TUBERCULOSE
DISCIPLINA DE INFECTOLOGIA
Referências: Veronesi | Levinson | UpToDate | Tavares | MS
TUBERCULOSE
 É uma doença infecciosa e de evolução crônica.
 Infecção que mais mata: especialmente sem
tratamento.
 Atinge 1/3 da população mundial: 95% são
portadores da forma latente (assintomáticos).
 Associação: pobreza, aglomerações, queda na
imunidade (coinfecção com HIV).
ETIOLOGIA
 Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis 
bacilo de Koch.
 Não se enquadra na classificação de Gram:
parede celular atípica.
 Não forma esporos nem toxinas.
 Bacilo acidorresistente: ácidos micólicos na
parede celular.
 Aeróbio obrigatório: infecta pulmões,
cérebro, ossos e rins  órgãos oxigenados.
 Imóvel.
 Crescimento lento: culturas demoram
semanas antes de ser consideradas negativas.
 Mesmo gênero do agente da hanseníase (lepra):
M. leprae.
 Facilmente destruído por agentes físicos: calor,
radiação UV e ionizante.
 Resistente à desidratação: sobrevive em escarro
seco.
VIRULÊNCIA
 As linhagens virulentas possuem fator corda
(dimicolato de trealose):
 Crescimento em padrão de serpentina.
 Também possuem proteínas geradoras de
hipersensibilidade tardia.
 Antígenos usados no teste cutâneo de PPD.
 Catalase e peroxidase positivas.
 Lipoarabinomanano (LAM): induz citocinas
inflamatórias e resiste ao estresse oxidativo do
hospedeiro.
PATOGÊNESE
 A bactéria infecta, preferencialmente, macrófagos.
 Produz proteína que impede sua fusão a
lisossomos: escape das enzimas degradativas.
 Forma lesões de dois tipos:
 1. Exsudativas: resposta inflamatória nos
pulmões  complexo de Gohn: lesão exsudativa
+ linfonodos.
 2. Granulomatosas: células de Langhans
circundam bacilos, contendo-os  fibrose,
necrose caseosa, calcificação.
 Local de acometimento:
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  Lesões primárias: lobos inferiores.
 Reativação: ápices pulmonares  a maior
parte dos casos de tuberculose deve-se à
reativação de um foco existente, quando há
queda da imunidade.
 Disseminação pelo corpo:
 Erosão de tubérculo: conteúdo vaza para
outros locais do pulmão e para TGI.
 Ganho da corrente sanguínea: pode atingir
vários outros órgãos.
1) NA INFECÇÃO PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS,
FATORES INERENTES AO MICRÓBIO E À SUA ESTRUTURA
ESTÃO RELACIONADOS COM PATOGÊNESE E 
CARACTERÍSTICAS DE IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL.
ENTRE ELES, CABE DESTACAR QUE:
A) O LIPOPOLISSACARIDEO É UM ÁCIDO GRAXO,
PRINCIPAL CONSTITUINTE DO SEU ENVELOPE CELULAR,
QUE É IMPORTANTE FATOR DE VIRULÊNCIA DO BACILO.
B) A PRODUÇÃO DE CATALASE E PEROXIDASE, PELO
BACILO, FAVORECE A RESISTÊNCIA À RESPOSTA
OXIDATIVA DAS CÉLULAS IMUNES DO HOSPEDEIRO.
C) O BACILO É INCAPAZ DE SOBREVIVER E DE SE
MULTIPLICAR NO INTERIOR DE CÉLULAS FAGOCITÁRIAS,
SENDO CONSIDERADO UM MICRÓBIO EXTRACELULAR.
D) OS BACILOS POSSUEM UMA RÁPIDA MULTIPLICAÇÃO
DE CERCA DE 2 HORAS, DAÍ CRESCEM MUITO
RAPIDAMENTE EM MEIO DE CULTURA EM TRÊS DIAS.
TRANSMISSÃO
 Os bacilos são transmitidos de pessoa a pessoa por
aerossóis: partículas pequenas.
 Infecção tem início nos pulmões.
 Contágio: tosse e espirro  gotículas
espalham-se no ar  inalação.
 Não são significativamente transmitidos por
fômites.
 Os humanos são os reservatórios naturais para
a tuberculose humana.
 Em países em desenvolvimento, há casos de
tuberculose gastrointestinal por M. bovis: leite
não pasteurizado.
FATORES DE SUSCETIBILIDADE
 Individuais: idade avançada, predisposição
genética.
Sociais: família numerosa, moradia precária,
aglomeração, falta de acesso a serviços de
saúde.
 Comorbidades: neoplasias malignas, HIV,
desnutrição, uso de imunossupressores, diabetes.
 Estilo de vida: alcoolismo, tabagismo e drogas
ilícitas.
2) ESTUDOS SUGEREM QUE A TRANSMISSÃO E O
ADOECIMENTO POR TUBERCULOSE RESULTAM DA
RELAÇÃO ENTRE DETERMINANTES PROVENIENTES DE
TRÊS DIFERENTES NÍVEIS: A COMUNIDADE, O AMBIENTE
DOMICILIAR E CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS. DESTE
MODO, FORAM EVIDENCIADAS COMO FATORES
DETERMINANTES AS SEGUINTES SITUAÇÕES:
A) DESIGUALDADE NA DISTRIBUIÇÃO DE RENDA, BEM
COMO A DIFICULDADE DE ACESSO AOS SERVIÇOS E
BENS PÚBLICOS.
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B) MORADIA EM CASAS COM POUCOS HABITANTES E A) AS GOTÍCULAS DE WELLS INFECTAM POR NÃO SEREM
MAIS ISOLADAS COMO AS ENCONTRADAS EM ÁREAS RETIDAS NA MUCOSA RESPIRATÓRIA E REMOVIDAS PELO
RURAIS. MECANISMO MUCO-CILIAR.

C) FATORES GENÉTICOS LIGADOS À RAÇA NEGRA, POR B) A PRINCIPAL FORMA DE TRANSMISSÃO É POR
GENES DETERMINANTES NA BAIXA RESPOSTA IMUNE AO GOTÍCULAS DE SALIVA OU CONTATO COM OBJETOS
BACILO. CONTAMINADOS, IGUAL A GRIPE.

D) CONSUMO DE ÁLCOOL EM BAIXAS DOSES, C) AS DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA

DETERMINANDO A SELEÇÃO DE BACILOS ÁLCOOL ÁCIDO TUBERCULOSE SÃO TRANSMISSORAS DO BACILO
RESISTENTES. DEVIDO A SEU PEQUENO TAMANHO.

PREVENÇÃO D) A TRANSMISSÃO DA TUBERCULOSE É DIFICULTADA EM

CASOS DE AGLOMERAÇÃO HUMANA, DEVIDO À MAIOR
 Melhores condições de moradia e nutrição. DISPERSÃO DO BACILO.
 Uso de máscaras e isolamento para aerossóis.
 Hábitos de vida saudáveis. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Rápida identificação e tratamento dos pacientes
 Exames conclusivos:
que estão expelindo o patógeno.
 Baciloscopia direta: exame microscópico de
 Identificação de contactantes.
esfregaços de escarro  pesquisa de BAAR
(Bacilo Ácido-Álcool Resistente) em paciente
com tuberculose pulmonar ativa  2 amostras:
uma no dia da consulta e outra na manhã
seguinte.
 Cultura: mais sensível do que baciloscopia.
Indicada para casos de tuberculose
extrapulmonar, baciloscipia continuamente
negativa ou possibilidade de resistência
bacteriana.

 Aplicação de teste cutâneo: HIV, contactantes,

presidiários, indivíduos oriundos de países com
alta incidência.
 BCG: previne a doença, mas não a infecção.  Sorologia: proscrito pela OMS.
 Pausterização do leite e eliminação do gado  Teste rápido molecular (TRM-TB):
infectado. amplificação de material genético via PCR,
permitindo rápido resultado. Indicações:
3) O ENTENDIMENTO DA FORMA DE TRANSMISSÃO E triagem de resistência à Rifampicina, entre
INFECÇÃO PELO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS SÃO outros.
CRUCIAIS PARA A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO
PACIENTE, BEM COMO PARA PLANEJAMENTO DAS
HISTOPATOLÓGICO
MEDIDAS DE PREVENÇÃO. NESSE SENTINDO, TEM SIDO
ESTABELECIDO COMO ASSERTIVO QUE:  Infiltração leucocitária.
 Presença de células gigantes: macrófagos.

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 Granulomas.  Imunidade celular: Linfócitos T CD4+
 Necrose caseosa. produzem citocinas para estimular a ação dos
 Fibrose e calcificação. macrófagos.
 Com BAAR, é possível que se identifique a bactéria  Hipersensibilidade retardada:
 mais central.  Granuloma.
 Fibrose e necrose.
4) NOS PACIENTES COM DIFICULDADE DE ISOLAMENTO
DO M. TUBERCULOSIS, POR MEIO DE EXAMES 5) A INALAÇÃO DE GOTÍCULAS DE AEROSSOL CONTENDO
MICROBIOLÓGICOS, O MÉDICO TEM COMO FERRAMENTA BACILOS DO M. TUBERCULOSIS, COM SUBSEQUENTE
DE DIAGNÓSTICO O ESTUDO HISTOPATOLÓGICO POR DEPOSIÇÃO NOS PULMÕES, LEVA A UM DE QUATRO
MEIO DE BIOPSIAS, QUE REVELA A PRESENÇA DE RESPOSTAS IMUNES POSSÍVEIS. DENTRE ELAS, A
INFILTRADO CELULAR MAIS NECROSE CASEOSA. QUAL RESPOSTA IMUNE MAIS EFETIVA CONTRA A INFECÇÃO,
DAS ALTERNATIVAS ABAIXO EXPRESSARIA MELHOR O POR ATIVAR MACRÓFAGOS É:
LAUDO DE UM MATERIAL ENVIADO PARA ANÁLISE DE
UM PACIENTE COM TUBERCULOSE, COM RELAÇÃO AS A) IMUNE CELULAR, MEDIADA POR LINFÓCITOS
CÉLULAS ENCONTRADAS NO INFILTRADO. “NATURAL KILLER”.

A) NEUTRÓFILOS DIFUSAMENTE PRESENTES, COM B) IMUNE HUMORAL, MEDIADA POR LINFÓCITOS B.

PREDOMÍNIO DE FORMAS JOVENS DE BASTONETES.
C) IMUNE HUMORAL, MEDIADA POR LINFÓCITOS T CD8.
B) PLASMÓCITOS COM A PRESENÇA DE CÉLULAS
GIGANTES JOVENS E LINFÓCITOS ATÍPICOS. D) IMUNE CELULAR, MEDIADA POR LINFÓCITOS T CD4.

C) LINFO-MONOCITOS, CÉLULAS GIGANTES FORMAS CLÍNICAS

MULTINUCLEADAS E FORMAÇÃO DE GRANULOMAS.
 Tuberculose pulmonar primária: mais comum
D) BASÓFILOS, CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS, E em crianças e adultos jovens.
EXSUDATO COMPOSTO DE PIÓCITOS.  Sistema imune não combate o patógeno
durante a primo-infecção: surgem sintomas.
RESPOSTA IMUNOLÓGICA  Febre baixa ou moderada.
 Irritabilidade e inapetência.
 Porta de entrada: vias respiratórias.
 Falta de sintomas respiratórios.
 Defesa mucociliar.
 Regride espontaneamente, especialmente com
 Macrófagos alveolares.
tratamento adequado.
 Linfócitos NK.

 Tuberculose pulmonar secundária ou pós-

 Caso a imunidade inata não elimine o patógeno e primária: mais comum em adultos.
ele se dissemine para linfonodos:

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  Inalação de novos bacilos ou reativação de
foco primário: sistema imune, que estava
contendo a infecção, perde o controle e o
patógeno prolifera.
 Lesões pulmonares: cavernas (cavitação) e
fibrose.
 Manifestações respiratórias: tosse seca, que
evolui para produtiva (clara  esverdeada).
 Febre diária e vespertina (baixa).
 Suor noturno.
 Anorexia e emagrecimento.
 Hemoptoicos: estrias de sangue nas secreções,
que podem evoluir para hemoptises.
 Ausculta respiratória: roncos, sibilos,
estertores, sopros tubários e anfórico.
 Necrose caseosa: resulta de hipersensibilidade
 resposta imune à proliferação de bacilos.
 Tuberculose miliar: disseminação de bacilos pelo
sangue (hematogênica).
 Pacientes com baixa imunidade: crianças,
idosos, portadores de imunodeficiências.
 Várias lesões pequenas e arredondadas.
 Do sangue, os bacilos podem se dirigir para vários
órgãos:
 Tuberculose do SNC.
 Tuberculose renal.
 Tuberculose intestinal.
 Tuberculose osteoarticular.
 Tuberculose cutânea.
6) A HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO M.
TUBERCULOSIS E DA SUA INTERAÇÃO COM O SISTEMA
IMUNE DO HOSPEDEIRO LEVAM À COMPREENSÃO DA
FISIOPATOGENIA E DO ESPECTRO CLINICO DA DOENÇA
TUBERCULOSE, ONDE SE EVIDENCIA QUE:
A) A FORMA PÓS-PRIMÁRIA OCORRE GERALMENTE POR
REATIVAÇÃO ENDÓGENA, EM ADULTOS QUE TIVERAM
INFECÇÃO PRÉVIA, OU POR NOVA INFECÇÃO EXÓGENA
AO BACILO.
B) APÓS A PRIMO-INFECÇÃO, A DOENÇA PODE EVOLUIR
PARA A FORMA DE TUBERCULOSE PRIMÁRIA, QUE SE
CARACTERIZA POR CAVITAÇÕES NO PARÊNQUIMA
PULMONAR.
C) A PRESENÇA DE NECROSE CASEOSA NA LESÃO É
SUGESTIVA DE IMUNODEFICIÊNCIA CELULAR,
ENCONTRADA PRINCIPALMENTE NOS PACIENTES
PORTADORES DE HIV.
D) A TUBERCULOSE MILIAR É CARACTERÍSTICA DA
REATIVAÇÃO ENDÓGENA OU REINFECÇÃO EXÓGENA EM
ADULTOS MAIS IMUNOCOMPETENTES E POSSUI LESÕES
LOCALIZADAS.
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 SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO D) FEBRE NOTURNA, CALAFRIOS E HEMOGRAMA COM
LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA, ACIMA DE 20.000 CÉLS, NA
 Constitui caso suspeito de tuberculose FORMA PLEURAL.
(sintomático respiratório):
 Tosse há mais de 3 semanas. 9) DIANTE DE UM PACIENTE COM SUSPEITA DE
TUBERCULOSE, EXAMES COMPLEMENTARES NOS
 Conduta para locais com muitos casos de
AUXILIAM A REFORÇAR A SUSPEIÇÃO OU CONFIRMAR
tuberculose: coleta de, pelo menos, duas amostras
SUA ETIOLOGIA. QUANTO AOS MÉTODOS UTILIZADOS É
de escarro para realizar baciloscopia direta.
VERDADEIRA A SEGUINTE AFIRMAÇÃO:

7) O CONTROLE DA TB PULMONAR É BASEADO NA A) À AUSÊNCIA DE CAVITAÇÕES, A RADIOLOGIA EXCLUI A

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DOS DOENTES E NO POSSIBILIDADE DE TB, POR A NECROSE CASEOSA SER UM
TRATAMENTO EFETIVO. A BUSCA ATIVA DOS CASOS DE ACHADO CONSTANTE.
TUBERCULOSE É FEITA ATRAVÉS DA PESQUISA DE
SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS JUNTO À POPULAÇÃO. O B) A PROVA TUBERCULÍNICA POSITIVA INDICA DOENÇA
SIGNIFICADO DO TERMO "SINTOMÁTICO ATIVA, MAS, SE NEGATIVA, MOSTRA AUSÊNCIA DE
RESPIRATÓRIO" É O INDIVÍDUO QUE APRESENTA OS INFECÇÃO PRÉVIA, AFASTANDO TUBERCULOSE.
SEGUINTES ACHADOS:
C) O TESTE RÁPIDO MOLECULAR É UM TESTE
A) TOSSE E FEBRE QUE SE APRESENTA HÁ MAIS DOIS AUTOMATIZADO INDICADO APENAS PARA OS CASOS
MESES. SUSPEITOS DE M. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE.

B) TOSSE COM EXPECTORAÇÃO HEMOPTOICA POR MAIS D) A BACILOSCOPIA DO ESCARRO DEVE SER REALIZADA
DE 07 DIAS. COM DUAS AMOSTRAS, UMA NA PRIMEIRA CONSULTA
E OUTRA NA MANHÃ DO DIA SEGUINTE.
C) TOSSE COM DURAÇÃO HÁ MAIS DE DUAS A TRÊS
SEMANAS. TRATAMENTO

D) TOSSE IMPRODUTIVA COM DURAÇÃO MAIOR QUE  Embora o bacilo não necessariamente seja
UMA SEMANA. erradicado, a doença é curável.
 Os medicamentos não atuam no estado de
8) NAS DIVERSAS APRESENTAÇÕES DA TUBERCULOSE
latência: só o sistema imune.
PULMONAR, SÃO ENCONTRAS CARACTERÍSTICAS
 Ação medicamentosa: prejudica enzimas ou
SEMIOLÓGICAS PRÓPRIAS QUE AJUDAM NO
impede a síntese de algum metabólito
DIAGNÓSTICO E INTRODUÇÃO PRECOCE DO
essencial.
TRATAMENTO. ASSIM, ESPERA-SE ENCONTRAR AS
SEGUINTES CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS, DE  Se tratamento for interrompido antes do fim:
ACORDO COM A RESPECTIVA FORMA DE APRESENTAÇÃO: cepas resistentes.

A) TOSSE FRANCAMENTE PURULENTA E SOPRO

ANFÓRICO À AUSCULTA DOS PACIENTES COM A FORMA
MILIAR PULMONAR.  FORMA PULMONAR PÓS-
PRIMÁRIA

B) FEBRE ALTA IRREGULAR DE INÍCIO SÚBITO, DOR

TORÁCICA E DISPNEIA, JÁ NA PRIMEIRA SEMANA DA
FORMA DISSEMINADA.  FORMA PLEURAL
 Baseia-se nas características da bactéria:
C) TOSSE SECA TORNANDO-SE PRODUTIVA,
 Crescimento lento: quando dentro do
EMAGRECIMENTO E FEBRE BAIXA VESPERTINA
macrófago  em cavitações, é preciso mudar o
INSIDIOSA NAS FORMAS CAVITÁRIAS.
fármaco (Estreptomicina).

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  Resistência natural: associação de vários
medicamentos.
FASES DO TRATAMENTO
 1. Intensiva ou de ataque: reduzir rapidamente
o número de bacilos e eliminar os resistentes 
redução do contágio.
 4 fármacos (RHZE): Rifampicina (inibe
síntese de RNA), Isoniazida (inibe síntese de
ácido micólico da parede celular),
Pirazinamina (reduz pH, dificultando o
crescimento do bacilo) e Etambutol (inibe
síntese de arabinogalactana da parede celular).
 2 meses.
 2. Manutenção: reduzir a possibilidade de
recidiva.
 2 fármacos (RH): Rifampicina e Isoniazida.
 4 meses.
 Reações adversas: mudança na cor da urina,
intolerância gástrica, alterações cutâneas,
icterícia, dor articular.
 A resistência a antimicrobianos geralmente
envolve a mudança do alvo do fármaco: não
consegue mais se ligar ao sítio.
10) AS CARACTERÍSTICAS DO M. TUBERCULOSIS
IMPORTANTES PARA ENTENDER AS BASES
BACTERIOLÓGICAS PARA O TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO DA TB SÃO:
A) ALTA PROPORÇÃO DE MUTANTES RESISTENTES
NATURAIS E MULTIPLICAÇÃO RÁPIDA.
B) MULTIPLICAÇÃO LENTA E ALTAS TAXAS DE
MUTANTES RESISTENTES NATURAIS.
C) AEROBIOSE ESTRITA PULMONAR E MULTIPLICAÇÃO
RÁPIDA DOS BACILOS.
D) ß LACTAMASES QUE DETERMINAM O USO DO RHZE
DEVIDO NÃO SEREM ß LACTÂMICOS.
QUESTÕES
 1. O paciente é um homem sem-teto de 25 anos de
idade que reclama de uma tosse durante o último
mês. A tosse agora é produtora de uma
quantidade razoável de escarro contendo
sangue ao dia. O escarro não é malcheiroso. Ele
perdeu 4,5 kg, mas disse que não se alimenta
regularmente. No exame físico, a temperatura
corporal é 38°C; estertores grossos foram
ouvidos no ápice do pulmão esquerdo. Uma
coloração acidorresistente do escarro revela
bacilos acidorresistentes. A cultura do escarro
não mostra crescimento em sete dias, mas colônias
amarelo-claras são visíveis em 21 dias. Dos
seguintes microrganismos, qual deles
provavelmente é o causador da infecção?
 (A) Mycobacterium fortuitum-chelonae.
 (B) Mycobacterium leprae.
 (C) Mycobacterium marinum.
 (D) Mycobacterium tuberculosis.
 2. Qual dos seguintes regimes é o tratamento
ótimo inicial para o paciente da Questão 1?
 (A) Isoniazida por nove meses.
 (B) Isoniazida e gentamicina por duas semanas.
 (C) Isoniazida e rifampina por quatro meses.
 (D) Isoniazida, rifampina, etambutol e
pirazinamida por dois meses.
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 3. O paciente é um homem de 70 anos com
fraqueza progressiva em ambas as pernas que
começou há cerca de uma semana. Ele relatou ter
dor nas costas e febre desde o mês passado. Uma
ressonância magnética da coluna revelou
destruição da sétima vértebra torácica e uma
massa paravertebral. A descompressão cirúrgica e
desbridamento foram realizados. A análise
histológica da massa revelou granulomas
caseosos, e células de Langhans gigantes foram
observadas nos granulomas. A coloração de Gram
revelou ausência de microrganismos, mas uma
coloração acidorresistente mostrou bacilos
vermelhos. A cultura não mostrou nenhum
crescimento em sete dias, mas o crescimento é
visto em 28 dias. Das opções, qual é a causa mais
provável?
 (A) Mycobacterium fortuitum-chelonae.
 (B) Mycobacterium leprae.
 (C) Mycobacterium marinum.
 (D) Mycobacterium tuberculosis.