FRATURA POR ESTRESSE – PROBLEMA 2

1.Caracterizar fratura por estresse (mecanismo de lesão, sinais e sintomas, fatores intrínsecos e extrínsecos)
- Fratura por estresse ou também denominada de “fratura da marcha” é uma fratura parcial ou completa de um osso
resultante da sua incapacidade de suportar tensão aplicada ritmicamente e repetidamente.
- Essa fratura pode ser o estágio final da fadiga ou insuficiência do osso acometido. Elas ocorrem após a formação e o
acumulo de microfraturas nas trabéculas ósseas normais. Em contrapartida, a fratura resultante da insuficiência óssea
ocorre em um osso mecanicamente comprometido, geralmente apresentando uma baixa densidade mineral óssea. Nas
duas situações, o desequilíbrio entre o osso formado e remodelado e o osso reabsorvido resultará na descontinuidade
óssea no local acometido.
- Ela está intimamente relacionada com a prática diária do atleta. A predominância de fraturas por estresse nos membros
inferiores sobre os membros superiores reflete as sobrecargas cíclicas tipicamente exercidas sobre ossos de sustentação
do peso corporal comparadas com as dos ossos que não têm essa função.
- Atletas de corrida têm maior incidência de fratura por estresse nos ossos longos como a tíbia, o fêmur e a fíbula, além
dos ossos do pé e do sacro.
FISIOPATOLOGIA
- Após seis a oito semanas do aumento súbito e não gradual da intensidade da atividade física do atleta ou do novo
praticante, essa sobrecarga fisiológica cíclica e repetitiva pode levar ao surgimento de microfraturas e não permitir que o
tecido ósseo tenha tempo suficiente para que sofra remodelação e se adapte à nova condição e repare a microlesão.
- A carga aplicada é considerada insuficiente para causar uma fratura aguda, mas a combinação de sobrecarga,
movimentos repetitivos e um tempo de recuperação inadequado faz dessa uma lesão crônica.
- Inicialmente ocorre uma deformac¸ão elástica que progride para deformidade plástica até que finalmente resulte em
microfraturas, que, quando não tratadas, evoluem para a fratura completa do osso acometido.
- O processo de reparo ósseo na fratura por estresse é diferente do processo das fraturas agudas comuns e ocorre
unicamente por meio da remodelação óssea, ou seja, ocorre a reabsorção das células lesadas e a substituição com novo
tecido ósseo
- Markey ainda propôs que a massa muscular atua na dispersão e no compartilhamento das cargas de impacto no tecido
ósseo.20 Portanto, quando há fadiga, fraqueza ou despreparo muscular essa ação protetora é perdida e aumenta o risco
de lesões do tecido ósseo
+
Por que as fraturas por estresse acontecem?
Quando realizamos treino onde existe impacto ósseo, existem sempre microfissuras ósseas que, durante o repouso, são
reabsorvidas e, em seu lugar, é formado um tecido ósseo mais forte que o original. A isso, chamamos de turn over ósseo
positivo. No entanto, ao realizarmos determinados movimentos em excesso, usando uma ou mais articulações, sem os
devidos cuidados, pode haver uma destruição óssea maior que a formação (turn over ósseo negativo) e podemos
desenvolver uma fratura por estresse.
Um exemplo muito comum é o de corredores de rua que tem lesões ósseas nos pés (tarso e metatarso), tornozelo,
joelhos e até quadril.
Basicamente o que causa este tipo de fratura são os impactos consecutivos, onde a massa óssea não consegue se
regenerar completamente.
Em termos mais populares, o osso recebe impactos consecutivos e vai se desgastando, chegando ao ponto onde
temos ruptura óssea.
Muitas pessoas que tem trabalhos altamente repetitivos, também podem apresentar quadros de fratura de estresse.
Mas o quadro mais comum acaba mesmo sendo em praticantes de esportes.
Quais os esportes mais geram fratura por estresse?
Estatisticamente, os esportes cíclicos são os que tem mais facilidade em gerar fratura por estresse. Entre eles, os
principais são:

 Corrida;
 Corrida de montanha;
 Triathlon.
Porém, os esportes acíclicos, também podem ter uma alta incidência de fratura por estresse. Alguns dos principais são:

 Vôlei;
 Futebol e futsal;
 Basquete;
 Handebol;
 Tênis;
 Squash;
 Badminton;
 Rugby;
 Futebol americano.
Causas de fratura por estresse
De uma forma geral, a fratura por estresse acontece por questões multifatoriais. Entre as principais causas da fratura
por estresse, podemos citar:
-Carga de treinamento inadequada
Falando especificamente de atletas, essa é sem sombra de dúvidas, a causa mais comum de fraturas de estresse.
Quando o praticante de qualquer modalidade entra em um estado muito grande de fadiga, ele acaba não tendo mais a
mesma absorção de impacto através de seus músculos. Afinal, estando fadigados eles perdem e muito em eficiência
mecânica.
Isso vai fazer com que os ossos que são mais solicitados durante a prática, recebam um impacto maior e mais direto.
Porém é importante destacar aqui que a fadiga muscular nem sempre é a causa das fraturas por estresse. Até por
que ela é extremamente comum em práticas desportivas.
O problema está na fadiga sem um devido controle das cargas de trabalho. Resumindo, treinar acima de sua capacidade
atual. Isso sim é um fator preponderante para o surgimento de fraturas por estresse.
O treinamento inadequado está entre os principais fatores.
-Excesso de peso
Este é um caso que também pode ocasionar as fraturas por estresse. Imagine o seguinte cenário: uma pessoa acima do
peso, decide, sem a orientação necessária, começar a correr. Seus músculos não estão preparados para isso, seus ossos
não têm capacidade regenerativa suficiente e o impacto é muito alto, devido ao peso corporal mais elevado. Chamamos
isso em linguagem médica de energia cinética excessiva.
Portanto, o excesso de peso corporal, somado a impactos elevados, também pode ser uma das causas mais comuns
de fratura por estresse.
-Deficiências nutricionais
Extremamente comum em pessoas que querem ganhar performance rápida e, para ter melhor controle do peso, acabam
não se alimentando com os nutrientes necessários. Isso é potencialmente perigoso em mulheres por gerar a chamada
“tríade da mulher atleta”. Pessoas que tem baixa ingestão calórica e que treinam podem ter uma regeneração celular
abaixo do normal e com isso, dependendo da rotina da pessoa, pode ocasionar uma fratura por estresse.
-Problemas hormonais
A queda dos níveis de estrogênio em mulheres e da testosterona em homens são os principais fatores ligados a
isso. Baixos níveis destes hormônios estimulam as células de reabsorção óssea (osteoclastos) a trabalharem mais e,
consequentemente, a densidade óssea se torna menor e com isso, muito mais propensa a fraturas.
Para que se tenha uma ideia, mulheres que não menstruam tem 15 vezes mais chances de ter lesões, quando comparadas
a outras pessoas.
-Baixos níveis de vitamina D
A vitamina D é considerada um hormônio de muita importância em nosso metabolismo ósseo. Estudos recentes
mostraram que a carência da vitamina D atinge de 40 a 50% da população mundial. Além de manter os níveis de cálcio
equilibrados, a vitamina desempenha importante papel na imunidade e, portanto, no recovery após o treino.
-Desequilíbrios musculares e posturais
Muitos casos de fratura por estresse são originadas justamente de falta de força ou desequilíbrio muscular, ou de uma
postura inadequada durante a prática esportiva. Acredita-se que a falta de preparo muscular reduziria a capacidade de
absorção do choque, gerando sobrecarga óssea e, consequentemente uma fratura por estresse.
-Desalinhamento articular
Uma pessoa que não possua um alinhamento articular correto, pode sobrecarregar um de seus pés ou joelhos. Com
impactos sequenciais, isso pode acarretar em uma fratura por estresse. Exemplos clássicos são o joelho em X (geno
valgo) e o joelho do cowboy (geno varo). Pisada muito pronada ou supinada também estariam ligadas à sobrecarga em
um ponto do pé, gerando a lesão.

2.Descrever a triagem musculoesquelética em caso de fratura por estresse

AVALIAÇÃO
-Pode-se fazer o teste da corda (Hop Test), que consiste em pedir ao paciente que pule no lugar apenas com o apoio do
membro investigado. O teste é positivo quando desencadear forte dor ou incapacidade na região lesada.
-As radiografias são a imagem inicial de escolha usada para avaliar essas lesões. As imagens AP, lateral e oblíqua do pé
são essenciais para o diagnóstico.
Nas lesões da zona 1, a linha de fratura medial encontra-se proximal à quarta à quinta articulação intermetatarsal.
Nas lesões da zona 2, a linha de fratura medial se estende em direção ou até mesmo na quarta e/ou quinta articulação
intermetatarsal.
Nas lesões da zona 3, a linha de fratura medial normalmente sai distalmente à quarta e/ou quinta articulação
intermetatarsal, mas algumas podem ser mais proximais.
-A aparência radiográfica das fraturas por estresse da base do quinto metatarso é classificada em três tipos com base no
sistema de classificação de Torg:
Fraturas do tipo I: Cedo
Sem esclerose intramedular
Linha de fratura afiada sem alargamento
Hipertrofia cortical mínima Reação periosteal mínima
Tipo II:
Atrasado
Evidência de esclerose intramedular
Linha de fratura alargada com envolvimento de ambas as corticais
Reação periosteal presente
Tipo III:
Não união
Obliteração completa do canal medular por osso esclerótico
Linha de fratura ampla com novo osso periosteal
+
Radiografia ou cintilografia óssea
Radiografia padrão é recomendada, mas pode não diagnosticar nada até que um calo se forme de 2 a 3 semanas após a
lesão. Cintilografia óssea com difosfonatos marcados com tecnécio é, frequentemente, necessária para o diagnóstico
precoce. Mulheres com fraturas por estresse podem ter osteoporose e devem se submeter à absorciometria por raios-X de
dupla energia.
+
O paciente chega ao consultório com queixas comuns, como:
 Dor de início tardio, que tem uma piora considerável com atividade física e se reduz com o repouso;
 Fortes dores com apalpação do local;
 Queda no rendimento esportivo ou piora das atividades funcionais.
No geral, com este quadro, realizamos exames de imagem para efetuar o diagnóstico. Porém, a fratura por estresse
pode ser classificada em diferentes níveis, de acordo com sua gravidade.
Entre os exames de imagem, temos: radiografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância
magnética, sendo este considerado o “padrão ouro” para o diagnóstico.
Termos como edema ósseo, fratura subcondral ou fratura do micro trabeculado ósseo são comumente empregados pelos
médicos radiologistas na descrição do laudo do exame.
Quando existe apenas o comprometimento do periósteo da tíbia, membrana que envolve os ossos, geralmente é
descrito como edema periosteal e ou subcutâneo. Nestes casos, temos a chamada “canelite”, ou periostite, ou shin
splint da língua inglesa que, segundo alguns autores, seria o estágio inicial de uma fratura por estresse.

A imagem de uma ressonância magnética mostra uma fratura de estresse de tíbia em estágio avançado.
Um outro exame muito importante para o diagnóstico é o de densitometria óssea, que vai determinar a densidade
mineral óssea e com isso, delimitar se a fratura ocorreu devido à perda de massa óssea ou não.
3.Discutir a fratura por estresse do 5º metatarso e suas zonas
FRATURA DO 5º METATARSO
- As fraturas do quinto metatarso estão entre as fraturas mais comuns do pé. Muitas dessas fraturas estão localizadas
proximalmente .
O quinto metatarso proximal inclui fraturas da região proximal para a distal, a tuberosidade, a metáfise e a diáfise
proximal. Articula-se com o osso cubóide proximalmente e com a base do quarto metatarso lateralmente.
Um estudo cadavérico de DeVries mostrou que a banda lateral da fáscia plantar se liga à face plantar- lateral da
tuberosidade, enquanto o tendão do fibular curto liga-se à face dorsolateral da tuberosidade e o fibular terceiro liga-se à
metáfise dorsal.
Suprimento sanguíneo para a metáfise do quinto metatarso é feito por uma rede de arteríolas que entram na superfície
não articulada da tuberosidade. O suprimento sanguíneo para a diáfise é feito pela artéria nutriente que entra pelo meio
da diáfise, que dá ramos longitudinais proximal e distalmente. Isso dá origem a uma área de divisor de águas na junção
metáfise-diáfise, responsável pelo maior risco de consolidação tardia e não consolidação das fraturas nessa região
Existem fortes ligamentos entre a base do quinto metatarso e o cuboide e a base do quarto metatarso, o que torna essa
parte do quinto metatarso relativamente fixa. Por outro lado, a diáfise do quinto metatarso é relativamente móvel. Essa
diferença de estabilidade também torna as fraturas da junção metafisário-diafisária bioquimicamente mais suscetíveis à
união tardia e não união.
SINAIS/SINTOMAS
-Esses pacientes geralmente apresentam dor na face lateral do antepé que piora com a atividade de sustentação de peso,
dor e edema após aumento abrupto e/ou repetitivo da atividade física sem intervalos suficientes de descanso para
recuperação fisiológica tecidual.
-Inicialmente a dor é reduzida e aliviada com o repouso e permite a atividade física sem prejuízo. Entretanto, com a
manutenção do gesto agressor há progressão da lesão, que resulta em aumento da dor e limitação de sua prática.
-A existência de fraturas prévias, peso, altura, índice de massa corpórea e suas alterações nos últimos 12 meses, história
menstrual e puberdade, avaliação nutricional são informações importantes para identificar possíveis fatores de risco
intrínsecos para lesão durante o exame físico.
CLASSIFICAÇÃO DE LAWRANCE E BOTTE
- Distingue três tipos de fraturas do quinto metatarso proximal com base no mecanismo de lesão, localização, opções de
tratamento e prognóstico:
As fraturas da zona 1 referem-se a fraturas por avulsão da tuberosidade com ou sem envolvimento da articulação
tarsometatársica. Isso é causado por forças do tendão fibular curto ou da banda lateral da fáscia plantar durante a
inversão do pé.
As fraturas da zona 2 referem-se a fraturas na junção metáfise-diáfise, que se estendem até a 5º METATARSO Lesão
Zona 1 quarta-quinta faceta intermetatarsal. Isso é causado pela adução forçada do antepé com o retropé em flexão
plantar.
As fraturas da zona 3 referem-se às fraturas diafisárias proximais, distais à quarta e quinta articulação da base do
metatarso. Isso é causado por rolamento excessivo agudo da região ou sobrecarga crônica como nas fraturas por estresse.
FATORES DE RISCO
- Os fatores associados ao aumento do risco para o desenvolvimento de fraturas por estresse podem ser divididos em
extrínsecos e intrínsecos e tornar essa afecção multifatorial e de difícil controle.
- Os fatores extrínsecos estão relacionados ao gesto esportivo, aos hábitos nutricionais, aos equipamentos usados e ao
tipo de solo.
Muitas vezes o aumento abrupto na intensidade e no volume do treinamento pode ser suficiente para o desenvolvimento
da lesão.
Equipamentos como calçados de baixa absorção de impacto, desgastados (mais de seis meses de uso) ou aqueles que não
se adaptam adequadamente ao pé do atleta podem causar lesões.
A qualidade da pista de treinamento também pode ser um fator de risco quando desniveladas, irregulares e muito rígidas.
Por fim, o despreparo do atleta no gesto esportivo e da técnica funcional pode levar a lesão sem que às vezes o número
de repetições seja tão elevado.
- Os fatores intrínsecos estão relacionados a possíveis variações anatômicas, condições musculares, estado hormonal,
gênero, etnia e idade.
Alteração hormonal, nutricional, biomecânica e anatômica são os verdadeiros fatores que favorecem o surgimento da
fratura por estresse no sexo feminino.
--O sexo feminino tem sido mais frequentemente associado com o aumento da incidência de fraturas por estresse. Em
particular, corredoras de longa distância parecem ter o maior risco de sustentar fraturas por estresse. Embora a corrida de
longa distância em si possa predispor corredores a fraturas por estresse, parece que as irregularidades nutricionais e
menstruais associadas observadas com maior frequência em mulheres em execução de longa distância é o principal
contribuinte para o aumento do risco. Vários estudos militares e não militares de mulheres com amenorreia têm
mostrado maiores riscos para fraturas por estresse nessas mulheres.Acredita-se que na fêmea amenórica há níveis
inferiores ao normal de gonadotropinas e, posteriormente, baixos níveis de estrogênio. O estrogênio é um fator ativador
de osteoclasta, e, na corredora amenórica, a resposta osteoclástica/osteoblástica normal ao estresse repetitivo é
interrompida secundária à falta de estrogênio.
--A idade também não pode ser considerada um fator de risco isolado para fratura por estresse. Estudos americanos
tentaram avaliar a incidência dessa lesão em atletas brancos e negros e não foram observadas diferenças significativas.
Na população militar, houve uma incidência duas vezes maior em brancos do que em negros sem distinção de gênero.
Atribui-se esse fato à densidade óssea e sua biomecânica.
--Existe uma relação inversa entre a densidade mineral óssea e o risco de fraturas por estresse. A ingestão nutricional
não adequada pode alterar o metabolismo ósseo e predispor o aparecimento de fraturas por estresse.
--O baixo nível de condicionamento físico e muscular também é um importante fator de risco na gênese do problema.
Além disso, pé cavo rígido, discrepância dos membros inferiores, tíbia breve, genu valgo, ângulo Q aumentado, índice
de massa corporal menor do que 21 kg/m2 e baixa estatura também deve ser levados em consideração na análise dos
fatores de risco para fraturas por estresse.
--Alguns estudos sugerem ainda como fatores de risco rigidez dos pés, alterações do arco plantar e limitações na
dorsiflexão do tornozelo devido a um encurtamento do tríceps sural.Corredores que têm o retropé em eversão,
particularmente em pronação exagerada, e atletas com o arco do pé pronunciado têm um risco de desenvolver uma
fratura por estresse até 40% maior.
--Um estudo retrospectivo anterior sugeriu que um retropé invertido, que pode ser examinado por meio de radiografias, é
um fator de risco para fratura do MT-5.
-As fraturas por estresse dos metatarsos podem ser decorrentes da fadiga da musculatura de flexão plantar durante
corridas prolongadas ou extenuantes, o que diminui as forças de dissipação e aumenta o estresse nos metatarsos,
contribuindo para as fraturas por estresse.
4.Identificar o prognóstico em fratura por estresse no 5º metatarso
Qual o tempo médio de recuperação para voltar a praticar esporte?
Aqui cabe uma avaliação individual, afinal, há diferentes níveis de gravidade da fratura, e principalmente, ritmos de
recuperação que variam.
No caso das lesões de baixo risco, em pessoas saudáveis, o retorno ao esporte pode ocorrer em cerca de 1 a 4 meses. O
retorno sempre deve ser progressivo e acompanhado de um trabalho de prevenção a novas lesões.
Já no caso das lesões de alto risco, dependendo se o tratamento é ou não cirúrgico, podemos ter até um ano de
intervalo até o retorno das atividades.
Mas este tempo pode variar bastante, de acordo com fatores como etnia, idade, sexo, nível de condicionamento físico
e resposta ao tratamento.
O retorno ao esporte dependerá de uma equipe multidisciplinar envolvendo o médico, fisioterapeuta, nutricionista e o
treinador. Testes como os funcionais e o isocinético.
+
5.Discutir tratamento de prevenção e tratamento da fratura por estresse
TRATAMENTO
-O tratamento, seja conservador ou cirúrgico, deve basear-se no reconhecimento e modificação de fatores de risco que
podem ser fatores intrínsecos ou extrínsecos.
-Dependendo da lesão, o tempo de cicatrização das fraturas por estresse pode variar de quatro a 12 semanas ou mais a
partir do momento em que a atividade é restrita
-A grande maioria das fraturas por estresse cicatrizam em semanas por meio de tratamento conservador, no entanto, uma
pequena porcentagem pode exigir intervenção cirúrgica devido à não união ou à união tardia.
-O tratamento inicial deve incluir a redução da atividade ao nível de funcionamento sem dor. O tratamento deve começar
assim que houver suspeita da lesão, pois o atraso no tratamento foi correlacionado com o retorno prolongado à atividade
-Um protocolo de duas fases para reabilitação do corredor com fraturas por estresse de membros inferiores é geralmente
aceito como uma trajetória adequada para o retorno à participação:
Fase 1
Modificação da atividade:
Não há dúvida de que a interrupção temporária da corrida e a introdução de um período variável de atividade modificada
são necessários no manejo inicial de BSIs de baixo risco para permitir a cicatrização no nível do tecido e prevenir a
progressão da patologia. No entanto, a duração e a extensão da modificação da atividade são altamente variáveis e
decididas individualmente, usando a dor como a principal variável orientadora. A presença de dor durante ou após uma
atividade indica que o local da fratura está sendo excessivamente carregado para o estágio atual de cicatrização e que a
carga precisa ser titulada.
Os estágios iniciais do manejo da ICS, o objetivo do atleta é estar livre de dor durante e após as atividades habituais da
vida diária (AVDs). Sapatos e/ou palmilhas acolchoados podem auxiliar na dissipação das forças de impacto durante as
AVDs em atletas com BSI no retropé ou na perna enquanto sapatos com sola rígida podem ser considerados para reduzir
as forças e sintomas de flexão em atletas com BSI no mediopé ou antepé.
A caminhada deve ser minimizada ao essencial para realizar as AVDs e limitada a um padrão de marcha normal. Se um
padrão de marcha normal não puder ser usado ou os sintomas forem produzidos durante ou após a caminhada, deve-se
considerar a sustentação parcial de peso usando dispositivos auxiliares de marcha (por exemplo, muleta dupla ou
simples, bengala).
Os atletas precisam estar livres da dor não apenas durante, mas também após as atividades. A presença de dor em
repouso e/ou noturna é um sinal de que a patologia subjacente pode ter um componente inflamatório. Embora a dor em
repouso normalmente não exija intervenção específica, pois geralmente é de curto prazo e diminui com a modificação da
atividade, alguns atletas podem considerar anti-inflamatórios não esteróides ou outros analgésicos. O uso desses agentes
deve ser desencorajado além de alguns dias por causa de sua capacidade de mascarar a dor e subsequentemente
influenciar a progressão da atividade e por causa da relação risco-benefício menos favorável dos antinflamatórios não
esteroides. Em particular, os anti- inflamatórios não esteroides têm o potencial de impedir a cicatrização de BSIs em
nível tecidual quando tomados por períodos prolongados.
Identificação e gestão inicial de potenciais fatores de risco:
O período inicial após o diagnóstico de BSI é um momento útil para avaliar e começar a abordar os possíveis fatores
contribuintes, pois geralmente é o momento em que um atleta dá mais atenção. Um histórico detalhado de corrida e
atividade física é importante.
Considere não apenas as mudanças usuais e recentes na frequência, duração e intensidade da corrida, mas também a
participação habitual ou nova em atividades físicas além da corrida.
O risco de lesão por estresse ósseo reflete a soma de todas as cargas ósseas, e a carga de atividades não corrida pode ser
suficiente para empurrar um atleta além de seu limite de lesão. Também devem ser observadas quaisquer mudanças
recentes nas superfícies de corrida, sapatos/inserções ou técnica.
Ao combinar o conhecimento das progressões recentes da corrida com o conhecimento do histórico de atividade física
ao longo da vida, pode ser possível fornecer a um corredor que retorna de um BSI conselhos sobre o projeto futuro de
um programa de corrida. Por exemplo, corredores iniciantes com histórico mínimo de atividade física podem precisar
progredir em seu programa de treinamento em um ritmo mais lento para evitar sobrecarregar o esqueleto e interromper a
homeostase entre a formação e a remoção de microdanos.
Manutenção do condicionamento físico:
A manutenção do condicionamento durante a recuperação de uma ICS é importante para um retorno perfeito à corrida,
conforme a patologia do atleta permite. As atividades de condicionamento devem ser introduzidas precocemente, pois os
atletas treinados em resistência experimentam declínios no desempenho cardiovascular em menos de 2 semanas após a
interrupção do treinamento. 28Existem vários métodos para manter a aptidão cardiovascular durante a recuperação de
uma BSI, incluindo ciclismo, natação, corrida em águas profundas (DWR) e treinamento em esteira antigravidade
(ATT). Os dois últimos métodos podem ser mais específicos para corredores, pois reproduzem mais de perto os padrões
de recrutamento neuromuscular envolvidos na corrida. O treinamento em esteira antigravidade é discutido em uma seção
posterior, pois não é introduzido até que um corredor esteja livre de dor durante a caminhada e AVDs.
A corrida em águas profundas é realizada no fundo de uma piscina e faz uso da flutuabilidade para fornecer suporte de
100% do peso corporal. O corredor imita a corrida em terra firme sem entrar em contato com o fundo da piscina, com os
movimentos dos membros sendo resistidos pela viscosidade da água e pelas forças de arrasto. Revisões da literatura
concluíram que a DWR apresenta demandas cardiovasculares relativamente próximas às da corrida real quando
treinadas em intensidades leves a moderadas, mas é menos eficaz em altas intensidades. Assim, o DWR é útil na
manutenção e não necessariamente no aumento do condicionamento, exceto em corredores menos condicionados. No
entanto, uma limitação da DWR é que o movimento de corrida nem sempre imita a corrida em terra, e há maior
resistência a todos os movimentos devido às propriedades hidrostáticas da água. 68Em última análise, o DWR é útil
durante a recuperação de uma BSI, pois pode ser usado para manter o condicionamento sem sobrecarregar
excessivamente o sítio patológico, mas não substitui a necessidade de progredir para corrida em terra firme quando a
patologia permitir.
Fase 2: Retorno à corrida
Começando e Progredindo a Execução Inicial: Programas de corrida graduada são usados no gerenciamento de BSIs de
baixo risco para introduzir carregamento controlado e facilitar o retorno à corrida de maneira oportuna e segura. Embora
o carregamento seja fundamental para o desenvolvimento de BSIs de baixo risco, a recuperação é mais bem atendida por
um equilíbrio entre o repouso das atividades agravantes e o desempenho do carregamento adequado.
A carga apropriada pode ser definida como a carga que não provoca sintomas de BSI durante ou após a conclusão de
uma atividade. Uma vez que um corredor com BSI de baixo risco fica livre da dor durante a caminhada sem assistência,
o corredor pode iniciar o processo gradual de reintrodução de cargas relacionadas à corrida.
Embora não exista um protocolo estabelecido para retornar à corrida durante a recuperação de uma ICS de baixo risco,
vários programas foram desenvolvidos com base na experiência clínica.
Depois disso, a distância e a frequência da corrida são aumentadas gradualmente ao longo de 3 a 6 semanas até o nível
pré-lesão do atleta. Uma vez que o atleta consiga percorrer a distância habitual de treinamento na frequência usual, o
ritmo é aumentado gradualmente. Se o atleta apresentar sintomas de BSI a qualquer momento durante o carregamento
incremental, a corrida é interrompida por pelo menos 1 a 2 dias e retomada em um nível mais baixo.
O programa consiste em uma etapa de pré-entrada e 3 etapas de corrida. Uma vez que o paciente esteja completamente
sem dor por 5 dias consecutivos durante as atividades habituais, o paciente pode deixar o estágio de pré-entrada (estágio
0) e iniciar a carga progressiva deliberada. O estágio 1 introduz o carregamento em sessões de 30 minutos, separadas por
dias de descanso. As sessões neste estágio consistem em aumentar a duração da corrida (definida como correr a 50% do
ritmo normal) e diminuir a duração da caminhada. O ritmo de corrida é progredido no estágio 2 até que o atleta consiga
correr por 30 minutos no ritmo habitual, com o estágio 3 consistindo em correr em 2 dias consecutivos seguidos de um
dia de descanso. O último estágio incorpora a corrida individualizada até o retorno completo às atividades de corrida
desejadas.
Treinamento em esteira antigravidade: Quando disponível, uma esteira antigravidade pode ser usada inicialmente no
lugar da corrida no solo, pois a ATT pode permitir que um atleta corra em intensidades mais altas mais cedo durante a
recuperação, mas com menor carga óssea. Assim, o ATT pode ser usado para manter a aptidão enquanto protege o local
do BSI. As esteiras antigravidade consistem em uma esteira com uma câmara de pressão controlada, cheia de ar, que
envolve a metade inferior do corpo da cintura para baixo. A pressão na câmara é modulada para aliviar o peso do
corredor em incrementos de 1%, de modo que o corredor esteja correndo entre 100% e 20% do peso corporal.
Grabowski e Kram descobriram que certas combinações de velocidade e suporte de peso corporal forneceram
treinamento aeróbico semelhante à corrida com peso normal, mas com menos GRFs de pico. Com base nos dados, se
uma pessoa normalmente corre a 3 m/s sem suporte de peso corporal, ela pode correr a 5 m/s com 43% de suporte de
peso corporal e atingir a demanda metabólica igual, mas diminuir o pico de GRF (força de reação ao solo) em 32%.
Corredores com BSI de baixo risco podem iniciar ATT uma vez sem dor durante a caminhada e AVDs por pelo menos
uma semana. Um ponto de partida típico é correr em dias alternados 3 vezes por 5 minutos, com entre 50% e 70% do
peso corporal e 1 minuto de recuperação entre as repetições. Isso é realizado por uma semana inicial para aclimatação à
ATT enquanto os sintomas são monitorados para provocação.
Uma progressão proposta é aumentar, nas próximas 2 semanas, a duração de cada corrida para um total de 20 a 30
minutos, o percentual de peso corporal em 5% a 10% e a velocidade de corrida. 24Depois disso, desde que não haja
sintomas de BSI, a progressão pode continuar até que o atleta possa correr na velocidade e duração habituais com 90%
do peso corporal. Uma vez que isso é alcançado, a corrida de solo é introduzida e progrediu de forma relativamente
rápida ao longo de algumas semanas para durações e intensidades normal.
Retreinamento de marcha de corrida: Apesar de um programa lento e progressivo de retorno à corrida, a persistência da
mecânica defeituosa pode dificultar o processo de cicatrização ou contribuir para o risco elevado de uma lesão repetida.
Portanto, é importante identificar e abordar qualquer mecânica subjacente ao tratar um corredor com BSI. Com base na
hipótese de que a carga óssea está diretamente relacionada aos parâmetros de GRF e aceleração, intervenções que
reduzam os GRFs e o choque durante a marcha de corrida podem representar um meio de diminuir o risco de ICS. Ao
reduzir a magnitude e a taxa de carga óssea, o número de ciclos de carga até o acúmulo de microdanos e a falha por
fadiga podem ser aumentados. Várias técnicas de retreinamento da marcha para reduzir a carga óssea durante a corrida
estão sendo investigadas atualmente, incluindo o uso de biofeedback, alterando a taxa de passada modificando o contato
inicial.
Um método alternativo de retreinamento da marcha para reduzir as cargas de impacto tem sido incentivar mais
FFS, em vez de um padrão de calcanhar ou RFS. Até 89% dos corredores calçados pousam com um padrão RFS,
possivelmente devido ao salto grosso e amortecido dos tênis de corrida modernos. O pouso com um RFS está associado
a um pico de impacto definido no GRF vertical durante o contato e uma alta taxa de carregamento. Em contraste, um
padrão FFS elimina o transiente de impacto reduzindo a massa efetiva no contato através de dorsiflexão controlada
excentricamente.
RETORNO AO ESPORTE
-Os possíveis critérios usados para permitir que o atleta retorne à sua pratica são: ausência total de dor no local
acometido, principalmente durante a feitura do gesto esportivo, ausência de sintomas durante a feitura de testes
provocativos de dor no local da lesão, ausência de anormalidades nos exames de imagem e acima de tudo a compreensão
do paciente, dos treinadores e da equipe técnica esportiva dos fatores de risco e condições as quais levaram àquela lesão
para que possam ser corrigidas e se prevenir recorrência e aparecimento de novas lesões.
-O retorno à atividade esportiva deve coincidir com a descarga de peso sem dor (metatarso: 4-6 semanas). O tempo
médio de retorno é baseado na classificação da lesão (alto e baixo grau).
-Essas diretrizes de prática clínica são baseadas em observações de ressonância magnética associadas a uma quantidade
suficiente de cura.
-Um plano de corrida progressivo associado a um protocolo de reabilitação abrangente são eficazes para o retorno dos
indivíduos à corrida. O retorno à atividade de corrida deve iniciar entre 30% e 50% do pré-lesão (referência normatizada
para o indivíduo) e progredir usando a regra dos 10%. A regra de 10% aumenta a quilometragem e a intensidade de
corrida em não mais que 10% por semana, uma vez que o rolamento de peso seja aprovado.
-Embora sejam fornecidas orientações gerais para o retorno à atividade, os praticantes devem monitorar os corredores
com base na dor, amplitude de movimento e sinais e sintomas, com encaminhamento para exames de imagem adicionais
com retorno dos sintomas.
-Pode ser realizados testes como o hop test.
PREVENÇÃO
-Fatores de risco externos, como regimes de treinamento e equipamentos, podem desempenhar um papel no
gerenciamento de risco de fraturas por estresse. Maior quilometragem está associada a um risco aumentado de fraturas;
no entanto, existe uma dificuldade em fornecer alternativas terapêuticas.
-A recuperação óssea pode ser um fator de risco maior no desenvolvimento e tratamento de fraturas por estresse;
portanto, a implementação de períodos de recuperação com treinamento alternativo (por exemplo, corrida na água,
treinamento cruzado) beneficia o tempo de recuperação sem diminuir os níveis de condicionamento físico.
-Uso de órteses pode ser eficaz para alguns atletas na redução dos estressores dos membros inferiores, aumentando a
absorção de choque. Além disso, a diminuição da absorção de choques dos calçados pode ser evitada trocando-se os
calçados a cada 6 meses ou 300–500 milhas para limitar lesões por uso excessivo.
-A prevenção de novos episódios é feita com a modificação das atividades e correção do gesto esportivo, troca de
equipamentos esportivos e do local de treinamento que possam estar favorecendo a sobrecarga óssea, mudança dos
hábitos nutricionais e o reconhecimento de alterações hormonais, anatômicas, de força muscular e baixo
condicionamento remodelação.
+
REFERÊNCIAS:
Smidt KP, Massey P. 5th Metatarsal Fracture. 2021 Jun 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan.
Cheung, Chi Nok e Tun Hing Lui. “Fraturas Proximais do Quinto Metatarso: Anatomia, Classificação, Tratamento e
Complicações”. Arquivos de pesquisa de trauma vol. 5,4 e33298. 13 de junho de 2016.
Kahanov, Leamor et ai. “Diagnóstico, tratamento e reabilitação de fraturas por estresse na extremidade inferior em
corredores.” Revista de acesso aberto de medicina esportiva vol. 6 87-95. 27 de março de 2015.
Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J
Orthop Sports Phys Ther. 2014
ASTUR, Diego Costa et al. Fraturas por estresse: definição, diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Ortopedia, v.
51, n. 1, p. 3-10, 2016.