BEM VINDOS

Efeitos da consistência, volume, viscosidade e

temperatura na fisiologia da deglutição

Dra. Luciana Dall’Agnol

Curso de Aprimoramento em Disfagia Orofaríngea

Departamento de Fonoaudiologia
A.C.Camargo – Cancer Center

Índice
Aparência – Fase pré Preparatória
➢ Consistências X viscosidade
⚫ Visual

➢ Particularidades das consistências ⚫ Olfativa

➢ Volume
⚫ Auditiva SAÚDE
➢ Temperatura
CONFORTO
⚫ Gustativa
➢ Sabor
PRAZER
➢ Gás ⚫ Proprioceptiva QUALIDADE DE VIDA
(DEVIDA)

“Interferências” na deglutição Intervenção da disfagia

⚫ Consistência do bolo alimentar ⚫ Modificação na textura
⚫ Uso de espessante nos L
⚫ Volume ingerido
⚫ Eficiência e segurança na deglutição
⚫ Viscosidade

⚫ Temperatura
“The principle behind this pervasive practice arises from the assumption that
⚫ Gás modifying the properties of normal foods and liquids will make them easier and
safer to swallow. In the case of liquids, it is widely accepted that thin liquids (such
⚫ Característica anatômica
as water) pose safety challenges for people with dysphagia because they flow
⚫ Integridade muscular quickly “ (Steele et al. 2014)

⚫ Integridade nervosa

Adeleye et al. 2007

1
 ⚫ Velocidades diferentes → mais viscoso, mais lento

⚫ Saudáveis: sem modificação no tempo de apnéia

⚫ Não há descrição na literatura sobre a nota de corte da
viscosidade
⚫ AVC → líquido e líquido grosso = mesmo tempo de
⚫ Movimento de língua e constrição faríngea → sofrem efeito do fechamento laríngeo
fluido

Consistências
⚫ Divergência entre os autores e pesquisadores

✓Definição das diferentes consistências

✓Diferentes protocolos

Consistências Consistências
⚫ Líquido

⚫ Cremosos

⚫ Semissólido

⚫ Sólido

International Dysphagia Diet Standardization Initiative,2013

2
 2016

⚫ A reologia (do Grego ῥέω rhéō, "fluxo" e -λoγία, -logia,
"estudo do") é o ramo da ciência que estuda as deformações e
escoamentos da matéria
⚫ A viscosidade é a propriedade reológica mais conhecida, e a
única que caracteriza os fluidos newtonianos
⚫ Nível de força necessário para iniciar um fluxo
⚫ Fluxo de deslizamento
⚫ ↑ densidade → mais difícil engolir
⚫ Avaliação da viscosidade → viscosímetro ou reômetro
⚫ Sistema de Unidades Pascal-second (Pa s), (N s)/m2 ou
kg/(ms)

⚫ Viscosidade X temperatura (ex: mingau)

⚫ Nota de corte no viscosímetro/outros aparelhos → sem

consenso

⚫ Observar comportamento do bolo

Viscosímetro Reômetro ⚫ Recomenda-se novos estudos

Viscosidade x textura e consistência

⚫ • Néctar; mel fino; mel grosso (Hind et al. 2012) ⚫ afetam duração e amplitude da deglutição → VF e
manometria
⚫ • Bolus fino; bolus grosso (Lee et al. 2013)

⚫ • Semelhante ao néctar; semelhante ao mel (Leder et al. 2013) ⚫ Duração da deglutição orofaríngea
• TTO
⚫ • Fluido fino; fluido grosso (Choi et al. 2011)
• TTF
⚫ • Líquido; xarope; pasta fina; pasta grossa (Taniguchi et al. 2008), • Limpeza faríngea
⚫ • Líquido; Néctar; Pudim (Clavé et al. 2006)
• Abertura EES
⚫ • 0,5 % xantana; 0,75 % xantana; 1,00 % xantana (Bogaardt et al. 2007)
Dantas, Doods 1980 e 1990; Dantas et al. 1990; Ertekin et al. 1997; Reimers-Neils, 1994

3
Líquido Líquido

⚫ O que é líquido para você?

https://www.menti.com/yy4msqiyik

Gelatina Gelatina
Em geral, sim
⚫ A gelatina é líquida? ⚫

⚫ Fabricante
⚫ Kahoot.it
⚫ Recomendação → avaliação

Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC

BY-NC-ND

Líquido néctar Líquido espessado néctar/Líquido engrossado

⚫ O que é líquido néctar/grosso para você?

⚫ https://www.menti.com/gpw7r5p2zo

4
1 medida/100ml
Líquido espessado néctar 1 medida/100ml
Líquido espessado néctar

Líquido espessado mel/Cremoso mel Quantidade de espessante – mel

Líquido espessado mel Líquido espessado mel 2 medidas/100ml

2 medidas/100ml

5
 Líquido espessado pudim/Cremoso pudim
Líquido espessado pudim
Espessantes
AMIDO DE MILHO
• Textura granulada
• Pode perder viscosidade com
o passar do tempo
• Pode aumentar viscosidade
com o passar do tempo (30
min)
• Absorção contínua de água
• Ação da amilase na CO
Líquido espessado pudim
- farinha de fécula de
batata - Derivados de leite → maior viscosidade
- amido de milho - Espessantes com medidas não
- de polvilho doce adequadas à consistência
- farinha de arroz
- espessantes
industrializados
Disfagia
Goma Xantana ⚫ Espessar L → atividade rotineira entre médicos
⚫ Necessidade varia conforme o fenótipo do paciente
• Melhor palatabilidade
• Ao misturar com água → • AVC
novas redes estáveis • Ca CP
• Mantém viscosidade ao longo
do tempo
• Logemann → esgotar as possibilidades antes de
• Não sofre efeito da amilase espessar
Avaliação
Fonoaudiológica
6
 Consistências Consistências
⚫ Semissólida ⚫ Sólida

• Frutas macias • Maior rigidez

• Pedaços
• Macarrão • Grãos
• Pão (bisnaga/forma)
• Bolinho*
• Variabilidade no formato, forma de apresentação
*farelo

Sólida

Particularidades das consistências

Particularidade - Líquido Indicações

⚫ formar bolo coeso → bolo agrupado pela língua
▪ Restrições de pós operatório

⚫ lg em forma de concha → mantém o bolo contra o palato ▪ Alteração de trânsito oral/faríngea

duro
▪ Dificuldade na abertura do EES
⚫ Pc com lesão de lobo frontal → observado esse padrão → ▪ ** cuidado → alteração na manipulação do bolo
língua se move anteriormente com o bolo antes de se mover
posteriormente
Logemann, 1983

7
 Líquido espessado néctar Particularidade - cremoso
⚫ Fase preparatória → segurado pela língua ou entre a lg e o
⚫ Alternativa à intercorrências com líquido
palato duro
⚫ Dificuldade no trânsito oral ou faríngeo

⚫ Penetração/escape nasal
⚫ Antes de formar o bolo coeso e iniciar a deglutição, pode
⚫ Alteração fechamento laríngeo manipular na CO
⚫ Alteração na manipulação do bolo
• lateralizando, mastigando, movimentando a mandíbula e a
língua através de rotação

Logemann, 1983

Cremoso Particularidade - Sólido

⚫ Incontinência oral ⚫ Mordida → parte-se e “cai” medialmente em direção à
⚫ Alteração no controle motor oral língua
⚫ Penetração/escape nasal • mover o bolo para os dentes e a mandíbula se abre
⚫ Alteração fechamento laríngeo
⚫ Dificuldade abertura EES - pressão ⚫ Precisam ser mastigados
⚫ Atraso no início fase faríngea • necessário um movimento rotatório de língua e
mandíbula

• fragmentar os diversos alimentos em partículas cada vez

menores, preparando-as para a deglutição e a digestão
Tanigute, 1998; Logemann,1983

Particularidade –
Particularidade - Sólido Sólido
⚫ Dentes
Golpes mastigatórios (2015)
• Incisivos: corte
• Caninos: rasgar - unilateral crônico: cerca de 95-100% dos ciclos mastigatórios acontecem no mesmo
• Pré- molares: mastigar
lado
• Molares: triturar
- unilateral preferencial: os ciclos mastigatórios ocorrem do mesmo lado da

⚫ tensão da musculatura oral fecha o sulco lateral e evita que cavidade oral em 66-94% das vezes

partículas de alimentos caiam no sulco entre a mandíbula e a

- bilateral simultâneo: o alimento é triturado em ambos os lados
bochecha
- bilateral alternado: o alimento é triturado no lado direito e esquerdo,

⚫ Tanigute, 1998; Logemann,1983 alternadamente, podendo haver predomínio de até 65% dos ciclos no mesmo lado

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 Particularidade - Sólido Particularidade - Sólido
⚫ ciclo mastigatório repetido várias vezes antes que a deglutição ⚫ estágio de organização
se inicie
• língua mistura alimento x saliva → conteúdo enzimático começa o processo de
• Posição do bolo → sobre a língua, e as estruturas ósteo-
digestão musculo-articulares se organizam para a ejeção oral

⚫ movimentos rítmicos mastigação ⚫ alguns indivíduos normais → alimentos mastigados se

espalham + facilmente na CO
⚫ feedback periférico necessário → posicionamento do bolo
alimentar nos dentes → finalidade prevenir lesões lg →
mastigação
(COSTA , 1999; LOGEMANN, 1983)

(Tanigute, 1998; Logemann,1983)

Interferência das modificações na Interferência das modificações da

viscosidade viscosidade
⚫ 9 homens (18 a 36 anos) ⚫ Tendência  amplitude e duração da contração da faringe
⚫ Motilidade faríngea para P quando comparado à deglutição a seco e L
⚫ Manometria
⚫ Velocidade de propagação da onda peristáltica da orofaringe
⚫ Líquido (diferentes viscosidades) para hipofaringe e da orofaringe para EES é menor para P (p
⚫ Pastoso < 0,05)
⚫ Deglutição a seco
⚫ Duração do relaxamento do EES é maior com o aumento da
(Dantas, Dodds, 1990)
viscosidade

(Dantas, Dodds, 1990)

Interferência das modificações da Interferência das modificações da

viscosidade viscosidade
⚫ No esôfago
⚫ Aumento da viscosidade
• > duração da contração e relaxamento do EEI
⚫ Aumenta o tempo de trânsito do alimento • Diminuição da velocidade do peristaltismo

(Dantas, Dodds, 1990)

(Dantas, Dodds, 1990)

9
Interferência das modificações da
viscosidade Tempo de trânsito oral (TTO)
⚫ Normal: ao redor de 1 segundo
• aumento da viscosidade
⚫ Discreto aumento do TTO com a idade e
• aumento da amplitude das ondas e contrações consistência do bolo
compensatórias dentro da faringe

(Logemann, 1981)

(Raut et al. 2001)

Tempo de fechamento laríngeo para Tempo de abertura cricofaríngea para

líquidos líquidos
• 1ml L = 0,48 segs •1ml L = 0,36 segs
• 5 ml L = 0,5 segs •5 ml L = 0,42 segs

• 10 ml L = 0,61 segs •10 ml L = 0,56 segs

• 20 ml L = 0,58 segs •20 ml L = 0,64 segs

(Logemann et al., 1992) (Jacob et al., 1989)

Effects of viscosity, taste, and bolus volume on

swallowing apnea duration of normal adults
⚫ 22 adultos (10 homens, 12 mulheres)
⚫ 20-40 anos
⚫ Aumento no volume do bolo favorece aumento da ⚫ EMG + medidas respiratória
abertura do EES ⚫ Diferentes viscosidades e sabor
⚫ Maior tempo de abertura nos idosos
• Não houve diferença na duração da apnéia da deglutição (água,
suco maça e limão)
⚫ Tempo de fechamento laríngeo parece ter a ver com o
volume do bolo
⚫ Aumento do volume do bolo
⚫ Maior volume → maior tempo de movimento de osso • requer maior tempo de duração da apnéia
hióide
⚫ Poucos estudos (Butler, Postma, Fischer, 2004)

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 Normal Swallowing Acoustics Across Age, Normal Swallowing Acoustics Across Age,
Gender, Bolus Viscosity, and Bolus Volume Gender, Bolus Viscosity, and Bolus Volume
⚫ Objetivo: acústica deglutição nl, variabilidade função
⚫  DURAÇÃO DO EVENTO DEGLUTIÇÃO FARÍNGEA
da idade e/ou gênero, volumes e viscosidades
→ > VISCOSIDADE
⚫ Volume • MENOS VISCOSO → + RÁPIDO MOVE-SE
• > volume maior DPI (duração pico intensidade) + velhos
• MAIS VISCOSO → < FORÇA MUSCULAR → TRÂNSITO
⚫ Viscosidade MAIS LENTO → AUMENTANDO A DURAÇÃO DA
• Mais viscoso maior DPI → + velhos DEGLUTIÇÃO FARÍNGEA
Youmans e Stierwalt, 2011

Volumes (consistências L e LP) Volumes (consistências P e S)

⚫ 1, 3, 5, 10, 20 ml...... ⚫ ml ou Gramas (pastoso)
⚫ Volumes ✓Pequena (colher café)
✓ Pequena
✓Média (colher sobremesa)
✓ (1 a 3 ml) ✓Grande (colher sopa)
✓ Média
✓ (5 a 10 ml) ⚫ Pedaços (sólido)
✓ Grande
✓ (acima de 20 ml)

Volume Pequeno (1 – 3 ml) Volume Médio (5 – 10ml)

⚫ Aspirações moderadas
⚫ Aspirações graves
⚫ Boa resposta do paciente
⚫ Comprometimentos pulmonares
⚫ Dificuldades de ejeção ou fechamento laríngeo
⚫ Falta de colaboração do paciente

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 Volume Grande (maior 20ml) Volumes
⚫ avaliaram a deglutição de 10 adultos
• 5 homens (idade média de 42 anos)
⚫ Aspirações discretas ou ausentes
• 5 mulheres (média de 45 anos)

⚫ Aumentar input sensorial

⚫ avaliação eletromiográfica e VF concomitantes
⚫ Resposta completa do paciente
⚫ Deglutições funcionais ⚫ 5, 15 e 150ml → L

⚫ início da fase faríngea da deglutição

• mais inferior (hipofaringe) durante a deglutição de 150ml comparada
5 e 15ml

CHI-FISHMAN e SONIES (2000)

Contração LP: canal X gênero X volume

canal 1 canal 2
60

50
Volume
50

40
40
contração( V)

contração( V)

30
30

⚫ VF e manométrica simultâneas

20
20

10
10

deglutição de 1, 5, 10 e 20 ml → L
0

⚫ fem.goleLP masc.goleLP fem.20mlLP masc.20mlLP fem.60mlLP masc.60mlLP fem.goleLP masc.goleLP fem.20mlLP masc.20mlLP fem.60mlLP masc.60mlLP

canal 3
50

⚫ 24 indivíduos → 20 a 79 anos
40

 volume →  tempo de duração da fase faríngea,

contração( V)

30

especialmente após 65 anos

20
10

fem.goleLP masc.goleLP fem.20mlLP masc.20mlLP fem.60mlLP masc.60mlLP

TRACY et al. (1989) Siqueira, 2011

Contração P e S : canal X gênero X volume

pastoso sólido

Sabor
60
50

⚫ Avaliação do bolo líquido

50
40

⚫ N = 51 tratados do ca de CP

⚫ 64 saudáveis
40
contração( V)

contração( V)

⚫ Azedo, doce, salgado

30

⚫ 7-10 dias, 1 mês e 3 meses depois

30

⚫ Conclusão do tratamento tumoral

20

⚫ Sabor azedo pode melhorar a velocidade do trânsito faríngeo

20

Iindependentemente → danos sensoriais periféricos ou centrais

10

10
0

fem.1 masc.1 fem.2 masc.2 fem.3 masc.3 fem.1 masc.1 fem.2 masc.2 fem.3 masc.3

gênero e canal gênero e canal

Siqueira, 2011

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Temperatura

⚫ Frio

⚫ Morno

⚫ Quente
⚫ determinar a influência da sequência de estímulos com sabor
azedo e temperatura fria, no tempo de trânsito faríngeo
durante a deglutição em indivíduos após AVC
⚫ N = 60 AVC isquêmico (29H e 31M)

⚫ 2 grupos com 30 participantes
⚫ G1: sequencia não randomizada (natural, frio, azedo, azedo
frio)
⚫ G2: randomizada
⚫ Azedo frio pode auxiliar na resposta aos outros estímulos
sendo alternativa na fonoterapia dos pacientes pós AVC
Gás
⚫ Avaliar efeito do líquido gaseificado na deglutição de pacientes
com demência de lewy e Pks
⚫ N = 48
⚫ VFD
⚫ Líquido fino, líquido grosso, líquido com gás
⚫ 87% dos pacientes → melhor desempenho com L com gás
⚫ Redução do tempo de trânsito faríngeo
⚫ Redução da frequência de aspiração

Para finalizar
• Indicação de consistência X avaliação fonoaudiológica Obrigada!

• Por vezes, é interessante fazer adaptações na dieta de

forma a atender as necessidades do paciente

• Possível e seguro
luciana.dallagnol@accamargo.org.br

@_ludallagnol_

Luciana Dall’Agnol

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