CHECKLIST DE CIRURGIA – COLEDOCOLITÍASE

CASO

Você está de plantão no pronto atendimento. Chega um paciente com queixa de que tem ficado
mais amarelo nos últimos dias. Trouxe o resultado de um ultrassom realizado há 1 mês pois
pensou que poderia ser útil na consulta.

Em 10 minutos realize as seguintes tarefas:

- Realize atendimento do paciente.

- Solicite exame físico e complementar se necessário

- Frente ao exame de imagem, verbalize a conduta final

DADOS DO PACIENTE: Nome: Fernando; Idade: 38 anos; Profissão: cozinheiro; casado;

Queixa principal (ou motivo da busca pelo atendimento): esposa notou pele amarelada há 1
semana.

- Aspecto das fezes: mais claro;

- Aspecto da urina: escurecida, cor de coca cola;

- Febre: não apresentou febre, nem calafrios;

- Emagrecimento: não notou perda de peso; Prurido ou coceira: não notou;

- Dor abdominal: não está com dor agora, mas já apresentou dor em hipocôndrio direito
previamente, tipo cólica, mas que melhorava. em pouco tempo após analgesia. Procurou
médico do postinho há 2 meses, quando foi solicitado o USG de abdome que trouxe na consulta.

- Comorbidades: obeso (pesa 115kg e mede 1,70cm), hipertenso e diabético;

- Hábitos: negar tabagismo, bebe cerveja socialmente;

- Medicamentos: losartana e metformina (não se lembra das doses)

- Alergias: nenhuma;

- História familiar: pais vivos e obesos, pai já tirou a vesícula por pedra, não tem parentes com
história de câncer;

EXAME FÍSICO

BEG, mucosas coradas, hidratadas. Icterícia 2+/4+. Obeso

- ACV: RCR, em 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas. FC: 88bpm. PA: 148x95mmHg.

- AR: Murmúrio presente bilateralmente, sem RA. Eupneico. FR: 21irpm.

- Abdome: Globoso, flácido, indolor à palpação. Ausência de vísceromegalias.

EXAMES COMPLEMENTARES

- Hemograma - Hb: 13,2 / Ht: 43% / Leucócitos: 6750 (sem desvio à esquerda) / Plaquetas: 260mil

- Bilirrubinas Totais: 3.8 mg/dl (Direta: 3.4mg/dl)

- Fosfatase Alcalina: 410 U/L (VR < 200 U/L)

- Gama Gt: 560 U/L (VR< 85 U/L)

- TGO/AST: 28 U/L (VR<40 U/L)

- TGP/ALT: 24 U/L (VR< 56 U/L)

USG de abdome: Vesícula de paredes normais, com presença de cálculos em seu interior. Vias
biliares medindo 1,2 cm em seu maior diâmetro. Não visualizado ponto de obstrução nem
possível causa de obstrução.

Se o candidato solicitar CPRE, entregar:

- No pós-operatório, paciente evoluiu com dor abdominal e peritonite. Foi diagnosticado

abdome agudo perfurativo. Paciente foi a óbito durante laparotomia.

COLANGIORESSONÂNCIA
RESULTADO DA USG QUE O PACIENTE TROUXE

LAUDO: Ultrassom de abdome mostrando colelitíase e um cálculo de 0,9cm. Destaque para

sombra acústica posterior.

CHECKLIST

1. Cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico

2. Identificou paciente pelo nome, idade, profissão
3. Perguntou sobre queixa principal ou sobre motivo da consulta
4. História pregressa da moléstia atual
5. Perguntou sobre acolia ou aspecto das fezes
6. Perguntou sobre colúria ou aspecto da urina
7. Perguntou sobre queixa de dor abdominal no momento ou prévia
8. 5d. Perguntou sobre febre
9. Perguntou sobre emagrecimento
10. Perguntou sobre comorbidades ou doenças prévias
11. Perguntou sobre medicamentos em uso
12. Perguntou sobre hábitos (correto também se questionar sobre tabagismo ou etilismo)
13. Perguntou sobre história familiar
14. Solicitou exame físico ou verbalizou que iria realizá-lo e lavou as mãos
15. Solicitou os seguintes exames laboratoriais: Hemograma, Fosfatase Alcalina, Gama GT,
Bilirrubinas totais e frações, TGO e TGP ou AST e ALT ou Marcadores de lesão hepática
(inválido se solicitar “função hepática”) – (correto se 5, parcialmente 3-4)
16. Solicitou Ultrassom de abdome
17. Solicitou Colangiorressonância
18. Indicou CPRE antes da Colangiorressonância - encerrada a estação - morte súbita
19. Indicou CPRE