TERMO DE CONSENTIMENTO

- Livre e Esclarecido -
FisioCLEN

Eu,________________________________________________________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº

____________________________, nascido(a) em ___ / ___ / _________, em pleno gozo das minhas faculdades mentais, fiz, após

anamnese, a opção, livre e voluntaria, pela realização do procedimento __________________________________________.

Declaro ter sido informado(a), verbal e claramente acerca do procedimento por mim escolhido, e, assim, estar ciente sobre
todos os propósitos, benefícios, riscos, indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, alternativas, meios de
tratamento e advertências gerais a ele relacionados após a sua realização.

- a profissional
Preliminarmente, o(a) profissional _______________________________________________________________,=que conduzirá todo
o procedimento,
- - colocou-se à minha disposição para esclarecer dúvidas, explicar termos técnicos e a ampliar quaisquer
informações a respeito do procedimento por mim escolhido e das substâncias contidas nos produtos que serão utilizados.

Esclareço que estarei, sendo o caso, comprometido(a) a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso de produtos que,
eventualmente, estejam dispostos em prescrição personalizada. Me proponho, inclusive, a respeitar horários, quantidade e
prazo para sua utilização.

clínica
Firmo que isento =
o(a) profissional
> > competente de qualquer culpa no caso do procedimento não evoluir por minha culpa

exclusiva pois tenho total ciência de que o resultado do procedimento está subordinado ao meu comportamento e a minha

da aten
disciplina durante e após a sua realização. Lau no meu dia a dia e

do contende
-

foge
Por estar bem esclarecido(a), decido, livre e espontaneamente, por me submeter ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis que decorram da minha indisciplina, ou, ainda, de omissão
e/ou intolerância particular do meu corpo às substâncias contidas nos produtos que serão utilizados e, após, prescritos.

axx x *
Estou plenamente ciente de que, sendo o caso de procedimentos em continuidade, poderei suspender, a qualquer momento, a
continuidade do tratamento escolhido sem que este fato, porquanto, implique em qualquer forma de constrangimento entre eu
e o(a) profissional competente que se dispõe, desde já, a continuar o meu atendimento, se for esta a minha vontade, em
quaisquer circunstâncias que sejam correlatas a sua habilitação e categoria profissionais.

Sendo o caso,=> aclínica

ao profissional _____________________ gratuitamente autorizo o uso irrestrito da minha imagem, em todas as
suas modalidades, tanto no território nacional, quanto no exterior, inclusive através das redes sociais: [ ] Sim [ ] Não

Assim sendo, reafirmo, através deste instrumento, de uma lauda e duas vias de igual teor e forma, o meu total
consentimento pela realização do procedimento escolhido.

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XXXXX, SP, aos _______ de ________________________de 20______.
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resultados
____________________________________________
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Paciente Profissional

I
Estou ciente que a cinta modeladora
por mun comprada s experimentada
não poderá de forma alguma ,
- independente do

molor ser trada Trata-se t pica mema .

e
tacurizada .