,TNFSF15,HLA-DR, eRIPK2).28Um
polimorfismo adicional no LRRK2gene foi associado à forma
multibacilar da hanseníase. HLA-DR permiteM.lepraeantígeno
entre em contato e ative os linfócitos CD4.
Os bacilos da lepra são patógenos intracelulares
humanos com crescimento muito limitado em animais,
com exceção do tatu, e não crescem em cultura. Exame do
genoma deM.lepraemostrou grande estabilidade, de
modo que a grande variação nas características clínicas da
doença deve depender de fatores do hospedeiro. As
populações variam amplamente em termos de
vulnerabilidade à infecção e até mesmo na frequência dos
vários subtipos, presumivelmente devido a diferenças
genéticas subjacentes nos hospedeiros humanos.
Há muito pouca evidência de respostas imunes mediadas por
tecidos aM.lepraena hanseníase virchowiana e o teste
cutâneo da lepromina é negativo. O organismo prolifera mais
rapidamente nos tecidos mais frios e há uma disseminação
constante de organismos na corrente sanguínea. Em casos
não tratados, esse tipo de hanseníase torna-se disseminado e
simétrico nos tecidos superficiais e pode envolver grandes
áreas da pele, a câmara anterior do olho, o trato respiratório
superior e os testículos, bem como os nervos superficiais. A
perda sensorial é em grande parte devido à destruição das
terminações nervosas intracutâneas e aparece pela primeira
vez em áreas frias, como as superfícies dorsais das mãos,
superfícies dorsomediais dos antebraços, superfícies dorsais
dos pés e aspectos ventrolaterais das pernas, bem como em
as orelhas das orelhas, especialmente as hélices e os lóbulos
das orelhas (Figura 42-6).29,30A ponta do nariz, as áreas
malares e as nádegas são frequentemente as próximas a
apresentar perda sensorial intracutânea (Figura 42-7). Há um
estágio em que as solas dos pés e as palmas das mãos são
poupadas, o que pode ser devido em parte

Alfinetada

Normal

Diminuído

Perdido

FIGURA 42-6-Hanseníase virchowiana (LL). A sensação diminui nas zonas frias da face, tronco e extremidades.
850 NEUROLOGIA E MEDICINA GERAL DE AMINOFF

Alfinetada

Normal

Diminuído

Perdido

FIGURA 42-7-Hanseníase virchowiana (LL). A sensação é preservada em áreas quentes: axilas, palmas das mãos, fossas antecubitais,
região inguinal, fenda glútea e centro das costas e tórax.

ao efeito isolante do córion espessado nestas áreas. Se de calor ocorre. A preservação pode ser encontrada nas
o paciente for examinado no estágio correto, às vezes membranas dos dedos das mãos ou dos pés e nas fossas
pode ser encontrada uma mudança distinta na antecubital e poplítea (Figura 42-9). Uma pesquisa cuidadosa
sensação na borda cuticular nas mãos ou nos pés. pode revelar características únicas, como preservação sob peças
Quando o padrão intracutâneo evolui até esse ponto, de roupa constantemente usadas (por exemplo, sob uma
sobrevêm déficits no tronco nervoso. O envolvimento pulseira de relógio ou na linha do cinto) e até mesmo em
de um segmento de 10 a 15 cm do nervo ulnar pequenas malformações vasculares cutâneas.32Um paciente com
proximal ao sulco do olécrano é mais comum, mas o hemiplegia crônica desenvolveu hanseníase virchowiana com
segmento imediatamente proximal ao punho também lesões cutâneas limitadas ao lado hemiplégico mais frio.33O
pode ser afetado. Paralisia adicional é observada com exame sensorial apenas das extremidades distais pode resultar
danos (1) ao nervo mediano no segmento onde ele em confusão com polineuropatia sensorial distal;
assume uma posição superficial logo proximal ao
ligamento transverso do carpo (Figura 42-8), (2) o
nervo fibular (fibular) onde ele cursa ao redor da
cabeça da fíbula, (3) o ramo do nervo fibular para o
extensor curto dos dedos e (4) o nervo tibial posterior
ao nível do tornozelo.27Há também um envolvimento
único e irregular dos ramos mais superficiais do nervo
facial, causando lagoftalmo e paralisia de alguns
segmentos do músculo orbicular da boca e das faces
mediais dos corrugadores da testa.31
Com a progressão da perda sensitiva intracutânea,
esse padrão é mais facilmente reconhecido pelas áreas
poupadas, que incluem a prega interglútea, o períneo,
a região anterior do pescoço, sob os cabelos do couro
cabeludo, as pregas posteriores na fixação das orelhas
à cabeça , as axilas, a área esternal e o centro das FIGURA 42-8-Hanseníase virchowiana (LL). É mostrado o
costas, onde a pele cobre os músculos paraespinhais alargamento do nervo mediano proximal ao túnel do
“quentes” e a concavidade que cobre os processos carpo. (Cortesia do Dr. Paul Brand e Gillis W. Long
espinhosos onde a radiação cruzada Hansen's Disease Center, Carville, Louisiana.)

Alfinetada
Normal
Diminuído
Perdido
FIGURA 42-9-Hanseníase virchowiana (LL). Há preservação sensorial do couro cabeludo, nas axilas e na virilha, no
centro das costas e no tórax e nas fossas antecubitais.
portanto, a pesquisa deve incluir as orelhas, o nariz e as
áreas malares para detectar o padrão de perda sensorial
ligada à temperatura. Esse diagnóstico diferencial
também é sugerido pela preservação dos reflexos de
estiramento muscular. Mesmo a destruição total dos
nervos sensório-motores mistos nos locais descritos
anteriormente não conseguiria interromper os arcos dos
reflexos de estiramento geralmente provocados. Apesar
do aparecimento de uma extensa neuropatia sensório-
motora com dedos em garras, pés caídos e mãos em
garras, os reflexos de estiramento muscular preservados
são a regra. Raramente, o envolvimento do nervo radial
afeta o segmento que emerge abaixo do tríceps, 4 a 6 cm
proximal ao cotovelo. Há paralisia e atrofia nos extensores
do punho e dos dedos, enquanto os músculos tríceps,
braquiorradial e ancôneo tendem a ser poupados. O
Complicações neurológicas da hanseníase 851
O diagnóstico diferencial da neurite leprosa é
resumido emTabela 42-1.
Uma variedade de lesões cutâneas está associada à
hanseníase lepromatosa e são mais abundantes e
proeminentes nas áreas onde os bacilos são mais
comuns nos tecidos mais frios. Não há ligação precisa
entre essas lesões cutâneas e a perda sensorial
intracutânea. Como a resposta imune tecidual aos
bacilos na hanseníase virchowiana é muito indolente, a
neuropatia evolui ao longo de muitos anos. Os nervos
muito aumentados e infiltrados com bacilos
abundantes ainda podem funcionar bem. Esses nervos
aumentados são mais propensos a traumas
recorrentes, e ocasionalmente devem ser tomadas
medidas para evitar o acréscimo de danos mecânicos a
esses nervos já vulneráveis.
852 NEUROLOGIA E MEDICINA GERAL DE AMINOFF

TABELA 42-1-Diagnóstico Diferencial de Neurite Leprosa

Características clínicas

Paralisia Confinada a Tendão Preservado Ampliado

Desordem neurológica Troncos Nervosos Principais Reflexos Nervos Padrão de perda sensorial

Doenças dos Nervos Periféricos

Neuropatia “superficial”

Hanseníase virchowiana + + + Único: perda superficial começando de novo

superfícies corporais mais frias e certos

troncos nervosos

Hanseníase tuberculóide + + + Co-terminal com lesão de pele e

certos troncos nervosos

Neuropatias periféricas

A maioria das neuropatias tóxicas, metabólicas e nutricionais 0 0 0 “Meia-luva”

Tipos raros com aumento do nervo (amiloidose 0 0 + “Meia-luva”

primária, Refsum, hipertrófica intersticial de
Dejerine-Sottas)

Mononeuropatia e mononeuropatia multiplex

Pacientes com arterite (lúpus, poliarterite), diabetes, neurite + + 0 Na distribuição dos troncos nervosos afetados

sérica, neuropatia por chumbo, doença de Lyme

Neuropatia motora multifocal (e sensorial) + + 0 Localizada, por exemplo, digital ou sensorial única

nervo

Paralisias de pressão crônica + + 0 Troncos nervosos

Tipos com aumento dos nervos

Neurofibromatose de von Recklinghausen + (&raízes) + + Raízes ou troncos

Sarcoidose + (&raízes) + + /0 Raízes ou troncos

Radiculoneuropatias

Síndrome de Guillain-Barré e síndromes 0 0 0 Sensação frequentemente poupada; sensibilidade profunda

semelhantes em diabetes, AIDS, porfiria e vasculite perda pode estar presente

Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica 0 0 + /0 Perda sensorial muitas vezes envolvendo mãos, pés,

boca, genitália

Polirradiculoneuropatia desmielinizante recidivante 0 0 0 Sensação profunda mais afetada

Doenças confundidas com hanseníase devido a lesões indolores, com úlceras tropicais e absorção de dígitos (não classificadas anteriormente)

Siringomielia 0 0 0 “Quarto dianteiro” ou “capa” dissociado

perda sensorial

Insensibilidade universal à dor 0 + 0 Apenas perda de dor, corpo inteiro afetado

Tabes dorsalis 0 0 0 Termoanalgesia irregular com profunda

perda de sensação profunda

a propagação e proliferação deM.leprae.5Apenas organismos

LEPRA TUBERCULOIDE
No outro extremo do espectro da resposta do hospedeiro
à infecção porM.lepraeé a lepra tuberculóide. Existe uma
vigorosa resposta imune mediada por tecidos à invasão
de bacilos que limita bastante
raros são encontrados no granuloma epitelióide resultante, e
danos nos nervos ocorrem à medida que a lesão se
desenvolve. As lesões contêm CD4 ativado em abundância+
Células T que produzem IFN-γ.34Isto significa que o quadro
neurológico é geralmente claramente

mancha demarcada de perda sensorial e ausência de
sudorese correspondendo a uma lesão cutânea visível que
geralmente é hipopigmentada, com borda elevada (Figura
42-1). As bactérias foram frequentemente eliminadas do
centro destas lesões, mas ainda são detectáveis em
amostras de biópsia no perímetro. Os resultados dos testes
cutâneos de lepromina são positivos nesta forma da doença.
A temperatura tem apenas um papel “permissivo”, no sentido
de que as lesões devem ocorrer em região onde o bacilo
possa se reproduzir; a temperatura do tecido não determina
de outra forma a natureza precisa da neuropatia, como
acontece na doença lepromatosa. A invasão bacilar local dos
nervos e a resposta imediata do tecido imunológico são os
dois fatores que resultam em doença focal, limitada e
assimétrica. Há uma tendência à autocura nesse tipo de
hanseníase. Um nervo misto, motor ou sensorial próximo a
uma mancha tuberculóide solitária também pode ser
afetado.
Estas observações sugeriram queM.leprae pode viajar
das terminações intracutâneas de volta ao nervo principal
que irriga a área da pele anestésica. Os principais nervos
mistos mais comumente afetados são o ulnar, o mediano,
o fibular (fibular) e o facial. Os nervos sensoriais
subcutâneos próximos à placa tuberculóide têm maior
probabilidade de estar aumentados, mas também deve-se
palpar para ver se há aumento de nervos distantes, como
os nervos cutâneos superficiais radial, digital, sural e
auricular posterior. A resposta tecidual dentro dos nervos
pode ser tão intensa que há necrose e formação de um
abscesso “frio”. Resultados de dor local intensa,
necessitando de drenagem cirúrgica do abscesso.35
Calcificação resultando em estrias lineares detectáveis
radiograficamente dentro dos nervos também pode
ocorrer, e nervos aumentados podem ser demonstráveis
em tomografia computadorizada (TC).36
A anidrose está sempre presente nas lesões
tuberculóides; injeções ou iontoforese de agentes
colinérgicos na área podem ser úteis para
estabelecer o diagnóstico.
LEPRA LIMITÁRIA
Muitos pacientes apresentam características clínicas e
patológicas que se enquadram entre a hanseníase tuberculóide
polar e a lepra virchowiana, e suas condições são, portanto,
classificadas como hanseníase limítrofe.5Esses pacientes
demonstram permutações intermináveis nos papéis das
temperaturas dos tecidos e da resistência do hospedeiro na
patogênese de sua disfunção nervosa. A reatividade imunológica
nessas patentes é instável e há uma tendência para uma
Complicações neurológicas da hanseníase 853
dos padrões polares ocorre ao longo do tempo. O neurologista
com experiência em hanseníase pode colocar os pacientes ao
longo de um espectro paralelo a uma classificação patológica
pelo padrão de perda sensorial cutânea. Os casos de hanseníase
neural pura sem lesões cutâneas são geralmente do tipo
limítrofe; eles são revelados por um bom exame neurológico e
podem ser confirmados com biópsia do nervo ou teste de reação
em cadeia da polimerase (PCR).24
Pacientes com características limítrofes mais próximas da
doença tuberculóide apresentam diversas lesões cutâneas
que tendem a ser maiores e menos claramente demarcadas
do que aquelas nos casos tuberculóides puros. À medida que
nos afastamos do extremo tuberculóide do espectro, há
menos sobreposição do déficit sensorial com a lesão cutânea
visível. Na faixa intermediária da hanseníase limítrofe, as
lesões podem ser bastante grandes e começar a coalescer
com insensibilidade cobrindo uma grande área do corpo, mas
retêm bordas que não refletem de perto os gradientes de
temperatura dos tecidos, além de uma tendência geral de
poupar as partes mais quentes do corpo. (Figura 42-10). Os
mapas sensoriais, nesses casos, podem mostrar extensa
perda intracutânea que não está de acordo com a ruptura
dos nervos periféricos nomeados, raízes nervosas ou
qualquer neuropatia conhecida. O movimento adicional em
direção à doença virchowiana é revelado pela simetria dos
déficits neurais e pela perda de ligação entre os perímetros
das lesões cutâneas e as áreas de perda sensorial. Surge uma
tendência definida para padrões de perda sensorial ligados à
temperatura, mas estes não são tão perfeitamente simétricos
e graduados como na doença lepromatosa pura.
TRATAMENTO
O tratamento da hanseníase é triplo: (1) tratamento
medicamentoso que visa a erradicação daM.leprae, (2)
tratamento medicamentoso de reações hansênicas e (3)
reabilitação, procedimentos cosméticos e restauradores e
prevenção de deformidades adicionais conseqüentes à perda
de sensibilidade.
O tratamento medicamentoso da hanseníase está
mudando. Desde 1940, as sulfonas têm sido a base do
tratamento, substituindo o óleo de chaulmoogra, que tinha
ação antimicobacteriana apenas limitada. Contudo, com o
tratamento com sulfona, muitos pacientes desenvolveram
doença recorrente após períodos durante os quais estavam
aparentemente livres de bactérias. Os organismos
encontrados na recorrência demonstraram ser resistentes às
sulfonas usando o teste da pata do rato.37
Além disso, as próprias sulfonas podem produzir
neuropatia periférica e outras doenças idiopáticas e
854 NEUROLOGIA E MEDICINA GERAL DE AMINOFF
Alfinetada
Normal
Diminuído
Perdido
FIGURA 42-10-Hanseníase borderline (BB). A perda sensorial ocorre nas lesões cutâneas. Lesões de pele tendem a afetar áreas mais frias.
efeitos colaterais relacionados à dose, como hemólise e,
raramente, agranulocitose.38Outro medicamento útil é a
clofazimina (Lamprene, B663), um corante riminofenazina,
e esse medicamento pode ser útil na supressão do
eritema nodoso hansênico.5No entanto, descolora a pele e
é, portanto, inaceitável para muitos pacientes, e a sua
hepatotoxicidade é um efeito secundário importante.
Em pacientes com lesões cutâneas tuberculóides ou
únicas, as diretrizes atuais da Organização Mundial da
Saúde sugerem uma combinação em dose única de
rifamicina 600 mg, ofloxacina 400 mg e minociclina 100
mg.39Na doença intermediária paucibacilar, rifamicina 600
mg mensalmente e dapsona 100 mg diariamente são
administradas durante 6 meses. Na doença de baixa
resistência (hanseníase limítrofe e virchowiana de baixa
resistência), recomenda-se a terapia tripla com dapsona,
rifamicina e clofazimina. Rifamicina 600 mg mensalmente,
clofazimina 300 mg mensalmente, clofazimina 50 mg
diariamente e dapsona 100 mg diariamente são
administrado por 12 a 14 meses.39Para obter as
recomendações de tratamento mais recentes, interpretação
de biópsia, encaminhamento de pacientes ou sugestões de
manejo, o leitor deve entrar em contato com o Gillis W. Long
Hansen's Disease Center em Baton Rouge, Louisiana.
O tratamento das reações hansênicas é importante
devido à ameaça que tais reações representam para o
paciente. As reações da hanseníase são de três tipos. O
eritema nodoso hansênico é tratado com altas doses de
corticosteroides (prednisona 60 a 80 mg ou mais por dia),
especialmente se acompanhado de neurite, ou com
talidomida 300 a 400 mg por dia. Pacientes do sexo
feminino que recebem talidomida devem tomar
precauções absolutas para evitar a gravidez porque a
droga induz focomelia na prole. A talidomida reduz a
secreção de TNF-α pelos monócitos e causa diminuição na
proporção de CD4+para CD8+linfócitos.20Quando o
eritema nodoso hansênico é controlado, a dose de
talidomida é reduzida gradualmente para 100 mg por dia.
O tratamento prolongado com talidomida pode

também causam ou pioram a neuropatia periférica.
40,41O uso de infliximabe no eritema nodoso hansênico
resistente foi descrito em um único paciente.23
As reações reversas, que podem ser muito intensas, são
tratadas com altas doses de corticosteroides, conforme
necessário. A clofazimina na dose de 200 a 300 mg ao dia
também é valiosa no tratamento de reações, além de ser
antibacteriana. Após o controle da reação, a dose pode ser
reduzida gradualmente para 100 mg por dia. É importante
observar que a talidomida ou altas doses de corticosteróides
são necessárias para tratar o eritema nodoso hansênico. Na
hanseníase tuberculóide e limítrofe de alta resistência, uma
reação reversa consiste em um aumento repentino da
imunidade mediada por tecidos, com exacerbação das lesões
cutâneas e neurite aguda. Os corticosteróides (mas não a
talidomida) são eficazes nestas reações.
A reabilitação de pacientes com hanseníase é difícil
porque o estigma associado faz com que os pacientes
relutem em procurar tratamento. Muitos desses pacientes
que apresentam deformidades cosméticas e
incapacitantes envolvendo a face, olhos, pálpebras,
sobrancelhas, orelhas, nariz, mãos e pés podem se
beneficiar de procedimentos restauradores cirúrgicos. A
neuropatia periférica concomitante, com perda de
temperatura e sensação de dor e de sudorese, mas com
preservação da função motora, cria o risco de danos
progressivos nas mãos e nos pés devido a lesões
indolores seguidas de ulceração, infecção, osteomielite e,
eventualmente, reabsorção óssea. Esses pacientes devem
ser instruídos sobre os cuidados com as mãos, pés e olhos
para prevenir incapacidade secundária resultante da
neuropatia, de maneira semelhante a pacientes com
outras condições neurológicas nas quais a sensação de
dor é perdida, mas a força é retida, como siringomielia,
neuropatias sensoriais e autonômicas hereditárias,
neuropatia amilóide, certos casos de neuropatia diabética
envolvendo pequenas fibras e outras condições. Na
verdade, pacientes com essas condições neurológicas
podem frequentemente ser encontrados em leprosários,
onde se acredita erroneamente que tenham lepra porque
as deformidades mutilantes são muito semelhantes.
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