Hanseníase
Aula 4
RELEMBRANDO...
Celular Humoral
TH1, TH17 TH2
Granulomas Não forma granulomas
¯ Bacilos ­ Carga bacilar
A resposta celular (ou do tipo I) e humoral (ou do
tipo II) fazem parte da resposta imunológica
adquirida. A imunidade adquirida consiste na
resposta imune gerada ao longo da vida, que foi
ativada após contato com diversos antígenos
imunogênicos, tornando o organismo cada vez
mais capaz de se defender de invasões de
microrganismos patogênicos.
CELULAR: Resposta mediada pelos linfócitos T,
ativada contra invasores intracelulares, como
vírus, que ficam inacessíveis aos anticorpos e
moléculas sanguíneas para serem destruídos pela
resposta humoral. Nesse tipo de resposta, os
macrófagos apresentam antígenos e respondem
aos linfócitos TCD4.
HUMORAL: Resposta mediada por moléculas
sanguíneas e secreções da mucosa, que são os
anticorpos. É a principal resposta contra invasores
extracelulares e suas toxinas. Nesse tipo de
resposta, as células B apresentam antígenos para
as células TCD4, além de serem ativadas por estes
linfócitos.
INTRODUÇÃO
® Doença infectocontagiosa de alta infectividade.
® Alta virulência e baixa patogenicidade.
® Aproximadamente 90% da população possui
resistência ao bacilo.
® É causada pelo Mycobacterium leprae, parasita
intracitoplasmático do macrófago, de alta
infectividade e baixa patogenicidade.
® A doença pode apresentar principalmente 4
formas clínicas: indeterminada, borderline,
tuberculoide e virchowiana. Em termos
terapêuticos, somente 2 tipos são considerados:
o Paucibacilar: com poucos bacilos
o Multibacilar: com muitos bacilos
® São pacientes paucibacilares todos os pacientes
que apresentarem até 5 lesões de pele e
multibacilares todos os pacientes com mais de 5
lesões de pele.
® Na maioria dos casos, admite-se que a
transmissão ocorra de pessoa para pessoa, pelo
contato com pacientes multibacilíferos – com
muitos bacilos (MB), que eliminam o bacilo pelo
trato respiratório superior, principalmente ao falar
e tossir.
Û Agente etiológico:) O Mycobacterium leprae
cora-se em vermelho pela fucsina ácida pela
técnica/coloração de Ziehl Neelsen. Esse agente é
um parasita intracelular obrigatório e é
geralmente um gram +.
® Crescimento lento: divide-se a cada 12 a 14
dias. Possui um longo período de incubação, de 2
a 5 anos para os casos paucibacilares e 5 a 10 anos
para os multibacilares.
® Resiste aproximadamente 9 dias no meio
ambiente.
® Possui tropismo pela pele (macrófagos) e pelos
nervos periféricos (células de Schwann) –
inicialmente em nervos periféricos e depois pela
pele e outros órgãos.
® Pode acometer outros órgãos, com exceção do
SNC (grupo contagiante – multibacilar).
EPIDEMIOLOGIA
- Meta: menos de 1 caso para cada 10.000
habitantes.
- Países tropicais e subtropicais em
desenvolvimento ainda com elevadas taxas da
doença.
- Mais de 100 países continuam a confirmar
milhares de casos.
- Homens: 1,5x mais comum que mulheres e 2x
mais a forma multibacilar (MB).
- Faixa etária mais comum: 15 a 29 anos (maior o
risco).
- Em idosos: 2x mais comum a forma multibacilar
(MB).
TRANSMISSÃO
A doença é transmitida por vias aéreas superiores,
em contato com pacientes multibacilares com
contato íntimo e prolongado. Ressalta-se que, o
bacilo pode ficar aproximadamente 9 dias no meio
ambiente.
OBS: Não confirmado a transmissão por leite
materno ou sangue.
A maioria dos pacientes iniciam com uma lesão
indeterminada à leva esse nome pois não
sabemos a evolução que terá, isso dependerá do
sistema imunológico do paciente.
Neurotropismo: única bactéria capaz de invadir as
células de Schwann.
Glicolipídio fenólico 1 (PGL-1) – lípide mais
importante da cápsula, determinante de seu
neurotropismo.
IMUNOLOGIA
Caso os bacilos não forem destruídos?
- Proliferam, e os antígenos associados a MHC
classe II se apresentam aos linfócitos T CD4.
Em qual microambiente esses linfócitos vão se
encontrar?
- IL12 e IL23 ou IL4.
A resposta de imunidade desenvolvida pelo
hospedeiro contra o Mycobacterium leprae é fator
determinante de vários desfechos:
desenvolvimento ou não da doença, forma clínica
no espectro e aparecimento das reações
hansênicas. O M.leprae é um agente intracelular
de multiplicação lenta e baixa patogenicidade,
com pouca variabilidade genética, o que ressalta a
importância dos fatores de resistência do
hospedeiro desencadeados pela resposta imune,
na evolução e na apresentação espectral da
hanseníase.
Se a genética do indivíduo predispor à um padrão
de TH1/TH17 – INF gama, TNF alfa, IL 17, IL6, IL2,
este apresenta uma IMUNIDADE CELULAR. Nessa
resposta, os macrófagos se diferenciam em células
epitelióides.
Por sua vez, se a genética do indivíduo predispor à
um padrão TH2 – IL4, IL5, IL10 e TNF alfa, o mesmo
apresenta uma ALTA IMUNIDADE HUMORAL e
BAIXA IMUNIDADE CELULAR. Nessa resposta, há
ativação de células T reguladoras (IL10 e TGF beta).
Além disso, as IL4, IL10 e TGF beta tem efeito
supressor na ativação dos macrófagos, não
formam granulomas e favorecem a imunidade
humoral e a proliferação bacilar.
 DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Máculas hipocrômicas
com bordas regulares.

A queda de pelos no interior da mancha e a

alteração franca da sensibilidade dolorosa ou tátil
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS indica transformação para HANSENÍASE
TUBERCULOIDE.
HANSENÍASE INDETERMINADA

Todas as formas clínicas de hanseníase iniciam-se

com manchas hipocrômicas localizadas
geralmente no tronco e membros, onde o
indivíduo já começa a perder a sensibilidade
térmica – são denominadas INDETERMINADAS.

Na maioria dos pacientes, as lesões iniciais de

hanseníase são caracterizadas por manchas
hipocrômicas.
DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Hanseníase
Uma característica importante dessa
indeterminada, evoluindo para hanseníase
apresentação é a alteração da sensibilidade
tubercoloide. A presença de queda de pelos indica
térmica na área, quando avaliada pelo teste do
agressão importante do folículo piloso. Quase
tubo de ensaio com água quente ou fria. Por sua
sempre, a sensibilidade dolorosa está alterada.
vez, as sensibilidades dolorosa e tátil estão
normais.

® O número de lesões depende da imunidade Em geral, a baciloscopia é negativa.

celular, geneticamente determinada, específica
para M. leprae. Quanto maior a resistência ao
M.leprae, menor será o número de manchas e
nervos envolvidos.
à Mácula hipocrômica com ligeira diminuição da
sensibilidade térmica, alteração da sudorese local,
geralmente até 5 lesões. Sem espessamento
neural.
HANSENÍASE TUBERCULOIDE
Em geral, observa-se poucas lesões; são pequenas,
com aspecto em placa e bordas bem definidas em
relação à pele normal. Na fase inicial da evolução
da hanseníase indeterminada para hanseníase
tuberculoide, pode-se observar lesões papulosas
sobre as máculas hipocrômicas. Pode haver
aumento do tamanho das lesões e regressão
central, com cicatrização.
Na maioria dos casos, verifica-se alteração da
sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.
à Poucas lesões eritematosas e centro
hipocrômico, bordas bem delimitadas, alterações
de sensibilidade importante, alopecia e anidrose
nas lesões. Alteração sensitiva do trajeto nervoso
pode ser a única manifestação.
A baciloscopia é negativa e o Mitsuda é positivo.
* Mitsuda: serve pra fazer prognóstico. É um teste
que avalia a resposta celular.
lesões, simetricamente distribuídas, que adquirem
aspecto eritematoso e, progressivamente,
infiltram-se, ocupando extensas áreas do
tegumento.
à Polimorfismo de lesões, distribuição simétrica,
queda de pelos, ictiose (pele muito ressecada)
adquirida em MMII, acometimento de nervos
difusos e simétricos.
à Tubérculos e nódulos ocorrem com frequência,
na face as infiltrações produzem a chamada
“fácies leonina”. Os pavilhões auriculares ficam
infiltrados. É comum a polineurite simétrica.

Existe um grupo de pacientes VV caracterizados

DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Mácula com borda
elevada eritematosa com bordas bem definidas
com centro hipocrômico, perda dos fâneros.
Em todas as formas clínicas da hanseníase, exceto
na indeterminada, existe a possibilidade de
espessamento dos nervos periféricos, tais como:
ulnar, mediano, radial, fibular e tibial posterior.
por lesões nodulares, com as bordas bem
definidas e superfície lisa, brilhante. Esses casos
são denominados HANSENÍASE HISTOIDE à
lesões nodulares múltiplas semelhante a
queloides.
- Baciloscopia (+) e índice bacilar alto
As lesões lembram gotículas de gordura,
geralmente se encontra bacilos.

Resposta inflamatória de contenção de

propagação do agente – formando granuloma,
tendendo a destruir os bacilos.

HANSENÍASE VIRCHOWIANA

Os pacientes de hanseníase virchowiana são

anérgicos (não tem resposta imoral), não
desenvolvem imunidade celular para o M.leprae. É
comum surgir a partir da forma indeterminada,
nos pacientes que apresentam grande número de
Outro subtipo da hanseníase VV é a de LÚCIO
ALVARADO à “lepra bonita”, espessamento
difuso sem nódulos, com aspecto brilhante de
todo o tegumento cutâneo, ausência de nódulos,
alopecia mais precoce.
- Bacilos numerosos e em todos os tecidos.
HANSENÍASE BORDERLINE-BORDERLINE
O aspecto clássico dessa variedade clínica é a
presença de placas apresentando aparentemente
poupado (geralmente hipocrômico) e bordas
internas relativamente bem definidas; as bordas
são extremamente mal definidas, difusas,
invadindo a pele normal. A baciloscopia é, quase
sempre, fortemente positiva.

HANSENÍASE BORDERLINE

As lesões são infiltradas e a cor varia do eritema à

coloração ferrugínea, lesões anulares com borda
apagada, denominada “esburacadas” ou “queijo
suíço”.
HANSENÍASE BORDERLINE TUBERCULOIDE
HANSENÍASE BORDERLINE VIRCHOWIANA
Idêntico ao que se observa nas outras formas
clínicas, a hanseníase borderline virchowiana
inicia-se com múltiplas manchas hipocrômicas,
apresentando distribuição simétrica. Com o
tempo, as máculas aumentam de tamanho,
tornam-se eritematosas e infiltram-se. As margens
são irregulares e invadem a pele normal. A
baciloscopia é fortemente positiva.

As lesões cutâneas (10-20, ou mais) são

caracterizadas por placas, de tamanhos, cores e
formas variáveis, muitas vezes similares às
observadas na hanseníase tuberculoide. Também
são classificados como hanseníase borderline
tuberculoide, pacientes com grandes placas e
digitações a partir das bordas ou pequenas lesões
periféricas. A baciloscopia é variável: negativa ou
positiva.

DIAGNÓSTICO

BACILOSCOPIA

Deve ser feito em pelo menos 4 locais à lóbulos

de orelha e/ou cotovelos e lesões cutâneas, se
houver). O índice baciloscópico é calculado pela
soma dos índices encontrados em cada local da
coleta, dividida pelo número de locais da coleta.
- Avaliação qualitativa: índice morfológico, ou seja,
se são bacilos viáveis (íntegros) ou fragmentados
ou granulosos (não viáveis).
- Avaliação quantitativa: índice baciloscópico,
varia de 0 a 6.
- A baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico.
Nas formas de hanseníase indeterminada,
hanseníase tuberculoide e hanseníase borderline
tuberculoide, a baciloscopia é, geralmente,
negativa. Na hanseníase indeterminada, a
baciloscopia positiva indica evolução para formar
multibacilares. A pesquisa de bacilos nas formas
de hanseníase virchowiana é sempre positiva.
MITSUDA
Não tem valor diagnóstico, pois é positivo em
pessoas normais. Portanto, serve de valor
prognóstico, pois avalia a integridade de defesa
celular.
- Após injeção intradérmica de 0,1 ml do antígeno
(bacilos mortos por autoclavagem) em face
anterior de antebraço direito, formando-se uma
pápula com cerca de 1 cm de diâmetro.
- Dentro de 48 ou 72h forma-se um discreto
eritema e após 28 a 30 dias ocorre a reação com
formação da pápula.
- Reações de 3 a 5 mm (+), lesões de 5 a 10 mm
(++) e quando ulcerado ou maior de 10 mm (+++).
TESTE DA HISTAMINA
Eritema diminuído ou não, depende da
intensidade dos filetes nervosos.
- Coloca-se uma gota de solução de histamina,
com uma agulha punciona-se a pele
discretamente, normalmente ocorre a tríplice
reação de Lewis:
1) Eritema inicial da picada 20 segundos após
decorrência do trauma;
2) Eritema reflexo – pseudopódico (20 a 40
segundos) decorrente da vasodilatação arteriolar;
3) Pápula urticariforme depois de 1 a 3 minutos.
Na hanseníase não ocorre a reação pseudopódico.
TESTE DA PILOCARPINA
Injeção intradérmica de 0,1 de pilocarpina a 1%,
normalmente ocorre sudorese 2 minutos após no
local da área picada. Na hanseníase é negativo
(iodo com amido favorecem a verificação da
sudorese).
HISTOPATOLOGIA
INDETERMINADA
Infiltrado linfo histiocitário perivascular superficial
e profundo inespecífico ou infiltrado mononuclear
em torno de anexos e a musculatura piloeretora,
com raros bacilos.
TUBERCULOIDE
Granulomas tuberculoides em torno dos vasos,
anexos cutâneos e filetes nervosos, constituídos
de células epitelioides bem diferenciadas, células
gigantes tipo Langhans e linfócitos. Os
granulomas, quando superficiais, entram em
contato íntimo com a epiderme. Pesquisa de
bacilos quase sempre é negativa.
VIRCHOWIANA
Zona de grenz (entre a derme e a epiderme),
epiderme retificada, infiltrado denso e extenso
(histócitos xantomatosos, linfócitos), destruição
de anexos cutâneos, infiltrado composto por
macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Os
macrófagos não são ativados, não formam
granulomas e nem células gigantes.
ESTADOS REACIONAIS
Caracterizam-se por manifestações clínicas,
principalmente cutâneas e neurais, decorrentes
de alterações inflamatórias agudas, consequentes
a mecanismos imunológicos. Ocorrem antes,
durante, ou após o tratamento da hanseníase.
São classificadas em reação tipo 1 (ou reação
reversa) e reação tipo 2, cuja manifestação clínica
mais frequente é o eritema nodoso hansênico.
As reações do tipo 1 ocorrem no âmbito das
diferentes formas clínicas dos pacientes
borderline (hanseníase borderline, tuberculoide,
borderline-borderline e borderline virchowiana).
Estão relacionadas à hipersensibilidade celular,
correspondendo ao tipo IV e III da classificação de
Gell e Coombs.
REAÇÃO TIPO I
Novas lesões ou piora das antigas, sensibilidade
geralmente aumentada.
à Mais comum em pacientes Borderline.
Reação tipo IV de Gell e Coombs.
REAÇÃO TIPO 2
A manifestação clínica mais comum é o eritema
nodoso hansênico. Na pele, aparentemente
normal, surgem pápulas, nódulos e placas,
dolorosos e tensos ao toque. Aparecem
geralmente durante o tratamento por volta do 6°
mês, mais comum em pacientes multibacilares
com índice bacilar maior que 4 e que tem a
sorologia anti PGL 1 altamente positivo.
à Ocorre mais em pacientes virchowianos e
borderline virchowiana.
GELL E COOMBS:
TIPO I: antígenos (alérgenos) se combinam
com anticorpos IgE específicos que estão ligados
aos receptores de membrana sobre mastócitos
teciduais e basófilos sanguíneos.
TIPO II: As reações do Tipo II (citotóxicas) ocorrem
quando o anticorpo (IgG e IgM) reage a
componentes antigênicos de uma célula ou
elementos teciduais, ou a um antígeno que ficou
intimamente ligado a uma célula ou tecido.
TIPO III: As reações do Tipo III – de
imunocomplexos (IC) resultam da deposição de
imunocomplexos Ag-Ac (antígeno-anticorpo)
circulantes, solúveis em vasos ou tecido. Os IC
ativam o complemento e iniciam, desta forma,
uma sequência de eventos que resulta na
migração de células polimorfonucleares e
liberação de enzimas proteolíticas lisossômicas e
fatores de permeabilidade em tecidos, produzindo
uma inflamação aguda.
TIPO IV: As reações do Tipo IV são de
hipersensibilidade celular, mediadas por células,
tardias ou do tipo tuberculina, causadas por
linfócitos T sensibilizados após contato com um
antígeno específico.
REAÇÕES X RECIDIVA

REAÇÃO TIPO I

- Durante PQT (esquema de poliquimioterapia) ou

dentro de 6 meses
à Radial: mão caída (mão em gota)
- Início súbito

- Pode ter febre, mal estar

- Lesões antigas, se tornam mais eritematosas

- Pode ocorrer ulceração

- Regressão com descamação

- Responde bem a corticoide

- Podem acometer vários troncos nervosos de

forma súbita

RECIDIVA à Tibial posterior: garra de artelhos e anestesia

plantar
- 1 ano após PQT

- Início lento e insidioso

- Sem sintomatologia

- Lesões antigas podem apresentar bordas

eritematosas

- Ulceração é rara

- Não ocorre descamação

- Não responde aos corticoides à Auricular: sensitivo

- Podem acometer um único nervo lentamente à Facial: paralisia e lagoftalmo
ACOMETIMENTO DOS NERVOS E CLÍNICAS à Ulnar e mediano: mão simiesca
Os nervos mais acometidos são os ulnares e
medianos nos MMSS, fibular comum e tibial
posterior nos MMSS e facial e grande auricular na
face.

à Ulnar: garra de 4° e 5° dedos

à Mediano: garras de 2° e 3° dedos à Nervo fibular comum (pé caído) – disfunção dos
músculos dorsiflexores do pé.
TRATAMENTO – ATÉ 2020 Síndrome Pseudo-Gripal: formação de anticorpos
após a segunda tomada levando a sintomas flu-like
PAUCIBACILAR: ADULTO PQT (6 DOSES EM ATÉ 9
(gripe com febre, náusea e falta de apetite) horas
MESES)
depois, podendo evoluir para necrose tubular
- Rifampicina 600 mg 1x ao mês dose aguda e insuficiência renal aguda.
supervisionada.
DAPSONA
- Dapsona 100 mg 1x ao mês supervisionada.
- Orientar ingestão da droga após refeição
- Dapsona 100 mg 1x ao dia auto administrada.
- Ação bacteriostática
MULTIBACILAR: ADULTO PQT (12 DOSES EM ATÉ
- Resistência do Mycobacterium leprae vem
18 MESES EXCEPCIONALMENTE ATÉ24)
aumentando
- Rifampicina 600 mg 1x ao mês dose
- Efeito colateral: anemia hemolítica
supervisionada.
- Na deficiência de G6PD: anemia hemolítica grave
- Dapsona 100 mg 1x ao mês dose supervisionada.
- Síndrome sulfona: febre, hepatite, dermatite
- Dapsona 100 mg 1x ao dia auto administrada.
esfoliativa, linfadenomegalia, anemia hemolítica e
- Clofazimina 300 mg 1x ao mês dose atipia linfocitária
supervisionada.
- Pode ser usado na gravidez
- Clofazimina 50mg ao dia auto administrada.
CLOFAZIMINA
TRATAMENTO – APÓS 2020
- Bacteriostático
CRIANÇA
- Excretado suor, glândulas sebáceas e fezes
- Rifampicina: dose mensal supervisionada de 450
- Importante ação anti-inflamatória, pode ser
mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg).
usado na reação tipo II
- Clofazimina: dose mensal supervisionada de 150
- Xerose cutânea e coloração azulada na pele que
mg (1 cápsula de 150 mg) e uma dose de 50 mg
pode levar 1 ano para regredir
auto administrada em dias alternados.
- Pode ocorrer depósito de cristais na parede
- Dapsona: dose mensal supervisionada de 50 mg
intestinal
(1 cápsula de 50 mg) e uma dose diária de 50 mg
auto administrada. TRATAMENTO DAS REAÇÕES

Reação tipo I – Reação reversa:

REAÇÕES MEDICAMENTOSAS - Corticoide 1 a 2 mg/kg/dia

RIFAMPICINA Reação tipo II – Eritema nodoso:

Ação altamente bactericida, em poucos dias o - Talidomida

paciente da forma multibacilar deixa de ser
VACINAÇÃO EM COMUNICANTES
transmissor.
à BCG protege contra as formas multibacilares.
à Pode inibir anticoncepcionais orais.
- Se tem uma cicatriz: 1 dose de BCG 3) Assinale a alternativa correta:

- Se não tem cicatriz: 1 dose de BCG

- Se tem duas cicatrizes: não toma
QUESTÕES
1) Sobre a hanseníase, caracteriza-se por ser
uma doença com:
a) Alta infectividade, baixa virulência e baixa
patogenicidade
b) Alta infectividade, alta virulência e baixa
patogenicidade
c) Baixa infectividade, alta virulência e baixa
patogenicidade
d) Baixa infectividade, alta virulência e alta
patogenicidade
RESP: B
2) Com relação ao diagnóstico da doença é
verdadeiro:
a) Sequência de alteração de sensibilidade é
térmica, tátil e dolorosa
b) A prova da histamina lê-se como completo
e incompleto
c) A presença de granuloma tuberculoide faz
diagnóstico conclusivo de MHT
d) A histopatologia é o principal exame para
definir o esquema de tratamento
a) A doença é transmitida por contato íntimo
e prolongado com todos os pacientes de
hanseníase
b) As principais fontes de infecção são as
mucosas das vias aéreas superiores.
c) Insetos, alimentos e fômites representam
papel importante na transmissão da
doença.
d) O leite materno é fonte rica de bacilos e as
mães não devem ser orientadas a
amamentar
RESP: B
4) Com relação as reações hansênicas é correto:
a) A reação tipo | também é chamada de
Eritema nodoso hansênico
b) As reações predominam no sexo
masculino, mas as recidivas no sexo
feminino.
c) A maioria das reações ocorrem em uso de
PQT
d) Todas as formas da doença apresentam o
mesmo risco de incapacidades e reações.
RESP: C
5) Qual o tipo de hanseníase mais provável
abaixo:

RESP: B

*A: sequência sérica: térmica, dolorosa e depois

tátil

*C: granulomas não são exclusivos da hanseníase,

pode ser encontrado em outras doenças como
sarcoidose

*D: para diagnóstico da hanseníase não necessita RESP: Indeterminada.

obrigatoriamente da histopatologia, o diagnóstico
pode ser clínico