Olá! Aqui é o professor Gustavo Bergoli.

Primeiramente, parabéns pela iniciativa de estudar. Através deste material, feito

especialmente para você, buscarei contribuir nos seus estudos de uma das
disfunções estéticas mais complicadas de trabalhar: O MELASMA.
Decidi fazer este material há um tempo atrás, pois percebi que poderia contribuir aos
alunos e profissionais da área que desejam ampliar seus conhecimentos nas
alterações fisiológicas e nos aspectos clínicos do melasma.
Nos últimos anos venho me especializando nos estudos que envolvem o
funcionamento das células, dos tecidos, dos sistemas e suas interações, visando
compreender melhor a aplicabilidade de procedimentos e substâncias com
finalidades estéticas, na busca de resultados práticos sem ou com o mínimo possível
de complicações.
Apresento neste e-book tópicos que envolvem os efeitos do sol na pele, as vias
melanogênicas, as alterações fisiológicas e os recursos terapêuticos utilizados no
tratamento do melasma. Além disso, levanto alguns questionamentos quanto a
possíveis avaliações com métodos existentes: Lâmpada de Wood e o
Dermatoscópio.
Então, aproveite!
Seja muito bem-vindo (a)!
 Nos dias de hoje, existe uma preocupação maior com a qualidade
da pele e a aparência estética do maior órgão do ser humano, e com isso
uma grande quantidade de informações sobre os males que os raios
solares podem causar à pele têm aumentado de forma exponencial. E
com isso alguns questionamentos são necessários.

Será que tudo que é divulgado é verdadeiro? Será que existem

informações mais profundas e especificas do que as que são divulgadas?
Qual a necessidade de profissionais da área da estética compreenderem
os mecanismos que geram alterações na morfologia e fisiologia da pele
dos pacientes? Será que o sol pode estimular o aparecimento de
‘’apenas’’ manchas?

E assim continua...

No primeiro e-book (Descomplicando a Pele) abordamos os tipos de

raios que atingem a superfície do planeta. Apesar de existir tipos
diferentes de Raios Ultra-violeta (U.V), os efeitos que exercem sobre a
pele podem ser danosos ou benéficos, a depender de alguns fatores como
o tempo, frequência de exposição e horário do dia, por exemplo.

Neste tópico será exposto alguns efeitos bioquímicos, fisiológicos

e imunológicos que o sol pode causar na pele.
 1.1 Espécies reativas de oxigênios (EROs)

As EROs ou também conhecidas como radicais livres, são moléculas

geradas através de diversas reações no organismo e, apesar de serem
taxadas como moléculas danosas, são de extrema importância para a
manutenção dos processos biológicos, porém o único problema é o
excesso delas. Esses radicais surgem principalmente de processos
químicos chamados de oxidação (perda de elétrons) e as principais EROs
que existem são: O-; OH-; O2, H2O2. A fim de facilitar o entendimento do
que pode acontecer no organismo, uma reação qualquer foi descrita a
seguir.

Repare na figura abaixo, que no processo de oxidação (O 2) houve a

perda de dois átomos de hidrogênio da molécula principal (etanol),
formando assim uma molécula de água e uma outra de oxigênio, além do
aldeído.

A molécula de água é rapidamente utilizada em uma reação, e já o

átomo de oxigênio deve ser ‘’neutralizado’’ por outra reação química
(moléculas anti-oxidantes). Caso não aja o controle destes oxigênios
reativos, um acúmulo pode existir e gerar ligações irregulares com
organelas, proteínas estruturais e/ou outros elementos importantes para
o funcionamento celular, levando as células a apoptose (morte celular).
 Apesar dessas reações serem comuns ao organismo, existem
fatores exógenos, como os raios ultravioletas, que podem gerar uma
produção exacerbada de radicais e levar à morte de várias células do
tecido tegumentar.

Os raios solares podem estimular o aumento de EROs no organismo

de duas formas: efeito térmico e mutagênicos.

Portanto, o sol possui a capacidade de gerar um excesso de radicais

intra ou intercelular através do desequilíbrio oxidativo do organismo,
favorecendo a destruição celular da pele e gerando um processo
inflamatório local.
 Os efeitos gerados podem causar dois tipos de modificações
bioquímicas e fisiológicas:

1) Ações exógenas: Calor (energia em movimento) aumenta os números

de reações químicas de forma descontrolada levando a um desiquilíbrio
oxidativo, e consequentemente um aumento de espécies reativas de
oxigênio.

2) Ações endógenas: Alteração gênicas, que inibem a produção de

moléculas anti-oxidantes, reduzindo assim a ‘’defesa’’ do organismo e
gerando uma desproporção entre oxidação e redução, levando as células
à morte.

Além do sol, outros fatores são responsáveis pelo aumento do

estresse oxidativo no organismo, gerando também outras modificações
nas células, como demonstrado na figura abaixo:

O estresse oxidativo possui a capacidade de levar à morte celular, e

isto, induz um processo inflamatório que pode ser agudo ou crônico. O
tempo de exposição e a frequência com que a pessoa pega sol sem
proteção de cosméticos, pode estimular a pele a entrar e ficar em um
estado pró-inflamatório por tempo prolongado, induzindo a uma
hiperpigmentação da epiderme.
 1.2 Colagenólise e Elastólise

Os raios luminosos emitidos pelo sol possuem a capacidade de gerar

efeitos lesivos nas proteínas estruturais da derme, como o colágeno e a
elastina. Na literatura cientifica podemos encontrar tais termos:
Colagenólise e Elastólise. Para que proteínas de alta resistência ou
elasticidade sejam quebradas, existe um processo bioquímico bem
complexo por trás e irei simplificar os principais efeitos que os raios
ultravioletas podem gerar na matriz extracelular da pele.

No tópico passado foi abordado a geração dos radicais livres e os

danos membranares que podem existir. Além da capacidade de destruir
células, as espécies reativas de oxigênio possuem a capacidade de
desestabilizar as ligações peptídicas que mantém os aminoácidos das
proteínas extracelulares íntegras, levando assim a sua destruição.

Apesar desses danos pelas EROs existirem, os maiores prejuízos

para os componentes que dão volume, resistência e elasticidade na pele
são causados por um grupo de enzimas denominadas metaloproteinases
(MMPs), que são sintetizadas por células da pele a partir dos danos
causados pelo excesso de sol.

Na figura abaixo é possível identificar as alterações intracelulares geradas

pelos raios UV.
 A partir desta, observa-se4 passos que levam à produção das
MMPs:

1) Alta incidência de raios UVA e UVB estimula a formação de espécies

reativas de oxigênio (EROs). [Em inglês: ROS = Reactive Oxygen
Species]

2) O aumento intracelular de EROs inibe a síntese de novas fibras de

colágeno via receptores de TGF-β.

3) O aumento intracelular de EROs ativa uma via nuclear, estimulando o

material genético a produzir as enzimas MMPs.

4) As enzimas produzidas vão para o meio extracelular e geram a

desnaturação (quebra) das proteínas da derme, principalmente do
colágeno e da elastina.
 1.3 Sistema Imunológico

Diversas alterações acontecem no corpo devido a exposição

excessiva ao sol, mas os efeitos diretos e indiretos que ocorrem no
sistema imune são os mais graves e que podem levar ao desenvolvimento
de tumores e câncer.

Dos efeitos exercidos pelos raios UV na pele, variam da indução de

apoptose à: produção de citocinas pró-inflamatórias, inibição de células
apresentadoras de antígeno e fagocíticas, e até alterações no material
genético. A partir da figura abaixo, serão abordadas as ações diretas e
indiretas do sol nas células da pele.

As radiações solares podem agir diretamente nas células de defesa

da epiderme: Células de Langerhans (Células Dendríticas). Os raios UV
geram efeitos danosos a ponto de matarem essas células, deixando a pele
com o sistema imune reduzido, o que pode favorecer a proliferação de
micro-organismos ou mesmo a proliferação de células tumorais.

Além destas alterações, o sol pode agir de forma indireta em duas

etapas:

1) Apoptose dos queratinócitos: estimulando a liberação de citocinas pró-

inflamatórias e regulatórias (IL-10, TNF-α e PGE2), que podem inibir o
trabalho das células de Langerhans restantes na epiderme.

2) Linfócitos T e Macrófagos podem produzir IL-10 que é uma citocina

regulatória, agindo de forma inibitória nas células de Langerhans,
impedindo assim a ação dessas células de defesa.

Portanto, a exposição solar pode levar a imunossupressão na pele

devido ao aumento da morte e inibição das principais células de defesa
da pele, fazendo com que exista uma maior suscetibilidade no
desenvolvimento de infecções por agentes microbianos ou mesmo pelo
desenvolvimento de células cancerígenas.

1.4 Desidratação Celular

Os raios UV possuem a capacidade de penetrar nas células e gerar

diversos processos biológicos como os abordados acima, além disto, tais
raios conseguem elevar a temperatura dos tecidos através do
fornecimento de calor (energia em movimento), podendo gerar
queimaduras leves ou graves a depender do tempo de exposição.

O aquecimento exacerbado das células superficiais da pele estimula

uma maior produção de suor para o controle da temperatura corporal.
Seres homeotérmicos (humanos) em condições climáticas desfavoráveis
ativam diversos mecanismos centrais a fim de perderem calor para o
ambiente através do líquido produzido pelas glândulas sudoríparas.

Essa produção de suor em excesso faz com que a pele se torne mais
seca. Além da água que está saindo das glândulas, existe também a
desidratação celular da epiderme e derme na intenção de favorecer o
controle térmico da pele. As complicações inestéticas e até de saúde
aumentam quando a desidratação celular ultrapassa a capacidade
normal, fazendo com os grupos celulares entrem em apoptose.

O volume de água no corpo é dividido entre os locais: Extracelular

(plasma e interstício) e intracelular (maiores porcentagens de água devido
à alta quantidade de reações químicas que necessitam de água como
meio).

O corpo a todo momento estará trabalhando para que a água perdida

seja dos estoques do meio extracelular, pois caso o volume hídrico
intracelular reduza além da capacidade fisiológica, as células entrarão em
morte celular.

Uma ordem de como ocorre a perda de água de acordo com os

locais e a importância fisiológica:
1) Água do manto hidrolipídico, deixando assim as células vulneráveis
para perderem água de tecidos mais profundos.

2) Suor produzido pelas glândulas sudoríparas.

3) Líquido intersticial da camada epidérmica-dérmica.

4) Líquido intracelular das células da pele.

Além de proteção física e química contra os raios UV, existe a

necessidade da ingestão de água para favorecer o controle hídrico em
diversos compartimentos fisiológicos, a fim de evitar danos a pele.
 As vias e os fatores que ativam a síntese de melanina no corpo
humano são diversos, variando de citocinas pró-inflamatórias e fatores de
crescimento a hormônios que podem agir de forma local ou sistêmica.
Dentro das definições da fisiologia, existem as interações celulares que
podem ser divididas de acordo com o tipo de sinalização: endócrina,
parácrina e autócrina.
 Os melanócitos possuem a capacidade de produzirem melanina a
partir de estímulos endócrinos (eixo hipotálamo-hipófise), parácrinos
(interação queratinócito-melanócito) e autócrinos (o melanócito produz
compostos auto-estimulatórios).

Através de estímulos de estresse (fome, sede, perigo, nervosismo,

etc..), o hipotálamo irá produzir um hormônio (CRH) que induzirá a
hipófise a secretar duas moléculas: Hormônio Adrenocorticotrófico
(ACTH) e Hormônio estimulante de melanócitos (α-MSH). Ambos irão
atuar sobre mecanismos de resposta ao estresse, principalmente sobre a
glândula suprarrenal, fazendo-a sintetizar cortisol (‘’hormônio do
estresse’’).

ACTH e MSH possuem efeitos em diversos órgãos do corpo e até

nos melanócitos, nos quais exercem efeitos agonistas nos receptores
MC1-r (Receptor de Melanocortina Tipo 1) estimulando a produção de
melanina.

Distúrbios psicossomáticos e tumores no sistema nervoso podem

induzir a hiperpigmentação da pele em pacientes pela produção excessiva
de hormônios hipotalâmicos e hipofisários. Por isso, nem sempre as
manchas encontradas na pele do seu paciente (não somente no rosto),
podem estar relacionadas com doenças ou desiquilíbrios no dia a dia,
sendo de grande importância trabalhar com uma equipe multiprofissional
e pensar sempre na saúde do paciente e somente depois na beleza que
ele(a) visa encontrar. Além da atuação endócrina, a ação parácrina de
células vizinhas em torno dos melanócitos também pode ativar a produção
de melanina visando alguma resposta fisiológica, por exemplo, processo
inflamatório/recuperação do tecido lesado.

No primeiro e-book (Descomplicando a Pele) abordei as principais

células encontradas na epiderme e derme, queratinócitos, melanócitos e
fibroblastos, que vivem em constante comunicação durante processos
infecciosos e inflamatórios através de diversas moléculas sinalizadoras,
tais como fatores de crescimentos, citocinas pró e anti-inflamatórias,
substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras, entre outras. Na figura
abaixo é possível identificar várias moléculas que podem induzir a
hiperpigmentação através da ação parácrina (Queratinócito, melanócito e
fibroblasto).
Legenda: SCF: Steam Cell Factor (Fator de Crescimento de Células Tronco); NGF: Neural
Growth Factor (Fator de Crescimento Neural); b-FGF: Fibroblasts Growth Factor - Type B
(Fator de crescimento de Fibroblasto Tipo B); ET-1: Endotelin 1 (Endotelina 1); HGF:
Hepatocyte Growth Factor (Fator de Crescimento de hepatócitos). Moléculas estas que
atuam sobre receptores específicos nos melanócitos.

Queratinócitos e fibroblastos podem ser induzidos a produzirem as

substâncias citadas a cima quando existe algum tipo de estresse
(alteração da homeostase celular) no organismo, sendo os mais comuns
por raios solares ou quadros inflamatórios/infecciosos. Independente do
fator produzido, estes aumentam as vias melanogênicas através da
atuação parácrina.

E por último, temos a ação autócrina, no qual o próprio melanócito

produzirá hormônios que aumentarão a síntese de melanina. Da mesma
forma, para que os melanócitos produzam tais componentes, existe a
necessidade de um estimulo estressante no tecido.
 Pode ser observado na área destacada da figura abaixo, a produção
dos hormônios ACTH e MSH, que são liberados no meio extracelular e
podem ativar novamente os melanócitos, induzindo a produção do
pigmento.

Sol e a melanogênese local

A exposição das células da pele aos raios solares irá gerar dois
estímulos:
1) Aumento de radicais livres intracelulares
2) Aumento da temperatura celular
Ambos os efeitos podem gerar morte celular e induzir a um
processo inflamatório, ativando assim a produção de melanina!

Hormônios e a melanogênese (Local e Sistêmica)

Hormônios são substâncias produzidas por células e que atuam
como uma via comunicadora entre tecidos e células. Seja de forma
endócrina, parácrina ou autócrina, tais componentes são de
extrema importância no que tange a pigmentação da pele.
Portanto, dentre as inúmeras substâncias que o corpo produz,
verifique se em seu paciente não possui um distúrbio que
aumente a produção de melanina no corpo.
 O melasma é uma condição inestética caracterizada por alterações
na pigmentação da pele, tornando alguma(s) área(s) mais escura do que
o restante da face. Porém, quando é investigado a nível celular e
bioquímico, podem ser observadas alterações fisiológicas a níveis
vasculares, imunológicos, hormonais e estruturais.

Como já relatado, o principal fator que induz a hiperpigmentação da

pele é o sol, mas a condição pode ser mantida ou mesmo piorada com
fatores hormonais e inflamatórios. A fim de observar a possível inflamação
local em pacientes com melasma, pesquisadores realizaram um estudo
com um aparelho de lente polarizada para a captação de hemoglobina.
Na figura abaixo, é possível observar que no local da mancha no
paciente existe uma grande quantidade de capilares, evidenciando um
local inflamado.
 Além das alterações vasculares com o aumento de um quadro
inflamatório, os raios ultravioletas podem atrapalhar todo o funcionamento
imune da pele. Como citado no capítulo Pele x Sol, os raios UV possuem
a capacidade de:

1) Induzir a morte das células de Langerhans

2) Induzir a morte dos queratinócitos (aumentando o quadro inflamatório)

3) Aumentar a liberação de PGE2, que é uma substância capaz de ativar

a melanogênese

4) Aumentar a liberação de IL-10, diminuindo a capacidade de proteção

da pele.

Além dessas alterações, nota-se também a destruição das fibras de

elastina que ficam na junção epidérmica/dérmica. Na figura abaixo, é
possível observar na letra B, que a junção foi alterada do formato de
papilas para apenas reta, configurando o processo chamado de
Elastólise.
 Os recursos que podem e devem ser utilizados para o tratamento e
acompanhamento do melasma necessitam atingir aspectos básicos para
uma melhora satisfatória, são eles:

1) Pigmento existente dentro dos melanossomas

2) Vias melanogênicas

3) Célula produtora do pigmento

Entendendo que para a produção, manutenção e aumento de

melanina na pele, sempre envolverá esses aspectos, o profissional
precisa estudar e entender quais procedimentos clínicos e homecare
conseguirão amenizar, impedir e/ou retirar as manchas no corpo do
paciente.

Em uma revisão feita por Oluwatobi (2017) foi elaborado uma tabela
demonstrando alguns procedimentos estéticos, os mecanismos de ação
e possíveis efeitos adversos que poderiam existir no tratamento de
melasma.

A fim de facilitar o entendimento, foi dividida a tabela original em

outras duas, a primeira falando sobre substâncias tópicas que podem ser
utilizadas no dia a dia dos pacientes, visando uma abordagem de
homecare e a segunda com tratamentos clínicos, os quais necessitam do
profissional para realização da técnica.
 Tabela 1. Substâncias tópicas, mecanismos de ação e efeitos
adversos.

Tratamento Mecanismo de ação Efeitos adversos

Hidroquinona Inibidor Irritação e Ocronose

Ácido Azeláico de
Ácido Ascórbico Tirosinase
Ácido Kójico
Tretinoína Acelera a renovação celular Irritação e
dos queratinócitos vermelhidão
Corticosteroides Anti-inflamatória com ação Telangiectasias,
não seletiva na inibição da atrofia da epiderme,
melanogênese. acne,
hipopigmentação.
Ácido Ascórbico Inibição das EROs. Nenhum efeito
significante.
Niacinamida Inibição da transferência das Irritação
melanossomas
 Tabela 2. Tratamentos clínicos, mecanismos de ação e os efeitos
adversos.

Tratamento Mecanismo de Ação Efeitos Adversos

LASER Nd-YAG Q- Destruição do Queimaduras e

Switch pigmento Hiperpigmentação
Pós-inflamatória
Peelings Químicos Aumento da renovação Queimaduras e
celular Hiperpigmentação
Pós-inflamatória
Microagulhamento Destruição das células Eritema, edema e
com pigmentos e hiperpigmentação pós-
facilitar a ação de inflamatória
fármacos
Luz Intensa Pulsada Destruição dos Queimaduras e
melanossomas Hiperpigmentação
Pós-inflamatória
Radiofrequência Estimulação celular Queimaduras e
Hiperpigmentação
Pós-inflamatória
Referência: Oluwatobi A. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. 2017

Atualmente existem diversos tratamentos sendo utilizados na estética,

porém, vale lembrar que independente da técnica utilizada, sempre será
necessário avaliar o mecanismo de ação e os efeitos adversos, de acordo
com a condição clínica de cada paciente.
 Lembre-se:
Não é porque está
na moda, que deve
ser feito!
 Luz de Wood

A tecnologia utilizada por vários aparelhos nos quais contam com a

lâmpada de Wood, tem como principal foco a melanina. Os raios emitidos
por essa lâmpada possuem comprimentos de ondas entre 340 a 450 nm
(raios ultravioletas), sendo absorvidas pelo pigmento da pele.

Como pode ser observado na figura abaixo, tais ondas atingem

desde o estrato córneo até a derme. Portanto, é possível ter uma noção
do tanto de pigmento e da profundidade da mancha na pele do paciente.

Sabendo disto, é de suma importância parar para pensar em alguns

pontos importantes:
1) Se existe uma tecnologia que nos ajuda na elaboração de um tratamento
mais fidedigno para o paciente porque vários profissionais não utilizam tal
ferramenta?

2) A frustação no tratamento do melasma atinge vários profissionais devido:

a falta de conhecimento da fisiopatologia dessa disfunção, a ausência de
tecnologias que auxilie no diagnóstico mais preciso e os conceitos
limitados sobre quais aparelhos e substancias utilizar no tratamento. Mas
antes de tratar, é necessário saber o que paciente possui. Será mesmo que
vale o investimento apenas em tratamentos milagrosos?

3) A percepção indevida que existe sobre melasma e manchas resistentes

apenas em peles morenas e negras! Perceba na figura abaixo, uma pele
clara e a quantidade de manchas que é possível observar abaixo do estrato
córneo e que não são visíveis a olho nu.
 Portanto, será mesmo que não vale a pena investir primeiramente na
base do conhecimento: anatomia, bioquímica, fisiologia e imunologia.
Posteriormente, trabalhar em cima de métodos e formas de diagnóstico, para
somente depois investir em aparelhos e produtos revolucionários?

Reflexão
A prioridade das empresas vendedoras é uma só: fazer
você comprar ferramentas para o tratamento!

Mas do que vale esse super-tratamento, se você não sabe

por qual caminho percorrer, por quanto tempo e qual seria
o menor nível de intercorrência?
 Dermatoscópio

O dermatoscópio é um aparelho que permite a ampliação visual da

superfície da pele em uma tela, podendo ser observado por exemplo, a
presença de capilares (seta preta na figura abaixo), contornos e formas de
manchas e ainda o ressecamento do estrato córneo. Trabalha na mesma
ideia de um microscópio, porém voltado para um poder de aumento menor.

E qual a importância deste recurso na avaliação do melasma?

 Como descrito nos capítulos anteriores, o melasma possui um caráter
inflamatório, e como sabemos, existe um sinal básico chamado Hiperemia
(vermelhidão, devido a vasodilatação dos capilares), que pode ser
evidenciado em quadros de hiperpigmentação.

O que fazer após a identificação de vários capilares nas regiões

manchadas?

Uma avaliação bem detalhada para averiguar o motivo do por quê está
assim, podendo ter vários agentes causadores, por exemplo:

1) Sol em excesso

2) Doença Crônica ou autoimune

3) Medicamentos

Tenha sempre a parceria com médicos especialistas para orientar seus

pacientes a procurá-los e tratarem possíveis doenças que possam estar
piorando o tratamento ou mesmo aumento as manchas na face do seu
paciente.

Artigo de Referência para estudarem sobre a comparação entre a Luz de Wood

e o Dermatoscópio: Tamler. Classification of melasma by dermoscopy:
comparative study with Wood’s lamp. 2009
Professor e palestrante na área de
estética avançada. Possui uma
abordagem irônica e um tanto ácida a
respeito de assuntos polêmicos na
estética, contrapondo com argumentos
científicos a veracidade ou não de certos
temas.

Possui 27 anos. Bacharel em

Biomedicina, atualmente cursa Nutrição
e é Mestre em Ciências Biológicas com
ênfase em Fisiologia Endócrina e
Metabolismo pela Universidade Federal
de Goiás.

Também é formado em outras pós-

graduações latu sensu: Docência do
Ensino Superior; Fisiologia Humana;
Estética e Exercício Físico na Saúde da
Mulher; Estética Avançada.

Ilustração

Fabiana Santos Milhomem

Correção e edição

Me. Lorena Alves Moreira