ESTELA DUARTE Rua Alegre, 123 - Cidade Brasileira

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FICHA CLÍNICA
DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

Data de nascimento: CPF: RG:

Endereço:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já fez alguma cirurgia?

Se sim, qual?

LO SIM NÃO Está gestante?

Problemas no fígado ou rim?

SIM

SIM
NÃO

NÃO

E
Toma algum remédio? SIM NÃO
Você é fumante? SIM NÃO
Se sim, qual?

D
Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

O
Alergia a medicamento?
Se sim, qual?

M
Sabe qual é a sua pressão?
Se sim, qual?

Faz tratamento médico?

SIM

SIM

SIM
NÃO

NÃO

NÃO
Tem asma?

Tem problema cardíaco?

Já teve convulsão?

Tem problema renal?

SIM

SIM

SIM

SIM
NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

Se sim, qual? Costuma sentir tontura? SIM NÃO

Há outro problema que queira mencionar?

Se sim, qual?

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

Data:

Assinatura: