Ocorrência de Anomalia

Remova o Sintoma

Investigue a Causa

1
Existe Não Prepare um procedimento opera-
Procedimento cional padrão e garanta que todos
Padrão ? os operadores sejam treinados
Sim
O
Procedimento Não
Padrão é
apropriado ?

Sim Não está numa

Os operadores Não é prático
têm dificuldade ou não conduz a
forma utilizável
em entender bons resultados

2 3 4
Reescreva o padrão Reescreva o padrão
usando diagramas Reveja o padrão
em conformidade
e figuras para fácil sob o ponto de
com o método atual
compreensão vista técnico
de trabalho

O
Não Procedimento
Padrão estava
Sim
sendo cumprido?

Os operadores Os operadores Procedimento

Os operadores As condições
não possuem não sentem neces- fácil de errar
não compreendem de trabalho são
habilidade para sidade de cumprir ou equipamento
o padrão inadequadas
cumprir o padrão o padrão complicado

5 6 7 8 9

Treine os Dê treinamento Instrua e guie Melhore os métodos

operadores de técnico aos opera- os operadores a Melhore as de trabalho, introdu-
acordo com os dores ou os reloque cumprir os condições de zindo mecanismos
padrões para trabalhos padrões trabalho à prova de erro.
diferentes

Figura 5.4: Contramedidas de Prevenção contra a Reincidência de Anomalias de

Acordo com Hosotani(7).