Avaliação

Pancreática
e Hepática
SUMÁRIO
AVALIAÇÃO PANCREÁTICA ........................................................................................4

1. Função endócrina do pâncreas ..................................................................................4

2. Função exócrina do pâncreas ....................................................................................5

Enzimas pancreáticas de uso na prática clínica ......................................................6
Amilase........................................................................................................................7
Causas de elevação isolada de amilase....................................................................8
Lipase ..........................................................................................................................9
Causas de aumento isolado ou predominante da lipase .........................................9
Diferença entre amilase e lipase .............................................................................11
Pesquisa de gordura fecal........................................................................................13
Elastase fecal ...........................................................................................................14
Elastase sérica ..........................................................................................................14
Teste respiratório com gordura marcada................................................................15

AVALIAÇÃO HEPÁTICA ..................................................................................................16

1. Quais as funções hepáticas? ............................................................................16

Síntese .......................................................................................................................16
Excreção ....................................................................................................................17
Metabolização ..........................................................................................................18
2. Avaliação de lesão hepática .....................................................................................19
ALT e AST ..................................................................................................................19
Gama GT....................................................................................................................21
Fosfatase Alcalina (FA) ............................................................................................21
LDH ............................................................................................................................22

3. Avaliação da excreção hepática ..............................................................................22

Bilirrubinas ................................................................................................................22
Captação ...................................................................................................................22
Conjugação ..............................................................................................................23
Excreção ...................................................................................................................23

4. Avaliação da síntese hepática..................................................................................27

Provas de coagulação (TP) ......................................................................................27
Albumina ...................................................................................................................28

5. Avaliação da metabolização hepática .....................................................................29

6. Intervalos de referência ............................................................................................30

Referências ...................................................................................................................32
 AVALIAÇÃO PANCREÁTICA
O pâncreas é uma glândula que pode ser dividida em pâncreas exócrino, constitu-
ído pelos ácinos pancreáticos que produzem e secretam enzimas digestivas no duo-
deno, e pâncreas endócrino, constituído pelas ilhotas de Langerhans, que produzem
hormônios e secretam na corrente sanguínea.

1. FUNÇÃO ENDÓCRINA DO
PÂNCREAS
No indivíduo adulto, o pâncreas endócrino consiste em aproximadamente um
milhão de ilhotas de Langerhans distribuídas por toda a glândula, porém representa
apenas 1-2% de toda massa pancreática. No interior das ilhotas possuem 3 tipos ce-
lulares principais que recebem destaque por sua produção hormonal.
As células Alfa correspondem a 25 % de todas as células da ilhota, produzem glu-
cagon, hormônio hiperglicemiante, com ação contrária à da insulina. Ele estimula a
glicogenólise (degradação do glicogênio em glicose) no fígado, a fim de aumentar a
glicose sanguínea.
As células Beta, correspondem a 60% do total, produzem a insulina, hormônio hi-
poglicemiante (responsável por colocar a glicose da corrente sanguínea para dentro
da célula), anabólico e de armazenamento do excesso de energia, interferindo no
metabolismo dos carboidratos, das gorduras e proteínas.
As células Delta representam 10% do total, produzem a somatostatina, inibidor
universal das células secretoras. A somatostatina ali produzida, por sua vez, agirá
no próprio tecido pancreático – Ilhotas de Langherans – como um potente inibidor
da secreção de insulina e do glucagon.

Avaliação Hepática e Pancreática   4

 Figura 1: Anatomia de uma ilhota de Langherans.
Fonte: Alila Medical Media.

2. FUNÇÃO EXÓCRINA DO PÂNCREAS

A porção exócrina do pâncreas produz e secreta múltiplas enzimas com ação
fundamental para a digestão e absorção dos principais macronutrientes: proteínas,
carboidratos e gorduras. Contém, ainda, grande quantidade de íons bicarbonato e
água que desempenham papel importante na construção do meio ideal para as rea-
ções enzimáticas no duodeno, ao neutralizarem a acidez do quimo, o bolo alimentar
que é encaminhado do estômago para o duodeno.
Essa secreção pancreática é controlada por mecanismos hormonais e neuronais.
Os principais hormônios reguladores são a secretina e a colecistoquinina (CCK). A
secretina é liberada da mucosa duodenal em resposta à presença de ácido no duo-
deno e estimula principalmente a liberação de bicarbonato e água das células do
ducto interlobular. A CCK é liberada das células endócrinas do intestino em resposta
à entrada de gordura e proteína no intestino proximal e atua diretamente e através
dos aferentes vagais para estimular as células acinares do pâncreas a liberar pro-
enzimas digestivas.
As enzimas pancreáticas são as mais importantes na digestão de proteínas em
sua fase intestinal. Com a chegada do quimo no duodeno, enzimas como tripsina,
quimotripsina e carboxipolipeptidase agirão em conjunto assegurando o processa-
mento de proteínas, desde polipeptídeos até aminoácidos livres. A tripsina é a mais
abundante e a responsável por ativar as outras duas enzimas. Por outro lado, um
outro componente enzimático do suco pancreático faz a digestão de carboidratos
no intestino, ou seja, catalisam a hidrólise de amidos, glicogênio e demais carboi-
dratos (com exceção da celulose) em tri ou dissacarídeos: a amilase pancreática.

Avaliação Hepática e Pancreática  5

As principais enzimas para digestão das gorduras são a lipase pancreática, coleste-
rol esterase e a fosfolipase.
As enzimas responsáveis pela digestão das proteínas são liberadas no pâncreas
em sua forma inativa (tripsinogênio, quimotripsinogênio, procarboxipolipeptidas),
sendo ativadas apenas ao chegar ao duodeno, pois caso contrário, poderiam digerir
o próprio pâncreas. Como mecanismo de proteção, o pâncreas secreta uma subs-
tância, denominada inibidor de tripsina, responsável por inativar a tripsina, ainda
nas células secretoras, nos ácinos e nos seus ductos. Por conseguinte, a inibição
da tripsina terá como consequência a inibição das enzimas que seriam ativadas por
ela, como demais enzimas proteolíticas pancreáticas.

Saiba mais! Quando estudamos afecções graves do pâncreas, é

conhecido o fenômeno de digestão (destruição) do parênquima pancreático
por suas próprias enzimas, configurando quadro de pancreatite aguda. Pois
bem, quando há lesão grave ou bloqueio importante do ducto pancreático por
cálculos ou tumores, a secreção pancreática se acumula na região acometida.
Neste momento, ainda que haja a ação inibidora da tripsina, ela não consegue
inativar toda secreção pancreática que se acumula e seu conteúdo enzimático
fica ativo. A partir deste ponto, as enzimas ali presentes podem digerir o pa-
rênquima e em pouco tempo lesar todo o órgão.

Se liga! A amilase e a lipase sérica são testes utilizados como

marcadores bioquímicos para avaliação de pancreatite aguda em pacientes
com dor abdominal.

Enzimas pancreáticas de uso na prática clínica

Na prática médica, dos ambulatórios até os departamentos de emergências, di-
versas são as manifestações clínicas cuja investigação é feita com auxílio da me-
dição de duas importantes enzimas pancreáticas: a amilase e a lipase. A elevação
dessas substâncias pode apontar para um aumento patológico de sua produção
pelo pâncreas ou, por outro lado, para algum prejuízo a sua depuração e meta-
bolização. Contudo, é importante ter em mente que mesmo em pacientes hígidos
ou sem diagnóstico identificável, pode ocorrer a elevação dos níveis de enzimas
pancreáticas.

Avaliação Hepática e Pancreática   6

 • Doença pancreática: A dosagem de amilase e lipase nos remete quase que
instantaneamente a doenças pancreáticas, e mais especificamente, à pancre-
atite aguda (PA), causa importante de dor abdominal súbita e intensa. Para
pacientes com PA, são esperados níveis elevados das enzimas pancreáticas
tal que lipase e amilase podem chegar a três vezes seus limites superiores
de normalidade. Contudo, as elevações observadas na pancreatite aguda não
são esperadas, na mesma intensidade, em outras patologias similares como a
pancreatite alcoólica ou até mesmo na pancreatite crônica agudizada. Por fim,
pacientes submetidos a procedimentos invasivos como a colangiopancreato-
grafia retrógrada pós-endoscópica (CPRE), cirurgias no ducto pancreático ou
até traumas que lesem o parênquima pancreático podem apresentar elevações
séricas de suas enzimas.
• Doença extrapancreática: Doença extrapancreática: Em outros contextos clíni-
cos, como diante do uso de medicamentos diversos, de condições não pancre-
áticas ou até mesmo não relacionadas a estruturas do trato gastrointestinal,
pode ocorrer elevação das dosagens séricas de amilase e lipase. Contudo, vale
ressaltar que, para esses casos, não se espera elevações similares àquelas
encontradas em pacientes com pancreatite aguda. Aqui, tais elevações costu-
mam ser menos expressivas.

Se liga! Embora a maioria das causas extrapancreáticas das

elevações das enzimas pancreáticas não esteja associada a uma elevação
superior a três vezes, foi observada lipase superior a três vezes o normal em
pacientes com insuficiência renal, tumores malignos, colecistite e esofagite.

Se liga! A elevação das enzimas pancreáticas não é específica

para pancreatite aguda. Entre 11 e 13% dos pacientes com dor abdominal de
origem não pancreática apresentam enzimas pancreáticas elevadas.

Amilase
Como dito anteriormente, a amilase é a enzima responsável pela lise de amido,
dando origem a polissacarídeos menores, etapa fundamental do processo de diges-
tão e absorção de carboidratos. Semelhante à amilase salivar, a pancreática - uma
endoamilase - age como produtos de sua atividade enzimática, teremos maltoses,

Avaliação Hepática e Pancreática   7

maltotrioses e dextrinas. Com a utilização de eletroforese, é possível identificar di-
versas isoformas da amilase, contudo, as formas P (pancreática) e S (salivar) são as
mais prevalentes. A excreção dessas enzimas se dá essencialmente pelo sistema
reticuloendotelial, mas possui contribuição renal também. No contexto de uma pan-
creatite, podemos esperar elevação de amilase cerca de duas a doze horas desde
o início das manifestações clínicas. Em aproximadamente três dias é esperado que
sua concentração sérica se normalize. Ademais, na hora de utilizar esse marcador
para o diagnóstico de pancreatite aguda, é importante ter em mente que sua sensi-
bilidade varia entre 75 e 95% e sua especificidade, menor ainda, varia de 20 a 60%.
Valor de Referência: 25 a 125 unidades/L.

Causas de elevação isolada de amilase

Fora de um contexto de pancreatite aguda, a amilase pode estar elevada em do-
enças como câncer de pulmão, salpingite aguda ou até mesmo em traumatismos
cranianos. Aqui, discutiremos algumas causas para elevação isolada da amilase,
que vale a pena conhecer e relembrar durante a investigação clínica e laboratorial
de pacientes com hiperamilasemia.

• Doenças salivares - A amilase salivar é similar à pancreática, como dito an-

teriormente. Logo, afecções às glândulas salivares, como a parotidite - e a
parotidite associada ao álcool - podem estar associadas à elevação da ami-
lase, mas aqui, de origem salivar. Infelizmente, os testes utilizados com maior
frequência na prática laboratorial não conseguem discriminar a origem da
amilase, e testes como a medição de isoenzimas do soro não estão disponí-
veis corriqueiramente. Dessa forma, é a sintomatologia do paciente e demais
dados da história clínica que nos auxiliarão nessa distinção.
• Macroamilasemia - A macroamilasemia nada mais é do que a presença -
acentuada - de amilase ligada a macromoléculas da circulação sanguínea
como imunoglobulinas e até mesmo polissacarídeos. Em algumas patologias,
é comum a formação desses complexos: de amilases “grandes”. As macroa-
milases, como é de se imaginar, possuem um tamanho que torna incompatível
sua filtração glomerular e, por conseguinte, sua excreção pela urina. À medida
que não são eliminadas pelos rins, se acumulam no sangue e apresentam ní-
veis acentuados ao exame. Alguns exemplos de patologias nas quais a macro-
amilasemia foi relatada foram colite ulcerativa, doença celíaca e infecção pelo
HIV.
• Hiperamilasemia idiopática - Como o próprio nome sugere, em alguns casos,
elevação da amilase ocorre na ausência de sintomatologia ou diagnóstico
sugestivo. É o caso de pacientes portadores da Síndrome de Gullo. Nestes ca-
sos, há uma alteração genética que leva à produção exacerbada de enzimas
pancreáticas sem qualquer manifestação clínica ou lesão parenquimatosa, em

Avaliação Hepática e Pancreática   8

 termos técnicos: uma hiperenzinemia pancreática benigna. Essa é uma con-
dição rara e deve ser um diagnóstico de exclusão para hiperamilasemia sem
outras causas identificadas.

Se liga! A amilase com níveis normais é relatada em 19 a 32 por

cento dos pacientes com pancreatite aguda.

Lipase
A principal função da lipase pancreática é hidrolisar triglicerídeos em glicerol
e ácidos graxos livres. Ao contrário da amilase, a lipase pode ser reabsorvida nos
túbulos renais, o que aumenta sua meia-vida (6,9 a 13,7 horas). A lipase é principal-
mente sintetizada e armazenada como grânulos nas células acinares pancreáticas.
Sua atividade depende da presença de outra enzima, a colipase, que facilita a liga-
ção a gotículas de triglicerídeos e evita que seja desativada pelos sais biliares. A
lipase eleva-se duas a doze horas após início dos sintomas, com pico em 24 horas,
mas, em contraste com a amilase, continua elevada por um período mais prolon-
gado, de sete a dez dias. Possui sensibilidade de 50 a 99% e especificidade de 86 a
100%, sendo mais específica do que a amilase no diagnóstico de pancreatite aguda.
Os intervalos de referência variam consideravelmente, dependendo do laboratório.

Causas de aumento isolado ou predominante

da lipase
Várias condições podem estar associadas a uma elevação predominante da lipa-
se sérica e a elevações normais ou mínimas da amilase.

• Apresentação atrasada da pancreatite aguda - Como a amilase sérica tem uma

meia-vida mais curta em comparação com a lipase sérica, os pacientes com
uma apresentação retardada da pancreatite aguda podem apresentar eleva-
ções isoladas da lipase. Os níveis de amilase tendem a se normalizar em pou-
cos dias após um episódio de pancreatite aguda, enquanto os níveis de lipase
permanecem elevados por vários dias.
• Pancreatite alcoólica aguda - Pacientes com pancreatite alcoólica aguda po-
dem apresentar amilase normal e lipase sérica elevada. O valor na faixa nor-
mal de amilase foi significativamente associado a vários ataques anteriores,
sugerindo que o parênquima pancreático não é mais capaz de produzir quanti-
dades suficientes de enzimas.

Avaliação Hepática e Pancreática   9

• Pancreatite crônica agudizada - O tecido pancreático na pancreatite crônica
demonstra um declínio na atividade da amilase e da lipase, com diminuição
maior da atividade da amilase em comparação à lipase (91 versus 26%).
• Pancreatite induzida por hipertrigliceridemia – A hipertrigliceridemia é uma
causa rara de pancreatite. Nesses pacientes, os níveis séricos de amilase
podem estar normais. A literatura sugere que a hipertrigliceridemia, ou seja,
a concentração excessiva de triglicerídeos, prejudica a medição acurada da
amilase ou que possa haver a presença de um inibidor importante dessa enzi-
ma no plasma de doentes com essa condição de base. Por outro, medições de
lipase são acuradas, tendo em vista que não sofrem influência das concentra-
ções de triglicerídeos e conseguem sustentar níveis séricos elevados por mais
tempo.

Saiba mais! A suspeita de pancreatite aguda deve ser feita em

todo paciente com início agudo de dor abdominal persistente e intensa, na
região epigástrica ou andar superior do abdome, podendo irradiar-se para o
dorso e com sensibilidade à palpação no exame físico. Em 90% dos casos a
dor vem associada a náuseas e vômito que podem estar relacionados à inten-
sidade da dor ou a irritação da parede posterior do estômago. Em pacientes
com essas característica e elevação da lipase ou amilase sérica até três vezes
ou mais que o limite superior do normal, nenhuma imagem é necessária para
estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda. Em pacientes com níveis séri-
cos de amilase ou lipase inferiores a três vezes o limite superior do normal, ob-
temos imagens abdominais com tomografia computadorizada abdominal (TC)
com contraste para estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda e excluir
outras causas de dor abdominal aguda.

Se liga! Nas fases finais da pancreatite crônica é relativamente

comum o encontro de níveis normais da amilase e lipase, que é justificada pela
escassez da produção enzimática secundária à extensa substituição do pa-
rênquima pancreático por fibrose.

Avaliação Hepática e Pancreática   10

 Diferença entre amilase e lipase
Amilase Lipase

Enzima responsável pela digestão de carboidratos Enzima responsável pela digestão de gorduras

Eleva-se 2 a 12 horas após início dos sintomas, com

Eleva-se 2 a 12 horas após início dos sintomas, com
pico em 24 horas, mas persiste elevada por um perío-
pico em 24 horas e normalização em 2 a 3 dias
do mais prolongado, de 7 a 10 dias

Sensibilidade de 50 a 99% e especificidade de 86 a

Sensibilidade de 75 a 92%, e especificidade de 20 a
100%, sendo mais específica do que a amilase para
60% para pancreatite aguda
pancreatite aguda

O intervalo de referência para a amilase é de aproxi-

Os intervalos de referência para lipase variam consi-
madamente 25 a 125 unidades / L, mas pode variar
deravelmente, dependendo do laboratório
de laboratório.

Elevação isolada: apresentação tardia de pancreatite

Elevação isolada: doenças salivares, macroamilese-
aguda, pancreatite alcoólica, pancreatite por hipertri-
mia, hiperamilesemia idiopática
glicidemia e pancreatite crônica agudizada.

Fonte: Martins et al., 2013.

Avaliação Hepática e Pancreática   11

 MAPA MENTAL: ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS PANCREÁTICAS

Parotidite Elevação das enzimas Amilase tende a normalizar

pancreática com poucos dias
Outras doenças salivares Doença salivar Apresentação atrasada
da pancreatite aguda
Lipase continua
Gamopatia monoclonal Lipase (isolada ou aumentada por dias
Amilase (isolada)
predominante)
Doença celíaca Amilase normal devido
Menos específica, presente Pancreatite alcoólica aguda a ataques anteriores e à
HIV Mais específica incapacidade pancreática
em outros tecido
Linfoma Macroamilasemia Lipase reduz 26%
Permanece no sangue Permanece no sangue
por 2 a 3 dias por 7 a 10 dias Pancreatite crônica
Colite ulcerativa Amilase reduz 91%
agudizada
Digestão de carboidratos Digestão de gorduras Diminuição progressiva
Artrite reumatoide
da atividade das enzimas
Juntas pancreáticas
Síndrome de Gullo Hiperamilasemia Pancreatite aguda
idiopática Trauma no pâncreas Pancreatite induzida por Causa rara de pancreatite
Outras síndromes Colangiopancreatografia retrógrada pós-endoscópica (CPRE) hipertrigliceridemia
familiares Obstrução do ducto pancreático Presença de inibidor da
Cirurgia do ducto pancreático amilase nesses pacientes

Legenda: Organização esquemática em fluxograma para encadear a investigação da elevação das enzimas pancreáticas. Inicialmente, em três grandes grupos: elevação isolada de amilase, elevação isolada de lipase
ou elevação simultânea das duas enzimas. Em seguida, são apresentadas na coluna vertical ao lado, as principais causas para cada grupo e, em vermelho, algumas características específicas de cada causa.

Avaliação Hepática e Pancreática   12

 Pesquisa de gordura fecal
Por vezes, a queixa norteadora é o relato de que as fezes do doente “boiam no
vaso”. Para além da sintomatologia apresentada, é possível fazer o diagnóstico da
esteatorreia - fezes gordurosas - com auxílio de exames complementares. Nesse
sentido, temos disponível atualmente a dosagem da excreção fecal de gorduras em
72 horas e um outro método, com uso da coloração de Sudan III, que faz uma aná-
lise qualitativa da gordura fecal. A dosagem de excreção fecal será compatível com
esteatorreia se for coletado mais de 6g de gordura por dia. Contudo, o teste das 72
horas, como você pode inferir, é mais difícil de ser executado tanto pela coleta do
material por período prolongado como pela quantificação das gorduras ingeridas
por pelo menos seis dias. Por estes motivos, o teste caiu em desuso. Já na micros-
copia com Sudan III (teste de screening), é realizado um esfregaço de fezes e acres-
centa-se o corante. No processo, gorduras neutras serão convertidas em ácidos
graxos que serão, então, corados pelo Sudan III. Por fim, o resultado é estabelecido
levando em consideração a quantidade de gotículas observadas no microscópio.
Pacientes com insuficiência pancreática exócrina grave apresentam níveis ele-
vados de gordura fecal, pois a deficiência de lipase leva a uma má absorção de
gordura e sua maior eliminação nas fezes. A má absorção de gordura predispõe os
pacientes a deficiências das vitaminas A, D, E e K, pois são vitaminas solúveis em
gordura. Raramente, os pacientes também podem ter deficiência de vitamina B12
porque uma redução no pH intestinal afeta adversamente a transferência de vitami-
na B12 da proteína R para o fator intrínseco.

Saiba mais! O pâncreas possui grande reserva funcional, ou se-

ja, ainda que haja prejuízos à sua atividade, como lesões parenquimatosas ou
obstruções, ele consegue preservar a atividade enzimática tal que não seja
evidenciado sintomas de má absorção de gorduras ou proteínas. Portanto, es-
teja atento: diante de sintomatologia, é esperado que cerca de 90% da função
pancreática tenha sido comprometida.

Se liga! Comumente, o paciente com má absorção de gorduras irá re-

latar que suas fezes estão pálidas - "acinzentadas" -, volumosas, com odor forte e
até mesmo com aspecto gorduroso. A esteatorreia, como descrita anteriormente,
é o sintoma principal do prejuízo à absorção de gorduras e pode estar associada à
perda ponderal, mesmo que o paciente relate apetite regular e dieta branda.

Avaliação Hepática e Pancreática   13

 Elastase fecal
A Elastase pancreática (EP) fecal é uma enzima proteolítica produzida exclusiva-
mente pelo pâncreas. Tem a importante característica de se manter estável durante
sua passagem pelo trato gastrointestinal e sua concentração fecal se correlaciona
significativamente com a quantidade de enzima secretada pelo pâncreas exócrino.
Portanto, tal exame reflete bem a reserva funcional do pâncreas exócrino por quan-
tificar nas fezes essa enzima pancreática que sofre pouca degradação durante o
trânsito intestinal.
Quanto menores são os níveis de EP fecal, mais grave é a insuficiência exócrina
apresentada pelo paciente. A elastase é > 200 μg/g quando a função pancreática é
normal, nos casos de insuficiência grave os níveis são < 100 μg/g, e no intervalo en-
tre 100-200 μg/g a insuficiência é considerada leve.
Seu uso é muito importante na avaliação da função pancreática e é usado para
diagnóstico de insuficiência pancreática (IP) que pode ser resultado de várias doen-
ças como pancreatite crônica, fibrose cística, câncer de pâncreas, Diabetes Mellitus
tipo I, síndrome de Shwachman-Diamond, entre outros.
A EP fecal é considerada mais sensível e específica do que outros testes indi-
retos na detecção de insuficiência pancreática exócrina. Porém, a sensibilidade
desse exame varia conforme a intensidade da insuficiência. Na IP leve, possui 63%
de sensibilidade, na IP moderada e grave chega a 100%. É, portanto, pouco sensível
nos pacientes com função pancreática minimamente reduzida. A especificidade
também é alta (93%), tendo como limitação apenas a diluição em casos de diarreia
aguda. A diarreia aquosa causada por doenças não pancreáticas ou medicamentos
pode diluir a amostra fecal e produzir resultados falsos positivos devido à diluição,
resultando em níveis artificialmente baixos da enzima. Essa limitação pode ser me-
lhorada liofilizando (concentrando) a amostra de fezes.

Elastase sérica
Após sua produção nas células acinares do pâncreas, diante de quaisquer infla-
mações e lesões parenquimatosas desse órgão, a elastase é secretada na corrente
sanguínea. Dessa forma, por ser produzida exclusivamente pelo pâncreas, a elas-
tase sérica seria um marcador ideal de disfunção pancreática, seja na pancreatite
aguda ou durante episódios de agudização de pancreatites crônicas. Ainda, a elas-
tase possui meia vida mais longa quando comparada às demais enzimas pancre-
áticas (amilase e lipase). Nos testes empregados atualmente, para o diagnóstico
de pancreatites, sua sensibilidade é de 100% e sua especificidade, 96%. Agora,
você pode estar se perguntando: “E por que solicitamos amilase e lipase ainda?”.
Infelizmente, por possuir maior custo, a elastase sérica não está presente em nossa
prática clínica.

Avaliação Hepática e Pancreática   14

 Teste respiratório com gordura marcada
O teste respiratório para insuficiência pancreática exócrina é considerado um
teste alternativo ao da quantificação de gordura fecal. Ele envolve a administração
oral de substratos (triglicerídeos) marcados com 13C e administrado por via oral
através de uma refeição de teste. Esses substratos são hidrolisados no lúmen in-
testinal proporcionalmente à quantidade de atividade da lipase pancreática. Após a
hidrólise, os metabólitos marcados com 13C são liberados, absorvidos pelo intes-
tino e metabolizados no fígado. Como consequência do metabolismo hepático, o
13CO2 é liberado e eliminado com o ar expirado. A espectrometria de massa ou aná-
lise infravermelha é usada para quantificar esse 13CO2. Assim como outros testes
indiretos, os testes respiratórios quantificam a má absorção de gordura e, portanto,
são inespecíficos e imprecisos para o diagnóstico de insuficiência pancreática exó-
crina leve.

Avaliação Hepática e Pancreática   15

 AVALIAÇÃO HEPÁTICA

1. QUAIS AS FUNÇÕES HEPÁTICAS?

O fígado é um gigante na anatomia humana: considerado o maior órgão do cor-
po humano, corresponde a cerca de 1,8 a 3,1% do nosso peso. Localizado no hi-
pocôndrio direito, com bordas inferiores que acompanham o rebordo costal e com
uma circulação sanguínea específica e diferenciada, marcada pelo sistema porta
hepático. A sua dupla circulação aferente e estrutura ímpar refletem o aspecto mul-
tifuncional desse órgão. Entre suas funções, muitas das quais essenciais para o or-
ganismo, discutiremos aqui síntese, excreção e metabolização.

Síntese

• Carboidratos: O fígado é importante na manutenção da concentração normal

da glicose sanguínea. Ele é responsável pela produção de glicose a partir de
aminoácidos e de glicerol dos triglicerídeos (chamada de gliconeogênese he-
pática) quando os níveis de glicose sanguíneas estão muito baixas, e também
é responsável por armazenar o acesso de glicose na forma de glicogênio, para
posterior uso, quando necessário.
• Gordura: O fígado possui papel importante na síntese de colesterol, fosfoli-
pídios e de porção majoritária das lipoproteínas que conhecemos. Aqui, os
hepatócitos agem como a fonte de enzimas responsáveis pela oxidação dos
ácidos graxos, processo que contribui para geração de energia. Por outro la-
do, aproximadamente 80% do colesterol sintetizado terá como produto final
de seu metabolismo os ácidos biliares, secretados na bile. Os outros 20% vão
para corrente sanguínea carreados – acompanhados – das lipoproteínas. Por
fim, componentes fundamentais das membranas celulares, os fosfolipídios,
também são produtos das funções de síntese do fígado e chegam na corrente
sanguínea transportados por lipoproteínas.
• Proteínas: O fígado é responsável pela produção de diversas proteínas plas-
máticas, com exceção de parte das gamaglobulinas que são sintetizadas pe-
los plasmócitos no tecido linfático. Para termos dimensão de sua importância,
o fígado sintetiza, aproximadamente, 90% de todas as proteínas plasmáticas e,
para além da albumina - mais importante entre elas e que dita a pressão oncó-
tica intravascular - ele produz os fatores de coagulação, peças fundamentais
para a contenção de hemorragias, por exemplo.

Avaliação Hepática e Pancreática   16

 • Fatores de coagulação: O fígado é responsável pela produção de substâncias
importantes no processo de coagulação tais como fibrinogênio, protrombina,
globulina aceleradora, fator VII e muitos outros fatores de coagulação. A pro-
dução de algumas dessas substâncias necessita da vitamina K para sua for-
mação, como por exemplo, a protrombina, fator VII, IX e X. Por isso, pacientes
com deficiência de vitamina K podem cursar com distúrbios da coagulação
pela baixa produção desses fatores.

Saiba mais! Como dito anteriormente, o fígado desempenha fun-

ção importante na manutenção dos níveis fisiológicos de glicose sanguínea.
Logo, em hepatopatas cuja ação de síntese já está severamente prejudicada,
a glicemia pós-prandial - para refeições ricas em carboidratos - pode atingir
valores como dobro ou até mesmo o triplo da glicemia pós-prandial de indiví-
duos hígidos!

Excreção
Por vezes, os rins figuram em nosso repertório como os únicos órgãos capazes
de fazer a excreção de metabólitos nocivos ao organismo. Contudo, catabólitos hi-
drossolúveis grandes e moléculas que estejam acopladas a proteínas plasmáticas
não possuem excreção renal e serão compostos da bile produzida pelo fígado. Os
processos de excreção hepática podem se resumir a dois grandes fenômenos: o
metabolismo da bilirrubina e a formação da bile, a ser excretada pelas vias bilia-
res até o trato gastrointestinal. Antes de mais nada, é fundamental compreender
quem é a bilirrubina. Nesse sentido, vamos relembrar que os eritrócitos – nossas
hemácias – são células que duram aproximadamente 120 dias na corrente san-
guínea antes de serem destruídas no baço. Na lise das hemácias, o grupo heme da
hemoglobina será capturado por células como macrófagos e células de Kupffer, no
fígado. Nessas células, um maquinário enzimático irá converter hemoglobina em
biliverdina, e biliverdina em bilirrubina. Essa bilirrubina – “livre/indireta” – circula
na corrente sanguínea atravessando, inclusive, a barreira hematoencefálica. No
fígado essa bilirrubina chamada de indireta ou não conjugada passa pelo proces-
so de conjugação e então é chamada de bilirrubina direta ou conjugada, e então é
excretada juntamente com a bile. A bile, então, será armazenada na vesícula biliar
e, majoritariamente, secretada pelas vias biliares até o trato gastrointestinal. Os
ácidos biliares de sua composição, ainda que sem função enzimática, desempenha-
rão papel importante na digestão de lipídios da dieta por agirem como detergentes,
diminuindo gotículas de gordura e facilitando seu processamento. Por outro lado, é
a bilirrubina ali presente que dará a coloração habitual – marrom – das fezes. Logo,

Avaliação Hepática e Pancreática   17

é possível compreender duas manifestações clínicas: a acolia fecal e a esteatorreia
que doentes com acometimentos nas vias biliares, com prejuízo à excreção de bile,
apresentam. A acolia, fezes esbranquiçadas pela ausência de bilirrubina, e a estea-
torreia como manifestação da má absorção de gorduras, que dita fezes gordurosas,
“boiando no vaso”.

Metabolização
O fígado é responsável pela modificação química de várias substâncias, incluindo
hormônios endógenos e medicamentos. Essa transformação química, na maioria
das vezes, inativa a substância em questão, mas, em determinados casos, essas
substâncias passam para a forma ativa após metabolização hepática. Dessa forma,
toda substância exógena tem passagem obrigatória pelo fígado antes de chegar a
outros sistemas do corpo humano. Alguns exemplos de substâncias que devemos
ter em mente que possuem sua primeira passagem pelo fígado são os remédios
que prescrevemos, toxinas do ambiente e álcool. O fígado, por sua vez, está apto a
fazer a metabolização – inativação e eliminação dessas substâncias – por conter
no interior de seus hepatócitos o citocromo P450. Este nada mais é do que o nome
dado a uma família de enzimas responsáveis por catabolizar processos de desinto-
xicação. Talvez o exemplo mais famoso disso seja o álcool, amplamente consumido
na sociedade ocidental ainda que extremamente tóxico. Apesar de sua nocividade,
há níveis de consumo alcóolico em que o fígado consegue processá-lo, transfor-
mando-o em ácido acético, menos tóxico e passível de excreção pela urina.
Por outro lado, o fígado também é responsável pela metabolização de substân-
cias endógenas, incluindo hormônios como a insulina, prevenindo acúmulo de tais
moléculas na corrente sanguínea. Outra importante função de desintoxicação é a
transformação da amônia em ureia – o ciclo de Krebs-Henseleit: a digestão das
proteínas na luz intestinal (ação bacteriana) resulta na formação de amônia (NH3),
que é absorvida e convertida em ureia no fígado. A ureia é uma substância muito
menos tóxica do que a amônia e, além disso (por ser hidrossolúvel), é prontamente
eliminada pelos rins.

Saiba mais! A amônia (NH3) é nociva, principalmente para o sis-

tema nervoso central. Apesar de os mediadores químicos para a encefalopatia
hepática ainda não terem sido totalmente elucidados, é certo que níveis eleva-
dos de NH3 se correlacionam com o grau de comprometimento neurológico,
assim como a redução destes melhora o quadro clínico.

Avaliação Hepática e Pancreática   18

2. AVALIAÇÃO DE LESÃO HEPÁTICA

ALT e AST
A lesão dos hepatócitos leva à liberação na corrente sanguínea de enzimas in-
tracelulares tais como as aminotransferases. As mais comumente utilizadas como
exames laboratoriais na avaliação de lesão hepática são a alanina-aminotransfera-
se (ALT) [ou transaminase glutâmico-pirúvica-TGP] e a aspartato-aminotransferase
(AST) [ou transaminase oxaloacética TGO].
Os valores de referência variam amplamente entre os laboratórios, e diferem en-
tre homens e mulheres, tendo níveis mais elevados no público masculino. A AST é
uma enzima mitocondrial e está presente no fígado e em outros órgãos, incluindo
músculo cardíaco, músculo esquelético, rim e cérebro. A ALT é uma enzima citossó-
lica, está presente principalmente no fígado e, portanto, é um marcador mais espe-
cífico do que AST na lesão hepatocelular. Os níveis das elevações das enzimas não
se correlacionam com a gravidade da doença.
As aminotransferases séricas são elevadas na maioria das doenças hepáticas,
mas também podem ser elevadas em distúrbios extra-hepáticos. Dentre as causas
hepáticas podemos citar as hepatites virais, hepatite autoimune, doença hepática
alcoólica, doença hepática gordurosa não alcoólica, medicamentos e drogas ilícitas
e doenças metabólicas (doença de Wilson, hemocromatose, deficiência de 1-an-
titripsina.). Algumas causas de elevação de origem extra hepática são: desordens
musculares hereditárias ou adquiridas, exercícios extenuantes, falência cardíaca e
doença celíaca.
A magnitude das elevações de AST e ALT varia dependendo da causa da lesão
hepatocelular.
• Na doença hepática gordurosa alcoólica (DHGA), AST pode assumir valores 8x
maiores que o limite superior, enquanto a ALT, cerca de 5x maiores que o limite.
Já na doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA), a elevação de ALT e
AST podem ficar entre 2 a 4 vezes o limite superior. É importante notar que es-
ses valores estão frequentemente associados à sintomatologia dos pacientes,
ou seja, para pacientes assintomáticos e para pacientes com manifestações
evidentes da doença, os valores laboratoriais esperados são diferentes.
• Na hepatite viral aguda ou hepatite relacionada a toxinas com icterícia, temos
elevação importante das aminotransferases, a AST e ALT > 25 vezes o limite
superior do normal.
• Ainda que menos conhecidas que as esteatoses hepáticas, as causas para
aumento mais importante das enzimas AST e ALT – cerca de 50 vezes o limi-
te superior de normalidade, estão as hepatites isquêmicas (fígado de choque,

Avaliação Hepática e Pancreática   19

 hepatite hipóxica ou hepatopatia isquêmica). Nesses casos, frequentemente, a
LDH também apresenta aumento expressivo.
• Na infecção crônica pelo vírus da hepatite B os níveis variam; o AST e ALT po-
dem ser normais em portadores inativos, enquanto a maioria dos pacientes
com hepatite B crônica apresenta elevações leves a moderadas (aproximada-
mente o dobro do limite superior do normal); com exacerbações, os níveis são
mais de 10 vezes o limite superior do normal.

Podemos perceber dessa forma que os maiores níveis das enzimas hepáticas
são encontrados nos casos de hepatite isquêmica, hepatite viral aguda e hepatite
relacionada a toxinas como por exemplo a intoxicação por acetominofeno (parace-
tamol). Já na doença hepática gordurosa alcóolica e não alcóolica os níveis tendem
a ser mais baixos.

Se liga! De posse do racional fisiológico por trás da concentração

sérica dessas enzimas, é importante conhecer também causas para “falsas”
elevações ou diminuições das aminotransferases. Nesse sentido, pacientes
em uso de eritromicina ou furosemida podem apresentar elevação de AST/ALT
falsas, ou seja, que não traduzem lesão hepática. Por outro lado, AST sérico
falsamente baixo (mas não ALT) é observado em pacientes com insuficiência
renal ou em uso de isoniazida.

Saiba mais! Uma rápida diminuição nos níveis plasmáticos de

AST e ALT, juntamente com um aumento na concentração plasmática de bi-
lirrubina e prolongamento do tempo de protrombina, é indicativo de um prog-
nóstico ruim em pacientes com doenças aguda do fígado. Embora uma rápida
diminuição das aminotransferases séricas seja geralmente um sinal de recu-
peração da doença, também pode refletir a destruição maciça de hepatócitos
viáveis em pacientes com insuficiência hepática aguda, sinalizando um mau
prognóstico.

Avaliação Hepática e Pancreática   20

 As aminotransferases nos fornecem algumas pistas diagnósticas. As aminotrans-
ferases também nos fornecem pistas diagnósticas dentro do espectro de uma mes-
ma doença. Um exemplo disso é a identificação da cirrose em hepatopatas. Em um
primeiro momento, a hepatopatia sem cirrose apresentará uma razão ALT/AST > 1.
Em outras palavras, na ausência de cirrose, os níveis de ALT (TGP), frequentemente,
são maiores que os de AST (TGO). Em segundo momento, com a instalação de quadro
cirrótico, espera-se a inversão desse padrão: a razão ALT/AST assume valores meno-
res que um e as concentrações séricas de AST serão maiores que as de ALT.
Outra dica importante é sobre a esteato-hepatite alcoólica. Nessas situações foi
percebido uma peculiaridade: a elevação de AST é maior que ALT, levando a uma
relação AST/ALT > 2! Além disso raramente a AST ultrapassa 300 U/l em valores
absolutos.

Gama GT
A Gama-Glutamil Transferase (“Gama-GT” ou “GGT”) é uma enzima de impor-
tância clínica por sua concentração sérica nos informar sobre acometimentos das
doenças do fígado e das vias biliares, ainda que sua maior concentração esteja no
tecido renal. Por ser um marcador sensível ao comprometimento da função hepa-
tobiliar, a GGT é comumente solicitada na avaliação destes doentes. Contudo, sua
baixa especificidade termina por limitar sua utilidade. Níveis elevados de gama-GT
são encontrados em uma variedade de condições patológicas, tais como, doença
pancreática, infarto agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica, dia-
betes e alcoolismo. Outras causas frequentes para o aumento da GGT é, seja em
portadores de DHGNA ou não, o ganho ponderal importante e, por outro, o uso de
fenitoína ou barbitúricos, dentre outros medicamentos.
Por fim, a GGT também é utilizada para nos assegurar que um aumento da
fosfatase alcalina é de fato proveniente de hepatopatia, em detrimento de outras
etiologias. Ainda, a GGT pode embasar uma suspeita de etilismo em indivíduo que
apresente AST elevada e uma relação AST/ALT > 2.

Fosfatase Alcalina (FA)

Essa enzima por vezes é compreendida apenas como uma enzima canalicular e
interpretada como um marcador de afecções das vias biliares, como quadros coles-
táticos. Portanto, vale a pena ressaltar que ela está presente também no citosol dos
hepatócitos, mais especificamente no polo que está em contato com as vias bilia-
res. Nesse sentido, é correto associá-las não à lesão hepática mas sim ao aumento
de excreção de ácidos biliares. Na presença de colestase, ou seja, da diminuição do
fluxo de bile, haverá maior contato do seu conteúdo com a região celular onde a FA
está localizada. Por este motivo, haverá também um aumento de sua produção e,
consequentemente, de sua concentração sérica.

Avaliação Hepática e Pancreática   21

 Um exemplo de patologia que pode apresentar elevação da FA é a Colangite
Esclerosante Primária (CEP). Nesses pacientes há uma inflamação crônica seguida
de fibrose dos ductos intra-hepáticos ou extra-hepáticos. Ainda que o exame com-
plementar padrão ouro para seu diagnóstico seja a CPRE, é importante saber o que
esperar de alterações laboratoriais. Comumente, a FA apresenta aumento de 3 até 5
vezes seu valor limite de normalidade e sua elevação é concomitante à elevação da
gamaglutamil transferase (gama GT).

LDH
O lactato desidrogenase (LDH) é uma enzima citoplasmática presente nos teci-
dos do corpo. Esse teste não é tão sensível quanto as aminotransferases séricas
na doença hepática e apresenta baixa especificidade diagnóstica. No passado, era
usado como marcador de infarto do miocárdio (embora não seja mais utilizado para
esse fim) e é um marcador de hemólise. Em pacientes com lesão hepatocelular agu-
da, um nível sérico acentuadamente elevado de LDH distingue hepatite isquêmica
(razão ALT / LDH menor que 1,5) da hepatite viral (razão ALT / LDH maior ou igual a
1,5) com sensibilidade e especificidade de 94 e 84 por cento, respectivamente. Um
nível sérico elevado de LDH é um marcador prognóstico adverso em pacientes com
melanoma metastático e pode ser a primeira indicação de metástases hepáticas.

3. AVALIAÇÃO DA EXCREÇÃO HEPÁTICA

Bilirrubinas
O hepatócito desempenha um papel importante no metabolismo da bilirrubina,
sendo dividido em 3 fases:

• Captação;
• Conjugação;
• Excreção.
A etapa limitante do processo é a fase 3 (excreção), pois para sua realização é
necessária a utilização de ATP, sendo a fase mais suscetível e a primeira a sofrer
quando ocorre dando nas células hepáticas.

Captação
No processo de captação, a bilirrubina ligada à albumina, chamada de indireta ou
não conjugada é captada pelos hepatócitos, sendo então dissociada da albumina e
se ligando a proteínas citoplasmáticas com o objetivo de não retornar para circula-
ção sanguínea.

Avaliação Hepática e Pancreática   22

 Conjugação
Como dito anteriormente, a bilirrubina recentemente convertida a partir de biliver-
dina – a indireta/livre – é apolar (lipossolúvel). Dessa forma, não pode ser filtrada
nos glomérulos renais, tão pouco excretada na urina. Logo, o objetivo da conjuga-
ção é facilitar a excreção da bilirrubina tornando-a hidrossolúvel e permitindo que
ela faça o caminho do hepatócito para as vias biliares. Nessa etapa, com ação cata-
lítica da glucoronil-transferase, a bilirrubina é associada ao carboidrato glucoroní-
deo (ácido glicurônico). Ao final do processo, a bilirrubina produzida será chamada
de direta ou conjugada, hidrossolúvel e passível de compor a bile.

Excreção
Após ser conjugada, essa bilirrubina precisa ser excretada para os canalículos bilia-
res para se juntar à bile. Para tal processo é necessário o uso de ATP, por isso chama-
mos atenção lá em cima de que esta é a etapa limitante, pois após um dano hepático e
menor disposição de ATP, esse processo não poderá ser concluído e teremos acúmulo
de bilirrubina direta no hepatócito, que irá retornar para corrente sanguínea.
Quando todo o processo é realizado e tudo deu certo, a bilirrubina se junta à bile
que será jogada no duodeno através da papila de vater. No intestino a bilirrubina
pode seguir dois caminhos, pode ser excretada nas fezes ou ser metabolizada em
urobilinogênio (maior parte) pelas bactérias presente no intestino grosso. O urobili-
nogênio é uma substância altamente solúvel, uma pequena parte é reabsorvida para
o fígado e circulação sanguínea através da mucosa intestinal e é posteriormente
eliminada pelos rins ou secretada novamente na bile. Após exposição da urina ao ar,
o urobilinogênio se oxida em urobilina, enquanto nas fezes, após oxidação, transfor-
ma-se em estercobilina, contribuindo para as colorações características da urina e
das fezes. O metabolismo da bilirrubina está resumido na figura a seguir..

Saiba mais! A bilirrubina indireta, em virtude de estar fortemente

ligada à albumina (e também por ser insolúvel em água), não é filtrada pelo
glomérulo normal. Já a bilirrubina direta, nas condições em que circula no
sangue, é filtrada no glomérulo e acaba aparecendo na urina. Nos casos de
colestase, condição em que o fluxo da bile está obstruído, temos uma maior
reabsorção da bilirrubina para corrente sanguínea, e menor para o duodeno.
Isso vai levar à hiperbilirrubinemia direta no sangue acarretando bilirrubinúria
e levando a uma urina “cor de Coca-Cola” (colúria). Como a bile não está sen-
do excretada no duodeno não teremos a produção do urobinogênio, levando à
perda da coloração das fezes (hipocolia ou acolia fecal).

Avaliação Hepática e Pancreática   23

 MAPA MENTAL: RESUMO DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA, MOSTRANDO AS
FASES DE CAPTAÇÃO, CONJUGAÇÃO E EXCREÇÃO QUE ACONTECEM NO FÍGADO

Fezes Urina Hemácias

Estercobilina Urobilina Sistema Reticuloendotelial

Oxidação

Estercobilinogênio Oxidação Bilirrubina live

Urobilinogênio Rins 1. Captação

Intestino Bilirrubina conjugada Fígado

3. Excreção UDP
glicuronitransferase

2. Conjugação

Legenda: Fluxograma aponta em etapas o metabolismo da bilirrubina e os seus processos intrahe-

páticos. Desde a lise das hemácias, iniciada no canto superior direito, seguida da captação como pri-
meiro processo hepático. Em 2., a conjugação por ação da UDP glicuroniltransferase, dando origem
à bilirrubina conjugada. Por fim, a excreção da bilirrubina para o trato gastrointestinal, subsequentes
oxidações e suas duas vias finais de eliminação, pelas fezes e urina.

Quando temos o aumento da bilirrubina, temos uma síndrome chamada de sín-

drome ictérica ou icterícia, que é caracterizada pela “pigmentação amarelada da pe-
le, da esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina, resultante de níveis elevados
desta na circulação sistêmica.”

Avaliação Hepática e Pancreática   24

 Figura 4: Paciente com escleras ictéricas:
Fonte: BLACKDAY/Shutterstock.com.

A icterícia pode ser originada a partir de diversas condições e doenças, para faci-
litar o raciocínio vamos classificá-las partir de 5 mecanismos básicos:

• Superprodução: aumento da hemólise;

• Diminuição da captação pelos hepatócitos;
• Diminuição da conjugação da enzima glucoronil-transferase;
• Alteração da excreção;
• Obstrução biliar.
Cada um desses mecanismos nos aponta para possíveis doenças que devemos
investigar, para chegarmos ao diagnóstico. Os 3 primeiros mecanismos nos levam a
um aumento principalmente de BI, e os 2 últimos de BD. A doença hepatocelular po-
de causar um distúrbio na captação, conjugação e excreção da bilirrubina. Veja no
mapa mental as possíveis etiologias para cada um desses grupos.
Alguns autores fazem uma divisão mais simples em 3 grandes grupos:

• Hemolítica- com predomínio de BI;

• Hepatocelular (captação, conjugação, excreção) - Bilirrubinas mistas, com pre-
domínio de BD;
• Obstrutiva (colestática)- Bilirrubinas mistas, com predomínio de BD.

Avaliação Hepática e Pancreática   25

 MAPA MENTAL: HIPERBILIRRUBINEMIA

Doença hepatocelular

Infecção

Jejum prolongado

Medicamentos Hematoma Eritroiepese ineficaz

Diminuição Hemólise
Superprodução
da captação

Alteração da excreção Obstrução biliar Diminuição da Conjugação

Icterícia Neonatal
Síndrome de
Estenose Fisiológica (imaturidade
Dubin-Johnson enzimática do fígado)
Deficiência Adquirida da
Icterícia Colestática
Calculose UDP-GT (medicamentos,
da Gravidez
doença hepatocelular)
Síndrome de Gilbert
Colestase Intra-Hepática
Tumor (deficiência parcial
Recorrente (Benigna) da UDP-GT)
Crigler-Najjar tipo II
Colestase Induzida por
Corpo estranho (deficiência grave
Medicamentos da UDP-GT)
Infecção Crigler-Najjar tipo I
(ausência da UDP-GT)
Doença Hepatocelular

Síndrome de Rotor

Legenda: Resumo das principais causas de hiperbilirrubinemia. Acima, duas principais etiologias:
diminuição da captação de bilirrubina ou um excesso de sua produção. Por outro, abaixo, temos ou-
tros três eixos etiológicos possíveis: alterações da sua excreção, obstrução das vias biliares ou dimi-
nuição da sua conjugação hepática.

Avaliação Hepática e Pancreática   26

 Saiba mais! Por convenção, geralmente é aceito que níveis acima
de 2,5 a 3 mg/dL são necessários para que possa ser observada icterícia nas
escleróticas.

Se liga! A icterícia deve ser distinguida de outras causas de pig-

mentação amarela, como a hipercarotenemia, que se deve à existência de pig-
mentos carotenoides na corrente sanguínea, estando associada à coloração
amarela da pele, mas não das escleróticas!

Se liga! Indivíduos de pele negra, em geral, apresentam a porção

das escleras expostas ao sol mais pigmentadas, o que pode ser confundido
com icterícia. Nesses casos, deve-se avaliar a porção inferior das escleras
(abaixo das pálpebras), não expostas ao sol, dentre outros locais, como o frê-
nulo lingual, por exemplo.

4. AVALIAÇÃO DA SÍNTESE HEPÁTICA

Os testes mais comuns para avaliar a capacidade sintética do fígado são a albumi-
na sérica e o tempo de protrombina (que requer a presença de fatores de coagulação
produzidos no fígado).

Provas de coagulação (TP)

A deficiência de fatores de coagulação ocorre frequentemente durante o curso
da doença hepática. Essas proteínas podem ser medidas individualmente ou indire-
tamente por medidas mais gerais da capacidade de coagulação, como o tempo da
protrombina (TP ou TAP).
A protrombina é, no que tange sua composição química/estrutural, um zimogênio
– pró-enzima – da cascata de coagulação, denominado de fator II e sintetizado nos

Avaliação Hepática e Pancreática   27

hepatócitos, como a grande maioria das proteínas plasmáticas e fatores da coagu-
lação. Vale ressaltar que em sua síntese, a vitamina K atua como importante cofator
e alterações de suas concentrações influenciarão nos mecanismos de coagulação.
Essa proteína, sob ação do Ativador de Protrombina transforma-se em trombina, a
qual catalisa a reação de transformação do fibrinogênio em fibrina, constituindo-se
em elemento fundamental da chamada “cascata de coagulação”.
O TP é um teste para avaliar a via extrínseca e a via comum da cascata de coagu-
lação, ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio. O tempo de protrombina estará
aumentado em casos de deficiência de fibrinogênio e de qualquer um dos fatores
mencionados, como por exemplo, na doença hepática.
Porém, um TP prolongado não é específico para a doença hepática, pois pode re-
sultar de várias condições congênitas ou adquiridas, incluindo o consumo de fatores
de coagulação (como coagulação intravascular disseminada ou sangramento gas-
trointestinal grave), medicamentos e deficiência de vitamina K.

Saiba mais! Nos casos de deficiência de vitamina K, o TP normal-

mente volta ao normal dentro de 24 horas após uma única injeção parenteral
de vitamina K. No cenário de doença hepática parenquimatosa, a suplementa-
ção de vitamina K é geralmente ineficaz.

Se liga! O alargamento do TP é normalmente a alteração laborato-

rial mais precoce na insuficiência hepática, por isso preferimos o TP em vez do
Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa) na monitorização da função
hepática.

Albumina
A albumina é a proteína plasmática mais abundante. Aproximadamente 300 a
500 g de albumina são distribuídos nos fluidos corporais, e o fígado adulto médio
sintetiza aproximadamente 15 g por dia (200 mg/kg por dia). A taxa de síntese pode
dobrar em situações nas quais há uma rápida perda de albumina ou uma queda na
concentração sérica de albumina. A síntese e a função da albumina são reguladas
por uma variedade de fatores, incluindo estado nutricional, pressão oncótica sérica,
citocinas e hormônios. A meia-vida da albumina no soro é de aproximadamente 20
dias, com 4% do pool total de albumina sendo degradado diariamente.

Avaliação Hepática e Pancreática   28

 A hipoalbuminemia nem sempre reflete a presença de disfunção sintética hepá-
tica, uma vez que várias outras condições podem ser responsáveis, incluindo infla-
mação sistêmica, síndrome nefrótica (perda de albumina pela urina) e desnutrição.
Em relação à disfunção hepática, a hipoalbuminemia é mais comum em doenças
hepáticas crônicas, como cirrose. A queda na concentração de albumina geralmen-
te reflete dano hepático grave com síntese reduzida de albumina. As concentrações
séricas de albumina tendem a ser normais nas doenças hepáticas agudas, porém
deve ser considerada a possibilidade de doença hepática crônica quando a concen-
tração sérica de albumina estiver abaixo de 3 g/dL (30 g/L) nesses pacientes.

5. AVALIAÇÃO DA METABOLIZAÇÃO
HEPÁTICA
Existem testes para a avaliação da metabolização hepática, como por exemplo, a
capacidade de eliminação da galactose, porém este não é disponível no Brasil.

Saiba mais! As anormalidades nos testes hepáticos podem ser

agrupadas em 2 principais padrões:
Padrão hepatocelular:
Elevação desproporcional das aminotransferases séricas em comparação com
a fosfatase alcalina;
A bilirrubina sérica pode estar elevada;
Testes da função sintética podem ser anormais.
Padrão colestático (obstrução biliar):
Elevação desproporcional da fosfatase alcalina em comparação com as ami-
notransferases séricas;
A bilirrubina sérica pode estar elevada;
Testes da função sintética podem ser anormais.

Avaliação Hepática e Pancreática   29

6. INTERVALOS DE REFERÊNCIA
Os intervalos de referência dos testes hepáticos variam de laboratório para labo-
ratório. Como exemplo, os intervalos de referência normais de um hospital para adul-
tos são os seguintes:

• ALT:
• Homem: 10 a 55 unidade internacional / L.
• Mulher: 7 a 30 unidades internacionais / L.
• AST:
• Homem: 10 a 40 unidades internacionais / L.
• Mulher: 9 a 32 unidades internacionais / L.Gama-GT:
• Homens: 8 a 61 unidade internacional / L.
• Mulher: 5 a 36 unidades internacionais / L.
• LDH:
• Bilirrubina total: 0,0 a 1,0 mg / dL.
• Bilirrubina direta: 0,0 a 0,4 mg / dL.
• Bilirrubina indireta: 0,0 a 0,6 mg/dL.
• Tempo de protrombina (TP): 11,0 a 13,7 segundos.
• Albumina: 3,3 a 5,0 g / dL (33 a 50 g/L).

Avaliação Hepática e Pancreática   30

 MAPA MENTAL RESUMO DO TEMA

Digestão de Reflete bem a reserva

Digestão de gorduras
carboidratos funcional do pâncreas
exócrino: não se
Permanece no sangue altera durante Detecta má absorção de
Mais específica passagem no TGI
por 2 a 3 dias gordura: esteatorreia

Menos específica, A sensibilidade aumenta Pesquisa qualitativa

Permanece no sangue Avalia a má absorção
presente em quanto maior for o nível da gordura fecal com a
por 7 a 10 dias de gordura
outros tecido da insuficiência coloração de Sudan III
Dosagem da excreção
Usado no diagnóstico Usado no diagnóstico Usado no diagnóstico de Teste alternativo à
fecal de gorduras em
de Pancreatite aguda de Pancreatite aguda insuficiência pancreática gordura fecal
72 horas
Teste respiratório com
Amilase Lipase Elastase fecal Teste da gordura fecal
gordura marcada

Avaliação da Avaliação da Avaliação da

Avaliação de lesão hepática
excreção hepática síntese hepática metabolização hepática
AST- presente em
Bilirrubinas Tempo de Protrombina Capacidade de
músculo cardíaco e
esquelético, etc. Totais (0,0-1,0) (TP) (11 a 13,7 seg) eliminação da galactose
Gama GT- presente
nos hepatócitos e Bilirrubina
Albumina (3,3-5,0) Indisponível no Brasil
epitélio biliar Direta (0,0- 0,4)

LDH - baixa Bilirrubina

especificidade Indireta (0,0 -0,6)

ALT- Mais específico

O aumento leva a icterícia

Legenda: Mapa mental com o resumo de todos os tópicos abordados neste supermaterial. Acima, os principais testes laboratoriais pertinentes à avaliação pancreática.
Abaixo, os testes pertinentes à avaliação hepática. Em vermelho, algumas particularidades de cada teste e suas indicações.

Avaliação Hepática e Pancreática   31

REFERÊNCIAS
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Avaliação Hepática e Pancreática   32

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