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Planilha de Conceitualização de Caso:

Aconselhamento Individual

Nota: este formulário deve ser preenchido pelo conselheiro, de preferência antes de começar a trabalhar com o cliente em
questão.

Cliente:

Encontro:

Referido por:

Motivo para encaminhamento:

Conselheiro:

I. Pontos fortes do cliente e fatores de suporte

Por favor, liste os pontos fortes e apoios notáveis do cliente. Os pontos fortes e os suportes devem incluir uma gama
completa de fatores, descritos por categoria abaixo. Estes podem incluir, por exemplo, boa saúde; suportes sociais
sólidos; recursos financeiros (líquidos ou não líquidos); forças emocionais-comportamentais, como humor estável e
autocontrole; pontos fortes cognitivos, como capacidade de foco, habilidades normais de aprendizado e memória e
flexibilidade mental.

1. Fatores de Saúde de Apoio:

2. Apoios Sociais:

1
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3. Recursos Financeiros:

4. Forças Emocionais-Comportamentais:

5. Forças cognitivas:

II.Sintomas ou preocupações do cliente, descritos por categoria.

Para cada sintoma ou preocupação listada, inclua sua história natural: quando começou, seu curso ao longo do tempo,
sua gravidade atual e impacto na vida do cliente. Se nenhum problema significativo estiver presente para o cliente, escreva
“nenhum”.

1. Problemas de Saúde:

2
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2. Dificuldades Sociais:

3. Problemas Financeiros:

4. Dificuldades Emocionais-Comportamentais:

5. Déficits Cognitivos:

3
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III. Cronograma e Prioridade dos Sintomas/Preocupações

Quais sintomas ou preocupações vieram primeiro? Quais são mais angustiantes e/ou perturbadoras? Algum dos
sintomas contribui para outros (por exemplo, pode ser que os sintomas depressivos estejam contribuindo para
problemas de memória).

IV. Impressões de diagnóstico:

1. Diagnóstico Primário:

2. Diagnóstico Secundário:

4
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3. Diagnósticos Adicionais:

V. Conceituação Geral do Caso:

VI. Recomendações:

Nota: Como regra geral, os sintomas ou preocupações que valem a pena notar na conceituação merecem uma
recomendação que os aborde. Uma breve nota relativa a cada recomendação pode ser esboçada abaixo e depois
desenvolvida mais detalhadamente em um relatório formal.

1.

2.

5
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3.

4.

5.

Dr. Jeffrey Gaines, Ph.D.