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Análise das Causas pela técnica TapRooT®

INSTRUÇÕES FORMAÇÃO CONTROLE DE QUALIDADE OU INSPEÇÕES

Não usadas ou Incorretas Aplicadas Falta de Compreensão Falta de Inspeção

seguidas incorretamente formação deficiente inspeção inadequada
Falta de Erro Não realizou A formação evitou Instruções
Formato confuso Não se
procedimento tipográfico APR uma tarefa inadequadas
inspecionou
Duas ações em importante
Procedimento Passo a passo Decidiu-se que
um passo Não tinha Técnica
não disponível não requeria Plano de estudos
incorreto Excesso de inspeção inadequada
formação incorreto
Procedimento referências definida de inspeções
Dados Instrutor
difícil de usar Unidades Não existe
incorretos inadequado
errôneas plano de
Não requer Situação não formação para Formação sem
procedimento, coberta Gráficos confusos a função práticas
mas deveria. Uso de versão Identificação errônea Não participou
equivocada de equipamentos da formação Falta de
Requeria outra estando acompanhamento
Instruções ambíguas
pessoa para convocado ou atualização de
verificar informações

COMUNICAÇÕES SISTEMA DE GESTÃO

Falta de Mudança de Comunicação Padrões, normas ou Procedimento Supervisões e Ações

comunicação ou turno verbal mal controles não utilizado relações com corretivas
comunicação tardia compreendida administrativos empregados
Falta de Comunicação Ações corretivas
checklist
deficientes. deficiente de
Sistema de Ausência Avaliações e deficientes
comunicação mudanças
Não utilizou o terminologia Falta auditorias Ações corretivas
deficiente Modificação
checklist padronizada procedimento escassas ainda não postas
Comunicação Terminologia recente
em prática
tardia ou Checklist Procedimento Não se a/a muito
padronizada Nenhuma ação
defasada deficiente pouco exigente monitora o pobres
deficiente foi tomada
Verificação Procedimento cumprimento a/a não são apesar de haver
verbal não confuso ou Impossível de independentes uma tendência
utilizada incompleto por em prática Comunicação deficiente da
Mensagem longa Procedimento Não havia empresa com o empregado
Ambiente com erro responsável
Canal de comunicação
ruidoso Esquemas ou definido
deficiente entre empregado e
gráficos deficientes
empresa

ENGENHARIA HUMANA PLANEJAMENTO

Ergonomia homem Condições Sistema Sistema não Preparação do Seleção do Supervisão

máquina ambientais complexo transparente trabalho trabalhador durante o trabalho
Ordem e a falhas
Sinalização limpeza Requer decisões Ausência de Não
Erros não capacitado Falta de
deficiente inadequada de grande preparação
detectáveis supervisão
Indicadores e Calor/ frio responsabilidade Permissão de Fadigado
controles mal trabalho deficiente Trabalho em
Molhado/
expostos Vigilância de Nervoso equipe deficiente
escorregadio Erro Instruções prévias
Alarmes excessivos
Iluminação deficiente elementos detectável, de trabalho
deficientes deficientes
mas Sob efeito de
Sistema de Ruidoso
impossível drogas e
controle Obstáculos Rota
de corrigir. álcool
deficiente deficiente
Espaço limitado Programação Grupo de
Monitoramento
de trabalho trabalho
falho
Proteções de inadequado
Diferentes deficiente
segurança
sistemas em
deficientes Bloqueio/
diferentes
Contaminação sinalização
centros de
tóxica ou deficiente
trabalho
perigosa
Movimentos Proteção contra
repetitivos quedas
deficientes
Mal uso ou estado de
ferramentas manuais
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