INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA
de atenção ao parto e nascimento.
Definição: A IHAC é uma estratégia de intervenção na
assistência hospitalar ao nascimento com foco na
implementação de práticas que promovem o
aleitamento materno exclusivo desde as primeiras
horas de vida e com o apoio, entre outras medidas de
impacto positivo na amamentação, do Código
Internacional de Comercialização de Substitutos do
Leite Materno.
Benefícios: Para a mãe, a lactação é um dos fatores
de prevenção do câncer de mama e ovários,
enfermidades cardiovasculares e diabetes melito
tipo 2 em mulheres que amamentam. O risco de
hemorragia pós-parto é menor quando o
aleitamento começa imediatamente após o parto.
Para a criança, o aleitamento materno proporciona
nutrição ideal, tornando-se fundamental para reduzir
a morbidade e mortalidade nos primeiros anos de
vida, além de estar relacionado ao quociente de
inteligência. O aleitamento materno é capaz de
reduzir em 13% as mortes de crianças menores de 5
anos por causas evitáveis em todo o mundo. Além
disso, o aleitamento materno auxilia na redução de
doenças crônicas como hipertensão, obesidade e
diabetes melito na fase adulta da criança.
Histórico: A IHAC foi criada em 1991 pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e UNICEF
(Fundo das Nações Unidas para a Infância), em
resposta ao chamado para a ação da Declaração de
Innocenti: conjunto de metas criadas com o objetivo
de resgatar o direito da mulher aprender e praticar a
amamentação com sucesso.
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) foi
lançada nos países membros da Organização das
Nações Unidas (ONU) em 1991 para assegurar a
prática do aleitamento materno e a prevenção do
desmame precoce hospitalar. O documento
10 Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno
estabelece a diretriz básica para uma política
hospitalar que garante a prática do aleitamento
materno. Consiste na mobilização e capacitação das
equipes de profissionais com foco na aquisição de
habilidades necessárias para práticas clínicas e de
gestão efetivas para a promoção e proteção do
aleitamento materno, além do apoio a ele.
O Brasil foi um dos países selecionados para dar
início à IHAC ao assinar a Declaração de Innocenti,
comprometendo-se a fazer dos dez passos da
amamentação uma realidade nos estabelecimentos
POLÍTICAS PÚBLICAS E ALEITAMENTO MATERNO
 1940 → Departamento Nacional da Criança do
Ministério da Educação e com apoio do Instituto
Fernandes Figueira → primeira política pública
relacionada a perspectiva de nutrição infantil;
 1981 → Política Nacional de incentivo ao
aleitamento materno (PNIAM);
 1983 → Alojamento conjunto;
 1988 → Licença-maternidade de 120 dias;
 1988 → Disposição norma de comercialização
dos substitutos do leite materno e bancos de
leite humano;
 1990 → O estatuto da criança e do adolescente
(eca);
 1992 → A IHAC;
 2000 → Lei 11.108, lei do acompanhante durante
o trabalho de parto, o parto e o puerpério
imediato;
 2000 → Humanização no pré-natal e atenção ao
recém-nascido de baixo peso – Método Canguru
– perinatal voltado para a atenção qualificada e
humanizada. Promove a participação dos pais e da
família nos cuidados neonatais -> posição canguru
= consiste em manter o RN, em contato pele a
pele, somente de fraldas, na posição vertical
junto ao peito dos pais guardando o tempo
mínimo necessário para respeitar a estabilização
do RN e pelo tempo máximo que ambos
entenderem ser prazeroso e suficiente;
 2006 → Caderneta da Criança do Ministério da
Saúde, possibilitou, entre outros, a avaliação dos
riscos para desmame precoce por meio do
registro da informação dos fatores maternos e
neonatais ao redor do nascimento;
 2006 → Lei 11.265 mudanças na comercialização
de alimentos para lactentes e crianças na
primeira infância, bicos, chupetas e mamadeiras
(NBCAL);
 2008 → Lei 11.770 amplia a licença-maternidade
para 180 dias;
 2013 → Estratégia amamenta e alimenta Brasil.
Portaria 1920/GM -> integra ações do
componente hospitalar à atenção ambulatorial:
possibilitar práticas de promoção ao aleitamento
materno na atenção básica.
NORMAS E PROCEDIMENTOS DA INICIATIVA
HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA
A operacionalização foi fundamentada nos 10 Passos
para o Sucesso do Aleitamento Materno, da OMS/
UNICEF, listados a seguir:
• Passo 1: ter uma política de aleitamento materno
escrita que seja rotineiramente transmitida a toda a
equipe de cuidados da saúde.
• Passo 2: capacitar toda a equipe de cuidados da
saúde nas práticas necessárias para implementar
essa política.
• Passo 3: informar todas as gestantes sobre os
benefícios e o manejo do aleitamento materno.
• Passo 4: ajudar as mães a iniciar o aleitamento
materno na primeira meia hora após o nascimento.
• Passo 5: mostrar às mães como amamentar e como
manter a lactação, mesmo se separadas dos seus
filhos.
• Passo 6: não oferecer aos recém-nascidos bebida
ou alimento que não seja o leite materno, a não ser
que haja indicação médica.
• Passo 7: praticar o alojamento conjunto — permitir
que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por
dia.
• Passo 8: incentivar o aleitamento materno de livre
demanda.
• Passo 9: não oferecer bicos artificiais ou chupetas a
crianças amamentadas.
• Passo 10: promover grupos de apoio à
amamentação e encaminhar as mães a esses grupos
na alta da maternidade.
OBS: Os hospitais e as maternidades tanto para a
adesão ao programa quanto para a manutenção dele
devem garantir 80% do conjunto das metas
estabelecidas pela IHAC.
Além de cumprir os 10 Passos para o Sucesso do
Aleitamento Materno, é necessário que as
instituições públicas e privadas interessadas em
receber o título e manter o credenciamento na IHAC
cumpram outras exigências, redefinidas pela Portaria
nº 1.153, de 22 de maio de 2014, de acordo com os
itens listados a seguir:
 Apresentar requerimento por meio do sítio
eletrônico www.saude.gov.br/crianca e e alergias e é recomendado até os 2 (dois) anos de
preencher os formulários que estão disponíveis
no sistema de informação do Ministério da Saúde.
 Cumprir a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006,
e a NBCAL.
Art. 1º O objetivo desta Lei é contribuir para a
adequada nutrição dos lactentes e das crianças de
primeira infância por meio dos seguintes meios:
I – regulamentação da promoção comercial e do
uso apropriado dos alimentos para lactentes e
crianças de primeira infância, bem como do uso de
mamadeiras, bicos e chupetas;
II – proteção e incentivo ao aleitamento materno
exclusivo nos primeiros 6 (seis) meses de idade; e
III – proteção e incentivo à continuidade do
aleitamento materno até os 2 (dois) anos de idade
após a introdução de novos alimentos na dieta dos
lactentes e das crianças de primeira infância.
Art. 2º Esta Lei se aplica à comercialização e às
práticas correlatas, à qualidade e às informações de
uso dos seguintes produtos, fabricados no País ou
importados:
I – fórmulas infantis para lactentes e fórmulas
infantis de seguimento para lactentes;
II – fórmulas infantis de seguimento para
crianças de primeira infância;
III – leites fluidos, leites em pó, leites
modificados e similares de origem vegetal;
IV – alimentos de transição e alimentos à base
de cereais indicados para lactentes ou crianças de
primeira infância, bem como outros alimentos ou
bebidas à base de leite ou não, quando comercializados
ou de outra forma apresentados como apropriados para a
alimentação de lactentes e crianças de primeira infância;
V – fórmula de nutrientes apresentada ou
indicada para recém-nascido de alto risco;
VI – mamadeiras, bicos e chupetas.
Art. 4º É vedada a promoção comercial dos produtos
a que se referem os incisos I, V e VI do caput do art.
2º desta Lei, em quaisquer meios de comunicação,
conforme se dispuser em regulamento.
Art. 5º A promoção comercial de alimentos infantis
referidos nos incisos II, III e IV do caput do art. 2º desta
Lei deverá incluir, em caráter obrigatório, o seguinte
destaque, visual ou auditivo, consoante o meio de
divulgação:
I – para produtos referidos nos incisos II e III do
caput do art. 2º desta Lei os dizeres "O Ministério da
Saúde informa: o aleitamento materno evita infecções
idade ou mais";
 II – para produtos referidos no inciso IV do caput
do art. 2º desta Lei os dizeres "O Ministério da Saúde
informa: após os 6 (seis) meses de idade continue
amamentando seu filho e ofereça novos alimentos".
 Garantir livre acesso à mãe e ao pai e
permanência da mãe ou pai junto ao recém-
nascido durante 24 horas, conforme Portaria nº
930, de 10 de maio de 2012, devendo o hospital
ter uma política escrita que seja rotineiramente
transmitida a toda a equipe de cuidados.
 Incluir no processo de avaliação da IHAC o
critério global Cuidado Amigo da Mulher,
devendo o hospital ter uma política escrita que
seja rotineiramente transmitida tanto a toda a
equipe assistencial quanto a toda a equipe de
cuidados de saúde.
O critério global Cuidado Amigo da Mulher requer as
seguintes práticas:
 Garantir a vinculação da gestante, no último
trimestre de gestação, ao estabelecimento
hospitalar onde ocorrerá o parto.
 Assegurar às mulheres um acompanhante de
livre escolha para oferecer apoio físico e/ou
emocional durante o trabalho de parto, o parto e
o puerpério imediato.
 Ofertar às mulheres líquidos e alimentos leves
durante o trabalho de parto.
 Incentivar as mulheres a andar e a se
movimentar durante o trabalho de parto, se
desejarem, e a adotar posições de sua escolha
durante o parto, a não ser que existam restrições
médicas e isso seja explicado a elas, adaptando
condições para tal.
 Garantir às mulheres um ambiente tranquilo e
acolhedor, com privacidade e iluminação suave.
 Disponibilizar métodos não farmacológicos de
alívio da dor, tais como banheira ou chuveiro,
massageadores/ massagens, bola de pilates (bola
de trabalho de parto), compressas quentes e frias
— técnicas que devem ser orientadas à mulher
durante o pré-natal e de conhecimento da
parturiente.
 Assegurar cuidados que reduzam procedimentos
invasivos, tais como rupturas de membranas,
episiotomias, aceleração ou indução do parto,
partos instrumentais ou cesarianas, a menos que
essenciais em virtude de complicações e que, em
caso de necessidade, isso seja explicado à mulher.
 Caso o hospital tenha em suas rotinas a presença
de doula comunitária/voluntária, autorizar a
presença e permitir o apoio à mulher, de forma
contínua, se for a vontade dela.
 Assegurar às mães e aos recém-nascidos alta
hospitalar responsável e contrarreferência na
atenção básica, bem como acesso a outros
serviços e grupos de apoio à amamentação.
 Adotar ações educativas articuladas com a
atenção básica, do pré-natal ao puerpério,
visando ao estímulo das Boas Práticas de Atenção
ao Parto e ao Nascimento, na forma da
recomendação da OMS no atendimento ao parto
normal.
 Entre outras exigências, é necessária a
comprovação pelos hospitais de taxa de cirurgia
cesariana menor ou igual a 30% ou a
apresentação de um plano de redução destas em
10% ao ano.
OBS: Após o credenciamento, o hospital deverá
manter um sistema de monitoramento das políticas
instituídas para sustentar as mudanças alcançadas. A
Secretaria Estadual de Saúde promove a reavaliação
anual, e o Ministério da Saúde, a cada triênio. O
descredenciamento pode ocorrer durante o
monitoramento do processo.
Em relação à capacitação dos profissionais, o
Ministério da Saúde reconhece a necessidade de
educação continuada dos profissionais envolvidos na
assistência perinatal.
DIFICULDADES PARA A IMPLANTAÇÃO DA
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA
Os dez passos precisam ser seguidos para o sucesso
do aleitamento materno e dependem tanto das mães
como da equipe de saúde. Um estudo sobre avaliação
de hospitais credenciados mostrou que a dificuldade
na implantação foi relacionada em 80% com os
passos 6, 7 e 9. Em seguida foram os passos 3 e 5,
com cerca de 70%; nos passos 1, 4, 8 e 10, em menos
de 50%.
Em outra investigação, o não cumprimento do passo
6 foi ligado ao uso de complementos lácteos. Nesse
caso, o risco de redução do aleitamento materno
exclusivo entre 30 e 60 dias e de interromper o
aleitamento aos 60 dias era de duas e três vezes
maior, respectivamente.
IMPLICAÇÕES
 Melhoria nos índices de aleitamento materno e
aleitamento materno exclusivo;
 Abandono da utilização de fórmulas lácteas;
 Menor risco de intervenções desnecessárias após
parto em bebês nascidos em hospitais amigos da
criança.
ALOJAMENTO CONJUNTO
Após a finalização dos procedimentos de sala de
parto, a mãe com o RN devem ir para um local
dentro da maternidade que permita a eles ficarem
juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar. Para
isso, foi implantado o sistema de alojamento
conjunto nas maternidades.
• 1977 → ministério da saúde passou a recomendar
que os RN saudáveis permanecessem com suas
mães.
• 1983 → o extinto determinado Inamps publicou
uma portaria tornando o alojamento contínuo
obrigatório em todos os hospitais.
• 1993 → portaria foi revisada e atualidade e contém
as normas básicas para o funcionamento dos
alojamentos conjuntos.
• Capítulo I, art 10º, inciso V do Estatuto da Criança e
do Adolescente: determina a obrigatoriedade da
manutenção do alojamento conjunto para
possibilitar a permanência do neonato junto da mãe.
Objetivos:
 Permitir aprendizado materno sobre como cuidar
do RN;
 Estabelecer bom relacionamento psicoemocional
entre os pais e o filho;
 Incentivar o aleitamento materno;
 Reduzir a incidência de infecções hospitalares
cruzadas;
 Permitir que a equipe de saúde possa observar o
comportamento que deve ser normal do binômio
mãe-filho.
Vantagens:
 Humanização no atendimento;
 Convivência contínua entre mãe e bebê (satisfaz
as expectativas e necessidades físicas e
emocionais do bebê);
 Maior envolvimento dos pais no cuidado com a
criança;
 Promoção de estabelecimento precoce de
vínculo afetivo entre mãe e bebê;
 Promoção do aleitamento materno (descida mais
rápida do leite, melhor atitude em relação ao
aleitamento materno, tempo mais prolongado
de amamentação);
 Oportunidade de mães aprenderem sobre
cuidados com o neonato;
 Tranquilidade para as mães;
 Troca de experiências;
 Diminui o risco de infecção hospitalar.
Normas básicas:
Segundo normas básicas aprovadas pelo Ministério da
saúde todo binômio com as seguintes características
deve permanecer no alojamento conjunto até a alta
hospitalar:
 Mães livres de condições que impossibilitem o
contato com o RN;
 RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e
controle térmico, mais de 2000 g, mais de 35
semanas de gestação e índice de apgar maior
que 6 no quinto minuto.
Também estimula a presença no alojamento
conjunto por até 48 h, se possível, uma vez configura
como uma oportunidade para a mãe aprender.
Atribuições:
 Encorajar o aleitamento materno sobre livre
demanda;
 Não dar nenhum outro alimento ou bebida além
do leite materno;
 Não dar bicos artificiais ou chupeta, pois esses
artefatos podem causar “confusão de bicos”,
uma vez que os movimentos da boca e da língua
na amamentação são muito diferentes dos
utilizados para sugar mamadeira ou chupetas. A
associação entre uso de chupeta e menor
duração da amamentação já está bem
documentada;
 Não amamentar outros RN e não deixar seu RN
ser amamentado por outras lactantes,
considerando a possibilidade de transmissão de
doenças, p.ex. HIV;
 Realizar visitas diárias para esclarecer e mãe
sobre o estado de saúde da criança;
 Permitir presença da lei do acompanhante;
 Boas práticas:
 Acolhimento;
 Comunicação: Aconselhar não significa
dizer o que o outro deve fazer; significa,
 por meio de diálogo, ajudá-lo, de forma
empática, a tomar decisões, após ouvi-lo,
entendê-lo e discutir os prós e contras
das opções;
 Orientações:
– Amamentação
o Importância do aleitamento materno.
o Desvantagens da introdução precoce de
qualquer outro alimento, sólido ou líquido
(incluindo água e chás).
o Recomendação quanto à duração da
amamentação (dois anos ou mais, sendo
exclusiva nos primeiros seis meses).
o Importância do aleitamento materno sob livre
demanda.
o Flexibilidade quanto ao tempo de permanência
na mama em cada mamada.
o Prevenção de problemas relacionados à
amamentação, tais como: ingurgitamento
mamário, traumas/fissuras mamilares, mastite,
entre outros.
o Manutenção de hábitos saudáveis da mãe, tais
como: alimentação e ingestão líquida adequadas e
restrição ao uso de fumo, drogas, bebidas
alcoólicas e medicamentos não prescritos, entre
outros.
o Ordenha do leite. Toda mãe que amamenta deve
receber alta do alojamento conjunto sabendo
ordenhar o seu leite, pois há muitas situações nas
quais a ordenha é útil
– Interação
O melhor momento para interagir com o bebê é
quando ele se encontra no estado quieto-alerta.
Nesse estado, o bebê encontra-se quieto, com os
olhos bem abertos, atento. Ao longo do dia e da noite
a criança apresenta-se nessa situação várias vezes,
por períodos curtos. Durante e após intensa
interação, os bebês necessitam de períodos de
repouso.
– Posição
Está bem documentada a associação entre síndrome
da morte súbita do lactente e posição prona. Em
diversos países observou-se queda significativa da
mortalidade por essa condição após campanhas
recomendando a posição supina para dormir, que é a
única recomendada pelo Ministério da Saúde do
Brasil.
– Identificação da criança de risco ao nascer
São considerados fatores de risco ao nascer:
o Residência em área de risco.
o Baixo peso ao nascer (<2.500g).
o Prematuridade (<37 semanas de idade
gestacional).
o Asfixia grave (Apgar <5 no quinto minuto).
o Necessidade de internação ou intercorrências na
maternidade ou em unidade de assistência ao
RN.
o Necessidade de orientações especiais no
momento da alta da maternidade / unidade de
cuidados do RN.
o Mãe adolescente.
o Mãe com baixa instrução (<8anos de estudo).
o História de morte de crianças com menos de 5
anos na família.
Cabe aos profissionais de saúde identificar essas
crianças já na maternidade e recomendar a
priorização do seu acompanhamento na atenção
básica, inclusive com busca ativa.
EXAME FÍSICO DO RN
Exame físico minucioso deverá ser feito após algumas
horas de vida, preferencialmente antes de o bebê
completar 12 horas de vida.
Deve ser realizado, sempre que possível, com a
presença dos pais, o que reforça a relação entre
médico e familiares, permitindo o esclarecimento de
eventuais dúvidas dos genitores.
Deve ser realizado com o RN despido ou
semidespido, porém com precauções para evitar
perda de calor e hipotermia da criança.
O exame deve ser sistematizado, iniciando a
sequência do geral para o específico e no sentido
craniocaudal, exceto nas situações emergenciais.
ASPECTO GERAL DO RN
Ao fazer a inspeção da criança, o pediatra deve
observar:
 características faciais;
 intensidade do choro;
 estado de hidratação;
 postura de semiflexão dos quatro membros com
simetria de movimentos;
 lateralização da cabeça;
 tônus muscular;
 atividade espontânea;
 coloração da pele;
 padrão respiratório; e
 presença de malformações externas.
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se
conseguem diversas informações importantes:
 Presença de malformações e faces típicas de
algumas síndromes (como trissomias do 13,
18 e 21 e síndrome de Pierre-Robin).
 Sinais de angústia respiratória, como
gemidos inspiratórios ou expiratórios,
batimento de aletas nasais, retrações de
fúrcula ou torácica (caso a criança esteja
despida), cianose e alteração da frequência
respiratória.
 A postura do RN, que normalmente é
simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode
estar assimétrica se houver algum transtorno
como fratura de clavícula ou membros,
paralisia braquial, lues congênita
(pseudoparalisia de Parrot), infecções ou
comprometimento neurológico.
 Choro fraco ou gemência podem estar
presentes nas infecções e no desconforto
respiratório.
 Choro monótono, agudo, intermitente (grito
cerebral) pode ser encontrado em lesões
neurológicas graves.
 O timbre também pode auxiliar no
diagnóstico de síndromes genéticas, como da
síndrome do miado do gato (síndrome de Cri
du Chat).
OBS: Essas informações poderão ser obtidas no
decorrer do exame físico, não se recomendando
provocar o choro de uma criança que se encontra
dormindo.
Estatura média
Estatura - 48 a 53cm
• 50 cm: para sexo masculino.
• 49 cm: para o sexo feminino.
Peso: extremamente variável e relacionado com o
tempo de gestação e uma série de condições
maternas, tais quais, nutrição, doenças, alteração na
placenta.
•2500g a 4000g.
• Perda de 10% do peso na 1ª semana de vida.
• Pesar com o RN despido, antes da alimentação.
• Mediana de peso de 3.325g (3.245 g: meninas; 3.402
g: meninos).
• RN negros ou amarelos geralmente possui menor
peso considerando uma mesma IG.
Proporções entre os segmentos corporais
• Cabeça: ¼
• Membros inferiores: 1/3.
Perímetro cefálico: 32-35 cm RN a termo.
• Pode ser menor nas primeiras duas a três horas em
decorrência do cavalgamento das suturas pelo
trabalho de parto.
• Não deve ser menor que o perímetro toráxico em 2
a 3 cm.
Perímetro torácico (PT): 30,5 a 33cm - 2 a 3 cm menor
que o PC
Pele
Devem-se avaliar:
 Textura.
 Umidade.
 Cor.
 Presença de milium.
 Presença de lanugo.
 Presença de vérnix.
 Presença de mancha mongólica.
 Presença de icterícia.
 Presença de anomalias.
Textura e umidade: depende muito da idade
gestacional. O RN pré-termo extremo possui pele
muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa,
brilhante, úmida e fina, e o RN pós-termo ou com
insuficiência placentária, pele seca, enrugada,
apergaminhada e com descamação acentuada.
OBS: Nos casos de hipotireoidismo congênito podem-
se observar pele seca e áspera.
Cor: A pele do RN deve ter coloração rósea, podendo
em algumas situações apresentar cianose periférica
(acrocianose) em resposta ao frio.
OBS: A cianose central deve ser sempre investigada
para afastar problemas pulmonares ou cardiopatias
congênitas.
A palidez acentuada pode ser um dado importante
para o diagnóstico de anemia (aguda ou crônica),
vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação
grave e deve ter sempre investigada a causa de seu
aparecimento.

A presença de uma linha delimitando um hemicorpo

com eritema e outro com coloração normal é
conhecida como fenômeno de Arlequim. É uma
ocorrência em geral benigna, não muito rara, de
causa desconhecida, sugerindo algum grau de
instabilidade vasomotora.

 Lanugo: denominação dada aos pelos finos que

costumam recobrir a região do ombro e da
escápula, encontrados de forma mais abundante
nos RN prematuros, e que desaparecem em
alguns dias.

 Alguns achados comuns não têm repercussão

clínica, como vérnix caseoso, milium, lanugo,
máculas vasculares e mancha mongólica.
 Máculas vasculares ou hemangiomas capilares:
manchas de cor salmão que desaparecem sob
 Vérnix caseoso: material cremoso de coloração
pressão e estão presentes principalmente na
esbranquiçada, que serve de proteção à pele do
região occipital, na pálpebra superior e na
RN. Pode acumular-se nas dobras da pele e está
glabela. Podem estar presentes em cerca de 30 a
presente em quantidades variáveis, de acordo
40% dos RN e desaparecem geralmente ao longo
com a maturidade e a nutrição fetal.
do primeiro ano de vida.
 Manchas mongólicas: manchas azul-
acinzentadas, localizadas preferencialmente no
dorso e nas regiões glútea e lombossacra. São
mais comuns nas raças negra e oriental e
regridem nos primeiros 4 anos de idade.

 Milium sebáceo: acúmulo de queratina nos

folículos pilosos, geralmente localizado no nariz e
no queixo, que desaparece espontaneamente em
algumas semanas.

 Achados que necessitam de avaliação quanto ao

diagnóstico diferencial e, eventualmente,
intervenção: eritema tóxico, equimoses,
petéquias, hemangiomas:
 Eritema tóxico: pápulas amarelo-esbranquiçadas tardiamente, após 24h de vida, pode ser
com hiperemia marginal, com caráter benigno, fisiológica ou patológica.
presentes em cerca de 50 a 70% dos RN.
Geralmente, aparecem em 24-48 horas após o
nascimento e desaparecem em torno de 10-14 Avaliação clínica da icterícia neonatal: como fazer
dias. Acredita-se que sejam reação de
hipersensibilidade da pele ao ambiente externo.  A principal manifestação clínica da icterícia
 Equimoses: sobretudo nos RN pré-termos, são neonatal é a coloração amarelada da pele e
manchas comuns cuja localização depende da mucosas do RN. A depender da porção do corpo
apresentação e dos traumas, especialmente
em que está ictérica, podemos classificá-la em
durante o parto.
 Petéquias: quando restritas à face, não são zonas, chamadas de zonas de Kramer:
motivo de preocupação, pois estão relacionadas à
apresentação. Quando generalizadas, o quadro
clínico precisa ser investigado.
 Hemangiomas: são formas vasculares mais
extensas e elevadas que podem ter significado
patológico. Por exemplo, quando localizadas em
segmento cefálico e face, com coloração vinhosa,
podem estar associadas a angiomas das
leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber),
estando relacionadas a convulsões e
hemiplegias.  Zona 1 – Icterícia de cabeça e pescoço (BT = 6
mg/dL);
 Hemangioma cavernoso: elementos vasculares
 Zona 2 – Icterícia até o umbigo (BT = 9 mg/dL);
maduros e grandes que, na maioria dos casos,
 Zona 3 – Icterícia até os joelhos (BT = 12 mg/dL);
crescem durante o primeiro ano de vida,
 Zona 4 – Icterícia até os tornozelos e/ou
regredindo a partir daí.
antebraço (BT = 15 mg/dL);
 Impetigo: é a infecção piogênica, mais  Zona 5 – Icterícia até região plantar e palmar (BT =
comumente causada por Staphylococcus aureus. 18 mg/dL).
Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes
que em um ou dois dias evoluem para vesículas,
 Com as zonas de Kramer, conseguimos ter uma
que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas
(impetigo bolhoso). As lesões se propagam por ideia do nível de bilirrubina. Entretanto, como
inoculação e, quando se rompem, formam são parâmetros subjetivos, o ideal é obter
crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar a bilirrubina sérica e/ou transcutânea para
cuidado para não contaminar outras crianças
podermos avaliar a icterícia de um recém-nascido.
próximas. O tratamento pode ser tópico com
soluções antissépticas e cremes antibióticos, Vai aí um bizu da prática, que já devem ter
chegando, nos casos mais graves, a ser necessária escutado: ABAIXO DO UMBIGO, SINAL DE
antibioticoterapia sistêmica. PERIGO!
 Icterícia: síndrome caracterizada pela cor
amarelada da pele decorrente de sua Subcutâneo
impregnação por bilirrubina, é achado comum,
A quantidade de tecido subcutâneo pode ser aferida
especialmente nas crianças com idades entre 48
por meio da prega cutânea, que costuma ter cerca de
e 120 horas de vida. Para melhor detecção o
1 cm nos RNs a termo e ser uniformemente
exame deve ser feito sob luz natural. Devem-se
distribuída pelo corpo.
descrever a intensidade da coloração amarelada
detectada e sua distribuição nos diferentes Gânglios
segmentos do corpo, haja vista a icterícia evoluir
É necessário procurar palpar todas as cadeias
no sentido crânio-caudal. A icterícia sempre deve
ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares,
ter sua causa investigada se detectada nas
axilares e inguinais; e descrever o número de
primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se
de forma intensa. Quando detectada mais
gânglios palpáveis, seu tamanho, consistência,
mobilidade e sinais inflamatórios.
Mucosas
Avaliam-se cor, umidade e presença de lesões. O
exame da mucosa conjuntival costuma estar
prejudicado devido à irritação causada pela solução
de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RNs
como medida de prevenção da conjuntivite
gonocócica. O exame da mucosa oral é mais
apropriado e pode ser feito em detalhes durante o
choro da criança.
Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo. O RN a termo em
decúbito dorsal apresenta os membros superiores
fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça
lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular
depende da idade gestacional; quanto mais próximo
do termo, maior o tônus flexor. O trofismo pode ser
averiguado pela palpação do músculo peitoral.
Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve
extensão do braço, o músculo peitoral apresenta-se
fácil à palpação. Considera-se a espessura em torno
de 1cm como trofismo adequado.
Esqueleto e articulações
Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de
deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e
dor à palpação de todos os ossos e articulações do
RN.
Não é infrequente o achado de polidactilia,
especialmente nas mãos, com o dedo extranumerário
fixado na face lateral da segunda ou terceira falange
do dedo mínimo (autossômico dominante). Outras
anomalias, como sindactilia (dedos unidos),
aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia
(dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio,
fêmur, tíbia, úmero etc.), devem ser atentamente
procuradas.
No exame das mãos, atentar para as pregas
palmares. Prega palmar única em ambas as mãos
associada à ausência de prega falangiana no quinto
quirodáctilo (dedo mínimo) é observada em
situações de hipotonia fetal, como na síndrome de
Down.
A articulação coxo-femural deve receber atenção
especial. É importante que se afaste a presença de
displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa
condição, há instabilidade da articulação coxo-
femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo
ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite
mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica
parcialmente desencaixada do acetábulo. Se não for
adequadamente tratada no período neonatal por
simples imobilização, a lesão poderá levar a graves
limitações na deambulação futura e poderá até
haver necessidade de correção cirúrgica.
Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em
decúbito dorsal, segurando-se os membros inferiores
com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90º e
aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa
posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão
nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias
vezes, simultaneamente, para os dois lados dos
quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro,
aplicando-se diferentes pressões. Quando existe
instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani
faz com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo
do acetábulo; esse deslocamento é percebido nas
mãos como um “click” (Ortolani positivo).
EXAME DETALHADO
CRÂNIO
Inicia-se o exame verificando assimetrias.
Frequentemente encontram-se assimetrias
transitórias, que variam de acordo com a
apresentação fetal.
Parto normal, especialmente na raça negra, pode
causar o aumento do diâmetro ântero-posterior
(dolicocéfalo).
Palpação das suturas cranianas:
 São comuns as sobreposições das bordas dos
ossos do crânio (cavalgamentos) -> desaparecem
em poucos dias, bem como as disjunções de
suturas, sem qualquer expressão patológica ->
parto normal.
 Situação patológica: fusão intrauterina das
suturas, o osso para de crescer e ocorre
afundamento local com assimetria do crânio, o
que constitui a craniossinostose -> pode requerer
tratamento cirúrgico.
Palpação das fontanelas:
 Estar atento para o tamanho (medido em
centímetros nas diagonais), a tensão, os
abaulamentos ou as depressões e pulsações.
 A fontanela bregmática, na forma de losango,
formada na confluência dos ossos frontal e
parietais, apresenta-se com tamanho variável no
RN a termo. Quando abaulada sugere aumento
da pressão intracraniana, como ocorre na
meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou
hemorragia intracraniana. Quando deprimida,
associa-se à desidratação.
 A lambdoide, entre os ossos parietais e occipital,
geralmente é pequena (justaposta). Quando
grande, pode estar associada a doenças como
hipotireoidismo e síndrome de Down.
OBS: Fazendo-se pressão suave sobre os ossos do
crânio, podem-se detectar uma área depressível,
assemelhando-se à palpação de bola de pingue-
pongue (craniotabes) -> Costuma desaparecer nos
primeiros meses de vida.
Palpação do couro cabeludo:
 Detectam-se abaulamentos com relativa
frequência, como na bossa serossanguínea e no
céfalo-hematoma.
 A bossa representa edema das partes moles na
área da apresentação, não respeita o limite dos
ossos do crânio, é depressível e regride nos
primeiros dias pós-parto.
 No céfalo-hematoma há rompimento de vaso
subperiostal secundário ao traumatismo do
parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e
restringe-se ao limite do osso, geralmente o
parietal. O tamanho do céfalo-hematoma deve
ser acompanhado, mas é raríssimo ser necessária
alguma intervenção para estancar o  Geralmente a implantação baixa da orelha é
sangramento ou drenar eventual abscesso
decorrente de contaminação.
Perímetro craniano:
 Informação indispensável e deve ser medido com
fita métrica inextensível, passando pela glabela e
proeminência occipital.
 No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado
(com os dados de peso e o comprimento) deve ser
lançado no gráfico de crescimento.
 Se a criança for prematura, deve-se levar em
conta sua idade cronológica corrigida. Essa é
calculada subtraindo-se da idade real da criança o
número de semanas que faltaram para que
completasse 40 semanas de gestação.
OLHOS
 Geralmente permanecem na maneira fechada na
maior parte do tempo, mas podem ser abertos
pelo estímulo de um movimento de balanço.
 Pálpebras edemaciadas devido a conjuntivite
argentica que dispõe a administração de
profilaxia.
 Microftalmia: relaciona-se com a apresentação
de algumas doenças inflamatórias como exemplo
toxoplasmose.
 Escleras geralmente azuladas devido a
característica delgada.
 Hemorragias na conjuntiva podem ser idiopáticas
ou estarem relacionadas com infecção
gonocócica.
 Estrabismo é comum e pode reverter com o
início do domínio do movimento ocular.
 Catarata: rubéola congênita, toxoplasmose,
galactosemia.
 Anisocoria: lesão no plexo braquial.
OUVIDOS
 Devem-se verificar a forma, a consistência e a
implantação dos pavilhões auriculares, e a
presença de condutos auditivos externos, fístulas
retroauriculares e apêndices pré-auriculares.
 Nos RNs a termo = pavilhão possui
consistência cartilaginosa, voltando
rapidamente à posição normal quando solto
após ser dobrado.
 No RN pré-termo = pavilhão não retorna à
posição inicial após ser dobrado e é liso em
sua borda superior.
 A adequada implantação deve ser aferida.
acompanhada de rotação posterior do eixo
do pavilhão auricular e está associada a
defeitos renais, à malformação do primeiro
arco branquial e às anomalias
cromossômicas.
 Deve-se observar se o RN responde piscando os
olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido
(reflexo cócleo-palpebral). Independentemente
do resultado, é obrigatório o rastreamento da
deficiência auditiva por meio de medidas
fisiológicas da audição (teste da orelhinha).
NARIZ
 Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca
fechada, podem-se observar a permeabilidade
nasal ao ar inspirado e expirado.
 Obstrução nasal e espirros frequentes são
comuns e muitas vezes decorrentes do trauma
causado pela aspiração das vias aéreas
superiores ao nascimento.
 Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN
com dificuldade respiratória.
 Deformidades ou malformações, quando
presentes, ocorrem por defeitos intrínsecos do
osso próprio do nariz (observados nas trissomias
18 e 21) ou por pressão extrínseca intraútero ou
no momento do parto.
 A presença de coriza mucoide, mucopurulenta ou
mucopiossanguinolenta é rara e sugere o
diagnóstico de sífilis congênita (geralmente em
torno da segunda semana de vida).
BOCA
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente
→ exame pode ser feito durante o choro e, na
maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar
abaixador de língua para sua melhor visualização.
 O desvio da comissura labial durante o choro
pode estar associado à paralisia facial decorrente
de posturas anormais intraútero ou trauma de
parto, como por exemplo na compressão pelo
fórceps.
 Observar inicialmente as mucosas.
 Podem-se encontrar aftas de Bednar,
decorrentes de lesão traumática da mucosa
por aspiração ou limpeza agressiva logo após
o parto.
 A presença de saliva espessa é indicação de
desidratação, e a sialorreia pode ser sugestiva de
atresia de esôfago.
 Avaliar a forma do palato, se normal ou em
ogiva, e sua integridade.
 Fenda palatina pode ocorrer de forma
isolada ou associada a lábio leporino.
 No palato podem-se ainda encontrar as
pérolas de Epstein, que são pequenas
formações esbranquiçadas junto à rafe
mediana, compostas de restos celulares e
sem repercussões clínicas.
 Avaliando-se o palato mole podem-se
detectar ainda úvula bífida e tumores.
 Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos
de retenção gengival e dentes supranumerários
→ habitualmente são frouxos e com raízes fracas
= devem ser extraídos, devido ao risco de
aspiração.
 O tamanho e a mobilidade da língua devem ser
avaliados;
 macroglossia sugere hipotireoidismo ou
síndrome de Beckwith-Wiedemann
(macroglossia, gigantismo, onfalocele e
hipoglicemia grave).
 Deve também ser avaliado o tamanho da
mandíbula.
 Micrognatia ocorre isoladamente ou
fazendo parte de alteração genética
(sequência de Pierre Robin). Nessa
situação, pode ocorrer glossoptose
(queda da língua) com obstrução de vias
aéreas e consequente cianose.
PESCOÇO
No RN, o pescoço é curto, dificultando o exame → a
discreta extensão da cabeça permite sua melhor
visualização.
 Deve-se palpar a parte mediana do pescoço, a
fim de que sejam detectados o crescimento
anormal da tireoide (bócio) e a presença de
fístulas, cistos e restos de arcos branquiais.
 Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença
de estase jugular e palpar o músculo
esternocleidomastoideo para verificar a presença
de contraturas (torcicolo congênito). É
importante verificar a mobilidade e o tônus do
pescoço a fim de afastar anomalias das vértebras
cervicais.
 A presença de pele redundante na nuca pode
estar associada à síndrome de Down, e na parte
lateral (o chamado pescoço alado) à síndrome de
Turner.
TÓRAX
A forma do tórax é cilíndrica, sem abaulamentos ou
retrações, e a respiração é do tipo toracoabdominal.
 Clavículas: é mandatória a palpação de clavículas
para afastar fraturas, um dos mais comuns
tocotraumatismos. A presença de crepitação na
palpação faz o diagnóstico, podendo ser
confirmada com a radiografia.
 Mamas: avaliar o tamanho (mede mais ou menos
1 cm) e a implantação dos mamilos, que no RNT
são protrusos. As aréolas apresentam contornos
nítidos.
OBS: É comum encontrar ingurgitamento mamário,
tanto em meninas quanto em meninos, podendo
existir saída de pequena quantidade de secreção
clara semelhante ao colostro, decorrente da ação
dos hormônios maternos.
 Aparelho respiratório: a frequência respiratória
varia de 40 a 60 incursões respiratórias por
minuto, podendo haver variações durante o sono
e estado de alerta. O murmúrio vesicular é
audível em todo o tórax.
 Gemido, retrações intercostais,
batimentos de aletas nasais e aumento
da frequência respiratória indicam
desconforto respiratório, com
necessidade imediata de intervenção.
 Aparelho cardiovascular: a ausculta cardíaca
deve ser avaliada com relação a ritmo,
frequência e presença de sopros.
 A frequência cardíaca geralmente oscila
entre 120 e 160 batimentos por minutos,
sendo menor durante o sono e maior
durante o choro. Os sopros cardíacos podem
ser fisiológicos e desaparecem na maioria
dos casos em 48 a 72 horas.
 Entretanto, em algumas situações,
podem significar cardiopatias congênitas
e, neste caso, radiografia de tórax e
ecocardiograma devem ser solicitados.
 Os pulsos femorais devem ser sempre
examinados, pois tanto sua ausência quanto
sua diminuição podem estar associadas à
coarctação de aorta.
 A avaliação da pressão arterial, que é em
torno de 80 x 40 mmHg com variação de +/-
12 mmHg, deve ser aferida nos quatro
membros.
OBS: O teste da triagem da oximetria de pulso deve
ser realizado a partir de 24 horas de vida, para
afastar grande parte das cardiopatias congênitas
críticas.
ABDOME
 O abdome é discretamente globoso e flácido e,
quando ao nascimento apresenta-se escavado,
deve-se suspeitar de hérnia diafragmática.
 O fígado pode ser palpável 1 a 2 cm do rebordo
costal direito e apêndice xifoide.
 O baço habitualmente não é palpável.
 Os rins, especialmente o direito, podem ser
palpáveis nas primeiras 48 horas de vida.
 O cordão umbilical é gelatinoso e possui duas
artérias e uma veia.
 Importante verificar a presença de
sangramentos ou sinais de onfalite.
 A mumificação do umbigo ocorre nos
primeiros dias, e a queda ao redor do 7º
ao 14º dia de vida.
 Podem existir defeitos de fechamento da
parede abdominal: gastrósquise e
onfalocele.
 Hérnia umbilical é frequente, e a sua
resolução espontânea pode ocorrer nos
primeiros dois anos de vida.
GENITÁLIA MASCULINA
 Os testículos devem ser palpáveis na bolsa
escrotal, mas podem se apresentar no canal
inguinal.
 Devem-se avaliar a consistência e a coloração.
 Hidrocele é o acúmulo de líquido em bolsa
escrotal, sendo frequente ao nascimento
com involução posterior.
 A maioria dos RN apresenta fimose ao
nascimento.
 Hipospadia e epispadia devem ser avaliadas e
podem estar associadas às malformações renais,
quando presentes.
 O pênis deve ser medido, afastando-se o tecido
gorduroso. No caso de ser menor que 2,5 cm,
necessita de avaliação.
GENITÁLIA FEMININA
 A presença de edema de grandes e pequenos
lábios é frequente.
 Pode existir secreção vaginal esbranquiçada e,
posteriormente, sanguinolenta secundária à
alteração hormonal.
 O hímen deve ser sempre visualizado, podendo
existir prolapso himenal, considerado normal.
OBS: Genitália ambígua -> quando existir suspeita
clínica, deve ser realizado cariótipo.
ÂNUS
O orifício anal deve ser examinado quanto a sua
permeabilidade, localização, tamanho (10 mm),
presença de pregas e fístulas.
EXTREMIDADES
A presença de malformações de extremidades é
habitualmente observada em sala de parto.
 Verificar sempre o número dos dedos das mãos e
dos pés, a presença de sindactilia e polidactilia.
 Pés: avaliar a presença de pé torto postural,
diferenciando-o do pé torto congênito, que
necessita de intervenção.
 Articulação do quadril: as articulações devem ser
examinadas para afastar a presença de displasia
do desenvolvimento do quadril.
 Com o RN em decúbito dorsal, com os joelhos
flexionados e o quadril formando um ângulo
de 90º com o abdome, devem ser feitos
movimentos de abdução das coxas, com leve
pressão nos joelhos (manobra de Ortolani).
Quando existe instabilidade coxofemoral, a
manobra de Ortolani faz com que a cabeça
do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo,
percebido nas mãos como um estalido.
REGIÃO DORSAL
O RN deve ser avaliado em decúbito ventral,
examinando-se a coluna em toda a extensão.
 Verificar a região sacral, para avaliar a
presença de fossetas e cisto pilonidal para
diagnóstico de defeitos de fechamento da
linha média (mielomeningocele).
SISTEMA NERVOSO
Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se,
simultaneamente, a avaliação neurológica, pois
postura, movimentação espontânea, resposta ao
manuseio e choro são parâmetros importantes dessa
avaliação.
Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1
a 2 horas muito desperta e a seguir habitualmente
dorme profundamente por algumas horas, por vezes
até 12 horas.
OBS: Deve-se evitar a realização do exame
neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influência do estresse do parto, que
pode mascarar algumas respostas normais, dando
falsa impressão de comprometimento.
O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional.
RNs a termo apresentam-se com hipertonia em
flexão dos membros, com postura semelhante à
fetal. Conseguem inclusive manter a cabeça no
mesmo nível que o corpo por alguns segundos
quando levantados pelos braços. Movimentam-se
ativamente ao serem manipulados.
 Os reflexos primitivos característicos do RN
devem ser avaliados, pois podem trazer
informações importantes sobre seu estado de
saúde:
 São caracterizados por resposta motora
involuntária a um estímulo e estão presentes
em bebês desde antes do nascimento até por
volta dos 6 meses de vida.
 São mediados por mecanismos
neuromusculares subcorticais, que se
encontram desenvolvidos desde o período
pré-natal.
 O desaparecimento desses reflexos durante o
curso normal de maturação do sistema
neuromuscular nos primeiros 6 meses de vida
é atribuído ao desenvolvimento de
mecanismos corticais inibitórios. São diversos
os reflexos primitivos encontrados no RN,
porém não há necessidade de avaliação de
todos durante o exame físico rotineiro do RN
a termo.
 Os que habitualmente devem ser avaliados são os
seguintes:
Sucção: A sucção reflexa manifesta-se quando os
lábios da criança são tocados por algum objeto,
desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios
e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de
gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre
respiração, sucção e deglutição, tornando a
alimentação por via oral difícil em RN pré-termo.
Voracidade: O reflexo da voracidade ou de procura
manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da
boca, fazendo com que a criança desloque a face e a
boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve
ser procurado logo após a amamentação, pois a
resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer.
Está presente no bebê até os 3 meses de idade.
Preensão: A preensão palmoplantar se obtém com
leve pressão do dedo do examinador na palma das
mãos da criança e abaixo dos dedos do pé.
Marcha: A marcha reflexa e o apoio plantar podem
ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas
em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé
com a superfície, a criança estende as pernas até
então fletidas. Se a criança for inclinada para a
frente, inicia a marcha reflexa.
Fuga à asfixia: O reflexo de fuga à asfixia é avaliado
colocando-se a criança em decúbito ventral no leito,
com a face voltada para o colchão. Em alguns
segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz
para respirar adequadamente.

Cutâneo-plantar: O reflexo cutâneo-plantar em

extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da
planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos
artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão.

Moro: O reflexo de Moro é um dos mais importantes

a serem avaliados, devido à grande quantidade de
informações que pode trazer. É desencadeado por
algum estímulo brusco como bater palmas, estirar
bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou
soltar os braços semiesticados quando se faz a
avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste em
uma resposta de extensão-abdução dos membros
superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja,
na primeira fase os braços ficam estendidos e
abertos, com abertura dos dedos da mão, e em
seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à
ELIMINAÇÕES
posição original. Tem início a partir de 28 semanas
de gestação e costuma desaparecer por volta dos 6  Evacuação frequente – reflexo gastro cólico, após
meses de idade. A assimetria ou a ausência do alimentação.
reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou  Deve ocorrer eliminação de mecônio em 48
ósseas, que devem ser avaliadas. horas de vida nos RNs a termo.
 Pré-termos podem apresentar retardo da
 Outros reflexos são menos frequentemente
eliminação Intestinal.
pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do
 A primeira eliminação vesical ocorre nas
esgrimista) em que, com a criança posicionada
primeiras 24 horas de vida.
em decúbito dorsal, o examinador com uma das
mãos estabiliza a região anterior do tórax e com
a outra vira a cabeça da criança para o lado. A
resposta esperada é a extensão dos membros do ALTA HOSPITALAR
lado para o qual a face está voltada e a flexão No Brasil -> Portaria Ministerial GM Nº 2068, de 21
dos membros voltados para o outro lado. de outubro de 2016 -> artigo 9º, parágrafo único,
 Outro é o reflexo dos olhos de boneca, que é normatiza a permanência mínima da mãe e do RN
desencadeado quando se promove a rotação em AC, pelo período de 24 horas. A partir daí, a alta
lateral da cabeça do RN, e os olhos seguem pode ser considerada, desde que preenchidos 10
lentamente para o lado da rotação. critérios mínimos, relacionados à garantia da
 O reflexo de Babkin é uma reação à pressão assistência à saúde da mãe e da criança e da
simultânea das palmas das mãos do bebê. Com vinculação do cuidado hospitalar ao nível
esse estímulo, a criança abre a boca e mantém a ambulatorial. Aqueles critérios, fundamentais para
cabeça na linha média levantando sua cabeça. assegurar o cuidado neonatal, excepcionalmente
Pode também haver fechamento dos olhos e serão preenchidos antes de 24 horas para a quase
flexão do antebraço do bebê. totalidade das situações clínicas em virtude das
 Reflexos tendinosos podem ser avaliados grandes variações regionais de acesso qualificado ao
utilizando-se o martelo com ponta de borracha pré-natal e modelo assistencial após a alta.
ou o próprio dedo do examinador para o
estímulo. O reflexo patelar costuma ser O Departamento Científico de Neonatologia da SBP,
facilmente detectável. recomenda assegurar práticas clínicas pré-alta e a
continuidade do cuidado hospitalar à atenção
ambulatorial, como critérios de ALTA HOSPITALAR DE
RECÉM-NASCIDOS TERMO, POTENCIALMENTE
SAUDÁVEIS:
01. Garantir práticas de cuidado perinatal hospitalar
efetivas de acordo com a história clínica e evolução
perinatal da mãe e do RN, resultados de testes de
triagem universal e, avaliação de fatores de risco
para condições assintomáticas;
02. Monitorar e registrar as condições da mãe e do
RN no parto e nascimento, e evolução e definições
clínicas no período pós-parto;
03. Garantir a administração da Vitamina K e
prevenção da oftalmia neonatal ao nascimento, e
vacina anti-hepatite B e aplicação do BCG ID;
04. Avaliar e documentar a presença de diurese e
eliminação de mecônio, paralelamente ao
monitoramento clínico durante a permanência
hospitalar e antes da alta;
05. Assegurar as triagens neonatais universais
durante a permanência hospitalar: teste da
oximetria de pulso, teste do reflexo vermelho,
triagem auditiva e triagem biológica;
06. Verificar a prática do aleitamento materno, por
meio da observação das mamadas e aplicação do
protocolo de Bristol para avaliar o frênulo lingual;
As pontuações para os quatro itens são somadas,
podendo variar de 0 a 8. Em caso de interferência na
amamentação atribuída ao frênulo lingual e escore
menor ou igual a 3, sugere-se que uma nova
avaliação da mamada e do frênulo lingual sejam
realizados antes da alta hospitalar. Caso esse escore
se confirme, não existam outros fatores que
justifiquem as dificuldades na amamentação e essas
sejam atribuídas à alteração do frênulo, considerar
como uma boa prática a indicação de procedimento
cirúrgico, embora a força de evidência seja
baixa/insuficiente quanto à melhoria na
amamentação e redução de dor nos mamilos após
frenotomia
07. Definir o monitoramento clínico e/ou laboratorial
do RN com risco ao nascer para desenvolvimento de
sepse neonatal precoce -> prevenção da doença
perinatal pelo Estreptococo do Grupo B. Vigência das
seguintes situações: RN de mãe colonizada pelo
estreptococo B hemolítico do grupo B no pré-natal
ou com resultado desconhecido; quadro clinico
materno de corioamnionite, Infecção do Trato
Urinário na gestação, bolsa rota maior que 18 horas
antes do parto e ou sinais e sintomas isolados como
febre materna;
08. Verificar o cartão de vacinas da mãe e os
resultados de exames sorológicos para infecções
crônicas perinatais, do grupo TORSCH (Toxoplasmose
– Outras doenças (vírus varicela zoster (VVZ),
parvovírus B19, HIV, hepatite) – Rubéola – Sífilis –
Citomegalovírus – Herpes), lembrando que a maior
parte dos RN doentes se apresenta assintomáticos
ao nascimento. A sífilis, pela sua prevalência, precisa
ser excluída antes da alta hospitalar, a partir dos
exames sorológicos da gestante.
09. Observar a coordenação da sucção, deglutição e
respiração enquanto o RN é amamentado, pelo
menos por duas vezes, com sucesso. É importante
verificar a “saciedade” do RN, pela presença de
estado de alerta calmo e/ou sono após a mamada,
sem sinais de exaustão ou esforço. O relato materno
de dor ou fissura na mama aponta para técnica
incorreta e demanda correção envolvendo
principalmente posição da mãe e do RN. A presença
de fissura mamilar acarreta postergar alta para
prevenir desmame precoce;
10. Documentar os sinais vitais da criança nos
intervalos das mamadas, com variações dentro da
normalidade e estáveis durante as 12 horas que
antecedem a alta. Esses incluem temperatura axilar
de 36,5°C a 37,4°C, medida corretamente e com
roupas apropriadas; frequência respiratória abaixo de
60 incursões respiratórias por minuto e ausência de
sinal de esforço respiratório; e frequência cardíaca
de 100 a 160 batimentos por minuto (bpm) com o RN
acordado. Frequências cardíacas mais baixas são
aceitáveis se o neonato estiver dormindo, sem sinais
de comprometimento circulatório e respondendo
ativamente a estímulos, com pulsos centrais
palpáveis e simétricos e perfusão vascular periférica
adequada. Frequências cardíacas sustentadas
próximas ao limite superior ou inferior exigem
avaliação acurada e precisa;
11. Avaliar a adequação nutricional ao nascimento e
durante a evolução nos primeiros dias de vida: peso
ao nascer, comprimento e perímetro craniano
precisam ser acurados para possibilitar o
monitoramento do crescimento. O RN perde peso
nos primeiros dias de vida, como parte do processo
fisiológico pós-nascimento, e sua avaliação precisa
ser abrangente, para prevenção do desmame
precoce;
12. Identificar os riscos e monitorar condições
clínicas que demandam abordagem hospitalar da
hiperbilirrubinemia, de acordo com a história
perinatal (história clínica e familiar), exames
laboratoriais (tipagem sanguínea, teste de Coombs,
dosagem de bilirrubinas), gráficos de indicação de
fototerapia e excepcionalmente
exsanguineotransfusão, e o nomograma de Buthani
para predição da evolução da icterícia na pré-alta. No
plano de alta, é preciso especificar os sinais de alerta
a serem monitorados na assistência ambulatorial.
Níveis altos e prolongados de bilirrubina levam ao
quadro grave de encefalopatia bilirrubínica ou
kernicterus, podendo evoluir para morte ou sequelas
neurológicas graves. Na icterícia prolongada, após a
primeira semana de vida, é obrigatória a exclusão de
hiperbilirrubinemia direta, assegurando
diagnóstico precoce em casos de atresia biliar. O
atraso no diagnóstico da atresia biliar podem resultar
em óbito. Antes da alta, orientar os pais para a
verificação da cor das fezes, nas primeiras semanas
de vida, de acordo com a Caderneta da Criança. Nos
casos suspeitos, os pais devem levar a criança
imediatamente ao pediatra;
13. Garantir a coleta de sangue capilar em papel filtro
para a realização do teste de triagem neonatal
biológica (teste do pezinho) entre 48 horas a cinco
dias de vida - após, no mínimo, duas alimentações
plenas, em nível hospitalar ou ambulatorial; Nota:
Durante o período da pandemia por COVID-19, a
recomendação é que a coleta seja realizada ainda na
maternidade antes da alta hospitalar e a partir de 48
horas de vida;
14. Construir o plano de cuidados à alta a partir da
avaliação abrangente das condições de
vulnerabilidade biopsicossocial da criança, mãe e
família;
15. Garantir o princípio da continuidade e
abrangência do cuidado neonatal centrado na família
com apoio da comunidade, no modelo em rede,
coordenado pela APS;
16. Registrar a informação perinatal, nos módulos
correspondentes, na Caderneta da Criança-MS-Brasil;
17. Avaliar a família, o ambiente e os fatores de risco
social, como abuso de drogas ilícitas, alcoolismo,
fumo, antecedentes de negligência com irmãos,
violência doméstica e doença mental, doenças
transmissíveis, suporte social e econômico
insuficiente, ausência de residência fixa. Como para
outros riscos, retardar a alta quando esses fatores
estiverem presentes, com apoio do serviço social e
psicologia, até definir estratégias de integração com
APS e serviços de apoio comunitário comunidade;
o
18. Orientar a prevenção de onfalite nos cuidados
com o cordão umbilical, de outras infeções no
cuidado com a pele e região genital na troca das
fraldas;
19. Orientar a mãe, pais e família sobre a importância
da continuidade da imunização na prevenção de
infecções como uma das estratégias da puericultura;
20. Orientar o posicionamento supino para dormir
“barriga para cima”, mantendo o RN em um ambiente
livre de fumo, na prevenção de síndrome de morte
súbita. O RN deve dormir próximo dos pais, mas não
compartilhando a mesma cama;
21. Orientar aspectos de segurança infantil, como o
uso de assento apropriado para o carro, que atenda
ao padrão federal de segurança de veículo motorizado
e que deverá estar disponível na saída do hospital;
22. Devem ser feitos todos os esforços para que a
mãe e o filho tenham alta simultaneamente;
23. Agendar consulta ambulatorial com pediatra em
48 a 72 horas, após a alta, para reavaliação das
condições clínicas e de saúde do RN e da mãe, e dar
continuidade ao plano de cuidados na consulta do 5°
dia.

O Departamento de Neonatologia da SBP chama a

atenção ainda para o grupo de RN pré-termos
tardios, com idade gestacional de 34 a 36 semanas,
que podem apresentar peso ao nascer maior que
2500 gramas, recebem cuidados em alojamento
conjunto com suas mães, no modelo de RN termo,
mas se apresentam imaturos em vários aspectos
fisiológicos, metabólicos e nutricionais, e, portanto,
não podem ser conduzidos como RN termo. Essas
crianças apresentam risco maior para
desenvolverem, hipotermia, imaturidade do drive
respiratório, incoordenação sucção-deglutição-
respiração, com consequentes episódios de apneia,
aspiração e infecções.

OBS: O Departamento de Neonatologia da Sociedade

Brasileira de Pediatria alerta para os riscos da
permanência hospitalar mãe-filho inferior a 48 horas
após o nascimento, assegurando o cumprimento dos
critérios mínimos aqui elencados.