Manual de Técnicas - Pronto 04-08

Faculdade União Bandeirante Anhanguera – Campus São José
Manual do Laboratório de Práticas em

Enfermagem
Procedimento Operacional Padrão

2019
2
Faculdade União Bandeirante Anhanguera

Rua Luiz Fagundes, 1680 - Praia Comprida, São José - SC, 88106-000
Material produzido pela Monitoria de Enfermagem Anhanguera
Revisado e ampliado por:
Fábila Fernanda Passos

Supervisora
Scheila Abreu
Líder da Monitoria
Jéssica Francisco
Monitora
3
Procedimentos desenvolvidos no laboratório de práticas de

Enfermagem:
 Lavagem das mãos;

 Colocação de luvas estéreis;
 Uso de avental estéril;
 Manipulação de material estéril;
 Sinais vitais;
 Ausculta cardíaca;
 Ausculta respiratória.
Exame Físico:
 Exame físico neurológico;

 Exame físico tórax;
 Exame físico do abdome;
 Exame físico de membros superiores e inferiores.
Higiene, medidas de conforto e ergonomia:
 Higiene oral;
 Higiene capilar;
 Higiene íntima;
 Banho no leito;
 Mudança de decúbito.
Curativos:
 Curativo ferida operatória;

 Curativo ferida crônica;
 Retirada de pontos;
 Cuidados com drenos;
 Cuidados com cateter central;
 Cuidados com cateter totalmente implantado;
 Cuidados com cateter de PICC;
 Bandagem;
 Ataduras.
Diluição e preparo de Medicamentos:

4
 Diluição de medicamentos oral;

 Diluição de medicamentos intravenosos (ampola plástico, ampola
vidro, frasco ampola, liofilizado).
Administração de medicamentos e hemoderivados:
 Administração de medicamentos via inalatória;

 Administração de medicamentos via tópica;
 Administração de medicamentos via intramuscular;
 Administração de medicamentos via subcutânea;
 Administração de medicamentos via intradérmica;
 Terapia endovenosa;
 Punção (cateter agulhado, cateter sob agulha);
 Cuidados com manipulação de cateter central;
 Cuidados com manipulação de pressão arterial invasiva;
 Coleta de exames laboratoriais (glicosímetro, swab, gasometria);
 Infusão de hemoderivados;
 Infusão de dieta parenteral;
 Preenchimento de equipo;
 Preenchimento de equipo conector (polifix).
Alterações Sistema Gastrointestinal:
 Sonda nasogástrica;
 Sonda nasoenteral;
 Lavagem intestinal;
 Cuidado com ostomia;
 Coleta de exame de fezes.
Alterações Sistema Respiratório:
 Nebulização;
 Oxigenoterapia (cateter tipo óculos, cateter simples,
umidificador);
 Aspiração Traqueal (sistema aberto e sistema fechado);
 Aspiração de vias aéreas superiores e boca;
 Cuidados com as pacientes em ventilação mecânica.
5
Alterações Sistema Urinário:
 Cateterismo vesical de alívio;

 Cateterismo vesical de demora;
 Uso de Condon;
 Coleta de exame laboratorial de urina.
Especificidades da saúde da criança:
 Consulta em Puericultura;
 Banho no recém-nascido;
 Balanço hídrico na criança;
 Medidas antropométricas na criança;
 Sinais Vitais na pediatria;
 Medicação em pediatria;
 Oxigenoterapia na pediatria;
 Sondagem nasogástrica na pediatria;
 Sondagem nasoenteral na pediatria.
Especificidades da saúde da Mulher:
 Exame de mama;
 Exame físico ginecológico;
 Coleta para exame de colo de útero.
Suporte Básico de vida
Suporte Avançado de vida

6
O Laboratório de Enfermagem Anhanguera conta com áreas para o

desenvolvimento de práticas de Enfermagem:
Área de Fundamentos de Enfermagem: composto por simuladores para

os vários ambientes da prática como, cuidados nas alterações
gastrointestinais, respiratório, urinário, cardíaco, terapia intravenosa,
medidas de higiene e conforto, ergonomia mobilização do paciente,
cuidados com a pele, dentre outros.
Área de simulação de Unidade de Clínica Cirúrgica: composto por

simuladores de cuidados especializados em paciente cirúrgico e práticas
de curativos.
Área de simulação de Unidade de Clínica Médica: composto por

simuladores para atendimentos de pacientes clínicos,
traqueostomizados, manejo nas alterações clínicas dos sistemas
respiratório, cardíaco, gastrointestinal, neurológico.
Área de simulação de Pronto Atendimento: composto por simuladores

no manejo ao atendimento de urgência e emergência, classificação de
risco.
Área da Saúde da Mulher: composto por simuladores para coleta de

preventivo e parto.
Área da Saúde da Criança: composto por simuladores para o

atendimento a criança.
Área de simulação de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: composto

por simuladores para o atendimento a neonatos.
Área de simulação de Unidade de Terapia Intensiva Adulto: composto

por simuladores para o atendimento de cuidados intensivos.
Áreas de Simulações Realísticas: composto por simulador de alta

fidelidade. Para simulação de casos clínicos e atendimento em situações
de urgência e emergência suporte básico e suporte avançado de vida.
7
SUMÁRIO
1. Higienização das mãos .................................................................. 28
1.1 Cuidados especiais na higienização das mãos ...................... 29
1.2 Higienização simples das mãos ............................................ 30
1.2.1 Material para higienização simples das mãos ................ 30
1.2.1.1 Técnica para a higienização simples das mãos ........ 31
1.3 Higienização das mãos com solução antisséptica ................. 31
1.3.1 Material para higienização das mãos com solução
antisséptica ........................................................................... 32
1.3.1.1 Técnica para a higienização das mãos com solução
antisséptica ........................................................................ 32
1.4 Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica ..... 33
1.4.1 Material para fricção antisséptica das mãos com
preparação alcoólica .............................................................. 33
antisséptica ........................................................................ 33
1.5 Antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços ........................ 34
Material para antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços ...... 35
Técnica para a higienização das mãos com solução
antisséptica ........................................................................ 35
2. Uso de luvas .................................................................................. 37
2.1 Tipos de luvas ....................................................................... 37
2.2 Técnica para calçar as luvas de procedimento (não estéreis) 39
2.2.1 Como remover luvas para procedimentos não cirúrgicos
(não estéreis) ......................................................................... 40
2.3 Técnica para colocação de luvas estéreis .............................. 41
2.3.1 Técnica para remoção de luva estéril ............................. 43
8
3. Preparação de leito ........................................................................ 45

3.1 Materiais para técnica de preparação de cama fechada, cama
aberta sem paciente, cama aberta com paciente e cama de operado . 45
3.1.1 Preparo de cama fechada ...............................................45
3.1.1.1 Técnica para preparo de cama fechada ....................46
3.1.2 Preparo de cama aberta sem paciente .............................47
3.1.2.1 Técnica para preparo da cama aberta sem paciente ..47
3.1.3 Preparo de cama aberta com paciente.............................49
3.1.3.1 Técnica para preparação da cama aberta com paciente
..........................................................................................49
3.1.4 Preparo da cama de operado ..........................................50
3.1.4.1 Técnica para preparo da cama de operado ...............50
3.1.5 Cuidados especiais com a preparação de leito ................52
4. Higiene Corporal .......................................................................... 54
4.1 Cuidados especiais para a realização da técnica de higiene
corporal ............................................................................................. 54
4.2 Materiais para a realização da técnica de higiene corporal no
leito em pacientes dependentes ......................................................... 54
4.2.1 Técnica para a realização de higiene corporal no leito em
pacientes dependentes ............................................................55
4.3 Materiais para a realização de banho de aspersão a paciente
semidependente ................................................................................. 59
4.3.1 Técnica para a realização de banho de aspersão a paciente
semidependente......................................................................60
4.4 Materiais para a realização de banho de aspersão a paciente
independente ..................................................................................... 61
4.4.1 Técnica para a realização de banho de aspersão a paciente
independente ..........................................................................61
9
4.5 Higiene íntima ...................................................................... 62

4.5.1 Materiais necessários para a técnica de higiene íntima... 62
4.5.1.1 Técnica para execução da higiene íntima ................ 62
4.5.2 Higiene íntima masculina ............................................. 63
4.5.3 Higiene íntima feminina ............................................... 64
4.6 Higiene oral .......................................................................... 65
4.6.1 Higiene oral em paciente internado ............................... 70
4.6.2 Materiais para a realização de higiene oral em pacientes
independentes ....................................................................... 70
4.6.2.1 Técnica para a realização de higiene oral em paciente
independente ..................................................................... 71
4.6.3Materiais para a realização de higiene oral em pacientes
intubados .............................................................................. 72
intubado ............................................................................ 73
4.6.4Cuidados especiais com a higiene oral ........................... 74
4.6.5Indicação do uso de clorexidina a 0,12% em pacientes
hospitalizados ....................................................................... 75
4.7 Tricotomia ............................................................................ 76
4.7.1 Materiais para a técnica de tricotomia ........................... 76
4.7.1.1 Técnica para a realização de tricotomia .................. 76
5. SINAIS VITAIS............................................................................ 79
5.1 Frequência de anotação dos SSVV ....................................... 79
5.2 DIFERENÇA ENTRE SINAIS E SINTOMAS ................... 80
5.3 Material para avaliação dos sinais vitais ............................... 80
5.3.1 TEMPERATURA (T) ................................................... 81
5.3.1.1 Valores de temperatura corporal normal ................. 81
10
5.3.1.2 Terminologia da temperatura corporal .....................82

5.3.1.3 Classificaçãoda temperatura corporal ......................82
5.3.2 Regulação da temperatura ..............................................82
5.3.2.1 Meios normais da manutenção de temperatura
corporal..............................................................................83
5.3.2.2 Medidas para auxiliar a diminuição da temperatura
corporal..............................................................................85
5.3.2.3 Medidas para auxiliar na manutenção da temperatura
corporal..............................................................................85
5.3.2.4 Problemas relacionados à manutenção da temperatura
corporal..............................................................................86
5.3.2.5 Alterações na termorregulação neurológica .............86
5.3.2.6 Alteração na produção de calor ...............................86
5.3.2.7 Alterações nas perdas de calor ................................87
5.3.2.8 Avaliação das alterações da temperatura corporal ....88
5.3.3 Hipotermia- diminuição da temperatura corporal ...........89
5.3.3.1 Classificação da hipotermia ....................................89
5.3.3.2 Dados objetivos encontrados na hipotermia .............89
5.3.3.3 Dados subjetivos encontrados na hipotermia ...........90
5.3.4 Hipertermia – Elevação da temperatura corporal ............90
5.3.4.1 Dados objetivos encontrados na hipertermia ............90
5.3.4.2 Dados subjetivos encontrados na hipertermia ..........90
5.3.4.3 Classificação da febre .............................................91
5.3.4.4 Sinais de febre ........................................................91
5.3.5 Contraindicações na aferição da temperatura corporal, de
acordo com o local .................................................................91
5.3.5.1 Contraindicação da aferição da temperatura axilar...91
11
5.3.5.2 Contraindicação da aferição da temperatura oral..... 92

5.3.5.3 Contraindicação da aferição da temperatura retal .... 92
5.3.5.4 Contraindicação da aferição da temperatura timpânica
......................................................................................... 92
5.3.6 Material para aferição da temperatura corporal.............. 92
5.3.6.1 Técnica para aferição da temperatura axilar ............ 93
5.3.6.2 Técnica para aferição da temperatura oral............... 93
5.3.6.3 Técnica para aferição da temperatura retal .............. 94
5.3.6.4 Técnica para aferição da temperatura timpânica ..... 95
5.3.7 Cuidados especiais na aferição da temperatura corporal 95
5.4 FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) ....................................... 96
5.4.1 Valores normais da frequência cardíaca ........................ 96
5.4.2 Avaliação da frequência cardíaca .................................. 96
5.4.2.1 Avaliação relacionada à frequência do pulso .......... 97
5.4.2.2 Avaliação relacionada a ritmos do pulso ................. 97
5.4.2.3 Avaliação relacionada à amplitude ......................... 98
5.4.3 A frequência do pulso pode ser alterada nas seguintes
situações ............................................................................... 98
5.4.3.1 Elevação do pulso .................................................. 98
5.4.3.2 Diminuição do pulso .............................................. 98
5.4.4 Terminologia das alterações de frequência do pulso ...... 99
5.4.5 Materiais para verificação da frequência cardíaca.......... 99
5.4.5.1 Técnica de verificação de frequência cardíaca no
adulto ................................................................................ 99
5.4.5.2 Técnica para avaliação da frequência cardíaca no
recém-nascido (RN) e crianças menores de 5 anos ........... 100
12
5.4.5.3 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF ..... 101

5.5 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ..................................... 101
5.5.1 Valores normais da freqüência respiratória .................. 103
5.5.2 Classificação da frequência respiratória ....................... 104
5.5.3 Controle da respiração ................................................. 104
5.5.3.1 Neurológico .......................................................... 104
5.5.4 Avaliação das necessidades do oxigênio ...................... 105
5.5.4.1 Satisfação ............................................................. 105
5.5.4.2 Oxigenação insuficiente ........................................ 105
5.5.4.3 Problemas que podem afetar a satisfação das
necessidades de O2 .......................................................... 106
5.5.5 Materiais para verificação da frequência respiratória .... 107
5.5.5.1 Técnica de verificação de frequência respiratória .. 107
5.5.5.2 Técnica de verificação de frequência respiratória no
recém-nascido .................................................................. 108
5.6 PRESSÃO ARTERIAL – PA............................................. 108
5.6.1 Fatores que afetam a pressão arterial ............................ 110
5.6.1.1 Aumento da pressão arterial .................................. 110
5.6.1.2 Diminuição da pressão arterial .............................. 110
5.6.2 Fatores que afetam a aferição da pressão arterial .......... 110
5.6.2.1 Medida falsamente alta ......................................... 110
5.6.2.2 Medida falsamente baixa ...................................... 111
5.6.3 Classificação de pressão arterial para adultos ............... 111
5.6.4 Alterações da pressão arterial ...................................... 112
5.6.5 Material para aferir a pressão arterial ........................... 112
5.6.5.1 Técnica não invasiva para aferir a pressão arterial . 112
13
5.6.5.2 Cuidados especiais para aferição da pressão arterial

....................................................................................... 114
6. Dor .............................................................................................. 116
6.1 Conceito e classificação...................................................... 116
6.1.1 Dor Aguda e Dor Crônica ........................................... 118
6.1.2 Mecanismos da Dor .................................................... 118
6.1.2.1 Nocicepção .......................................................... 118
6.1.2.2 Transdução .......................................................... 119
6.1.2.3 Transmissão ......................................................... 119
6.1.2.4 Percepção ............................................................ 119
6.1.2.5 Modulação ........................................................... 120
6.1.2.6 Neurofisiologia .................................................... 120
6.1.3 Avaliação da dor ......................................................... 121
6.1.3.1 Instrumentos Unidimensionais ............................. 122
6.1.3.2 Escalas Unidimensionais ...................................... 123
6.1.3.3 Instrumentos Multidimensionais .......................... 124
6.1.4 Intervenções ............................................................... 125
6.1.4.1 Intervenções não farmacológicas .......................... 125
6.1.4.1.1 Técnicas Cognitivas Comportamentais .......... 125
6.1.4.2 Intervenções farmacológicas ................................ 126
7. Curativo ...................................................................................... 129
7.1 Métodos para limpeza do leito da ferida ............................. 129
7.1.1 Limpeza ..................................................................... 129
7.1.2 Técnica limpa (assepsia médica) ................................. 130
7.1.3 Técnica estéril (assepsia cirúrgica) .............................. 130
7.2 Características das feridas................................................... 131
14
7.3 Classificação das feridas..................................................... 132

7.4 Avaliação da ferida ............................................................. 135
7.5 Tratamento da ferida .......................................................... 136
7.6 Tipos de curativos .............................................................. 136
7.7 Desbridamento de feridas ................................................... 138
7.7.1 Métodos mais utilizados para desbridamento ............... 138
7.7.2 Contraindicações do desbridamento ............................. 139
7.8 Coberturas de feridas .......................................................... 140
7.8.1 Classificação das Coberturas ....................................... 141
7.9 Cuidados especiais com curativos ...................................... 153
7.10 Materiais para realizar curativo .......................................... 154
7.10.1 Técnica para curativo de feridas fechadas .................. 155
7.10.2 Técnica para curativo de feridas abertas ..................... 157
7.10.3 Técnica para curativo em feridas infectadas ............... 159
7.11 Material para curativo em sistemas de dreno abertos e
fechados .......................................................................................... 160
7.11.1 Técnica para curativos em sistemas de drenos abertos 161
7.11.2 Técnica para curativos em sistemas de drenos fechados
............................................................................................ 162
8. Drenos ......................................................................................... 164
8.1 Dreno de tórax .................................................................... 164
8.1.1 Materiais para o procedimento de inserção do dreno de
tórax .................................................................................... 165
8.1.1.1 Técnica para o procedimento de inserção do dreno de
tórax ................................................................................ 166
8.1.2 Cuidados especiais com o dreno de tórax ..................... 167
8.1.3 Materiais para troca do selo d’água .............................. 168
15
8.1.3.1 Técnica para troca de selo d’água ......................... 169

8.2 Dreno de Portovac ou Hemovac ......................................... 170
8.2.1 Cuidados especiais com o dreno de Portovac .............. 170
8.2.2 Esvaziamento e mensuração do dreno de Portovac ...... 171
8.3 Dreno de Penrose – Laminares ........................................... 171
8.3.1 Cuidados especiais com o dreno de penrose ................ 172
8.3.2 Esvaziamento e mensuração de dreno de penrose ........ 172
8.4 Dreno com reservatório de Jackson-Pratt, Blake – (Formato
de pEra) ........................................................................................... 173
8.4.1 Cuidados especiais com o dreno de Jackson-Pratt ....... 174
8.4.2 Esvaziamento e mensuração do dreno de Jackson-Pratt 174
8.5 Dreno de Kehr, Pigtail ........................................................ 174
8.5.1 Cuidados especiais com o dreno de Kehr e Pigtail ....... 175
8.5.2 Esvaziamento e mensuração de dreno de Kehr e Pigtail176
9. Oxigenoterapia ............................................................................ 178
9.1 Princípios relacionados ao oxigênio ................................... 179
9.2 Fatores relacionados com a segurança na administração de
oxigênio........................................................................................... 180
9.3 Indicação para administração de oxigênio .......................... 182
9.4 Métodos para administração de oxigênio ........................... 183
9.5 A umidificação na oxigenoterapia ...................................... 184
9.6 Sistemas de oxigenoterapia de baixo fluxo ......................... 185
9.6.1 Administração de oxigenoterapia em cateter nasal ...... 185
9.6.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia em cateter
nasal................................................................................ 186
9.6.1.1.1 Técnica de oxigenoterapia em cateter nasal.... 186
16
9.6.2 Administração de oxigenoterapia em cateter tipo óculos ou

cânula nasal ......................................................................... 188
9.6.2.1 Material para técnica de oxigenoterapia cateter tipo
óculos ou cânula nasal ...................................................... 188
9.6.2.1.1 Técnica para oxigenoterapia em cateter tipo
óculos ou cânula nasal .................................................. 189
9.6.3 Administração de oxigenoterapia em cateter Máscara
facial simples ....................................................................... 190
9.6.3.1 Material para técnica de oxigenoterapia máscara facial
simples ............................................................................. 191
9.6.3.1.1 Técnica para oxigenoterapia em máscara facial
simples ......................................................................... 191
9.6.4 Administração de oxigenoterapia em cateter Máscara com
reservatório .......................................................................... 192
9.6.4.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia Máscara
com reservatório............................................................... 195
9.6.4.1.1.1 Técnica para oxigenoterapia em máscara com
reservatório .................................................................. 195
9.6.5 Administração de oxigenoterapia em Máscara de
traqueostomia ...................................................................... 196
9.6.5.1 Material para técnica de oxigenoterapia em máscara
de traqueostomia .............................................................. 197
9.6.5.1.1 Técnica de oxigenoterapia em máscara de
traqueostomia ............................................................... 198
9.7 Sistema de oxigenoterapia de alto fluxo ............................. 198
9.7.1 Máscara de Venturi ..................................................... 199
9.7.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia em máscara
de Venturi ........................................................................ 199
17
9.7.1.1.1 Técnica de oxigenoterapia em máscara de Venturi

.................................................................................... 200
9.8 Riscos da oxigenoterapia .................................................... 201
9.9 Riscos de um paciente exposto a uma FiO2 de 100% ........ 202
9.10 Monitorização da Respiração: Oximetria e Capnografia .... 202
9.10.1 Oximetria ................................................................. 203
9.10.2 Saturação de oxigênio ............................................... 203
9.10.3 Material para realização da técnica de leitura da
saturação de oxigênio por oximetria de pulso....................... 204
8.10.3.1 Técnica para leitura da saturação de oxigênio por
oximetria no dedo ............................................................ 204
oximetria na orelha .......................................................... 205
9.10.4 Cuidados especiais para a realização de leitura da
saturação por oxímetro de pulso .......................................... 206
9.11 Capnografia ........................................................................ 208
9.11.1 Leitura de curvas do capnógrafo ............................... 209
9.12 Cânula orofaríngea (bico de Guedel) .................................. 211
9.12.1 Material para inserção de cânula orofaríngea ............. 212
9.12.1.1 Técnica para inserção de cânula orofaríngea ....... 212
9.12.1.1.1 Cuidados especiais com a cânula orofaríngea213
10. Aspiração ................................................................................ 215
10.1 Aspiração oronasofaríngea ................................................. 215
10.1.1 Cuidados especiaiscom o procedimento de aspiração
oronasofaríngea ................................................................... 215
10.1.1.1. Material para aspiração oronasofaríngea ............ 216
10.1.1.1.1. Técnica de aspiração oronasofaríngea ......... 217
18
10.2 Aspiração endotraqueal ...................................................... 219

10.2.1 Cuidados especiais com o procedimento de aspiração
endotraqueal ........................................................................ 219
10.2.1.1. Material para técnica de aspiração endotraqueal . 220
10.2.1.1.1. Técnica de aspiração endotraqueal - sistema
aberto ........................................................................... 221
10.2.2 Material para técnica de aspiração endotraqueal em dupla
............................................................................................ 223
10.2.2.1. Técnica de aspiração endotraqueal- sistema aberto
em dupla .......................................................................... 224
10.2.3 Aspiração endotraqueal- sistema fechado ................... 227
10.2.3.1. Técnica de aspiração endotraqueal- sistema fechado
........................................................................................ 228
10.3 Monitorização da pressão do Cuff ...................................... 229
10.3.1 Técnica para mensuração da pressão do Cuff ............. 229
10.3.1.1. Cuidados especiais com o Cuff .......................... 230
11. Terapia medicamentosa .......................................................... 233
11.1 Procedimento operacional padrão para administração de
medicamentos ................................................................................. 233
11.2 As 11 certezas para administração de terapia medicamentosa
235
11.3 Procedimento operacional padrão para Identificação do
paciente ........................................................................................... 239
11.4 Procedimento operacional padrão para rótulo de terapia
medicamentosa................................................................................ 239
11.5 Procedimento operacional padrão para rótulo de terapia
medicamentosa endovenosa ............................................................ 240
11.6 Procedimento operacional padrão para rótulo de Nutrição
parenteral ........................................................................................ 240
19
11.7 Procedimento operacional padrão para sala de medicação . 241

11.8 Preparo de material para terapia medicamentosa................ 242
11.9 Preparo das dosagens .......................................................... 242
11.10 Procedimento operacional padrão para Prescrições de
terapia medicamentosa .................................................................... 244
11.10.1 Estrutura da prescrição de medicamentos ................ 245
11.11 Terapia medicamentosa por via oral/sonda .................... 247
11.11.1 Administração de medicação via oral ...................... 247
11.11.1.1 Equivalência de medidas .................................. 247
11.11.1.2 Cuidados especiais na administração de
medicamentos por via oral ............................................... 248
11.11.1.3 Material para administração de medicação via oral
....................................................................................... 249
11.11.1.3.1 Técnica para administração de medicação via
oral .............................................................................. 249
11.11.2 Administração de medicação via sublingual ............ 251
11.11.2.1 Material para administração de via sublingual .. 251
sublingual .................................................................... 251
11.11.3 Administração de medicação via cateter
oro/nasogástrico e oro/nasoenteral ....................................... 252
11.11.3.1 Material para administração de medicação via
cateter oro/nasogástrico e oro/nasoenteral ........................ 253
cateter oro/nasogástrico e oro/nasoenteral .................... 253
11.12 Terapia medicamentosa via inalatória ............................ 254
11.12.1 Aerossolterapia / nebulização .................................. 255
11.12.1.1 Finalidade da administração de via inalatória.... 256
20
11.12.1.2 Indicação para administração de medicação por via

inalatória .......................................................................... 256
11.12.2 Broncodilatadores .................................................... 257
11.12.3 Corticosteroides ....................................................... 258
11.12.4 Material para técnica de administração de
aerossolterapia ..................................................................... 258
11.12.4.1 Técnica para a administração de aerossolterapia 259
11.12.5 Cuidados especiais com administração de medicação
por via inalatória .................................................................. 260
11.13 Terapia medicamentosa por via tópica ........................... 260
11.13.1 Administração de medicação via auricular ............... 261
auricular ........................................................................... 261
auricular ....................................................................... 261
11.14 Administração de medicação via ocular ......................... 262
11.14.1 Cuidados especiais na administração de medicamentos
por via ocular ....................................................................... 263
11.14.2 Material para administração de medicação via ocular
............................................................................................ 263
11.14.1.1 Técnica para administração de medicação via
ocular ............................................................................... 263
11.15 Administração de medicação via nasal .......................... 265
11.15.1 Material para administração de medicação via nasal . 265
11.15.1.1 Técnica para administração de medicação via nasal
........................................................................................ 265
11.16 Administração de medicação via vaginal ....................... 267
21
11.16.1 Cuidados especiais na administração de medicamentos

por via vaginal .................................................................... 267
11.16.2 Material para administração de medicação via vaginal
........................................................................................... 267
11.16.2.1 Técnica para administração de medicação via
vaginal ............................................................................ 268
11.17 Administração de medicação via retal ............................ 269
11.17.1 Material para administração de medicação via retal . 270
11.17.1.1 Técnica para administração de medicação via retal
....................................................................................... 270
11.17.1.1.1 Para administração de supositório .............. 271
11.17.1.1.2 Para aplicação de pomada .......................... 272
11.17.1.1.3 Para aplicação de Clister ou Fleet Enema ... 273
11.17.2 Administração de medicação via cutânea ................ 274
11.17.2.1 Cuidados especiais na administração de
medicamentos por via cutânea ......................................... 274
11.18 Terapia medicamentosa via parenteral ........................... 275
11.18.1 Administração de medicação via intramuscular - IM 277
11.18.1.1 Critérios para escolha do local de aplicação para
injeções intramuscular ..................................................... 278
11.18.1.2 Material para a técnica de administração de
medicação intramuscular ................................................. 282
intramuscular ............................................................... 282
11.18.1.3 Administração de medicação em método “Z”
intramuscular .................................................................. 285
11.18.1.3.1 Técnica para administração de medicação em
método “Z” intramuscular ............................................ 285
22
11.18.2 Administração de medicação via subcutânea – SC ... 286

medicação subcutânea ...................................................... 290
subcutânea.................................................................... 291
11.18.2.1.2 Técnica de preparo e aplicação de insulina com
caneta ........................................................................... 293
11.18.2.1.3 Preparo usando dois tipos de insulina na
mesma seringa .............................................................. 294
11.18.3 Terapia subcutânea - Hipodermóclise....................... 295
11.18.3.1 O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados
paliativos ......................................................................... 298
medicação subcutânea ...................................................... 299
11.18.3.2.1 Técnica para administração de terapia
subcutânea.................................................................... 299
11.18.4 Administração de medicação via intradérmica - ID .. 301
11.18.4.1 Material para administração de medicação por via
intradérmica ..................................................................... 303
intradérmica ................................................................. 303
11.18.4.2 Materiais para a aplicação da prova tuberculínica
........................................................................................ 305
11.18.4.2.1 Técnica para a aplicação da prova tuberculínica
..................................................................................... 306
11.18.4.3 Material para a leitura da prova tuberculínica .... 307
11.18.4.3.1 Técnica para a leitura da prova tuberculínica
..................................................................................... 307
23
11.18.5 Administração de medicação via intravenosa - IV ou

endovenosa - EV ................................................................. 307
11.18.5.1 Acesso venoso periférico (AVP) ...................... 308
11.18.5.1.1 Material para punção de acesso venoso
periférico tipo cateter sob agulha ................................. 311
11.18.5.1.2 Técnica para punção de acesso venoso
periférico tipo cateter sob agulha ................................. 313
11.18.5.1.3 Técnica para a administração de acesso venoso
periférico tipo cateter sob agulha em recém-nascidos (RN)
.................................................................................... 315
11.18.5.1.4 Material necessário para realização da técnica
acesso venoso periférico tipo cateter agulhado ............. 317
11.18.5.1.5 Técnica para a administração acesso venoso
periférico tipo cateter agulhado .................................... 319
11.18.5.2 Cateter venoso central (CVC) ........................... 322
inserção de cateter venoso central ................................ 331
11.18.5.2.2 Técnica para a inserção de Cateter venoso
central ......................................................................... 333
12. Sonda Nasoenteral .................................................................. 340
12.1 Finalidades da sonda nasoenteral ........................................ 340
12.2 Materiais para técnica de introdução de sonda nasoenteral 341
12.2.1 Técnica para introdução de sonda nasoenteral ........... 341
12.3 Materiais para a retirada da sonda nasoenteral ................... 343
12.3.1 Técnica para retirada da sonda nasoenteral ................ 343
12.4 Cuidados especiais com a sonda nasoenteral ...................... 344
13. Sonda Nasogástrica ................................................................. 345
24
13.1 Materiais para técnica de introdução de sonda nasogástrica

345
13.1.1 Técnica para introdução de sonda nasogástrica .......... 346
13.1.1.1 Técnica para retirada da sonda nasogástrica ........ 347
13.2 Cuidados especiais com a sonda nasogástrica .................... 348
14. Cateterismo vesical ................................................................. 351
14.1 Cateterismo vesical de demora ........................................... 352
14.1.1 Material para realização da técnica de cateterismo vesical
de demora masculino ........................................................... 353
14.1.1.1Técnica de cateterismo vesical de demora masculino
........................................................................................ 354
14.1.2 Material para realização da técnica de cateterismo vesical
de demora feminino ............................................................. 358
14.1.2.1 Técnica de cateterismo vesical de demora feminino
........................................................................................ 359
14.2 Cateterismo vesical de alívio .............................................. 363
14.2.1 Cateterismo Vesical de Alívio Masculino .................. 364
14.2.1.1 Materiais para cateterismo vesical de alívio
masculino......................................................................... 364
14.2.1.1.1 Técnica para cateterismo vesical de alívio
masculino ..................................................................... 365
14.2.2 Cateterismo Vesical de Alívio Feminino .................... 368
14.2.2.1 Materiais para cateterismo vesical de alívio feminino
........................................................................................ 368
14.2.2.1.1 Técnica para cateterismo vesical de alívio
feminino ....................................................................... 369
15. Punção Arterial Invasiva (PAI) para verificação de Pressão
Arterial Média (PAM) ......................................................................... 375
25
15.1 Teste de Allen ..................................................................... 376

15.2 Materiais para Pressão Arterial Invasiva por punção (PAI) 376
15.2.1Técnica para Pressão Arterial Invasiva por punção (PAI)
........................................................................................... 377
15.3 Materiais para PAIpor canulação – Realizada pelo
profissional médico ......................................................................... 379
15.3.1 Técnica para Pressão Arterial Invasiva por canulação
(PAI) ................................................................................... 380
15.4 Punção arterial para avaliação degasometria ...................... 385
15.4.1 Valores gasométricos ................................................ 385
15.4.1.1 Materiais para punção de gasometria arterial ...... 386
15.4.1.1.1Técnica para punção arterial de gasometria ... 386
15.5 Realizar a coleta de amostra de sangue para gasometria
arterial pela PAI .............................................................................. 387
16. Verificação de glicemia capilar .............................................. 390
16.1 Valores normais de referência para glicemia capilar .......... 390
16.2 Materiais para verificação de glicemia capilar ................... 391
16.2.1 Técnica para verificação de glicemia capilar ............. 391
16.2.1.1 Cuidados especiais para verificação de glicemia
capilar ............................................................................. 392
17. Sistematização da Assistência em Enfermagem ..................... 395
17.1 O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco
etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: .............. 397
18. Exame Clínico Geral............................................................... 400
18.1 Exame clínico geral qualitativo .......................................... 400
18.2 Exame clínico geral quantitativo ........................................ 401
18.3 EXAME físico Pulmonar .................................................... 403
18.3.1 Classificação de ruídos adventícios ........................... 405
26
18.4 Cardíaco ............................................................................. 407

18.5 Abdominal .......................................................................... 413
18.6 Vascular .............................................................................. 418
27
Higienização das mãos

28
1. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para

prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde
(IRAS).
A higiene das mãos é uma importante medida no controle das
infecções em serviços de saúde, por isso, tem sido considerado um dos
pilares no programa de controle de infecção hospitalar. Todos devem
estar conscientes da importância da higienização das mãos na assistência
à saúde para segurança e qualidade da atenção prestada.
As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e
necessários de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para
prevenção de IRAS causadas por transmissão cruzada pelas mãos.
Segundo a Estratégia Multimodal de Higienização das Mãos, da
Organização Mundial da Saúde (OMS), foram adotadas cinco
indicações principais para realizar a higienização das mãos:
 Antes do contato com o paciente;

 Antes de realizar procedimentos assépticos;
 Após o risco de exposição a fluidos corporais;
 Após o contato com o paciente;
 Após o contato com as áreas próximas ao paciente.
29
1.1 CUIDADOS ESPECIAIS NA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
 O uso de luvas não descarta a higienização das mãos;

 Manter as unhas curtas e não usar unhas artificiais;
 Não usar adornos (anéis, alianças, relógios de pulso),
 A utilização de preparação alcoólica a 70% é a medida mais
indicada para higienizar as mãos;
 Para evitar ressecamento e dermatites, utilize creme hidratante
regularmente e evite higienizar as mãos com água e sabão
imediatamente antes ou depois de usar uma preparação alcoólica;
 A higienização das mãos com álcool gel não deverá exceder o
número de cinco vezes, pois acima desse quantitativo, a solução
adere sujidade e torna-se fonte de contaminação;
 Não é recomendada a higienização das mãos com álcool gel,
imediatamente após a lavagem com água e sabão, a fim de evitar
ressecamento da pele e dermatite de contato;
 Depois da higienização com preparação alcoólica, deixe que elas
sequem completamente (sem utilização de papel toalha);
 Descontaminar as mãos se mudar de um sítio contaminado para
uma área limpa do corpo durante os cuidados ao paciente.
30
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA), o termo engloba a higienização simples das mãos, a
higienização das mãos com solução antisséptica, a fricção antisséptica
das mãos com preparação alcoólica e a antissepsia cirúrgica das mãos.
1.2 HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS
Ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum, sob a

forma líquida.
Objetivos: Remoção mecânica dos microrganismos que
colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a
oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à
permanência e à proliferação de microrganismos.
Duração do procedimento: 40 a 60 segundos.
Abrangência: Todos os setores.
Executor: Equipe da saúde.
Indicação:
 De acordo com os cinco momentos da OMS;

 Sempre que as mãos estiverem visivelmente sujas;
 Contaminadas com matéria orgânica (sangue e outros fluidos
corporais);
 Ao iniciar o turno de trabalho;
 Antes e após ir ao banheiro;
 Antes e após a manipulação de alimentos.
1.2.1 Material para higienização simples das mãos
 Sabão líquido, tipo refil, armazenado em dispensador de parede;

 Água corrente;
 Papel toalha (Não reciclável, de boa qualidade, armazenado em
dispensador de parede).
31
1.2.1.1 Técnica para a higienização simples das mãos
 Molhar as mãos com água;

 Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete
líquido para cobrir todas as superfícies das mãos;
 Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
 Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda
entrelaçando os dedos e vice-versa;
 Ensaboar os dedos e friccione os espaços interdigitais;
 Esfregar o dorso de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento de vai e vem e vice-versa;
 Esfregar o polegar esquerdo, com o auxílio da palma da mão
direita, com movimentos circulares e vice-versa;
 Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a
palma da mão esquerda, fechada em concha, fazendo movimento
circular e vice-versa;
 Enxaguar bem as mãos com água;
 Secar as mãos com papel toalha;
 No caso de torneiras com contato manual para fechamento,
sempre utilizar papel toalha;
 Agora suas mãos estão seguras!
1.3 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COM SOLUÇÃO

ANTISSÉPTICA
Ato de higienizar as mãos com água e sabonete associado a

agente antisséptico.
Objetivos: Promover a remoção de sujidades e da microbiota
transitória, reduzindo a microbiota residente das mãos, com auxílio de
um antisséptico.
Duração do procedimento: A higienização antisséptica das
mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos.
Indicação:
32
 De acordo com os cinco momentos da OMS;

 Sempre que as mãos estiverem visivelmente sujas;
 Contaminadas com matéria orgânica (sangue e outros fluidos
corporais);
 Ao iniciar o turno de trabalho;
 Antes e após ir ao banheiro;
 Antes e após a manipulação de alimentos.
1.3.1 Material para higienização das mãos com solução

antisséptica
 Clorexidina degermante 2% (solução antisséptica preconizada

pela instituição);
 Água corrente;
 Papel toalha (Não reciclável, de boa qualidade, armazenado em
dispensador de parede).

antisséptica
 Molhar as mãos com água;

 Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de solução
antisséptica para cobrir todas as superfícies das mãos;
 Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
 Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda
entrelaçando os dedos e vice-versa;
 Ensaboar os dedos e friccione os espaços interdigitais;
 Esfregar o dorso de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento de vai e vem e vice-versa;
 Esfregar o polegar esquerdo, com o auxílio da palma da mão
direita, com movimentos circulares e vice-versa;
 Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a
palma da mão esquerda, fechada em concha, fazendo movimento
circular e vice-versa;
 Enxaguar bem as mãos com água;
33
 Secar as mãos com papel toalha;

 No caso de torneiras com contato manual para fechamento,
sempre utilizar papel toalha;
 Agora suas mãos estão seguras!
1.4 FRICÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO

ALCOÓLICA
Ato de higienizar as mãos com a utilização de preparação

alcoólica sob a forma gel, na concentração final mínima de 70%.
Objetivos: Tem como finalidade reduzir a carga microbiana das
mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido
quando as mãos não estiverem visivelmente sujas, sem a necessidade de
enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos.
Duração do procedimento: A fricção das mãos com preparação
alcoólica antisséptica deve ter duração de no mínimo 20 a 30 segundos.
Indicação:
 Mãos não visivelmente sujas;
 Deve ser realizada de acordo com as cinco indicações da OMS;
 Não deve ser realizada apenas quando as mãos estiverem
visivelmente sujas;
 Antes e após o uso de luvas para inserção de dispositivos
invasivos que não requeiram preparo cirúrgico.
1.4.1 Material para fricção antisséptica das mãos com

preparação alcoólica
 Preparação alcoólica a 70% para uso hospitalar.

antisséptica
34
 Aplicar uma quantidade suficiente de preparação alcoólica em

uma mão em forma de concha para cobrir todas as superfícies das
mãos;
 Friccionar as palmas das mãos entre si;
 Friccionar a palma da mão direita sobre o dorso da mão esquerda,
entrelaçando os dedos, e vice-versa;
 Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
 Friccionar o dorso da mão dos dedos de uma mão, com a palma
da mão oposta, segurando os dedos e vice-versa;
 Friccionar o polegar esquerdo, com o auxílio da palma da mão
direita, com movimento circular e vice-versa;
 Friccionar a polpa das digitais e unhas da mão direita contra a
palma da mão esquerda, fazendo um movimento circular e vice-
versa;
 Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras!
1.5 ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS
Constitui uma medida importante, entre outras, para a

prevenção da infecção de sítio cirúrgico
Objetivos: tem como finalidade a eliminação da microbiota
transitória da pele e a redução da microbiota residente, além de
promover o efeito residual na pele do profissional.
Duração do procedimento: 3 a 5 minutos para a primeira
cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
Abrangência: Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Cirurgia
Ambulatorial, Emergência Cirúrgica, Unidades de Internação prévio a
procedimentos cirúrgicos e invasivos.
Executor: Médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico em
enfermagem, instrumentador cirúrgico e acadêmicos quando
participarem do ato cirúrgico.
Indicação:
 Qualquer procedimento cirúrgico;

 Parto vaginal;
 Procedimentos invasivos;
 Realização de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais);
35
 Quaisquer procedimentos nos quais seja necessária a manutenção

da técnica asséptica.
Material para antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços
 Escova com antissépticos;

 Água;
 Toalhas ou compressas estéreis.
Técnica para a higienização das mãos com solução antisséptica
 Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos;

 Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas
mãos, antebraço e cotovelo;
 No caso de escova impregnada com antisséptico, pressione a
parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;
 Limpar sob as unhas com as cerdas da escova, sob água corrente;
 Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço
mantendo as mãos acima dos cotovelos;
 Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para
cotovelos, retirando todo resíduo do produto;
 Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não
possuir fotossensor;
 Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com
movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo
antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras
da toalha/compressa para regiões distintas.
Obs.: As cerdas são utilizadas somente para limpeza das unhas. A parte
macia da esponja é utilizada para o restante do procedimento.
36
Técnica de
colocação de luva de
procedimento/estéril
37
2. USO DE LUVAS
O uso de luvas não altera nem substitui a higienização das

mãos, seu uso por profissionais de saúde não deve ser adotado
indiscriminadamente, devendo ser restrito às indicações a seguir:
 Utilizá-las para proteção individual, nos casos de contato com
sangue e líquidos corporais e contato com mucosas e pele não
íntegra de todos os pacientes;
 Utilizá-las para reduzir a possibilidade de os microorganismos
das mãos do profissional contaminarem o campo operatório
(luvas cirúrgicas);
 Utilizá-las para reduzir a possibilidade de transmissão de micro-
organismos de um paciente para outro nas situações de precaução
de contato;
 Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro
paciente;
 Trocar de luvas durante o contato com o paciente se for mudar de
um sítio corporal contaminado para outro, limpo;
 Trocar de luvas quando estas estiverem danificadas;
 Nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais
como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
 Higienizar as mãos antes e após o uso de luvas.
2.1 TIPOS DE LUVAS
 Luva Cirúrgica (luva estéril): É um Equipamento de Proteção

Individual (EPI) de uso único, possui formato anatômico, com
punhos capazes de assegurar ajuste ao braço do usuário (a), para
utilização em procedimentos cirúrgicos, radiológicos invasivos,
parto vaginal, preparo de nutrição parenteral total e
quimioterápicos.
 Luva para Procedimentos Não Cirúrgicos (luva não estéril):
Também é um EPI de uso único, para utilização em
procedimentos não cirúrgicos para assistência à saúde.
OBS: Utilizar as luvas de acordo com o tamanho das mãos.

38
Indicações para o calçamento e a remoção de luvas
Usar luvas:
 Antes de um procedimento asséptico;
 Ao prever contato com sangue ou outros fluidos corporais
(secreções e excreções), independentemente da existência de
condições que exijam técnica estéril, e incluindo o contato com
pele não intacta e membrana mucosa ou manuseio de materiais
potencialmente infecciosos;
 Contato com um paciente (e suas imediações) durante as
precauções de contato;
 Para higienização de equipamentos médico-hospitalar.
Retirar luvas:
 Assim que as luvas forem danificadas (ou suspeitar de não

integridade);
 Imediatamente após o término de um procedimento em que
houve o contato com sangue, outro fluido corporal, pele não
intacta e membrana mucosa;
 Após o contato com um paciente e suas imediações ou com um
sítio anatômico contaminado de um mesmo paciente.
Não indicado o uso de luvas (exceto para precauções de contato e

isolamento):
 Aferição da pressão arterial, temperatura e pulso (em pacientes

com pele íntegra);
 Uso do telefone;
 Ao tocar maçanetas de portas;
 Manuseio do prontuário do paciente;
 Administração de medicação por via oral;
 Distribuição ou coleta da bandeja de alimentação do paciente;
 Troca de roupa de camas limpas (sem presença de secreção ou
sangue);
 Posicionamento de equipamentos de ventilação não invasivo e
cânula de oxigênio extranasal;
 Movimentação da mobília do paciente e equipamentos como
bombas de infusão, ventiladores mecânicos, etc.
39
2.2 TÉCNICA PARA CALÇAR AS LUVAS DE PROCEDIMENTO

(NÃO ESTÉREIS)
40
2.2.1 Como remover luvas para procedimentos não cirúrgicos

(não estéreis)
41
2.3 TÉCNICA PARA COLOCAÇÃO DE LUVAS ESTÉREIS
 Fazer a higienização simples ou cirúrgica das mãos conforme

indicado ao procedimento a ser realizado;
 Avaliar a integridade do pacote da luva;
 Sobre uma superfície limpe a seca, segurar o pacote primário
(não estéril) pelas bordas superiores e abri-lo completamente até
a exposição completa do pacote secundário (estéril). Ter cuidado
para não tocar no pacote secundário;
42
 Colocar o pacote sobre a superfície, abrir pela parte externa, de

modo a desdobrar o papel e mantê-lo aberto. Ter cuidado para
não tocar nas luvas;
 Usar o polegar e o dedo indicador da mão dominante, segurar
cuidadosamente a borda do punho dobrado da luva da mão não
dominante;
 Deslizar a outra mão na luva num único movimento, mantendo a
manga dobrada ao nível do punho;
 Com a mão enluvada, pegar a outra luva e deslizar os dedos no
punho da outra luva;
 Em um movimento único, deslizar a luva na mão não enluvada;
 Atentar para não encostar a mão já enluvada na mão não
enluvada; o contato da mão enluvada com a mão ainda sem luva,
ou com qualquer outra superfície, caracteriza quebra de técnica
asséptica e requer a troca de luvas;
 Caso necessário, após a calçar luvas em ambas as mãos, ajustar
os dedos e espaços interdigitais para que as luvas fiquem
ajustadas confortavelmente;
 Desdobrar o punho da primeira mão enluvada deslizando
suavemente os dedos da outra mão no interior da dobra,
certificando-se de evitar qualquer contato com uma superfície que
não seja a superfície exterior da luva (a quebra de técnica
asséptica requer mudança de luva);
 Importante que as luvas fiquem sobre o punho do avental;
 As mãos enluvadas devem tocar dispositivos exclusivamente
estéreis ou área do corpo do paciente previamente preparada para
procedimentos assépticos.
43
2.3.1 Técnica para remoção de luva estéril
 Segure a luva na região dos punhos e retire a primeira luva

puxando-a em direção à ponta dos dedos (não remover
completamente);
 Com a mão parcialmente enluvada, segure a região do punho da
mão oposta e puxe-a em direção à ponta dos dedos;
 Remova a luva, lembrando-se de que a pelas das mãos fique em
contato com a região interna da luva;
 Descarte as luvas de acordo com a gestão de resíduos vigentes;
 Realize a higiene das mãos após a remoção das luvas.
44
Preparação de
leito
45
3. PREPARAÇÃO DE LEITO
O preparo do leito pela equipe de enfermagem, seja para esperar

uma nova internação, ou com o paciente internado, ou ainda, a fim de
receber paciente que retorna de cirurgias/procedimentos, é necessário
para proporcionar conforto e segurança ao paciente.
Um leito bem preparado pode proporcionar conforto no sentido
de garantir a facilitação do sono/relaxamento, interferindo de forma
positiva no funcionamento metabólico. Pode proporcionar segurança no
sentido de aliviar áreas de pressões prevenindo formação de lesões por
pressão.
3.1 MATERIAIS PARA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE CAMA

FECHADA, CAMA ABERTA SEM PACIENTE, CAMA
ABERTA COM PACIENTE E CAMA DE OPERADO
 Toalha de rosto;
 Fronha;
 Travesseiro;
 Colcha;
 Cobertor;
 Lençol de cima;
 Lençol móvel;
 Impermeável;
 Lençol “envelope”;
 Luvas de procedimento;
 Álcool 70%;
 Compressa não estéril;
 Hamper.
3.1.1 Preparo de cama fechada
Preparada logo após a limpeza terminal, quando paciente

recebeu alta ou transferência. É arrumada para aguardar o próximo
paciente.
46
3.1.1.1 Técnica para preparo de cama fechada
 Lavar as mãos;
 Preparar o material;
 Calçar luvas de procedimento;
 Retirar a roupa de cama suja e colocá-las no hamper próximo ao
leito (caso não haja hamper, improvisar um saco com a roupa
usada, nunca jogando no chão);
 Desprezar as luvas;
 Solicitar ao serviço de higienização a limpeza do leito e anexos e
aguardar a secagem completa;
 Certificar-se de que já foi feita a limpeza terminal da unidade;
 Calçar as luvas de procedimento;
 Afastar a mesa de cabeceira, colocar uma cadeira de preferência
ao pé direito da mesma, com o espaldar voltado para a cabeceira,
já limpa, próximo a cama;
 Manter a cama com a cabeceira abaixada, pois facilita a
arrumação;
 Colocar sobre o assento da cabeceira o travesseiro já com a
fronha;
 Dispor a roupa no encosto ou espaldar da cadeira dobrada duas
vezes no sentido longitudinal e uma vez no sentido do
comprimento de acordo com a ordem de utilização (lençol de
cima, lençol móvel, impermeável, lençol de baixo) e com as
aberturas para o lado esquerdo da cadeira;
 Levar o lençol da cadeira para a cama, tomando o cuidado de não
encostar-se ao chão e jaleco;
 Estender o lençol “envelope” sobre o leito;
 Fazer o canto da cabeceira, com aproximadamente 40 cm de
lençol para fixá-lo sob o colchão, após fazer o canto dos pés e
lateral da cama; (se não for o caso de lençol “envelope”);
 Estender o impermeável no centro do leito prendendo-o sob o
colchão;
 Estender o lençol móvel sobre o impermeável prendendo-o sob o
colchão;
 Estender o lençol de cima;
47
 Colocar cobertor se necessário;

 Colocar a colcha;
 Dobrar o lençol de cima e a colcha no sentido da largura da cama,
deixando as laterais soltas;
 Colocar o travesseiro na cabeceira da cama, com a abertura da
fronha voltada para o lado oposto ao da porta de entrada do
quarto;
 Dispor a toalha de rosto na cabeceira;
 Deixar a unidade em ordem, retornando os móveis aos seus
respectivos lugares;
 Retirar as luvas;
 Lavar as mãos.
3.1.2 Preparo de cama aberta sem paciente
Preparada no mínimo uma vez ao dia, durante a permanência do

paciente na unidade.
3.1.2.1 Técnica para preparo da cama aberta sem paciente
 Lavar as mãos;
 Realizar desinfecção no colchão e travesseiro com a compressa e
álcool 70%;
 Certificar-se de que já foi feita a limpeza concorrente da unidade;
48

arrumação;
fronha;
colchão;
colchão;
 Colocar cobertor se necessário;
 Colocar a colcha;
 Dobrar o lençol de cima e a colcha no sentido da largura da cama,
deixando as laterais soltas;
 Dobrar a ponta do lençol superior, do lado da entrada da porta;
 Colocar o travesseiro na cabeceira da cama, com a abertura da
fronha voltada para o lado oposto ao da porta de entrada do
quarto;
respectivos lugares, e colocar a campainha sobre a cama, em local
de fácil acesso ao paciente;
 Retirar as luvas de procedimento;
 Lavar as mãos.
49
3.1.3 Preparo de cama aberta com paciente
Preparada no mínimo uma vez ao dia, durante permanência do

paciente, porém nesse caso, o paciente não tem condições para
deambular, ou seja, paciente independente.
3.1.3.1 Técnica para preparação da cama aberta com paciente
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Levar o lençol da cadeira para a cama, tomando o cuidado de
não encostar-se ao chão e jaleco;
 Soltar a roupa de cama;
 Retirar o travesseiro e a colcha, deixando o paciente coberto
somente com o lençol decima;
 Colocar a roupa suja no hamper;
 Solicitar a colaboração do paciente se possível, lateralizando-o
opostamente à cadeira com as roupas de cama limpas;
 Empurrar as roupas de cama usadas em forma de leque, em
direção ao centro da cama, deixando o colchão livre;
 Realizar a limpeza concorrente da metade do colchão, com
álcool 70%, sentido lateral para o centro da cama;
 Dispor o lençol limpo, o impermeável e o lençol móvel sobre a
metade da cama, esticá-lo se prendê-los;
 Lateralizar o paciente no lado oposto em que se encontrava,
sobre a roupa de cama limpa, inclusive o lençol de cima;
 Retirar a roupa de cama suja, colocá-la no hamper;
 Realizar a limpeza concorrente na outra metade do colchão,
com álcool 70%, do centro para fora;
50
 Puxar, esticar e prender o lençol de baixo, impermeável e o

lençol móvel;
 Retornar o paciente a posição dorsal;
 Retirar o lençol de cima e colocar um limpo;
 Realizar a desinfecção com o álcool 70% no travesseiro;
 Colocar a fronha limpa no travesseiro;
 Colocar o travesseiro sob a cabeça do paciente;
 Prender o lençol de cima nos pés da cama, deixando as laterais
soltas;
 Deixar o paciente confortável;
respectivos lugares, e colocara campainha sobre a cama, em
local de fácil acesso ao paciente;
 Lavar as mãos.
3.1.4 Preparo da cama de operado
Consiste em preparar o leito para o recebimento do paciente que

está na sala de cirurgia ou exame, sob efeito anestésico.
3.1.4.1 Técnica para preparo da cama de operado
 Lavar as mãos;
 Certificar-se de que já foi feita a limpeza terminal da unidade;
51

arrumação;
fronha;
colchão;
colchão;
 Estender a colcha;
 Ao terminar a colocação do lençol de cima e colcha, fazer a dobra
do lençol e da colcha, tanto na cabeceira quanto nos pés;
 Verificar a posição da porta por aonde o paciente vai entrar e
dobrar as duas bordas ao centro (como um avião) e fazer um rolo
em direção oposta;
 Posicionar a escada do lado oposto da cama da entrada do
paciente;
 Deixar na mesa de cabeceira uma toalha de rosto e cuba rim;
respectivos lugares, e colocar a campainha sobre a cama, em local
de fácil acesso ao paciente;
 Lavar as mãos.
52
3.1.5 Cuidados especiais com a preparação de leito
 O leito deve ser trocado quantas vezes forem necessárias durante

o plantão;
 O leito deve ser preparado de acordo com a sua finalidade;
 Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho;
 Utilizar lençóis limpos, secos e sem pregas;
 Observar o estado de conservação dos colchões e travesseiros, e
virá-los com frequência;
 Não sacudir as roupas de cama;
 Não arrastar as roupas de cama pelo chão;
 Em caso de doente grave, a cama será feita por duas pessoas, para
evitar esforço demasiado do paciente e da enfermagem, e obter
andamento mais rápido do cuidado;
 Geralmente a arrumação da cama é feita durante o banho dado no
leito, para evitar perda de tempo e esforço.
53
Higiene e conforto
54
4. HIGIENE CORPORAL
A higiene corporal é um conjunto de cuidados que devemos ter

com o corpo para ter melhores condições de vida, manutenção da
integridade física, bem-estar, relaxamento, conforto e saúde mental.
Estimula a circulação, oportuniza exercícios ativos/passivos, viabiliza a
inspeção corporal e oportuniza a educação para a saúde.
4.1 CUIDADOS ESPECIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA

TÉCNICA DE HIGIENE CORPORAL
 A higiene e conforto são de responsabilidade da equipe de

enfermagem.
 Utilizar Clorexidina degermante, EPI para realização da higiene
corporal em pacientes com precaução de contato.
 Caso ocorra divisão de banheiro com outro paciente que não
tenha precaução de contato, encaminhar este primeiro para a
higiene.
 Após higiene corporal de um paciente com precaução de contato
é obrigatória a limpeza do banheiro pela equipe da limpeza.
 As portas do banheiro não devem ser trancadas durante o banho.
 Proteger as incisões com plástico.
 Realizar as trocas dos curativos será realizado após o banho.
 Realizar as trocas de cadarços de tubos endotraqueais, ou
fixações de traqueostomias, após o banho.
 Trocar as fixações da SNE, TOT ou traqueostomia, caso o
paciente esteja utilizando estes dispositivos.
4.2 MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA TÉCNICA DE

HIGIENE CORPORAL NO LEITO EM PACIENTES
DEPENDENTES
 03 Bacias;
 01 Jarra;
 02 Lençóis;
55
 Lençol móvel;
 Impermeável;
 Fronha;
 Cobertor;
 02 toalhas de banho;
 Camisola ou pijama;
 Fralda descartável s/n;
 05 Compressas não estéreis; (04 para o banho propriamente dito e
01 para realizar a assepsia com o álcool 70%);
 Sabonete individual em barra ou líquido;
 Hidratante para a pele;
 Suprimento para higiene pessoal (desodorante/ shampoo/ creme
dental/ escova de dente/ pente);
 Luvas de procedimentos e outros EPIs s/n;
 Comadre/papagaio;
 Hamper;
 Biombos;
 Álcool 70%.
4.2.1 Técnica para a realização de higiene corporal no leito

em pacientes dependentes
 Higienizar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente e investigar seu nível de
capacidade funcional e sua necessidade de ajuda;
 Identificar se há restrições/limitações na atividade física do
paciente;
 Se o paciente estiver com acessos invasivos de infusão contínua
endovenosa, deve-se proteger com plástico e micropore a região
da inserção da punção;
 Reunir os materiais;
 Realizar a higiene oral antes do procedimento do banho, pois
evita-se broncoaspiração de secreções da cavidade oral ao baixar
a cabeceira do leito (em casos de pacientes comatosos e/ou
intubados). Aspirar se necessário conforme a técnica;
 Se o paciente consentir e for do gênero masculino, realizar a
tricotomia facial;
56
 Se o paciente for semi-independente ou independente auxiliá-lo

com a higiene oral;
 Encher a jarra com água morna 37º (sem luvas, para verificar
com eficácia a temperatura da água);
 Dispor sobre o espaldar da cadeira as roupas que serão utilizadas,
conforme a técnica da arrumação completa de cama;
 Posicionar o hamper do lado de fora do quarto do paciente;
 Reserve um dos recipientes (bacia) para lavagem e outro para
enxágue;
 Reserve as compressas necessárias e o sabonete;
 Evitar corrente de ar, fechando janelas e portas;
 Oferecer ao paciente a comadre ou papagaio;
 Se possível, elevar a cama do paciente em uma posição mais alta;
 Manter o paciente em decúbito dorsal;
 Proporcionar privacidade ao paciente com biombos e manter
sempre um lençol em cima do paciente;
 Desprender a roupa de cama;
 Despejar a água morna da jarra em uma compressa sobre a bacia;
 Começar pela cabeça, ao lavar os cabelos, é necessário apoiar
abaixo da cabeça (nuca) uma bacia, para que a água possa fluir
direto para a bacia;
 Nesse caso, irrigar a cabeça, passar o shampoo, massagear
dedilhando o couro cabeludo sentido único, inspecionando as
regiões de proeminências ósseas para avaliar a integridade do
couro cabeludo;
 E em seguida enxaguar com o auxílio de uma jarra com água
limpa;
 Se for usar condicionador, repetir o processo; secar bem a cabeça
e enrolar em uma toalha, para proceder com o banho;
 Limpar os olhos do paciente no sentido do canto interno para o
externo, alternando as diferentes partes da compressa para cada
olho;
 Ensaboar uma compressa, e lavar a face, os ouvidos e o pescoço;
 Umedecer outra compressa com água da jarra e passar na pele
para retirar o sabão do rosto, orelhas e pescoço do paciente;
 Com uma toalha secá-los;
 Remover a roupa do paciente até região pélvica e mantê-lo
coberto;
57
 Quando um membro apresenta lesão ou o paciente recebe infusão

venosa, remover a camisola começando pelo braço que não
apresenta problemas. Nunca desconectar o equipo;
 Com uma compressa, ensaboá-la e lavar o braço mais afastado do
paciente (lado oposto de quem está realizando o procedimento);
 Iniciando pelo dedo mínimo até o polegar, dorso e palma da mão,
utilizando movimentos longos e firmes no sentido do punho à
axila (área distal para proximal);
 Enxaguar e secar;
 Realizar a limpeza do outro braço seguindo a mesma técnica,
porém, seguir sentido polegar ao dedo médio;
 Ensaboar o tórax e abdome, respeitando sentido distal proximal,
utilizando movimentos circulares e contínuos;
 Em seguida enxaguar usando a mesma técnica;
 Atenção especial para as dobras de pele sob as mamas da
paciente. Limpar área umbilical e quaisquer dobras abdominais e
rugas;
 Enxaguar;
 Enxugar a região lavada, observando as condições da pele do
paciente para presença de lesão ou dermatite associada à
umidade, por exemplo;
 Cobrir com o lençol o tórax e abdome do paciente;
 Retirar o restante da roupa do paciente, mantendo-o protegido
com o lençol;
 Umedecer a compressa, ensaboá-la e lavar a perna do paciente
(que está mais distante de quem está realizando o procedimento),
iniciando do dedo mínimo ao hálux, do tornozelo ao joelho e do
joelho à virilha utilizando movimentos circulares, longos e firmes
no sentido distal para proximal, apoiando com a outra mão a
perna na região do joelho;
 Enxaguar, e com a toalha, secá-las;
 Higienizar a outra perna seguindo a mesma técnica, porém,
seguindo sentido hálux ao dedo mínimo;
 Com especial atenção à região interdigital; observar as condições
de integridade da pele;
 Virar o paciente para o decúbito lateral;
 Umedecer a compressa, ensaboá-la e lavar as costas, cóccix e
nádegas do paciente, utilizando movimentos longos e firmes;
58
 Observar as condições de integridade de pele na área sacral e

outras proeminências ósseas da região dorsal;
 Enxaguar e enxugar a região lavada;
 Realizar a higiene da região perianal;
 Trocar as luvas de procedimento e retornar o paciente ao decúbito
dorsal;
 Fazer a higiene íntima do paciente, conforme a técnica;
 Colocar o paciente em decúbito lateral;
 Hidratar a pele do paciente na região dorsal e sacral;
 Aplicar o hidratante também nos membros superiores e
inferiores; fazendo massagem com movimentos circulares ou
longitudinais, sem fricção;
 Aplicar creme barreira nas regiões perineal e sacral se houver
indicação e colocar fralda descartável (se necessário) ou
calcinha/cueca;
 Trocar as roupas da cama do paciente, conforme a técnica de
arrumação de cama;
 Envelopar a roupa de cama suja para baixo do paciente, fazer a
limpeza concorrente de um lado do colchão com álcool 70%;
 Dispor a roupa de cama limpa;
 Seguir a ordem: lençol de baixo, impermeável, lençol móvel,
apoiando-a embaixo do paciente, também as envelopando;
 Retornar o paciente a posição dorsal, e decúbito lateral oposto,
retirar a roupa de cama suja do lado oposto;
 Colocá-la no hamper;
 Sempre lembrando que se houver a presença do impermeável,
desprezá-lo no lixo;
 Fazer a limpeza concorrente da outra metade do colchão com o
álcool 70%;
 Finalizar a troca do lençol, esticando as bordas de modo que não
fiquem dobras de tecido sob o paciente;
 Amarrar ou prender as pontas do lençol conforme indicado pela
instituição;
 Retorná-lo à posição dorsal;
 Fechar a fralda descartável se for necessária sua utilização;
 Vestir o paciente com camisola ou pijama;
 Manter paciente confortável no leito;
 Cobrir o paciente com lençol e cobertor (se necessário);
 Elevar a cabeceira do leito do paciente;
59
 Retirar a toalha do cabelo;

 Retirar as proteções dos acessos invasivos endovenosos;
 Pentear os cabelos do paciente;
 Levantar as grades da cama;
 Recolher todo material utilizado para encaminhar ao local
adequado e deixar a unidade do paciente em ordem;
 Registrar no prontuário do paciente, o procedimento realizado e
as condições de integridade da pele ou qualquer outra
anormalidade que foi observada durante o procedimento.
 Realizar as intervenções necessárias para tratamento de lesões de
pele conforme o protocolo institucional.
4.3 MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE BANHO DE

ASPERSÃO A PACIENTE SEMIDEPENDENTE
 02 Lençóis;
 Lençol móvel s/n;
 Impermeável s/n;
 Fronha;
 Cobertor;
 03 Compressas não estéril; (02 para o banho propriamente dito,
01 para realizar a assepsia com o álcool 70%;
 Hamper;
 Álcool 70%.
60
4.3.1 Técnica para a realização de banho de aspersão a

paciente semidependente
 Lavar as mãos
 Explicar o procedimento ao paciente e confirmar a aceitação;
 Reunir o material e levar ao banheiro;
 Proteger incisões cirúrgicas com plástico;
 Promover a privacidade do paciente fechando portas e janelas;
 Encaminhar o paciente ao banheiro;
 Colocar os EPI´s conforme necessidade e condições do paciente;
 Se o paciente consentir e for do gênero masculino, realizar a
tricotomia facial;
 Abrir o chuveiro, regular a temperatura da água e orientar o
paciente sobre o manuseio da torneira;
 Ajudar o paciente a se despir, caso não consiga fazer sozinho;
 Iniciar o banho e se a situação permitir, deixar o paciente
sozinho;
 Enxugar ou ajudar o paciente a fazê-lo, observando as condições
da pele e a reação do banho;
 Vestir e pentear o paciente caso não consiga fazê-lo sozinho;
 Conduzir o paciente ao seu leito, colocando-o em posição
confortável na cadeira;
 Elevar a grade da cama, se necessário;
 Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem;
 Solicitar a equipe de limpeza a realização da limpeza do
banheiro;
 Retirar a luva de procedimento;
 Lavar as mãos;
 Calçar nova luva de procedimento;
 Trocar as fixações da SNE, TOT ou traqueostomia, caso o
paciente esteja utilizando estes dispositivos;
 Retirar a luva;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário o que foi realizado e as anormalidades
detectadas, se houverem.
61
4.4 MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE BANHO DE

ASPERSÃO A PACIENTE INDEPENDENTE
 02 Lençóis;
 Lençol móvel s/n;
 Fronha;
 Cobertor;
 03 Compressas não estéril; (02 para o banho propriamente dito,
01 para realizar a assepsia com o álcool 70%;
 Hamper;
 Álcool 70%.
4.4.1 Técnica para a realização de banho de aspersão a

paciente independente
 Lavar as mãos
 Reunir o material e roupas e entregar ao paciente;
 Proteger incisões cirúrgicas com plástico;
 Promover a privacidade do paciente fechando portas e janelas;
 Encaminhar o paciente ao banheiro;
 Abrir o chuveiro, regular a temperatura da água e orientar o
paciente sobre o manuseio da torneira;
 Solicitar a equipe de limpeza a realização da limpeza do
banheiro;
 Anotar no prontuário o que foi realizado e as anormalidades
detectadas, se houverem.
62
4.5 HIGIENE ÍNTIMA
Prática de higiene destinada a identificar pacientes em risco de

desenvolver infecção da genitália, do trato urinário ou do trato
reprodutivo e assegurar conforto físico.
Finalidades da higiene íntima:
 Proporcionar conforto e segurança;

 Realizar avaliações e intervenções;
 Promover a estrutura e a função normal dos tecidos corporais;
 Manter padrões de higienização;
 Prevenir infecções;
 Promover boa imagem corporal.
4.5.1 Materiais necessários para a técnica de higiene íntima
 Bacia;
 Água morna;
 Sabonete líquido;
 Toalha de banho e/ou compressa não estéril;
 Equipamentos de proteção individual (avental não estéril,
óculos de proteção, máscara);
 Comadre;
 Biombo;
 Hamper.
4.5.1.1 Técnica para execução da higiene íntima
 Ler a prescrição de enfermagem;

63
 Realizar a higienização das mãos com água e sabão;

 Separar o material necessário;
 Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante;
 Checar a identificação do paciente;
 Avaliar nível de consciência, função cognitiva e músculo
esquelética para solicitar a colaboração do paciente;
 Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
 Promover a privacidade do paciente com uso de biombo, quando
necessário;
 Colocar os equipamentos de proteção individual: capote ou
avental não-estéril, óculos de proteção, máscara;
 Realizar higienização das mãos com álcool a 70%;
 Calçar as luvas de procedimentos;
 Levantar a grade da cama do lado oposto do qual o profissional
irá realizar o procedimento;
 Posicionar o paciente adequadamente:
 Paciente masculino: decúbito dorsal;
 Paciente feminino: decúbito dorsal com os membros inferiores
fletidos com os pés apoiados no leito.
 Colocar o impermeável sob a região glútea;
 Inspecionar a genitália quanto a sinais de inflamação, solução de
continuidade ou infecção;
 Manter o lençol protetor do cliente, evitando a exposição.
4.5.2 Higiene íntima masculina
 Lavar as mãos;
 Separar o material;
esquelética para solicitar a colaboração do paciente;
 Promover a privacidade do paciente com uso de biombo, quando
necessário;
 Paramentar-se;
 Posicionar o paciente adequadamente, em decúbito dorsal;
64
 Colocar o impermeável sob a região glútea;

 Inspecionar a genitália quanto a sinais de inflamação, infecção;
 Manter o lençol protetor do paciente, evitando a exposição;
 Levantar delicadamente o pênis e colocar uma toalha por baixo;
 Segurar o pênis, retrair o prepúcio;
 Iniciar a higiene com água morna e sabão ou sabonete, pela
glande realizando movimentos circulares a partir do meato
uretral;
 Enxaguar e secar bem, voltar o prepúcio a posição a posição
natural;
 Lavar o pênis com movimentos delicados para baixo;
 Instruir o paciente para afastar um pouco as pernas e limpar a
bolsa escrotal e as dobras cutâneas subjacentes; sentido
anteroposterior;
 Limpar o períneo na direção do ânus, de cima para baixo;
 Enxaguar e secar bem toda a área evitando que o local fique
úmido;
 Retirar o impermeável e demais materiais;
 Colocar a fralda, se necessário;
 Retirar as luvas de procedimento e paramentação;
 Colocar o paciente em posição de conforto;
 Registrar o procedimento realizado, e alterações se houver.
4.5.3 Higiene íntima feminina
 Lavar as mãos;
 Separar o material;
 Explicar o procedimento a paciente;
esquelética para solicitar a colaboração da paciente;
 Promover a privacidade da paciente com uso de biombo, quando
necessário;
 Paramentar-se;
 Posicionar a paciente adequadamente, decúbito dorsal com os
membros inferiores fletidos com os pés apoiados no leito;
65
 Iniciar a higiene do períneo com água morna e sabão ou sabonete;

 Umedecer e lavar os pelos pubianos;
 Lavar os grandes lábios em direção do períneo para o ânus,
sentido anteroposterior;
 Separar e lavar os pequenos lábios e o meato uretral com
movimentos de cima para baixo;
 Enxaguar no mesmo sentido anteroposterior;
 Secar para não manter a umidade no local;
 Retirar o impermeável e demais materiais;
 Colocar a fralda, se necessário;
 Retirar as luvas de procedimento e paramentação;
 Colocar a paciente em posição de conforto;
 Registrar o procedimento realizado, e alterações se houver.
4.6 HIGIENE ORAL
Promoção e manutenção de higiene oral e saúde dentária de

pacientes com e sem risco de desenvolver lesões orais e dentárias
O cuidado com a saúde oral de pacientes internados é muito
importante, considerando a condição debilitada do paciente e os riscos
que a não desinfecção da cavidade bucal possam causar nesses
pacientes. Contudo, cuidados específicos com a higiene oral vêm sendo
discutidos e cada vez mais aceitos pelos profissionais, como um grande
aliado na prevenção de processos infecciosos que levam, na maioria das
vezes, à morbidade e mortalidade desses pacientes.
Os pacientes internados precisam de cuidados especiais e
constantes, além disso, precisam manter a saúde dos demais órgãos para
tratar o que os levou à internação e não comprometer o prognóstico e a
sua recuperação.
A manutenção da saúde oral é um aspecto a ser considerado
para a condição sistêmica de saúde do paciente. Várias são as
complicações são relacionadas a doenças e ao déficit da boa higiene,
quem em particular a pacientes hospitalizados, são de responsabilidade
da enfermagem, como a relação entre doença periodontal e alterações
cardiovasculares, infecções bucais e pneumonia aspirativa, dentre
outras.
Anatomia da cavidade oral:

66
Principais anormalidades que o enfermeiro pode identificar na

avaliação da cavidade oral
 Hipossalivação: Redução do fluxo salivar ou da produção salivar

que pode acarretar sensação subjetiva de boca seca (xerostomia).
67
 Trismo: Espasmos musculares tônicos, independentes da fibrose

dos músculos da mastigação e da cápsula da articulação
temporomandibular (ATM).
 Ageusia (perda), hipogeusia (redução) e diseugia (alteração) da
sensação do paladar.
 Língua saburrosa: Também conhecida língua pilosa negra, é uma
condição benigna resultante do acúmulo de ceratina nas papilas
filiformes, as quais estão presentes no dorso da língua. Fatores de
risco que induzem são maior produção de ceratina como
tabagismo, higiene bucal insatisfatória, consumo de chá e/ou café
e o uso de enxaguantes bucais oxidantes e costumam estar
associados. Em um indivíduo de outra forma saudável, a língua
pilosa indica presença de doença sistêmica subjacente.
 Infecções fúngicas: O agente causal mais comum das infecções

fúngicas na mucosa bucal é a Candida albicans, que pode
apresentar-se clinicamente como lesão pseudomembranosa,
eritematosa, crônica hiperplásica ou mucocutânea.
68
 Infecções virais: A mais comum é a infecção causada pelo

herpes, que pode ser primária ou recorrente.
 Hemorragia na cavidade bucal: Sangramento imediato ou tardio

sem causa aparente (hemorragias espontâneas).
69
 Hiperplasia gengival medicamentosa: Aumento do volume

gengival provocado por drogas anticonvulsivantes (fenitoína),
imunossupressoras (ciclosporina e bloqueadoras dos canais de
cálcio (diidropiridinas, benzeno-acetilnitrilas e
benzodiazepínicas).
 Mucosite oral: Toxicidade na mucosa bucal decorrente dos

efeitos citotóxicos diretos e indiretos oriundos tanto da
quimioterapia geral, quanto da radioterapia localizada em região
de cabeça e pescoço. A mucosite oral inclui diversos estágios de
gravidade, que vão desde somente hiperemia localizada até
múltiplas ulcerações na mucosa oral.
70
Principais anormalidades importantes para o enfermeiro avaliar

que indica a necessidade de solicitar avaliação do odontólogo:
 Osteonecrose dos maxilares associada a bifosfonatos;

 Osteorradionecrose;
 Necrose do osso previamente irradiado com radiação ionizante;
 Osteomielite.
4.6.1 Higiene oral em paciente internado
Objetivos da higiene oral
 Reduzir a colonização da cavidade bucal;

 Conservar os dentes, evitando cáries e odor desagradável na boca;
 Manter a integridade das mucosas orais;
 Melhorar o paladar e estimular o apetite;
 Remover partículas de alimentos e placas;
 Massagear as gengivas;
 Proporcionar conforto e bem-estar;
 Prevenir infecções.
4.6.2 Materiais para a realização de higiene oral em pacientes

independentes
71
 Espátula envolvida com gazes ou escova de dentes;

 Solução antisséptica bucal (digluconato de clorexidina 0,12%)
ou creme dental;
 Toalha de rosto ou compressa não estéril;
 Lanterna s/n;
 Cuba rim;
 Fio dental;
 Copo descartável com água e sem água.

independente
 Explicar o procedimento a ser realizado e a sua finalidade ao

paciente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar a
inspeção da cavidade oral, utilizando uma lanterna e abaixador de
língua, se necessário;
 Lavar as mãos;
 Colocar o paciente em posição de Fowler ou acompanha-lo até o
banheiro;
 Colocar a toalha ou compressa sobre o tórax, abaixo do queixo,
ou na lateral do rosto;
 Paramentar-se com os EPI;
 Oferecer fio dental ao paciente ou passá-lo entre os dentes, se for
preciso auxílio;
 Colocar a cuba próxima à cavidade bucal;
 Colocar pequena quantidade de creme dental na escova ou
umedecer a espátula envolvida com gaze com solução
antisséptica bucal;
 Auxiliar ou fazer a escovação dos dentes, limpando-os no sentido
da gengiva para as bordas, incluindo superfícies interna e externa,
depois, escovar a superfície mastigatória dos dentes em sentido
de vai e vem;
 Auxiliar ou fazer a escovação da língua, palato e mucosa jugal
(bochechas), no sentido de trás para frente, com movimentos
72
unidirecionais. Utilizar o limpador de língua, para remover a

saburra, se necessário;
 Oferecer um pouco de água ao paciente por meio de copo e
canudo para o bochecho;
 Solicitar ao paciente que cuspa a água na cuba;
 Repetir a operação, quantas vezes forem necessárias;
 Retirar a luva, virando-a e deixando o lado interno da luva para
fora;
 Recolher o que deve ser guardado, desprezar o restante do
material utilizado no lixo apropriado;
 Lavar as mãos;
 Registrar no prontuário do paciente, a realização da técnica, as
avaliações quanto a cavidade oral, como, umidade, coloração,
textura, simetria, odor, integridade da mucosa, secreção e
presença de resíduos.
4.6.3Materiais para a realização de higiene oral em pacientes

intubados
Sistema de aspiração montado:

 Cateter de aspiração de numeração de 10 a 14;
 Extensões de látex ou de silicone;
 Coletor intermediário;
 Rede de vácuo.
 Espátula envolvida com gazes ou escova de dentes, ou kit de

higiene oral se for disponibilizado pela instituição;
 Solução antisséptica bucal (digluconato de clorexidina 0,12%)
ou creme dental;
 Toalha de rosto ou compressa não estéril;
 Copo descartável com água;
 Seringa de 20ml com água s/n;
 Gaze;
 Raspador de língua s/n;
 Cuffômetro s/n;
 Máscara cirúrgica;
73
 Gorro;
 Óculos protetor;
 Lanterna.

intubado

paciente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar a
inspeção da cavidade oral, utilizando uma lanterna e abaixador de
língua, se necessário;
 Lavar as mãos;
 Reunir os materiais e encaminhá-los à unidade;
 Paramentar-se com os EPI’s;
 Colocar o paciente em posição de Fowler ou decúbito lateral,
quando possível, para evitar pneumonia aspirativa;
 Colocar a toalha ou compressa sobre o tórax, abaixo do queixo,
ou na lateral do rosto;
 Verificar se a marca de referência feita na cânula orotraqueal está
no nível da comissura labial;
 Verificar a pressão do balonete (cuff) da cânula de intubação,
utilizando o cuffômetro. Fazer o ajuste da pressão, se necessário;
 Abrir a boca do paciente;
 Remover a cânula orofaríngea (Guedel), quando houver;
 Colocar o cateter de aspiração com a extremidade voltada para a
base da língua e abrir a rede de vácuo a uma pressão de 50
mmHg;
 Abaixar a língua com a espátula, se for necessário;
 Umedecer a escova dental ou a espátula envolvida com gazes
com solução não alcoólica de clorexidina 0,12%;
 Higienizar os dentes e as gengivas nos sentidos de cima para
baixo e de trás para frente, incluindo superfícies interna e externa,
repetir o procedimento, se necessário;
 Utilizar o limpador de língua, cuidadosamente, se necessário;
 Higienizar a língua, o palato e a parte interna das bochechas, no
sentido de trás para frente e com movimentos unidirecionais.
Repetir o procedimento, se necessário;
74
 Injetar a água contida na seringa de 20ml na cavidade bucal,

aspirando-a com o cateter, simultaneamente;
 Pegar uma nova espátula envolvida com gazes;
 Umedecer a espátula envolvida com gazes com antisséptico
bucal;
 Umedecer a escova dental ou a espátula envolvida com gazes
com solução não alcoólica de clorexidina 0,12%;
 Utilizar o limpador de língua, cuidadosamente, se necessário;
 Não injetar água na cavidade bucal, neste momento do
procedimento;
 Aspirar o resíduo do antisséptico bucal, utilizando o cateter de
aspiração;
 Retirar o cateter da cavidade bucal e fechar a rede de vácuo;
 Colocar a cânula orofaríngea, se necessário. Se for utilizar a
mesma cânula, lavá-la em água corrente, antes de recolocá-la;
fora;
 Lavar as mãos;
 Registrar no prontuário do paciente, a realização da técnica, as
avaliações quanto a cavidade oral, como, umidade, coloração,
textura, simetria, odor, integridade da mucosa, secreção e
presença de resíduos.
4.6.4Cuidados especiais com a higiene oral
 Prescrever a realização da higiene oral 3 vezes ao dia.

 Escovar os dentes de pacientes com alterações dos níveis de
coagulação sanguínea com escova de cerdas muito macias. Se
houver risco elevado ou presença de sangramento, a higiene
deverá ser feita apenas com o emprego de solução antisséptica
bucal. Não utilizar o fio dental nesses pacientes.
 Umedecer a cavidade bucal de pacientes intubados com água,
pelo menos, a cada 6 horas, intercalando com a higiene bucal.
 Aplicar hidratante labial de 6 em 6 horas, ou antes, se necessário.
75
 Atentar aos fatores que levam ao surgimento da xerostomia, tais

como: efeitos colaterais de alguns medicamentos (diuréticos,
antidepressivos, antialérgicos, anti-hipertensivos e outros),
condição de ficar com a boca aberta por muito tempo, histórico
de uso de cigarros e de bebidas alcoólicas, idade superior a 60
anos e/ou presença de algumas doenças (diabetes mellitus,
mononucleose infecciosa, doenças nas glândulas salivares, no
fígado e no estômago). A diminuição do fluxo salivar é fator de
risco para doenças periodontais, cárie dental e para a formação de
placas bacterianas e da saburra lingual.
 Trocar a cânula orofaríngea (Guedel) a cada 24 horas. No caso de
sujidades, antes do prazo de troca estabelecido, limpá-la com
água corrente.
 Prevenir e investigar a presença de saburra lingual, como causa
de alterações no paladar e de mau hálito. A saburra lingual pode
ser formada por fatores que diminuem o fluxo salivar, e que
aumentem a descamação da mucosa ou pela má higiene bucal.
 Prescrever a higienização bucal de pacientes sem ingesta oral de
nutrientes (jejum/dieta zero) ou com ingesta via cateter enteral
três vezes ao dia.
 Estimular o paciente a realizar a própria higiene bucal, sempre
que possível.
 Orientar atividades de educação em saúde: escovar sempre os
dentes, as gengivas e a língua após as principais refeições;
cuidados com a prótese, ter dieta saudável e ingestão adequada de
água; evitar o uso de tabaco/cigarro e de bebidas alcoólicas e
outros.
4.6.5Indicação do uso de clorexidina a 0,12% em pacientes

hospitalizados
 Para pacientes acamados conscientes: Bochechos de 12 em 12

horas;
 Para pacientes acamados inconscientes: limpeza com espátula
envolvida com gazes duas vezes ao dia;
 Não exceder 15 dias
 Efeitos colaterais: manchas nos dentes (reversível); perda do
paladar (reversível).
76
4.7 TRICOTOMIA
Éaraspagemdospelosemdeterminadaregiãodocorpocomafinalida
dedeprepararopacienteparacirurgia, curativos e procedimentos.
4.7.1 Materiais para a técnica de tricotomia
 Aparelho de barbear, ou tricotomizador elétrico e lâmina
individual;
 Toalha de rosto;
 Sabonete/creme de barbear;
 Gaze;
 Bacia com água morna;
 Lixo.
4.7.1.1 Técnica para a realização de tricotomia
 Lavar as mãos;
 Separar material;
 Verificar o local a ser realizada tricotomia; necessidade (higiene,
exames e procedimentos);
 Ao realizar a tricotomia, posicionar o paciente de maneira
confortável e mantenha a privacidade do mesmo, evitando a
exposição desnecessária do seu corpo;
 Paramentar-se com os EPI’s;
 Preparar o ambiente, aproximando do paciente o material que
será usado;
 Posicionar o paciente e proceder à técnica;
 Passar sabonete/creme de barbear no local desejado;
77
 Raspar os pelos no sentido da sua inserção, evitando pressionar o

aparelho contra a pele prevenindo irritação e/ou cortes;
 Raspar os pelos sempre na região mais limpa para a mais
contaminada, limpando o aparelho;
 Enxugar e secar a área tricotomizada com a compressa;
 Retirar as luvas de procedimento e outros EPI’s;
 Realizar anotações do procedimento no prontuário do paciente.
78
Sinais vitais
79
5. SINAIS VITAIS
Os sinais vitais são um modo eficiente e rápido de monitorar a

condição do paciente ou de identificar problemas e avaliar a resposta do
paciente a uma intervenção. Como indicadores do estado de saúde, essas
medidas indicam a eficiência das funções circulatória, respiratória,
neural e endócrina do corpo.
A equipe de enfermagem deverá considerar, para aferição de
rotina, os seguintes sinais vitais (SSVV): Temperatura (T), Pulso
Arterial (P) e/ou Frequência Cardíaca (FC), Pressão Arterial (PA),
Frequência Respiratória (FR) e Dor.
O registro dos SSVV deverá ser realizado na folha de sinais
vitais, no instrumento de coleta de dados “Investigação de enfermagem
24 horas” e na ficha de anestesia na parte relacionada à recuperação pós-
anestésica.
A aferição dos SSVV também poderá ser feita através dos valores
fornecidos pelo monitor multiparamétrico.
A verificação da dor deverá ser feita utilizando a escala de dor,
padronizada na instituição, em todos os pacientes hospitalizados e,
principalmente, os que apresentarem dor aguda de repetição ou dor
crônica. Essa avaliação é necessária antes e após a aplicação do
analgésico prescrito ou realização de procedimentos que causem dor.
5.1 FREQUÊNCIA DE ANOTAÇÃO DOS SSVV
De acordo com a prescrição médica e/ou de enfermagem:
 Pacientes clinicamente estáveis: uma vez a cada plantão, até uma

hora e trinta minutos do início do plantão ou conforme
prescrição.
 Pacientes clinicamente instáveis: a cada duas horas ou conforme
prescrição.
 Pacientes em pós-operatório imediato: a cada 15 minutos na
primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e, a cada hora,
a partir da terceira hora.
80
 Pacientes pós-operatório de cirurgia cardíaca: a cada 15 minutos

na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e, a cada
hora nas primeiras 24 horas.
Caso não for possível a verificação dos SSVV no horário padrão,

este horário deverá ser circulado e justificado na evolução de
enfermagem.
5.2 DIFERENÇA ENTRE SINAIS E SINTOMAS
Sinal: Evidência objetiva ou manifestação da doença:

hipertermia, bradicardia, edema, equimose, rubor, vômito, entre outros.
Sintoma: Fenômeno físico ou mental que origina queixas por

parte do paciente, sendo um estado subjetivo: dor, tontura, mal-estar,
cefaleia, sensação e formigamento, por exemplo.
O profissional de enfermagem utiliza a avaliação dos sinais e

sintomas, entre estes os sinais vitais, para avaliar o paciente, sendo esta
atividade essencial do cuidado planejado e prestado pela enfermagem.
Para tanto, utiliza a sua observação e instrumentos próprios.
Algumas diretrizes devem ser observadas:
 É importante conhecer a história de saúde/doença do paciente,

assim como medicações em uso;
 Controlar os fatores ambientais, a fim de evitar variações na
normalidade dos sinais vitais;
 O equipamento utilizado deve estar bom estado e ter manutenção
periódica, principalmente o esfigmomanômetro;
 As alterações devem ser registradas e comunicadas, para
possíveis providências;
 Lavar as mãos, antes e após o contato com cada paciente.
5.3 MATERIAL PARA AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

81
 Termômetro;
 Esfigmomanômetro;
 Estetoscópio;
 Relógio com marcador de segundos;
 Escala para a avaliação da dor utilizada na rotina da
instituição;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Papel para anotações;
 Canetas azuis e vermelhas;
 Bandeja;
 Lixo.
5.3.1 TEMPERATURA (T)
A temperatura significa o grau de calor que o corpo humano

apresenta. É o resultado entre a produção e a eliminação deste calor.
O ser humano é homeotérmico, ou seja, mantém a temperatura
constante, na faixa de normalidade entre 35,9º C a 37,7º C. Mesmo com
esta estreita faixa de normalidade ele consegue suportar temperaturas
entre 25ºC e 42,7ºC. O aumento da temperatura acelera a velocidade das
reações químicas no interior das células, e a diminuição da temperatura,
inicialmente, tende a acelerar estas reações com o objetivo de manter o
calor, porém com uma diminuição mais acentuada da temperatura
ocorre a redução das taxas metabólicas.
Certos processos fisiológicos e algumas atividades normais
podem levar a variação na temperatura, mesmo que o indivíduo tenha
um equilíbrio em sua saúde. Pode-se citar como exemplos: alimentação,
vestuário, atividade endócrina, dor, exercício físico, idade, ambiente,
estresse, entre outros.
5.3.1.1 Valores de temperatura corporal normal

82
Via Temperatura corporal normal
Oral 36,5ºC a 37,5ºC
Axilar 35,9ºC a 37,7ºC
Retal (a T 37ºC a 38ºC

é 0,5º
superior a
T axilar)
Timpânica 36,8ºC a 37,8ºC
5.3.1.2 Terminologia da temperatura corporal
Terminologia Valor da temperatura

Estado febril 37,7 a 38,5ºC
Pirexia 39,1 a 40ºC
Hiperpirexia 40,1 a 41ºC
Hipotermia Abaixo de 34ºC
5.3.1.3 Classificação da temperatura corporal
 Normortérmica: refere-se ao padrão normal de temperatura; de

acordo com o local de verificação;
 Hipotérmica: refere-se à temperatura abaixo do normal;
 Hipertérmica: ocorre quando a temperatura corporal está acima
do normal.
5.3.2 Regulação da temperatura

83
O hipotálamo, centro termo regulador, consegue perceber as

mínimas variações de temperatura corporal. O hipotálamo anterior
controla a perda de calor e o hipotálamo posterior controla a produção
de calor. Porém, em temperaturas extremas (41 a 42,2ºC e abaixo de
29,4ºC), perde a capacidade de regulação.
O hipotálamo recebe informações dos termorreceptores que se
encontram na pele e no interior do corpo, e a partir destes, as
informações são enviadas ao córtex cerebral, aos vasos sanguíneos, à
tireoide, às glândulas suprarrenais, desencadeando desta forma reflexos
que vão aumentar ou diminuir a perda e/ou a produção de calor.
É importante lembrar que o aumento ou a diminuição da
temperatura, inicialmente desencadeiam um conjunto de reações
químicas demandando maior necessidade de oxigênio celular. Por sua
vez a nutrição e a hidratação também exercem importantes papéis como
combustíveis celulares.
5.3.2.1 Meios normais da manutenção de temperatura corporal
A relação térmica se dá por meio de uma reação química

conhecida por termogênese que é a produção de calor e uma reação
física, conhecida por termólise que é a perda de calor.
As funções metabólicas são as principais fontes de calor do
organismo. Assim, a manutenção da temperatura corporal pode se dá
por meio da termogênese e termólise.
Produção de calor - Termogênese
O calor é produzido no organismo através de uma reação

química que acontece em todas as células corporais, conhecido como
metabolismo. O alimento é a fonte básica de combustível para que
ocorra o metabolismo. Assim à medida que o metabolismo aumenta, o
calor é produzido. À medida que o metabolismo diminui menos calor
produzido e quando o metabolismo aumenta, o calor adicional é
lançado.
A produção de calor acontece durante o repouso, movimentos
voluntários, tremor involuntário e termogênese sem tremor.
84
O metabolismo basal representa o calor produzido pelo corpo

em repouso absoluto. A medida da taxa metabólica basal (TMB)
depende da área de superfície corporal. Aumento da taxa metabólica
celular tem como objetivo o aumento da produção de calor, que se dá
através de reações químicas e pelo aumento da liberação de adrenalina e
tiroxina.
Os movimentos voluntários requerem energia adicional. A taxa
metabólica pode crescer mais de 2000 vezes o normal. Aumento dos
tônus musculares é uma relação que tem início antes dos calafrios e leva
ao aumento da atividade muscular.
Calafrios ou tremores ocorrem porque a energia celular é
convertida em calor e essa reação se inicia com temperatura central em
torno de 36º C. O pico máximo de tremores acontece quando a
temperatura está em torno de 35ºC e cessa quando a temperatura chega a
30ª C, quando então o hipotálamo não responde mais ao estímulo.
O tremor é uma resposta corporal involuntária as diferenças de
temperatura no corpo, desta forma, o organismo promove contrações
nos músculos esqueléticos aumentando a produção de calor em 4 a 5
vezes acima do normal.
Perda de calor - Termólise
A perda de calor e a produção de calor acontecem ao mesmo

tempo. A estrutura da pele e a exposição ao meio ambiente resultam em
uma perda de calor constante, normal, ou através da radiação, condução,
conversões evaporação.
Radiação: é a transferência de calor de uma superfície de um

objeto para a superfície de outro sem o contato real entre os dois. O
calor transfere-se através de ondas eletromagnéticas. O sangue flui
dos órgãos centrais internos levando o calor a pele e vasos
sanguíneos superficiais. A quantidade de calor carregada para a
superfície depende da extensão, regulação pelo hipotálamo, da
vasoconstrição e da vasodilatação. O calor irradia-se da pele para
qualquer objeto mais frio subjacente.
Condução: é a transferência de calor de um objeto para outro
por meio de contato direto. Quando a pele aquecida toca um objeto
mais frio, perde calor. O calor é conduzido por meio sólido, líquidos
e gases. A condição é normalmente responsável por uma pequena
perda de calor.
85
Convecção: é a transferência de calor para longe do corpo

pelo movimento do ar. O calor é primeiramente conduzido para as
moléculas do ar em contato direto com a pele. À medida que a
velocidade da corrente de ar aumenta à perda de calor por convecção
cresce.
Evaporação: é a transferência da energia de calor quando um
líquido é transformado em um gás. O corpo perde calor
continuamente por evaporação. Esta perda é de aproximadamente
600 a 900 ml por dia de evaporação, o que se dá através da pele e dos
pulmões. O processo de evaporação ocorre quando a temperatura
corporal se eleva e então o hipotálamo anterior sinaliza para
glândulas sudoríparas liberar suor. O suor evapora na superfície da
pele, resultando na perda de calor.
5.3.2.2 Medidas para auxiliar a diminuição da temperatura

corporal
 Exposição do paciente a ambientes mais frescos como em

correntes de ar, ventiladores ou ar condicionado;
 Remoção de roupas ou lençóis uso de roupas de cor clara,
posicionamento do paciente no leito (a pessoa em pé expõe uma
maior área de superfície para a radiação).
 Banhos mornos ou frios;
 Aplicação de bolsas de gelo ou compressas úmidas e frias;
 Proteção do sol;
 Aumento da hidratação.
5.3.2.3 Medidas para auxiliar na manutenção da temperatura

corporal
 Aumentar a quantidade de roupas vestidas e/ou cobrirem o

paciente com cobertores (conserva o calor do corpo);
 Abrigar-se de correntes de vento;
 Abster-se de ingerir bebidas alcoólicas, pois estas inicialmente
causam vasodilatação periférica e após deprimem o hipotálamo;
reduzem a sensibilidade dos termorreceptores cutâneos.
86
5.3.2.4 Problemas relacionados à manutenção da temperatura

corporal
A pele possui funções específicas na regulação da temperatura

corporal funcionando como um isolante do corpo, promovendo a
vasoconstrição (que tem relação direta com a quantidade de fluxo
sanguíneo e a perda de calor) e a percepção da temperatura. Por outro
lado, o controle comportamental faz com que os seres humanos
voluntariamente ajam para manter a temperatura. Esta capacidade de
controle depende do grau extremo da temperatura, da capacidade de
sentir a sensação de conforto ou desconforto, processo de pensamento
ou emoções e da mobilidade ou capacidade de remover ou acrescentar
roupas. Condições que podem levar o indivíduo a apresentar
dificuldades na regulação de sua temperatura corporal:
5.3.2.5 Alterações na termorregulação neurológica
 Problemas que afetam o funcionamento do hipotálamo, hipófise

anterior, córtex cerebral, sistema nervoso central, ocasionam
alterações na regulação da temperatura, tais como: lesões
cerebrais, tumores, acidente vascular encefálico (AVE),
hipopituitarismo (funcionamento insuficiente da hipófise), lesão
na medula espinhal;
 Anestesia provocando vasodilatação periférica que dificulta
controle do hipotálamo, aumentando a perda de calor;
 Drogas, álcool e medicamentos afetando o funcionamento do
hipotálamo alteram sua capacidade de produção à perda de calor
(ex. antibióticos: agem sobre as bactérias, diminuindo a
temperatura; antipiréticos: agem no SNC, estimulando as
glândulas sudoríparas).
5.3.2.6 Alteração na produção de calor

87
 Nas doenças glandulares como da tireoide e suprarrenal que

afetem a taxa metabólica e a produção de calor;
 Paralisia de grandes partes do corpo que pode levar a hipotermia,
pois os tônus musculares encontram-se diminuído ou em atrofia;
 Idade: os idosos por apresentarem diminuição das taxas
metabólicas, os bebês e recém-nascidos por possuírem
capacidade restrita de manutenção da temperatura, pois o centro
termorregulador ainda se encontra em desenvolvimento;
 Desnutrição ou jejum diminuem a capacidade metabólica de
produzir calor em consequência da taxa metabólica reduzida, por
falta de nutrientes.
5.3.2.7 Alterações nas perdas de calor
Apresentam em duas situações distintas:
Quando insuficiente:
 Desidratação que diminui a sudorese e a perda de calor;

 Obesidade que aumenta o isolante térmico no tecido adiposo;
 Problemas cardiovasculares que dificultam a vasodilatação,
diminuindo as perdas de calor;
 Por intermação e/ou insolação pelo excesso de calor do meio
ambiente, exposição excessiva ao sol, levando ao aumento da
vasodilatação, a sudorese pode estar aumentada ou ausente,
diminuição da pressão arterial e do volume sanguíneo, e o
paciente pode apresentar pele quente e seca ou fria e úmida,
desmaio, tontura, fraqueza, náuseas, cefaleia, sede e taquicardia.
Quando excessiva:
 Hipotermia ocorre lesão tecidual por congelamento;

 Problemas na integridade cutânea. Exemplo: psoríase,
queimaduras (maior perda de calor);
 Ulcerações provocadas por congelamento ocorrem na pele, tecido
subcutâneo, dedos, mãos, bochechas, orelhas e nariz;
 Reflexo de mergulho, quando acontece uma reação ao frio
excessivo e a perda de calor é antecipada, havendo então uma
88
diminuição da frequência cardíaca, ocorrendo uma

vasoconstrição periférica, e em consequência há um aumento da
pressão arterial. Na hipotermia severa a frequência cardíaca fica
em torno de 1 a 2bpm e a respiração de 2mrpm, o que pode ser
suficiente para manter o organismo vivo e as necessidades de
oxigênio celular.
5.3.2.8 Avaliação das alterações da temperatura corporal
As alterações das temperaturas são imediatamente captadas pelo

hipotálamo, e está relacionada com a perda de calor, produção excessiva
de calor, produção mínima de calor, perda mínima de calor. A origem
desta mudança afeta o organismo e gera um estado clínico no paciente.
Uma destas alterações é chamada de febre ou hiperpirexia que
acontece porque os mecanismos de perda de calor são incapazes de
manter o ritmo com a produção excessiva de calor, resultando assim
numa elevação anormal na temperatura corporal.
A febre resulta da alteração do ponto de limiar do hipotálamo,
sendo os pirogênicos, tais como bactérias e vírus os responsáveis pelo
aumento da temperatura. Este fato ocorre quando estes pirogênicos
entram no organismo e atuam como antígenos ativando o sistema
imunológico. Neste processo são ativados também as células brancas de
defesa e os hormônios. Os conjuntos destes fatores ativam o hipotálamo
para elevar o ponto limiar.
É importante lembrar que a febre constitui um mecanismo de
defesa, pois estas elevações de temperatura estimulam o sistema
imunológico. As febres também têm um propósito de diagnóstico. Os
padrões de febre diferem dependendo do agente causador. A duração e o
grau de febre dependem da força do pirogênicos e da capacidade do
paciente em responder.
A temperatura corporal normal pode variar de 35,9°C a 37,7°C e
os principais locais de verificação são: via axilar oral, retal e a
timpânica. Deve ser mais baixa pela manhã, depois de uma noite de
sono e mais alta à noite em razão dos processos metabólicos.
Existem fitas descartáveis que servem para a verificação da
temperatura corporal utilizadas principalmente na testa e no abdômen.
Sempre quando houver detecção de temperatura corporal elevada deverá
ser confirmada com o uso de termômetro digital.
89
5.3.3 Hipotermia- diminuição da temperatura corporal
É a temperatura abaixo do normal devido à incapacidade de

produzir ou manter calor, comprometendo o funcionamento celular
podendo levar a morte.
5.3.3.1 Classificação da hipotermia
Hipotermia Temperatura
Leve 34°C à 36°C
Moderada 30°C à 34°C
Severa 30°C
5.3.3.2 Dados objetivos encontrados na hipotermia
 A pele apresenta-se fria e há evidências de palidez e cianose;

 Frequência respiratória está aumentada na hipertermia leve e
diminuída na hipotermia severa;
 A pressão arterial eleva-se na hipotermia leve onde se percebe a
vasoconstrição periférica; diminuída na hipotermia severa onde a
vasoconstrição é imensa;
 O pulso encontra-se aumentado na hipotermia leve por ação da
adrenalina e diminuído na hipotermia severa onde os batimentos
cardíacos são irregulares;
 Acontece também a redução da sensibilidade de mãos e pés;
 Os tremores de frio estão presentes na hipotermia leve e são
ausentes na hipotermia severa;
 A produção de urina passa a ser aumentada na hipotermia leve,
pois a vasoconstrição aumenta o fluxo sanguíneo renal; e
diminuída na hipotermia severa, pois acontece a vasoconstrição
em todo o organismo;
 A quantidade de roupas como isolante térmico pode estar
insuficiente;
90
 Os movimentos corporais diminuídos e a fala arrastada podem ser

sinais de hipotermia severa quando os reflexos são abolidos.
5.3.3.3 Dados subjetivos encontrados na hipotermia
 Sensação de frio e enregelamento, perda de destreza dos

movimentos, amnésia (quando a temperatura está abaixo de
33°C);
 No reaquecimento o indivíduo pode referir a sensação de prurido
ou queimação e dificuldades de respirar.
5.3.4 Hipertermia – Elevação da temperatura corporal
É a temperatura acima do normal com produção de calor em

excesso, aumentando a atividade celular podendo levar a morte.
5.3.4.1 Dados objetivos encontrados na hipertermia
 A pele inicialmente está fria devido a vasoconstrição, e depois se

apresenta quente; pálida ou hiperemiada;
 A frequência respiratória aumenta;
 A pressão arterial permanece normal ou pode se elevar ou
diminuir;
 O pulso passa a ser acelerado;
 A sensibilidade de mãos e pés permanece normais;
 Podem ocorrer inquietações, confusão, calafrios e sudorese;
 Há uma diminuição do débito urinário.
5.3.4.2 Dados subjetivos encontrados na hipertermia
 O indivíduo queixa se de calor ou frio;

91
 Refere sentir sede;

 Queixa-se de tontura, fraqueza, sensação de desmaio.
A hipertermia também é chamada de febre. Quando a febre é

prolongada, o indivíduo sofre esgotamento de suas reservas energéticas.
5.3.4.3 Classificação da febre
 Febre intermitente: Quando a temperatura corporal aumenta em

algum período durante o dia, mas retorna ao normal em 24horas.
 Febre remitente: É aquela que permanece elevada por um ou mais
dias.
 Febre recorrente: É caracterizada por períodos de febre por
alguns dias, alternando-se com dias sem febre.
5.3.4.4 Sinais de febre
 Vermelhidão;
 Lábio ressecado;
 Taquicardia;
 Taquipneia;
 Delírios;
 Convulsões.
5.3.5 Contraindicações na aferição da temperatura corporal,

de acordo com o local
5.3.5.1 Contraindicação da aferição da temperatura axilar
 Problemas de pele;
 Infecções no local.
92
5.3.5.2 Contraindicação da aferição da temperatura oral
 Recém-nascido;
 Bebês e crianças pequenas;
 Histórias recentes de convulsões;
 Cirurgias orais recentes;
 Pacientes que respiram pela boca;
 Pacientes que recebem oxigênio por máscara;
 Paciente agitado ou confuso;
 Paciente inconsciente;
 Pacientes que beberam e/ou comeram alimentos quentes ou frios,
ou mascaram chicletes, até meia hora antes da verificação.
5.3.5.3 Contraindicação da aferição da temperatura retal
 Pacientes com diarreia;

 Cirurgias ou ferimentos retais recentes;
 Pacientes após infarto do miocárdio recente, pois a manipulação
anal pode estimular o nervo vago, causando bradicardia ou outra
arritmia.
5.3.5.4 Contraindicação da aferição da temperatura timpânica
 Presença de otites;
 Cirurgias otológicas recentes;
 Presença de grande quantidade de cerúmen pode mostrar
resultados errôneos.
5.3.6 Material para aferição da temperatura corporal
 Termômetro eletrônico (digital);

 Gaze;
93
 Álcool a 70%;
 Luva de procedimento;
 Caneta;
 Papel para registrar os valores dos sinais vitais;
 Lixo.
5.3.6.1 Técnica para aferição da temperatura axilar
 Lavar as mãos;
 Reunir o material;
 Calçar a luva de procedimento;
 Posicionar o paciente confortavelmente procurar minimizar o
estresse;
 Verificar se as axilas não estão úmidas;
 Colocar o termômetro na axila de forma que fique o bulbo em
contato com a pele;
 Pedir para que o paciente comprima o braço de encontro ao
corpo, de preferência colocando a mão no ombro oposto;
 Aguardar a emissão sonora do termômetro digital para fazer a
leitura;
 Indicar os valores para o paciente;
 Fazer desinfecção do termômetro com gaze embebida álcool
70%, do corpo do termômetro para o bulbo;
 Desprezar a gaze;
 Lavar as mãos;
 Fazer as anotações de enfermagem com os dados coletados.
5.3.6.2 Técnica para aferição da temperatura oral
 Lavar as mãos;
94
 Posicionar o paciente confortavelmente procurar minimizar o

estresse;
 Colocar o termômetro embaixo da língua no saco sublingual;
 Pedir para que aproxime os lábios, firmando o termômetro no
canto da boca e que não encoste a língua no termômetro;
leitura;
 Indique os valores para o paciente;
 Fazer desinfecção do termômetro com gaze embebida álcool
70%, do corpo do termômetro para o bulbo;
 Lavar as mãos;
5.3.6.3 Técnica para aferição da temperatura retal
 Lavar as mãos;
 Posicionar o paciente na posição de Sims – decúbito lateral
esquerdo com perna direita flexionada;
 Certificar que esteja com protetor descartável;
 Lubrificar a ponta do termômetro (ex.: óleo mineral);
 Introduzir a ponta do termômetro no reto;
leitura;
 Lavar o termômetro com água e sabão;
 Fazer a desinfecção do termômetro com gaze embebida em álcool
a 70%, do corpo do termômetro para o bulbo, e guardá-lo junto
aos artigos do paciente;
 Lavar as mãos;
95
5.3.6.4 Técnica para aferição da temperatura timpânica
 Lavar as mãos;
 Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeça virada
para o lado oposto em que se encontra o profissional;
 Certificar de que não haja cerúmen ocluindo o conduto auditivo;
 Certificar que esteja com protetor descartável;
 Tracionar a orelha para trás, para cima e para a fora e colocar o
termômetro específico para verificação da temperatura timpânica
no canal auditivo;
leitura;
 Fazer a desinfecção no termômetro com gaze embebida em álcool
a 70%, do corpo do termômetro para o bulbo;
 Lavar as mãos;
5.3.7 Cuidados especiais na aferição da temperatura corporal
 A limpeza e desinfecção do termômetro devem ser feita do bulbo

para o corpo, antes de colocar no paciente, e partindo do corpo
para o bulbo, após a verificação da temperatura. Ao retirar o
termômetro digital do paciente, segure-o pelo corpo e nunca pelo
bulbo.
 Ligar o termômetro, carregando no botão, e verificar se no visor
aparece o número zero antes de iniciar o procedimento.
 Após a realizar a leitura desligar o aparelho.
96
5.4 FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
O pulso é um dos sinais vitais que pode nos dar informações

importantes sobre o funcionamento do aparelho circulatório e de modo
especial, sobre as condições gerais do indivíduo. O pulso consiste na
expansão e na retração alternadas de uma artéria, correspondentes aos
batimentos cardíacos. Ou seja, o ventrículo esquerdo, ao contrair-se,
envia um volume sanguíneo as artérias e essas se distendem e se
retraem, formando ondas, que são identificadas como pulso.
O pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo observado em
vários pontos do corpo. É um indicador do estado circulatório do
paciente. Há dois tipos de pulso que podem ser verificados: pulso apical
e pulso periférico.
O pulso apical é verificado com a utilização de um
estetoscópio colocado na ponta do coração (logo abaixo do mamilo
esquerdo e pouco a esquerda do externo).
5.4.1 Valores normais da frequência cardíaca
Idade Frequência cardíaca

Batimentos cardíacos fetais 120 a 160 bpm
Lactentes 120 a 160 bpm
Crianças 90 a 140 bpm
Pré-escolar 80 a 110 bpm
Escolar 75 a 100 bpm
Adolescente 60 a 90 bpm
Adulto 60 a 100 bpm
Maior 60 anos - 70 bpm
5.4.2 Avaliação da frequência cardíaca
O pulso apical é verificado quando se necessita maior

exatidão na verificação ou quando se tem dificuldade para verificar o
pulso periférico.
97
Já o pulso periférico é verificado por meio da palpação de

uma artéria periférica. O profissional normalmente avalia o pulso da
artéria radial, por ser mais acessível.
As artérias mais comuns para verificação do pulso periférico
são:
 Temporal: acima do osso temporal da cabeça, acima do e lateral
ao olho;
 Carótida: ao longo da extremidade medial do músculo
esternocleidomastoideo no pescoço;
 Apical: 4º a 5º espaços intercostais na linha clavicular média
esquerda (com estetoscópio);
 Braquial: sulco entre os músculos bíceps e tríceps na fossa
antecubital;
 Radial: no pulso do antebraço, na lateral radial ou no lado do
polegar;
 Ulnar: no lado ulnar do punho do antebraço;
 Femoral: abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a
sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior;
 Poplíteo: atrás do joelho na fossa poplítea;
 Tibial posterior: lado interno do tornozelo, abaixo do maléolo
medial;
 Artéria dorsal do pé: ao longo da parte de cima do pé, entre a
extensão dos tendões do dedo maior.
O pulso pode ser avaliado quanto à frequência, ritmo e amplitude.
5.4.2.1 Avaliação relacionada à frequência do pulso
 Quanto à frequência, o pulso pode ser designado por bpm

(batimentos por minuto) ou bcpm (batimentos cardíacos por
minuto).
5.4.2.2 Avaliação relacionada a ritmos do pulso
 Regulação ou Rítmico – o tempo de intervalo entre os batimentos

é o mesmo.
98
 Irregular ou Arrítmico – o intervalo entre os batimentos é

diferente.
5.4.2.3 Avaliação relacionada à amplitude
 Fraco ou Filiforme – redução da força ou de volume sanguíneo,

uma característica observável é o pulso facilmente desaparece
com a compressão.
 Forte ou Cheio – aumento da força ou volume sanguíneo observa-
se que dificilmente desaparece com compressão.
5.4.3 A frequência do pulso pode ser alterada nas seguintes

situações
5.4.3.1 Elevação do pulso
 Dor;
 Emoções (medo, excitação, angústia, alergia);
 Exercício;
 Temperatura elevada;
 Ingestão de refeição;
 Hipoxemia e hipóxia;
 Grandes ferimentos, traumatismos, hemorragias;
 Distúrbios pulmonares;
 Repouso no leito;
 Obesidade;
 Gravidez;
 Drogas estimulantes.
5.4.3.2 Diminuição do pulso
 Drogas depressoras;
 Frequência do pulso diminui com a idade.
99
5.4.4 Terminologia das alterações de frequência do pulso
 Bradicardia – são os batimentos cardíacos abaixo do padrão;

 Taquicardia – são os batimentos cardíacos acima do normal;
 Bradisfigmia – são as pulsações abaixo do normal;
 Taquisfigmia – são pulsações acima do normal;
 Dicrótico - dá a impressão de dois batimentos.
5.4.5 Materiais para verificação da frequência cardíaca
 Estetoscópio (pulso apical);

 Relógio de pulso com ponteiros de segundos;
 Gaze;
 Álcool a 70%;
 Caneta;
 Papel para registrar os valores dos sinais vitais;
 Lixo.
5.4.5.1 Técnica de verificação de frequência cardíaca no adulto
 Lavar as mãos;
 Colocar o paciente em posição supina, com o braço longo do
corpo;
 Colocar as pontas dos dedos indicador, médio e anular em cima
da artéria que escolhemos para verificar o pulso;
 Comprimir levemente, obliterando o pulso inicialmente e, então
diminuir a pressão de modo que o mesmo se torne facilmente
palpável;
100
 Após essa etapa controlar pelo relógio com ponteiros de segundo,

iniciando a contagem da frequência;
 Contar a frequência por 60 segundos;
 Avaliar a frequência, o ritmo, e a amplitude;
 Posicione o paciente confortavelmente;
 Fazer a desinfecção no estetoscópio com gaze embebida em
álcool a 70%, se verificação do pulso apical;
 Lavar as mãos;
5.4.5.2 Técnica para avaliação da frequência cardíaca no recém-

nascido (RN) e crianças menores de 5 anos
Obs.:
 Na verificação da FC do RN a preferência é pela ausculta do

pulso apical, sendo este um método utilizado com frequência,
onde normalmente é difícil a verificação de pulso por palpação;
 A frequência cardíaca é verificada através do pulso apical, ou
seja, a verificação é feita através da ausculta do coração no Ponto
de Impulso Máximo (PIM), a cada bulha 1 (B1), conta-se uma
batida;
 Localização do PIM em crianças < 7 anos: à esquerda da linha
hemiclavicular no 4º espaço intercostal.
 Localização do PIM em crianças > 7 anos e adultos: linha
hemiclavicular à esquerda no 5º espaço intercostal.
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente, e acompanhantes;
 Identificar o PIM;
 Contar o número de sensações pulsáteis durante 1 minuto;
 Registrar o local de verificação do pulso, volume e tensão do
pulso;
101
 Registrar os aspectos gerais do paciente, como, estado emocional,

nível de atividade, presença de ansiedade e choro em crianças no
momento da verificação do pulso e os valores verificados;
 Fazer a desinfecção no estetoscópio com gaze embebida em
álcool a 70%;
 Lavar as mãos;
5.4.5.3 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento a gestante/família;
 Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen
descoberto;
 Identificar o dorso fetal;
 Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em
qual lado ela sente mais os movimentos fetais, o dorso estará no
lado oposto;
 Posicionar o estetoscópio de Pinard ou aparelho de ultrassom
sonar doppler pelo tubo, no local correspondente ao dorso fetal;
 Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorso
fetal;
 Avaliar frequência e ritmo dos batimentos;
 Informar os valores verificados a gestante/família;
 Esclarecendo as dúvidas quando questionadas;
 Lavar as mãos;
5.5 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

102
A sobrevivência dos seres humanos depende da capacidade do

oxigênio (O2) alcançar as células do corpo e da expulsão do gás
carbônico (CO2) dessas mesmas células. A respiração é a sucessão
rítmica de movimentos de expansão pulmonar (inspiração e expiração),
com a finalidade de realizar estas trocas gasosas.
O profissional pode avaliar a respiração quanto à frequência,
amplitude e ritmo dos movimentos ventilatórios, indicando a eficiência
do processo respiratório. A respiração pode sofrer variações pelo
excesso de esforço físico, idade, digestão, entre outros.
O oxigênio é vital para os seres humanos e não é armazenado no
corpo. É importante para o cérebro, para a produção de ATP (adenosina
trifosfato), necessário para a contração muscular, síntese de moléculas
orgânicas e transporte de materiais na membrana celular.
A respiração envolve:
 Ventilação: Movimento dos gases para dentro e para fora dos

pulmões através da inspiração e expiração;
 Difusão: movimento do oxigênio e o dióxido de carbono entre o
alvéolo e as células vermelhas do sangue;
 Perfusão: distribuição das células vermelhas do sangue para e a
partir dos capilares pulmonares.
A inspiração é um processo ativo, que envolve contrações

musculares. Para que ocorra a inspiração o diafragma se contrai,
movimentando – se para baixo do abdômen e os músculos intercostais
do tórax contraem-se puxando as costelas para cima e para fora,
ocorrendo assim a expansão do tórax; com a redução do retro pleural
(pleura parietal que reveste a parte torácica interna e a visceral reveste a
superfície do pulmão e do abdômen) ocorre pressão negativa
expandindo o volume e diminuindo também a pressão alveolar (pressão
maior) e atmosférica. O ar se desloca para o interior do trato respiratório
até a pressão alveolar igualar-se a atmosférica.
A expiração é um processo passivo, envolvendo a retração do

tecido elástico do pulmão à medida que os músculos do diafragma e
intercostais se deslocam, diminuindo o volume torácico, causando
aumento na pressão no interior do alvéolo.
A capacidade pulmonar é verificada pelo:

103
 Volume respiratório que é a quantidade de ar envolvida numa

inspiração e expiração normais;
 Espaço morto anatômico que é de 150 cm³ de ar e que não está
envolvido nas trocas gasosas alveolares e que fica no interior
das células.
Na difusão de O2 dos alvéolos para o sangue o oxigênio passa

dos alvéolos, através da membrana celular, pelo líquido intersticial,
atravessando as células que formam as paredes dos capilares e chega ao
sangue. Existem no pulmão aproximadamente 300 milhões de alvéolos,
onde ocorrem as trocas gasosas entre ar e sangue.
A difusão ocorre em função das concentrações diferentes de O2
nos alvéolos e no sangue, indo da área de maior concentração para
aquela de menor concentração.
A pressão parcial de O2 (PaO2) no sangue arterial é de 80 a
100mmHg e a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) no sangue
arterial é de 35 a 45 mmHg.
A perfusão transporte de gases (oxigênio e gás carbônico), se dá
através do sangue que os conduz para a hemoglobina, sendo que 98% de
O2 do sangue está ligado a hemoglobina, no interior das hemácias,
enquanto os 2% restantes estão dissolvidos na parte líquida do sangue e
que se juntam com o CO2, também dissolvido, indicando o valor de
PaO2 e PaCo2 na corrente sanguínea. Em relação ao CO2, parte liga-se
a hemoglobina e é levado de volta aos pulmões, porém 81% sofrem
transformação química, resultando em um íon de hidrogênio que
também é levado pela hemoglobina até os pulmões e íons de
bicarbonato (HCO3).
Quando o número de hemácias ou hemoglobina é inadequado,
há dificuldade no transporte de O2 e CO2 para os pulmões, sendo que
um inadequado bombeamento cardíaco também pode prejudicar este
transporte.
5.5.1 Valores normais da frequência respiratória
Idade Frequência respiratória (mrpm)

Recém-Nascido 30 - 50
11 meses 26 - 40
Criança (2anos) 20 - 30
104
4 anos 20 - 30
6 anos 20 - 26
8 anos 18 - 24
10 anos 18 - 24
Adolescentes 12 - 20
Adultos 12 - 24
Gestantes (aumento da FR em 14 – 23
15%)
5.5.2 Classificação da frequência respiratória
 Normopneia ou eupneia: respiração considerada normal;

 Taquipneia: frequência respiratória acima de 24mrpm no adulto;
 Bradipneia: frequência respiratória abaixo de 12mrpm no adulto;
 Dispneia: é a dificuldade de respiração, caracterizada pelo
aumento do esforço inspiratório e expiratório;
 Ortopneia: condição anormal na qual o paciente precisa sentar-se,
ficar em pé ou usar muitos travesseiros quando estiver deitado,
para poder respirar;
 Apneia: é a interrupção persistente dos movimentos respiratórios;
ausência de respiração;
 Biot: movimentos respiratórios profundos e superficiais,
intercalados com pausa de duração variada completamente
irregular;
 Kussmaul: respiração difícil, arfante, percebe-se o aumento da
frequência e da profundidade, podendo haver apneias;
 Cheyne-Stokes: ocorre um ciclo de hiperventilação seguido de
apneia.
5.5.3 Controle da respiração
5.5.3.1 Neurológico
 Involuntário: que se dá por meio do bulbo raquidiano que regula

a frequência e a profundidade de ventilação, força de contração
105
cardíaca, diâmetro dos vasos sanguíneos (afeta o fluxo de sangue

e PA);
 Voluntário: que se dá no córtex, permitindo o controle da
frequência e profundidade (importante para cantar, falar, nadar e
beber);
 Químico: se dá por meio de hormônios e substâncias químicas
que agem no interior do organismo afetando o fluxo sanguíneo,
quantidade de hemácias e ventilação (ex.: eritropoietina aumenta
os eritrócitos, melhora o transporte);
 Local: através da alta regulação local (broncodilatadores ou
constritores); acidez do sangue (pH normal é de 7,35 a 7,45). Um
pH elevado afeta afinidade da hemoglobina pelo O2 a nível
celular.
5.5.4 Avaliação das necessidades do oxigênio
5.5.4.1 Satisfação
 Dados objetivos: respiração normal (12 a 24mpm no adulto);

padrão respiratório de ritmo regular; sons pulmonares normais,
audíveis nas partes anteriores e posteriores do tórax; expansão
torácica normal; frêmito tátil normal. (Sensação vibratória na
mão, parede torácica); ressonância normal à percussão;
 Dados subjetivos: ausência de dispneia com exercício físico;

ausência de dor ventilatório dependente; ausência de tosse ou
secreção; refere PA normal.
5.5.4.2 Oxigenação insuficiente
 Dados objetivos: respiração abaixo de 12mpm ou acima de

24mpm; respiração irregular; esforço ao respirar -
dispneia/ortopneia; sons pulmonares anormais no tórax ou nas
costas; presença de tosse e escarro.; alterações no exame de tórax
106
(assimetria, redução da expansão torácica, diminuição ou

aumento do frêmito tátil, área com ausência total de sons).
 Dados subjetivos: Fraqueza e falta de energia; dispneia aos

pequenos e médios esforços; respiração dolorosa; aumento na
produção de escarro, com alteração de cor/cheio; hábito de fumar;
dorme com muitos travesseiros para facilitar a respiração.
5.5.4.3 Problemas que podem afetar a satisfação das

necessidades de O2
 Obstrução: Leva à hipoxemia (baixa paO2); ex.: comida alojada

na traqueia, tumores, edema, secreções, doenças como asma,
bronquite e enfisema, pois afetam a inspiração e a expiração.
 Atelectasia: Alvéolos sofrem colapso e não recebem ar durante a
respiração; ex.: pode ocorrer nas cirurgias abdominais ou
torácicas, em que o paciente tem medo de respirar em função de
dor.
 Problemas físicos: Perda da elasticidade pulmonar; ex.: doença
broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC), traumatismos
torácicos (pneumotórax: entrada de ar para o interior do espaço
interpleural).
 Problemas relacionados com a difusão: São problemas que
afetam a concentração de gases dentro dos alvéolos. Quantidade
insuficiente de O2 no sangue (hipoxemia) ou em nível celular
(hipóxia).
 Enfisema pulmonar: resultará na perda da elasticidade, pois com
isto o ar não por completo dentro dos pulmões, dificultando as
trocas gasosas.
 Consolidação pulmonar: Com os alvéolos cheios de líquidos ou
que sofrem solidificação. Ex.: pneumonias, edema agudo de
pulmão.
 Cardiopatias: Acarretam em dificuldades de vasodilatação e
vasoconstrição.
 Excesso de O2 (hiperóxia): Prejudica as reações químicas
normais das células.
107
 As alterações no controle neurológico (acidente, traumatismo,

AVE), controle químico: resultará em alterações na produção de
eritropoetina e epinefrina (suprarrenal).
5.5.5 Materiais para verificação da frequência respiratória
 Relógio de pulso com ponteiros de segundos;

 Caneta;
 Papel para registrar os valores dos sinais vitais.
5.5.5.1 Técnica de verificação de frequência respiratória
 Lavar as mãos
 Como a respiração está parcialmente sujeita ao controle
voluntário, deve ser contada sem que o paciente perceba. Não há
uma orientação a dar ao paciente, pois a comunicação da
verificação da FR alterará o seu valor;
 Pedir ao paciente que se sente ou deite no leito para que possa
avaliá-lo, sem comunica-lo que está contando sua frequência
respiratória; e sem repousar a mão em seu tórax ou abdome.
 Em crianças deve ser o primeiro sinal vital a ser verificado, pois a
presença muito próxima do profissional da criança pode fazê-la
agitar-se e chorar, assim orientamos a mãe a ficar com a criança
no colo, levantar sua roupa e expor o tórax e o abdome e assim
efetuar a contagem.
 Observar presença de tiragens e retração xifoidiana, batimentos
de asas do nariz, estridor expiratório e gemido.
 Lavar as mãos;
108
5.5.5.2 Técnica de verificação de frequência respiratória no

recém-nascido
 Verificar a frequência respiratória antes dos outros SSVV afim de

evitar choro;
 Observar os movimentos do tórax e abdômen do RN, contando
por 1 (um) minuto;
 Avaliar a amplitude dos movimentos, presença de tiragens e
retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor
expiratório e gemido.
5.6 PRESSÃO ARTERIAL – PA
A pressão arterial é a inter-relação entre o débito cardíaco, a

resistência vascular periférica, o volume sanguíneo, a viscosidade do
sangue e a elasticidade da artéria.
Pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue contra a parede
das artérias. Durante um ciclo cardíaco normal, a pressão sanguínea
atinge um pico, seguido de uma queda. A pressão máxima, ou melhor, o
trabalho cardíaco ocorre durante a sístole. A queda da pressão ou
repouso cardíaco é chamada de diástole.
Quando o volume aumenta em um espaço fechado, como o vaso
sanguíneo, a pressão nesse espaço se eleva. Assim, com o aumento do
débito cardíaco mais sangue é bombeado contra a parede das artérias
como resultado na elevação da pressão. O débito cardíaco pode
aumentar como resultado de uma elevação na frequência cardíaca, da
maior contratilidade do músculo cardíaco ou de um aumento do volume
sanguíneo.
Resistência Periférica
É a resistência ao fluxo sanguíneo determinada pelos tônus

musculares vasculares e pelo diâmetro dos vasos sanguíneos. Quanto
menor a luz de um vaso, maior a resistência vascular periférica ao fluxo
sanguíneo. A medida que a resistência sobe, a pressão sanguínea arterial
109
sobe. À medida que os vasos se dilatam e a resistência cai, a pressão

arterial cai.
Volume Sanguíneo
É o volume de sangue que circula dentro do sistema vascular,

que nos adultos normalmente é constante e em torno de 5000ml.
Entretanto, se o volume de sangue aumentar maior é a pressão exercida
contra a parede das artérias, podendo aumentar a pressão arterial.
Viscosidade
Espessura do sangue é determinada pelo hematócrito

(porcentagem de células vermelhas no sangue). Quando o hematócrito
sobe e o fluxo sanguíneo torna-se lento, a pressão sanguínea arterial
aumenta. O coração deve contrair-se com mais força para movimentar o
sangue viscoso através do sistema circulatório.
Elasticidade
Artérias são facilmente ajustáveis conforme o fluxo sanguíneo

acomodando a pressão. Porém, quando estas artérias perdem a
elasticidade tornam-se rígidas, porque seu tecido é substituído por tecido
fibroso que é inelástico. Como resultado, quando o ventrículo esquerdo
ajeita o seu volume sistólico, os vasos não mais cedem a pressão. O
volume de sangue é forçado através de rígidas paredes arteriais e a
pressão sistêmica sobe.
110
5.6.1 Fatores que afetam a pressão arterial
5.6.1.1 Aumento da pressão arterial
 Exercícios físicos;
 Paciente que fala antes e durante a verificação;
 Desconforto, dor angústia, estresse e frio;
 Medicamentos;
 Obesidade;
 Idade avançada;
 A hipertensão tem maior incidência entre a raça negra;
 Pressão sanguínea verificada nas extremidades inferiores tende a
ser 10 mmHg mais elevada que a verificada no braço;
 Álcool, fumo e drogas em geral.
5.6.1.2 Diminuição da pressão arterial
 Medicamentos;
 Povos asiáticos, chineses e descendentes de japoneses tem a mais
baixa incidência de hipertensão.
5.6.2 Fatores que afetam a aferição da pressão arterial
5.6.2.1 Medida falsamente alta
 Manguito demasiadamente estreito para a extremidade;

 Manguito colocado muito frouxo na extremidade;
 Inclinação do manômetro de mercúrio distante de quem está
fazendo a leitura;
 Braço utilizado para medida está abaixo do nível do coração;
 Verificações da pressão arterial em rápida sucessão na mesma
extremidade;
111
 Encher novamente o manguito após perder uma leitura sistólica

ou diastólica sem deixar sair todo o ar e esperar 30 segundos;
 Deixar a pressão cair muito rapidamente – leitura diastólica
falsamente alta;
 Frequência cardíaca irregular – leitura diastólica falsamente alta;
 Dificuldade de auscultar os sons – leitura diastólica falsamente
alta;
 Não colocar o estetoscópio sobre a artéria – leitura falsamente
alta;
5.6.2.2 Medida falsamente baixa
 Manguito muito largo para a extremidade;

 Manguito muito apertado para a extremidade;
 Manga arregaçada apertando o braço e provocando contrição do
fluxo sanguíneo;
 Inclinação do manômetro de mercúrio em direção a quem está
fazendo a leitura de PA;
 Braço utilizado para a medida está acima do nível do coração;
 Pressão acentuada com estetoscópio no local da verificação,
causando obstrução parcial do fluxo sanguíneo;
 Colocação do estetoscópio sob o manguito durante a ausculta;
 Deixar a pressão cair muito rapidamente;
 Frequência cardíaca irregular;
 Dificuldade de ouvir os sons;
 Não colocar estetoscópio sobre artéria;
 Não encher suficientemente o manguito.
5.6.3 Classificação de pressão arterial para adultos
Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica

(mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Normal alta 130 -139 85 - 89
112
Hipertensão Grau 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensão Grau 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão Grau 3 >ou =180 >ou = 110
5.6.4 Alterações da pressão arterial
 Hipertensão é o aumento do valor da PA fora dos padrões

considerados normais
 Hipotensão evidencia-se quando o valor da PA é abaixo dos
padrões.
 Convergente ocorre quando a sístole e a diástole estão muito
próximas.
 Normotensa é a pressão arterial dentro dos limites.
5.6.5 Material para aferir a pressão arterial
 Bandeja;
 Esfigmomanômetro;
 Estetoscópio;
 Gaze;
 Solução alcoólica clorexidina 0,5%;
 Solução de desinfecção e limpeza de superfícies;
 Caneta;
 Papel.
5.6.5.1 Técnica não invasiva para aferir a pressão arterial
 Realizar a desinfecção da bandeja com solução de desinfecção;

 Preparar o material necessário na bandeja;
 Lavar as mãos;
 Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com
gaze umedecida em solução alcoólica clorexidina 0,5%;
 Explicar o procedimento para o paciente e/ou acompanhante;
113
 Escolher o manguito adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a

3cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha
sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve
corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu
comprimento, envolver pelo menos 80%;
 Posicionar, se possível, o paciente sentado;
 Expor o braço para colocar o manguito;
 Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do
esterno ou 4º espaço intercostal), com a palma da mão voltada
para cima e o cotovelo levemente fletido;
 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu
desaparecimento para estimativa da pressão sistólica, desinflar
rapidamente e aguardar um minuto para inflar novamente;
 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a
artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão
excessiva;
 Inflar rapidamente de 10 em 10mmHg, até ultrapassar de 20 a
30mmHg o nível estimado da pressão sistólica;
 Proceder a deflação com velocidade constante inicial de 2 a 4
mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a
pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para
evitar congestão venosa e desconforto para o paciente;
 Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do
primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares
que se intensificam com o aumento da velocidade da deflação;
 Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase
V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do
último som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica,
complementando com a posição do paciente;
 Posicionar o paciente no leito de forma confortável;
 Realizar a desinfecção do estetoscópio e do esfigmomanômetro
com solução alcoólica clorexidina 0,5%;
 Realizar desinfecção da bandeja com solução de desinfecção;
 Lavar as mãos;
 Registrar o procedimento e anotar o valor da pressão arterial e
posição da aferição no prontuário do paciente.
114
5.6.5.2 Cuidados especiais para aferição da pressão arterial
 Proporcionar um ambiente calmo e confortável com temperatura

agradável;
 Permitir o repouso por período mínimo de 5 minutos antes de
verificar a pressão arterial;
 Confirmar não ter havido ingestão de alimento ou uso de fumo
pelo menos 30 minutos antes da medida;
 Manter o paciente sentado, com as costas apoiadas
confortavelmente no encosto da cadeira e o braço apoiado sobre
uma superfície próxima, posicionado ao nível do coração;
 Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso
recostado na cadeira e relaxado;
 Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
 Solicitar que não fale durante a medida;
 Evitar bexiga cheia;
 Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes;
 Caso seja necessário verificar a pressão do paciente em posição
ortostática apoie seu braço, de modo que continue posicionado ao
nível do coração.
115
Dor
116
6. DOR
Um indivíduo ao ser hospitalizado apresenta alterações de

diferentes naturezas e que precisam ser reconhecidas, compreendidas e
analisadas através dos cuidados de enfermagem. Estes diferentes sinais e
sintomas evidenciados, verbalizados ou não, são indicadores do estado
de saúde deste e contribuem para a avaliação de suas condições de saúde
e a identificação das necessidades de cuidado. Dentre os sinais mais
expressivos, encontra-se a sensação dolorosa, que por sua natureza
complexa, subjetiva e multidimensional representa um grande desafio a
equipe de saúde, principalmente, a enfermagem no que diz respeito a
seu manejo e dimensionamento.
A dor acompanha a história da humanidade e seu manejo tem
sido um grande desafio para os profissionais de saúde. Desde as
sociedades primitivas, a dor é explicada através de diferentes visões:
mágica, divina, biologia, a partir das diferentes crenças dos povos. Tais
visões também têm determinado as medidas adotadas para seu manejo e
do modo como as pessoas enfrentam episódios dolorosos. Seu controle
tem recebido pequena prioridade e atenção pelos profissionais de saúde,
pois as escolas dedicam pouco ou nenhum tempo a este tema, deixando
os profissionais recém-formados com escassa ou nenhuma habilidade
para trabalhar este problema.
Este conceito foi então originado para despertar nos
profissionais de saúde maior preocupação e valorização da dor referida
pelos pacientes. As instituições de saúde foram, então, convocadas a
olhar a dor seriamente e informar a estes que possuem o direito a ter a
sua dor avaliada e tratada.
6.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
A dor é considerada como uma experiência sensitiva e

emocional desagradável, associada ou relacionada a lesão real ou
potencial dos tecidos, sendo que cada indivíduo aprende a utilizar esse
termo através das suas experiências.
Também pode ser considerada como um constructo da natureza
e consciência humana, ou seja, uma experiência construída na
coletividade e em diferentes momentos na história dos homens. É uma
sensação que pode ser interpretada sob diferentes olhares, mas é
117
somente aquele que a sente possui a capacidade de avaliar a sua

imensidão e profundidade.
É compreendida como o fenômeno multidimensional e
complexo ao qual exige avaliação e gestão eficazes baseados em
conhecimento atualizado. Por sua natureza multidimensional requer uma
abordagem interdisciplinar para avaliação e intervenção. Muitos
profissionais estão envolvidos, direta e indiretamente, neste trabalho,
principalmente para buscar desenvolver um gerenciamento eficaz da dor
experimentada por pacientes em uma variedade de ajustes clínicos.
Todos estão envolvidos em servir como defensores da pessoa que sente
dor e em assegurar que o seu tratamento dentro dos princípios éticos e as
normas de qualidade.
Em consequência da sua incidência em diferentes contextos,
com destaque nas vivencias de pacientes com câncer avançado, o seu
estudo adquiriu proporções que nos levam cada vez mais a buscar a
compreensão de seu mecanismo e as melhores formas de manejá-la.
Atualmente pode ser classificada como aguda e crônica. Dentro desta
classificação subdivide-se em: dor crônica não oncológica e dor crônica
oncológica, como pode ser observado no quadro a seguir:
Exemplo de Dor crônica de origem Exemplos de Dor crônica de

não oncológica origem oncológica
Fibromialgia Carcinoma Metastático (Ex.:
Síndrome do Túnel do Carpo Tireoide, laringe, faringe,
Síndrome de GuillanBarré Esôfago, Pulmão, Pâncreas,
Síndrome Miofacial Reto, Cólon, Fígado, Bexiga,
Nevralgia Trigeminal Próstata,)
Dor temporomandibular Neoplasia infiltrantes de
Gota vértebras (ex.: linfoma)
Lúpus eritematoso sistêmico Tumores de plexos braquiais.
Artrite Reumatoide
Cefaleia / Enxaqueca
Nevralgia pós herpética
Dor de coto / Dor de membro
fantasma
Osteomielite
Doença de Raynaud
Claudicação intermitente
Doença de Chron
118
6.1.1 Dor Aguda e Dor Crônica
Saber diferenciar a dor aguda da dor crônica é uma habilidade

importante na prática clínica do enfermeiro, pois a fisiopatologia e a
terapêutica podem variar significativamente. Pode ser classificada de
forma geral como aguda e crônica e varia na sua frequência, nas
diferentes regiões do mundo e nas diferentes faixas etárias.
A dor aguda pode ser caracterizada como a dor que ocorre por
um fator precipitante identificável, variando de intensidade, podendo ser
constante ou intermitente. O termo agudo refere-se ao período
cronológico em que essa dor especifica é vivenciada, ou seja, os
sintomas são resolvidos em menos de 6 meses.
Já a dor crônica é caracterizada como a dor cujos sintomas
levam mais de 6 meses para serem controlados. A ocorrência das dores
aguda e crônica está cada vez mais frequente no cotidiano dos
indivíduos, tornando-se uma prioridade no que se refere a atenção a
saúde. Os indivíduos com dor crônica causam preocupação a sociedade,
por causa de sua complexidade e tratamento. Podemos até considerar
como uma questão de bioética e que necessita de trabalhos que
demonstrem sua epidemiologia para revelar o impacto clinico desse
sintoma tão temido pela população mundial, principalmente, por ser
conhecida como algo que gera uma experiência desagradável.
6.1.2 Mecanismos da Dor
Os mecanismos que provocam a dor ainda não foram todos

desvendados. Entretanto existem hoje algumas teorias as quais tentam
explicar o mecanismo da dor e como se processam as respostas em nível
de sistema nervoso. O mecanismo da dor pode ser dividido em
categorias para melhor esclarecer seu processo: Nocicepção,
Transdução, Transmissão, Percepção e Modulação. Estes são conceitos
que básicos e importantes para a compreensão do mecanismo da dor.
6.1.2.1 Nocicepção
119
A nocicepção se refere ao processo pelo qual a informação de

danos teciduais é transmitida através de receptores periféricos até o
sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central.
6.1.2.2 Transdução
É fase em que ocorre a conversão do estímulo gerado por:

Sensação térmica, mecânica, estímulo químico ou impulsos nervosos
(energia elétrica) pelos nociceptores. Estes estímulos evocam mudanças
na integridade das membranas neuronais dos nociceptores, produzindo
em seu interior correntes de sódio e cálcio, causando um potencial de
ação básico que inicia um impulso nervoso.
6.1.2.3 Transmissão
É o processo onde os impulsos nervosos, a partir da fase de

transdução, são transmitidos para a medula espinhal e o cérebro. Após o
impulso nervoso ser criado, o impulso nociceptivo é transmitido das
terminações nervosas livres ao longo de fibras nervosas.
6.1.2.4 Percepção
A percepção da dor pode ser entendida como ‘’ um incomodo’’.

É a consciência de que alguma parte do corpo apresenta uma sensação
desagradável e emoção negativa, melhor descrita como uma ameaça.
Tantas estruturas do sistema límbico e cortical estão envolvidas. A
percepção da dor tem sido amplamente discutida e atualmente tem-se
evidenciado que grandes diferenças na percepção da dor de cada
indivíduo bem como a propensão a desenvolver patologias dolorosas.
Esta prova é baseada em critérios clínicos de condições dolorosas
estudadas. Ao longo dos anos, tem-se identificado fatores que podem
contribuir para a variabilidade na sensibilidade a dor. Embora os
achados sejam inconsistentes, vários fatores são de fato encontrados e
120
associados com a percepção da dor como, por exemplo: o sexo, a

ansiedade e a formação cultural.
6.1.2.5 Modulação
É o processo que é responsável pela atenuação, inibição

decrescente e facilitação da entrada do estímulo no cérebro e da
transmissão nociceptiva no nível da medula espinhal. Pode desenvolver-
se em muitos níveis, mas historicamente tem sido considerada apenas
como a atenuação da transmissão ascendente como dorsal por
descendente a partir da entrada inibitória cerebral.
6.1.2.6 Neurofisiologia
A neurofisiologia do fenômeno doloroso inicia-se através da

ação de moléculas mediadoras sobre estruturas especiais para a
nocicepção, denominados de nociceptores.
Os nociceptores são neurônios do sistema nervoso periférico
responsáveis pela detecção e transmissão dos estímulos dolorosos. São
terminações nervosas que possuem um corpo celular, localizado nos
gânglios das raízes dorsais da medula espinhal, do qual parte um
prolongamento que se bifurca, originando um processo central que se
dirige e termina no corno dorsal da medula espinhal, e um
prolongamento periférico que termina nos diversos órgãos periféricos.
Os estímulos que provocam a ativação dos nociceptores designam-se
nociceptivos ou nóxicos, e podem classificar-se em mecânicos, térmicos
ou químicos.
A principal função dos nociceptores é transformar a
atividade elétrica em estímulos nociceptivos, ou seja, impulsos
nervosos, que são conduzidos até a medula espinhal. Dessa forma, são
estruturas responsáveis pela sensação periférica inicial do fenômeno
doloroso, que, quando iniciado, desencadeia um complexo de reações
reflexas aos estímulos para impedir a destruição celular, a inflamação e
o sangramento.
121
6.1.3 Avaliação da dor
A ação da enfermagem de avaliar a dor é uma forma de

cuidado. Ao realizá-la essa necessariamente cuidando do paciente, pois
na avaliação utiliza seus conhecimentos para investigar o fenômeno
doloroso e destacar informações importantes para o planejamento da
assistência de enfermagem e para o seu controle, assim como para a
avaliação da eficácia do cuidado implementado.
O avaliar é uma ação que leva a resultados observáveis,
porém subjetivos, e parte do princípio de que somente o indivíduo que
sente a dor pode realmente fornecer as informações verdadeiras sobre
suas características. Sendo assim, o cuidado de avaliar a dor e permeado
por uma relação dialógica entre o enfermeiro e o paciente com dor.
Por estar em maior proximidade com o paciente, a equipe de
enfermagem é quem apresenta condições mais adequadas para
identificar, avaliar e notificar a dor, assim como aplicar o programa
terapêutico e farmacológico prescrito. Na prática, é quem organiza o
gerenciamento da dor. Para tanto é necessário que a equipe de
enfermagem conheça não só as vias de administração das drogas e sua
ação farmacológica, possíveis reações, posologia indicada e possíveis
interações medicamentosas, como também conhecimento psicobiológico
e farmacológico complexos.
Existem vários fatores que podem modificar a expressão da
dor, como a faixa etária, sexo, níveis cognitivos experiências dolorosas
prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares e
repercussões em sua vida cotidiana.
A dor necessita ser prevenida, diagnosticada, avaliada e
tratada, para tanto, o enfermeiro necessita conhecer: a fisiopatologia, a
história clínica do indivíduo, o limiar, o conhecimento e pressupostos
que a pessoa, sua família e os cuidadores apresentam sobre a dor, a
farmacologia dos analgésicos, as intervenções não invasivas e a
utilização de instrumentos como escalas. Somente, assim, é possível
obter um panorama do quadro de dor e planejar os cuidados de
enfermagem adequados a cada experiência. Os sinais da dor podem ser
subjetivos, tendo a enfermeira que estar atenta as alterações que o
indivíduo apresenta ou expressa sejam elas na forma verbal ou não.
Além disso, o conhecimento sobre os procedimentos que
podem desencadear sensações dolorosas e a atenção dos profissionais da
enfermagem determina a adoção de medidas de alívio da dor, como
analgesia, antes de sua realização. Tal conduta requer atenção, cuidado e
122
zelo, já que a reação a dor nem sempre é percebida e muitas vezes é

negligenciada pela equipe de saúde.
A avaliação e a mensuração da dor começam pelo exame
físico e anamnese, quando a enfermagem realiza o histórico de
enfermagem. Neste momento, é possível obter informações importantes
junto ao paciente e familiares/cuidadores como: o início da dor, sua
propagação, frequência, duração, fatores precipitantes, agravantes e de
alívio, tipo e intensidade e sintomas associados, bem como medidas
adotadas em situações anteriores e respostas do indivíduo frente a estas
condutas. São dados necessários para se obter sucesso no manejo da dor,
já que cada pessoa reage de modo distinto, tanto ao sinal doloroso, como
as medidas de controle, quer sejam farmacológicas ou não
farmacológicas.
A detecção e mensuração da dor têm sido amplamente
estudadas, com o intuito de se ter um parâmetro para estabelecer o tipo
de tratamento adequado ao paciente. Para tanto vem se elaborando e
reelaborando instrumentos auxiliares, também conhecidos como escalas,
para complementar a mensuração dos quadros dolorosos vivenciados
pelo paciente. Estes instrumentos são ferramentas de avaliação
importantes na pratica clínica. Além de serem utilizados pelos
profissionais de saúde, muitos pacientes podem e tem utilizado para
identificar e expressar os seus níveis de dor e de suas respostas aos
tratamentos prescritos. Contudo, a interpretação dos escores de dor não
é simples. A capacidade do paciente para compreender e utilizar as
ferramentas de avaliação e a interpretação cuidadosa dos resultados por
profissionais de saúde são fundamentais para o sucesso do manejo da
dor. Além disso, a documentação clara e a avaliação dos resultados são
vitais, para que o controle da dor seja para eficaz.
Os instrumentos de avaliação da dor podem ser classificados
como: instrumentos unidimensionais ou multidimensionais:
6.1.3.1 Instrumentos Unidimensionais
Avaliam apenas a intensidade da dor, são designados para

quantificar sua severidade, utilizado frequentemente em hospitais e ou
clínicas para se obter informações rápidas, não invasivas e válidas sobre
a dor e a analgesia. Já os instrumentos multidimensionais avaliam e
mensuram as diferentes dimensões da dor, como a sensorial, a afetiva e
a avaliativa, possuem indicadores fisiológicos, comportamentais,
123
contextuais, e algumas o auto registro é realizado pelo paciente ou

familiar.
Estão disponíveis para avaliar os níveis ou intensidade de
dor experimentada pelos pacientes.
6.1.3.2 Escalas Unidimensionais
 Escala Analógica Visual (Visual Analogue Scale - VAS):

apresenta uma linha de 10 cm em que o ‘’0’’ é representado pelo
descritor verbal ‘’ sem dor’’ e o ‘’10’’ pelo descritor ‘’ pior dor
imaginável’’. Solicita-se para o paciente indicar na escala um
ponto na linha que represente a intensidade da dor experienciada.
 Escala de avaliação numérica (Numeric Rating Scale - NRS):

consiste em uma linha horizontal ou vertical numerada,
geralmente de 0 a 10, onde ‘’0’’ representa ausência de dor e
‘’10’’ representa a pior dor. A escala pode ser apresentada como
um termômetro ou como uma escala em forma de caixa.
 Escalas de Categorias Verbais ou Visuais (Verbal - Visual Rating
Scale - VRS): é formada por uma lista de adjetivos de intensidade
de dor em ordem crescente as palavras mais usadas incluem
‘’sem dor’’, ‘’dor leve’’, ‘’dor moderada’’ e ‘’dor severa’’ ou
‘’dor excruciante’’. O paciente é orientado a marcar uma palavra
que descreve a sua dor. Como facilitador podem ser
acrescentados valores numéricos também.
 Escala de avaliação com faces: é uma escala que contém seis
faces e estas são mostradas a criança. Primeira figura é muito
sorridente, e as expressões vão se transformando até chegar a
última que é muito triste. As figuras representam graus crescentes
124
de tristeza. A criança escolhe a face que se parece com a sua em

situação de dor.
6.1.3.3 Instrumentos Multidimensionais
Tem sido sugerido que a avaliação da dor seja realizada com o

auxílio de instrumentos multidimensionais, incluindo-se o relato do
paciente. Estas escalas avaliam mais do que a intensidade da dor,
abordando fatores que contribuem para desencadeá-la, assim como para
atenuá-la. É importante reconhecer que as ferramentas
multidimensionais podem ser de difícil aplicação devido a sua
complexidade.
Escalas multidimensionais:
 Mc Gill PainQuestionnaire: é uma das escalas de avaliação

multidimensional mais populares. Existe na forma longa e curta.
Permite a avaliação de várias características da experiência
dolorosa como: componentes sensoriais, afetivos e avaliativos da
dor. Divide-se em três partes: um índice de avaliação da dor,
escala de intensidade e um gráfico de corpo.
 Brief Pain Inventoty (BPI): pode ser encontrada em dois
formatos, a forma curta do BPI, que é usado para ensaios clínicos
e é a versão utilizada para a tradução de língua estrangeira, e a
forma BPI longa, que contém itens adicionais que podem ser
descritos clinicamente (por exemplo, os itens em que é possível
expandir os descritores de dor, tais como queimação,
formigamento, etc.). É um instrumento composto por escalas
numéricas para avaliar o dia a dia das últimas semanas e como a
dor tem interferido na vida do paciente no âmbito físico, social e
psicológico.
125
6.1.4 Intervenções
Após a enfermagem avaliar a dor do paciente parte-se para o

planejamento das possíveis intervenções de cuidado. Para tanto é
fundamental que esta considere a participação do paciente, familiar e
cuidador nas decisões tomadas possibilitando a este recuperar o controle
de suas atividades diárias.
As formas de amenizar e sanar o sofrimento de um paciente
variam desde intervenções não farmacológicas, quem incluem as
técnicas físicas e psicológicas, como a aplicação de frio no local,
vibração energética no sítio da dor, técnicas de distração, hipnose,
acupuntura, reflexoterapia, brinquedoterapia (mais utilizado em
pediatria), entre os outros e as farmacológicas mais especificamente
representada pela utilização de terapêutica medicamentosa. Ambas as
formas de intervenção apresentam como objetivo controlar a dor,
aumentando-se qualidade de vida dos pacientes.
6.1.4.1 Intervenções não farmacológicas
As intervenções não farmacológicas têm como objetivo intervir

na dor leve e aumentar a eficácia dos medicamentos administrados ao
paciente com dor moderada a intensa. Estas intervenções permitem ao
indivíduo um papel ativo, o controle ou sensação de domínio sobre sua
reação a situação, reduzindo geralmente o sofrimento e a ansiedade e
resultando na diminuição da percepção da dor.
As técnicas das intervenções não farmacológicas consistem em:
técnicas cognitivo-comportamentais e técnicas biofísicas.
6.1.4.1.1 Técnicas Cognitivas Comportamentais
Tem o objetivo de mudar o foco de atenção do paciente da dor

para eventos mais agradáveis que permitam que ela se concentre em
sentimentos de alegria. Elas constam de:
 Distração simples, como atividades artísticas;

126
 Estímulo auditivo, como a musicoterapia;

 Hipnose: o paciente entra em um estado alterado de consciência
caracterizado pela atenção focalizada e um profundo
relaxamento.
 Relaxamento: reduz a ansiedade e tensão muscular.
 Brinquedo terapêutico instrucional e dramático: amenizar o
processo da hospitalização (Técnica específica para a pediatria).
6.1.4.2 Intervenções farmacológicas
As intervenções farmacológicas são realizadas quando a dor do

paciente é classificada como moderada ou de alta intensidade, ou
quando os procedimentos a que será submetida são potencialmente
dolorosos. Tais medidas podem ou não ser associadas com as
intervenções não farmacológicas. Os tipos de medicações, vias, doses, e
horários devem ser adequados de acordo com a avaliação do indivíduo,
o procedimento a que foi (ou será) submetido, bem como as
características de cada paciente.
As vias de administração de analgésicos podem ser oral, retal,
intranasal, óptica, transdérmica, intravenosa (bolus, analgesia controlada
pelo paciente [ACP] por bomba, infusão contínua), intramuscular,
subcutânea e epidural. A via intravenosa é a via mais utilizada quando
se trata de dor moderada a grave, pois fornece o início de ação rápida do
analgésico. Atualmente um dos mais efetivos caminhos para a
administração de analgesia é através do uso da ACP, por bomba.
A ACP é um método de controle da dor no qual a próprio
paciente administra a dose do analgésico, geralmente um opioide, dentro
de um intervalo de tempo prescrito.
É um mecanismo de analgesia onde a medicação se encontra em
uma seringa ou ‘’bag’’ acoplada em uma bomba de infusão que é
programada para administrar ‘’pushes’’ (doses) de medicação sempre
que o paciente ou cuidador acionarem um botão de comando. A bomba
libera uma quantidade programada da droga (push) e permanece por um
tempo pré-determinado sem a liberação da mesma, mesmo que o botão
seja acionado. Há também a programação do número de doses que
podem ser liberadas em uma hora, sendo que se o indivíduo ou cuidador
apertar o botão além da quantidade adequado à medicação não é
liberada.
127
Na analgesia epidural a administração da medicação

(geralmente opioide ou um anestésico local, ou ambos) é realizada por
um cateter inserido no espaço epidural. Esta forma de administração de
medicação é muito utilizada para indivíduos que sentem dor abdominal,
torácica e que realizam cirurgias ortopédicas. Os cuidados de
enfermagem com o cateter epidural são similares ao ACP por bomba. A
enfermagem monitora a dosagem de medicação adequada, presença de
sinais adversos.
Avaliações regulares da dor são necessárias para fazer a
adequação das intervenções e identificar o alívio inadequado da dor.
O controle e o alívio da dor devem ser uma preocupação do
enfermeiro. Sua atuação envolve:
 Investigação da queixa álgica;

 Caracterização da experiência dolorosa em todos os seus
domínios (biopsicossocial);
 Identificação dos fatores que contribuem para a melhora ou piora
da queixa álgica;
 Seleção das alternativas de tratamento conforme a situação
evidenciada;
 Verificação da eficácia das terapêuticas implementadas
(intervenção da equipe multidisciplinar);
 Avaliação e registro diário em formulário específico para o
controle de dor.
128
Curativo
129
7. CURATIVO
É um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de

uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com a
finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação
ou infecção.
Objetivo:
 Limpar a ferida;
 Promover a cicatrização, eliminando fatores que possam retardá-
la;
 Tratar e prevenir infecções;
 Prevenir contaminação exógena;
 Remover corpos estranhos;
 Proteger a ferida contra traumas mecânicos;
 Promover hemostasia;
 Fazer desbridamento mecânico e remover tecidos necróticos;
 Reduzir edemas;
 Drenar e/ou absorver secreções e exsudatos inflamatórios;
 Diminuir odor;
 Manter a umidade da ferida;
 Fornecer isolamento térmico;
 Dar conforto psicológico ao paciente;
 Diminuir a intensidade da dor;
 Limitar a movimentação em torno da ferida.
7.1 MÉTODOS PARA LIMPEZA DO LEITO DA FERIDA
7.1.1 Limpeza
Refere-se ao uso de fluídos para suavemente remover bactérias,

fragmentos exsudatos, corpos estranhos, e resíduos de agentes tópicos,
entre outros.
130
A escolha do método de limpeza vai depender das

características da lesão e do ambiente e da disponibilização de recursos
materiais.
7.1.2 Técnica limpa (assepsia médica)
Vários estudos científicos têm apontado a técnica limpa para

limpeza de feridas como uma opção, porém, alguns cuidados são
necessários para sua utilização, como: uso individualizado e adequado,
armazenamento dos materiais e a responsabilidade do profissional
protegendo o paciente de contaminações. Essa técnica não deve ser
usada quando houver invasão da corrente sanguínea e em pessoas
imunodeprimidas. É mais utilizada no tratamento domiciliar.
7.1.3 Técnica estéril (assepsia cirúrgica)
É recomendada para lesões quando houver invasão da corrente

sanguínea, assim como para pessoas imunodeprimidas, ou ainda em
estabelecimento de saúde onde não seja possível programar os cuidados
recomendados para a técnica limpa.
A limpeza de incisões cirúrgicas ou feridas agudas fechadas,
quando a cicatrização se dá por 1ª intenção e os bordos estão
aproximados, deve ser realizada por método tradicional estéril (uso de
pinças ou luva estéril, gaze e solução fisiológicas em temperatura
ambiente) nas primeiras 24 a 48 horas do pós-operatório. O Ministério
da Saúde recomenda, que nesse caso, e quando não houver presença de
dreno, a incisão pode permanecer sem cobertura a partir de 24 horas de
pós-operatório, pois após este tempo já está formada a rede de fibrina e
as células epiteliais marginais migram para a superfície da lesão,
formando uma barreira contra a invasão de microorganismo. Na
presença de drenos ou de aberturas na incisão, deve ser mantida a
cobertura e a utilização de técnica estéril.
Para a limpeza de lesão abertas crônicas: recomenda-se técnica
estéril ou ainda a técnica limpa. É indicada a irrigação com solução
fisiológica morna (na temperatura corporal) para evitar o resfriamento
da ferida, proporcionar a cicatrização e proporcionar o conforto do
paciente.
131
O aquecimento do soro poderá ser realizado em microondas

(geralmente 250 ml por 20 segundos na potência máxima é o suficiente
para atingir a temperatura de 37°C).
A irrigação, dentro da realidade brasileira, pode ser realizada
com seringas de 20 ml e agulha 40x12, correspondendo a uma pressão
de 9,5 Psi.
Na presença de tecido de granulação e de epitélio recém-
formado: é recomendada a limpeza com irrigação de solução fisiológica
morna, na temperatura corporal, evitando qualquer tipo de fricção para
não lesionar os tecidos neoformados. Secar somente a pele ao redor da
lesão.
Na presença de tecido necrosado, sujidade ou infecção, a
limpeza pode ser realizada com a fricção de gaze umedecida em solução
fisiológica morna sobre o tecido, para auxiliar no desbridamento, sendo
que a força mecânica utilizada deve ser conforme as características do
tecido presente.
Em feridas com espaço morto e cavidades/túneis é indicada
limpeza com solução fisiológica ou solução de papaína e sua aplicação é
mais efetiva de se adaptar um cateter à seringa de 20 ml, e assim fazer a
irrigação da cavidade. O cateter deve ser introduzido cuidadosamente
para evitar trauma. É importante registrar a profundidade dessa cavidade
para assim acompanhar a evolução.
A limpeza com uso de fluidos normalmente é realizada a cada
troca da cobertura primaria (cobertura que fica em contato direto com o
leito da ferida), porém, se houver necessidade de fazer a troca mais que
uma vez ao dia, deve ser avaliada a necessidade de limpeza a cada
procedimento.
7.2 CARACTERÍSTICAS DAS FERIDAS
Diferença entre tecidos vivos e tecidos mortos

Tecidos vivos Tecidos mortos
Sangra Avascular
Sensível – dor ao ser cortado Insensível – sem dor ao ser cortado
Cheiro característico do fluído ou Geralmente com odor fétido
tecido presente na lesão
132
Característica dos tecidos

Característica dos Tipo de Tecido Característica dos
tecidos vivos tecidos mortos
Amarelo, pouco Cinza – amarronzado
vascularizado Subcutâneo para preto
Branca, brilhante, Cinza – amarronzada
geralmente fina Fáscia para preto
Vermelho vivo, Marrom –
contrai na Músculo avermelhado para
manipulação cinza
Branco, duro e Osso Amarronzado para
brilhante preto
Branco, brilhante, Cinza amarronzado
pouco vascular e Tendão para preto
móvel
Geralmente lisa e Crosta escura dura,
brilhante variando cinza amarelada
com faixa etária e marrom e preta.
região do corpo, Epitélio
presença de pelos ou
não, bom tônus e
coloração variável
conforme étnica.
Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das

mucosas ou de órgãos, as funções básicas de proteção da pele são
comprometidas. A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser
causada por fatores extrínsecos, como incisão cirúrgica, trauma, e por
fatores intrínsecos, como as produzidas por infecção.
A cicatrização é um processo fisiológico e dinâmico que busca
restaurar a continuidade dos tecidos. Conhecer a fisiopatologia da
cicatrização e os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la proporciona
uma melhor avaliação e a escolha do tratamento mais adequado.
7.3 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Quanto à causa, as feridas podem ser:

133
 Cirúrgicas, feridas provocadas intencionalmente, mediante:

a. Incisão: quando não há perda de tecido e as bordas são
geralmente fechadas por sutura;
b. Excisão: quando há remoção de uma área de pele (por exemplo:
área doadora de enxerto);
c. Punção: quando resultam de procedimentos terapêuticos
diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de
subclávia, biópsia, entre outros).
 Traumáticas, feridas provocadas acidentalmente por agente:

a. Mecânico: contenção, perfuração ou corte;
b. Químico: iodo, cosméticos, ácido sulfúrico etc.;
c. Físico: frio, calor ou radiação.
 Ulcerativas, feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas

por necrose, sequestração do tecido), resultantes de traumatismo
ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento
sanguíneo. As úlceras de pele representam uma categoria de
feridas que incluem úlceras por pressão, de estase venosa,
arteriais e diabéticas.
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas podem ser:
 Limpas: feridas em condições assépticas, sem micro-organismos;

 Limpas contaminadas: feridas com tempo inferior a 6 horas entre
o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa;
 Contaminadas: feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas
entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção;
 Infectadas: feridas com presença de agente infeccioso no local e
com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de
tecidos, podendo conter exsudato purulento.
Quanto ao tipo de cicatrização, as feridas podem ser:
 De cicatrização por primeira intenção: feridas fechadas

cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas;
nelas não há perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus
componentes ficam justapostos;
134
 De cicatrização por segunda intenção: feridas em que há perda de

tecidos e as bordas da pele ficam distantes, nelas a cicatrização é
mais lenta do que nas de primeira intenção;
 De cicatrização por terceira intenção: feridas corrigidas
cirurgicamente após a formação de tecido de granulação ou para
controle da infecção, a fim de que apresentem melhores
resultados funcionais e estéticos.
Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser:
 Abertas: feridas em que as bordas da pele estão afastadas;

 Fechadas: feridas em que as bordas da pele estão justapostas.
Quanto ao tempo de duração, as feridas podem ser:
 Agudas: quando são feridas recentes;

 Crônicas: feridas que têm um tempo de cicatrização maior que o
esperado devido a sua etiologia. São feridas que não apresentam a
fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na
cicatrização.
135
7.4 AVALIAÇÃO DA FERIDA
Para a escolha de um curativo adequado, é essencial uma

avaliação criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnóstico de
enfermagem acurado. Para tanto, é necessário levar em consideração as
evidências clínicas observadas quanto à localização anatômica, forma,
tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de granulação e
quantidade de tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele
perilesional. A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio
de ações simples que visam remover as barreiras que impedem a
cicatrização.
Essas barreiras são expressas na palavra TIME, onde cada letra
significa uma barreira a ser removida da lesão.
As letras da sigla TIME referem-se às palavras inglesas tissue
(tecido não viável), infection (infecção/inflamação), moisture
(manutenção do meio úmido) e edge (epitelização das bordas da lesão).
São quatro componentes da cicatrização da ferida importantes na
preparação do leito e na orientação das decisões terapêuticas dos
profissionais.
Para atingir um bom resultado em termos de cicatrização, é
preciso observar esses quatro princípios, sendo necessário que cada um
deles apresente um status adequado para que seja possível a progressão
do processo cicatricial.
 T (Tecido inviável) - Para o preparo da ferida, é necessário

avaliar as condições do tecido. Se ele estiver inviável, necrótico
ou deficiente, é recomendável realizar o desbridamento, que pode
ser instrumental, autolítico, enzimático, mecânico ou biológico. O
desbridamento tem a finalidade de remover o tecido
desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e
obter tecido viável no leito da ferida.
 I (Infecção ou inflamação) - Trata-se aqui do tecido com alta
contagem bacteriana ou inflamação prolongada, com número
elevado de citocinas inflamatórias. Atividade das proteases e
baixa atividade dos fatores de crescimento são prejudiciais para a
cicatrização. Nessa situação é necessário realizar a limpeza da
ferida e avaliar as condições tópicas sistêmicas e o uso de anti-
inflamatórios e antimicrobianos.
136
 M (Manutenção da umidade) - Para que ocorra a cicatrização, é

necessário o equilíbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da
ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células
epiteliais, o excesso de exsudato também é prejudicial, pois pode
provocar maceração da margem e da pele perilesional. Nessas
condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais,
para evitar ressecamento e maceração, e controlar o edema e o
excesso de fluidos.
 E (Epitelização das bordas) – É a situação em que, no processo de
cicatrização, há progressão da cobertura epitelial a partir das
bordas. Quando não há migração de queratinócitos, as células da
ferida não respondem; há matriz extracelular, mas a atividade das
proteases é anormal. Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo,
observando as causas e optando por uma das terapias corretivas,
que poderá ser desbridamento do tecido morto, enxerto de pele no
local, uso de agentes biológicos e terapias adjuntas.
Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migração de

queratinócitos e resposta das células, com restauração apropriada do
perfil de proteases, cujo resultado é o avanço da margem da ferida.
7.5 TRATAMENTO DA FERIDA
No tratamento das feridas, além dos fatores locais, existem

fatores sistêmicos que podem afetar o processo de recuperação da pele e
dos tecidos, como a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as
doenças associadas e o uso de medicamentos contínuos, principalmente
drogas imunossupressoras. Entre os fatores locais que afetam o
processo, destacam-se a localização anatômica da ferida e a presença de
infecção e de tecido desvitalizado. O tratamento da ferida envolve a
avaliação das condições clínicas do paciente, o uso de analgésicos, o
cuidado com o curativo e o desbridamento do tecido inviável. Também
é necessária a avaliação diária da evolução da ferida no sentido de
continuar ou modificar as condutas até então estabelecidas.
7.6 TIPOS DE CURATIVOS

137
O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a

natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é
necessária uma compressão, em outra, lavagem exaustiva com solução
fisiológica e outros exigem imobilização com ataduras. Nos curativos
em orifícios de drenagem de fístulas entéricas a proteção da pele sã em
torno da lesão é o objetivo principal.
 Curativo estéril: por 48 horas após a síntese da ferida e depois

deste período se estiver limpo e seco, manter a ferida aberta (água
e solução degermante a cada 24 horas);
 Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e
comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas
exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele
adjacente saudável.
 Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua
como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove
isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e
formação de crosta.
 Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo,
promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da
lesão.
 Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há
necessidade de serem ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24
horas, cortes pequenos, suturas, escoriações, etc.; são exemplos
deste tipo de curativo.
Normalmente, os curativos são divididos em primários, quando

usados em contato direto com o tecido lesado, e secundários, quando
colocados sobre o curativo primário. Alguns curativos requerem a
utilização de cobertura secundária para manter a umidade adequada.
São vantagens do meio úmido:
 Evitar traumas;
 Reduzir a dor;
 Manter a temperatura;
 Remover tecido necrótico;
 Impedir a formação de esfacelos;
 Estimular a formação de tecido viável;
138
 Promover maior vascularização.
7.7 DESBRIDAMENTO DE FERIDAS
O desbridamento envolve a remoção de tecido não viável e de

bactérias, para permitir a regeneração do tecido saudável subjacente.
Durante o procedimento, é necessário evitar danos ao tecido de
granulação.
Objetivos do desbridamento:
 Promover a limpeza da ferida viabilizando condições ideais para

a cicatrização;
 Reduzir o conteúdo bacteriano, bloqueando sua proliferação;
 Reduzir processo inflamatório e o consequente extravasamento
de líquidos e proteínas dos vasos para o leito da ferida;
 Preparar a ferida para intervenções cirúrgicas de pele (enxerto) e
a cicatrização por terceira intenção.
A escolha do método de desbridamento:
 Condições clínicas do paciente;

 Urgência: a presença de infecção, sepse, celulite avançada,
osteomielite exigem métodos mais rápidos;
 Tipo de tecido necrótico: considerar aderência e consistência;
 Habilidade de competência: fator importante a ser considerado,
principalmente frente ao método instrumental.
Além desses aspectos deve-se verificar a: disponibilidade dos

produtos e instrumentos pela instituição, as condições econômicas
envolvidas, o custo X eficácia, os fatores psicológicos / emocionais do
paciente da família e a sua aceitabilidade sobre o método.
7.7.1 Métodos mais utilizados para desbridamento

139
 Conservador: é um método seletivo de remoção de tecido

necrosado, sem atingir os tecidos viáveis. Pode ser realizado
sozinho ou combinado com outros métodos, p.ex.: autolítico e
enzimático. Pode ser realizado pelo enfermeiro devidamente
habilitado com curso específico, sendo que não pode ir além da
fáscia. Em feridas infectadas é prudente que o paciente esteja
usando antibiótico sistêmico.
 Cirúrgico: é um método invasivo, não seletivo, usado em
situações que exigem a retirada maciça dos tecidos e ou urgência
na sua retirada, ou ainda na frente a extensa e consistente placas
necróticas. Nesse método geralmente também é removido tecido
viável adjacente ocasionando sangramento, daí a importância de
avaliar as condições clínicas do paciente. Deve ser realizado pelo
médico cirurgião no centro cirúrgico, sob anestesia.
Complicações como bacteremia transitória, sepse e morte podem
ser prevenidas com o uso de técnica asséptica e antibiótico
sistêmico prévio.
 Mecânico: é a remoção de tecido necrosado ou de corpos
estranhos do leito da ferida com utilização da força física como:
fricção (gaze ou esponja), irrigação (jato de soro) e hidroterapia
(turbilhonamento).
 Autolítico: é promovido pela lise natural da necrose. Leucócitos,
enzimas proteolíticas, fibrinolíticas e colagenolíticas produzidas
pelo organismo presentes no leito da ferida, durante a fase
inflamatória são ativadas pela manutenção do ambiente úmido no
leito da ferida. É um método seletivo, não invasivo, geralmente
indolor e mais lento que os outros métodos. Exemplos de
produtos utilizados: pasta hidrocoloides, alginato de cálcio,
hidrogéis, entre outros.
 Químico ou enzimático: é realizado com o uso de substancias
exógenas p.ex. papaína, pomadas enzimáticas como colagenase,
fibrolisina, e por larvas secretoras de enzimas (maggot-terapia –
libertação de enzimas), que é mais comumente chamado de
desbridamento biológico.
7.7.2 Contraindicações do desbridamento

140
 Feridas de MMII com perfusão duvidosa ou ausente, com lesão

por pressão seca e estável: avaliar a possibilidade de aguardar até
que o estado vascular seja melhorado. Nesse caso a lesão por
pressão promove uma barreira contra infecção até que seja
realizado a revascularização. A recomendação é realizar
diariamente limpeza simples, passar antisséptico e cobrir com
gaze seca, prevenindo assim a proliferação e ou invasão
bacteriana.
 Lesão por pressão no calcanhar – poderá ser realizado após
rigorosa avaliação e sob técnica adequada pelo risco de
osteomielite.
 Presença de escara em pessoas em fase terminal.
 Uso de terapia com anticoagulante na presença de coagulantes:
considerar para o desbridamento instrumental.
 Estas recomendações devem ser reavaliadas frente à presença de
infecção.
Algumas informações importantes sobre o desbridamento:
 Avaliar o paciente e os objetivos gerais do tratamento.

 Avaliar a ferida.
 Verificar perfusão de MMII: palpação do pulso e/ou doppler
periférico.
 Informar o paciente e família sobre a possibilidade de aumentar a
área da ferida após o desbridamento. Na realidade, após o
desbridamento é que se identifica a extensão real da área afeada.
 Utilizar métodos combinados quando possível, para facilitar a
limpeza.
 Fotografar antes, durante e após – a fotografia é o melhor recurso
para avaliar e documentar feridas.
 Documentar no prontuário: data, condições da ferida, mensuração
antes e depois do desbridamento, quantidade de necrose
removida, tolerância do paciente e tipo de cobertura utilizada.
 Avaliar e documentar o estadiamento somente após a completa
remoção da necrose.
7.8 COBERTURAS DE FERIDAS

141
O tratamento de feridas deve ser realizado de modo

individualizado e isso também se aplica ao momento da escolha da
cobertura a ser utilizada. Assim, nesse momento deve se considerar
todos os fatores individuais do paciente, os recursos humanos
(profissional, família e o próprio paciente) e os materiais disponíveis.
A escolha da cobertura envolve criteriosa avaliação com relação
a sua indignação, custos, eficácia, e a aceitabilidade do tratamento pelo
paciente. Esta escolha está diretamente relacionada à função da
cobertura junto da ferida que pode ser: proteção, absorção e contenção
de exsudatos e odores; limpeza e desbridamento; prevenção de
contaminação exógena, e em alguns casos a compreensão e a
imobilização.
Sabe-se que o objetivo da cura da ferida implica em recuperar a
continuidade entre as bordas da ferida e restabelecer a função dos
tecidos, o que implica em processos complexos de regeneração e
reparação.
7.8.1 Classificação das Coberturas
Quanto a sua propriedade:
 Primária: são aplicadas diretamente ao leito da ferida com o

objetivo de absorver, controlar colonização, preservar umidade
adequada e proteger tecido neoformado.
 Secundária: são aplicadas sobre a cobertura primária com o
objetivo de absorver o excesso de drenagem, comprimir e
promover barreira protetora.
 Única: são aquelas que englobam as propriedades da primária e
secundária em uma única cobertura.
Quanto ao seu perfil de desempenho:
 Passivas: são coberturas que tem como objetivo principal a

absorção e proteção da ferida p. Ex.: Algodão, gaze, fitas
cirúrgicas adesivas, entre outras.
 Interativas/Bioativas: são coberturas projetadas com produtos que
propiciam a manutenção de um microambiente adequado, assim
como, estimulam a liberação de substâncias ativas importantes a
142
cicatrização p. Ex.: placas ou almofadas polimerizadas, hidrogéis,

hidrocoloides, alginato de cálcio, ácido graxos essenciais (AGE),
colágeno, carvão ativado com prata, entre outras.
Hidrogel
 Composição: Água 77,7% + propilenoglicol 20% +

carboximetilcelulose 2,3%;
 Ação:
a. Mantém o meio úmido;
b. Promove desbridamento autolítico;
c. Estimula a cicatrização.
 Indicação: Remoção de crostas e tecidos desvitalizados de feridas
abertas.
 Contraindicação:
a. Pele íntegra;
b. Ferida operatória fechada;
c. Feridas muito exsudativas.
 Frequência da troca: Uma vez por dia.
Alginato de cálcio
143
 Composição: Fibras de tecido, derivado de algas marinhas,

compostas por ácido gulurônico e manurônico com íons de Ca e
Na incorporados às fibras.
 Ação:
a. Auxilia o desbridamento;
b. Tem alta capacidade de absorção;
c. Forma um gel que mantém o meio úmido;
d. Induz à hemostasia.
 Indicação: Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas,
com ou sem infecção.
a. Feridas superficiais;
b. Feridas pouco exsudativas.
 Frequência de troca: A cada 48/72 horas e/ou conforme
saturação.
Filme transparente (em rolo não estéril)

144
 Composição: Filme de poliuretano.

 Ação: Proporciona meio úmido, favorece a cicatrização.
 Indicação:
a. Proteção de proeminências ósseas;
b. Como cobertura secundária em curativos oclusivos.
a. Aplicação direta em feridas abertas;
b. Feridas muito exsudativas.
 Frequência de troca:
a. A cada 72 horas;
b. Em proteção de proeminências ósseas, a cada 5 a 7 dias.
Hidrocoloide extrafino
145
 Composição: gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica.

 Ação:
a. Absorve exsudatos, mantém o pH ácido e o meio úmido;
b. Estimula o desbridamento autolítico e a angiogênese;
c. Protege terminações nervosas.
 Indicação: Tratamento de feridas abertas não infectadas e pouco
exsudativas.
a. Feridas infectadas;
146
b. Feridas cavitárias;
c. Feridas muito exsudativas.
 Frequência de troca: A cada 3 a 7 dias, conforme características
da ferida.
Papaína
 Composição: Complexo de enzimas proteolíticas retiradas do
látex do mamão papaia (Carica papaia).
 Ação:
a. Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em
desbridamento químico;
b. É bactericida e bacteriostático;
c. Estimula a força tênsil das cicatrizes;
d. Acelera o processo de cicatrização.
 Indicação:
a. Tratamento de feridas abertas;
b. Desbridamento de tecidos desvitalizados.
a. Pele íntegra;
b. Ferida operatória fechada;
c. Na presença de tecido de granulação;
d. Contato com metais, devido ao poder de oxidação.
a. Uma vez ao dia;
b. A cobertura secundária, conforme saturação.
Gaze não aderente e não impregnada

147
 Composição: Tecido de 100% viscose.

 Ação:
a. Protege a ferida;
b. Preserva o tecido de granulação;
c. Evita aderência ao leito da ferida.
 Indicação:
a. Necessidade de evitar a aderência do curativo ao leito da ferida,
resultando numa troca sem dor e com proteção do tecido;
b. Cobertura primária na ferida aberta.
a. Feridas com secreção purulenta e com muito exsudato;
b. Feridas fechadas.
 Frequência de troca: A cada troca de curativo.
Curativo absorvente com prata
 Composição: Curativo estéril com alta capacidade de absorção,

com espuma de poliuretano. Sua formulação combina prata
iônica e alginato de cálcio.
 Ação:
a. Promove meio úmido ideal para processo de cicatrização;
b. Não adere na ferida;
c. É fácil de aplicar e retirar;
d. Tem efetividade antimicrobiana por até 7 dias.
 Indicação: Feridas de espessura parcial a total, infectadas, não
infectadas, úlceras venosas e áreas doadoras de enxerto.
 Contraindicação: Feridas pouco exsudativas.
a. A cada 48 - 72 horas, conforme saturação;
148
b. Aplicar com a matriz de prata (superfície escura) em contato com

a ferida.
Ácidos Graxos essenciais
 Composição: Triglicerídeos de Ácidos Cáprico e Caprílico, Óleo

de girassol clarificado, Lecitina, Palmitato de retinol, Acetato de
Tocoferol e Alfa-Tocoferol.
 Ação: Protege, hidrata o leito da ferida, restaura a pele na
formação de tecido de granulação.
 Indicação:
a. Ferida em fase de granulação, sem infecção;
b. Prevenção e tratamento das UP de graus I, II e III;
c. Tratamento de feridas crônicas ou agudas na ausência de
processos infecciosos.
 Contraindicação: Pacientes com conhecida sensibilidade a algum
dos componentes do produto.
 Frequência de troca: A cada troca de curativo.
Carvão ativado
149
 Composição: carvão ativado com prata composto por um

envoltório de não tecido e um tecido de carvão ativado
impregnado com 25 μg/cm2 de prata.
 Ação: Tem ação de absorção bactericida e desodorizante.
 Indicação: Feridas exsudativas, limpas ou infectadas, crônicas ou
agudas, superficiais ou profundas e com odor desagradável, como
carcinomas fúngicos, feridas ulcerativas traumáticas e deiscências
cirúrgicas.
 Contraindicação: Pacientes com conhecida sensibilidade a algum
dos componentes do produto.
 Frequência de troca: A cada 24-48h.
Pasta hidrocoloide
 Composição: hidrocoloides naturais (gelatina, pectina e

carboximetilcelulose sódica).
 Ação: Interage com o exsudato da ferida formando um meio
úmido que favorece o processo de cicatrização, propiciando o
desbridamento autolítico; e permitindo a remoção não traumática
do curativo, sem danificar os tecidos recém-formados.
 Indicação: Tratamento de úlceras de pele exsudativas, incluindo
feridas profundas.
150
a. Pacientes com conhecida sensibilidade a algum dos componentes
do produto;
b. Úlceras decorrentes de processos infecciosos como tuberculose,
sífilis, infecção por fungos.
a. A cada 48 horas;
b. A cobertura secundária, conforme saturação.
Curativo de hidrofibra
 Composição: Fibras de carboximetilcelulose sódica.

 Ação: Altamente absorvente. Forma um gel macio que interage
com o exsudato da ferida, mantendo o meio úmido ideal para a
cicatrização da ferida e desbridamento autolítico.
 Indicação:
a. Abrasões, lacerações;
b. Queimaduras de segundo grau;
c. Úlceras vasculogênicas;
d. Feridas cirúrgicas e traumática.
 Contraindicação: Indivíduos com reações alérgicas a algum
componente do produto.
 Frequência de troca: Pode ficar até 7 dias, em queimaduras de 2°
grau até 14 dias.
Membrana regeneradora – Membracel

151
 Composição: membrana de celulose bacteriana porosa.

 Ação: Membrana porosa capaz de substituir temporariamente a
pele humana, promovendo a rápida regeneração.
 Indicação: Tratamentos preventivos e curativos de lesões
resultantes da perda do epitélio, especialmente as com grande
potencial de infecção, que sejam caracterizadas como ferimento
superficial ou profundo, com exsudação abundante ou escassa.
a. Indivíduos com reações alérgicas a algum componente do
produto;
b. Feridas infectadas.
 Frequência de troca: Irá depender da condição da ferida e do
volume de exsudação. Inicialmente é normal que a necessidade
de troca se dê a cada 5 dias. Com o passar do tempo este intervalo
aumentará naturalmente, em decorrência da redução do volume
de exsudato secretado pela lesão. A membrana porosa poderá ser
mantida até 12 dias, caso não ocorra seu
desprendimento/rompimento, sinais de infecção sob a mesma, dor
aguda, odor fétido ou mau cheiro.
Protetor cutâneo de barreira

152
 Composição: Solução polimérica.

 Ação: Barreira que oferece total proteção contrairritações de pele
decorrentes de incontinência urinária e fecal, e danos causados
pelos adesivos em curativos repetitivos.
 Indicação:
a. Proteção da pele ao redor de ostomias, fístulas e feridas
drenantes;
b. Processos alérgicos a adesivo (fitas);
c. Peri-estomas;
d. Feridas exsudativas;
e. Ao redor de cânulas de intubação, traqueostomias, gastrostomias;
f. Dermatite e irritação de pele;
g. Produto indicado para ser utilizado em pacientes adultos, crianças
e bebes com idade superior a 01 mês;
h. Lesões de pele decorrentes de incontinências urinárias e/ou
fecais, sucos digestivos (ostomias), fricção, cisalhamento e
agressões de adesivos devido trocas constantes de curativos.
 Contraindicação: Indivíduos com reações alérgicas a algum
componente do produto.
a. Permanece aplicado até 72hs (exceto quando aplicado sob
produtos adesivos de trocas constantes);
b. Em condições normais, há necessidade de se reaplicar uma vez
mais a cada 48 ou 72hs evitando a troca constante de curativos
(mais conveniente e econômico);
c. Não necessita ser retirado antes das reaplicações.
153
7.9 CUIDADOS ESPECIAIS COM CURATIVOS
 Lavar as mãos antes e após cada curativo, mesmo que seja em um

mesmo paciente;
 Verificar data de esterilização nos pacotes utilizados para o
curativo;
 Expor a ferida e o material o mínimo de tempo possível;
 Utilizar sempre material esterilizado;
 Se as gazes estiverem aderidas na ferida, umedecê-las antes de
retirá-las;
 Não falar e não tossir sobre a ferida e ao manusear material
estéril;
 Considerar contaminado qualquer material que toque sobre locais
não esterilizados;
 Usar luvas de procedimentos em todos os curativos, fazendo-os
com pinças (técnica asséptica);
 Utilizar luvas estéreis em curativos de cavidades ou quando
houver necessidade de contato direto com a ferida ou com o
material que irá entrar em contato com a ferida;
 Se houver mais de uma ferida, iniciar pela menos contaminada;
 Nunca abrir e trocar curativo de ferida limpa ao mesmo tempo em
que troca de ferida contaminada;
 Quando uma mesma pessoa for trocar vários curativos no mesmo
paciente, deve iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-
se de ferida aberta não infectada, drenos e por último as
colostomias e fístulas em geral;
 Ao embeber a gaze com soluções manter a ponta da pinça voltada
para baixo;
 Ao aplicar ataduras, fazê-lo no sentido da circulação venosa, com
o membro apoiado, tendo o cuidado de não apertar em demasia;
 Os curativos devem ser realizados no leito com toda técnica
asséptica;
 Nunca colocar o material sobre a cama do paciente e sim sobre a
mesa auxiliar, ou carrinho de curativo. O mesmo deve sofrer
desinfecção após cada uso;
 Todo curativo deve ser realizado com a seguinte paramentação:
luva, máscara e óculos. Em caso de curativos de grande porte e
curativos infectados (escaras infectadas com áreas extensas,
154
lesões em membros inferiores, e ferida cirúrgica infectada) usar

também o avental como paramentação;
 Quando o curativo for oclusivo deve-se anotar no esparadrapo a
data, a hora e o nome de quem realizou o curativo;
 Trocar os curativos úmidos quantas vezes forem necessárias, o
mesmo procedimento deve ser adotado para a roupa de cama,
com secreção do curativo;
 Quando o curativo da ferida for removido, a ferida deve ser
inspecionada quanto a sinais flogísticos. Se houver presença de
sinais de infecção (calor, rubor, hiperemia, secreção);
 O curativo deve ser feito após o banho do paciente, fora do
horário das refeições;
 O curativo não deve ser realizado em horário de limpeza do
ambiente, o ideal é após a limpeza;
 Em feridas em fase de granulação realizar a limpeza do interior
da ferida com soro fisiológico em jatos, não esfregar o leito da
ferida para não lesar o tecido em formação;
 Em úlceras venosas e neuropatias diabética (pé diabético) manter
membro enfaixado e aquecido com algodão ortopédico;
 Em úlceras arteriais, manter membro elevado.
7.10 MATERIAIS PARA REALIZAR CURATIVO
 Pacote de curativo estéril;

 Bandeja;
 Avental;
 Luva de procedimento/estéril;
 Máscara;
 Óculos de proteção;
 Gaze estéril;
 Solução fisiológica 0,9% 100ml;
 Clorexidina degermante 4%;
 Clorexidine alcoólica 0,5%;
 Seringa de 20 ml;
 Agulha 40 x 1,20;
 Micropore;
 Tesoura;
155
 Chumaço s/n;
 Cobertura primária selecionada (conforme avaliação ou
prescrição de enfermagem);
 Ataduras;
 Régua de papel descartável;
 Lixo.
7.10.1 Técnica para curativo de feridas fechadas
 Avaliar o estado do paciente, principalmente os fatores que

interferem na cicatrização, fatores causais, risco de infecção;
 Avaliar o curativo a ser realizado, considerando-os em função do
tipo de ferida e verificar a prescrição de enfermagem para a
seleção dos materiais a serem utilizados;
 Verificar se o paciente possui analgesia pré-curativo, caso possua
realizá-la;
 Orientar o paciente sobre o procedimento;
 Preparar o ambiente (colocar biombos ou fechar cortinas quando
necessário, deixar espaço na mesa de cabeceira, organizar o
material a ser utilizado, fechar janelas muito próximas,
disponibilizar lençol ou toalha para proteger o leito e as vestes do
paciente quando houver possibilidade de que as soluções
escorram para áreas adjacentes);
 Lavar as mãos;
 Paramentar-se;
 Selecionar o curativo a ser realizado, caso o paciente possua mais
de uma ferida, iniciar sempre pelas feridas menos contaminadas;
 Dispor o material evitando contaminação;
 Fixar o saco plástico com fita adesiva em plano inferior ao
material limpo, ou colocar o lixo próximo;
 Abrir o pacote de curativo, usando técnica asséptica, tocando
apenas na face externa do campo;
 Expor o cabo de uma das pinças, pegando-a pela ponta com o
auxílio do campo, tocando-o somente na face externa do campo;
156
 Com uso desta pinça, dispor as demais com os cabos voltados

para a borda do campo, no lado direito;
 Realizar a desinfecção do frasco de soro fisiológico morno com
álcool 70% no local em que será inserida a agulha 40 x 1,20mm;
ou utilizar a seringa de 20ml com a agulha 40 x 1,20mm;
 Remover o curativo com o auxílio da pinça anatômica com dente
e colocá-lo no lixo, desprezando a seguir a pinça na borda do
campo do lado esquerdo; se retirar com somente com a luva de
procedimento, desprezá-la junto no lixo e calçar novas luvas de
procedimento;
 Umedecer com soro fisiológico as gazes que estão em contato
direto com a ferida antes de removê-las, porque a umidade
minimiza a dor e o traumatismo da pele e ou o tecido de
granulação em feridas abertas;
 Avaliar a ferida;
 Medir os bordos da ferida, registrando altura, largura e
profundidade, em centímetros, utilizando a régua descartável;
 Limpar a ferida com jatos de soro fisiológico 0,9% morno
utilizando a seringa 20ml com agulha 40 x 1,20mm;
 Fazer torundas com uma folha de gaze, com as pinças anatômica
e kelly ou kocher; utilizando uma pinça kelly de apoio no centro e
envolvendo as quatro arestas da gaze ao centro com a pinça
anatômica; e prende a torunda na pinça Kelly;
Obs.: O dedo indicador serve para soltar a cremalheira da pinça.
 Realizar a limpeza sempre em sentido único e usando todas as

faces da gaze;
 Colocar a pinça kelly no lado esquerdo do campo;
157
 Secar o leito e os bordos da ferida com a torunda; com a pinça

anatômica;
 Colocar no leito da ferida gaze, com auxílio de duas pinças
(anatômica e auxiliar);
 Utilizar cobertura se necessário;
 Dispor as gazes de maneira que cubra a ferida;
 Cortar o micropore com a tesoura;
 Fixar o curativo;
 Identificar o curativo: nome de quem executou, cobertura
utilizada, data, hora;
 Organizar a unidade do paciente;
 Desprezar o material conforme rotina;
 Retirar as luvas e outros EPI’s;
 Lavar as mãos;
 Registrar o procedimento no prontuário.
7.10.2 Técnica para curativo de feridas abertas

realizá-la;
 Lavar as mãos;
 Paramentar-se;
158

 Utilizar torundas apenas para limpeza da pele circundante;
faces da gaze;
 Secar somente os bordos da ferida com a torunda; com a pinça
anatômica;
 Na presença de tecido desvitalizado, avaliar a necessidade de
desbridamento;
 Colocar no leito da ferida cobertura primária, gaze não aderente.
Após, utilizar, como cobertura secundária, gazes secas ou
compressas/chumaço, dependendo da quantidade de drenagem, e
fixá-las com micropore;
 Lavar as mãos;
159
7.10.3 Técnica para curativo em feridas infectadas

realizá-la;
 Lavar as mãos;
 Paramentar-se;
160
 Limpar primeiramente a pele circundante;

 Prosseguir no leito ferida infectada;
faces da gaze;
 Secar somente os bordos da ferida com a torunda; com a pinça
anatômica;
 Na presença de tecido desvitalizado, avaliar a necessidade de
desbridamento;
 Colocar no leito da ferida cobertura primária, gaze não aderente.
Após, utilizar, como cobertura secundária, gazes secas ou
compressas/chumaço, dependendo da quantidade de drenagem, e
fixá-las com micropore;
 Lavar as mãos;
7.11 MATERIAL PARA CURATIVO EM SISTEMAS DE

DRENO ABERTOS E FECHADOS
 Gaze estéril;
 Luva estéril;
 Gorro;
 Avental;
 Pacote de curativo estéril;
 Solução de soro fisiológico 0,9%;
 Solução alcóolica clorexidina 0,5%;
 Agulha 40 x 1,20;
 Biombo s/n;
 Álcool 70%;
 Lixo.
161
7.11.1 Técnica para curativos em sistemas de drenos abertos
Obs.: Feridas com drenagem superior a 50ml quando possível

deve-se aplicar uma bolsa para coletar o excesso de drenagem.
Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o

banho.
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente e ao acompanhante;
 Colocar biombo s/n;
 Colocar EPI’s;
 Calçar luva de procedimento;
 Posicionar o paciente confortavelmente;
 Expor a área do curativo;
 Fazer desinfecção da parte superior do frasco de SF 0,9% com
gaze embebida em álcool a 70%;
 Inserir a agulha no frasco do soro fisiológico;
 Remover o curativo (caso haja) delicadamente, se houver pontos
de aderência, umedecê-lo com a solução fisiológica,
desprezando-o juntamente com as luvas no lixo;
 Colocar novas luvas de procedimento se utilizar o pacote de
curativo ou calçar luvas estéril (técnica asséptica);
 Limpar primeiro o local de incisão do dreno com gaze umedecida
em solução fisiológica;
 Limpar depois o dreno com gaze umedecida em solução
fisiológica;
 Secar a incisão e a pele peri-inserção;
 Mobilizar dreno a critério médico;
 Ocluir o dreno mantendo uma camada de gaze entre o dreno e a
pele ou quando ocorrer hipersecreção colocar bolsa simples para
ostomia;
 Posicionar outra gaze sobre o dreno e fixar o curativo com fita
micropore;
162

 Anotar no prontuário do paciente o procedimento realizado,
aspecto da ferida e presença de secreções.
7.11.2 Técnica para curativos em sistemas de drenos fechados
Obs.: Inspecionar o local de inserção do dreno por meio de

palpação.
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente e ao acompanhante;
 Colocar biombo s/n;
 Colocar EPI’s;
 Calçar luva de procedimento;
 Posicionar o paciente confortavelmente;
 Expor a área do curativo;
 Fazer desinfecção da parte superior do frasco de SF 0,9% com
gaze embebida em álcool a 70%;
 Inserir a agulha no frasco do soro fisiológico;
 Remover o curativo (caso haja) delicadamente, se houver pontos
de aderência, umedecê-lo com a solução fisiológica,
desprezando-o juntamente com as luvas no lixo;
 Colocar novas luvas de procedimento se utilizar o pacote de
curativo ou calçar luvas estéril (técnica asséptica);
 Limpar o local de inserção do dreno;
 Secar a incisão e a pele peri-inserção;
 Anotar no prontuário do paciente o procedimento realizado,
aspecto da ferida e presença de secreções.
163
Drenos
164
8. DRENOS
Conceito: São dispositivos usados para ajudar no escape e saída

de líquidos de alguma cavidade corporal. São vários tipos e com várias
finalidades. São colocados na maior parte das vezes no tratamento pós
cirurgia, infecções com presença de muita secreção ou descomprimir
uma área com presença de líquidos em excesso.
Objetivo:
 Evitar infecções profundas no interior das cavidades;

 Permitir saída de ar, secreções, fluídos, sangue, linfa;
 Pode ser colocado por prevenção, quando se esperar que seja
acumulado liquido no local.
Efeitos do acúmulo de líquidos
 Favorece como meio de cultura;

 Aumenta a pressão local, interferindo no fluxo;
 Comprime áreas adjacentes;
 Causa irritação e necrose tecidual.
Tipos de secreções
 Serosa;
 Sanguinolenta;
 Purulenta;
 Serosanguinolenta;
 Piosanguinolenta;
 Seropurulenta;
 Pioserosa;
 Biliosa;
 Fecaloide.
8.1 DRENO DE TÓRAX

165
Conceito: A drenagem torácica é o procedimento indicado

quando se deseja evacuar o conteúdo aéreo ou líquido anômalo da
cavidade pleural.
Objetivo: Dar saída às coleções líquidas ou gasosas do espaço
pleural, mediastino ou cavidade torácica, restaurando a pressão no
espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado, restaurando a
função cardiorrespiratória normal, após cirurgia, traumatismo ou
afecções clínicas.
Indicação: pneumotórax, hemotórax, derrame parapneumônico
complicado, empiema, quilotórax e pós-operatório de toracotomias.
8.1.1 Materiais para o procedimento de inserção do dreno de

tórax
 Drenos de tórax compatíveis com a finalidade;

 Sistema de drenagem (frasco e extensor) conforme a solicitação
do cirurgião;
 Soro Fisiológico (SF) 0,9% estéril ou água estéril para
preenchimento do frasco de drenagem (+500ml);
 Caixa de pequena cirurgia;
166
 Campo cirúrgico estéril fenestrado;

 Luva estéril;
 Gorro;
 Mesa auxiliar;
 Foco auxiliar;
 Avental estéril;
 Gaze estéril;
 Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados;
 Seringa 10ml para anestesia;
 Agulhas para anestesia (40 x 1,20 e 30 x 0,7);
 Clorexidina alcoólica a 0,5%;
 Xilocaína 2% sem vasoconstritor;
 Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi;
 Fita adesiva;
 Recipiente para descarte de resíduos.
8.1.1.1 Técnica para o procedimento de inserção do dreno de

tórax
 O médico deve avaliar a necessidade de analgesia e sedação para

realização o procedimento, bem como esclarecer ao paciente que
será realizado e sua finalidade;
 Lavar as mãos, todos os profissionais envolvidos na técnica;
 O profissional médico deverá utilizar paramentação cirúrgica
(avental estéril; luva estéril; máscara cirúrgica; gorro; óculos de
proteção);
 O profissional de enfermagem que estará auxiliando, deverá usar
paramentação padrão (uso de avental e luvas de procedimento,
máscara, óculos);
 Dispor os materiais na mesa auxiliar, abrindo os pacotes com
técnica asséptica;
 Preparar o paciente, posicionando-o;
 O médico deverá realizar antissepsia da pele com clorexidina
alcoólica a 0,5%; disposta na cuba redonda pelo auxiliar;
 O médico colocará o campo estéril;
 O médico deverá anestesiar local e/ou se necessário;
167
 Segurar o frasco de anestésico para o médico, realizando a

antissepsia prévia com solução padronizado;
 O médico realizará a incisão e dissecção dos tecidos;
 Colocar o SF0,9% ou água estéril dentro do frasco; instalar a
tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 2
cm na água;
 O médico irá inserir o dreno; fixará o dreno; realizará o primeiro
curativo;
 Após a introdução do dreno, auxiliar na conexão deste à
extremidade distal do sistema, sem contaminar; fazer a régua
indicando ponto zero (nível de água), colocando o nome de quem
realizou o procedimento, data e horário, na lateral da graduação
do frasco coletor;
 Verificar o funcionamento do sistema;
 Ao término do procedimento, descartar os materiais
perfurocortante em recipiente adequado;
 Confirmar posicionamento do dreno com Radiografia de tórax.
 Deixar o ambiente em ordem;
 Descartar os resíduos gerados em coletores específicos;
 Levar materiais utilizados para o expurgo; encaminhar
instrumentais para centro de materiais de esterilização;
 Anotar no prontuário do paciente o horário, aspecto e o volume
drenado.
8.1.2 Cuidados especiais com o dreno de tórax
 Estimular o paciente à movimentação no leito;

 Estimular exercício respiratório;
 Se houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do
tórax do paciente (transporte, deambulação, etc.), clampear o
dreno;
 Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
 Se o volume diário drenado for de 100ml a 150 ml perguntar ao
médico sobre a necessidade de troca do selo d’água;
168
 Frascos de drenagem de pneumotórax não necessitam de troca de

selo d’água;
 Mensurar o débito do dreno a cada 6 horas, ou menos, caso haja
drenagem superior a 100 mL/hora. Colocar uma fita adesiva ao
lado da graduação do frasco. Sempre registrar o aspecto do
líquido (Ex.: seroso, sero-hemático, hemático, purulento);
 Verificar a oscilação na coluna líquida: deve subir na inspiração,
e descer na expiração. Caso não haja esse movimento espontâneo,
pode haver obstrução do tubo;
 Ordenhar ou massagear a tubulação, na direção de saída (frasco
coletor), de 2/2-4/4 horas, ou conforme protocolo próprio (Ex.: às
6 horas).
 Atentar para a presença de vazamentos e/ou risco de desconexão;
 Manter a cabeceira do leito relativamente elevada, para facilitar a
drenagem;
 A fixação pode ser do tipo meso (lateral), com distância de 2 cm
entre o dreno e a pele, ou conforme protocolo da instituição;
 Atentar para a presença de bolhas no frasco de drenagem, que
podem ser indicativos de fístula aérea.
 Orientar e estimular a deambulação sempre que possível, tendo o
cuidado de não tracionar o dreno;
 Ao transportar o paciente, o dreno não deve ser pinçado e deverá
ser mantido abaixo da inserção do mesmo;
 Em caso de tracionamento acidental do dreno: Fazer compressão
local, solicitar a presença do médico.
 O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão
para fixá-lo na lateral da cama;
 Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3
do volume da capacidade do frasco.
8.1.3 Materiais para troca do selo d’água
 Soro fisiológico 0,9% estéril (300 ml para frasco de drenagem

com capacidade de 1000 ml) e 500 ml para de frasco de
drenagem com capacidade de 2000 ml);
 Frasco medida/coletor graduado com capacidade mínima de 2
litros;
 Avental;
169
 Fita adesiva de cor clara;
 Caneta.
8.1.3.1 Técnica para troca de selo d’água
 Lavar as mãos;
 Esclarecer ao paciente o procedimento a ser realizado;
 Paramentar-se com EPIs;
 Clampear o intermediário;
 Medir o débito no próprio frasco coletor graduado;
 Despejar o conteúdo no recipiente para medir drenagem (frasco
medida);
 Enxaguar o frasco coletor do dreno com de SF0,9% estéril,
despejando o conteúdo no frasco medida (para deixar o frasco
coletor limpo);
 Preencher o frasco coletor com SF 0,9% ou água estéril (300 ml
para frasco de drenagem com capacidade de 1000 ml e 500 ml
para de frasco de drenagem com capacidade de 2000 ml);
 Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa
cerca de 2,0 cm;
 Desclampear o dreno e a extensão do frasco;
 Fazer a régua indicando ponto zero (nível de água), colocando o
nome de quem realizou o procedimento, data e horário, na lateral
da graduação do frasco coletor;
 Levar materiais utilizados para o expurgo;
 Desprezar o conteúdo drenado;
 Retirar os EPI’s;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado
(balanço hídrico).
170
8.2 DRENO DE PORTOVAC OU HEMOVAC
Conceito: É usado para drenagem de líquido seroso ou

sanguinolento, de locais de dissecção ou da área de anastomoses
intraperitoneais. É um sistema de drenagem fechado que utiliza de uma
leve sucção (vácuo), apresentando um aspecto de sanfona. Consiste em
manter a pressão dentro para facilitar a drenagem.
Objetivo: Facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e impedir o
acúmulo de líquidos e a formação de hematoma.
Indicação: Em cirurgias ortopédicas, neurológicas e oncológicas;
em que se espera sangramento no pós-operatório.
8.2.1 Cuidados especiais com o dreno de Portovac
 Realizar antissepsia com álcool 70% em toda área ao redor do

ósteo de inserção e tubular do dreno;
 Atentar para a presença de vazamentos e se a sanfona está
comprimida;
 Ocluir com gaze estéril e fita microporosa;
171
 O frasco coletor deve ser posicionado abaixo do nível da

cabeceira do paciente;
 Ordenhe suavemente o tubo na direção do frasco coletor, quando
necessário;
 Cuidado com trações e desconexões.
8.2.2 Esvaziamento e mensuração do dreno de Portovac
 Mensurar a cada 12h; ou a critério medico, caso o débito esteja

alto;
 Utilizar um recipiente graduado;
 Clampear o tubo coletor;
 Abrir o recipiente sanfonado;
 Esvaziar todo conteúdo no recipiente graduado, tendo o cuidado
para não derramar; caso necessite, utilize uma seringa de bico
para aspirar;
 Comprimir o recipiente sanfonado sobre uma superfície rígida e
feche-o;
 Desclampear o tubo coletor;
8.3 DRENO DE PENROSE – LAMINARES
Conceito: Drenos de borracha tipo látex funcionam por

capilaridade, ou seja, a saída da secreção se dá através da superfície do
dreno. Não há passagem de líquido pela sua luz.
Objetivo: Estabelecer uma comunicação entre uma cavidade
corporal e a superfície da pele.
Indicação: Utilizados em cirurgias com potencial para o acúmulo
de líquidos, infectados ou não.
172
8.3.1 Cuidados especiais com o dreno de penrose
 Atentar para fixação do dreno e permeabilidade;

 Ocluir com compressa estéril e fita microporosa inicialmente, e,
em caso de pouca drenagem;
 Acoplar uma bolsa coletora adesiva caso a drenagem esteja
aumentada e para mensuração do débito.
8.3.2 Esvaziamento e mensuração de dreno de penrose
 Proteger o lençol com um impermeável ou papel toalha;

 Esvaziar sempre que a capacidade de a bolsa coletora atingir 50%
do espaço;
 Utilizar o recipiente graduado;
173

para não derramar;
 Limpe a saída da bolsa coletora com uma gaze não estéril e
feche-a;
 Organizar o ambiente;
 Lavar as mãos;
8.4 DRENO COM RESERVATÓRIO DE JACKSON-PRATT,

BLAKE – (FORMATO DE PERA)
Indicação: são indicados para neurocirurgia, cirurgia plástica,

cirurgia da face e pescoço, mastectomia, cirurgia obstétrica/ginecológica
e cirurgia geral e laparoscópica.
Objetivo: Promover a aproximação na superfície do tecido e a
prevenir o colapso e obstrução do dreno.
174
8.4.1 Cuidados especiais com o dreno de Jackson-Pratt
 Realizar antissepsia com álcool 70% em toda área periósteo e

tubular do dreno;
 Atentar para a presença de vazamentos e se o vácuo está mantido;
 Ocluir com gaze estéril e fita microporosa;
 Ordenhar suavemente o tubo na direção da pêra, se necessário;
 Cuidar com trações e desconexões.
8.4.2 Esvaziamento e mensuração do dreno de Jackson-Pratt

alto;
 Abrir a pêra;
para não derramar;
 Manter o vácuo e feche a pêra;
 Desclampeie o tubo coletor;
 Lavar as mãos;
8.5 DRENO DE KEHR, PIGTAIL
Conceito: Tipo de dreno introduzido na região das vias biliares

extra-hepáticas, devendo ser fixado através de pontos na parede
duodenal lateral ao dreno, tanto quanto na pele, impedindo sua saída
espontânea.
Objetivo: Utilizados para drenagem externa, descompressão, ou
ainda, após anastomose biliar, como prótese modeladora.
175
Indicação: Utilizado na via biliar.
Dreno de Kehr
Dreno de Pigtail
8.5.1 Cuidados especiais com o dreno de Kehr e Pigtail
 Realizar antissepsia com álcool 70% em toda área periósteo e

tubular do dreno;
176
 Atentar fixação do dreno e a presença de vazamentos;

 Observar permeabilidade do sistema de drenagem;
 Ocluir o periósteo com gaze estéril e fita microporosa;
 O sistema coletor deve ser mantido abaixo do nível da cabeceira
do paciente;
 Cuidado com trações e desconexões.
8.5.2 Esvaziamento e mensuração de dreno de Kehr e Pigtail

alto;
 Abrir o coletor;
para não derramar;
 Fechar o coletor;
 Desclampear o tubo coletor;
 Lavar as mãos;
177
Oxigenoterapia
178
9. OXIGENOTERAPIA
Consiste na administração de oxigênio numa concentração

superior a encontrada na atmosfera. Um paciente precisa de terapia com
oxigênio quando a hipoxemia resulta de uma emergência respiratória, ou
cardíaca, ou de um aumento da função metabólica. Tem por finalidade
fornecer maior concentração de oxigênio no sangue, enquanto diminui o
trabalho da respiração e o estresse do miocárdio. É indicado para suprir
os déficits de oxigênio tissular.
 Pode ser iniciada pela enfermagem a partir de sua avaliação, se o

paciente começar a apresentar problemas respiratórios, mas o
tratamento geralmente é prescrito pelo médico, portanto, em
seguida, é fundamental que a enfermagem comunique a
intercorrência ao médico;
 A enfermagem não deve deixar de registrar no prontuário do
paciente os sinais e sintomas que ele apresentou e/ou referiu bem
como o cuidado que foi instituído para aquela situação. Registre
também o dia, a hora, sua assinatura e n° de registro no COREN.
 Na prescrição médica é possível identificar o fluxo de oxigênio e
o tipo de material utilizado na administração da oxigenoterapia.
Exemplos: O2 nasal 2L/min. Contínuo; O2 nasal 2L/min. SN (se
necessário); Macronebulização de 10L contínua.
 Na prescrição de cuidados de enfermagem estabeleça os
parâmetros para o seu cuidado com, por exemplo: troca de
cateteres e matérias de mobilização, observação do quadro clínico
do paciente em relação ao oxigênio, a necessidade de algum
exercício respiratório.
 A oxigenoterapia varia desde as mais simples e não invasivas
(terapia com oxigênio, mobilização, exercícios respiratórios,
reeducação da respiração), até as mais complexas e altamente
invasivas (intubação traqueal, ventilação mecânica e cirurgias).
 O transporte de oxigênio para os tecidos depende de fatores tais
como concentração adequada de hemoglobina (molécula
carregadora de oxigênio), débito cardíaco, conteúdo arterial do
oxigênio, requisitos metabólicos. Todos esses fatores devem ser
considerados quando a oxigenoterapia é indicada.
 O ar ambiente possui 21% de oxigênio e pode ser prescrito pelo
médico uma concentração de até 100% do oxigênio, dependendo
179
das condições do paciente e dos valores dos gases sanguíneos,

sendo esse último o meio mais exato se avaliarem as necessidades
e a eficácia da administração de oxigênio numa determinada
concentração.
 A concentração de oxigênio arterial pode ser medida por meio de
duas técnicas, uma invasiva, chamada de gasometria, na qual
coleta-se uma amostra de sangue por punção arterial, e a outra,
não-invasiva, que é denominada oximetria, ligado a um eletrodo
que mede e registra a saturação de oxigênio do sangue arterial em
um monitor. Essa saturação se difunde por meio da pele, pelo
comprimento de ondas de luz vermelha e infravermelha.
9.1 PRINCÍPIOS RELACIONADOS AO OXIGÊNIO
 O2 é essencial a vida;
 Uma pessoa sobrevive poucos minutos sem O2;
 Um suprimento de O2 insuficiente prejudica o funcionamento de
todos os sistemas;
 Lesões cerebrais irreparáveis pode ser o resultado de períodos
prolongados de oxigenação inadequada (acima de 4 minutos);
 As células do córtex cerebral começam a degenerar-se
rapidamente sem o suprimento adequado de O2;
 O ar atmosférico ao nível do mar contém aproximadamente 21%
de O2 e 0,04% de CO2, satisfazendo normalmente as exigências
de O2 do organismo;
 As concentrações de CO2 entre 3-10% aumentam a frequência e
a profundidade respiratória;
 A capacidade do organismo de satisfazer suas necessidades de O2
depende do bom funcionamento dos sistemas vascular e
respiratório;
 Uma via aérea desobstruída é essencial ao bom funcionamento
respiratório;
 A tosse, a deglutição e o espirro são mecanismo pelos quais o
organismo tenta livrar-se dos corpos estranhos no trato
respiratório.
180
9.2 FATORES RELACIONADOS COM A SEGURANÇA NA

ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
 Oxigênio deve ser prescrito para atingir uma saturação-alvo de

94-98% para a maioria dos pacientes graves, ou 88-92% para
aqueles em risco de Insuficiência Respiratória do tipo
Hipercápnica;
 A equipe deve ser treinada para ofertar o gás na medida
necessária e de forma correta;
 A oxigenoterapia deve estar prescrita no receituário médico,
todos os dias até a sua interrupção;
 A faixa de saturação alvo recomendado para pacientes com
doença aguda não em risco de insuficiência respiratória é 94-
98%. Alguns indivíduos normais, especialmente pessoas com
idade igual ou maiores de 70 anos, podem ter medidas de SpO2
abaixo de 94% e não necessitam de terapia de oxigênio quando
clinicamente estável;
 Para a maioria dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) ou outros fatores de risco conhecidos para
insuficiência respiratória (por exemplo, obesidade mórbida,
deformidades da parede torácica ou desordens neuromusculares),
uma meta de saturação de 88-92% é sugerido enquanto se
aguarda a disponibilidade de resultados de gases no sangue;
 Todos os documentos que registram medidas de oximetria devem
indicar se o paciente está respirando o ar ambiente ou em uma
dose especificada de oxigênio suplementar;
 A falta de uma prescrição não deve impedir a oferta de O2, sendo
dada quando necessário em uma situação de emergência. No
entanto, um registo escrito subsequente deve ser feito;
 Para pacientes com asma, a nebulização (NBZ) deve ser realizada
através do O2 canalizado. O paciente deve ser alterado
novamente para sua máscara de costume quando a terapia de
NBZ estiver completa;
 Em casos de pacientes com acidose hipercápnica, os portadores
de DPOC, a NBZ deve ser conduzida por ar comprimido e, se
necessário, deve-se ofertar O2 suplementar concomitantemente
por cânula nasal de 2-4 L/min para manter uma SpO2 de 88-92%.
 Usar oxigênio somente se necessário, com base nos sinais de
sofrimento respiratório e valores dos gases sanguíneos. Em geral
181
os pacientes com distúrbios respiratórios recebem oxigenoterapia

apenas para elevar a pressão arterial de oxigênio (PaO2) de volta
a linha de base normal do paciente, que pode variar de 80 a
100mmHg. No que se refere acurva de dissociação de
oxiemoglobina, o sangue nestes níveis está 80 a 98% saturado
com oxigênio. Assim quantidades elevadas de oxigênio
administradas podem produzir efeitos tóxicos sobre os pulmões e
sistema nervoso central, ou ainda podem deprimir a ventilação.
 Quanto aos sinais de sofrimento respiratório, podemos identificar
o aumento da frequência respiratória, retrações do tórax,
batimento das asas do nariz, palidez ou cianose, confusão mental
ou letargia, agitação psicomotora, taquicardia, som de grunhido
na expiração e possível hipotensão.
 A necessidade de aumentar, diminuir ou manter as concentrações
de oxigênio é preciso ser avaliada por meio da verificação dos
níveis dos gases sanguíneos e do estado físico e comportamental
do paciente. Deve-se comunicar ao médico possíveis alterações
nos gases sanguíneos para que o mesmo modifique a
concentração de oxigênio prescrito.
 Usar técnicas (aspiração, inspeção, drenagem postural, tosse e
respiração profunda [diafragmática], percussão e vibração) para
melhorar o quadro clínico respiratório e diminuir o tempo que o
paciente precisará de oxigênio.
 O oxigênio é inflamável, por isso, todos os aparelhos elétricos
devem ficar afastados pelo menos 1,5m do leito e da fonte
primária de oxigênio. Impedir o paciente e visitantes de fumar. É
sensato ter extintores de incêndio a mais e saber utilizá-los.
 Os equipamentos de oxigenoterapia também são fonte potencial
de infecção cruzada e por isso devem ser trocados com frequência
dependendo do protocolo da instituição e do tipo de equipamento
utilizado.
 Ao avaliar frequentemente o paciente que recebe oxigênio esteja
atento aos sinais que indicam oxigenação inadequada tais como:
confusão mental, inquietação progredindo para letargia,
diaforese, palidez, taquicardia, taquipneia e hipertensão.
 Quando o oxigênio é utilizado em taxas de alto fluxo, deve ser
modificado, ou seja, ele passa por um sistema de modificação a
fim de evitar que as membranas mucosas do trato respiratório
ressequem.
182
 Quando monitorar a resposta de um paciente a uma alteração no

fluxo de oxigênio, verifique a oximetria de pulso e meça os
valores da gasometria 20 a 30 minutos depois de ajustar o fluxo,
neste momento, monitore cuidadosamente o paciente para uma
resposta adversa a mudança no fluxo de oxigênio.
9.3 INDICAÇÃO PARA ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
A oxigenoterapia é indicada sempre em situações de hipoxemia,

ou seja, quando a PaO2 ‹ 60mmHg e SpO2 ‹ 90%, em ar ambiente e
repouso, e/ou SpO2 < 88% durante exercícios ou sono em cardiopatas
ou pneumopatas.
Além disso, o suporte de O2 é indicado em casos de:
 Parada Cardiorrespiratória (através do manejo do ressuscitador

manual);
 Infarto Agudo do Miocárdio (como forma de diminuir a
sobrecarga cardíaca);
 Intoxicação por gases (principalmente o monóxido de carbono);
 Traumatismos graves;
 Angina instável;
 Recuperação pós-anestésica (procedimentos cirúrgicos);
 Insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada;
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Apneia obstrutiva do sono.
183
9.4 MÉTODOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
Muitos equipamentos de oxigenoterapia são utilizados em nosso

meio e todos apresentam sua eficiência se adequadamente utilizados. A
quantidade de oxigênio administradas é expressa na forma de
porcentagem de concentração (Ex.: 80%). A maneira mais adequada
para administrar oxigênio vai depender dos níveis gasométricos do
paciente.
A forma de administração da oxigenoterapia irá depender de
diversos fatores, dentre eles: se o paciente é respirador oral ou nasal, do
fluxo necessário a ser ofertado, do grau de desconforto respiratório do
paciente, da gravidade da hipoxemia, da necessidade ou não de
umidificação e, principalmente, deve-se levar em consideração a
tolerância do paciente.
184
Para garantir uma oferta adequada de O2, deve-se, inicialmente,

posicionar o paciente de maneira correta, o mais reto possível, na
posição supino, com a cabeceira elevada à 45-60º, o mais confortável
possível.
Após o posicionamento, deve-se atentar à patência de vias aéreas.
É de suma importância para o sucesso na oxigenoterapia, a via aérea do
paciente esteja pérvia, ou seja, sem obstruções, como secreções. Por
isso, antes mesmo da oferta de O2 ou do aumento do fluxo ofertado ao
paciente, deve-se realizar a higienização das vias aéreas, através de
manobras fisioterapêuticas, seguidas ou não pela aspiração da via aérea,
se necessário.
9.5 A UMIDIFICAÇÃO NA OXIGENOTERAPIA
A umidificação não é necessária para a entrega de baixos fluxos

de O2 ou para o uso a curto prazo de O2 de alto fluxo.
Quanto à necessidade ou não da umidificação nos sistemas de alto e
baixo fluxos, verifica-se que, de acordo com a literatura, não se faz
necessário o uso de umidificação quando se oferta baixos fluxos de O2,
até 4 L/min pela cânula nasal, pois a própria nasofaringe consegue
umidificar corretamente esse fluxo de O2 ofertado. Porém, quando se
oferta um fluxo acima de 4 L/min faz-se necessário o uso da
umidificação, pois a nasofaringe não consegue umidificar o ar entregue
às narinas em um fluxo mais alto.
Quanto aos pacientes traqueostomizados, faz-se sempre
necessário, a qualquer fluxo, o uso da umidificação artificial, pois o
suporte de O2 está sendo entregue diretamente à traqueia do paciente,
não passando pela nasofaringe.
É necessário usar O2 umidificado para pacientes que necessitam de:
 Sistemas de alto fluxo por mais de 24 horas ou que relatam

desconforto das vias aéreas superiores devido à secura;
 Na situação de emergência uso de oxigênio umidificado pode ser
confinada a pacientes com traqueostomia ou com vias aéreas
artificiais;
 A umidificação pode também ser benéfica para pacientes com
secreções viscosas causando dificuldade com expectoração.
185
9.6 SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA DE BAIXO FLUXO
Os sistemas de baixo de fluxo são: cateter nasal, cateter tipo

óculos, máscara facial simples, máscara com reservatório e máscara de
traqueostomia.
9.6.1 Administração de oxigenoterapia em cateter nasal
Dispositivo constituído por um tubo plástico fino, no qual em sua

extremidade distal há diversos orifícios pelos quais o O2 é entregue à
traqueia do paciente. Esse cateter deve ser introduzido na cavidade nasal
a uma distância equivalente ao comprimento entre o nariz e o lóbulo da
orelha.
 Vantagens: barato, fácil de adquirir, não dificulta a fala e a

deglutição.
 Desvantagens: deve ser removido e substituído a cada 8 horas,
causando irritação da nasofaringe, náuseas e vômitos; permite um
fluxo de 1-5 L/min.
186
9.6.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia em cateter nasal
 Fonte de oxigênio: canalizada ou torpedo;

 Válvula redutora: reduz a pressão de oxigênio dentro do torpedo
a 1,5 atm.;
 Modificador (esterilizado – observe o protocolo da instituição):
preencher até o nível indicado pelo fabricante com H2O
destilada estéril. Os modificadores são dispositivos que
acondicionam vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Intermediário de borracha (látex) ou plástico (silicone)
esterilizado, com no máximo 3 metros de comprimento, pois a
pressão de oxigênio diminui com o aumento do espaço morto;
 Cateter de oxigênio tipo sonda;
 Abaixador de língua;
 Soro fisiológico, preferencialmente, pois outros lubrificantes,
como a xilocaína geleia podem obstruir os orifícios de saída do
ar do cateter, ou lubrificante aquoso;
 Micropore;
 Gaze estéril;
 Oxímetro;
 Bandeja;
 Lixo.
9.6.1.1.1 Técnica de oxigenoterapia em cateter nasal
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente sobre o procedimento e orientar sua
importância;
 Colocar oxímetro de pulso;
 Fazer a fixação;
 Montar o sistema (umidificador na fonte de O2), já adequar no
fluxômetro a dose de oxigênio que será administrado;
 Testar as narinas do paciente, fechando uma das narinas com o
dedo indicador, quanto ele inspira, solte está narina e feche a
187
outra, observando a saída de ar, durante a expiração. Caso tenha

pouco fluxo de ar devido a obstrução em uma das narinas, deve-
se proceder a limpeza com gaze, antes de introduzir o cateter;
 Observe também se há desvio de septo nasal e opte sempre pela
narina mais livre;
 Posicionar adequadamente o paciente no leito (semi-fowler ou
Fowler alto);
 Abrir o invólucro do cateter. Com a mão dominante segurar o
cateter, com uma gaze estéril;
 Medir o cateter de oxigênio, tipo sonda, do lóbulo da orelha até a
ponta do nariz; fazer a marcação;
 Umedecer a ponta do cateter com SF 0,9% ou água destilada;
 Hiperestender a cabeça do paciente;
 Fazer deslizar o cateter até a medida demarcada;
 Observa sinais de asfixia ou irritação na garganta perguntando ao
paciente se há algum desconforto;
 Fixar o cateter e conectá-lo ao intermediário;
 Confirmar a velocidade do fluxo já previamente regulado,
conforme a prescrição; ou saturação periférica;
 Instruir o paciente que respire pelo nariz;
 Trocar o cateter a cada 8 horas (para prevenir incrustações e
ulcerações da mucosa, devendo ser trocada também de narina) e o
umidificador a cada 24 horas (conforme protocolo da instituição);
 Avaliar as condições do paciente, alterações de consulta e nível
de consciência, coloração da pele, respiração, alterações de PA e
FC;
 Manter H2O destilada na quantidade utilizada no umidificador,
pois o oxigênio desidrata os tecidos, quando não umidificado;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário e nas folhas de observações
complementares (data e horário da administração de oxigênio,
tipo de sistema utilizado, taxa de fluxo de oxigênio, sinais vitais,
coloração da pele, esforço respiratório e sons respiratórios do
paciente, resposta do paciente a terapia com oxigênio,
aprendizagem do paciente e família, e a assinatura legível de
quem executou o procedimento).
188
9.6.2 Administração de oxigenoterapia em cateter tipo óculos

ou cânula nasal
Dispositivo constituído por um tubo plástico com duas saídas de

ar que devem ser colocadas nas narinas do paciente, para oferta de O2.
FiO2 ofertada de 24% a 40%.
 Vantagens: confortável por longos períodos de tempo, não

impede a fala, a tosse e a deglutição, não invasivo, não há risco
de reinalação de CO2, terapia domiciliar prolongada.
 Desvantagens: permite um fluxo de O2 de 1 a 5 L/min, utilizado
apenas por pacientes que são respiradores nasais, pode causar
irritação de mucosa nasal quando ofertados fluxos maiores,
ressecamento, dermatites e até sangramento nasal.
9.6.2.1 Material para técnica de oxigenoterapia cateter tipo

óculos ou cânula nasal

 Válvula redutora: reduz a pressão de oxigênio dentro do
torpedo a 1,5 atm.;
 Fluxômetro (mede a quantidade de litros/min do oxigênio
prescrito que será administrada);
 Umidificador (esterilizado): observar o protocolo da
instituição; preencher até o nível indicado pelo fabricante com
189
H2O destilada estéril. Os modificadores são dispositivos que

acondicionam vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Intermediário de borracha (látex) ou plástico (silicone)
esterilizado, com no máximo 3 metros de comprimento, pois a
pressão de oxigênio diminui com o aumento do espaço morto;
 Cânula de oxigênio tipo óculos;
 Água destilada;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Bandeja;
 Saco de lixo, para descarte do material.
9.6.2.1.1 Técnica para oxigenoterapia em cateter tipo óculos ou

cânula nasal
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente sobre o procedimento, orientar sua
importância;
 Preencher o frasco umidificador com água destilada, no máximo
2/3 de sua capacidade;
 Observar a limpeza das narinas e retirar qualquer sujidade;
 Posicionar adequadamente o paciente no leito (semi Fowler ou
Fowler alto);
 Abrir o invólucro do cateter;
 Inserir o cateter nas duas narinas simultaneamente;
 Posicionar o cateter sobre os lóbulos das orelhas (parte posterior)
fazendo com que elas sirvam de apoio ao cateter;
 Ajustar o cateter de modo que fique firme no paciente com a
ajuda do conector;
 Deixar o conector do cateter na parte frontal do paciente para que
ele tenha liberdade para aliviar se houver necessidade;
190
 Ajustar o cateter de modo que fique confortável ao paciente e

perguntar a ele como se sente;
 Instruir o paciente para que respire pelo nariz;
 Trocar o cateter somente na vigência de vazamento, perfurações
(conforme protocolo da instrução);
 Avaliar as condições do paciente, alterações de conduta e nível de
consciência, coloração da pele, respiração, alterações de PA e FC;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário e nas folhas de observação complementares
(data e horário da administração de oxigênio, tipo de sistema
utilizado, taxa de fluxo de oxigênio, sinais vitais, coloração da
pele, esforço respiratório e sons respiratórios do paciente,
resposta do paciente a terapia com oxigênio, aprendizagem do
paciente e família, assinatura legível de quem executou o
procedimento).

facial simples
Dispositivo de oferta de oxigênio através de uma máscara

conectada a um umidificador através de um circuito. FiO2 ofertada de
40% a 60%.
 Vantagens: abrange nariz e boca, podendo ser utilizado nos

pacientes respiradores nasais e orais, permite fluxos mais altos de
4 a 15L/min, sendo que na literatura visa-se utilizar essa máscara
com um fluxo até 8 L/min, pois acima disso, a perda do O2 no ar
é maior.
 Desvantagens: dificulta fala, deglutição e expectoração, sensação
de claustrofobia, requer um correto posicionamento e fixação.
191
9.6.3.1 Material para técnica de oxigenoterapia máscara facial

simples

 Válvula redutora: reduz a pressão de oxigênio dentro do torpedo a
1,5 atm.;
 Umidificador (esterilizado): observar o protocolo da instituição;
preencher até o nível indicado pelo fabricante com H2O destilada
estéril. Os modificadores são dispositivos que acondicionam
vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Máscara para macronebulização;
 Circuito de macronebulização;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Bandeja;
9.6.3.1.1 Técnica para oxigenoterapia em máscara facial simples
 Lavar as mãos;
192

importância;
 Observar a limpeza das narinas e cavidade oral e retirar qualquer
sujidade;
Fowler alto);
 Conectar a máscara a extensão e esta ao umidificador;
 Posicionar a máscara sobre o nariz e a boca. Disponha as tiras ao
redor da face e ajuste-as para que se adapte confortavelmente a
face;
 Utilizar gazes dobradas protegendo as orelhas;
 Lavar as mãos;
procedimento).

com reservatório
Consiste em uma máscara acoplada diretamente a uma bolsa

inflável de 1 litro. Deve ser utilizada quando for necessária oferta de
fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%).
193
Existem dois tipos de máscara com reservatório:
 Máscara sem reinalação, que possui uma válvula unidirecional

entre a máscara e a bolsa inflável, na qual permite a passagem
apenas de O2 em um único sentido, do reservatório à máscara,
impedindo assim, a passagem de CO2 para a bolsa inflável, e
consequentemente a reinalação de CO2. Esta máscara permite
uma FiO2 de 60 a 100% e deve-se haver um fluxo suficiente para
evitar o colapso do reservatório;
194
 Máscara com reinalação parcial, que não possui a válvula

unidirecional, portanto, há uma mistura de gases (O2 e CO2) no
reservatório havendo a reinalação de CO2 pelo paciente. A
máscara permite uma FiO2 de 60 a 80%, e faz-se necessário um
fluxo de O2 adequado para esvaziar somente um terço do seu
conteúdo no reservatório.
195
9.6.4.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia Máscara com

reservatório

 Válvula redutora: reduz a pressão de oxigênio dentro do torpedo a
1,5 atm.;
 Umidificador (esterilizado): observar o protocolo da instituição;
preencher até o nível indicado pelo fabricante com H2O destilada
estéril. Os modificadores são dispositivos que acondicionam
vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Máscara com reservatório;
 Circuito de máscara com reservatório;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Bandeja;
9.6.4.1.1.1 Técnica para oxigenoterapia em máscara com

reservatório
 Lavar as mãos;
importância;
 Encher a bolsa antes de colocá-la no paciente;
 Observar a limpeza das narinas e retirar qualquer sujidade;
196

Fowler alto);
face;
 Lavar as mãos;
procedimento).
9.6.5 Administração de oxigenoterapia em Máscara de

traqueostomia
Interface que consiste em uma máscara que deve ser posicionada

diretamente sobre a traqueostomia do paciente. Essa máscara é
conectada ao umidificador através de um circuito.
 Vantagens: permite a oferta de fluxo de 1 a 15 L/min, FiO2 (35%

a 60%), permite utilizar sistema de Venturi, não causa
desconforto ao paciente.
 Desvantagens: requer uma adequada fixação da máscara na
direção da traqueostomia, correta higienização da interface, pode
ocasionar úlcera por pressão na região da fixação da máscara,
requer umidificação contínua.
197
9.6.5.1 Material para técnica de oxigenoterapia em máscara de

traqueostomia

torpedo a 1,5 atm.;
instituição; preencher até o nível indicado pelo fabricante
com H2O destilada estéril. Os modificadores são dispositivos
que acondicionam vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Máscara para macronebulização de traqueostomia;
 Circuito de macronebulização;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Bandeja;
198
9.6.5.1.1 Técnica de oxigenoterapia em máscara de traqueostomia
 Lavar as mãos;
importância;
 Observar presença de secreções no orifício e periostoma;
Fowler alto);
 Posicionar a máscara na região em frente a traqueostomia e
ajustar a fixação ao redor do pescoço do paciente;
 Lavar as mãos;
procedimento).
9.7 SISTEMA DE OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUXO
Sistema de alto fluxo são as máscaras de Venturi.

199
9.7.1 Máscara de Venturi
Único sistema de alto fluxo que permite fornecer concentrações

controladas de oxigênio (FiO2 conhecidas que variam de 24 a 50%). A
entrega do fluxo deve ser maior ou igual à demanda ventilatória do
paciente. Permite uma entrega de fluxos de O2 que variam de 40 a 78
L/min. A reinalação de CO2 não é um problema, pois há na máscara
diversos orifícios de saída de ar. Além essa disso, esse dispositivo
requer uma umidificação, devido à entrega de altos fluxos de O2
diretamente na traqueia do paciente.
9.7.1.1 Material para técnica de oxigenoterapia em máscara de

Venturi

torpedo a 1,5 atm.;
200

instituição; preencher até o nível indicado pelo fabricante
com H2O destilada estéril. Os modificadores são dispositivos
que acondicionam vapor d'água aos gases, como o oxigênio;
 Máscara de Venturi;
 Adaptadores com diferentes porcentagens de O2;
 Intermediário de látex;
 Oxímetro;
 Gaze;
 Bandeja;
9.7.1.1.1 Técnica de oxigenoterapia em máscara de Venturi
 Lavar as mãos;
importância;
 Preencher o frasco umidificador com água destilada no limite
mínimo;
 Observar a limpeza das narinas e cavidade oral e retirar qualquer
sujidade;
Fowler alto);
face;
201

 Lavar as mãos;
procedimento).
9.8 RISCOS DA OXIGENOTERAPIA
O oxigênio é um medicamento que pode causar efeitos colaterais

graves. Complicações respiratórias desenvolvidas nos adultos em
decorrência da exposição a concentrações de oxigênio elevadas (80 a
100%), tais como:
 Edema, hemorragia e necrose das células alveolares, as quais não

toleram altas concentrações de oxigênio por tempo prolongado.
 Lesão da membrana dos capilares alveolares durante
concentrações elevadas de oxigênio.
 Atelectasia de absorção que ocorre quando é administrado
oxigênio em altas concentrações e este oxigênio é absorvido no
sistema capilar-alveolar. Isso acontece da seguinte maneira: o ar
ambiente possui nitrogênio a 79% e este gás não participa das
trocas gasosas nos alvéolos, ou seja, não é absorvido, porém ele
permanece nos alvéolos e os mantém abertos. Quando se respira
oxigênio em altas concentrações, a concentração de nitrogênio
fica bastante reduzida, ao ponto que, se a maior parte do oxigênio
inspirado se difunde no sangue, não resta outro gás para manter
os alvéolos abertos, estes então começam a fechar-se, quando
ocorre a inspiração, não conseguem abrir-se, resultando em
colabamento alveolar, também chamado de atelectasia.
 Apneia: acontece em pacientes portadores de DPOC porque o
fator que estimula os movimentos respiratórios é a variação do
202
grau de hipóxia, e não o nível de CO2. Assim, administrando-se

oxigênio a esses pacientes, reduz-se neles a necessidade de
respirar, podendo ocorrer hipoventilação ou desenvolver apneia.
 Destruição do crescimento do nervo óptico e lesão dos capilares
da retina causando graus variáveis de perda visual e cegueira
quando administrado concentrações de oxigênio altas em recém-
nascido prematuro.
 Anorexia, náusea, irritação da córnea e do cristalino podem
ocorrer como outros efeitos colaterais.
 Anemia causada pelo aumento da destruição de hemácias.
 Intoxicação do sistema nervoso e convulsões podem ser causadas
pelo oxigênio em pressões hiperbárica (pressão superior a duas e
meia atmosferas de pressão). A intoxicação pelo oxigênio pode
ocorrer quando uma concentração se oxigênio muito elevada é
administrada por um longo período (mais de 48 horas).
9.9 RISCOS DE UM PACIENTE EXPOSTO A UMA FIO2 DE

100%
 Por 12 a 24 horas: apresenta sinais de traqueobronquite, tosse

seca, dor torácica subesternal, diminuição da clearence
mucociliar e da capacidade vital;
 Por 24 a 30 horas: as respostas fisiológicas seria parestesias,
náuseas, vômitos, alteração da síntese proteica nas células
endoteliais e alteração na função celular;
 Por 30 a 48 horas: ocorre diminuição da complacência pulmonar
e da capacidade de difusão e aumento da diferença artério-
alveolar de oxigênio;
 Por 48 a 60 horas: inativação do surfactante devido a um edema
alveolar por aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-
capilar;
 Por mais de 60 horas: paciente evolui com Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo com elevado risco de óbito.
9.10 MONITORIZAÇÃO DA RESPIRAÇÃO: OXIMETRIA E

CAPNOGRAFIA
203
9.10.1 Oximetria
É um procedimento relativamente simples e não invasivo,

empregado para monitorar a saturação de oxigênio arterial. Pode ser
realizada de maneira continua e intermitente verificada na ponta do
dedo, fronte, lobo da orelha ou ponta do nariz. Serve para indicar os
valores da saturação de oxigênio arterial com o símbolo SpO2
(saturação periférica de oxigênio). Essa saturação se difunde por meio
da pele, pelo comprimento de ondas de luz vermelha e infravermelha.
O oxigênio é transportado no organismo ligado a uma proteína
que contém ferro chamada hemoglobina (Hb), contida nas hemácias.
Após a inspiração de oxigênio para os pulmões, ele se combina à
hemoglobina à medida que as hemácias percorrem os capilares
pulmonares. O coração bombeia sangue continuamente através do
organismo para entregar oxigênio aos tecidos.
Fatores importantes e necessários para que haja entrega adequada

de oxigênio aos tecidos:
 O oxigênio deve ser inspirado do ar até os pulmões;

 O2 deve atravessar dos alvéolos para o sangue. Isso é
denominado “troca gasosa alveolar”, ou “hematose”;
 O sangue deve conter hemoglobina suficiente para transportar O2
suficiente para os tecidos;
 O coração deve ser capaz de bombear sangue suficiente até os
tecidos para suprir a demanda de O2 do paciente;
 O volume de sangue na circulação deve ser adequado para
assegurar que sangue oxigenado seja distribuído a todos os
tecidos.
9.10.2 Saturação de oxigênio
Hemácias contêm hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina

pode carregar até quatro moléculas de oxigênio, situação na qual é
descrita como “saturada” de oxigênio. Se todos os sítios de ligação na
molécula de hemoglobina estão carregando oxigênio, a saturação é
204
100%. A maior parte da hemoglobina se liga ao oxigênio à medida em

que passa pelos pulmões. Um indivíduo saudável, com pulmões
saudáveis, respirando ar ambiente, terá uma saturação arterial de
oxigênio de 95 a 100%. Sangue venoso coletado dos tecidos contém
menos oxigênio tem normalmente uma saturação em torno de 75%.
Cada grama de hemoglobina transporta aproximadamente 1,34ml
de O2. Assim, 100ml de sangue com uma concentração normal de
hemoglobina de 15g/dl carrearão aproximadamente 20ml de oxigênio
ligado à hemoglobina. Além disso, uma pequena quantidade de O2 é
dissolvida no sangue.
O coração normalmente bombeia uma média 5000ml de sangue
por minuto até os tecidos em um adulto de médio porte. Isso resulta em
entrega de cerca de 1000ml de oxigênio aos tecidos por minuto.
As células nos tecidos extraem oxigênio do sangue para seu
metabolismo, geralmente aproximadamente 250ml de oxigênio por
minuto. Isso significa que, se não houver troca gasosa nos pulmões, o
oxigênio armazenado no sangue é suficiente para apenas cerca de 3
minutos (apenas 75% do oxigênio ligado à hemoglobina está disponível
para os tecidos).
O sangue arterial é de coloração vermelho-vivo, enquanto o
sangue venoso é vermelho escuro. A diferença de tom é devida à
diferença na saturação da hemoglobina. Quando pacientes têm boa
saturação, suas mucosas e lábios são rosados; quando a saturação é
baixa, assumem tom azulado. Isso é denominado cianose.
9.10.3 Material para realização da técnica de leitura da

saturação de oxigênio por oximetria de pulso
 Monitor ou oxímetro de pulso com sensor;

 Gaze;
 Álcool a 70%;
 Removedor de esmalte s/n.

oximetria no dedo
205
 Lavar as mãos;
 Selecionar um dedo para o teste. Embora o indicador seja
comumente utilizado, um dedo menor pode ser selecionado;
 Colocar o fotodetector (sonda transdutora) sobre o dedo do
paciente, de modo que os feixes luminosos e sensores façam
oposição entre si;
 Posicionar a mão do paciente ao nível do coração para eliminar as
pulsações ventosas e promover leituras exatas;
 Após quatro a seis batimentos cardíacos, o monitor do oxímetro
fornecerá informações de SpO2 e da frequência do pulso a cada
batimento, e o indicador de amplitude de pulso começará a
rastrear o pulso;
 Remover o oxímetro, desligar e limpar o oxímetro friccionando
suavemente com uma gaze com álcool 70%;
 Lavar as mãos;
 Fazer o registro da leitura nas anotações dos sinais vitais e
evolução do paciente, incluindo data, hora, tipo de procedimento,
medição oximétrica e ações aplicadas.

oximetria na orelha
 Lavar as mãos;
 Explique o procedimento ao paciente;
 Com uma gaze embebida em álcool a 70%, massagear o lóbulo
da orelha por 10 a 20 segundos;
 Realizar o acoplamento do oxímetro na orelha do paciente;
 Certificar-se de estabelecer um contato do transistor na orelha;
 Deixar o oxímetro na orelha na posição por 3 ou mais minutos até
que as leituras se estabilizam no ponto máximo ou consiga obter
pelo menos três leituras;
 Fazer a média entre as leituras;
206
 Revascularizar o lóbulo da orelha a cada vez que tentar obter a

leitura;
 Remover o oxímetro, desligar e limpar o oxímetro friccionando
suavemente com uma gaze com álcool 70%;
 Lavar as mãos;
 Fazer o registro da leitura nas anotações dos sinais vitais e
evolução do paciente, incluindo data, hora, tipo de procedimento,
medição oximétrica e ações empreendidas.
9.10.4 Cuidados especiais para a realização de leitura da

saturação por oxímetro de pulso
 Certificar-se de que a paciente não esteja utilizando unhas

postiças e remova qualquer esmalte de unha dos dedos;
 Se o paciente possuir unhas longas cortar as mesmas;
 Realizar o rodízio de pelo menos a cada 2 horas no local de
captação da onda de pulso para avaliação da oximetria;
 Fatores como hipotermia ou hipotensão pode interferir na
captação da oximetria de pulso.
207
208
9.11 CAPNOGRAFIA
O dióxido de carbono (CO2) produzido durante o metabolismo

celular é transportado pelo sistema venoso ao átrio e ao ventrículo
direitos, chega aos pulmões e difunde-se dos capilares aos alvéolos. Dos
alvéolos, este gás é finalmente eliminado com a mistura exalada. A
quantidade de CO2 que alcança os espaços alveolares é proporcional ao
débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar.
A eliminação deste gás para o ambiente depende da eficácia da
ventilação. Assim, a medida do CO2 ao final da expiração (ETCO2)
permite a monitorização contínua e não invasiva do gás alveolar,
indiretamente refletindo seus níveis circulantes.
A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura
gasosa expirada. A representação gráfica da curva da pressão parcial de
CO2 na mistura gasosa expirada, em relação ao tempo, é denominada
capnografia.
A capnografia constitui um método suplementar de
monitorização da função ventilatória, de extrema utilidade, funcionando
como adjuvante da monitorização convencional em doentes submetidos
a sedação moderada ou profunda.
O valor normal do capnógrafo é de 35 a 45 mmHg.
209
Uma diminuição da capnografia indica hipotermia, choque

hipovolêmico, diminuição da atividade muscular, hipotireoidismo,
anestesia geral, hiperventilação alveolar ou até um mau funcionamento
do equipamento.
Um aumento da capnografia indica hipertermia ou sepse,
aumento da atividade muscular, hipertireoidismo, hipoventilação
alveolar.
Existem dois tipos de capnógrafos: sidestream e mainstream; a
diferença está na localização do sensor.
 Sidestream fica localizado na unidade principal do equipamento

de monitorização; uma amostra da respiração do paciente é
aspirada para ser analisada no interior do equipamento.
 Mainstream fica junto ao paciente; “é inserido entre o tubo
endotraqueal e o circuito de respiração”, existindo um fio que
leva o sinal elétrico do sensor até o equipamento de
monitorização.
9.11.1 Leitura de curvas do capnógrafo

210
A leitura da curva indica problemas com o paciente, a curva de

todos os humanos saudáveis é sempre idêntica, qualquer variação nesta
curva deve ser analisada. Cinco fatores devem importantes devem de
observados:
 Frequência;
 Ritmo;
 Altura;
 Linha base;
 Forma.
211
9.12 CÂNULA OROFARÍNGEA (BICO DE GUEDEL)
É um dispositivo encurvado de borracha ou silicone, que é inserido

na boca do paciente até a faringe posterior para estabelecer ou manter
uma via aérea permeável.
Em pacientes inconscientes geralmente a língua obstrui a faringe
posterior. A cânula orofaríngea geralmente adapta-se a curvatura do
palato, removendo a obstrução e permitindo que o ar passe ao redor e
através do tubo. Este dispositivo também facilita a aspiração orofaríngea
e evitar trauma por mordedura da língua e lábios. Destina-se o seu uso
por curto prazo, como em estágios pós-anestésicos ou pós-ictal. Pode
permanecer na posição por mais tempo, como um auxiliar para a via
aérea, a fim de evitar mordedura do tudo endotraqueal pelo paciente.
212
9.12.1 Material para inserção de cânula orofaríngea
 Cânula orofaríngea de tamanho adequado. A medida deve ser

do lóbulo da orelha ao início da rima labial;
 Abaixador de língua;
 Aspirador, bolsa válvula-máscara s/n;
 Para limpeza: SF 0,9% e peróxido de hidrogênio, cuba rim ou
redonda;
 Para testar reflexos: cotonete.
9.12.1.1 Técnica para inserção de cânula orofaríngea
 Lavar as mãos;
 Paramentar-se;
 Selecionar a cânula de acordo com o tamanho adequado para o
paciente. Se a cânula tiver o tamanho correto, a curva da via aérea
deve alcançar o ângulo da mandíbula;
 Calçar luvas de procedimento para evitar entrar em contato com
os líquidos corporais;
 Aspirar o paciente se necessário;
 Posicionar o paciente na posição de decúbito dorsal com o
pescoço hiperestendido se não houver contraindicações;
 Com o método do dedo cruzado: colocar o polegar sobre os
dentes inferiores do paciente e seu dedo indicador nos dentes
superiores. Abrir a boca do paciente. Introduzir a cânula
orofaríngea de cabeça para baixo (e extremidade para cima) para
evitar empurrar a língua no sentindo da faringe. Em seguida
deslizar a cânula sobre a língua no sentido da parte posterior da
boca. Rode a cânula quando esta se aproximar da parede posterior
da faringe, de modo que a extremidade aponte para baixo agora.
213
 Com método abaixador de língua: abrir a boca do paciente e

abaixar a língua com o abaixador. Deslizar a cânula sobre a parte
posterior da língua, conforme do descrito para o método de dedo
cruzado;
 Colocar o paciente em decúbito lateral após a inserção da cânula
para evitar aspiração e êmese;
 Avaliar os reflexos de tosse e náusea do paciente para assegurar
uma via aérea adequada;
 Auscultar os pulmões para assegurar ventilação adequada;
 Deixar o paciente confortável no leito;
 Lavar as mãos;
 Registrar no prontuário: data e hora do procedimento, tipo de
procedimento, tamanho da cânula, remoção e limpeza da cânula,
condições da mucosa oral, aspirações de secreções orais, reações
adversas do paciente e prescrições de enfermagem realizadas,
tolerância do paciente ao procedimento.
9.12.1.1.1 Cuidados especiais com a cânula orofaríngea
 Faça higiene oral pelo menos 3 vezes ao dia;

 Examine regularmente a boca para evitar lesões tissulares e
ulcerações;
 Verifique com frequência a posição da cânula para garantir a
colocação correta;
 Quando o paciente recuperar a consciência e puder deglutir,
remova a cânula orofaríngea, puxando-a em movimento firme
para fora e para baixo, seguindo a curvatura natural da boca.
214
Aspiração
215
10. ASPIRAÇÃO
As aspirações de secreções podem ser oronasofaríngea,

orotraqueal (pelo tudo orotraqueal) e por traqueostomia.
Indicação:
 Pacientes impossibilitados de remover e eliminar secreções, por

fatores como alterações do nível de consciência (sonolência,
agitação, confusão mental, coma) por falência da musculatura
diafragmática e intercostal, por tosse ineficaz, por quadro de
sequela, entre outros; e em crianças, por não terem a
compreensão necessária sobre expectoração.
 Pacientes intubados e traqueostomizados.
10.1 ASPIRAÇÃO ORONASOFARÍNGEA
A aspiração oronasofaríngea remove as secreções da faringe por

meio de uma sonda de aspiração inserida na boca ou narina. Este
procedimento ajuda o paciente, por exemplo, inconsciente ou
gravemente debilitado, que não possa limpar efetivamente suas vias
aéreas pelo reflexo de tosse e expectoração.

oronasofaríngea
 Revise os valores da gasometria e a saturação de oxigênio do

paciente antes de iniciar a aspiração oronasofaríngea;
 Verifique os sinais vitais;
 Observe se há presença de desvio de septo, pólipos nasais,
obstrução nasal, lesão traumática, epistaxe ou edema de mucosa;
 Antes de realizar a aspiração escolha uma sonda de tamanho
adequado (números 12 a 16 para adultos e números 08 a 12 para
crianças);
216
 Coloque o material em uma mesa de preferência no lado que

melhor facilite o seu trabalho;
 Teste a fonte de ar comprimido ou vácuo e defina a pressão de
acordo com as normas de sua instituição. A pressão de aspiração
geralmente é determinada entre 80 e 120mmHg. Pressões maiores
que isso provoca trauma da mucosa e parede traqueal sem
estimular a remoção das secreções. Oclua a extremidade do
intermediário de silicone ou látex para verificar a pressão de
aspiração na válvula;
 Observe se o frasco coletor está bem adaptado sem que haja
escape de ar;
 Observe a validade das etiquetas colocadas no frasco coletor e
intermediário (pois os mesmos devem ser trocados diariamente);
 Observe se o paciente apresenta sinais sugestivos de presença de
secreções (ruídos, dispneia, cianose);
 Cada manobra de aspiração deve durar de 10 a 15 segundos;
 Deve-se deixar o paciente descansar por 20 a 30 segundos entre
as aspirações.
10.1.1.1. Material para aspiração oronasofaríngea
 Fonte de ar comprimido ou vácuo;

 Válvulas de aspiração diferenciadas geralmente por meio das
cores: amarelo – ar comprimido e cinza ou preto – vácuo;
 Frasco coletor de vidro ou plástico;
 Intermediário de látex ou silicone;
 Sonda de aspiração de calibre adequado (adulto n° 12 a 16 e
criança 08 a 12);
 Luva estéril;
 Pacote de gaze estéril;
 Frasco ou ampolas de água destilada;
 Estetoscópio;
 Máscara;
 Óculos;
 Avental
 Gorro;
217
 Copo descartável;
 Lixo para material contaminado.
10.1.1.1.1. Técnica de aspiração oronasofaríngea
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente mesmo quando ele não
responder;
 Paramentar-se;
 Instruir o paciente a tossir e respirar de forma lenta e profunda
vária vezes (se possível) antes de iniciar a aspiração. A tosse
ajuda a soltar as secreções e pode diminuir a quantidade de
aspiração necessária. A respiração profunda por sua vez, ajuda a
minimizar ou evitar a hipóxia.
 Colocar o paciente na posição semi-Fowler ou Fowler (30 a 45°),
para promover a expansão pulmonar e a tosse efetiva;
 Abrir o pacote da sonda na extremidade distal da sonda de
aspiração, adaptá-la ao intermediário, mantendo-a protegida
dentro do invólucro sem contaminar;
 Abrir o pacote de gaze estéril sem contaminá-las;
 Calçar a luva estéril;
 Pegar o cateter com a mão dominante, evitando tocar à ponta da
sonda em qualquer superfície, com movimentos firmes e
rotatórios;
 Com a mão não dominante, colocar lubrificante na área
esterilizada da sonda (em caso de aspiração nasal);
 Usar a mão não dominante para abrir e controlar a válvula de
aspiração enquanto a mão dominante manipular a sonda;
 Checar os sinais vitais do paciente e parâmetros ventilatórios
antes de iniciar a aspiração;
 Aspirar primeiramente a cavidade nasal, com sua mão não
dominante, colocar uma pequena quantidade de lubrificante
hidrossolúvel na aérea esterilizada. Utilizar o pacote de gaze
estéril para lhe ajudar a manter um campo estéril de trabalho e
facilitar no momento que precisar de uma gaze estéril para passar
o lubrificante na sonda da aspiração. O lubrificante é usado para
218
facilitar a passagem da sonda durante a aspiração nasofaríngea e

diminuir o desconforto do paciente;
 Trocar a sonda para a troca de cavidade a ser aspirada, orofaringe
na sequência;
 Sem aplicar aspiração introduza suavemente a sonda no interior
da boca do paciente com o intermediário clampeado. Avançar por
7,5 a 10 cm ao longo da lateral da boca do paciente, até que
alcance a secreção ou que o paciente comece a tossir;
 Aspirar ambos os lados da boca do paciente e aérea orofaríngea
lateralizando a cabeça do paciente ser possível;
 Prosseguir com os movimentos de aspirações, entrando de forma
contínua e clampeada a aspiração, desclampear no momento de
retirada em movimentos rotatórios e contínuos;
 Entre as passagens da sonda, enrolar ao redor de sua mão
dominante, para evitar a contaminação;
 Se as secreções forem espessas ou se houver muita secreção
limpar a ponta da sonda com gaze estéril. Utilize quantas sondas
forem necessárias tendo o cuidado de não as contaminar;
 Repetir o procedimento até que as respirações sejam tranquilas;
 Introduzir a extremidade do intermediário de látex ou de silicone
no copo descartável água, aspirando em torno de 20ml do mesmo
para fazer a limpeza de todo o intermediário;
 Após completar a aspiração, retire sua luva sobre a sonda
enrolada e despreze-a no lixo contaminado;
 Proteger a abertura do intermediário com uma gaze ou com um
invólucro estéril, podendo inclusive utilizar o pacote onde estava
a sonda;
 Fechar a válvula da fonte de aspiração;
 Substituir os artigos utilizados de forma que estejam prontos para
a próxima aspiração;
 Lavar as mãos;
 Registrar aspiração oronasofaríngea: data é horário, motivo para
aspiração, técnica utilizada, quantidade, coloração, consistência e
odor (se existente) de secreções, quadro respiratório do paciente
antes e depois do procedimento, complicações e prescrições de
enfermagem estabelecidas para o paciente, e a tolerância do
mesmo ao procedimento.
219
10.2 ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
É a remoção das secreções a partir da traqueia ou dos brônquios

por meio de uma sonda inserida através da boca ou nariz, de um estoma
traqueal, de um tubo de traqueostomia ou de um tubo endotraqueal.
Indicada na presença de ruídos pulmonares durante a ausculta
pulmonar; aumento das pressões de pico inspiratórias durante a VM em
volume controlado; redução do volume corrente durante a VM
controlado à pressão; secreções visíveis na via aérea artificial; alterações
na monitorização dos gráficos de pressão e fluxo; presença de esforço
respiratório e/ou assincronia durante a ventilação assistida; coleta de
secreções.
Além de remover as secreções, a aspiração traqueal estimula o
reflexo de tosse. Este procedimento ajuda a manter as vias aéreas
permeáveis para promover a hematose e evitar complicações como
pneumonia. É uma técnica que exige todo um procedimento estéril
(assepsia cirúrgica).

endotraqueal
 O tamanho da sonda de aspiração deve ser a de menor diâmetro

possível para uma sucção adequada, recomenda-se utilizar a
seguinte formula para escolher o tamanho ideal: N° da sonda =
(n° do TOT/TQT -2) x2;
 A frequência da aspiração será determinada pelas condições do
paciente, características das secreções e mobilidade respiratória;
 Respeitar o tempo de descanso de 1 a 2 minutos entre uma
aspiração e outra;
 Faça uma ausculta pulmonar rigorosa no paciente antes da
aspiração e avalie suas condições gerais (SV, nível de
consciência, dificuldade respiratória, parâmetros gasométricos
para obter uma linha de base de comparação depois da aspiração);
 Observe se o paciente estiver sendo mantido com PEEP (Pressão
positiva expiratória final), pois com valores superiores a 10,
utiliza-se a aspiração fechada;
220
 Se o paciente estiver sendo ventilado mecanicamente, faça a pré-

oxigenação com o uso de bolsa válvula-máscara ou ajuste a
fração do oxigênio inspirado (FIO2) e o volume minuto do
ventilador mecânico de acordo com as rotinas hospitalares para
proceder à hiperoxigenação pulmonar;
 A cada 24horas trocar todo conjunto respiração (válvula, frasco
coletor e intermediário) encaminhando-os a CME (Centro de
material de esterilização) para reprocessamento, ou conforme
rotina institucional;
 O intermediário de látex deverá ser desprezado no lixo, enquanto
o de silicone deverá ser reprocessado na CME;
 Trocar a sonda quando mudar o local de aspiração, ou se a sonda
utilizada para aspirar a cavidade oral não deverá ser usada para
aspirar a via nasal e/ ou traqueal e vice-versa.
 Jamais aspirar mais de um paciente com a mesma luva, a fim de
evitar infecções cruzadas;
 Uma única sonda poderá ser utilizada várias vezes durante o
procedimento o se houver pouca secreção espessa, retirando-se
apenas os excessos com gaze;
 Monitorizar os sinais vitais, SpO2 e sinais de desconforto
respiratório antes, durante e após o procedimento;
 Quando o frasco de aspiração estiver com dois terços de sua
capacidade esvaziá-lo antes do procedimento;
 É recomendada a aspiração de pacientes que acumulam secreções
em vias aéreas superiores antes de procedimentos como banho,
baixar a cabeceira para realizar procedimentos.
10.2.1.1. Material para técnica de aspiração endotraqueal

 Fluxômetro;
 Bolsa válvula-máscara com reservatório;
 Monitor multiparâmetro;
221

criança 08 a 12);
 Luva estéril;
 Seringa de 5ml;
 Agulha 40×1,20mm;
 Água destilada 10ml ou SF 0,9% para instilação (s/n);
 Estetoscópio;
 Máscara;
 Óculos;
 Avental
 Gorro;
10.2.1.1.1. Técnica de aspiração endotraqueal - sistema aberto
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente, mesmo que este não esteja
consciente;
 Paramentar-se;
 Colocar o paciente em posição elevada (se não houver
contraindicações), pois promove a expansão pulmonar;
dentro do invólucro sem contaminar;
 Abrir o pacote de gaze estéril sem contaminá-las, utilize o pacote
de gaze estéril para lhe ajudar a manter um campo estéril de
trabalho, se as secreções forem espessas ou se houver muita
secreção limpe a ponta da sonda com gaze estéril;
 Calçar a luva estéril na técnica;
 Segurar o intermediário na sua mão não dominante e a sonda já
sem o pacote na sua mão dominante;
222
 Ajustar no ventilador mecânico a FIO2 a 100 % ou modo

aspiração (se disponível) com o objetivo de elevar o conteúdo
arterial de O2 antes do procedimento;
 Desconectar a traqueia do respirador com a mão não dominante
ou solicitar a outra pessoa para desconectar (deixar a extremidade
distal suspensa – sem contato com o paciente ou roupas de cama
do mesmo);
 Introduzir delicadamente a sonda no tubo ou cânula, a aspiração
só deve ser realizada durante a fase de retirada da sonda, para
tanto, campleie o intermediário ao introduzir a sonda com sua
mão não dominante;
 Inserir a sonda até quando perceber uma resistência (carina),
depois retirar cerca de 1 a 2cm antes de começar a aspirar;
 Depois de inserir a sonda aplique a sucção de modo intermitente.
Retire a sonda sempre em movimentos rotatórios entre seu
polegar e indicador com sua mão dominante. Esse movimento de
rotação impede que o cateter puxe o tecido para dentro da sonda a
medida que esta é retirada evitando assim trauma tissular;
 Retirar a aspiração de 3 a 5 vezes s/n, não ultrapassando 10 a 15
segundos para todo o procedimento, pois pode provocar a
hipóxia;
 Limpar a sonda com gaze estéril se ela estiver muito suja na parte
externa com a mão dominante antes de cada aspiração ou se as
secreções estiverem muito espessas troque a sonda sempre que
achar necessário, desprezando-as no lixo específico de acordo
com os procedimentos já descritos;
 Conectar a traqueia do ventilador novamente e aguardar o
paciente se recuperar;
 Repetir o procedimento, quantas vezes for necessário, realizando
ausculta pulmonar entre as aspirações, respeitar o tempo de
descanso de 1 a 2 minutos entre uma aspiração e outra;
no copo descartável com SF 0,9% aspirando em torno de 20ml do
mesmo para fazer a limpeza de todo o intermediário;
a sonda;
223

 Auscultar novamente os pulmões para avaliar a efetividade da
aspiração;
 Substitua os artigos utilizados de forma que estejam prontos para
a próxima aspiração;
 Lavar as mãos;
 Registrar aspiração endotraqueal: data é horário, motivo para
Observação
Não se recomenda injetar soro fisiológico ou água destilada
pelo tubo ou traqueostomia e ambuzar o paciente, pelo possível
deslocamento de bactérias presentes no biofilme da via aérea artificial
para trato respiratório inferior. Se necessário, recomenda-se a instilação
de 2 ml de solução seguida de aspiração com o objetivo de facilitar a
introdução da sonda, estimular a tosse e ajudar na remoção de secreções
espessas ou “rolhas”.
10.2.2 Material para técnica de aspiração endotraqueal em

dupla

 Fluxômetro;
 Bolsa válvula-máscara com reservatório;
 Monitor multiparâmetro;
criança 08 a 12);
 Luva de procedimento (02 pares);
 Luva estéril;
224

 Seringa de 5ml;
 Agulha 40×1,20mm;
 Água destilada 10ml ou SF 0,9% para instilação (s/n);
 Estetoscópio;
 Máscara (02);
 Óculos (02);
 Avental (02)
 Gorro (02);
10.2.2.1. Técnica de aspiração endotraqueal- sistema aberto em

dupla
 Lavar as mãos; (1º e 2º profissional);

consciente;(1º profissional);
 Paramentar-se; (1º e 2º profissional);
 Calçar a luva de procedimento; (2° profissional);
contraindicações), pois promove a expansão pulmonar; (1°
profissional);
dentro do invólucro sem contaminar; (1° profissional);
 Abrir o pacote de gaze estéril sem contaminá-las, utilize o pacote
de gaze estéril para lhe ajudar a manter um campo estéril de
trabalho, se as secreções forem espessas ou se houver muita
secreção limpe a ponta da sonda com gaze estéril; (1°
profissional);
 Calçar a luva estéril na técnica; (1° profissional);
 Segurar o intermediário na sua mão não dominante e a sonda já
sem o pacote na sua mão dominante; (1° profissional);
antes de iniciar a aspiração; (2° profissional);
225

 Desconectar a traqueia do respirador com a mão não dominante,
deixar a extremidade distal suspensa – sem contato com o
paciente ou roupas de cama do mesmo; (2° profissional);
 Ventilar o paciente com a bolsa válvula máscara ligado à rede de
oxigênio; observar a saturação, aspirar com saturação acima de
95%; (2° profissional);
 Retirar o bolsa válvula máscara do tubo endotraqueal; (2°
profissional);

Obs.: o momento de retirada da mão (dedos indicador e médio) do tubo
endotraqueal do 2° profissional, tem que ser concomitante com o
encontro da mão (dedos indicador e médio) do 1° profissional; nunca
soltar o tubo endotraqueal.
 Introduzir delicadamente a sonda no tubo ou cânula, a aspiração

só deve ser realizada durante a fase de retirada da sonda, para
tanto, campleie o intermediário ao introduzir a sonda com sua
mão não dominante; (1° profissional);
 Inserir a sonda até quando perceber uma resistência (carina),
depois retirar cerca de 1 a 2cm antes de começar a aspirar; (1°
profissional);
 Depois de inserir a sonda aplique a sucção de modo intermitente.
Retire a sonda sempre em movimentos rotatórios entre seu
polegar e indicador com sua mão dominante. Esse movimento de
rotação impede que o cateter puxe o tecido para dentro da sonda a
medida que esta é retirada evitando assim trauma tissular; (1°
profissional);
 Retirar a aspiração de 3 a 5 vezes s/n, não ultrapassando 10 a 15
segundos para todo o procedimento, pois pode provocar a
hipóxia; (1° profissional);
 Retornar o paciente ao ventilador; (2° profissional);
 Limpar a sonda com gaze estéril se ela estiver muito suja na parte
externa com a mão dominante antes de cada aspiração ou se as
secreções estiverem muito espessas troque a sonda sempre que
achar necessário, desprezando-as no lixo específico de acordo
com os procedimentos já descritos; (1° profissional);
226
 Repetir o procedimento, quantas vezes for necessário, realizando

ausculta pulmonar entre as aspirações, respeitar o tempo de
descanso de 1 a 2 minutos entre uma aspiração e outra; (1° e 2°
profissional);
enrolada e despreze-a no lixo contaminado; (1° profissional);
mesmo para fazer a limpeza de todo o intermediário; (1°
profissional);
a sonda; (1° profissional);
 Fechar a válvula da fonte de aspiração; (1° profissional);
 Deixar o paciente confortável; (1° e 2° profissional);
 Auscultar novamente os pulmões para avaliar a efetividade da
aspiração; (1° profissional);
 Substitua os artigos utilizados de forma que estejam prontos para
a próxima aspiração; (1° e 2° profissional);
 Lavar as mãos; (1° e 2° profissional);
mesmo ao procedimento. (1° e 2° profissional).
227
10.2.3 Aspiração endotraqueal- sistema fechado
Consiste em remover secreções traqueais de pacientes

mecanicamente ventilados que não devem ser desconectados do VM
(Ventilação Mecânica), como quando o PEEP estiver acima de 10 e/ou
FiO2 maior ou igual a 60%; em pacientes com precaução por aerossóis
(tuberculose, varicela, sarampo, H1N1; pacientes soropositivos para
HIV e hepatite por vírus C; pacientes com sangramento pulmonar ativo
e excesso de secreções nas vias aéreas.
228
10.2.3.1. Técnica de aspiração endotraqueal- sistema fechado
 Lavar as mãos;
consciente;
 Utilizar equipamentos de proteção individual;
contraindicações), pois promove a expansão pulmonar;
 Aspirar soro fisiológico em uma seringa de 20 ml;
 Abrir e testar o funcionamento do sistema de aspiração;
 Desligar o alarme do ventilador mecânico, temporariamente;
 Conectar a ponta do sistema de aspiração fechado ao látex de
aspiração;
 Girar a trava de segurança do sistema de aspiração fechado para
abrir o sistema de vácuo;
 Introduzir a sonda do sistema de aspiração no tubo orotraqueal ou
nasotraqueal ou traqueostomia, quando perceber uma resistência
(carina) elevá-la 1 ou 2 cm e então liberar o vácuo de aspiração
apertando o clampe do sistema, realizar movimentos lentos de vai
e vem e retirar lentamente a sonda. Não ultrapassar 10 segundos
devido ao risco de hipoxemia;
 Adaptar a seringa de 20 ml (com água ou solução fisiológica) no
local recomendado;
 Lavar a sonda do sistema injetando a água destilada ou solução
fisiológica e sugando ao mesmo tempo, entre as aspirações e ao
final do procedimento;
 Realizar o procedimento, quantas vezes for necessário;
 Travar a válvula de segurança do sistema de aspiração fechado;
 Desconectar o vácuo do sistema de aspiração fechado;
 Colocar a tampa protetora do sistema de aspiração fechado;
229

mesmo para fazer a limpeza de todo o intermediário;
a sonda;
 Auscultar os pulmões para avaliar a efetividade da aspiração;
 Lavar as mãos;
10.3 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DO CUFF
Verificar o nível de pressão existente no balonete encontrado nas

extremidades distais das cânulas endotraqueais, a fim de impedir o
escape aéreo, a broncoaspiração e as lesões traqueais.
Mensuração da pressão do cuff, que é um balonete que se
encontra na cânula endotraqueal, e é responsável por impedir o escape
de ar assim como dificultar a passagem de líquidos e secreções para o
trato respiratório inferior. A pressão do cuff deve ser menor do que a
pressão de perfusão capilar traqueal, que é em torno de 25 a 35 mmHg e
aceitável (intra-cuff) de 20 a 25 mmHg, que equivale a 25 e 35 cmH2O.
Para obtenção da pressão do cuff utiliza-se um aparelho específico
denominado cuffômetro.
10.3.1 Técnica para mensuração da pressão do Cuff
 Lavar as mãos;
 Calcar a luva de procedimento;
 Higienizar o cuffômetro com álcool 70%;
230
 Realizar aspiração da orofaringe para retirar as secreções

acumuladas acima do cuff de acordo com a técnica de aspiração
orotraqueal;
 Acoplar o cuffômetro no balonete externo da cânula traqueal;
 Fazer a leitura da pressão obtida;
 De acordo com os valores aferidos, inflar a bomba de calibração
se a pressão do cuff estiver abaixo de 25 cmH2O ou pressionar o
botão de alívio de pressão para desinsuflar o cuff se a pressão
estiver acima de 35 cmH2O;
 Higienizar o cuffômetro com álcool 70% pós utilização;
 Lavar as mãos;
 Registrar o procedimento nas anotações e evoluções de
enfermagem.
10.3.1.1. Cuidados especiais com o Cuff
 O procedimento deve ser realizado diariamente;

 A pressão do cuff é transmitida de forma direta para mucosa. Para
evitar lesões na mucosa da traqueia é necessário observar o grau
de pressão transmitido para a parede da traqueia. A pressão de
perfusão sanguínea situa-se entre 25-35 mmHg ou entre 20-30
quando realizada a medida em cmH2O. Estes valores são
considerados seguros para evitar lesões como isquemia dos vasos
e outras importantes alterações precoces da mucosa traqueal,
caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do
epitélio quando hiperinsuflado o cuff. A incidência de estenoses
laríngea e traqueal após intubação varia entre 1,5% até 19%.
231
232
Terapia
medicamentosa
233
11. TERAPIA MEDICAMENTOSA
11.1 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
 Implementar a prática de verificação dos onze certos da terapia

medicamentosa. Certificar-se de que as informações sobre o
processo de medicação estejam documentadas corretamente.
 Somente administrar medicamento se as dúvidas forem
esclarecidas.
 Utilizar materiais e técnicas assépticas para administrar
medicamentos por via intravenosa e para outras vias que exijam
esse tipo de técnica.
 O enfermeiro deve supervisionar o preparo e a administração de
medicamentos realizados por técnicos e auxiliares de
enfermagem.
 Adequar os horários de administração dos medicamentos à rotina
de uso já estabelecida pelo paciente antes da internação, sempre
que possível.
 Evitar, dentro do possível, interações medicamento-medicamento
e medicamento-alimento quando realizar o aprazamento de
medicamentos.
 Discutir a prevenção das interações medicamentosas com a
equipe multiprofissional (médico, farmacêutico e nutricionista).
 Padronizar o armazenamento adequado e a identificação
completa e clara de todos os medicamentos que estão sob a
guarda da equipe de enfermagem.
 Organizar local adequado para o preparo de medicamentos,
preferencialmente sem fontes de distração e que permita ao
profissional concentrar-se na atividade que está realizando.
 A instituição deve disponibilizar e atualizar guias de prevenção
de incompatibilidades entre fármacos e soluções e guias de
diluição de medicamentos.
 Solicitar revisão por um colega sempre que calcular doses para
medicamentos potencialmente perigosos ou medicamentos de alta
vigilância.
 Fazer consultas ao farmacêutico e em fontes de informações
atualizadas e idôneas em caso de dúvidas sobre o nome do
234
medicamento, posologia, indicações, contraindicações,

precauções de uso, preparo e administração.
 Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de
medicamentos (ex.: seringas milimetradas) para medir doses com
exatidão.
 Levar ao local, no horário de administração de medicamentos,
apenas o que está prescrito a um único paciente, não fazendo uso
de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes
pacientes.
 Preparar o medicamento imediatamente antes da administração, a
não ser que haja recomendação especial do fabricante para
procedimento diferente.
 Manter registro adequado dos frascos de medicamentos
preparados que serão armazenados (com data e horário da
manipulação, concentração do medicamento, nome do
responsável pelo preparo e validade).
 Administrar medicamento por ordem verbal somente em caso de
emergência, utilizando método de dupla checagem para
administração com registro por escrito da ordem verbal.
 Registrar corretamente a administração do medicamento prescrito
no prontuário do paciente, certificando que foi administrado ao
paciente e evitando a duplicação da administração do
medicamento por outro profissional.
 Informar ao paciente e à família sobre eventuais incidentes
relacionados à terapia medicamentosa, registrando-os em
prontuário e notificando-os à Gerência de Riscos e/ou ao Núcleo
de Segurança do Paciente.
 Comunicar ao paciente qual o medicamento está sendo
administrado e qual a sua ação no momento da administração.
 Devolver à farmácia as sobras de medicamentos não
administrados pois estoques de medicamentos nas enfermarias
são fonte importante de erros de administração.
 Não administrar medicamentos preparados por outra pessoa;
 Observar o intervalo de horário prescrito (Ex.: 8/8h), para manter
o nível sanguíneo da droga, assegurando o efeito desejado;
 Transportar as doses preparadas em bandejas, com segurança,
com papel de identificação do medicamento preso a seringa ou ao
copinho;
 Respeitar as recomendações de controle prescritas, como: jejum,
balanço hídrico, dietas especiais que implicam em anotações ou
235
adiamento de doses. Muitas vezes, a sinalização destes cuidados

se faz por meio de placas, colocadas na cabeceira do leito;
 Conhecer a localização dos quartos e leitos (observar as trocas,
altas e internações);
 Chamar o paciente pelo nome (observar alterações do nível de
consciência, diagnóstico psiquiátricos, etc.);
 Auxiliar no que for preciso e certificar-se de que o medicamento
foi deglutido, injetado e aplicado;
 Na ausência do paciente não deixar o medicamento no quarto
como: saída para exames ou banho no chuveiro, para evitar seu
desaparecimento, pois outra pessoa pode ingeri-lo por engano, ou
jogá-lo no lixo;
 Observar o rodízio de locais previstos na prescrição de
enfermagem;
 Proceder a checagem com os sinais pré-estabelecidos;
 Realizar anotações afins (não aceitação, vômitos, ausência, etc.).
11.2 AS 11 CERTEZAS PARA ADMINISTRAÇÃO DE TERAPIA

MEDICAMENTOSA
1- Paciente certo
Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar

o medicamento e utilizar no mínimo dois identificadores para confirmar
o paciente correto. Nessa etapa, é importante que o profissional faça
perguntas abertas e que necessitam de mais interação paciente-
profissional, tal como: “Por favor, diga-me o seu nome completo? ”.
Além disso, é importante verificar se esse paciente corresponde ao:
Nome identificado na pulseira; Nome identificado no leito; Nome
identificado no prontuário. Importante: caso o paciente apresente baixo
nível de consciência, impossibilitando-o de confirmar o nome completo,
a equipe assistencial deverá conferir o nome do paciente descrito na
prescrição com a pulseira de identificação, devendo, ainda, associar pelo
menos mais dois identificadores diferentes. Outra estratégia que auxilia
a evitar a administração de medicamentos ao paciente errado, é existir
norma interna do estabelecimento de saúde que evite, dentro do
possível, que dois pacientes com o mesmo nome fiquem internados
simultaneamente no mesmo quarto ou enfermaria.
236
2- Medicamento certo
Conferir se o nome do medicamento que tem em mãos é o que está

prescrito. O nome do medicamento deve ser confirmado com a
prescrição antes de ser administrado. Conhecer o paciente e suas
alergias. Conferir se ele não é alérgico ao medicamento prescrito.
Identificar os pacientes alérgicos de forma diferenciada, com pulseira e
aviso em prontuário, alertando toda a equipe. Todos os fatos descritos
pelo paciente/cuidador ou observado pela equipe, sejam eles reações
adversas, efeitos colaterais ou erros de medicação, devem ser registrados
em prontuário e, notificados. Importante: alguns medicamentos são
associações. Nesses casos, é necessário conhecer a composição dos
medicamentos para identificar se o paciente não é alérgico a algum dos
componentes do medicamento.
3- Via certa
Identificar a via de administração prescrita. Verificar se a via de

administração prescrita é a via tecnicamente recomendada para
administrar determinado medicamento. Lavar as mãos antes do preparo
e administração do medicamento. Verificar se o diluente (tipo e volume)
foi prescrito e se a velocidade de infusão foi estabelecida, analisando
sua compatibilidade com a via de administração e com o medicamento
em caso de administração de por via endovenosa. Avaliar a
compatibilidade do medicamento com os produtos para a saúde
utilizados para sua administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e
outros). Identificar no paciente qual a conexão correta para a via de
administração prescrita em caso de administração por sonda
nasogástrica, nasoentérica ou via parenteral. Realizar a antissepsia do
local da aplicação para administração de medicamentos por via
parenteral. Esclarecer todas as dúvidas com a supervisão de
enfermagem, prescritor ou farmacêutico previamente à administração do
medicamento. Esclarecer as dúvidas de legibilidade da prescrição
diretamente com o prescritor. Importante: Informações sobre
compatibilidade de medicamentos e produtos para a saúde utilizados na
administração de medicamentos, deverão estar disponíveis em manual
ou em base de dados para consulta no local do preparo ou pode-se
consultar o farmacêutico.
237
4- Hora certa
Preparar o medicamento de modo a garantir que a sua administração

seja feita sempre no horário correto, para garantir adequada resposta
terapêutica. Preparar o medicamento no horário oportuno e de acordo
com as recomendações do fabricante, assegurando-lhe estabilidade. A
antecipação ou o atraso da administração em relação ao horário
predefinido somente poderá ser feito com o consentimento do
enfermeiro e do prescritor.
5- Dose certa
Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento. Doses

escritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção
redobrada, conferindo as dúvidas com o prescritor sobre a dose
desejada, pois podem redundar em doses 10 ou 100 vezes superiores à
desejada. Certificar-se de que a infusão programada é a prescrita para
aquele paciente. Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição,
em caso de dúvida ou medidas imprecisas (colher de chá, colher de
sopa, ampola), consultar o prescritor e solicitar a prescrição de uma
unidade de medida do sistema métrico. Conferir a velocidade de
gotejamento, a programação e o funcionamento das bombas de infusão
contínua em caso de medicamentos de infusão contínua. Realizar dupla
checagem dos cálculos para o preparo e programação de bomba para
administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta
vigilância. Medicações de uso “se necessário” deverão, quando
prescritas, ser acompanhadas da dose, posologia e condição de uso.
Solicitar complementação do prescritor em caso de orientações vagas,
tais como “fazer se necessário”, “conforme ordem médica” ou “a
critério médico”, para possibilitar a administração.
6- Registro certo da administração
Registrar na prescrição o horário da administração do medicamento.

Checar o horário da administração do medicamento a cada dose.
Registrar todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos, tais
como adiamentos, cancelamentos, desabastecimento, recusa do paciente
e eventos adversos.
238
7- Orientação correta
Esclarecer dúvidas sobre a razão da indicação do medicamento,

sua posologia ou outra informação antes de administrá-lo ao paciente
junto ao prescritor. Orientar e instruir o paciente sobre qual
medicamento está sendo administrado (nome), justificativa da indicação,
efeitos esperados e aqueles que necessitam de acompanhamento e
monitorização. Garantir ao paciente o direito de conhecer o aspecto (cor
e formato) dos medicamentos que está recebendo, a frequência com que
será ministrado, bem como sua indicação, sendo esse conhecimento útil
na prevenção de erro de medicação.
8- Forma certa
Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma

farmacêutica e via administração prescrita. Checar se forma
farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à
condição clínica do paciente. Sanar as dúvidas relativas à forma
farmacêutica e a via de administração prescrita junto ao enfermeiro,
farmacêutico ou prescritor. A farmácia deve disponibilizar o
medicamento em dose unitária ou manual de diluição, preparo e
administração de medicamentos, caso seja necessário realizar a
trituração e suspensão do medicamento para administração por sonda
nasogástrica ou nasoentérica.
9- Resposta certa
Observar cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possível,

se o medicamento teve o efeito desejado. Registrar em prontuário e
informar ao prescritor, todos os efeitos diferentes (em intensidade e
forma) do esperado para o medicamento. Deve-se manter clara a
comunicação com o paciente e/ou cuidador. Considerar a observação e
relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos medicamentos
administrado, incluindo respostas diferentes do padrão usual, registrar
todos os parâmetros de monitorização adequados (sinais vitais, glicemia
capilar.).
10- Direito de recusar medicamento
11- Compatibilidade medicamentosa

239

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A identificação do paciente na prescrição realizada em

ambulatório deve conter, no mínimo, as seguintes informações:
 Nome completo do paciente;

 Endereço;
 Data de nascimento.
A identificação do paciente na prescrição hospitalar deve ser

realizada em formulário institucional e conter, no mínimo, as seguintes
informações:
 Nome do hospital;
 Nome completo do paciente;
 Número do prontuário ou registro do atendimento;
 Leito;
 Serviço: enfermaria/apartamento;
 Andar/ala.

RÓTULO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA
 Nome do paciente;
 Registro (n° do prontuário);
 Nome da solução;
 Medicamentos aditivados na solução;
 Volume;
 Velocidade de infusão;
 Via de administração,
 Data;
 Horário de preparo;
 Identificação de quem preparou.
240

RÓTULO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA ENDOVENOSA
 Volume;
 Data;
 Identificação de quem preparou;
 Neste rótulo deve conter o registro do horário de início da infusão
de acordo com o registrado na prescrição médica;
 Na prescrição além do horário de início, deverá ser registrada a
assinatura do profissional que instalou a solução;
 O rótulo deverá ser colado no frasco da solução;
 A bomba de infusão será identificada com uma etiqueta própria.

RÓTULO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
 Volume;
 Data;
 Identificação de quem preparou;
241
 Neste rótulo deve conter o registro do horário de início da infusão

de acordo com o registrado na prescrição médica;
 Na prescrição além do horário de início, deverá ser registrada a
assinatura do profissional que instalou a solução;
 Conferir nome do paciente impresso na bolsa da solução
dispensada pela farmácia;
 O rótulo deverá ser colado no frasco da solução;
 A bomba de infusão será identificada com uma etiqueta própria.
11.7 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA SALA

DE MEDICAÇÃO
O ambiente deve estar bem iluminado, arejado, conter pias,

balcões, armários, murais, geladeiras, proporcionando segurança e
praticidade nesta atividade. Alguns aspectos devem ser observados:
 Manter circulação de ar suficiente para sua renovação contínua,

evitando fortes correntes que possam derrubar frascos, desordenar
papéis de medicação, folhas do mural, copinhos descartáveis,
desordenado as bandejas e contaminando doses já preparadas;
 Manter luminosidade adequada a leitura;
 Mantidos medicamentos armazenados em compartimentos
individuais (dose diária fornecida pela dispensação da farmácia)
protegidos da luz solar, alta temperatura e umidade, evitando
assim a sua deterioração que altera a potencialidade do
medicamento;
 Manter a geladeira exclusiva para medicamentos; limpar
regularmente e manter a regulagem da temperatura entre 2°C e
8°C; frascos de uso individual são identificados com o nome do
paciente, data do preparo e assinatura de quem preparou. Os
fracos de uso comum (analgésico, insulina, heparina) devem ser
abertos um de cada vez, evitando o desperdício decorrente do
vencimento de sua validade. Também devem conter a data da
abertura e assinatura de quem os preparou;
 Manter pias, torneiras e recipientes para líquidos desinfetantes e
/ou antissépticos em perfeito funcionamento, sem vazamento e
limpos diariamente;
242
 Manter toalhas descartáveis de papel, recipientes de sabão

líquido, e álcool gel cheios, limpos e renovados regularmente;
 Manter em dia o estoque setorial, evitando improvisos e correrias
de última hora.
11.8 PREPARO DE MATERIAL PARA TERAPIA

MEDICAMENTOSA
Ao se preparar o material para a administração das medicações,

algumas considerações devem ser consideradas, regularmente:
 Lavar as mãos;
 Higienizar o balcão (limpar com água e sabão e álcool a 70%);
 Usar bandejas limpas secas;
 Usar gaze embebecido em álcool a 70% no momento de uso
(trocar a almotolia a cada turno, pois perde a eficácia com a
evaporação);
 Usar material descartável (copos, seringas, agulhas, etc.);
 Proteger os dedos com gaze, para evitar cortes, ao quebrar
ampolas.
11.9 PREPARO DAS DOSAGENS
Este momento deve ser realizado sob constante concentração para

evitar erros. Desta forma, quanto mais organizada for a bandeja, menos
erros podem acontecer. A seguir listam-se algumas orientações:
 Distribuir os papéis de medicação nas bandejas, separando-os de

acordo com a via a ser ministrada: oral, parenteral, tópica,
segundo o horário previsto, ou seja, as medicações via oral pode
ser colocada no mesmo papel na hora de transcrever, já as
medicações subcutâneas, intramusculares e endovenosas, devem
ser colocados separadamente.
 Seguir a ordem dos quartos e distribuição dos leitos;
 Calcular a quantidade de medicação necessária para compor a
dose prescrita, de acordo com a apresentação do medicamento
243
disponível. Exemplo: O sr. João Carlos, do quarto 332, tem a

seguinte prescrição médica:
Paracetamol – 750mg, VO de 8/8h.
Veja no quadro abaixo a dose a ser administrada de acordo com a

apresentação do medicamento:
Apresentação Concentração Dose

prescrita
(retirar)
750 mg cp 750 mg/cp 1 cp
500mg cp 500 mg 1.1/2 cp
Adulto gotas 200 mg/ml 3.7 ml (75
gotas)
Infantil gotas 100 /ml 7,5 ml (150
gotas)
Podem-se usar tabelas de diluição pré-estabelecidas e fórmulas

de cálculos, disponibilizados pela instituição, que geralmente estão
fixados em mural, junto ao balcão de preparo de medicação. Mas, o
ideal é exercitar os cálculos para garantir eficácia na ausência destes
recursos.
Observação: você somente poderá adequar a dosagem de
medicação (por meio de cálculos), dentro da mesma via.
Geralmente usa-se a regra de três para calcular a dose de
medicação disponível, utilizando a relação entre o que é conhecido, ou
seja, a dose disponível e a dose desejada, a ser misturada.
Os exemplos abaixo podem facilitar sua compreensão.
Exemplo 1: Você precisa misturar 60 mg de prednisona. Estão

disponíveis na instituição comprimidos com 20mg. Qual a quantidade a
ser ministrada?
20 mg 1 comprimido
60 mg X
60 X 1 = 60
60 dividido por 20 = 3
244
Então, serão administrados 3 comprimidos de 20 mg cada.
Exemplo 2: A prescrição médica é para ministrar 250mg de

amoxacilina. Você dispõe de frascos de 500mg em 5ml. Quanto será
ministrado?
500 mg 5ml
250 mg X
250 X 5 = 1250
1250 dividido por 500 = 2,5
Então, serão administrados 2,5 ml de amoxicilina.
Exemplo 3: Foram prescritas 600.00 unidades de penicilina.

Você dispõe de frascos com 1.000.000 unidades diluídas em 5ml.
Quanto será ministrado?
1.000.000 5ml
600.000 X
600.000 X 5 = 3.000.000
3.000.000 dividido por 1.000.000 = 3
Então, serão administrados 3 ml de penicilina.

PRESCRIÇÕES DE TERAPIA MEDICAMENTOSA
Podem ser classificadas como:

Quanto ao tipo:
 Urgência/emergência: quando indica a necessidade do início

imediato de tratamento. Geralmente possui dose única.
 Se necessário: quando o tratamento prescrito deve ser
administrado de acordo com uma necessidade específica do
paciente, considerando-se o tempo mínimo entre as
administrações e a dose máxima.
245
 Baseada em protocolos: quando são preestabelecidas com

critérios de início do uso, decurso e conclusão, sendo muito
comum em quimioterapia antineoplásica.
 Padrão: aquela que inicia um tratamento até que o prescritor o
interrompa.
 Padrão com data de fechamento: quando indica o início e fim do
tratamento, sendo amplamente usada para prescrição de
antimicrobianos em meio ambulatorial.
 Verbal: utilizada em situações de emergência, sendo escrita
posteriormente, em decorrência, possui elevado risco de erros e
deverá ser restrita às situações para as quais é prevista.
Quanto à origem:
 Ambulatorial;
 Hospitalar.
11.10.1 Estrutura da prescrição de medicamentos
Uso oral
Nome do medicamento + concentração + forma farmacêutica + dose +
posologia + via de administração + orientações de uso.
Exemplo: captopril 25mg comprimido.
Administrar 50mg de 8/8h por via oral, 1h antes ou 2h depois de
alimentos.
Uso tópico
Nome do medicamento + concentração + forma farmacêutica + via de
administração + posologia + orientações de uso.
Exemplo: Permanganato de potássio 1:60.000 solução.
Aplicar compressas em membro inferior direito 3 vezes/dia, após o
banho.
Uso endovenoso
diluente + volume + via de administração + velocidade de infusão +
posologia + orientações de administração e uso.
Exemplo: anfotericina B 50mg frasco-ampola.
246
Reconstituir 50mg em 10mL de água destilada e rediluir para 500mL de

solução glicosada 5%. Uso endovenoso. infundir 35 gotas/min., 1
vez/dia. Administrar em 5 horas.
Uso intramuscular
diluente + volume + via de administração + posologia + orientações de
18 administração e uso.
Exemplo: intramuscular com diluição: ceftriaxona 1g, frasco-ampola.
Diluir 1g em 3,5 mL de lidocaína 1%. Fazer a solução obtida, via
intramuscular profunda (região glútea) de 12/12h; intramuscular sem
diluição: vitamina K (fitomenadiona) 10mg/mL, ampola. Fazer 1mL via
intramuscular profunda (região glútea), 1x ao dia.
Uso subcutâneo
volume + via de administração + posologia + orientações de
administração e uso.
Exemplo: subcutâneo sem diluição: heparina sódica 5.000 unidades
internacionais/0,25mL, ampola.
Fazer 0,25mL subcutânea de 12/12h.
Uso intratecal
diluente + volume + via de administração + posologia + orientações de
administração e uso.
Exemplo: Uso Intratecal com diluição: citarabina 100mg, frasco-
ampola.
Diluir 100mg em 5mL de solução fisiológica 0,9%. Infundir 1,5mL
intratecal, 1x/dia. Diluir imediatamente antes do uso. Não reaproveitar o
restante da solução para uso intratecal.
Uso inalatório
Nome do medicamento + concentração + forma farmacêutica + via +
dose (medicamento e diluente) + posologia + orientação de uso.
Exemplo: bromidrato de fenoterol 5mg/mL, solução para inalação.
Fazer aerossol com 5 gotas diluídas em 3 mL de solução fisiológica
0,9% de 6/6h. Nebulizar e inalar até esgotar toda a solução.
247
11.11 TERAPIA MEDICAMENTOSA POR VIA ORAL/SONDA
11.11.1 Administração de medicação via oral
É a via em que toda administração de medicação acontece através

da deglutição ou sua colocação diretamente no estomago, por meio de
sondas. A absorção dos medicamentos administrados por esta via é feita
no intestino delgado, estomago e na própria boca.
Os medicamentos administrados por via oral apresentam
diferentes apresentações, podendo ser encontrados sob a forma de
pílulas, comprimidos, drágeas, cápsulas, pastilhas, pós, líquidos e
geleias.
11.11.1.1 Equivalência de medidas
Ao administrar medicamentos na forma líquida, lembre-se da

equivalência entre as medidas frequentemente utilizadas:
 1 colher de sopa = 15 ml.

 1 colher de sobremesa = 10 ml.
 1 colher de chá = 5 ml.
 1 colher de café = 3 ml.
 1 ml = 20 gotas
 1 medida = 5 ml
 1 gota = 3 microgotas
Para o preparo da medicação usa-se a técnica asséptica, possui

vantagens e desvantagens, além de fatores que interferem na sua
absorção, listados a seguir:
Vantagens da medicação oral:

 É mais cômoda;
 Econômica e segura.
Desvantagens:
248
 Algumas medicações tem o sabor desagradável;

 Podem provocar irritação gástrica;
 Podem provocar ação destruidora sobre os dentes;
 Ação imprecisa, como no caso da deficiência na absorção ou
presença de vômitos;
 Uso limitado, nos casos de o paciente estar em dieta-zero,
dificuldade de deglutição, pós-operatório imediato, pacientes com
aspirações gástricas;
 Absorção lenta;
 Não pode ser ministrada em paciente inconsciente.
Fatores que facilitam a absorção:

 Estômago vazio;
 Diluição do medicamento.
Fatores que influenciam na absorção:

 Estômago muito cheio e o tipo de alimentação;
 Concentração do medicamento.
Transtornos que afetam a absorção no tubo digestivo:

 Transtornos do peristaltismo;
 Secreções gastrointestinais.
11.11.1.2 Cuidados especiais na administração de medicamentos

por via oral
 Observar que alguns comprimidos são sulcados (possuem uma

linha dividindo-o), de modo que possam ser partidos. Caso não
haja sulco, não partir pois não é possível uma medida exata;
 Identificar o grau de dependência do paciente (verificar condições
clínicas para prevenção de complicações e administração do
medicamento adequado, principalmente nível de consciência,
reflexo de deglutição, presença de náuseas, vômitos e sinais
vitais);
 Não permitir que a medicação permaneça na mesa de cabeceira
para ser administrada posteriormente, evitando que outro paciente
a tome por engano e garantindo que a medicação seja tomada;
249
 Colocar os comprimidos na tampa invertida do vidro ou em

copos, nunca oferecer o medicamento ao paciente na sua própria
mão;
 Observar cuidados específicos para determinadas medicações,
por exemplo, a digoxina não deve ser administrada se a
frequência cardíaca for inferior a 60bpm, portanto, deve ser
verificado o pulso antes da administração;
 Cuidados com a administração de medicamentos líquidos, tais
como: o medicamento líquido deve ser agitado para garantir a
distribuição uniforme do líquido; a tampa deve ser mantida com a
face interna voltada para cima para evitar contaminação; o
líquido é derramado pelo lado contrário ao do rótulo para não
manchá-la e dificultar a leitura posterior; utilizar um copo de
medida de plástico; ler a medida segurando o copo na altura dos
olhos; antes de fechar o frasco limpar sua borda com papel
toalha; após a administração oferecer água no mesmo copo de
medida, para garantir a dose completa do medicamento.
11.11.1.3 Material para administração de medicação via oral
 Prescrição médica;
 Medicação prescrita;
 Bandeja;
 Fita adesiva;
 Palitos para misturar s/n;
 Colheres s/n;
 Conta-gotas s/n;
 Papel;
 Caneta;
 Gaze ou compressa não estéril;
 Solução de desinfecção e limpeza de superfícies.
11.11.1.3.1 Técnica para administração de medicação via oral
 Lavar as mãos;
250
 Ler a prescrição médica que deve conter o nome do paciente, nº

do leito, nome do medicamento, dose, via de administração,
horário, frequência da administração;
 Realizar registro adequado no caso de medicações controladas;
 Reunir o material necessário;
 Fazer a desinfecção do balcão de preparo de medicamentos e da
bandeja com solução de desinfecção e limpeza;
 Fazer o rótulo do medicamento contendo, nome do paciente,
número do leito, nome do medicamento, dose, via, horário;
 Conferir o nome do medicamento, dose, via e prazo de validade;
 Colocar em uma bandeja o copo descartável contendo o
medicamento com a identificação. Deixar para retirar o invólucro
do medicamento (no caso de comprimidos, cápsulas, drágeas, pó)
diante do paciente, antes de administrá-lo;
 Evitar o contato dos dedos diretamente com a medicação;
 Preparar o medicamento na apresentação de gotas, xaropes e
suspensão ao nível dos olhos fazendo exatamente a medida
prescrita. Ler cuidadosamente o rótulo do frasco antes de prepará-
lo;
 Levar o medicamento próximo ao leito do paciente;
 Realizar a rotina das 11 certezas;
 Explicar ao paciente e ao acompanhante o procedimento e
informar o medicamento a ser administrado;
 Posicionar o paciente com a cabeceira elevada, em uma posição
favorável à deglutição;
 Oferecer a medicação ao paciente;
 Oferecer água até a completa deglutição do medicamento;
 Permanecer ao lado do paciente até que o medicamento seja
deglutido;
 Lavar as mãos;
 Registrar na folha de observações complementares de
enfermagem, aspectos relacionados a vômitos, recusa, reações do
paciente, dificuldade de deglutição etc.;
 Checar a medicação na prescrição médica.
251
11.11.2 Administração de medicação via sublingual
Na via sublingual os medicamentos são colocados sob a língua e

a absorção se dá nos vasos sanguíneos existentes neste local.
11.11.2.1 Material para administração de via sublingual
 Bandeja;
 Fita adesiva;
 Papel;
 Caneta;

sublingual
 Lavar as mãos;
252

lo;
 Posicionar o paciente com a cabeceira mais elevada, se sua
condição permitir;
 Oferecer água para o paciente enxaguar a boca;
 Colocar o medicamento sob a língua do paciente, caso esteja
impossibilitado. Se as condições do paciente permitirem, solicitar
que o mesmo o coloque;
 Orientar o paciente para não engolir saliva por alguns minutos,
permitindo a absorção da medicação;
 Retirar luvas de procedimento;
 Lavar as mãos;
11.11.3 Administração de medicação via cateter

oro/nasogástrico e oro/nasoenteral
A administração de medicamentos diretamente no trato

gastroenteral através de sonda, permite a absorção pela mucosa
gastroenteral em pacientes com transtorno de deglutição de ordem
neurológica e/ou mecânica.
253
11.11.3.1 Material para administração de medicação via cateter

 Bandeja;
 Água;
 Triturador de comprimidos;
 Seringa;
 Fita adesiva;
 Papel;
 Caneta;
11.11.3.1.1 Técnica para administração de medicação via cateter

 Lavar as mãos;
254

lo;
 Em caso de medicamentos sólidos, colocar o medicamento no
triturador, socar delicadamente e diluir com um pouco de água;
 Usar a seringa para aspirar o medicamento;
medicamento com a identificação;
 Conferir o nome completo do paciente, leito, medicamento e via
de administração;
 Posicionar o paciente sentado ou em posição fowler (45°);
 Calçar as luvas;
 Introduzir 20ml de água filtrada antes da administração da
medicação (exceto pacientes com restrição hídrica rigorosa);
 Injetar lentamente toda a medicação;
 Introduzir 20ml de água filtrada após a medicação;
 Deixar a sonda fechada por 30 minutos caso esteja em sifonagem,
garantindo a administração do medicamento;
 Lavar as mãos;
11.12 TERAPIA MEDICAMENTOSA VIA INALATÓRIA
Consiste na administração de medicamentos através de

dispositivos que produzem uma fina nevoa que facilita o transporte de
255
medicamentos através da inspiração profunda do paciente para o trato

respiratório.
11.12.1 Aerossolterapia / nebulização
A nebulização consiste numa forma de tratamento das várias

afecções pulmonares, por meio de substâncias especiais associadas ao
O2 ou ar comprimido.
Sua ação é fornecer um excesso de umidade as mucosas que
revestem o trato respiratório. A umidade ajuda a aliviar a irritação da
mucosa, diluir secreções espessas e desprender as crostas.
Quando não inspiramos um ar úmido a tendência é haver um
ressecamento das secreções do trato respiratório, tornando-se mais
vistosas (espessas). Um maior grau de viscosidade das secreções
provoca maior dificuldade dessas secreções serem transportadas e
expelidas pelo trato respiratório. Também aumenta o esforço da tosse
necessário a remoção das secreções espessas.
Os hospitais, de um modo geral, não proporcionam uma
adequada manutenção da umidade do ar em um nível de função
respiratória adequada. Assim o ar seco torna-se um problema frequente
para os pacientes e para a equipe de saúde hospitalar.
Vias nasais e orais secas, dor de garganta e secreções pulmonares
vistosas podem ser problemas relacionados à um nível insuficiente de
umidade no ambiente.
Existem muitas maneiras de proporcionar umidade a um paciente,
entre elas temos o uso de máscara conectada a um umidificador de
parede ou mobilizador. Um mobilizador proporciona um vapor visível,
formado por partículas de água para que o paciente inale. O mobilizador
utilizado com máscara acompanha frequentemente a administração de
oxigênio, sendo que o mobilizador pode proporcionar até 100% de
umidade na temperatura ambiente.
Outra estratégia a ser utilizada refere-se à manutenção da
hidratação, que pode melhorar tanto a função respiratória quanto
circulatória. Um paciente pouco hidratado torna as secreções no pulmão
mais vistosas e difíceis de serem removidas. A quantidade de líquido
que deve ser administrada ao paciente vai depender de uma avaliação
rigorosa de sua condição cardiovascular.
256
11.12.1.1 Finalidade da administração de via inalatória
 Aliviar processos inflamatórios, congestivos e obstrutivos;

 Umedecer para tratar ou evitar desidratação excessiva das
mucosas das vias áreas;
 Fluidificar para facilitar a remoção das secreções vistosas e
densas;
 Administração de mucolíticos – para obter a atenuação ou
resolução de espasmos brônquicos;
 Administração de corticosteroides – ação antiinflamatória e anti-
exsudativa;
 Administração dos agentes antiespumantes, nos casos de edema
agudo de pulmão.
 Vale lembrar que a maior parte da absorção de substâncias
inaladas pelo paciente se dá nas superfícies mais vascularizadas
dos alvéolos, em geral, há rápida absorção desta substância, após
a nebulização.
 Quanto ao espectro das partículas, os nebulizadores fornecem
partículas maiores ou menores dependendo da região que se quer
atingir. Deve-se usar nebulizadores que produzem partículas
“grandes” (5 micras ou mais) quando se pretende atingir os
grandes brônquios e partículas pequenas (1 a 4 micras) quando se
quer atingir os brônquios terminais ou canais alveolares.
11.12.1.2 Indicação para administração de medicação por via

inalatória
Indicações
 Obstrução inflamatória aguda subglótica ou laríngea;
 Afecções inflamatórias agudas e crônicas das vias aéreas;
 Sinusite, bronquites, asma brônquios, pneumonias, edema agudo
de pulmão e outros;
 Pós-operatório.
257
11.12.2 Broncodilatadores
Diminuem a obstrução dos brônquios e aumentam o fluxo de ar,

pois são agonistas adrenérgicos que estimulam, predominantemente, os
receptores beta-2, produzindo relaxamento do músculo lisobronquial e
inibição do edema causado pelos mediadores endógenos. Os
broncodilatadores por aerossol agem por 3 a 5 horas, sendo que o
aerossol proporção a alívio mais rápido que um comprimido,
produzindo menos efeitos sistêmicos, como tremores e nervosismo.
A técnica adequada de uso é fundamental – o paciente deve fazer
inspirações profundas pelo nariz e boca, sincronizada com a aplicação.
A presença das partículas nos brônquios frequentemente desperta o
reflexo da tosse, o que evidencia a penetração adequada.
Entre os broncodilatadores mais utilizados estão os seguintes:
 Adrenalina/Epinefrina: Ótimo descongestionante da mucosa

brônquica, porém aumenta o débito cardíaco e a PA. Podem
ocorrer ainda ansiedade, tremores, taquicardia, arritmias e
extremidades frias, bem como tolerância e aumento da
viscosidade das secreções traqueobrônquicas.
 Isoproterenol: Ótimo broncodilatador, porém provoca taquicardia

e nervosismo. Esses broncodilatadores atuam nos receptores beta-
2, bem como estimulam os receptores beta-1 cardíacos, causando
taquicardia, ou atuam nos receptores alfa-vasoconstritores, tal
como a adrenalina, por isso não devem ser utilizados em
dosagens altas (2 a 5 horas em 5 ml de soro fisiológico 0,9%).
 Fenoterol (normalmente associado com o brometo de ipratrópio):

É um broncodilatador seletivo, atuando apenas nos receptores
beta-2, por isso dosagens mais elevadas não causam tantos efeitos
colaterais. Promove efeito broncoespasmolítico rápido e de longa
duração. Deve-se observar interação medicamentosa com agentes
antidiabéticos, pois pode reduzir o efeito do hipoglicemiante.
Podem ocorrer tremores, palpitações e inquietação.
 Brometo de ipratrópio: Antagonista muscarínico relacionado

estruturalmente a atropina, mas considerado com frequência mais
258
seguro e eficaz por inalação. É usado em várias doenças

brônquicas, na rinite e como antiarrítmico. Atua como
broncodilatador (que aumenta a passagem de ar pelos canais do
aparelho respiratório). O efeito deste medicamento inicia-se
dentro de poucos minutos após a inalação e, dura em média de 5 a
6 horas.
 Salbutamol: Broncodilatador seletivo que atua nos receptores

beta-2. Tem como efeitos colaterais tremor fino e transitório que
aparece principalmente nas mãos. O efeito está relacionado com a
dose, sendo comum a todos os estimulantes beta-adrenérgicos.
 Terbutalina: Também é um broncodilatador seletivo, que atua

principalmente nos receptores beta-2. Tem efeito rápido e direção
prolongada e não provoca estimulação do sistema nervoso
central. A dose habitual é de 1gota para cada 5Kg de peso.
11.12.3 Corticosteroides
Reduzem a reação inflamatória nas partes brônquicas e também

modificam a resposta de outros fármacos, assim como a intensidade da
reação alérgica. Não tem efeito broncodilatador. O corticosteroide
utilizado é a Beclometasona (beclosol), indicado no caso de
broncoespasmo pouco controlado por broncodilatadores, como no caso
de rinite alérgica.
11.12.4 Material para técnica de administração de

aerossolterapia
 Nebulizador com máscara;

 Fonte de O2 ou ar comprimido;
 Fluxômetro;
 Intermediário silicone ou de látex;
 Solução nebulizadores conforme prescrito;
 Seringa para medir dose prescrita (s/n);
 Recipiente para expectoração;
259
 Toalhas ou lenços de papel;

 Bandeja.
11.12.4.1 Técnica para a administração de aerossolterapia
 Lavar as mãos;
 Preparar a solução nebulizadora com a prescrição medica;
 Dispor sobre a bandeja a solução nebulizadora (medicação e/ou
soro), a máscara, o copinho inalador, o intermediário e o
fluxômetro;
 Colocar a solução nebulizadora no copinho inalado e conectar
está à máscara. O soro deve ser aspirado com uma seringa para
garantir a dose certa, caso o copinho inalado não tenha a escala
em ml.
 Orientar o paciente sobre o procedimento que será realizado;
 Posicionar o paciente em posição Fowler ou semi Fowler;
 Conectar o intermediário ao copinho inalador e junto a fonte de
O2 ou ar comprimido;
 Oferecer o nebulizador ao paciente e solicitar/auxiliar que o
ajuste na face, ou segurar na posição para o paciente dependente;
 Acionar a válvula de ar comprimido ou de O2 de modo que flua
entre 3 a 6 litros por minuto (observar no fluxômetro o fluxo do
ar); visualizar a névoa que sai pela máscara do nebulizador;
 Orientar para que o paciente permaneça com a boca semi-aberta
inspirando profundamente durante o procedimento e para que não
converse durante a nebulização. Com a boca nesta posição terá
uma melhor penetração das partículas na via aérea, impedindo
desperdícios de medicamentos;
 Na pediatria, retirar o bico da criança durante o procedimento;
 O tempo necessário para nebulizar é de 15 a 20 minutos até
terminar todo o líquido;
 Após o término da nebulização deve-se recolher todo o material
utilizado (máscara, intermediário e copinho inalador) e
encaminhar ao centro de material do hospital para que seja feita a
desinfecção. O ideal é que esse material seja utilizado uma única
vez e em seguida faz-se a desinfecção (seguir as normas e rotinas
de cada instituição);
260
 Lavar as mãos;
 Checar na prescrição médica o horário da nebulização realizada e
anotar as observações relacionadas ao paciente no prontuário.
Diluentes para nebulização

 O líquido deve ser estéril e em dose individual;
 Os frascos de soro fisiológico a 0, 9% de 500 ou 250 ml não
devem ser usados, pois se contaminam por ficarem expostos ao
ambiente após abertos e por longo período. Dê preferência aos
fracos de 25ml ou ampolas de 20ml na mesma concentração
(0,9%);
 As nebulizações poderão ser feitas com ampolas de água
destilada, mesmo quando prescrito soro fisiológico a 0,9%, pois
não existe contraindicação.
11.12.5 Cuidados especiais com administração de medicação

por via inalatória
Substâncias como fenoterol, salbutamol, isoxuprina, piperidolato

e terbutalina e derivados da xantina podem tornar mais forte o efeito
broncodilatador do Brometo de Ipratrópio.
O risco de glaucoma agudo em pacientes com histórico de
glaucoma de ângulo fechado (ver advertências e precauções) pode
aumentar com o uso simultâneo de Brometo de Ipratrópio e
betamiméticos como o salbutamol.
Observe o paciente com frequência quanto aos sinais de hipóxia,
diminuição do nível de consciência, taquicardia elevada, arritmias,
agitação, sudorese, dispneia, utilização de musculatura acessória, bocejo
ou batimento da asa de nariz, cianose, pele fria e pegajosa.
Observe a integridade da pele do paciente para evitar ruptura
cutânea nos pontos de pressão a partir do sistema de liberação do
oxigênio. Limpe a umidade ou a transpiração da face do paciente a
partir da máscara conforme necessário.
11.13 TERAPIA MEDICAMENTOSA POR VIA TÓPICA

261
11.13.1 Administração de medicação via auricular
Nesta via a aplicação de medicamento se dá no ouvido externo,

com o objetivo de aliviar a dor, a inflamação, a congestão, combater
infecções ou amolecer o cerume.

auricular
 Bandeja;
 Papel;
 Caneta;
 Gaze;

auricular
 Lavar as mãos;
262

informar sobre o medicamento a ser administrado;
 Agitar medicamentos líquidos antes da administração para
garantir sua distribuição uniforme. A tampa deve ser mantida
com a face interna voltada para cima para evitar contaminação;
 Calçar a luva;
 Lateralizar a cabeça do paciente;
 Secar o pavilhão auricular com gaze, puxando o lóbulo da orelha,
para cima e para trás, em adultos e para baixo e para trás, em
crianças;
 Gotejar a quantidade de gotas prescritas, sem tocar o conta-gotas
no paciente;
 Solicitar que o paciente permaneça na posição de 3 a 5 minutos,
para distribuir a medicação;
 Aquecer (amornar) a medicação que será instilada no ouvido,
pois soluções frias causam desconforto e tonturas. Para aquecer o
medicamento, coloque-o em uma cuba redonda com água quente
por alguns minutos, testando a temperatura com algumas gotas na
parte interna do punho;
 Ocluir o pavilhão externo se assim estiver prescrito;
 Retirar a luva;
 Lavar as mãos;
enfermagem, aspectos relacionados a recusa, reações do paciente,
dor, presença de secreção, etc.;
11.14 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA OCULAR

263
É a aplicação de medicamentos nos olhos, sob a forma de colírio

ou pomada, tendo como finalidade dilatar ou contrair as pupilas,
acelerar a cicatrização, combater infecção, lubrificar os olhos ou
diminuir a congestão ocular.
11.14.1 Cuidados especiais na administração de

medicamentos por via ocular
 Os medicamentos não devem ser aplicados na córnea;

 Não encostar o conta-gotas ou o tubo da pomada no olho do
paciente.
11.14.2 Material para administração de medicação via ocular
 Bandeja;
 Hastes flexíveis com algodão na ponta
 Solução fisiológica 0,9%
 Espátula;
 Papel;
 Caneta;
 Gaze;
11.14.1.1 Técnica para administração de medicação via ocular
 Lavar as mãos;
264

 Agitar medicamentos líquidos antes da administração para
garantir sua distribuição uniforme. A tampa deve ser mantida
com a face interna voltada para cima para evitar contaminação;
 Limpar os olhos do paciente com uma gaze umedecida com
solução fisiológica a 0.9%, do ângulo interno ao ângulo externo;
 Inclinar a cabeça do paciente um pouco para trás e solicitar que o
mesmo olhe para um objeto no teto;
 Puxar para baixo a pele periorbitária com o dedo indicador,
expondo o saco conjuntival, pingando a medicação;
 Aplicar pomadas oftálmicas ao longo da crista inferior do saco
conjuntival, do ângulo externo para o ângulo interno do olho,
utilizando preferencialmente gaze não estéril, hastes flexíveis
com algodão na ponta ou espátula;
 Solicitar que o paciente feche os olhos e faça movimentos
giratórios do globo ocular após aplicação da medicação (colírio
ou pomada);
 Retirar o excesso do colírio ou pomada com gaze ou hastes
flexíveis com algodão nas pontas, do ângulo interno para o
ângulo externo do olho;
 Solicitar que o paciente permaneça na posição por algum tempo,
para que a medicação penetre;
 Ocluir o olho com monóculo quando indicado ou prescrito;
 Lavar as mãos;
265

11.15 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA NASAL
É a aplicação de medicamento pelo nariz, tendo como

finalidade aliviar a congestão nasal, proteger a mucosa nasal, tratar
infecções e facilitar a respiração.
11.15.1 Material para administração de medicação via nasal
 Bandeja;
 Conta-gotas s/n;
 Haste flexível com algodão nas pontas;
 Soro fisiológico 0.9%
 Fita adesiva;
 Papel;
 Caneta;
 Gaze;
11.15.1.1 Técnica para administração de medicação via nasal
 Lavar as mãos;
266

 Calçar a luva;
 Posicionar o paciente sentado ou deitado com a cabeça um pouco
inclinada para trás, se sua condição permitir;
 Realizar higiene nasal com haste flexível ou gaze embebida em
soro fisiológico 0.9%, se necessário;
 Aspirar se necessário, o medicamento prescrito com o auxílio de
conta-gotas, apertando o bulbo do gotejador com a mão
dominante;
 Segurar a testa do paciente com a mão não dominante, mantendo
a distância de 0,5 a 1cm acima do nariz e inclinar a ponta do
gotejador na direção do septo nasal, sem tocar o gotejador na
narina do paciente;
 Administrar o medicamento na mucosa nasal;
 Oferecer para ao paciente gaze não estéril para que o mesmo
remova o excesso do medicamento (caso sua condição o
permita);
 Fechar o frasco do medicamento;
 Solicitar que o paciente permaneça nessa posição por mais três
minutos, observando suas reações;
 Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a
administração do medicamento, apesar do desconforto que ela
possa vir a causar;
267
 Retirar luvas de procedimento;

 Lavar as mãos;
11.16 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA VAGINAL
É o ato de preparar e administrar medicamentos no canal

vaginal, sob a forma de supositórios, comprimidos, óvulos, geleias,
cremes e pomadas.
11.16.1 Cuidados especiais na administração de

medicamentos por via vaginal
 O aplicador é de uso individual;

 Usar aplicador apropriado em pacientes com hímen íntegro;
 Em pacientes deambulantes, os medicamentos prescritos por via
vaginal devem ser administrados de preferência ao dormir (a
posição deitada favorece a retenção do medicamento);
 Para administração de medicação por esta via, em menores de
idade, é imprescindível a presença de um responsável;
 Caso a técnica seja realizada por um profissional do sexo
masculino é obrigatório a presença de uma testemunha do sexo
feminino.
11.16.2 Material para administração de medicação via

vaginal
 Bandeja;
268
 Aplicador tubular com êmbolo;

 Papel;
 Caneta;
 Gaze;
 Solução anestésico local em gel;
 Absorvente higiênico;
 Biombos s/n;
11.16.2.1 Técnica para administração de medicação via vaginal
 Lavar as mãos;
 Explicar a paciente e ao acompanhante o procedimento e
 Garantir a privacidade da paciente solicitando que os
acompanhantes aguardem do lado de fora do quarto ou permitir a
presença de um, se necessário;
 Proteger o leito com biombos ou cortinas, se necessário;
269
 Deixar o medicamento preparado para a administração por meio

do aplicador;
 Auxiliar, caso a paciente não consiga sozinha ou solicitar que a
mesma permaneça na posição ginecológica (deitada, com as
pernas fletidas e abertas) expondo apenas os genitais;
 Realizar higiene íntima, se necessário;
 Solicitar que a paciente introduza o medicamento, se sua
condição permitir, sendo que a melhor posição é a sentada,
apoiada sob as nádegas, com as pernas abertas;
 Entreabrir os pequenos lábios com a mão não dominante,
visualizando o vestíbulo vaginal, mantendo-o aberto;
 Pegar o aplicador tubular com o medicamento com a mão
dominante;
 Comunicar à paciente da introdução do aplicador, pedindo que a
mesma inspire lentamente para maior relaxamento;
 Introduzir cuidadosamente o aplicador tubular em direção ao
sacro, no sentido para baixo e para trás até o fundo da cavidade
vaginal (máximo de 10cm) e empurrar o êmbolo;
 Retirar o aplicador tubular e colocar o absorvente higiênico sob a
roupa íntima da paciente;
 Orientar a paciente que permaneça em decúbito dorsal por 15 a
20min para melhor absorção do medicamento;
 Observar as reações da paciente;
 Deixar a paciente em posição confortável e a unidade em ordem;
fora;
 Lavar as mãos;
dor, presença de secreção ou sangramento, etc.;
11.17 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA RETAL
É a via na qual a introdução de medicamentos é realizada

através do ânus, sob a forma de supositório, pomada ou creme e/ou
270
clister medicamentoso (é a introdução de pequena quantidade de

líquidos via retal, até 150ml, sendo que acima desta quantidade é
chamado de enteroclisma ou lavagem intestinal). Esta via é prescrita
para medicações que seriam irritativas por outras vias, para pacientes
inconscientes, com vômitos frequentes ou que estejam impossibilitados
de deglutir. Como a absorção por esta via é incerta a equipe de
enfermagem deve estar atenta à resposta do paciente à medicação.
11.17.1 Material para administração de medicação via retal
 Bandeja;
 Papel;
 Caneta;
 Gaze;
 Solução anestésico local em gel;
 Fralda ou comadre;
 Lençol móvel ou toalha e impermeável s/n;
 Biombos s/n;
11.17.1.1 Técnica para administração de medicação via retal
 Lavar as mãos;
271

 Garantir a privacidade do paciente solicitando que os
acompanhantes aguardem do lado de fora do quarto ou permitir a
presença de um, se necessário;
 Proteger o leito com biombos ou cortinas, se necessário;
 Realizar higiene íntima, se necessário;
 Forrar a cama com o impermeável e com o lençol móvel, caso
seja necessário;
 Colocar o paciente em posição de sims (decúbito lateral esquerdo,
com o membro inferior direito em flexão e o membro inferior
esquerdo estendido ou levemente flexionado);
Administrar o medicamento conforme descrito a seguir:
11.17.1.1.1 Para administração de supositório
 Remover o supositório da embalagem;

 Oferecer luvas e o supositório envolvido em uma gaze para que o
próprio paciente o administre caso sua condição permita;
 Orientar o paciente a inspirar profundamente várias vezes pela
boca;
 Afastar a prega interglútea e com o supositório envolvido em
gaze introduzi-lo delicadamente usando o dedo indicador da mão
dominante, aproximadamente de 5 a 7 cm, direcionando-o para o
umbigo;
 Solicitar que o paciente contraia as nádegas, retendo o supositório
por cerca de 5 minutos.
272
Obs.: Evitar cortar o supositório. Se for necessário cortá-lo para obter a

dose prescrita, deve ser feito no sentido longitudinal. Em pediatria,
introduzir delicadamente o ápice do supositório (extremidade
pontiaguda) ultrapassando o esfíncter interno do ânus. Em lactente ou
em criança pequena, o supositório é introduzido com o dedo mínimo.
Pode-se usar o dedo indicador em crianças maiores, ter o cuidado
também de manter as nádegas aproximadas até ela relaxar ou
desaparecer a urgência de fazer força. Se a criança defecar em 30
minutos, deve-se verificar se há supositório nas fezes. Se a criança tiver
dificuldade em reter o supositório, introduzir primeiro a base ou a
extremidade maior.
11.17.1.1.2 Para aplicação de pomada
Em caso de pomada, o medicamento deve ser de uso individual,

portanto deve ser identificado com o nome do paciente.
Aplicação externa:
 Usar uma espátula e espalhar o medicamento sobre a região anal.
Aplicação interna:
 Preencher o aplicador com a pomada prescrita;
 Colocar lubrificante (lidocaína geleia 2%) em uma gaze e
lubrificar a ponta do aplicador;
 Afastar a prega interglútea introduzir delicadamente o aplicador 5
a 7 cm, direcionando-o para o umbigo;
 Aplicar lentamente o medicamento;
 Remover o aplicador e colocar uma gaze dobrada entre as
nádegas do paciente para absorver o excesso de pomada;
 Desacoplar o aplicador do tubo e descartá-lo em lixo apropriado;
 Solicitar que o paciente permaneça na posição por algum tempo,
para que a medicação penetre.
Obs.: caso o paciente seja lactente, paraplégico, tetraplégico,

idoso ou comatoso, deve-se pressionar as nádegas, fechando o ânus por
alguns minutos para evitar o retorno do medicamento.
273
11.17.1.1.3 Para aplicação de Clister ou Fleet Enema

 Antes de usar retire a capa protetora da cânula retal. Com o frasco
para cima segure com os dedos a tampa sulcada. Com a outra
mão segure a capa protetora, retirando-a suavemente;
 Orientar o paciente a inspirar profundamente várias vezes pela
boca;
 Afastar a prega interglútea;
 Inserir suavemente a cânula no reto, como se a ponta fosse em
direção ao umbigo;
 Comprimir o frasco até ser expelido quase todo o líquido;
 Retire a cânula do reto;
 Manter a posição, até sentir forte vontade de evacuar (geralmente
2 a 5 minutos)
 Observar as reações do paciente;
Prosseguir na mesma técnica em quaisquer tipos de administração

citadas acima:

 Deixar o paciente em posição confortável e a unidade em ordem;
fora;
 Lavar as mãos;
dor, presença de secreção ou sangramento, etc.;
Obs.: Não é necessário esvaziar completamente o frasco, porque ele

contém quantidade de líquido superior à necessária para uso eficaz.
Após a compressão, uma pequena quantidade ficará no frasco.
274
11.17.2 Administração de medicação via cutânea
É o ato de preparar e administrar medicamentos na pele, podendo

ter ação local ou sistêmica. Tem por finalidade a aplicação de
medicações em forma de loções, pomadas, linimentos, antissépticos e ou
antimicrobianos, tinturas, pós e adesivos com finalidade de proteger,
suavizar, lubrificar, aquecer, relaxar, fazer antissepsia, ressecar, repor
hormônios, agir como analgésicos e antiinflamatórios.
As formas de medicamentos utilizados nesta via de administração
são:
 Loções: líquidos aplicados para proteger, refrescar, suavizar,
lubrificar ou amaciar áreas superficiais.
 Pomadas: são preparadas com base gordurosa, aplicadas na pele
ou mucosa, derretendo-se sob ação do calor do corpo para sua
absorção. São usados geralmente como antissépticos ou
antimicrobianos. Suavizam a pele, retém o calor corporal e
aumentam a região de contato entre medicamento e pele.
 Linimentos: líquidos aplicados a pele por meio de fricção, usados
com frequência para aquecer a área afetada, dilatando os vasos
sanguíneos superficiais e ajudando a relaxar os músculos tensos.
 Antissépticos: líquidos usados para limpeza/antissepsia de pele
ou ferimento, como, por exemplo, povidine tópico.
 Tintura: soluções alcoólicas ou hidroalcóolicas preparadas a
partir de uma droga, por exemplo, tintura de iodo.
 Pós: quantidade de dose única de uma medicação ou mistura de
medicamentos na forma de pó. Ressecam a pele e evitam fricção
excessiva.
 Adesivos: quantidade de medicação em dose apropriada e de
absorção lenta, aplicada a pele com adesivos, como, por exemplo,
adesivos hormonais, emplastos e caliciadas.
11.17.2.1 Cuidados especiais na administração de medicamentos

por via cutânea
 Aplicar o medicamento sobre a pele limpa e seca;

 Aplicar o medicamento com gaze ou espátula, com uma camada
fina para facilitar absorção;
275
 Na aplicação de linimento, aquecer a área, se indicado;

 Não encostar a abertura do frasco ou pomada na pele do paciente;
 Observar sinais de alteração de cor, tumefação (aumento de área),
exantema (erupção cutânea) ou outros sinais visíveis;
 Agitar os frascos com loções antes da aplicação, para distribuir
bem os ingredientes.
11.18 TERAPIA MEDICAMENTOSA VIA PARENTERAL
É a via em que se administram medicamentos ou nutrientes

diretamente nos tecidos; músculos, subcutâneo, derme e veia.
Via parenteral mais comum

 Intradérmica (ID) – aplicação de medicamentos sob a derme;
 Subcutânea (SC) – aplicação de medicamentos no tecido
subcutâneo;
 Intramuscular (IM) - introdução de medicamentos em um
músculo;
 Endovenosa ou intravenosa (EV/IV) – aplicação de
medicamentos em um acesso venoso periférico ou central.
Características da via parenteral

 Absorção mais rápida da medicação do que pelas outras vias;
 Impossível retirar o medicamento do organismo depois de
administrado;
 Lesões importantes podem ocorrer, se a medicação for
administrada por engano;
 Há o rompimento da integridade da pele existindo, então, o risco
de infecção, o que exige técnica asséptica no preparo e
administração do medicamento;
 O material é de uso exclusivo e descartável.
Técnica de aspiração da medicação em ampola

Ampolas: são recipientes de vidro, com dose única da medicação,
na forma líquida. O gargalo da ampola é feito de modo que possa ser
quebrado com uma leve pressão. Possui identificação da medicação
(nome, dose em volume e/ ou concentração).
276
 Dê algumas pancadinhas na parte superior da ampola ou gire a

mesma, de forma circular, para drenar o líquido do gargalo para a
base;
 Faça assepsia do gargalo com gaze embebecida em álcool;
 Cubra o gargalo com a gaze embebida, segurando a ampola com
uma mão;
 Quebre o gargalo entre o polegar e o indicador, movendo-o para
longe de si;
 Introduzir a agulha dentro da ampola, colocando-a em contato
com a medicação, preferencialmente com o bisel voltado para
baixo, evitando-se, assim, a aspiração de ar para dentro da
seringa.
Técnica de aspiração da medicação em frasco-ampola

Frasco-ampolas: são recipientes de vidro, geralmente lacrado por
alumínio, contendo a medicação, na forma de pó ou líquido. Possui
identificação da medicação (nome, dose em volume e/ ou concentração).
 Retire o lacre metálico ou plástico e limpe a tampa de borracha

com gaze embebecida em álcool;
 Conecte a seringa na agulha, aspire uma quantidade idêntica do ar
ao volume de medicação que será retirada do frasco-ampola;
 Mantenha o frasco apoiado no balcão de medicação;
 Introduza a agulha no frasco e injetar o ar;
 Deixe o êmbolo subir;
 Coloque o frasco na posição invertida, mantenha a ponta da
agulha submersa no líquido e o êmbolo pressionado;
 Deixe o êmbolo descer sozinho;
 Observe se a quantidade de medicação está correta;
 Ao terminar de descer o êmbolo, puxe-o para trás, para criar uma
pequena bolha de ar;
 Retire a agulha para fora do frasco, mantendo o êmbolo puxado;
 Segurando a seringa para cima, coloque o protetor da agulha
sobre a mesma e elimine o ar da superfície da medicação;
 Verifique a quantidade de medicação na seringa, novamente.
Cuidados especiais na administração de medicamentos por via

parenteral
277
 É importante diluir a medicação, conforme orientação da bula ou

rotina estabelecida pela instituição, para garantir sua ação e evitar
danos locais como saturação, sensação de dor durante a aplicação
de cateter, por exemplo.
 A rediluição favorece a aspiração exata da dose muito pequena,
como as prescritas para os recém-natos.
 A não diluição completa do pó contido no frasco implica em
subdose.
 Medicamentos que precipitam durante o preparo devem ser
substituídos, para evitar acidentes graves como embolia.
 Para facilitar a aspiração e diluição dos medicamentos, usa-se
agulha de calibre mais grossa (ex.: 40X1,20mm), que serão
trocadas por agulhas menores (ex.: 27X 0,8mm), para introdução
do mesmo em equipos e dietas, visando preservar a capacidade de
vedação do local da injeção. E, também, porque o nível perde sua
capacidade de corte (perde o fio ao cortar a tampa de borracha do
frasco) e, muitas vezes, fica com a ponta “rombuda”,
prejudicando sua introdução na pele, músculo ou veia.
 Todo cuidado é pouco ao se reencapar uma agulha. Pode-se fazê-
lo durante o preparo do medicamento (no posto de enfermagem),
antes de colocar na bandeja. Mas após o uso no paciente é risco
potencial de acidente, por isso, não se deve reencapar a agulha
após o uso. No caso de acidente perturbante com a agulha
contaminada, o profissional é encaminhado imediatamente para
controle e acompanhamento pela comissão de controle de
infecção hospitalar, ou outro órgão afim. Todo material perfuro
cortante deve ser descartado em recipiente de paredes duras, para
proteção daquele que fazem a coleta do lixo;
 Os papéis de medicação devem ser fixados as seringas, com fita
adesiva, para prevenir trocas no caso de a bandeja desarrumar no
caminho dos quartos (vento, batidas, por exemplo).
11.18.1 Administração de medicação via intramuscular - IM
A terapia medicamentosa por via intramuscular é um

procedimento muito utilizado na moderna prática de assistência à saúde,
porém, a tolerância tecidual local aos fármacos é bastante limitada,
278
envolvendo conhecimentos de anatomia, fisiologia, farmacologia,

bioquímica e matemática.
Cabe aos profissionais de enfermagem executar a prática de
injeções por via IM, por isso é essencial conhecer as implicações da
adoção desta via, a fim de reduzir os vários riscos nela envolvidos, tais
como abscesso, eritema, embolia, celulite, necrose tecidual, contratura
muscular, fibrose e perda de amplitude de movimento articular, entre
outras.
A via IM é conceituada pela introdução de medicamentos dentro
do ventre muscular. Para isto, o músculo deve apresentar como
principais características corpo bem desenvolvido, fácil acessibilidade e,
principalmente, ausência de grandes vasos e nervos situados
superficialmente.
Características da via intramuscular – IM
 Absorção da medicação é mais rápida do que pelas vias

subcutânea e intradérmica, porém mais lenta que a via
endovenosa.
 Volume máximo permitido é de até 10ml do medicamento, porém
recomenda-se que seja administrado até 5ml em cada músculo.
 A localização do músculo exige conhecimento de anatomia e
habilidade prática.
 Recomenda-se que não seja realizada com o paciente em pé, pelo
risco de tonturas e desmaios.
 Realizar rodízio entre os locais de aplicação, o acúmulo de
medicamentos no mesmo músculo dificulta e retarda a absorção,
por isso é indicado o rodízio do local de aplicação.
 Apresenta como desvantagem a possível lesão de nervos, tecido
ou vasos sanguíneos.
11.18.1.1 Critérios para escolha do local de aplicação para

injeções intramuscular
São basicamente quatro locais para injeção intramusculares,

sendo que sua escolha deve obedecer a seguinte ordem de preferência:
1° região Ventro-Glútea (VG) ou Hoschstetter – músculo glúteo médio:

279
 Características da região: representada pelo músculo glúteo

médio, que é considerado denso. Diferentemente do que parece
ser a região dorso-glúteo, possui mínima quantidade de gordura
adjacente, o que pode significar uma melhor absorção da
medicação pela via intramuscular.
 Indicação: indicado para todas as idades;
 Posição do paciente: sentado, em pé (o que é menos aconselhado
por motivos de conforto e se o paciente sentir tontura), em
decúbito dorsal manter os joelhos flexionados, em decúbito
ventral apoiar os dedos dos pés para dentro, em decúbito lateral
com a perna superior flexionada e posicionada anteriormente a
perna inferior, garantindo a exposição dos limites anatômicos da
melhor forma, proporcionando o relaxamento do músculo glúteo;
 Delimitação da área de aplicação: colocar a mão dominante no
quadril contra-lateral do paciente (mão esquerda no quadril
direito ou vice e versa) apoiando a extremidade do dedo indicador
sobre a espinha ilíaca ântero-superior e o dedo médio ao longo da
crista ilíaca, espalmar a mão sobre a base do grande trocânter do
fêmur, formando um triângulo invertido ou um V. Aplicar no
triângulo formado, ou seja, entre os dedos.
 Ângulo da agulha: deve ser de 90°.
2° região da Face Antero-Lateral da Coxa (FALC) – músculo vasto-

lateral (terço médio):
 Características da região: apresenta grande a massa muscular, o

que determina extensa área de aplicação e o risco de trauma
tissular é mínimo. Representada pelo músculo vasto-lateral, é um
dos locais ideais para aplicação um tanto em adultos quanto em
crianças. Tem como vantagem o fácil acesso, tanto para o
profissional quanto para o paciente.
 Indicação: especialmente em lactantes e crianças até 10 anos. É
indicada, também, para adultos e adolescentes, tendo como
restrição a dor.
 Contraindicação: crianças menores de 28 dias.
 Posição do paciente: preferencialmente decúbito dorsal, com o
membro inferior em extensão e o quadril em rotação interna (os
dedos dos pés voltados para a linha mediana do corpo), para
expor melhor a face lateral da coxa, ou sentada, com flexão da
perna, expondo-se a área do joelho a raiz da coxa.
280
 Delimitação da área de aplicação: o limite superior é de 12 a

15cm abaixo do trocânter maior, e o inferior é de 9 a 12cm acima
do joelho, numa faixa de 7 a 10cm de largura, sendo a área de
aplicação o terço médio dessa delimitação.
 Ângulo da agulha: deve ser de 45° graus, com o eixo longitudinal
em direção podálica;
3° região Dorso-Glútea (DG) – músculo grande glúteo (quadrante

superior externo):
 Característica da região: inclui os músculos glúteo máximo e

mínimo, estendendo-se desde a margem lateral do sacro e cóccix
até a espinha Ilíaca ântero-superior. O glúteo máximo possui
considerável massa de tecido adiposo, que se dispõe
superficialmente e interiormente a massa muscular. Essa camada
adiposa varia, em espessura, de 9cm em pessoas obesas até 1cm
em indivíduos caquéticos.
 Indicação: em adolescente, adultos e crianças a partir de dois
anos, com bom desenvolvimento dos músculos glúteos.
 Contraindicação: idosos ou pessoas imobilizadas no leito, cujo
músculo glúteo esteja deteriorando, além de pessoas
excessivamente magras. É completamente contraindicado para
menores de um ano.
 Posição do paciente: decúbito ventral (posição pronada) com
exposição de toda a área da cintura a raiz da coxa, deve-se manter
os braços ao longo do corpo e os pés virados para dentro, visando
o relaxamento muscular de forma a tornar a aplicação menos
dolorida.
 Delimitação da área de aplicação: região dorso-glúteo,
delimitando-se o quadrante superior externo, de acordo com duas
marcações diferentes, mas com o mesmo objetivo e corretas; a
primeira possibilidade onde traça-se uma linha diagonal, a partir
da espinha Ilíaca póstero-superior, finalizando-se no trocânter
maior do fêmur, e uma outra linha horizontal, que se estende da
região póstero-superior da espinha Ilíaca até a lateral do quadril, a
dois dedos de largura abaixo da crista Ilíaca, formando o limite da
área da aplicação. Neste método, a injeção deverá ser aplicada na
região central da área; ou a segunda possibilidade onde, delimita-
se quatro quadrantes com o traçado de dois eixos, um horizontal,
a partir da saliência mais proeminente na região sacra, e o outro
281
vertical, originando-se na generosidade isquiática. Das quatro

áreas delimitadas, utilizamos, então, o quadrante superior
externo. Esse método de delimitação é considerado mais seguro,
por utilizar fronteiras anatômicas melhor definidas.
4° região Deltoidea (D) – músculo deltoide:
 Características da região: apesar da vantagem de ser de fácil

acesso, o músculo deltoide representa uma área relativamente
pequena e possui maior quantidade de ossos, nervos e artérias.
Além disso, tal músculo não tolera injeções frequentes, soluções
muito irritantes e grandes dosagens (no máximo 3ml).
 Indicação: última alternativa mesmo para adultos. Na medida do
possível, limitar seu uso a adultos e jovens com massa muscular
bem desenvolvida.
 Contraindicação: crianças menores de 10anos, com pequeno
desenvolvimento muscular;
 Posição do paciente: sentado ou deitado, com ao antebraço
flexionado e o cotovelo apoiado, de modo que o músculo fique
relaxado, expondo o braço e ombro.
 Delimitação da área de aplicação: localizar e delimitar o processo
acromial, medir de 2 a 3 dedos (2,5 a 5cm) abaixo. Aplicar na
região central do músculo.
Além da ordem de preferência e características de cada local,

deve-se também observar os seguintes critérios:
Condições da musculatura: a presença de endurecimento local,
infecções ou necrose no local contraindica a administração do
medicamento.
Volume do medicamento: deve-se respeitar o volume máximo
da medicação que cada músculo pode receber como no caso do deltoide
que suporta somente pequeno volume.
Tipo de medicação: conhecer a droga a ser administrada, pois
existem aquelas que contraindicam determinados locais de aplicação.
Exemplo: medicação a base de ferro deve ser administrada na região
Dorso-Glútea, pois este músculo é bem irrigado, facilitando a absorção,
além de ter grande massa muscular.
282
Irritabilidade da droga: soluções irritantes deverão sempre ser

aplicadas profundamente no músculo e em locais com grande massa
muscular;
Condições da pele: devem estar livres de sinal de inflamação,
parestesia e cicatrizes.
Evitar locais com diminuição ou ausência de sensibilidade,
como membros paralisados, que são contraindicados.

medicação intramuscular
 Bandeja;
 Biombo
 Agulha (no tamanho adequado);
 Seringa (no tamanho adequado);
 Gaze;
 Álcool 70% ou solução alcoólica de clorexidina a 0,5%;
 Papel;
 Caneta;

intramuscular
 Lavar as mãos;
283

 Colocar o biombo ao redor s/n;
 Posicionar o paciente de acordo com a região a ser aplicada;
 Delimitar o local de aplicação de acordo com a região:
a. Região Ventro-Glútea (VG) ou Hoschstetter – músculo glúteo
médio: colocar a mão dominante no quadril contra-lateral do
paciente (mão esquerda no quadril direito ou vice e versa)
apoiando a extremidade do dedo indicador sobre a espinha ilíaca
ântero-superior e o dedo médio ao longo da crista ilíaca, espalmar
a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur, formando um
triângulo invertido ou um V. Aplicar no triângulo formado, ou
seja, entre os dedos.
b. Região da Face Antero-Lateral da Coxa (FALC) – músculo
vasto-lateral (terço médio): o limite superior é de 12 a 15cm
abaixo do trocânter maior, e o inferior é de 9 a 12cm acima do
joelho, numa faixa de 7 a 10cm de largura, sendo a área de
aplicação o terço médio dessa delimitação.
c. Região Dorso-Glútea (DG) – músculo grande glúteo (quadrante
superior externo): delimitando-se o quadrante superior externo,
de acordo com duas marcações diferentes, mas com o mesmo
objetivo e corretas; a primeira possibilidade onde traça-se uma
linha diagonal, a partir da espinha Ilíaca póstero-superior,
finalizando-se no trocânter maior do fêmur, e uma outra linha
horizontal, que se estende da região póstero-superior da espinha
Ilíaca até a lateral do quadril, a dois dedos de largura abaixo da
crista Ilíaca, formando o limite da área da aplicação. Neste
método, a injeção deverá ser aplicada na região central da área;
ou a segunda possibilidade onde, delimita-se quatro quadrantes
com o traçado de dois eixos, um horizontal, a partir da saliência
mais proeminente na região sacra, e o outro vertical, originando-
se na generosidade isquiática. Das quatro áreas delimitadas,
284
utilizamos, então, o quadrante superior externo. Esse método de

delimitação é considerado mais seguro, por utilizar fronteiras
anatômicas melhor definidas.
d. Região Deltoidea (D) – músculo deltoide: localizar e delimitar o
processo acromial, medir de 2 a 3 dedos (2,5 a 5cm) abaixo.
Aplicar na região central do músculo.
 Fazer a antissepsia ampla da pele no local de aplicação em
movimentos únicos de cima para baixo com a mão dominante;
 Guardar a gaze entre os dedos anular e mínimo da mão não
dominante;
 Segurar a seringa com os dedos polegar, indicador e médio da
mão dominante, horizontalmente, com o bisel da agulha
lateralizado;
 Distender a pele com o dedo polegar e indicador da mão não
dominante e pinçar o músculo;
 Introduzir a agulha no músculo com um movimento firme e
rápido, em ângulo de 90° em relação a pele;
 Soltar o músculo;
 Tracionar o êmbolo com a mão não dominante e observar se há
retorno de sangue, se ausente: administra-se o medicamento; se
presente: descarta-se seringa, agulha e medicamento e repete-se o
procedimento com material e medicamento estéreis;
 Retorne com a prega cutânea;
 Administre o medicamento, 1mL/10 segundos com a mão
dominante;
 Aguarde de 5 a 10 segundos para retirar a agulha;
 Retire rapidamente a agulha (acione o dispositivo de segurança),
enquanto coloca-se a gaze embebida em álcool no local;
 Comprima levemente, mas não massageie o local;
 Aplique curativo adesivo, se necessário;
 Descarte a seringa e a agulha no recipiente para perfurocortante;
fora;
 Lavar as mãos;
285

enfermagem, aspectos relacionados a recusa, reações do paciente
e dor;
11.18.1.3 Administração de medicação em método “Z”

intramuscular
O uso da técnica em Z é recomendado para administrar injeção

IM, para minimizar a irritação local da pele, uma vez que esta técnica
bloqueia o medicamento dentro do tecido muscular. É, portanto,
indicada para injeções profundas de medicamentos ou drogas irritantes,
como o ferro. Sendo assim, o medicamento não tem como escapar do
tecido muscular. As injeções que utilizam esta técnica resultam em
menor desconforto e diminuem a ocorrência de lesões na região da
injeção.
11.18.1.3.1 Técnica para administração de medicação em método

“Z” intramuscular
 Prepare-se a medicação e o local de aplicação com os mesmos

princípios de uma administração de medicação IM;
 Traciona-se lateralmente a pele e os tecidos subcutâneos
aproximadamente 2,5 cm a 3,5 cm;
 Segurando a pele esticada com a mão não dominante;
 Introduzir a agulha no músculo com um movimento firme e
rápido, em ângulo de 90° em relação a pele;
 Segurar a seringa e aspirar com uma mão; não havendo retorno
de sangue na aspiração, injetar o medicamento devagar;
 A agulha permanece por 10 segundos para permitir que o
medicamento seja disperso de maneira homogênea;
 Após a retirada da agulha e a pele é solta, o que cria um caminho
em zigue-zague, promovendo um tampão que ocluirá o ponto de
introdução da mesma no músculo, de modo que a solução não
refluirá no tecido subcutâneo, o que poderia provocar irritação;
286
 Prosseguir os mesmos passos da administração de medicação via

intramuscular, como mencionado anteriormente.
11.18.2 Administração de medicação via subcutânea – SC
A injeção subcutânea é realizada no tecido subcutâneo. A extensa

rede de capilares possibilita a absorção gradativa do medicamento e
garante o perfil farmacocinético.
A absorção de medicamentos por via subcutânea depende dos
capilares sanguíneos e linfáticos presentes nos septos da hipoderme.
Quando se compara a biodisponibilidade de medicamentos por vias
diferentes, percebe-se que o perfil de absorção pela via subcutânea se
assemelha ao da via oral.
 Características da região: a camada mais profunda da pele é a

hipoderme, separada da superfície muscular pela fáscia. Fluidos e
medicamentos são infundidos na hipoderme. A espessura da
hipoderme varia nas pessoas conforme o local do corpo e tende a
ser maior em mulheres. A hipoderme é composta,
predominantemente, de tecido adiposo organizado em lóbulos
que variam de tamanho e que são separados entre si por uma rede
de septos fibrovasculares de tecido conjuntivo que compõem a
maior parte da matriz extracelular (MEC). A absorção de
medicamentos por via subcutânea depende dos capilares
sanguíneos e linfáticos presentes nos septos da hipoderme. A
MEC é considerada a primeira barreira para essa absorção e
confere estrutura mecânica (força, hidratação, condutividade
hídrica) ao tecido pela presença de moléculas de colágeno. O
principal componente regulador de fluidos na MEC é o ácido
hialurônico, de carga negativa. Ele limita a capacidade de o
tecido subcutâneo receber volumes de fluido e transportar
moléculas para a corrente sanguínea.
 Indicação: inviabilidade da via oral, decorrente de vômitos por

períodos prolongados, intolerância gástrica, disfagia, obstrução
intestinal, dispneia severa e diarreia, acesso venoso difícil,
desidratação leve ou moderada, principalmente para
medicamentos que necessitam de absorção lenta e contínua, como
287
por exemplo, vacinas (antirrábica e antisarampo), anticoagulantes

(heparina, clexane), antigliceminantes (insulina) e outras
medicações com indicação por esta via como: metoclopramida,
morfina e outros.
 Contraindicação: distúrbios de coagulação, desequilíbrio

hidroeletrolítico severo, edema acentuado e anasarca,
desidratação severa, lesões de pele comprometem a absorção de
fluidos ou medicamentos infundidos no subcutâneo, áreas
ulceradas ou infectadas, áreas próximas de dissecção ganglionar
ou de incisão cirúrgica e áreas submetidas à radioterapia.
 Posição do paciente: sentado, em pé ou deitado, com a região

indicada completamente exposta.
 Delimitação da área de aplicação:

Face superior externa do braço;
Região anterior da coxa;
Face externa da coxa;
Região abdominal (entre os rebordos costais e as cristas ilíacas);
Região superior do dorso;
Regiões superiores externas dos braços.
 Delimitação das áreas específicas de aplicação de insulina:

Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima
do cotovelo (considerar os dedos da pessoa que receberá a injeção
de insulina);
Nádegas: quadrante superior lateral externo;
Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos
abaixo da virilha e acima do joelho;
Abdome: regiões laterais direita e esquerda, distante de dois a
quatro dedos da cicatriz umbilical.
Obs.: Há diferença na velocidade de absorção entre as insulinas

humanas nas diferentes regiões de aplicação, e podem ser afetadas por
inúmeras razões. A velocidade de absorção é maior no abdome, seguida
de braços, coxas e nádegas.
 Ângulo da agulha: o ângulo no momento da aplicação da insulina

tem como objetivo evitar injeção IM. Para definir o ângulo de
288
aplicação correto, é necessário considerar se é adulto ou criança,

o comprimento da agulha que será usada e a espessura do tecido
subcutâneo nas regiões indicadas para aplicação.
Para a gestante que continua a usar injeções no abdome,
recomenda-se sempre utilizar prega subcutânea e avaliação
cuidadosa para definir o ângulo de aplicação adequado. A partir
do último trimestre de gravidez, não deve ser realizada aplicação
na região abdominal. Esses cuidados evitarão riscos de lesão
uterina, desconforto, saída de insulina e descontrole glicêmico
Indivíduos magros – ângulo de 30°
Indivíduos normais – ângulo de 45°
Indivíduos obesos – ângulo de 90°
Se a agulha for 10x5 – ângulo de 90°, independente da espessura
da tela subcutânea.
Recomenda-se ângulo de 90º, quando o comprimento da agulha
for 4 mm ou 5 mm.
Caso a agulha seja de 6 mm ou 8 mm de comprimento, o ângulo
poderá variar entre 90º e 45º.
Para agulhas com comprimento acima de 8 mm o ângulo de
aplicação deverá ser de 45º, sempre em direção podálica
Características da via subcutânea – SC
 A absorção da medicação é mais lenta que pela via IM e EV;
 O volume injetado pode ser frações de ml, podendo variar
conforme as condições de tecido subcutâneo de cada paciente,
geralmente aplica-se até 3ml (excetuando-se os administrados via
hipodermóclise);
 Não tolera substâncias irritantes e medicamentos que retardam a
absorção;
 Tolera tanto substâncias aquosas como oleosas, cristalinas ou
coloidais;
 Somente soluções isotônicas (SF 0,9% e SG 0,5%) podem ser
introduzidas nesta via;
 A prega subcutânea, na maioria das vezes, é dispensável, quando
utilizadas agulhas com 4 mm, 5 mm de comprimento. Todavia,
recomenda-se a prega subcutânea para crianças, adolescentes e
adultos quando a região escolhida para a aplicação for escassa de
tecido subcutâneo, independentemente do comprimento da agulha
usada. Para crianças menores de seis anos, recomenda-se realizar
prega subcutânea mesmo com as agulhas com 4 mm e 5 mm de
comprimento;
289
 Realizar rodízio da aplicação das injeções para evitar lesões.

Eventualidades mais comuns na via subcutânea
 Hematomas: provocados por lesão acidental de vasos sanguíneos.
 Lesão ou compressão de filetes nervosos: que são acompanhadas
de muita dor.
 Reações inflamatórias locais: hiperemia, calor e edema.
 Embolias: devido à lesão de vasos sanguíneos.
 Úlcera ou necrose de tecidos: ao se administrar medicamentos
que não são indicados para essa via.
 Fenômeno de Arthus: formação de nódulos, provocados por
injeções repetidas em um mesmo local, podendo ocorrer necrose
no ponto de inoculação da medicação.
 Fibrose: devido a injeção de um volume excessivo ou introdução
do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um
mesmo local.
 Lipodistrofia: alteração do tecido adiposo no local das injeções de
insulina.
 Lipohipertrofia: os principais fatores de risco para o
desenvolvimento da lipohipertrofia são, duração do tempo de uso
da insulina, frequência do rodízio nos pontos de aplicação e
frequência que a agulha é reutilizada na auto aplicação.
Esses acidentes são mais encontrados em indivíduos que
fazem uso prolongado desta via, como os pacientes com diabetes,
pelo fato das aplicações, geralmente, serem feitas no mesmo
local. O rodízio de aplicações das injeções torna-se, então, o
principal método profilático dessas lesões. Para o planejamento
eficaz do rodízio, é necessário considerar o número de
aplicações/dia, horários e atividades do dia a dia, além de todos
os fatores que interferem na velocidade de absorção da insulina.
Cada região recomendada poderá ser dividida em pequenas áreas,
com uma distância média de 1 cm entre elas, formando, assim,
vários pontos, dependendo da região. Após aplicar em um desses
pontos, é recomendado evitá-lo durante 14 dias, tempo necessário
para cicatrizar e prevenir a lipohipertrofia.
Cuidados específicos com o uso de anticoagulante
 Anticoagulante - inibem a coagulação sanguínea, e por isso, ao
administrá-los por via SC não se traciona o êmbolo (aspira) antes
de injetar a medicação, bem como não se deve massagear o local
após a aplicação, pois estas condutas podem ocasionar lesão
290
tecidual, provocando hematoma no local. Exemplos de

anticoagulante: heparina e clexane.
Cuidados específicos com o uso de insulina

 Insulina - é um hormônio administrado a indivíduos com
diabetes. Não se deve massagear o local de aplicação, pois a
absorção da insulina deve ser lenta. A via utilizada para a
aplicação diária de insulina é a subcutânea. A extensa rede de
capilares possibilita a absorção gradativa da insulina e garante o
perfil farmacocinético descrito pelo fabricante. A via IM é uma
opção usada, às vezes, em pronto-socorro, e a via IV, em unidade
de terapia intensiva (UTI), onde o paciente permanece
devidamente monitorado. A insulina de ação rápida, é a única
opção para ser utilizada na aplicação intramuscular (IM) e
intravenosa (IV).
 Exercício físico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho
quente, compressa quente e massagem aumentam a velocidade de
absorção da insulina, causando hipoglicemia. Compressa fria,
banho frio e desidratação diminuem a velocidade de absorção e
podem causar hiperglicemia.

medicação subcutânea
 Medicação prescrita, (caneta de insulina);
 Bandeja;
 Seringa (no tamanho adequado);
 Gaze;
 Papel;
 Caneta;
291

subcutânea
 Lavar as mãos;
 Fazer a desinfecção da ampola/frasco ampola com gaze
umedecida com Clorexidina alcoólico 0,5%. Nos casos de frasco-
ampola retirar a proteção metálica com o auxílio de uma gaze e
após, fazer a desinfecção;
 Abrir a embalagem da seringa e acoplá-la à agulha para aspiração
do medicamento, observando se a técnica asséptica;
 Quebrar a ampola, envolvendo-a com uma gaze, pressionando-a
com os dedos indicador e polegar da mão dominante;
 Se for aplicação de insulina, proceder com a seguinte técnica:
Homogeneizar a insulina, se suspensão, realizar à desinfecção da
borracha do frasco de insulina com gaze embebida em solução
alcoólica, manter o protetor da agulha e puxar o êmbolo até a
graduação correspondente à dose de insulina prescrita, retirar o
protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina,
posicionar o frasco de cabeça para baixo, sem retirar a agulha, e
aspirar a insulina até a dose prescrita, eliminar bolhas de ar, se
existentes, realizando movimentos com as pontas dos dedos até
que as bolhas atinjam o bico da seringa para serem eliminadas,
virar o frasco para a posição inicial, remover a agulha do frasco;
 Aspirar o medicamento segurando a ampola ou frasco-ampola
com os dedos indicador e médio da mão não dominante, segurar a
seringa com os dedos polegar e anular da mão não dominante e
com os dedos polegar, indicador e médio da mão dominante,
tracionar a extremidade do êmbolo sem contaminar sua extensão,
aspirando o medicamento;
292
 Reencapar passivamente a agulha, colocando a ponta da agulha

na entrada da tampa até cobri-la completamente;
 Colocar a seringa na posição vertical e retirar o ar;
 Trocar a agulha utilizada para aspiração pela agulha que será
ministrado o medicamento. No caso do uso de seringa com
agulha acoplada não há necessidade de troca de agulha;
 Colocar o rótulo de identificação na seringa;
 Reunir na bandeja o medicamento preparado, gaze, Clorexidina
alcoólico 0,5%;
 Posicionar o paciente sentado ou deitado de maneira confortável
e adequada para a realização do procedimento dependendo do
local onde será efetuada a aplicação da medicação;
 Escolher o local para administração do medicamento conforme as
características do paciente e o rodízio realizado;
 Expor o local de aplicação;
 Fazer a antissepsia da região utilizando gaze com clorexidina
0,5%, fazer movimento em espiral com a gaze, iniciando pelo
ponto onde será feita a aplicação, desprezando a gaze, ou em
movimentos de cima para baixo;
 Pressionar a pele segurando-a e mantendo-a suspensa entre os
dedos indicador e polegar, formando uma prega (a prega
subcutânea deve ser feita, preferencialmente, com os dedos
polegar e indicador. Quando realizada com todos os dedos, além
de evidenciar o tecido subcutâneo, o músculo também é
evidenciado, aumentando o risco de injeção IM). Em indivíduos
caquéticos além de fazer a prega com a pele deve-se introduzir a
agulha em posição paralela à pele;
 Introduzir a agulha rapidamente na área escolhida, com ângulo
indicado para a espessura da tela subcutânea;
 Realizar a aplicação da medicação, na aplicação com seringa
deve-se manter a agulha no tecido subcutâneo por, no mínimo,
cinco segundos e se for com caneta, esse tempo deve ser, no
mínimo, de 10 segundos;
 Retirar a agulha em movimento rápido e único;
293
 Desfazer a prega subcutânea;

 Acionar o dispositivo de segurança da agulha;
 Comprimir levemente o local com gaze para facilitar a
hemostasia;
 Não massagear o local quando da aplicação de heparina e da
insulina, o que pode acelerar a absorção da droga;
 Desprezar o conjunto de seringa e agulha (sem encapá-la) na
caixa de descarte de material perfurocortante;
 Lavar as mãos;
enfermagem, aspectos relacionados à recusa, reações do paciente
e dor.
11.18.2.1.2 Técnica de preparo e aplicação de insulina com

caneta
Cada caneta tem peculiaridades quanto ao manuseio, à troca do

refil, ao registro da dose e à conservação. Recomenda-se a leitura do
manual de instruções do fabricante para o uso correto da caneta. A
aplicação com caneta somente deverá ser feita por profissional de saúde
quando a agulha para caneta possuir dispositivo de segurança. A seguir,
alguns passos que são comuns ao uso de todas as canetas:
 Realizar desinfecção com solução alcoólica, no local em que será

acoplada a agulha e esperar secar;
 Colocar uma agulha nova na caneta/extremidade do refil;
 Comprovar fluxo de insulina conforme orientação do fabricante;
 Selecionar a dose de insulina necessária;
 Realizar antissepsia com solução alcoólica no local escolhido
para a aplicação e esperar secar;
 Realizar prega subcutânea, se indicado;
 Introduzir a agulha no subcutâneo;
294
 Pressionar o botão injetor da caneta para injetar a insulina;

 Aguardar, no mínimo, 10 segundos para retirar a agulha;
 Retirar a agulha;
 Soltar a prega subcutânea;
 Remover a agulha da caneta usando o protetor externo;
 Descartar a agulha em coletor apropriado;
 Recolocar a tampa da caneta.
11.18.2.1.3 Preparo usando dois tipos de insulina na mesma

seringa
 Neste, utilizaremos a associação das insulinas: Insulina Humana

Recombinante (NPH) e Regular (R);
 Homogeneizar a insulina, se suspensão;
 Proceder à desinfecção da borracha do frasco de insulina com
gaze embebida em álcool 70%
 Aspirar ar até a graduação correspondente à dose de insulina
NPH prescrita;
 Injetar o ar no frasco de insulina NPH e retirar a agulha do frasco
sem aspirar a insulina NPH, reservar;
 Aspirar ar até a graduação correspondente à dose de insulina R;
 Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e aspirar a
insulina R correspondente à dose prescrita;
 Nesta fase, eliminar bolhas, se houver;
 Retornar o frasco de insulina R à posição inicial e retirar a
agulha;
 Posicionar de cabeça para baixo o frasco de insulina NPH,
introduzir a agulha da seringa que já está com a insulina R, e
aspirar a dose correspondente à insulina NPH. O total de insulina
na seringa deve corresponder à soma das doses das duas insulinas
ou erro na dosagem;
 Retornar o frasco para a posição inicial;
 Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da
aplicação.
 Se após aspirar as duas insulinas houver bolhas ou a dose
aspirada for maior que a soma das doses prescritas, o excesso não
295
deve ser devolvido aos frascos. Descartar a seringa com a

insulina e reiniciar o procedimento com uma nova seringa.
11.18.3 Terapia subcutânea - Hipodermóclise
A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via

subcutânea é denominada hipodermóclise ou terapia subcutânea e tem
como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa.
A hipodermóclise apresenta limitações nas situações em que se
deseja uma velocidade de infusão rápida e reposição com alto volume de
fluidos. O volume diário recomendado é de 2.000 ml em 24 horas (1.000
ml por sítio). Portanto, não é recomendada sua utilização em casos de
reversão de choque hipovolêmico e desidratação severa. Outra limitação
é quanto à necessidade de ajuste rápido de doses, uma vez que a
absorção pelo tecido subcutâneo é mais lenta do que pela via
intravenosa, para a maioria dos medicamentos.
 Indicação:
a. Impossibilidade de ingestão por via oral: pacientes em cuidados
paliativos que apresentem embotamento cognitivo, náuseas e
vômitos incoercíveis, obstrução do trato gastrintestinal por
neoplasia.
b. Impossibilidade de acesso venoso: pacientes com difícil acesso
venoso e que tenham o seu sofrimento aumentado pelas
constantes tentativas de punção; pacientes cujo acesso venoso
represente impossibilidade ou limitação para a administração de
medicamentos e fluidos decorrentes de flebites, trombose venosa
e sinais flogísticos.
c. Possibilidade de permanência do paciente em domicílio: por ser
um método seguro, sem graves complicações e facilmente
manipulado pelo paciente ou familiar/cuidador, está indicada a
terapia subcutânea para o uso em domicílio.
 Contraindicações: estão relacionadas aos distúrbios de
coagulação, edema, anasarca e risco severo de congestão
pulmonar (ex.: Insuficiência Cardíaca Congestiva e Síndrome de
Veia Cava Superior).
a. Região do deltoide;
b. Região anterior do tórax;
296
c. Região escapular;
d. Região abdominal;
e. Face lateral da coxa.
Rodízio da punção:
Fazer rodízio do sítio de punção a cada preconiza a troca do
sítio de punção a cada 72 horas96 horas, respeitando a distância de 5 cm
do local da punção anterior. Considerar características clínicas do
paciente e ambientais.
Características da terapia subcutânea

 Os fluidos são absorvidos por difusão capilar, por isso a absorção
fica reduzida quando há comprometimento da irrigação no sítio
de infusão como, por exemplo, em presença de edemas e
hematomas.
 As soluções com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco
aumentado de precipitação ou irritação local. As soluções com
pH próximo à neutralidade e soluções isotônicas são mais bem
toleradas.
 Os opioides são, geralmente, bem tolerados. Pacientes em
controle álgico se beneficiam da via subcutânea para os
medicamentos de resgate.
 Os níveis séricos de opioides por via subcutânea se aproximam
daqueles obtidos após administração intramuscular, o que
proporciona segurança e eficácia na administração desses
medicamentos.
 Trata-se de uma técnica de fácil manipulação no domicílio,
podendo ser mantida por um membro da família, após educação e
orientação de profissionais da saúde.
 A razão do uso de tela subcutânea para infusões, está relacionada
à sua grande expansibilidade, como ocorre na gravidez e nos
edemas.
 A hipodermóclise não funciona pelo método gravitacional,
necessitando sempre o uso da bomba de infusão.
 Punção realizada pelo enfermeiro;
 Prescrição é de responsabilidade da equipe médica;
 Equipe de enfermagem é responsável pelo cuidado do local da
punção, identificar sinais flogísticos e inflamatórios (edema,
calor, dor, rubor) e tomar providências para minimizar os efeitos,
assegurando conforto e a integridade do paciente.
297
 A troca de curativo pode ser realizada pelos integrantes da equipe

de enfermagem;
 Infusão contínua deve ser em bomba de infusão.
Medicamentos tradicionalmente utilizados em terapia subcutânea

 São mais bem tolerados os medicamentos cujo pH ficam
próximos à neutralidade e que sejam hidrossolúveis. Entre o
arsenal medicamentoso, existem alguns que tradicionalmente são
utilizados pela via subcutânea: clonidina, clorpromazina,
dexametasona, brometo de n-butil escopolamina, fenobarbital,
fentanil, furosemida, haloperidol, insulina, ketamina,
metoclopramida, metadona, midazolam, sulfato de morfina,
prometazina, octreotide, ondansetrona, ranitidina e tramadol.
Importante ressaltar que, com os avanços científicos nessa área de
conhecimento, outros medicamentos têm sido estudados, a fim de
ter o seu uso padronizado através da via subcutânea.
Medicamentos proibidos em terapia subcutânea

 Entre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea
estão: diazepam, diclofenaco, Fenitoína, eletrólitos não diluídos,
potássio superior a 20mmol/l, solução glicose superior 5%,
soluções coloidais, sangue e seus derivados.
Diluição dos medicamentos para terapia subcutânea

 Todos os medicamentos administrados pela via subcutânea
devem estar na forma líquida e devem ser diluídos em água para
injeção. Exceção: ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais
devem ser diluídos em soro fisiológico a 0,9%.
 Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina
10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de água para injeção.
Complicações relacionadas à punção da via subcutânea

São raras quando os profissionais adotam a técnica correta de
punção e respeitam tanto a diluição quanto a velocidade de infusão dos
medicamentos. Trata-se, portanto, de uma via eficaz e segura. Quando
necessário, um novo acesso pode ser obtido em poucos minutos. A
equipe deve observar com atenção o local da punção cada vez que
utilizar o acesso, pois algumas características podem sinalizar a
presença de complicações. Caso os sinais de irritação local persistam
por mais do que quatro horas após a punção, recomenda-se a troca do
298
sítio e o registro da intercorrência em prontuário. Relato de dor ou faces

de dor ao início da infusão (em pacientes com capacidade limitada de
comunicação verbal, como pessoas com demência) são os principais
indícios de que a punção está fora do espaço subcutâneo, devendo ser
considerada outra punção.
Em vigência de sinais flogísticos, o cateter deve ser retirado e
aquele sítio estará contraindicado para novas punções por, no mínimo,
dez dias. Caso ocorra edema no local de infusão, a primeira providência
é a redução da velocidade de infusão, o que geralmente permite a
absorção do edema e a manutenção do acesso. A celulite é a
complicação mais grave e tem baixa incidência, podendo requerer
antibioticoterapia.
11.18.3.1 O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados

paliativos
Pacientes em cuidados paliativos frequentemente apresentam

condições que impossibilitam a manutenção adequada de níveis de
hidratação e nutrição, necessitando, portanto, de vias alternativas para
suporte clínico. Na fase avançada da doença, a via intravenosa pode
estar prejudicada devido às condições clínicas do paciente (que pode
apresentar caquexia e desidratação) e à terapêutica com agentes
esclerosantes. A hipodermóclise pode ser implementada como via
alternativa em pacientes que necessitam de suporte clínico para
reposição de fluidos, eletrólitos e medicamentos, tanto no ambiente
hospitalar quanto em atendimento domiciliar.
A aplicação da terapia na geriatria, por exemplo, se um idoso
frágil que reside em instituição de longa permanência apresenta
desidratação, pode-se programar hidratação subcutânea durante o
período noturno, garantindo, assim, reposição de volume de forma
cômoda.
A via subcutânea, nesse contexto, oferece conveniência e
segurança. Suas indicações são variadas e incluem situações corriqueiras
em que não é possível oferecer medicamentos pela via oral: demência
avançada com disfagia, pacientes com náuseas e/ou vômitos por
períodos prolongados, intolerância gástrica, obstrução intestinal,
diarreia, confusão mental e dispneia intensa. Sua indicação mais
importante talvez seja o controle farmacológico dos sinais e sintomas
inerentes ao processo de morrer, quando a pessoa doente,
299
inevitavelmente, perde a capacidade de deglutir e requer uma via para

oferta de medicamentos que lhe garantam o máximo conforto possível
até o momento da morte. Pela via subcutânea, é possível fazer aplicação
de medicamentos para controle de dor, dispneia, náusea, delirium e
convulsões, dentre outras potenciais causas de desconforto.

medicação subcutânea
 Medicação e solução prescrita;
 Bandeja;
 Equipo com dosador ml/h ou bomba de infusão;
 Cateter agulhado ou cateter sob agulha, conforme estiver indicado;
 Seringa de 3 ou 5ml;
 Agulha 40 x 1,20mm;
 Ampola de soro fisiológico 0,9% de 10ml;
 Filme transparente para fixar;
 Esparadrapo ou fita micropore para fixação circuito intermediário e
identificação;
 Gaze;
 Papel;
 Caneta;
11.18.3.2.1 Técnica para administração de terapia subcutânea
 Lavar as mãos;
300

 Preencher o circuito intermediário do cateter agulhado com 1ml
de soro fisiológico 0,9% e mantenha a seringa acoplada na via
introdutória. Isso garante que o lúmen do cateter permaneça
preenchido, reduzindo a possibilidade de contaminação. Na
utilização do cateter sob agulha, esta etapa é dispensada e
acrescentada o dispositivo de duas vias e a realização da técnica
para a retirada do ar do mesmo;
 Acoplar a solução ao equipo de bomba de infusão e retirar o ar do
mesmo, se infusão contínua;
alcoólico 0,5%;
 Posicionar o paciente sentado ou deitado de maneira confortável
e adequada para a realização do procedimento dependendo do
local onde será efetuada a punção;
 Avaliar regiões anatômicas e escolha o local da punção. Se
necessário, realizar tricotomia. Não use lâminas de barbear, pois
elas provocam escarificação da pele, o que pode comprometer a
avaliação da integridade do sítio de punção, além de aumentar o
risco de infecção local;
 Calça a luva de procedimento;
 Realizar a antissepsia da pele com álcool 70% ou clorexidina;
 Fazer uma prega na pele;
 Introduzir o cateter na prega, fazendo um ângulo de 45° com a
pele. Pacientes emagrecidos devem ser puncionados com uma
angulação menor (cerca de 30°). A punção deve ser sempre em
direção centrípeta, voltada para a rede ganglionar local;
301
 O bisel da agulha deve estar voltado para cima durante a punção;

 Soltar a prega cutânea;
 Para confirmação do posicionamento da punção, a sensação de
toque desejada é de que a agulha está livre e “solta” no espaço
subcutâneo. Fazer esse teste ainda mantendo a prega;
 Aspirar para certificar de que nenhum vaso foi atingido. Se
houver retorno sanguíneo, retirar o acesso e repita a punção a
uma distância de pelo menos 5 cm da punção original;
 Administrar 1ml de SF 0,9% e verificar se há extravasamento
intradérmico;
 Enrolar o intermediário e fixar o cateter com cobertura estéril,
preferencialmente transparente, o que possibilita a visualização e
o monitoramento do sítio da punção. Caso não haja
disponibilidade de uso de cobertura estéril, a fixação pode ser
feita com fita micropore ou esparadrapo. Em ambiente hospitalar,
recomenda-se proteger o sítio da punção com gaze estéril;
 Identificar o curativo com data, horário e nome do profissional
responsável pela punção. A identificação também deve informar
se aquele sítio de administração é exclusivo para alguma
determinada medicação (ex.: dexametasona);
 Administrar o medicamento prescrito em bolus ou conectar o
cateter ao equipo da solução. Após a administração de cada
medicamento em bolus, injetar 1ml de soro fisiológico 0,9% para
que todo o conteúdo do circuito do cateter ou do intermediário
seja infundido. Essa manobra também evitará a interação
medicamentosa intralúmen;
 Lavar as mãos;
e dor.
11.18.4 Administração de medicação via intradérmica - ID

302
É a aplicação do medicamento na derme ou córion, cuja camada

se localiza logo abaixo da epiderme (camada mais superficial da pele).
É uma via de absorção lenta, utilizada para a administração da
vacina Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), para a realização da prova de
sensibilidade a alergias e da prova de hipersensibilidade, como por
exemplo, teste de PPD – Purified Protein Derivatite (Derivado Proteico
Purificado). Onde é injetado um produto obtido de um filtrado de
cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e
concentrado, chamado tuberculina. Trata-se de um líquido injetável
límpido, incolor ou levemente amarelado.
 Características da região: A pele envolve todo o corpo e sua

espessura varia de 1 a 2 mm. É constituída por duas camadas, a
epiderme e a derme ou córion. A epiderme consiste numa camada
de tecido epitelial escamoso estratificado, relativamente fina e,
dependendo da região do corpo pode medir de 0,07 a 1,2 mm de
espessura. A derme, logo abaixo da epiderme, é constituída por
tecido conectivo denso, contendo uma rede de fibras reticulares e
elásticas; aí encontramos ainda, enovelados de capilares e de
nervos constituindo as papilas dérmicas.
 Indicação: Auxilia em diagnósticos por meio de teste de
hipersensibilidade, em processos de dessensibilização e
imunização.
 Posição do paciente: Sentado, com o braço apoiado sobre uma
mesa.
 Delimitação da área de aplicação: parte ventral do antebraço,
parte superior do tórax, superior do braço e da região escapular;
para a prova de sensibilidade, teoricamente o corpo todo poderia
ser utilizado; entretanto, tendo-se em vista os objetivos que
indicam a via, o local deve ser claro, com pouca pigmentação,
poucos pelos, pouca vascularização superficial e de fácil acesso
para a leitura dos resultados das reações aos antígenos injetados.
A área que preenche todas estas condições é a face ventral do
antebraço. E o local padronizado para aplicação da vacina BCG é
a região do deltoide direito.
 Ângulo da agulha: de 15°, com o bisel da agulha voltado para
cima.
 Volume: Dada a quase inextensibilidade deste tecido, o volume
máximo admissível, no local, é de 0,5 ml. As doses usadas, em
geral, são de frações de ml até 0,25 ml.
303
Características da via intradérmica

 A via intradérmica não se preconiza realizar antissepsia com
solução alcoólica. Este procedimento é abolido para evitar
possíveis reações alérgicas entre os antissépticos utilizados e o
produto injetado, assim como o mascaramento da reação esperada
nos testes de sensibilidade.
 Em pacientes hipersensíveis aos antígenos utilizados em teste
alérgico pode-se desenvolver uma reação anafilática grave, o que
requer procedimentos emergenciais de reanimação;
 Verifica-se se a injeção foi realmente intradérmica, se houver
formação de pápula, caso isto não ocorra, conclui-se que a agulha
atingiu a tela subcutânea.
Características da via intradérmica na aplicação da vacina BCG
 Para crianças abaixo de 01 ano de idade 0,05 ml, e para outras
0,1ml da vacina reconstituída é administrada pela via
intradérmica. Seringas especiais permitem administração da dose
exata. A pele não deve ser limpa com antisséptico.
 É normal uma reação local após BCG, um pequeno inchaço
vermelho aparece no local da injeção, o qual gradualmente muda
para uma pequena vesícula e depois para uma úlcera em 2-4
semanas. A reação usualmente desaparece entre dois a cinco
meses e em praticamente todas as crianças deixa uma cicatriz
superficial de 2-10 mm de diâmetro. Raramente, o nódulo pode
persistir e ulcerar. Ocasionalmente, um aumento dos linfonodos
axilares pode aparecer em 2-4 meses após a imunização. Muito
raramente, linfonodos aumentados podem supurar. Queloide e
reações lipoides na pele também podem ocorrer no local da
injeção.
11.18.4.1 Material para administração de medicação por via

intradérmica

intradérmica
 Lavar as mãos;
304

umedecida com clorexidina alcoólico 0,5%. Nos casos de frasco-
 Trocar a agulha utilizada para aspiração pela agulha que será
ministrado o medicamento (13 x 0,45mm, 10 x 0,5mm ou 15 x
0,3mm);
alcoólico 0,5%;
 Escolher o local para administração do medicamento, que
poderão ser as seguintes regiões: parte ventral do antebraço, parte
superior do tórax, superior do braço e da região escapular;
 Expor o local de aplicação;
305

 Distender a pele do local de aplicação, com ajuda dos dedos
polegar e indicador;
 Introduzir 1/3 da agulha na pele, com bisel voltado para cima, em
ângulo de 15°, quase paralelamente à pele.
 Não é necessário aspirar após a introdução da agulha, devido às
condições anatômicas da derme, relacionada a vasos e nervos;
 Injetar lentamente até formar uma pequena pápula logo abaixo da
pele;
 Retirar a agulha em movimento rápido e único;
 Desprezar o conjunto de seringa e agulha (sem encapá-la) na
caixa de descarte de material perfurocortante;
 Lavar as mãos;
e dor.
11.18.4.2 Materiais para a aplicação da prova tuberculínica
 Seringa de 1 ml, com graduação em milímetros;

 Agulha 13 x 3,8 mm; ou similares;
 Caixa térmica;
 Gelo reciclável;
 Termômetro para controle da temperatura;
 Caixa de perfurocortante;
 Frasco de PPD;
 Toalha de papel;
 Gaze;
 Caneta;
 Ficha de prova tuberculínica para anotação.
306
11.18.4.2.1 Técnica para a aplicação da prova tuberculínica
 Lavar as mãos;
 Calçar as luvas;
 Retirar da caixa térmica o frasco de tuberculina;
 Verificar no frasco de tuberculina o prazo de validade e o aspecto
do produto;
 Aspirar 0,1 ml de PPD, somente no momento da aplicação.
 Não é necessário realizar antissepsia com álcool no local de
aplicação antes do procedimento;
 Se houver sujidade aparente no local de aplicação, deve-se lavar
com água e sabão;
 Selecionar o local de aplicação na face anterior do antebraço;
 Segurar com firmeza o antebraço esquerdo do paciente,
utilizando os dedos médio e indicador da mão para distender a
pele com o polegar;
 Posicionar a seringa;
 Deslizar a seringa paralelamente à pele e introduzir o bisel;
 Introduzir o bisel voltado para cima, de forma visível ao
aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele,
evitando que o bisel saia da sua posição;
 Pressionar o êmbolo com o polegar, injetando 0,1 ml de PPD
lentamente, e manter a pele distendida, certificando-se de que
houve formação de pápula;
 Desprezar imediatamente a seringa e a agulha na caixa de
perfurocortante;
 Sempre lavar as mãos antes e depois do procedimento;
 Fazer as anotações na ficha de prova tuberculínica.
Obs.: É importante que a prova tuberculínica não seja repetida em lugar

previamente aplicado, uma vez que nesses casos as reações se
apresentam maiores e com o desaparecimento mais rápido, o que torna
mais difícil a sua avaliação. São mais frequentes também, nessas
307
circunstâncias, as reações flictenulares. Isso significa que quando

houver necessidade de repetir a prova, o ponto de inoculação deve ser
sempre rotativo.
A leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser
estendido até 96 horas.
11.18.4.3 Material para a leitura da prova tuberculínica
 Régua milimetrada de plástico flexível específica e transparente

com 10 cm de comprimento e com escala de cor negra;
 Formulário para registro das respostas da PT;
 Livro de registro para o controle na unidade de saúde;
 Caneta.
11.18.4.3.1 Técnica para a leitura da prova tuberculínica
 Manter o antebraço do indivíduo relaxado e levemente fletido

(procedimento com o paciente em pé ou sentado);
 Identificar o local de aplicação;
 Palpar cuidadosamente contornando todo o endurado e delimitar
as bordas da enduração com o indicador;
 Segurar a régua e medir o maior diâmetro transverso da
enduração, sem considerar eritema ou edema. Colocar a régua
sobre a área de enduração no sentido transversal em relação ao
eixo longitudinal do antebraço;
 Medir a área endurada com uma régua após a palpação;
 Não esticar a pele e nem pressionar a régua no local do endurado;
 Registrar a enduração em mm, na Ficha de Prova Tuberculínica, e
no Livro de Registro de PT da Unidade de Saúde;
 Ministrar orientações necessárias, explicar o resultado da PT ao
indivíduo testado e encaminhá-lo.
11.18.5 Administração de medicação via intravenosa - IV ou

endovenosa - EV
308
É a infusão de medicamentos diretamente na corrente sanguínea

através de um acesso venoso periférico ou profundo (central). Terapia
usada para administração de drogas de absorção rápida na corrente
sanguínea através do lúmen, essa infusão pode ser continua, para fluidos
nutricionais ou medicamentos, ou intermitente, que são os flushing,
a administração de antimicrobianos, transfusão de hemoderivados ou
para a hemodiálise.
11.18.5.1 Acesso venoso periférico (AVP)
É a introdução de um cateter intravenoso em um vaso periférico,

por meio de punção percutânea, usualmente inserido em veias nos
membros superiores.
 Características da região:
Mais comumente em membros superiores, as veias mais
apropriadas são as do dorso da mão, cefálica, basílica, veias
medianas e jugulares externas.
 Indicação:
a. Administração de medicamentos, especialmente substâncias
irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculados por
outras vias;
b. Administração de medicamentos com ação imediata;
c. Administração de medicamentos com ação lenta e contínua;
d. Controle rigoroso da dose do medicamento e/ou volume
infundido;
e. Administração de sangue ou hemoderivados;
f. Restauração ou manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
g. Administração de contrastes.
a. Mastectomia: o acesso venoso pode ser dificultado pela
administração anterior de drogas quimioterápicas e pela própria
evolução da doença. Assim, cabe ao enfermeiro prestar
assistência adequada, selecionando corretamente o local para a
realização da terapia medicamentosa, usualmente aconselha-se
puncionar o lado oposto ao local da Mastectomia. Quando esta
for bilateral, deve ter uma avaliação junto a equipe médica.
309
b. Fístula arteriovenosa (FAV): é uma conexão ou passagem

anormal entre uma artéria e uma veia, pode ser congênita, criada
cirurgicamente para tratamentos de hemodiálise (FAV autóloga é
a confeccionada com a veia do próprio paciente, apresenta maior
patência, menor índice de intervenções e menos infecção, se
comparada com a FAV heteróloga que é confeccionada com
prótese) ou adquirida devido a processos patológicos, como
traumas físicos ou erosão de um aneurisma arterial.
c. Linfedema: é o acúmulo de líquido linfático no tecido adiposo.
d. Déficit motor e sensitivo (pacientes hemiplégicos): caracterizado
por diminuição de fluxo sanguíneo.
e. Locais com lesões cutâneas;
f. Medicações que não possuem formulação para via endovenosa;
g. Impossibilidade de obtenção de uma via para acesso venoso.
 Complicações associadas:
a. Flebite: Inflamação de uma veia, com presença de dor e
hiperemia ao longo do trajeto da mesma, com aparecimento de
descoloração da pele próximo ao local de inserção da punção.
Causada por irritação química ou física da veia ou por ação
bacteriana, podendo surgir um cordão fibroso palpável e
temperatura corporal aumentada. Cuidados de enfermagem:
Interromper a infusão, retirar o dispositivo, aplicar gelo local nas
primeiras 24 horas e depois fazer calor local; elevar o membro.
b. Embolia: ocorre quando parte do cateter, dispositivo, ar ou
coágulo se desprende e fica livre na corrente sanguínea, sendo
levado pela mesma até alojar-se em vaso de calibre menor
causando danos local e ou sistêmico. O paciente pode apresentar
cefaleia, fraqueza, dispneia, cianose e podendo chegar a
desorientação. Cuidados de enfermagem: profilático, por meio do
controle de qualidade do material utilizado, e técnica correta na
punção e instalação da fluidoterapia.
c. Tromboflebite: é um processo inflamatório das veias superficiais
em que ocorre trombose secundária. Pode ser decorrente da
atuação de um agente físico, químico ou biológico sobre a parede
venosa. Cuidados de Enfermagem:
d. Infecção local: causada por antissepsia insatisfatória ou uso de
material contaminado. Ocasiona febre, dor local, inflamação,
descoloração, drenagem de secreção e necrose. Cuidados de
enfermagem: Interromper a infusão, retirar o dispositivo, colher
amostra do material e enviar para cultura. Fazer curativos locais
310
com antibiótico, que também pode ser de uso sistêmico, a critério

médico.
e. Hematoma: Ocorre quando há sangramento da veia para o tecido
subcutâneo, com descoloração no local da punção e tumefação
local. Causas: transecção da veia ao puncioná-la ou incapacidade
de comprimir adequadamente a veia após retirar o dispositivo.
Cuidados de enfermagem: Suspender a infusão, retirar o
dispositivo, fazer curativo compressivo no local, fazer aplicação
de gelo e elevar o membro.
f. Infiltrações: Também chamado de “soroma”, ocorre quando a
agulha está fora da veia, no tecido subcutâneo, havendo
aparecimento de edema tecidual doloroso, com redução de
velocidade de gotejamento da infusão. Cuidados de enfermagem:
Interromper a infusão, retirar a agulha, fazer aplicação de calor
local e elevar o membro.
g. Infecção generalizada: geralmente decorrente de antissepsia
insatisfatória ou uso de material contaminado, resultando em
bacteremia, com aparecimento de febre alta (hipertermia),
calafrios, vômitos, desconfortos generalizados, taquicardia e
alteração da pressão arterial. Cuidados de enfermagem:
Interromper a infusão, reinstalar novo cateter no lado oposto,
colher material para cultura (da ponta do cateter, do local, do
sangue e do frasco). Administrar antibioticoterapia conforme
prescrição médica. Em caso de bacteremia, a ação de
enfermagem deve ser rápida e precisa, pois, a evolução do quadro
poderá ter consequências graves.
 Posição do paciente:
Sentado ou deitado, de maneira confortável e viável para
a realização da técnica.

A escolha do sítio é um dos mais importantes aspectos.
Considerar o calibre e localização da veia, tipo e duração do
tratamento EV. Deve-se iniciar a punção sempre da extremidade
distal para a proximal (menor calibre para o maior).
 Ângulo do dispositivo:
Agulha no ângulo de 30 a 45º, bisel voltado para cima.
311
 Frequência da troca do equipos, dânulas, conexões e torneirinhas

em acesso venoso periférico:
a. Para uma nova punção (ex.: perda da punção) trocar todos os
dispositivos;
b. Equipos e conexões de punção em cateter venoso periférico,
trocar a cada 3 a 5 dias (conforme rotina da instituição);
c. Dânulas, conexões e torneirinhas devem ser trocadas a cada 3 a 5
dias (conforme rotina da instituição;
d. Equipos usados para administração de sangue e derivados,
deverão ser desprezados imediatamente após a administração da
solução;
e. Antes da troca dos equipos e conectores, deverá ser realizada
desinfecção com clorexidina alcoólica a 0,5% nas extremidades
das conexões no “hub” ou “canhão” do cateter.
11.18.5.1.1 Material para punção de acesso venoso periférico tipo

cateter sob agulha
 Bandeja;
 Equipo adequado conforme a administração da solução;
 Cateter sob agulha de calibre adequado à rede venosa do paciente;
 Conector dupla via;
 Seringa para diluição da medicação;
 Agulha para aspiração;
identificação;
 Gaze;
 Ampola de solução fisiológica 0,9% 10m s/n;
 Garrote;
 Rótulo para identificação;
312
 Caneta;
 Tesoura;
 Compressa não estéril ou toalha, para usar como forro;
 Compressa não estéril para limpeza de superfícies;
 Cateter sob agulha: O uso de cateter sobre agulha é indicado nos

casos de terapia endovenosa prolongada, seu tamanho é
desproporcional ao tamanho do calibre:
14 G (2,1 x 45 mm – laranja)
16 G (1,7 x 45 mm – cinza)
18 G (1,3 x 45 mm – verde)
18 G (1,3 x 32 mm – verde)
20 G (1,1 x 32 mm – rosa)
22 G (0,9 x 25 mm – azul)
24 G (0,7 x 19 mm – amarelo)
313
11.18.5.1.2 Técnica para punção de acesso venoso periférico tipo

cateter sob agulha
 Lavar as mãos;
 Verificar na prescrição médica: nome do paciente, nº do leito,
solução a ser infundida, volume, data e horário;
 Separar e conferir o nome da solução, dose, via e prazo de
validade;
 Preencher o rótulo com o nome do paciente, nº do leito, volume
da solução, tempo de gotejamento ou nº de gotas e o nome do
profissional responsável pelo preparo, com caneta de cor
adequada ao turno de trabalho;
 Fixar o rótulo preenchido no frasco do lado contrário ao da
identificação da solução com fita adesiva;
 Datar o equipo com o prazo de validade de 5 dias (conforme
orientação rotina da instituição);
 Retirar o lacre do frasco da solução;
 Conectar o equipo;
 Preencher o equipo e a conexão de duas vias com a solução para
a retirada do ar e clampear;
 Reunir a solução e o restante do material em uma bandeja e levar
próximo ao leito do paciente;
 Identificar o paciente pelo nome completo;
 Dispor a bandeja sobre a mesa de cabeceira;
 Aproximar o suporte de soro ao lado da cama do paciente,
preferencialmente do lado a ser puncionado;
 Explicar o procedimento ao paciente e acompanhante;
 Colocar os equipamentos de proteção individual: a máscara
cirúrgica e óculos de proteção;
 Posicionar o paciente de maneira confortável e adequada à
realização do procedimento;
 Expor a região a ser puncionada;
 Proteger a roupa de cama usando compressa não estéril ou toalha
sob o local da punção;
314
 Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de

preferência vasos periféricos superficiais de grosso calibre e
distante das articulações;
 Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
 Prender o garrote acima do local escolhido (não o colocar sobre
as articulações);
 Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão e, em seguida, mantê-
la fechada;
 Fazer a antissepsia da área usando gaze embebida em clorexidina
alcoólica 0,5%, ou álcool 70%, com movimentos no sentido do
retorno venoso ou circular do centro para fora;
 Tracionar a pele do paciente (no sentido da porção distal do
membro) com a mão não dominante, posicionando o dedo
polegar cerca de 2,5cm abaixo do local selecionado para a
punção;
 Informar ao paciente o momento da punção, solicitando que faça
uma inspiração profunda;
 Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o
refluxo do sangue;
 Retirar o mandril (guia) simultaneamente com a inserção do
cateter, fazendo pressão acima da ponta do cateter com o
indicador da mão não dominante;
 Soltar o garrote e solicitar ao paciente para abrir a mão;
 Segurando o cateter firmemente, remover com a mão dominante a
dânula do extensor dupla via previamente salinizado junto ao
equipo e inserir no eixo do cateter, tendo o cuidado de fixar de
forma segura no canhão;
 Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação
de soroma local;
 Fixar o cateter à pele do paciente, utilizando película transparente
ou fita micropore, de maneira que fique firme, visualmente
estético e que não atrapalhe os movimentos;
 Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção,
o responsável pela mesma e o calibre do cateter utilizado;
 Retirar as luvas de procedimento e equipamentos de proteção
individual;
 Lavar as mãos;
315

e dor.
11.18.5.1.3 Técnica para a administração de acesso venoso

periférico tipo cateter sob agulha em recém-nascidos (RN)
Obs.: Sempre realizar o procedimento em dupla.
 Lavar as mãos;
validade;
 Preencher o rótulo com o nome do paciente, nº do leito, volume
da solução, tempo de gotejamento ou nº de gotas e o nome do
profissional responsável pelo preparo, com caneta de cor
adequada ao turno de trabalho;
 Fixar o rótulo preenchido no frasco do lado contrário ao da
identificação da solução com fita adesiva;
 Datar o equipo com o prazo de validade de 5 dias (conforme
orientação rotina da instituição);
 Retirar o lacre do frasco da solução;
 Conectar o equipo;
 Preencher o equipo e a conexão de duas vias com a solução para
a retirada do ar e clampear;
 Aproximar o suporte de soro ao lado da cama do paciente,
preferencialmente do lado a ser puncionado;
 Orientar a mãe e o pai do RN sobre o procedimento;
316

 Inspecionar mãos (veias metacarpiais dorsais); braços (v. basílica,
v. cefálica, v. cúbita mediana, v. mediana antebraqueal, v. axilar);
pés e pernas (v. safena interna, externa e suas ramificações, arco
dorsal venoso e veia marginal mediana), região cefálica (v.
temporal, v. temporal superficial, v. posterior auricular), região
cervical (v. jugular externa). Priorizar acessos em veias anteriores
e com maior calibre.
 Uma das pessoas que está no procedimento deve ofertar a glicose
25% com o dedo mínimo enluvado para sucção não nutritiva e
com a outra mão enluvada realiza o garroteamento do membro
para melhor visualização do vaso. Atenção: a oferta de glicose
deverá ser realizada somente nos casos de RN com idade
gestacional (IG) acima de 32 semanas (no entanto, a IG sempre
deverá ser avaliada em conjunto com o quadro geral da criança e
o peso solicitar avaliação do enfermeiro);
 Atenção: a pressão para garroteamento deverá ser realizada de
forma leve a moderada, evitando lesar a pele frágil do RN;
 Deve-se realizar a visualização e palpação para confirmar a
eleição do vaso.;
 O profissional deve realizar a antissepsia da pele com a gaze
embebida no clorexidina (alcoólica se o RN possuir IG superior a
30 semanas; e aquosa se o RN possuir IG inferior a 30 semanas);
 Retirar a capa do cateter, posicionar o bisel para cima em um
ângulo de 30° e a um centímetro abaixo da área que será
puncionada;
 Quando a agulha estiver penetrando a pele, abaixá-la até que ela
fique quase na mesma linha da pele;
 Seguindo o trajeto da veia, inserir o cateter na lateral da parede
do vaso;
 Preste atenção no primeiro refluxo de sangue e então empurrar a
agulha suavemente na veia aproximadamente por 0,5cm. Assim
que o sangue tiver refluído, comprimir a veia no extremo do
cateter com o dedo indicador da mão não dominante, para evitar a
saída de sangue;
 Deslizar o cateter sob agulha e para dentro da veia,
simultaneamente com a retirada do mandril (guia);
 O segundo profissional deve retirar o garrote;
317
 Segurando o cateter firmemente, remover com a mão dominante a

dânula do extensor dupla via previamente salinizado junto ao
equipo e inserir no eixo do cateter, tendo o cuidado de fixar de
forma segura no canhão;
 Realizar teste, infundindo 1 ml de SF 0,9% para verificar
permeabilidade do vaso recém puncionado. Se permeável,
realizar a fixação inicialmente com uma das fitas adesivas da
película. Posteriormente posicionar a película transparente sobre
a punção, atentando para permitir a visualização do local da
punção.
 Identificar a punção com fita adesiva previamente preparada, com
nome do funcionário, calibre do cateter, data e horário da punção;
 Acalmar recém-nascido caso esteja agitado e choroso;
 Recolher material da incubadora/berço;
individual;
 Lavar as mãos;
e dor.
11.18.5.1.4 Material necessário para realização da técnica acesso

venoso periférico tipo cateter agulhado
 Bandeja;
 Equipo adequado conforme a administração da solução s/n;
 Cateter agulhado de calibre adequado à rede venosa do paciente;
 Seringa para administrar a medicação;
318
 Agulha de aspiração;
identificação;
 Gaze;
 Garrote;
 Ampola de solução fisiológica 0,9% 10ml s/n;
 Papel;
 Caneta;
 Tesoura;
 Compressa não estéril ou toalha, para usar como forro;
 Compressa não estéril para limpeza de superfícies;
 Cateter agulhado: cateter periférico agulhado é recomendado para

terapia endovenosa por curto período, seu tamanho é
desproporcional ao tamanho do calibre:
19 G (branco)
21 G (verde)
23 G (azul)
25 G (laranja)
27G (cinza)
319
11.18.5.1.5 Técnica para a administração acesso venoso

periférico tipo cateter agulhado
 Lavar as mãos;
validade;
umedecida com clorexidina alcoólico 0,5%. Nos casos de frasco-
 Adaptá-la no cateter agulhado;
 Explicar o procedimento ao paciente e acompanhante;
320
 Posicionar o paciente de maneira confortável e adequada à

realização do procedimento;
 Expor a região a ser puncionada;
 Proteger a roupa de cama usando compressa não estéril ou toalha
sob o local da punção;
 Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de
preferência vasos periféricos superficiais de grosso calibre e
distante das articulações;
 Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
 Prender o garrote acima do local escolhido (não o colocar sobre
as articulações);
 Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão e, em seguida, mantê-
la fechada;
 Fazer a antissepsia da área usando gaze embebida em clorexidina
alcoólica 0,5%, ou álcool 70%, com movimentos no sentido do
retorno venoso (de baixo para cima) ou circular do centro para
fora;
 Tracionar a pele do paciente (no sentido da porção distal do
membro) com a mão não dominante, posicionando o dedo
polegar cerca de 2,5cm abaixo do local selecionado para a
punção;
 Informar ao paciente o momento da punção, solicitando que faça
uma inspiração profunda;
 Retirar a proteção da agulha do cateter;
 Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o
refluxo do sangue;
 Fazer uma pressão acima da ponta do cateter com o indicador da
mão não dominante;
 Soltar o garrote e solicitar ao paciente para abrir a mão;
 Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação
de soroma local;
 Fixar o cateter à pele do paciente, utilizando película transparente
ou fita micropore, de maneira que fique firme, visualmente
estético e que não atrapalhe os movimentos;
 Infundir a medicação prescrita;
 Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção,
o responsável pela mesma e o calibre do cateter utilizado;
321

individual;
 Lavar as mãos;
e dor.
Características especiais relacionada a acesso venoso periférico:

 Caso estejam prescritos somente antibióticos ou medicamentos
endovenosos com horário estabelecido pela prescrição médica, o
acesso deverá ser mantido salinizado com SF 0,9% no extensor
(de 20 cm). Atenção: sempre após administrar medicamentos
deverá ser infundido 1 ml de SF 0,9 para salinizar novamente o
acesso.
 Caso haja dificuldade de visualização da veia, é indicado retirar o
garrote e pedir ao paciente para abrir e fechar a mão várias vezes
com o braço em posição pendente (para baixo) para aumentar o
fluxo venoso, indica-se também, colocar bolsa de água morna
sobre a região de punção para promover vasodilatação e facilitar
a visualização das veias.
 As veias antecubitais podem ser utilizadas se não existir outro
acesso venoso disponível.
 As venopunções subsequentes não devem ser realizadas
proximalmente a uma veia previamente utilizada, ou lesionada.
 Pode-se proteger a área do garroteamento com gaze não estéril ou
tecido fino (ex.: manga da camisola) para proteção da pele frágil
em pacientes pediátricos e idosos ou com excesso de pelos.
 Os últimos estudos científicos preconizam o uso de coberturas
estéreis com membrana transparente semipermeável, quando não
possível indica-se o uso do micropore ou esparadrapo.
 Quando utilizada cobertura não impermeável deve-se proteger o
sítio de inserção do cateter com plástico durante o banho.
 Investigar a presença de alergia ao látex do paciente.
 O uso de cateter com agulha de aço (agulhado) deve ser limitado
à administração de dose única e coleta de amostra de sangue para
análise clínica.
 Quando utilizado o cateter com agulha de aço (agulhado) não é
necessário do uso de conector duas vias.
 Durante a escolha da veia, não faça uso de uso de fricção
vigorosa ou de múltiplas “batidinhas” para dilatar a veia. Isto
322
pode causar hematoma e/ou constrição venosa, especialmente em

idosos.
 Para promover a distensão venosa pode-se massagear a
extremidade da região distal para a proximal (abaixo do local
proposto para a punção venosa) e aplicar aquecimento à
extremidade por alguns minutos (compressa morna).
 Deve-se monitorar diariamente o acesso venoso periférico, a fim
de avaliar a presença de infecção no sítio de inserção do cateter.
11.18.5.2 Cateter venoso central (CVC)
O cateter central é utilizado para infusão, coleta de amostra

sanguínea ou monitoramento hemodinâmico, cuja terminação está
posicionada próxima ao coração ou em um grande vaso. São
considerados esses grandes vasos, a aorta, artéria pulmonar, veias cavas,
veias braquicefalizas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias
ilíacas externa e comum, veias femorais e, em neonatos, cateter
umbilical venoso ou arterial.
O uso de dispositivo intravascular, no caso de cateter venoso
central é o principal fator de risco para a infecção da corrente sanguínea.
Essa infecção torna-se mais grave em Unidade de Terapia Intensiva, por
causa da condição clínica do paciente, pelos períodos de internação
prolongados, pela colonização de microrganismo resistente, e pelo uso
de imunossupressores e antimicrobianos.
Os microrganismos têm o acesso vascular de diversas formas,
durante a inserção, pela contaminação das conexões, através de
transdutores contaminados pela monitorização hemodinâmica, soluções
contaminadas para manter o cateter permeável, e também pela via
hematogênica de um foco infeccioso à distância.
 Características da região:
Posicionamento de um cateter em veia subclávia, jugular
interna, femoral ou flebotomia que desemboca no coração direito
ou proximidade.
 Indicação:
a. Administração de medicamentos, especialmente substâncias
irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculados por
outras vias;
b. Administração de medicamentos com ação imediata;
323
c. Administração de medicamentos com ação lenta e contínua;

d. Controle rigoroso da dose do medicamento e/ou volume
infundido;
e. Administração de nutrição parenteral;
f. Administração de sangue ou hemoderivados;
g. Infusão de grandes volumes de líquidos;
h. Restauração ou manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
i. Monitorização hemodinâmica;
j. Hemodiálise;
k. Quimioterapia;
l. Impossibilidade de acesso venoso central por inserção periférica
(PICC) – 1° opção para pediatria;
m. Indicação de cirurgia de grande porte (neurocirurgias, cirurgias
cardíacas);
n. Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão
venosa central, pressão intracardíaca direita, pressão arterial
pulmonar, entre outras);
o. Necessidade de solução glicosada em concentração maior que
10,0% (por tempo prolongado); terapia com soluções
hiperosmolares (≥ 900 mOsm/l);
p. Drogas vasoativas;
q. Indicação de infusão venosa por tempo superior a 7 dias.
 Tipos de cateteres venosos centrais:

 Cateter não tunelizado: Nesse grupo de cateteres estão o mono-
lúmen, duplo-lúmen, o cateter venoso central de inserção
periférica (PICC) e o cateter de Shilley para hemodiálise. Esses
cateteres estão indicados em pacientes que apresentam
necessidade de acesso vascular por um curto período,
aproximadamente 21 a 30 dias, ou em pacientes que necessitam
de hemodiálise de urgência, ou que já estão em hemodiálise e
tiveram algum problema com o acesso definitivo. Esses cateteres,
quando bem cuidados, podem durar um período mais de 30 dias,
porém não perdem a condição de temporários.
a. Cateter Central de Inserção Periférica (PICC): do inglês
peripherallyinserted central catheters), são inseridos também por
punção de veia superficial, geralmente do membro superior
(antecubital, basílica, cefálica), ou com auxílio de
ultrassonografia (US), também por punção da veia braquial. São
cateteres não tunelizados, porém de longa duração, cuja ponta é
324
mantida em posição central. Seu uso pode ser contínuo ou

intermitente, nos pacientes em tratamento domiciliar ou
internados. O procedimento de inserção representa baixo risco e
pode ser feito à beira do leito, com o inconveniente de não haver
controle de imagem durante a progressão do cateter. Por ser
longo (50 a 65 cm de comprimento) e pouco calibroso (até 5 Fr),
não é o cateter adequado para a infusão de grandes volumes em
curto espaço de tempo. Tem a vantagem de ser facilmente
removível, porém traz desvantagens em relação a questões
estéticas e de conforto.
b. Flebotomia: É o procedimento cirúrgico de implantação de
cateter vascular em veias periféricas para inserção de cateteres
centrais. Normalmente este procedimento é realizado somente na
impossibilidade de acesso venoso central em urgência. É uma
opção de curta duração (usualmente 4 a 5 dias em populações
adultas) e alto risco de complicações infecciosas.
c. Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): É introduzido pela veia
subclávia ou jugular interna, atravessa as valvas tricúspide e
pulmonar, chegando na artéria pulmonar para monitorar
condições hemodinâmicas do paciente, permanecendo em média
somente três dias.
 Cateter tunelizado: Nesse grupo de cateteres está o Permcath, o

Port-o-cath e o Hickman. Esses cateteres são usados em pacientes
que necessitam de um bom acesso vascular, por um período
prolongado. Apresentam um cuff no terço médio do cateter, que
fica no túnel subcutâneo ou são totalmente implantados, o que os
protege da infecção. Vale ressaltar que esses dispositivos devem
ser implantados em ambiente totalmente estéril, ou seja, no centro
cirúrgico, com a ajuda de uma escopia e com o paciente sedado
ou com anestesia geral. Quando sedado, complementa-se a
anestesia com anestesia local com lidocaína 2% sem
vasoconstritor. Após a passagem do cateter, realiza-se uma
radiografia de tórax de controle, para avaliar o aspecto final e
eventuais complicações.
a. Port-o-cath: Cirurgicamente totalmente implantado tunelizado
abaixo da pele, tem uma bolsa subcutânea (“Port”) com
membrana auto selante que pode ser acessada por agulha inserida
através da pele. Usualmente é implantado nas veias jugular ou
subclávia e é retirado via procedimento cirúrgico. As principais
indicações para a colocação de cateteres totalmente implantáveis
325
são necessidade de acesso venoso frequente, uso de fármacos

vesicantes e inadequação do sistema venoso periférico. A
utilização desses cateteres requer a punção percutânea do
reservatório, motivo pelo qual esses dispositivos são mais
indicados para uso intermitente, poupando a pele nos intervalos
do tratamento. Sua utilização é quase que exclusiva para o
tratamento quimioterápico de pacientes oncológicos.
b. Cateter de longa permanência tipo Permcath: É usado em
pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico,
que não apresentam condições de confecção de FAV, ou então
enquanto aguarda a maturação da FAV. Com menos frequência, é
usado para realizar coleta e infusão de células em pacientes com
câncer (transplante de células).
c. Cateter de longa permanência tipo Hickman: é utilizado em
pacientes que necessitam de um acesso vascular por um período
longo, sendo este acesso manipulado diariamente, ou seja,
pacientes que necessitam de antibioticoterapia endovenosa por 3
ou mais meses. Esse cateter também é utilizado em pacientes com
necessidade de transplante de células (leucemias) e dieta
parenteral (intestino curto ou fístulas intestinais pós-cirúrgicas).
 Paciente com discrasia sanguínea (relativa) - avaliar risco /
benefício;
 Pacientes com alterações anatômicas e/ou estruturais que
interfiram na progressão do cateter.
Complicações associadas:
O acesso venoso pode proporcionar várias complicações ao
paciente, como a obstrução do dispositivo, infiltrações locais,
inflamações, infecções, com possível sepse sendo que a mais frequente
delas é a tromboflebite, as complicações podem estar relacionadas aos
fatores físicos e químicos.
Dentre os fatores físicos, deve-se levar em conta as técnicas de
inserção, a anatomia do local, tamanho e tipo de dispositivo, número de
inserções, cateter in situ por tempo superior ao recomendado (cateteres
periféricos), a gravidade da doença e infecções preexistentes.
Por outro lado, os fatores considerados químicos incluem a
infusão de drogas irritantes (como eritromicina intravenosa) e a
concentração da infusão (hiper ou hipotônicas).
326
a. Pneumotórax: É quando decorre da punção com a agulha, ou seja,

na punção para localização da veia, pode ser pequeno e não
necessitar de drenagem torácica. Contudo, quando pneumotórax
importante decorre de punção com a agulha 18G, deve-se drená-
lo. O paciente com anestesia geral, e, portanto, com intubação
orotraqueal, deve ser desconectado do ventilador no momento da
punção venosa, minimizando o risco de pneumotórax.
b. Hemotórax: Ocorre por iatrogênia na inserção do cateter venoso
central, ocorrendo um extravasamento de sangue de grandes
vasos.
c. Flebite: Inflamação de uma veia, com presença de dor e
hiperemia ao longo do trajeto da mesma, com aparecimento de
descoloração da pele próximo ao local de inserção da punção.
Causada por irritação química ou física da veia ou por ação
bacteriana, podendo surgir um cordão fibroso palpável e
temperatura corporal aumentada.
d. Embolia: Ocorre quando parte do cateter, dispositivo, ar ou
coágulo se desprende e fica livre na corrente sanguínea, sendo
levado pela mesma até alojar-se em vaso de calibre menor
causando danos local e ou sistêmico. O paciente pode apresentar
cefaleia, fraqueza, dispneia, cianose e podendo chegar a
desorientação.
e. Tromboflebite: é um processo inflamatório das veias superficiais
em que ocorre trombose secundária. Pode ser decorrente da
atuação de um agente físico, químico ou biológico sobre a parede
venosa.
f. Infecção generalizada: geralmente decorrente de antissepsia
insatisfatória ou uso de material contaminado, resultando em
bacteremia, com aparecimento de febre alta (hipertermia),
calafrios, vômitos, desconfortos generalizados, taquicardia e
alteração da pressão arterial.
g. Endocardite: As infecções da corrente sanguínea e a endocardite
infecciosa associada ao uso de cateter venoso central têm suas
complicações decorrentes de vários fatores, principalmente pela
falta de segurança na realização do procedimento, falta de
conhecimento do profissional e pela assepsia adequada para tal
procedimento.
h. Infiltrações: Também chamado de “soroma”, ocorre quando a
agulha está fora da veia, no tecido subcutâneo, havendo
aparecimento de edema tecidual doloroso, com redução de
velocidade de gotejamento da infusão.
327
i. Hematoma: Ocorre quando há sangramento da veia para o tecido

subcutâneo, com descoloração no local da punção e tumefação
local. Causas: transecção da veia ao puncioná-la ou incapacidade
de comprimir adequadamente a veia após retirar o dispositivo.
j. Infecção local: causada por antissepsia insatisfatória ou uso de
material contaminado. Ocasiona febre, dor local, inflamação,
descoloração, drenagem de secreção e necrose.
k. Sobrecarga circulatória: devido ao aumento do volume circulante,
podendo o paciente apresentar edema, hipertensão, respiração
curta e superficial e veia jugular distendida.
 Condutas frente a suspeita de infecção relacionada ao CVC:

a. Colher duas ou mais amostras de sangue para hemocultura. Pelo
menos, uma amostra pelo cateter central, e a outra, em acesso
venoso periférico.
b. Quando solicitado a cultura da ponta do cateter, cortar,
aproximadamente, 5 centímetros da sua ponta distal, após a sua
retirada, utilizando técnica asséptica. Acondicioná-la em tubo
seco e esterilizado, sem dobrá-la, e encaminhar ao laboratório,
imediatamente.
 Posição do paciente:
a. Abordagem à veia jugular interna: decúbito dorsal, com coxim
posicionado entre das escápulas, as clavículas ficarão alinhadas;
se possível em trendelemburg cabeceira abaixada a 15° -, com a
cabeça rotada para o lado oposto ao da punção e expor o local;
b. Abordagem à veia subclávia: braços estendidos ao longo do
corpo, colocar um coxim ao longo da colona torácica, entre as
escápulas, a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do
deltoide.
c. Abordagem à veia femoral: paciente em decúbito dorsal,
cabeceira elevada a 15°, com a perna rotada lateralmente, a
elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do
local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o
paciente no mesmo lado do acesso.

a. Abordagem à veia jugular interna: deve-se identificar o ápice do
triângulo formado pelas cabeças do músculo
328
esternocleidomastoideo, situado aproximadamente a 5 cm acima

da clavícula, que marca o local de inserção da agulha.
b. Abordagem à veia subclávia: o ponto de punção localiza-se na
junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente
1cm abaixo do seu bordo inferior. A agulha é mantida na direção
da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo
do osso e para minimizar o risco de punção pleural. Uma inserção
da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade
fina anterior da clavícula para facilitar uma abordagem a nível
coronal que pode propiciar maior segurança.
c. Abordagem à veia femoral: A artéria femoral fornece um marco
importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao
ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria. A agulha com o bisel voltado para cima e
introduzi-la em ângulo de 20° a 30° com a pele. Inserir a agulha
de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria
femoral. O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas
pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos.
As veias a serem selecionadas por ordem de prioridade de inserção

serão:
Paciente neonatal e pediátrico Paciente adulto

Veia jugular interna direita ou Veia subclávia direita ou esquerda
esquerda
Veia subclávia direita ou esquerda Veia jugular interna direita ou
esquerda
Veia femoral direita ou esquerda Veia femoral direita ou esquerda
Veia jugular externa direita ou
esquerda
 Na indicação do cateter para hemodiálise, será dada a preferência

na seguinte sequência: veias jugulares internas, veias femorais e,
por último, veias subclávias.
 A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá
estar na parte inferior da veia cava superior.
 A ponta distal do cateter femoral deve ser posicionado dentro da
veia cava inferior torácica.
 Evitar a punção jugular em pacientes com traqueostomia
(possibilidade de contaminação).
329
 É aconselhado realizar uma radiografia para confirmar a

localização da ponta do cateter e avaliação de um possível
pneumotórax após a colocação do cateter via jugular interna e
subclávia.
 Administrar NPP/NPT por cateter de lúmen único, exclusivo para
esse fim. Se utilizado cateter de múltiplos lúmens, reservar para
NPP/NPT a via mais longa (distal).
 Ângulo do dispositivo:
Bisel voltado para cima, com ângulos de 15° a 30°.
 Preparo da Pele:
Com luvas de procedimento realizar a tricotomia, quando
necessário, primeiramente realizar limpeza local com clorexidina
degermante 4% e solução fisiológica a 0,9%, após a degermação,
é realizada a antissepsia do sítio de inserção do cateter com
clorexidina solução alcoólica a 0,5%.
 Paramentação cirúrgica:
Todos os envolvidos no procedimento devem usar máscara, luva
de procedimento, óculos e gorro; o profissional médico que
puncionará deverá usar gorro, óculos de proteção, avental estéril
e luvas estéreis.
 Responsabilidades da Equipe Multiprofissional em relação a

acesso venoso central:
a. Analisar o risco/benefício da implantação do AVC;
b. Registrar as ações, intercorrências e condutas no prontuário e no
check-list de inserção de AVC.
 Responsabilidades do profissional médico em relação a acesso

venoso central:
a. Prescrever a implantação do AVC e os medicamentos que serão
utilizados durante o procedimento;
b. Solicitar exame radiográfico e analisar o posicionamento do
cateter;
c. Prescrever as soluções/medicamentos que serão infundidas pelo
AVC;
d. Avaliar diariamente a necessidade da manutenção de uso do
AVC;
330
e. Prescrever a remoção do AVC e, se necessário, hemocultura e

coleta da ponta do cateter para análise microbiológica, caso haja
suspeita de processo infeccioso sistêmico e local.
 Responsabilidades do profissional enfermeiro em relação a

acesso venoso central:
a. Prescrever os cuidados de enfermagem quanto a administração de
medicamentos, curativos e troca do sistema infusional;
b. Avaliar o sítio de inserção do AVC, diariamente, e registrar os
achados na ficha de acompanhamento;
c. Realizar coleta de amostra de sangue e administração de nutrição
parenteral e de hemocomponentes pelo AVC;
d. Remover o AVC, quando indicado pelo médico;
e. Capacitar a equipe de enfermagem para os cuidados com a
manutenção do AVC e troca dos sistemas de infusional;
f. Supervisionar a equipe ao cumprimento das prescrições.
 Responsabilidades do profissional técnico de enfermagem em

relação a acesso venoso central:
a. Reunir os materiais para a implantação do AVC;
b. Auxiliar o médico no procedimento de implantação do AVC;
c. Implementar os cuidados prescritos pelo enfermeiro.
Medicamentos indicados na sedação e analgesia em pediatria:
Procedimento necessário para evitar que a mesma se agite

durante o procedimento e aumento o risco da punção.
Sedação - Dose Indicação Efeito adverso

Analgesia
Midazolam EV (via Sedação, amnésia, Hipotensão,
endovenosa): 0,1 ansiolítico e bradicardia,
– 0,2 anticonvulsivante sonolência,
MG/KG/DOSE excitação
paradoxal.
Fentanil EV/IM Dor moderada e Rigidez
(intramuscular): grave torácica,
1-4 depressão
MCG/KG/DOSE respiratória.
Cetamina EV/IM: 0,5 – 2 Sedativo Hipertensão,
331
MG/KG/DOSE dissociativo, taquicardia,

contraindicação alucinação.
na hipertensão
intracraniana

inserção de cateter venoso central
 Pacote de avental cirúrgico ou avental cirúrgico estéril descartável;

 Pacote de campos cirúrgico;
 Bandeja com material cirúrgico estéril;
 Cateter (ex.: duplo-lúmen, mono-lúmem, conforme solicitado);
 04 Pacotes de gaze estéril;
 Seringa 10ml;
 Seringa 20ml;
 Seringa 5ml;
 02 Agulha para aspiração 40 x 1,20mm;
 Agulhas 25 x 0,7, agulha 13 x 0,45 em pediatria;
 Torneirinha 3 vias;
 Equipos macrogotas;
 Fio sutura mononylon 3-0;
 Lâmina de bisturi nº 11;
 Micropore;
 Luva estéril;
 Frasco de solução fisiológica 0,9% 100ml;
 Frasco de solução fisiológica 0,9% 250ml;
 Escova de assepsia (conjunto escova-esponja, com solução
degermante descartável);
 Solução clorexidina alcoólica 0,5%;
 Solução clorexidina degermante 4%;
 Frasco-ampola de solução anestésica, conforme solicitada
previamente;
 02 Máscara cirúrgica;
 02 Gorro.
Características dos materiais específicos para a técnica

332
 Os cateteres mais comumente utilizados são os de calibre: 3-5 Fr

para recém-nascidos; 5-7 Fr para lactentes e 7-12 Fr para crianças
maiores e adultos.
 O comprimento do cateter deve ser determinado pela
profundidade de inserção em relação aos pontos de referência
anatômicos do paciente.
 O cateter deve conter o menor número de lúmens necessário, pois
o risco de infecção aumenta proporcionalmente ao número de
lúmens.
333
11.18.5.2.2 Técnica para a inserção de Cateter venoso central

paciente e/ou responsável;
 Realizar o exame físico específico (escolha da veia a ser
puncionada e o calibre do dispositivo de punção);
 Colocar o paciente posicionado conforme o local da inserção;
 Monitorizar o paciente com o oxímetro de pulso e ECG
(eletrocardiograma), quando necessário;
 Paramentar-se com os EPIs (gorro, máscara cirúrgica e óculos
protetor), o profissional responsável e o auxilia;
 Realizar a higienização cirúrgica das mãos, conforme a técnica;
 Auxiliar o profissional médico a vestir o avental cirúrgico
esterilizado;
 O profissional médico calçará as luvas esterilizadas (executante);
 Abrir a bandeja com materiais cirúrgicos estéreis, na técnica do
centro para fora, sem contaminá-los, e utilizar o TNT como
campo estéril;
 Abrir os materiais na técnica e colocá-los sobre a bandeja;
 Abrir o cateter venoso central, pela indicação da parte inferior, na
ordem distal proximal, e colocar na mesa auxiliar – campo estéril;
 O médico deverá separar os materiais cortantes dos não cortantes;
 Abrir o fraco de solução fisiológica 0,9% de 100ml e
disponibilizar ao executante, mantendo a distância segura;
 O médico irá preencher a luz do cateter com soro fisiológico
0,9%;
 Disponibilizar a solução clorexidina alcoólica 0,5% na cuba
redonda, manter a distância segura;
 O médico irá realizar a antissepsia ampliada do local que será
puncionado com clorexidina alcoólica 0,5% em movimentos de
vai e vem, com o auxílio de pinça;
 O médico irá colocar o campo esterilizado com a fenestra sobre o
local selecionado para ser puncionado e os demais campos
cobrindo todo o corpo do paciente;
 Abrir o frasco-ampola de solução anestésica previamente
escolhida pelo médico, disponibilizar em distância segura o
334
encontro da seringa e agulha que estará na mão do médico, ao

frasco-ampola que estará firme na mão do auxiliar;
 O médico irá fazer anestesia na pele e no trajeto de punção;
 O médico irá inserir na pele a agulha conectada a seringa, com o
bisel voltado para cima com aspiração constante do embolo da
seringa (pressão negativa). A punção venosa é feita com agulha
pouco calibrosa e o fluxo de sangue deve ser contínuo (venoso) e
não pulsante (arterial);
 O médico após a inserção da agulha, deverá inserir o fio-guia e
retirar a agulha;
 O médico então passará um dilatador por sobre o fio-guia na pele
e no tecido subcutâneo com movimentos rotatórios e para frente;
 O médico irá retirar o dilatador, e passará o cateter por sobre o
fio-guia, que é retirado após o cateter atingir a posição desejada;
 O médico irá fixar o cateter à pele do paciente, através de sutura;
e realizar curativo oclusivo com gaze estéril e fita adesiva;
 Manter o CVC salinizado ou sob a infusão de uma solução
isotônica, para manter veia, até a confirmação do posicionamento
do cateter pelo RX;
 Realizar raio X para confirmar o posicionamento e liberar para
uso;
 Neste momento o procedimento propriamente dito está realizado;
 O médico irá recolher o material perfurocortante;
 Prosseguir organizando o ambiente, dando o destino correto aos
materiais utilizado na técnica;
 Retirar os campos estéreis do paciente e colocá-los no hamper;
 Reposicionar o paciente e deixando-o de maneira confortável;
individual;
 Lavar as mãos;
e dor.
Administração de medicamentos em injetor lateral:
 Lavar as mãos;
 Preparar a medicação conforme a técnica;
335
 Observar o acesso (sinais flogísticos/permeabilidade);
 Fechar o clamp do equipo interrompendo a infusão venosa; se a
terapia endovenosa estiver sendo por meio de BIC, o
procedimento de interrupção será feito na BIC;
 Selecionar o injetor lateral do equipo de soro;
 Ocluir a linha venosa pinçando o equipo acima da porta da
injeção;
 Realizar a desinfecção das conexões com gaze estéril e álcool a
70%, por três vezes, utilizando três gazes distintas;
 Introduzir a agulha com a seringa, de preferência agulhas com
calibres menores;
 Injetar o medicamento lentamente, dentro do tempo determinado
para o medicamento;
 Retirar a agulha com a seringa e abrir o clamp do equipo; ou se
estiver com BIC, programar na mesma a continuação da infusão;
 Lavar o injetor lateral com 10 ml de soro fisiológico para adultos,
ou com flash na BIC;
 Lavar as mãos;
e dor.
 Checar a prescrição médica conforme normativa e registrar em
impresso de balanço hídrico s/n.
Administração de medicamentos em bolus

 Lavar as mãos;
 Proceder com a técnica de preparo de medicações;
336

 Observar o acesso venoso (sinais flogísticos/permeabilidade);
 Fechar a via de acesso a ser aberta através do clamp;
 Retirar a dânula desta via e desprezar;
 Realizar a desinfecção das conexões com gaze estéril e álcool a
70% ou clorexidina alcóolica 0,5%, por três vezes, após
desconectar a dânula, utilizando três gazes distintas;
 Testar o acesso venoso periférico, se for o caso, com a seringa de
solução fisiológico 0,9% e observar sua permeabilidade;
 Fechar o clamp;
 Retirar a seringa com soro fisiológico;
 Conectar a seringa contendo o medicamento;
 Abrir o clamp;
 Infundir lentamente a medicação, conforme o tempo de infusão
do medicamento;
 Fechar o clamp;
 Abrir o clamp e salinizar o acesso com solução fisiológica 0,9%;
 Fechar o clamp;
 Adaptar uma nova dânula ao sistema.
Coberturas acesso venoso central:

Deverá ser com gaze estéril e fita adesiva (micropore) nas
primeiras 24h.
Frequência da troca de curativo após 24h:

 Dar preferência a curativos transparentes que permitem visualizar
o local de inserção;
 Trocar curativo quando estiver úmido, sujo ou solto;
 Utilizar soro fisiológico e clorexidina solução alcoólica, se
oclusivo, com gaze a cada 48 horas;
 Se o curativo for transparente de acordo com fabricante, é
recomendado trocá-lo num intervalo de 5 a 7 dias, diariamente
realizar inspeção e palpação no local de inserção do cateter, por
fora do curativo;
 Se apresentar hiperemia ou presença de secreção, realizar
curativo com gaze estéril e reavaliar em 24h;
 Se este procedimento revelar dor ou se o paciente apresenta febre
sem causa aparente, deve-se abrir o curativo e inspecionar o local
de inserção do cateter;
337
 A troca dos curativos de AVC é de responsabilidade do

enfermeiro do setor.
Frequência da troca do equipos

 Infusão contínua: proceder a troca a cada 72-96horas;
 Infusão intermitente: proceder a troca a cada 24horas;
 Nutrição parenteral: proceder a troca a cada 24horas, desprezar o
excedente da solução se o volume for ultrapassar 24h;
 Equipos de administração de propofol, devem ser trocados a cada
24h;
 Emulsões lipídicas: proceder a troca a cada 24horas;
 Administração de sangue e hemocomponentes: proceder a troca a
cada bolsa;
 Antes da troca de equipo, deverá ser realizada desinfecção com
clorexidina alcoólica a 0,5% nas extremidades das conexões no
“hub” ou “canhão” do cateter;
 Utilizar máscara, óculos e luva estéril na manipulação do acesso e
conectores.
Frequência da troca de torneirinhas e conexões em acesso venoso

central:
 Para uma nova punção (ex.: perda da punção) trocar todos os
dispositivos;
 Conexões de punção em cateter venoso central, trocar a cada 3 a
5 dias (conforme rotina da instituição);
 Antes da troca de conectores, deverá ser realizada desinfecção
com clorexidina alcoólica a 0,5% nas extremidades das conexões
no “hub” ou “canhão” do cateter;
conectores.
Características especiais de acesso venoso central:

 O manuseio frequente deve ser evitado; realizar desinfecção com
clorexidina alcoólica a 0,5% nas extremidades externas das
conexões, antes e após o manuseio.
conectores.
 A contaminação da superfície externa do cateter é uma das mais
importantes fontes de infecção.
338
 O paciente deve ser instruído quanto aos seguintes tópicos; o que

constitui um acesso venoso central; as vantagens e as
desvantagens de ter um dispositivo de acesso venoso central; os
riscos envolvidos no procedimento de inserção do cateter;
cuidados necessários com o dispositivo e indicações de retirada
do cateter.
 O consentimento do paciente é uma exigência legal, exceto em
casos de pacientes inconscientes.
 Para a frequência da troca de inserção do cateter não há uma
recomendação ou protocolo, apenas se houver suspeita de
infecção. Trocar em situações de infecção comprovada ou
suspeita (após afastados outros focos) e mal funcionamento.
 A equipe de enfermagem possui um papel primordial na
prevenção e na redução das complicações relacionadas ao acesso
venoso, pois é dela a responsabilidade pelos procedimentos
diários de manutenção dos curativos, visto que ocorre uma quebra
na integridade cutânea, sendo a flora local o principal foco de
infecções.
 Outro detalhe importante a ser considerado é a realização de
Doppler venoso previamente à colocação de cateter central em
pacientes que tiveram acessos anteriores e apresentam histórico
de edema nos membros superiores, estase jugular ou circulação
colateral evidente, para afastar o diagnóstico de trombose antiga
ou estenose venosa.
 Pode-se também realizar a punção venosa com o auxílio da
ultrassonografia, o que diminui morbidade.
339
Sondagem
Nasoenteral e
Nasogástrica
340
12. SONDA NASOENTERAL
A sondagem nasoentérica é a passagem de uma sonda através

das fossas nasais, geralmente até o jejuno com a finalidade de alimentar
e hidratar. Esta sonda causa menos traumas que a sonda nasogástrica,
podendo permanecer por mais tempo, até 06 meses; e reduz o risco de
regurgitação e aspiração traqueal.
A sondagem nasoentérica permite a administração de nutrientes
pela via digestiva normal. Ela pode ser utilizada em qualquer faixa
etária para a solução de diferentes problemas. Sua finalidade é a
manutenção ou correção do estado nutricional. De maneira geral, os
indivíduos que conservam o aparelho digestivo em funcionamento,
porém não são capazes de ingerir os nutrientes adequados pela boca,
podem se beneficiar da nutrição via sonda nasoenteral. A sondagem
nasoenteral é indicada em casos de pré e pós-operatório de diversas
cirurgias, estado comatoso, anorexia, dentre outros.
12.1 FINALIDADES DA SONDA NASOENTERAL
 Hidratação;
 Infusão de dietas;
 Administração de medicação.
341
12.2 MATERIAIS PARA TÉCNICA DE INTRODUÇÃO DE

SONDA NASOENTERAL
 Sonda Nasoenteral;
 Seringa 20 ml;
 SG10% 500 mL e equipo;
 Gaze;
 Máscara;
 Micropore;
 Lubrificante em gel;
 Tesoura;
 Lanterna;
 Estetoscópio;
 Cuba rim;
 Bandeja;
 Papel-toalha / toalha de rosto;
 Lixo.
12.2.1 Técnica para introdução de sonda nasoenteral
 Lavar as mãos;
 Preparar material;
 Fazer a fixação da sonda e para marcação da medida da sonda;
 Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do
procedimento;
 Posicionar o paciente em Fowler 45º;
 Observar as narinas do paciente com o auxílio da lanterna;
presença de sujidade, desvio de septo; escolher a melhor narina
para a inserção da sonda, e avisar o paciente da decisão;
 Colocar a cuba rim na mão dominante do paciente, para situações
de náuseas e vômitos durante o procedimento;
342
 Colocar o papel toalha / toalha sobre o tórax do paciente;

 Medida nasoenteral: Medir a sonda do lóbulo da orelha a ponta
do nariz, descendo em direção ao processo xifoide e até cicatriz
umbilical e mais 2 a 3 dedos, marcando com a fita;
 Medida oroenteral: do lóbulo da orelha a rima labial descendo em
direção ao processo xifoide e até cicatriz umbilical e mais 2 a 3
dedos, marcando com a fita;
 Dispor o lubrificante em uma gaze;
 Lubrificar a ponta da sonda, mais ou menos 10 cm da
extremidade da sonda;
 Colocar a mão não dominante na nuca do paciente, fazer uma
flexão da cervical com o auxílio do paciente;
 Passar a sonda através de uma das narinas;
 Solicitar ao paciente que auxilie (quando possível) deglutindo a
sonda quando passar pela faringe;
 Pode haver náuseas e vômitos, portanto deixe-o repousar alguns
minutos;
 Introduzir a sonda até a porção marcada com o micropore;
 Realizar os testes para a confirmação do local da sonda:
a. Aspirar o conteúdo gástrico, será o suficiente quando ao primeiro
sinal de conteúdo gástrico no lúmen da sonda;
b. Injetar 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o
epigástrio, auscultar a presença de som estridente;
 Retirar o fio guia segurando firmemente a sonda próximo ao nariz
para que não saia;
Obs.: O momento da retirada do fio guia pode variar dependendo na

rotina da instituição, o mesmo pode ser retirado em dois momentos
distintos; após a confirmação dos testes de ausculta e aspiração de
conteúdo gástrico, ou após o terceiro e último teste, o teste de
radiografia.
 Fixar a sonda com micropore sobre a pele do paciente (região

nasal), primeiro uma proteção e depois a fixação;
 Deixar o paciente preferencialmente em decúbito lateral direito;
auxiliará nos movimentos peristálticos para a migração;
 Instalar o soro glicosado 10% a 7 gotas por minuto ou a critério
médico a fim de facilitar a migração da sonda ao duodeno;
 Recolher o material;
343
 Lavar as mãos;
 Solicitar o RX para controle da migração total da sonda
nasoenteral; após 06 horas do procedimento; (de acordo com a
rotina da instituição, o objetivo é aguardar o tempo de
estimulação dos movimentos peristálticos para a migração)
 Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências,
sinais de resíduos e posicionamento da sonda. Médico que
avaliou o Rx e liberou a infusão de dieta.
12.3 MATERIAIS PARA A RETIRADA DA SONDA

NASOENTERAL
 Papel toalha/toalha;
 Gaze;
 Cuba rim;
 Máscara;
 Lixo.
Cuidados especiais antes da retirada da sonda nasoenteral
 Reduzir o volume de infusão 12 horas antes, se já houver

orientação médica para a retirada da sonda prévia;
 Reduzir gradativamente a infusão;
 Desligar a bomba de infusão da dieta;
 Aguardar 3 horas após a interrupção para a retirada da sonda.
12.3.1 Técnica para retirada da sonda nasoenteral
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente/família o procedimento de retirada da sonda;
344

 Colocar o papel toalha/toalha sobre o tórax do paciente;
 Retirar o micropore que fixa a sonda;
 Conectar a seringa na extremidade da sonda e aspirar, afim de
drenar conteúdo gástrico/dieta no lúmen da sonda; procedimento
necessário para evitar broncoaspiração no momento de retirada da
sonda;
 Instruir o paciente a respirar fundo e a segurar a respiração;
 Clampear a sonda e começar a retirá-la lentamente com o auxílio
de uma gaze até que ela saia por inteiro;
 Limpar as narinas e realizar a inspeção das condições das
mesmas;
 Reposicionar o paciente;
 Lavar as mãos;
 Anotar o procedimento realizado de retirada da sonda no
prontuário, destacando o motivo da retirada e se houve
intercorrências.
12.4 CUIDADOS ESPECIAIS COM A SONDA NASOENTERAL
 Inspecionar narinas para avaliar a necessidade de aliviar pressões

da sonda;
 Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada em caso de obstrução;
 Atentar para os sinais de mau posicionamento da sonda:
a. Cianose facial e de extremidades;
b. Tosse e dificuldade respiratória;
c. Dificuldade de injetar ar para teste de ruído no fundo gástrico;
d. Na presença destes sinais retirar a sonda e tentar introdução
novamente.
 O registro do volume infundido da dieta nas 24h é fundamental
para o acompanhamento do aporte calórico recebido pelo
paciente.
345
13. SONDA NASOGÁSTRICA
A sondagem nasogástrica é a passagem de uma sonda através das

fossas nasais até o estômago.
Finalidade da sonda nasogástrica
 Descompressão gástrica;
 Lavagem gástrica em casos de Intoxicação exógena;
 Investigação diagnóstica;
 Administração de medicação;
 Infusão de dietas;
 Mensuração e avaliação do volume e do conteúdo gástrico.
13.1 MATERIAIS PARA TÉCNICA DE INTRODUÇÃO DE

SONDA NASOGÁSTRICA
 Sonda Nasogástrica;
346
 Seringa 20 ml;
 Gaze;
 Máscara;
 Micropore;
 Lubrificante em gel;
 Tesoura;
 Lanterna;
 Estetoscópio;
 Cuba rim;
 Bandeja;
 Papel-toalha / toalha de rosto;
 Lixo.
13.1.1 Técnica para introdução de sonda nasogástrica
 Lavar as mãos;
 Fazer a fixação da sonda e para marcação da medida da sonda;
 Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do
procedimento;
 Observar as narinas do paciente com o auxílio da lanterna;
presença de sujidade, desvio de septo; escolher a melhor narina
para a inserção da sonda, e avisar o paciente da decisão;
 Colocar o papel toalha / toalha sobre o tórax do paciente;
 Medida nasoenteral: Medir a sonda do lóbulo da orelha a ponta
do nariz, até o processo xifoide e mais 2 a 3 dedos, marcando
com a fita;
 Medida oroenteral: do lóbulo da orelha a rima labial, até o
processo xifoide e mais 2 a 3 dedos, marcando com a fita;
 Dispor o lubrificante em uma gaze;
347
 Lubrificar a ponta da sonda, mais ou menos 10 cm da

extremidade da sonda;
 Colocar a mão não dominante na nuca do paciente, fazer uma
flexão da cervical com o auxílio do paciente;
 Passar a sonda através de uma das narinas;
 Solicitar ao paciente que auxilie (quando possível) deglutindo a
sonda quando passar pela faringe;
 Pode haver náuseas e vômitos, portanto deixe-o repousar alguns
minutos;
 Introduzir a sonda até a porção marcada com o micropore;
 Realizar os testes para a confirmação do local da sonda:
c. Aspirar o conteúdo gástrico, será o suficiente quando ao primeiro
sinal de conteúdo gástrico no lúmen da sonda;
d. Injetar 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o
epigástrio, auscultar a presença de som estridente;
 Adaptar a sonda no frasco coletor; (se for indicação de sifonagem
por exemplo);
 Fixar a sonda com micropore sobre a pele do paciente (região
nasal), primeiro uma proteção e depois a fixação;
 Lavar as mãos;
 Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências,
sinais de resíduos e posicionamento da sonda.
Cuidados especiais antes da retirada da sonda nasoenteral
 Reduzir o volume de infusão 12 horas antes, se já houver

orientação médica para a retirada da sonda prévia;
 Reduzir gradativamente a infusão;
 Desligar a bomba de infusão da dieta;
 Aguardar 3 horas após a interrupção para a retirada da sonda.
13.1.1.1 Técnica para retirada da sonda nasogástrica
 Lavar as mãos;
348

 Explicar ao paciente/família o procedimento de retirada da sonda;
 Colocar o papel toalha/toalha sobre o tórax do paciente;
 Retirar o micropore que fixa a sonda;
 Conectar a seringa na extremidade da sonda e aspirar, afim de
drenar conteúdo gástrico/dieta no lúmen da sonda; procedimento
necessário para evitar broncoaspiração no momento de retirada da
sonda;
 Instruir o paciente a respirar fundo e a segurar a respiração;
 Clampear a sonda e começar a retirá-la lentamente com o auxílio
de uma gaze até que ela saia por inteiro;
 Limpar as narinas e realizar a inspeção das condições das
mesmas;
 Reposicionar o paciente;
 Lavar as mãos;
 Anotar o procedimento realizado de retirada da sonda no
prontuário, destacando o motivo da retirada e se houve
intercorrências.
13.2 CUIDADOS ESPECIAIS COM A SONDA NASOGÁSTRICA
 Inspecionar narinas para avaliar a necessidade de aliviar pressões

da sonda;
 Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada em caso de obstrução;
 Atentar para os sinais de mau posicionamento da sonda:
a. Cianose facial e de extremidades;
b. Tosse e dificuldade respiratória;
c. Dificuldade de injetar ar para teste de ruído no fundo gástrico;
d. Na presença destes sinais retirar a sonda e tentar introdução
novamente.
349
 O registro do volume infundido, ou drenado no caso de

sifonagem, da dieta ou resíduos nas 24h é fundamental para o
acompanhamento terapêutico do paciente.
 Observar e anotar aspectos do resíduo drenado (sifonagem).
350
Cateterismo vesical
351
14. CATETERISMO VESICAL
A cateterização vesical é uma alternativa invasiva, cujo uma

sonda é introduzida no interior da bexiga, através da uretra, objetivando
drenar a urina ou instilar medicamento ou líquido.
As sondagens vesicais podem ser de dois tipos: a sonda de
alívio a qual é inserida por um curto período de tempo e removida logo
em seguida, e a sonda de demora ou de retenção que pode manter - se no
local por um período prolongado.
Finalidade de cateterismo vesical
 Controle de débito urinário;

 Drenagem urinária;
 Irrigação vesical;
 Pós-operatório;
 Coleta de exame;
 Administração de medicamentos.
Indicação de cateterismo vesical
 Retenção urinária obstrutiva ou funcional (bexiga neurogênica);
 Certas condições de incontinência urinária;
 Perioperatório;
 Doenças da uretra, bexiga e da próstata;
 Lesões extensas de pelve e de períneo;
 Trauma;
 Avaliação contínua da diurese em pacientes gravemente
enfermos.
Complicações associadas
 Decorrentes da passagem da sonda

a. Infecção do trato urinário;
b. Estenose de canal e obstrução da luz.
 Decorrentes da cateterização prolongada

a. Inflamação renal crônica;
b. Pielonefrite;
c. Nefrolitíase;
d. Cistolitíase;
352
e. ITU sintomática com pielonefrite;

f. Bacteremia;
g. Sepse.
Calibre da sonda de cateterismo vesical
 Adultos: 14, 16 até 24 Fr
 Crianças: 6, 8 e 10 Fr
 RN: 4 Fr
Volume urinário esperado
 Adultos: 30 a 50 ml/h
 Crianças < 1 ano: 2 ml/kg/h
 Crianças > 1 ano: 1 ml/kg/h
Cuidados especiais com cateterismo vesical
 Desprezar a urina quando o volume atingir 2/3 da capacidade da
bolsa e/ou a cada 6h;
 Não desconectar o sistema de drenagem da sonda;
 Manter a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga sem encostá-la
no chão;
 Clampear a extensão do sistema de drenagem, quando for
necessário elevar a bolsa acima do nível da bexiga;
 Utilizar luva de procedimento quando for esvaziar a bolsa
coletora;
 Observar se há presença de bexigoma;
 Realizar higiene do meato uretral com água e sabão no banho e às
trocas de fralda;
 Não insuflar o balonete antes de apresentar retorno urinário;
 Trocar a fixação do cateter a cada 24h – após banho;
 Anotar o volume na folha de Balanço hídrico.
14.1 CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
É um procedimento estéril que consiste na introdução de uma

sonda até a bexiga, através da uretra, com a finalidade de facilitar a
drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com tempo de
permanência longo (pode variar de dias a meses) determinada pelo
médico.
353
14.1.1 Material para realização da técnica de cateterismo

vesical de demora masculino
 Pacote de cateterismo vesical estéril (campo fenestrado, cuba rim,

gaze estéril, pinça Cheron);
 Luvas estéril;
 Sonda vesical de calibre adequado;
 Solução anestésica local em gel;
 Gaze;
 Ampola de água destilada 20ml;
 Agulha de aspiração 40 x 1,20;
 Bolsa coletora de urina sistema fechado;
 Micropore;
 Solução aquosa de clorexidina 0,2% ou Solução aquosa de povidine
10% com 1% de iodo livre (PVPI Tópico);
 Solução de clorexidina degermante;
354
 Cuba rim;
 Biombo;
 Lixo.
14.1.1.1Técnica de cateterismo vesical de demora masculino
 Lavar as mãos;
 Promover ambiente iluminado e privativo;
 Paramentar-se (óculos de proteção e máscara);
 Adequar o lixo, próximo a mesa auxiliar;
 Dispor a cuba rim, a clorexidina degermante, desprezando o
primeiro jato; na mesa auxiliar;
 Colocar clorexidina degermante na cuba rim;
 Fazer 05 torundas em pirâmide com 02 gaze cada (ou quantas
forem necessárias até que a região esteja limpa), colocá-las no
centro da cuba rim;
 Dispor 02 folhas de gaze na mesa auxiliar;
 Descobrir o paciente até a região do joelho, sempre o avisando
sobre as etapas do procedimento;
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas
levemente afastadas;
 Realizar antissepsia da região com solução de clorexidina
degermante, movimentos em 7:
a. 1° torunda: 7 (mais afastado), região pélvica horizontal, sentido
proximal - distal, descendo lateral com a bolsa escrotal; a torunda
somente desce e não volta;
b. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
pélvica horizontal, sentido distal - proximal, descendo lateral com
a bolsa escrotal; a torunda será desprezada no lixo;
c. 2° torunda: 7 (mais perto), região acima do corpo do pênis,
sentido proximal - distal, descendo lateral com a bolsa escrotal; a
torunda somente desce e não volta;
355
d. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região

acima do corpo do pênis, sentido distal - proximal, descendo
lateral com a bolsa escrotal; a torunda será desprezada no lixo;
e. 3° torunda: 7 na região inicial do corpo do pênis, sentido
proximal – distal, descendo para um lado da bolsa escrotal, a
f. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
inicial do corpo do pênis, sentido distal - proximal, descendo para
o outro lado da bolsa escrotal; a torunda será desprezada no lixo;
g. 4° torunda: esta etapa será no corpo do pênis, sempre em sentido
proximal – distal, primeiro na parte de cima, troca o lado da
torunda e passar na lateral distal, trocar novamente o lado da
torunda e passar na lateral proximal, com o auxílio de uma gaze
na mão não dominante, elevar o corpo peniano e realizar a
antissepsia na parte inferior; deixar esta mesma gaze sobre o
corpo do pênis; desprezar a torunda;
h. 5° torunda: com o auxílio da gaze sobre o pênis, realizar a
retração do prepúcio, resultando na exposição da glande, realizar
a antissepsia em movimentos rotatórios, sentido proximal – distal,
por toda a glande; com esta mesma gaze, ao final, realizar um
movimento único e rotatório no orifício externo da uretra;
desprezar a torunda;
Obs.: Manter sempre a distância segura para desprezar a torunda,
e nunca cruzar o campo estéril;
 Deixar uma gaze sobre a glande;
 Recolher este primeiro material da realização da antissepsia;
 Organizar o material sobre uma mesa auxiliar;
 Abrir o pacote de cateterismo vesical de demora, usando técnica
asséptica, sentido para fora, tocando apenas na face externa do
campo;
 Calçar as luvas estéreis; (em algumas instituições indica-se usar o
avental estéril);
Obs.: o profissional auxiliar dispõe os materiais ao profissional
executante, na técnica asséptica;
 Dispor os materiais no campo estéril, bolsa coletora de urina
sistema fechado, sonda vesical de demora, seringa de 20ml,
agulha 40 x 1,20mm, solução anestésica local em gel em uma
gaze, importante lembrar de desprezar a primeira porção do gel;
356
Obs.: o auxiliar deverá realizar a assepsia da ampola de água destilada,

abri-la sentido para fora, e dispor na técnica de aspiração para o
profissional executante proceder com a aspiração;
 Adaptar a seringa na agulha e aspirar a água destilada, com a

seringa virada com a graduação na altura dos olhos e o bisel da
agulha para cima;
 Encapar a agulha e retirar o ar da seringa;
 Retirar a agulha, e somente com a seringa, adaptá-la a sonda, para
realizar o teste do balonete;
 Injetar 20ml de água destilada para insuflar o balonete;
 Desinsuflar o balonete, e deixar a seringa adaptada a sonda;

 Adaptar a sonda já testada na bolsa coletora de urina sistema
fechado, deixar reservada no campo estéril;
 Fazer 05 torundas em pirâmide com 02 gaze cada, colocá-las no
centro da cuba rim;
 Dispor a cuba rim afim de o profissional auxiliar colocar em
distância segura, solução de clorexidina aquosa ou solução
aquosa de povidine 10% com 1% de iodo livre (PVPI Tópico),
desprezando o primeiro jato;
 Retirar a gaze que está sobre a glande, com o auxílio de uma gaze
estéril;
357
 Realizar a antissepsia com o auxílio da pinça Cheron nesta etapa;

 Realizar antissepsia da região com solução de clorexidina aquosa
ou solução aquosa de povidine 10% com 1% de iodo livre (PVPI
Tópico), movimentos em 7:
 1° torunda: 7 (mais afastado), região pélvica horizontal, sentido
 Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
 2° torunda: 7 (mais perto), região acima do corpo do pênis,
 3° torunda: 7 na região inicial do corpo do pênis, sentido
 4° torunda: esta etapa será no corpo do pênis, sempre em sentido
 5° torunda: com o auxílio da gaze sobre o pênis, realizar a
 Reservar a pinça Cheron agora contaminada, na altura do campo
estéril para baixo, lembrar sempre da altura e distância segura;
 Abrir o campo estéril, dar um passo para trás, e na altura dos
olhos;
358
 Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização

do meato uretral;
 Colocar a xilocaína gel na extremidade da sonda (em torno de 15
a 20 centímetros) que está sobre uma gaze no campo estéril;
 Avisar o paciente que será introduzido a sonda;
 Colocar todo o circuito (sonda, bolsa coletora, seringa) no campo
fenestrado, entre as pernas do paciente;
 Com a mão não dominante e auxílio da gaze que já está sobre o
pênis posicionar o pênis a 90º em relação ao corpo do paciente e
com a mão dominante introduzir a sonda no meato uretral do
paciente, ir baixando o pênis conforme for introduzindo até
retornar urina no intermediário da bolsa coletora, sendo seguro
introduzir no homem até o final da sonda a fim de evitar inflar o
balonete no canal uretral, pois o mesmo deve ser inflado no
interior da bexiga urinária;
 Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a
sonda para verificar se está fixa na bexiga;
 Retornar o prepúcio a posição anatômica;
 Retirar o campo fenestrado;
 Fixar com micropore o corpo da sonda na região coxa do
paciente, tendo o cuidado de não deixá-la tracionada;
 Pendurar a bolsa coletora na lateral em suporte localizado abaixo
do leito (e não na grade);
 Obs.: Nunca levantar a bolsa coletora acima do nível do leito sem
que a mesma esteja clampeada;
 Cobrir o paciente;
 Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento
adequado;
 Retirar paramentação;
 Identificar a bolsa coletora com nome do paciente, data, turno e
nome do enfermeiro responsável pelo procedimento;
 Lavar as mãos;
 Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação
complementar do paciente, volume de insuflação do balão,
atentando para as características e volume urinários.
14.1.2 Material para realização da técnica de cateterismo

vesical de demora feminino
359
 Pacote de cateterismo vesical estéril (campo fenestrado, cuba

rim, gaze estéril, pinça Cheron);
 Luvas estéril;
 Gaze;
 Ampola de água destilada 20ml;
 Agulha de aspiração 40 x 1,20;
 Bolsa coletora de urina sistema fechado;
 Micropore;
 Solução aquosa de clorexidina 0,2% ou Solução aquosa de
povidine 10% com 1% de iodo livre (PVPI Tópico);
 Cuba rim;
 Biombo;
 Lixo.
14.1.2.1 Técnica de cateterismo vesical de demora feminino
 Lavar as mãos;
 Dispor a cuba rim, a clorexidina degermante; na mesa auxiliar;
 Colocar clorexidina degermante na cuba rim, desprezando o
primeiro jato;
centro da cuba rim;
360

 Descobrir a paciente até a região do joelho, sempre o avisando
 Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com as pernas
flexionadas e afastadas. Visualizar o meato uretral;
degermante, movimentos em 7 no sentido ântero-posterior e
lateral-medial:
proximal - distal, descendo lateral; a torunda somente desce e não
volta;
pélvica horizontal, sentido distal - proximal, descendo lateral; a
torunda será desprezada no lixo;
 2° torunda: 7 (mais perto), sentido proximal - distal, descendo
lateral-medial; a torunda somente desce e não volta;
 Com o outro lado da torunda, sentido distal - proximal, descendo
lateral-medial; a torunda será desprezada no lixo;
 3° torunda: 7 na região dos grandes lábios, sentido proximal –
distal, sentido ântero-posterior, a torunda somente desce e não
volta;
 Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia na região dos
grandes lábios, sentido ântero-posterior; a torunda será
desprezada no lixo;
 4° torunda: 7 na região dos pequenos lábios, sentido proximal –
volta;
pequenos lábios, sentido ântero-posterior; a torunda será
desprezada no lixo;
 5° torunda: com a mão não dominante e auxílio de uma gaze,
afastar os grandes lábios e expor o meato uretral; realiza a
antissepsia do meato uretral e vestíbulo vaginal com movimento
único, em sentido ântero-posterior; desprezar a torunda;
Obs.: Manter sempre a distância segura para desprezar a torunda, e

nunca cruzar o campo estéril;

361

campo;
avental estéril);

 Dispor os materiais no campo estéril, bolsa coletora de urina

sistema fechado, sonda vesical de demora, seringa de 20ml,
agulha 40 x 1,20mm, solução anestésica local em gel em uma
gaze, importante lembrar de desprezar a primeira porção do gel;
Obs.: o auxiliar deverá realizar a assepsia da ampola de água

destilada, abri-la sentido para fora, e dispor na técnica de
aspiração para o profissional executante proceder com a
aspiração;
 Adaptar a seringa na agulha e aspirar a água destilada, com a

seringa virada com a graduação na altura dos olhos e o bisel da
agulha para cima;
 Encapar a agulha e retirar o ar da seringa;
 Retirar a agulha, e somente com a seringa, adaptá-la a sonda, para
realizar o teste do balonete;
 Injetar 20ml de água destilada para insuflar o balonete;
 Desinsuflar o balonete, e deixar a seringa adaptada a sonda;
 Adaptar a sonda já testada na bolsa coletora de urina sistema
fechado, deixar reservada no campo estéril;
centro da cuba rim;
362
Tópico), movimentos em 7, no sentido ântero-posterior e lateral-

medial:
volta;
volta;
desprezada no lixo;
volta;
desprezada no lixo;
olhos;
do meato uretral;
 Colocar todo o circuito (sonda, bolsa coletora, seringa) no campo
fenestrado, entre as pernas do paciente;
363
 Utilizar a mão não dominante com o auxílio de uma gaze, para

afastar os pequenos lábios com os dedos indicador e polegar
levantando suavemente para o alto e expondo o meato uretral;
 Manter a posição da mão não dominante durante todo o
procedimento;
 Introduzir cerca e 5 a 7,5cm do cateter pelo meato uretral até o
surgimento da urina e após avançar de 2,5 a 5cm;
 Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a
sonda para verificar se está fixa na bexiga;
 Fixar com micropore o corpo da sonda na região da face interna
da coxa do paciente, tendo o cuidado de não deixá-la tracionada;
 Pendurar a bolsa coletora na lateral em suporte localizado abaixo
do leito (e não na grade);
Obs.: Nunca levantar a bolsa coletora acima do nível do leito sem que
a mesma esteja clampeada;
adequado;
 Lavar as mãos;
complementar do paciente, volume de insuflação do balão,
atentando para as características e volume urinários.
14.2 CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO
O cateterismo vesical de alívio ou intermitente, é um

procedimento que visa o esvaziamento periódico da bexiga pela
introdução de um cateter pelo meato urinário até a bexiga. É o
considerado o primeiro tratamento em pacientes com disfunção de
origem neurológica ou idiopática do trato urinário inferior, que resultam
em esvaziamento incompleto da bexiga. Cita-se como importante forma
de prevenção das infecções urinárias.
364
14.2.1 Cateterismo Vesical de Alívio Masculino
14.2.1.1 Materiais para cateterismo vesical de alívio masculino
 Pacote de cateterismo vesical estéril (campo fenestrado, cuba

rim, gaze estéril, pinça Cheron);
 Frasco graduado;
 Luvas estéril;
 Gaze;
 Cuba rim;
 Biombo;
 Lixo.
365
14.2.1.1.1 Técnica para cateterismo vesical de alívio masculino
 Lavar as mãos;
 Dispor a cuba rim, a clorexidina degermante, desprezando o
primeiro jato; na mesa auxiliar;
 Colocar clorexidina degermante na cuba rim;
centro da cuba rim;
 Descobrir o paciente até a região do joelho, sempre o avisando
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas
levemente afastadas;
degermante, movimentos em 7:
i. 1° torunda: 7 (mais afastado), região pélvica horizontal, sentido
j. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
k. 2° torunda: 7 (mais perto), região acima do corpo do pênis,
l. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
m. 3° torunda: 7 na região inicial do corpo do pênis, sentido
366
n. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região

o. 4° torunda: esta etapa será no corpo do pênis, sempre em sentido
p. 5° torunda: com o auxílio da gaze sobre o pênis, realizar a
campo;
avental estéril);
 Dispor os materiais no campo estéril, sonda vesical de alívio,
seringa de 20ml, solução anestésica local em gel em uma gaze,
importante lembrar de desprezar a primeira porção do gel;
centro da cuba rim;
367
 Retirar a gaze que está sobre a glande, com o auxílio de uma gaze
estéril;
Tópico), movimentos em 7:
a. 1° torunda: 7 (mais afastado), região pélvica horizontal, sentido
b. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
c. 2° torunda: 7 (mais perto), região acima do corpo do pênis,
d. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
e. 3° torunda: 7 na região inicial do corpo do pênis, sentido
f. Com o outro lado da torunda, realizar a antissepsia em região
g. 4° torunda: esta etapa será no corpo do pênis, sempre em sentido
h. 5° torunda: com o auxílio da gaze sobre o pênis, realizar a
368

olhos;
do meato uretral;
 Colocar a cuba rim no campo fenestrado, entre as pernas do
paciente;
 Com a mão não dominante e auxílio da gaze que já está sobre o
pênis posicionar o pênis a 90º em relação ao corpo do paciente e
com a mão dominante introduzir a sonda no meato uretral do
paciente, ir baixando o pênis conforme for introduzindo até
retornar urina na cuba rim;
 Desprezar a urina no frasco graduado, clampeando a sonda com a
ponta de um dos dedos, esvaziando a cuba quantas vezes for
necessário;
 Retirar a sonda, quando parar de sair urina, clampeando a sonda
com os dedos e puxando-a da bexiga, liberando a urina restante
no interior da sonda para dentro da cuba rim;
 Retornar o prepúcio a posição anatômica;
adequado;
 Lavar as mãos;
complementar do paciente, atentando para as características e
volume urinários.
14.2.2 Cateterismo Vesical de Alívio Feminino
14.2.2.1 Materiais para cateterismo vesical de alívio feminino
 Pacote de cateterismo vesical estéril (campo fenestrado, cuba rim,

gaze estéril, pinça Cheron);
369
 Frasco graduado;
 Luvas estéril;
 Gaze;
 Cuba rim;
 Biombo;
 Lixo.
14.2.2.1.1 Técnica para cateterismo vesical de alívio feminino
 Lavar as mãos;
 Dispor a cuba rim, a clorexidina degermante; na mesa auxiliar;
 Colocar clorexidina degermante na cuba rim, desprezando o
primeiro jato;
centro da cuba rim;
 Descobrir a paciente até a região do joelho, sempre o avisando
 Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com as pernas
flexionadas e afastadas. Visualizar o meato uretral;
370

degermante, movimentos em 7 no sentido ântero-posterior e
lateral-medial:
volta;
volta;
desprezada no lixo;
volta;
desprezada no lixo;
campo;
avental estéril);
371

 Dispor os materiais no campo estéril, sonda vesical de alívio,
seringa de 20ml, solução anestésica local em gel em uma gaze,
importante lembrar de desprezar a primeira porção do gel;
centro da cuba rim;
Tópico), movimentos em 7, no sentido ântero-posterior e lateral-
medial:
volta;
volta;
desprezada no lixo;
distal, sentido anteroposterior, a torunda somente desce e não
volta;
desprezada no lixo;
372

olhos;
do meato uretral;
 Colocar a cuba rim no campo fenestrado, entre as pernas do
paciente;
 Avisar o paciente que será introduzida a sonda;
 Utilizar a mão não dominante com o auxílio de uma gaze, para
afastar os pequenos lábios com os dedos indicador e polegar
levantando suavemente para o alto e expondo o meato uretral;
 Manter a posição da mão não dominante durante todo o
procedimento;
 Introduzir cerca e 5 a 7,5cm do cateter pelo meato uretral até o
surgimento da urina na cuba rim;
 Quando a cuba estiver cheia, desprezar a urina no frasco
graduado, clampeando a sonda com os dedos, repetindo quantas
vezes for necessário;
 Retirar a sonda quando parar de drenar urina, clampeando a
sonda com a ponta de um dos dedos e puxando-a da bexiga,
liberando a urina restante no interior da sonda para dentro da
cuba rim;
adequado;
 Lavar as mãos;
373

complementar do paciente, atentando para as características e
volume urinários.
374
Pressão arterial
invasiva e pressão
arterial média
375
15. PUNÇÃO ARTERIAL INVASIVA (PAI) PARA

VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
 PAI
Consiste em um método invasivo para verificação da pressão
arterial indicado em pacientes graves nos casos de choque, crise
hipertensiva, parada cardíaca, infusão contínua de droga vasoativa, uso
de balão intraaórtico, procedimentos cirúrgicos de grande porte, trauma
neurológico ou politrauma e insuficiência respiratória grave. Os locais
de inserção do cateter podem ser nas artérias radial, braquial, femoral ou
dorsal do pé, sendo a artéria radial de primeira escolha.
 PAM
Monitorização acurada e contínua da pressão arterial; análise
frequente do equilíbrio ácido-base, por meio de coleta de amostra de
sangue arterial.
Cálculo para se obter o valor da PAM:
PAM = Pressão Sistólica + (2 x Pressão Diastólica)
3
Contraindicação
 Teste de Allen insatisfatório (punção em artéria radial);

 Ausência de pulsos;
 Após três tentativas de punção percutânea sem sucesso;
 Coagulopatias;
 Aterosclerose avançada;
 Presença de Fenômeno de Raynaud;
 Tromboangeíte obliterante / Doença de Buerger;
 Membro lateral a mastectomia, ou com paresia/plegia e/ou com
fístula arteriovenosa.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 Normatiza a execução, pelo

enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para
monitorização de pressão arterial invasiva.
A pressão arterial invasiva pode ser obtida por punção ou por
canulação arterial. A punção é o procedimento mais indicado, por
permitir menor lesão da artéria; deixando a indicação de canulação, após
tentativas de punção sem sucesso. A técnica por canulação é de
responsabilidade médica.
376
15.1 TESTE DE ALLEN
Comprimir simultaneamente as duas artérias (radial e ulnar)

pedindo ao paciente que feche e abra várias vezes a mão; esta ficará com
isquemia e pálida. Em seguida com a mão do paciente aberta, retira-se
os dedos da artéria ulnar. A coloração rósea deve voltar, indicando boa
circulação colateral.
15.2 MATERIAIS PARA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA POR

PUNÇÃO (PAI)
 Cateter arterial do tipo sob agulha;

 Monitor multiparâmetro com módulo de pressão invasiva;
 Transdutor de pressão, cabo e suporte do dômus;
 Bolsa pressurizadora;
 Suporte de soro;
 Pacote estéril - Bandeja de punção (gazes e pinça esterilizadas);
 Escova esterilizada, descartável e embebida com solução
antisséptica degermante;
377
 Clorexidina degermante 2 ou 4%;

 Clorexidina alcoólica 0,5%;
 Campo cirúrgico esterilizado;
 Gorro,
 Luva estéril;
 Micropore;
 SF0,9% 500mL ou 250mL;
 Heparina 5.000UI/mL 0,5mL, somente se prescrito pelo médico;
 Régua niveladora ou laser;
 Fita crepe;
 Mesa de apoio;
 Lixo.
15.2.1Técnica para Pressão Arterial Invasiva por punção

(PAI)

paciente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar o
exame físico específico; verificar se a artéria está palpável e
realizar o teste de Allen, caso a artéria radial seja a selecionada;
 Lavar as mãos;
 Reunir os materiais e encaminhá-los à unidade;
 Colocar os materiais sobre a mesa de cabeceira;
 Montar o circuito extra arterial:
a. Conectar o sistema do transdutor no frasco de SF 0,9% e remover
o ar do circuito (Se for prescrito pelo médico, acrescentar 0,25
mL de heparina no frasco);
b. Envolver a bolsa pressórica no frasco de SF 0,9% e insuflar até
300 mmHg;
c. Acoplar a placa de domo em suporte de soro;
d. Ajustar o diafragma do transdutor na placa do domo (lado do
paciente para cima e o cabo do transdutor para baixo);
e. Conectar o cabo do transdutor no cabo do monitor.
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado;
378
 Posicionar o membro, na qual a artéria será puncionada;

a. Membro superior – posicionar o braço com a palma da mão
voltada para cima sobre a mesa auxiliar - Elevar e flexionar o
punho, sobre um coxim, caso a punção seja em artéria radial;
b. Membro inferior – estender a perna sobre o colchão;
 Imobilizar o membro a ser puncionado, com auxílio de outro
profissional ou utilizando fita adesiva;
 Abrir as embalagens das luvas, campos e gazes, com técnica
asséptica, deixando-as sobre a mesa de cabeceira;
 Paramentar-se com a máscara cirúrgica, gorro e óculos protetor;
 Realizar a degermação cirúrgica das mãos e dos antebraços, com
escova clorexidina degermante;
 Vestir o avental esterilizado, com auxílio de outro profissional;
 Calçar as luvas esterilizadas;
 Realizar a antissepsia ampla da pele no local a ser puncionado,
com gazes embebidas com clorexidina alcoólica 0,5%, em
movimentos circulares de dentro para fora, com auxílio de pinça;
 Posicionar o campo cirúrgico ao redor da região a ser
puncionada;
 Palpar a artéria e delimitá-la entre os dedos indicador e médio (2°
e 3° quirodáctilo) da mão não dominante;
 Puncionar a artéria com o cateter em ângulo de 30° a 45°, com
direção ao seu contra fluxo, até verificar o retorno de sangue no
canhão do cateter;
 Diminuir o ângulo de inserção do cateter e, continuar a avançar o
cateter;
 Retirar a agulha do cateter e acionar o dispositivo de segurança.
Desprezá-lo em recipiente de descarte;
 Conectar o cateter ao equipo do transdutor;
 Observar a presença de curva pressórica registrada no monitor;
 Nivelar o diafragma do transdutor no 5º espaço intercostal e na
altura da linha axilar média, utilizando a régua niveladora ou
laser;
 Calibrar (zerar) o sistema:
a. Fechar a torneirinha três vias (three ways) distal em direção para
o paciente e abrir para o ambiente;
b. Acionar o dispositivo de calibragem do monitor, conforme
instruções do equipamento;
c. Após calibração, liberar transdutor para o paciente e fechar para
ambiente;
379
d. Ativar os alarmes;
 Realizar o flush test (teste de resposta da onda) com a solução
salina do próprio circuito, acionando o dispositivo de fluxo rápido
 Verificar as características do traçado: normal; amortecido e
subamortecido:
a. Traçado normal: caracterizado por uma rápida ascensão da curva
atingindo um platô com o mesmo valor colocado no
pressurizador. Quando o fluxo é interrompido, a curva cai abaixo
da linha de base, oscila por pequeno período e estabiliza. Indica
que não há erros técnicos;
b. Traçado amortecido: caracterizado por uma ascensão e queda
mais lenta com um platô de bordas arredondas. Pode indicar:
bolhas no sistema, vazamento, uso de cateter finos, obstrução do
cateter, falha na calibração do monitor;
c. Traçado subamortecido: caracterizado por ascensão e queda
normais, porém, se a infusão for interrompida, as oscilações
obtidas se sustentam por um longo período ou não desaparecem.
Pode indicar objetos móveis em contato com as extensões ou os
transdutores; calibragem incorreta e uso de extensões não
padronizadas.
 Fixar o cateter com micropore;
 Identificar a fixação do cateter com data, horário e assinatura do
curativo à caneta;
 Identificar o sistema do transdutor à caneta com fita crepe,
registrando a data, o horário e a assinatura do profissional;
 Recolher os materiais;
 Colocar o paciente em posição confortável, adequada e segura;
 Dar destino adequado aos materiais e encaminhar os descartáveis
ao expurgo;
 Lavar as mãos;
 Proceder às anotações de enfermagem, constando: realização do
teste de Allen; realização do procedimento, valor da medida
pressórica obtida, orientações dadas e presença de
intercorrências, se houver.
15.3 MATERIAIS PARA PAIPOR CANULAÇÃO – REALIZADA

PELO PROFISSIONAL MÉDICO
380
 Cateter para PAI;

 Monitor multiparâmetro com módulo de pressão invasiva;
 Transdutor de pressão, cabo e suporte do dômus;
 Bolsa pressurizadora;
 Suporte de soro;
 Pacote estéril - Bandeja de punção de acesso central;
 Escova esterilizada, descartável e embebida com solução
antisséptica degermante;
 Clorexidina degermante 2 ou 4%;
 Clorexidina alcoólica 0,5%;
 Campo cirúrgico esterilizado;
 Gorros;
 Óculos;
 Luva estéril;
 Micropore;
 Seringas de 5 e 10 mL;
 Agulhas 40 x 1,20 e 30 x 0,7 ou 25 x 0,7;
 Xilocaína 2% sem vasoconstritor;
 Fio sutura (nylon 3-0);
 Lâmina de bisturi nº11;
 SF0,9% 500mL ou 250mL;
 Heparina 5.000UI/mL 0,5mL;
 Mesa de apoio;
 Lixo.
15.3.1 Técnica para Pressão Arterial Invasiva por canulação

(PAI)

paciente e/ou responsável;
 Realizar o exame físico específico; verificar se a artéria está
palpável e realizar o teste de Allen, caso a artéria radial seja a
selecionada;
381
 Colocar o paciente posicionado conforme o local da inserção;

 Monitorizar o paciente com o oxímetro de pulso e ECG
(eletrocardiograma), quando necessário;
 Paramentar-se com os EPIs (gorro, máscara cirúrgica e óculos
protetor), o profissional responsável e o auxiliar;
 Realizar a higienização cirúrgica das mãos, conforme a técnica;
 Expor o local de punção e fazer a degermação com clorexidina
degermante;
 Auxiliar o profissional médico a vestir o avental cirúrgico
esterilizado;
 O profissional médico calçará as luvas esterilizadas (executante);
 Abrir a bandeja com materiais cirúrgicos estéreis, na técnica do
centro para fora, sem contaminá-los, e utilizar o TNT como
campo estéril;
 Abrir os materiais na técnica e colocá-los sobre a bandeja;
 Montar o circuito extra arterial:
f. Conectar o sistema do transdutor no frasco de SF 0,9% e remover
o ar do circuito (Se for prescrito pelo médico, acrescentar 0,25
mL de heparina no frasco);
g. Envolver a bolsa pressórica no frasco de SF 0,9% e insuflar até
300 mmHg;
h. Acoplar a placa de domo em suporte de soro;
i. Ajustar o diafragma do transdutor na placa do domo (lado do
paciente para cima e o cabo do transdutor para baixo);
j. Conectar o cabo do transdutor no cabo do monitor.
 Abrir o kit cateter de punção arterial, pela indicação da parte
inferior, na ordem distal proximal, e colocar na mesa auxiliar –
campo estéril;
 O médico deverá separar os materiais cortantes dos não cortantes;
 Disponibilizar a solução clorexidina alcoólica 0,5% na cuba
redonda, manter a distância segura;
 O médico irá realizar a antissepsia ampliada do local que será
puncionado com clorexidina alcoólica 0,5% em movimentos de
vai e vem, com o auxílio de pinça;
 O médico irá colocar o campo esterilizado com a fenestra sobre o
local selecionado para ser puncionado e os demais campos
cobrindo todo o corpo do paciente;
 Abrir o frasco-ampola de solução anestésica previamente
escolhida pelo médico, disponibilizar em distância segura o
382
encontro da seringa e agulha que estará na mão do médico, ao

frasco-ampola que estará firme na mão do auxiliar;
 O médico irá realizar a punção com a agulha do kit, passagem do
guia do kit, retirada da agulha do kit, passagem do cateter e
retirada do guia. Para punções femorais, após localizar a artéria,
realiza-se a punção com a agulha do kit, passagem do guia do kit,
retirada da agulha do kit, passagem do dilatador do kit (talvez
seja necessário fazer uma pequena incisão no sítio de punção),
retirada do dilatador, passagem do cateter, retirada do guia;
 Apresentar o SF0,9% pressurizado com o equipo transdutor para
o médico; o mesmo irá conectar o equipo ao cateter arterial;
 Monitorar o aparecimento das ondas de curvas características de
PAM;
 Aguardar o médico realizar a fixação do cateter com fio de
sutura;
 Fazer curativo com clorexidina alcoólica no sítio de punção e
ocluir com gaze;
 Identificar a fixação do cateter com data, horário e assinatura do
curativo à caneta;
 Identificar o sistema do transdutor à caneta com fita crepe,
registrando a data, o horário e a assinatura do profissional;
 Recolher os materiais;
 Colocar o paciente em posição confortável, adequada e segura;
 Dar destino adequado aos materiais e encaminhar os descartáveis
ao expurgo;
 Lavar as mãos;
 Proceder às anotações de enfermagem, constando: realização do
teste de Allen; realização do procedimento, valor da medida
pressórica obtida, orientações dadas e presença de
intercorrências, se houver.
Kit de cateter para pressão arterial invasiva

383
Composição do kit de transdutor de pressão arterial invasiva
Sistema montado
384
Características da curva de pressão arterial normal

385
15.4 PUNÇÃO ARTERIAL PARA AVALIAÇÃO

DEGASOMETRIA
A gasometria arterial é um exame indicado para avaliação do

distúrbio do equilíbrio ácido-base, da oxigenação pulmonar do sangue
arterial e da ventilação alveolar. Tem por objetivo mensurar os valores
do pH sanguíneo, da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) e
oxigênio (PaO2), do íon bicarbonato (HCO3) e da saturação da oxi-
hemoglobina, dentre outros. Trata-se de um procedimento invasivo,
realizado por meio de uma punção arterial.
Objetivo: Avaliar as trocas gasosas e o equilíbrio ácido básico.
15.4.1 Valores gasométricos
Parâmetro Sangue arterial Significado

pH 7.35 a 7.45 Determina grau de
acidez sérica
paCO2 35 a 45 mmHg Pressão parcial de
dióxido de carbono
paO2 80 a 100 mmHg Pressão parcial de
oxigênio
SaO2 93 a 100% Saturação de oxigênio
HCO3 22 a 26 mEq/l Concentração de
bicarbonato
Complicações decorrentes de uma punção arterial
 Hematoma;
 Infecção;
 Dissecção arterial;
 Sangramento.
Cuidados de enfermagem com a punção arterial
 Assegurar completa hemostasia pós-punção;

 Nunca realizar movimentos laterais com a agulha em punção.
386
 Em caso de hematoma ou sangramento aplicar gelo ou curativo

compressivo;
 Sempre usar EPI.
15.4.1.1 Materiais para punção de gasometria arterial
 Seringa de 1 a 5ml;
 Agulha 13 x 0,45; 25 x 0,7; 25 x 0,8 ou cateter agulhado nº 21,
23, 25 conforme a artéria a ser puncionada. (Existem seringas
com agulhas acopladas exclusivas para coletas de sangue
arterial preparadas com anticoagulante);
 Heparina sódica 5.000 UI/mL;
 Clorexidina alcóolico 0,5%
 Gaze;
 Micropore;
 Bandeja;
 Máscara;
 Lixo.
15.4.1.1.1Técnica para punção arterial de gasometria
 Realizar desinfecção do frasco de heparina sódica com
Clorexidina alcóolico;
 Adaptar a agulha a seringa e aspirar 0,2ml de heparina sódica,
lubrificando a seringa em toda sua extensão;
 Identificar a seringa com o nome do paciente, leito, unidade e
data;
 Em seguida, empurrar o êmbolo de volta até o fim, desprezando a
heparina e trocar a agulha. Caso utilizar a seringa específica para
gasometria (pré-lubrificada com anticoagulante), este
procedimento é desnecessário;
 Preparar ambiente;
387
 Explicar para o paciente os riscos/benefícios e objetivos do

procedimento;
 Posicionar confortavelmente o paciente em decúbito dorsal ou
sentado;
 Calçar luvas de procedimento e óculos de proteção;
 Realizar o teste de Allen; palpar o pulso radial. Em caso de
debilidade pensar nos demais locais de punção, em ordem de
prioridade: braquial, pedioso e femoral;
 Realizar antissepsia do local da punção com gaze embebida em
Clorexidina alcóolico;
 Posicionar a agulha inclinada a 45° e o bisel disposto
lateralmente;
 Para os demais locais a angulação da agulha deve respeitar: 45-
60º para braquial, 30-45º para pedioso e 60-90º para femoral;
 Observar o enchimento espontâneo de sangue na seringa ou
realizar aspiração até o volume predeterminado;
 Retirar a agulha e pressionar o local até hemostasia completa;
 Remover imediatamente as bolhas de ar da seringa;
 Realizar rotação da seringa entre as mãos;
 Colocar a seringa dentro do saco plástico;
 Lavar as mãos;
 Encaminhar imediatamente a seringa ao laboratório;
 Organizar os materiais e encaminhá-los ao destino adequado.
15.5 REALIZAR A COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE PARA

GASOMETRIA ARTERIAL PELA PAI
 Lavar as mãos;
 Avental;
 Fechar a pinça do rolete do equipo;
 Fazer a desinfecção do three ways proximal, principalmente na
sua tampa protetora, com gaze embebida clorexidina alcoólica
0,5%;
388
 Remover a tampa protetora do three ways e reservá-la de modo

que não a contamine;
 Conectar seringa de 5 mL no three ways;
 Fechar o fluxo em direção a solução salina, deixando aberto o
fluxo entre a seringa e artéria;
 Aspirar 5 mL de sangue, a fim de remover a solução salina da
extensão proximal do equipo;
 Fechar o fluxo no sentido para a artéria e retirar a seringa,
reservando-a em local adequado, para posterior descarte em
recipiente de resíduo infectante;
 Conectar a nova seringa de coleta de amostra no three ways
proximal;
 Fechar o fluxo em direção da solução salina, deixando aberto o
fluxo entre a seringa e artéria;
 Aspirar a amostra de sangue (quantidade variável ao tipo de
exame), fechar o fluxo do three ways no sentido para o ambiente,
retirar a seringa, remover bolhas de ar, se houver, colocar o
conteúdo nos tubos de coleta indicados, se for o caso, e acoplar
suas respectivas tampas protetoras. Reservar em local adequado;
 Conectar a seringa com 10 mL SF 0,9% no three ways proximal,
abrir o fluxo para a seringa e a artéria e realizar o flush, para
remover o sangue residual;
 Fechar o fluxo no sentido para o ambiente e remover a seringa,
reservando-a em local adequado para posterior descarte em
recipiente de resíduo comum;
 Reposicionar a tampa protetora do three ways proximal;
 Abrir a pinça do rolete do equipo;
 Checar a onda pressórica no monitor, afim de detectar problemas
ou obstrução no circuito;
 Identificar a seringa e/ou tubos de coletas e encaminhá-los ao
laboratório, imediatamente;
 Lavar as mãos;
 Organizar os materiais e encaminhá-los ao destino adequado.
389
Verificação de
glicemia capilar
390
16. VERIFICAÇÃO DE GLICEMIA CAPILAR
Conceito: A glicemia capilar é um exame sanguíneo que oferece

resultado imediato acerca da concentração de glicose nos vasos capilares
da polpa digital, através do aparelho com fitas que fazem captação
elétrica da gota de hemoglobina (Hemoglicoteste).
Objetivo: Controlar a glicemia de portadores de diabetes,
usuários de insulinoterapia e de nutrição parenteral ou outras
terapêuticas que interfiram no metabolismo da glicose no organismo;
avaliar possíveis causas de lipotímia, desmaios e convulsões.
16.1 VALORES NORMAIS DE REFERÊNCIA PARA GLICEMIA

CAPILAR
 Glicemias em jejum entre 70 a 130 mg/dl

 Glicemias pré-prandiais até 140 mg/dl
 Glicemias pós-prandiais até 180 mg/dl
O limite inferior da normalidade para glicemia fetal durante a

gestação é de 54 mg/dL.
Ao nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical, o
suprimento materno de glicose cessa de maneira abrupta e os níveis
glicêmicos do recém-nascido caem rapidamente, diminuindo
fisiologicamente até cerca de 30 mg/dL durante as primeiras 1 a 2 horas,
alcançando aproximadamente 45 mg/dL nas primeiras 4 a 6 horas de
vida, nível que se mantém nas primeiras 12 horas de vida.
391
16.2 MATERIAIS PARA VERIFICAÇÃO DE GLICEMIA

CAPILAR
 Glicosímetro;
 Fitas reagentes para glicose, específica ao aparelho utilizado no
momento;
 Lancetas estéreis;
 Gaze;
 Álcool 70%;
 Bandeja;
 Caneta;
 Papel para anotação do resultado encontrado;
 Caixa para descarte de material contaminado;
 Solução de desinfecção e limpeza de superfícies;
 Lixo.
16.2.1 Técnica para verificação de glicemia capilar
 Lavar as mãos;
 Realizar a desinfecção da bandeja com o desinfetante hospitalar
de superfícies fixas;
 Separar o material na bandeja;
 Certificar-se de que a fita reagente está na validade;
 Explicar ao paciente sobre o procedimento;
 Ligar o aparelho e posicionar a fita e o glicosímetro de modo a
facilitar a deposição da gota de sangue no local adequado;
 Segurar a lanceta sem tampa e fazer uma leve pressão na ponta do
dedo escolhido de modo a favorecer o seu enchimento capilar;
 Com a lanceta ou agulha estéril fazer uma punção na ponta do
dedo escolhido, preferencialmente na lateral do dedo, onde a dor
é minimizada;
392
 Lancetar o dedo e obter uma gota suficiente para preencher o

campo reagente;
 Pressionar o local da punção com gaze até hemostasia;
 Atentar para pacientes em uso de anticoagulantes;
 Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;
 Desprezar a fita reagente e a lanceta na caixa específica para
material perfurocortante;
 Limpar o glicosímetro e bandeja com gaze embebida com
solução de desinfecção alcoólica e guardá-los;
 Retirar as luvas,
 Lavar as mãos;
 Realizar o registro com informações dos valores da glicemia
capilar, horário e data, no local onde foi realizada a solicitação do
procedimento, e/ou no prontuário do paciente (evolução e
anotação de enfermagem).
16.2.1.1 Cuidados especiais para verificação de glicemia capilar
 Orientar o paciente sobre o exame que será feito, lembrando que

apesar de baixo risco que ele oferece, há sempre o desconforto
decorrente da perfuração necessária para obter a gota de sangue;
 Perguntar-lhe em que mão e dedo prefere que a punção seja
realizada e onde foi realizada a última punção;
 Observar a necessidade de rodízio do local, evitando trauma e
dor.
 Qualquer contaminação da ponta do dedo com sujeira, líquidos
ou alimentos (açúcar, suco de frutas...) pode afetar as leituras de
glicemia. Pontas de dedo limpas e secas são pré-requisitos para
um teste ideal;
 Nunca esquecer de calibrar o aparelho a cada trocar de lote de
fitas reagentes;
 Reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia que diferenciam de
indivíduo para indivíduo (em geral apresentam sudorese intensa,
pele fria e pegajosa);
 Taxas abaixo de 60 mg/dl são perigosas, podem levar ao coma ou
até a morte quando prolongada, mais rapidamente que em estados
de hiperglicemia;
393
 Pacientes com baixa perfusão capilar podem necessitar de

estratégias de cuidados para melhorar a perfusão e melhorar a
amostra necessária. Aquecer a mão do paciente, posicioná-la
abaixo da linha do coração, pedir para esfregar as mãos também
auxilia no aumento do fluxo do local;
 Observar a validade das fitas reagentes e conservação;
 Aproveitar o momento da verificação da glicemia para treinar o
indivíduo a automonitorização (quando da indicação);
 Em pacientes com precaução de contato, o glicosímetro deverá
estar protegido.
394
Sistematização da
Assistência em
Enfermagem
395
17. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM

ENFERMAGEM
No intuito de fundamentar os cuidados de enfermagem e

possibilitar autonomia e independência na sua atuação junto ao paciente,
várias Teorias foram propostas. As primeiras Teorias de enfermagem
surgem nos anos 50 para satisfazer as necessidades de descrever,
explicar e predizer um referencial próprio da enfermagem.
No Brasil, a Teoria aplicada é a das Necessidades Humanas
Básicas (NHB) da enfermeira Wanda de Aguiar Horta.
Em 1960, Horta, primeira enfermeira brasileira a preconizar a
Teoria de enfermagem no campo profissional, embasou-se na Teoria de
Motivação Humana de Abraham Maslow.
A Teoria das NHB foi desenvolvida com preocupação com a
prática não reflexiva da enfermagem, bem como uma tentativa de
unificar o conhecimento científico da enfermagem para proporcionar-lhe
autonomia e independência.
Em 1970 Horta publicou “Contribuição a uma teoria sobre
enfermagem”, obra que foi considerada um marco no processo de
modernização da enfermagem. Em continuidade aos seus estudos, em
1971 escreveu sobre a “Metodologia do processo de enfermagem” e, no
mesmo ano, “A observação sistematizada como base para o diagnóstico
de enfermagem”, artigos que foram publicados na Revista Brasileira de
Enfermagem. Em 1979, publicou o livro “Processo de Enfermagem”.
A teorista Horta faleceu em 15/06/1981, com cinquenta e cinco
anos, tendo deixado numerosos estudos. Sua obra na área da
enfermagem tem significado especial por ter sido a primeira teórica
brasileira; seus artigos e o livro foram considerados inovadores,
estimulantes e complexos para a época. Morreu sem ter sua teoria
totalmente validada.
Os escritos de Horta oportunizaram o desenvolvimento da
enfermagem e a difusão das Teorias de Enfermagem. É importante
ressaltar que, “as teorias de enfermagem selecionam, definem e inter-
relacionam conceitos representativos de fenômenos que estão em
domínio de interesse da profissão”. A autora fez uso da teoria da
motivação humana, de Maslow, que é fundamentada nas Necessidades
Humanas Básicas, as quais são consideradas, na ciência da enfermagem,
como os entes da enfermagem. Maslow classificou as necessidades
humanas básicas em cinco níveis: necessidades fisiológicas, segurança,
amor, estima e autorrealização. Todavia, Horta prefere utilizar a
396
classificação de necessidades proposta por João Mohana (padre, médico

e escritor brasileiro,1925-1995) em três grandes dimensões:
psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais. As duas primeiras são
comuns aos seres vivos nos diversos aspectos de sua complexidade
orgânica, porém a psicoespiritual é característica do homem no contexto
atual.
As necessidades são universais e estão inter-relacionadas,
porém cada ser humano as expressa de maneira diferente, dependendo
da situação socioeconômica e cultural, nível de escolaridade, ambiente,
história de vida e idade, dentre outros fatores. É fundamental que o
enfermeiro entenda o ser humano como um todo - corpo, mente e
espírito. Quando o corpo ou a mente sofre, a pessoa é afetada em sua
totalidade. Não se deve, portanto, enfocar apenas as partes que a
incomodam; ela precisa ser valorizada nos seus aspectos sociais,
emocionais, para que o seu processo de atendimento torne
individualizado e humanizado.
Horta propunha o Processo de Enfermagem como forma de
organização e direcionamento da assistência de enfermagem em etapas,
quais sejam: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de cuidados
ou prescrição, evolução e o prognóstico de enfermagem.
A expressão “Processo de Enfermagem” foi empregada pela
primeira vez por Ida Orlando (1961), para explicar o cuidado de
enfermagem. Sua utilização foi iniciada nos Estados Unidos e Reino
Unido; na década de 70, quando chegou ao Brasil, invadiu as escolas de
enfermagem e contribuiu para o modelo assistencial de Horta.
Para Horta, processo de enfermagem “é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser
humano”. Seus elementos constitutivos explicam, fundamentam e dão
sentido às realidades no ambiente de instituições hospitalares.
Com os trabalhos de Horta, enfatizou-se o planejamento da
assistência, na tentativa de tornar de caracterizá-la como ciência, por
meio de implementação do Processo de Enfermagem (PE) em todo o
Brasil.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da
Resolução n. 358/2009, preconizou que a assistência de enfermagem
deve ser sistematizada implantando-se o processo de enfermagem.
Sistematizar a assistência é uma atribuição do profissional de
enfermagem, independente de qual serviço ele está inserido. O que isso
significa? A SAE é a base científica, oriunda das Teorias de
Enfermagem. O Processo de Enfermagem é a parte operacional, ou seja,
o método.
397
O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo

deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados,
em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
Quando realizado em instituições prestadoras de serviços
ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias,
entre outros, o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde ao
usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de
Enfermagem.
17.1 O PROCESSO DE ENFERMAGEM ORGANIZA-SE

EM CINCO ETAPAS INTER-RELACIONADAS,
INTERDEPENDENTES E RECORRENTES:
1. Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) –

processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o
auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a
obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade
humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo
saúde e doença.
2. Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e
agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina
com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de
enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção
das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os
resultados esperados.
3. Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que
se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem
que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e
doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
4. Implementação – realização das ações ou intervenções
determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
5. Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e
contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde doença, para determinar se as ações ou
intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e
398
de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas

etapas do Processo de Enfermagem.
399
Exame físico
400
18. EXAME CLÍNICO GERAL
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além

de complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do
paciente como um todo, não segmentada. É dividido em duas partes:
qualitativo e quantitativo.
18.1 EXAME CLÍNICO GERAL QUALITATIVO
Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do

paciente. Geralmente graduamos as qualidades em graus, medidos de
uma a quatro cruzes (Como por exemplo: “desidratado +/4+”. Isso
significa que do máximo que uma pessoa pode ficar desidratada, 4
cruzes, o paciente se encontra com uma cruz)
Avaliação do estado geral: Avaliação subjetiva do que aparenta o
paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fácies, fala, confusão
mental, mobilidade, entre outros.
Avaliação do grau de palidez: Observar mucosa palpebral da
conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. O paciente
pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre
descorado, classificar o grau (em cruzes).
Avaliação do grau de hidratação: Observar umidificação da
mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente pode estar
hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o
grau (em cruzes).
Avaliação da presença de icterícia: Observar coloração da palma
da mão, esclera e freio da língua. A icterícia se caracteriza por um tom
amarelado nessas regiões. O excesso de betacaroteno pode se
assemelhar à icterícia. Para diferenciar as duas condições, observe se o
tom amarelado/alaranjado está presente apenas na pele (caroteno) ou
também na esclera e freio lingual (icterícia). A esclera de pacientes
idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a uma
hiperpigmentação normal observada neles. Esse tom é mais importante
na porção da esclera que fica exposta à luz. Para facilitar a percepção da
presença de icterícia, nestes pacientes, portanto, deve-se observar a
porção da esclera que não fica exposta normalmente à luz (de baixo da
pálpebra). O paciente pode estar ictérico ou anictérico. Caso se encontre
ictérico, classificar o grau (em cruzes).
401
Avaliação da presença de cianose: Observar uma coloração mais

azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades (cianose) que é
indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de redução da
perfusão sanguínea. O paciente pode estar cianótico ou acianótico.
Avaliação do padrão respiratório: Observar se há dificuldades
para respirar ou se está usando força excessiva (uso de musculatura
acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico
(com dificuldades de respirar). Observar a frequência respiratória (o
paciente pode estar bradpneico – “poucas inspirações”, ou taquipneico –
“muitas inspirações”). Exemplo: um paciente com esforço para respirar
e com frequência respiratória aumentada encontra-se taquidispneico.
18.2 EXAME CLÍNICO GERAL QUANTITATIVO
Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensuráveis do paciente.

Como medidas de pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência
abdominal, frequência cardíaca, pulsação e frequência respiratória.
Cabeça e Pescoço
O exame físico de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo
com as estruturas anatômicas dessa região.
Face: Aqui você deverá observar o tipo de rosto dos pacientes
(fácies). Existem alguns muito famosos e que o padrão pode levar a
suspeita de algumas doenças, como por exemplo: hipocráticas (aquele
paciente extremamente emagrecido), cushingoide (paciente com uma
face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta uma
vermelhidão em forma de “borboleta”), veja alguns exemplos na. Além
da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos
involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades.
Olhos: Além do edema e das alterações de pilificação, podemos
observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose palpebral),
alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão, microftalmia: globo
pequeno, hipertelorismo: afastamento das cavidades orbitárias
estrabismo, nistagmo: movimentação involuntária, entre outras).
Oroscopia (garganta): Observar: lábios, gengivas, dentes e língua.
Para examinar a garganta: peça para o paciente dizer “-Aaahhh”. Pode
ser necessário o uso de um abaixador de língua – pressionando o terço
médio da língua (ele não deve ser colocado mais posteriormente, pois
pode provocar reflexo de vômito ou contração da língua). Note a
402
presença de alterações de coloração, secreção e placas, que podem

indicar processos infecciosos.
Cadeias linfonodais: A palpação de linfonodos deve ser feita
fazendo movimentos circulares com os dedos, movendo a pele sobre os
linfonodos das principais cadeias. Se perceber algum, note sua
consistência, seu tamanho e verifique se está aderido a planos
profundos, se há fístula e confluências e se dói. Em geral, linfonodos
infecciosos são dolorosos, de consistência amolecida e não são aderidos
a planos profundos; linfonodos metastáticos, em geral, são indolores
crescem com o tempo e estão aderidos.
As cadeias a serem palpadas são as seguintes:
 Submentoniana
 Submandibular
 Cervical anterior (anterior ao m. esternocleidomastoideo)
 Cervical posterior (posterior ao m.
esternocleidomastoideo)
 Occipital
 Pré-auricular
 Retroauricular
 Supraclavicular
Ao palpar um linfonodo, é necessária a reexaminação da área

que drena. Lembrar que existem outras cadeias de linfonodos palpáveis
que não estão localizadas no pescoço, a saber:
 Epitroclear
 Axilar
 Inguinal
Tireoide: A tireoide pode ser examinada de 3 maneiras distintas:
Com o paciente de costas (abordagem posterior), fixe os
polegares sobre sua nuca e rodeie a mão e os dedos sobre o pescoço. O
lobo direito da tireoide é examinado com o indicador e médio da mão
esquerda, e vice-e-versa.
Com o paciente de frente (abordagem anterior), palpe a glândula
com os polegares e posicione os outros dedos sobre as fossas supra
claviculares.
Na mesma posição da abordagem anterior, apenas com uma das
mãos, palpe toda a área correspondente à glândula.
Em qualquer abordagem, facilita a palpação pedir ao paciente
flexionar e rotacionar levemente a cabeça, de forma a relaxar o m.
esternocleidomastoideo. Também pode pedir ao paciente “engolir em
403
seco”, para que perceba a tireoide se mover em relação a seus dedos. Na

palpação, deve atentar-se ao tamanho, consistência, forma e possíveis
nodulações.
Carótida e veia jugular: Apesar de situadas no pescoço, exame
das carótidas pode ser feito juntamente com o exame cardíaco. Mas, em
suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento da veia jugular
interna (o paciente deve ficar em decúbito dorsal com elevação da
cabeceira a 45º). Observe ao assumir essa posição “surge uma grande
veia no pescoço” acima da linha do ângulo de Louis.
18.3 EXAME FÍSICO PULMONAR
O exame pulmonar é dividido em inspeção (estática e dinâmica),

palpação, percussão e ausculta. No entanto, antes de iniciarmos a
explanação do exame, iremos fazer uma breve explicação sobre a
anatomia do sistema respiratório.
Anatomia: O tórax de uma maneira bastante geral compreende a
região da parede torácica, que se estende dorsalmente da vértebra T1 até
T12, e lateralmente é delimitado pelas costelas. Toda a propedêutica
pulmonar deve ser feita na porção posterior e anterior, de forma a
abranger todas as regiões pulmonares, e bilateralmente (comparar um
hemitórax com o outro). Devemos lembrar que na porção posterior há a
presença da escápula e da coluna vertebral devendo-se, portanto,
solicitar ao paciente que se posicione de modo a afastá-las dos campos
pulmonares. Uma das maneiras mais utilizadas é solicitando a ele que
cruze os braços e coloque as mãos sobre os ombros. Além disso, para se
realizar o exame do tórax e dos pulmões, o paciente deve estar
preferencialmente despido até a cintura e sentado. Além disso, o
examinador, durante o exame, deve buscar comparar duas regiões
simétricas do pulmão, pois isso permite encontrar alterações que podem
estar presentes em apenas um dos pulmões.
Inspeção: A inspeção pode ser dividida em duas partes: estática e
dinâmica.
Estática: Basicamente devemos olhar a aparência do tórax. Se o
paciente possui desvios da coluna (escoliose – uma espécie de S; cifose
– uma espécie de corcunda; e lordose – uma entrada aprofundada na
coluna lombar).
Além disso, no exame estático, deve-se observar a estrutura do
esterno, das costelas e das vértebras, pois isso pode ser indicativo de
404
certas alterações estruturais como: o pectus excavatum (tórax escavado

ou “tórax de sapateiro”), no qual há a inversão da concavidade do
esterno, ou o tórax em barril, que apresenta uma retificação das colunas
vertebrais e elevação do esterno (tórax comum em enfisematosos).
Dinâmica: A inspeção dinâmica visa a definir o padrão
respiratório do paciente, podendo apresentar os seguintes padrões:
Eupneico: respiração normal sem dificuldades e com frequência
normal.
Taquipneia: respiração com frequência aumentada.
Bradipneia: respiração com frequência diminuída.
Palpação: A realização da palpação pode ser dividida em duas
fases, sendo elas:
Expansibilidade: Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas.
Para ser realizada no ápice, deve-se colocar as mãos na base do pescoço,
com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras
cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a região acima
da escápula de cada lado. Peça para o paciente realizar movimentos
inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos lados estarem
com expansibilidade simétrica (as duas mãos devem fazer a mesma
amplitude de movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes
até a base (aproximadamente até a vértebra T12). Procura-se com isso
encontrar assimetrias entre os campos pulmonares (direito ou esquerdo)
e entre os terços pulmonares (superior, médio e inferior).
Frêmito Toracovocal (FTV): É como se define a vibração sentida
quando o paciente emite um som estridente, como quando requisitado a
falar “33”. Isso é importante, pois auxilia diagnóstico de processos
patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações pulmonares.
Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de haver
líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do som até
a parede torácica, enquanto que, nas consolidações (uma espécie de
“massa”), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se aumentado,
posto que o meio sólido da consolidação permite maior
transmissibilidade por meio da árvore brônquica. Deve se repetir o
processo seguindo a sequência ilustrada na.
Percussão: A percussão deve ser realizada com a mão dominante,
usando-se a falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o
segundo ou terceiro dedo da outra mão, que deve estar inteiramente em
contato com a pele e com os dedos bem separados. Você irá prosseguir
batendo a falange contra os outros dedos realizando-se sempre a
comparação entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a
do outro hemitórax.
405
É possível identificar quatro sons pulmonares (fique calmo, você

só conseguirá diferenciar com clareza quando tiver ouvido um som
alterado e comparado com o normal):
Som claro pulmonar: som da percussão do pulmão normal. Entre
a maciez e o timpanismo.
Som timpânico: som de característico de estruturas mais "ocas",
ou seja, com grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na
cavidade torácica, é encontrado em casos de enfisema pulmonar e de
pneumotórax.
Som submaciço: ocorre quando há líquido interposto entre o
parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais
(uma espécie de líquido na camada que reveste o pulmão).
Som maciço: obtido quando se percute regiões mais "densas", ou
seja, quando há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em
suas proximidades. Isto está presente em tumores periféricos e em
pneumonias (consolidação). Você irá sentir que está percutindo algo
sólido. A percussão pode apresentar certas alterações que não
determinam estados patológicos. É importante ressaltar que abaixo do
sexto espaço intercostal direito é possível encontrar um som maciço que
corresponde ao fígado (principalmente quando a percussão é executada
na porção anterior do tórax).
Ausculta: Para a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize
inspirações e expirações profundas com a boca entreaberta, sem realizar
barulho, uma vez que isso pode gerar alguns ruídos adventícios (sons
anormais e não esperados num exame normal). Assim como na
percussão, deve-se realizar uma comparação entre duas regiões
simétricas do hemitórax, indo do ápice até a base, em pelo menos 4
pontos.
Os sons respiratórios normais podem ser classificados como: som
traqueal, respiração brônquica e murmúrios vesiculares.
Os murmúrios vesiculares: são o som normal escutado no
pulmão. Representa o som causado pela entrada e saída de ar dos
pulmões. Pode estar ausente ou diminuído (se houver algo que obstrua
seu caminho, ou ainda impeça que o ar entre e saia do pulmão).
Em situações patológicas é possível auscultar ruídos adventícios
(sons anormais), indicativos, cada um deles, de certas alterações.
22.3.1 Classificação de ruídos adventícios

406
Estertores finos (crepitações): são tipos de sons nítidos e

descontínuos semelhantes ao friccionar dos cabelos (Faça o teste:
friccione os cabelos uns nos outros, próximo à orelha e use sua
imaginação. Parece o som do abrir de um “velcro”). São gerados quando
o ar entra em um alvéolo pulmonar que contenha líquido (Ex.:
pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspiração.
Estertores grossos: são menos agudos e duram mais do que os
finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas
as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a
expiração. Têm origem na abertura e fechamento de vias aéreas
contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da
estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo comuns na bronquite
crônica e nas bronquiectasias.
Roncos: são ruídos longos, graves e musicais, gerados pelo
turbilhão aéreo que se forma com a movimentação de muco e de líquido
dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre).
Indicam asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções
localizadas. Aparecem na inspiração e, com maior frequência, na
expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos
períodos de tempo.
Sibilos: são sons contínuos, musicais e de longa duração. Como
as crepitações, os sibilos também têm sua origem nas vias aéreas e
requerem o fechamento prévio dos brônquios. As paredes brônquicas
devem ser trazidas aos pontos de oclusão para que ocorra os sibilos. Por
outro lado, em vez de acontecer uma reabertura súbita, as paredes
brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por fluxo aéreo em alta
velocidade. Os sibilos acompanham as doenças que levam à obstrução
de fluxo aéreo. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax,
quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore
brônquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC). Dica: O
ronco possui um som característico, similar à uma pessoa roncando
quando dorme (só que absolutamente mais baixo e suave); já o sibilo
apresenta-se como uma espécie de “miado de gato” ou “apito de
chaleira” (use sua imaginação aqui).
Atrito pleural: ocorre por um processo inflamatório das pleuras
visceral (que é a estrutura que reveste o pulmão) e parietal (que é a
estrutura que recobre o interior da parede torácica). Isso torna a
superfície das pleuras irregulares, gerando o atrito pleural. Dica: O som
é similar ao atrito de um pano velho.
Estridor: o estridor pode ser considerado como um tipo especial
de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, e
407
que acontece nas obstruções altas da laringe ou da traqueia, fato que

pode ser provocado por laringites agudas, câncer da laringe e estenose
da traqueia.
18.4 CARDÍACO
O exame físico cardíaco, em tese, também segue as mesmas

etapas do exame pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Contudo, visto que a percussão apresenta papel diagnóstico limitado, as
manobras a serem descritas são a inspeção, a palpação e a ausculta.
Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e
terminologias iremos fazer uma breve explicação da anatomia e
fisiologia do sistema cardiovascular.
Anatomia e Fisiologia: A topografia do exame cardíaco considera
regiões denominadas “focos”, que têm correspondência com estruturas
do coração devido à sua localização anatômica e melhor acústica
durante a ausculta. É importante identificar os espaços intercostais (EI –
o espaço entre duas costelas) para a determinação dos focos. Tomamos
como referência o ângulo de Louis (ou ângulo manubrioesternal,
identificado como uma protuberância entre o manúbrio e o corpo
esternal) que está à altura da 2ª costela e, abaixo dela, encontra-se o 2º
espaço intercostal. À exceção de pacientes que apresentam dextrocardia
(coração situado à direita do corpo) ou anatomia anormal dos grandes
vasos, tais focos costumam ter sua localização aproximada sendo:
Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita
Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal esquerda Foco aórtico
acessório: 3º EI na borda esternal esquerda
Foco tricúspide: 4º,5º EI na borda esternal esquerda
Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no
meio da clavícula) esquerda. Corresponde ao ápice cardíaco.
408
A grande importância de se saber indicar essas regiões está em

podermos inferir a estrutura específica que apresentaria anormalidade a
partir do local em que se teve o exame físico alterado. Além disso,
associamos essas alterações à dinâmica do sistema cardiovascular, ao
funcionamento das câmaras e valvas cardíacas e ao fluxo sanguíneo.
O coração funciona como uma bomba no sistema cardiovascular,
sendo o principal responsável pela geração de fluxo sanguíneo. Sua
porção direita (D) recebe o sangue proveniente do território venoso
sistêmico e o destina aos pulmões, em que haverá as trocas gasosas.
Oxigenado, ele retorna ao coração, para a porção esquerda (E) do órgão,
que impulsionará o fluxo para a circulação sistêmica.
O fluxo segue a sequência:
 Território venoso
 Veias cavas
 Átrio direito (AD)
 Ventrículo direito (VD)
 Artéria pulmonar
 Capilares pulmonares
 Veia pulmonar
 Átrio esquerdo (AE)
409
 Ventrículo esquerdo (VE)

 Artéria aorta
 Território arterial
 Capilares sistêmicos.
Durante a sístole ventricular, a elevação da pressão no VE gera

um gradiente de pressão em relação à aorta. Isso promove a abertura da
valva semilunar aórtica permitindo o fluxo para a circulação sistêmica.
Ao mesmo tempo, o regurgitamento do sangue para o AE é evitado pelo
fechamento da valva atrioventricular esquerda, a valva mitral, que veda
a passagem do sangue na direção ventrículo-átrio. O fluxo se dá em
direção à aorta, cuja pressão encontra-se, agora, elevada. Ao longo da
diástole, o ventrículo que esvaziou começa a relaxar, reduzindo
progressivamente a pressão intraventricular. Como a pressão aórtica está
muito superior à do VE, fecha-se a valva aórtica. Nesse momento, o AE,
cheio, bombeia sangue para o VE e a valva mitral se abre, permitindo
novamente o preenchimento ventricular. A porção direita do coração
funciona analogamente: durante a sístole, o sangue venoso no VD é
bombeado em direção à artéria pulmonar (já que o VD se contrai,
gerando um gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o
ventrículo), com a abertura da valva pulmonar ao mesmo tempo em que
se fecha a valva tricúspide, impedindo o regurgitamento do sangue para
o AD. Na diástole, o ventrículo, apenas com o volume que restou, relaxa
e tem sua pressão interna diminuída. O gradiente de pressão com a
artéria pulmonar (cuja pressão encontra-se mais elevada), leva ao
fechamento da valva pulmonar; e, com o AD, leva à abertura da
tricúspide. O ventrículo torna a encher com sangue proveniente da
circulação sistêmica. A função de bomba do coração se mantém
eficiente pela qualidade do músculo e valvas cardíacas, além da ideal
resistência a ser vencida pelo fluxo em direção à aorta na sístole
(“resistência periférica”) e preservação da quantidade de sangue
proveniente do território venoso na diástole (“retorno venoso”). Como
você pode perceber, o correto funcionamento do sistema depende de um
grande sincronismo. Assim, todos os problemas cardíacos irão resultar
na alteração de algum ponto desse sistema, gerando sopros, frêmitos ou
alterações de frequência e posicionamento.
Inspeção: O exame físico cardiológico não se restringe à ausculta
da região anterior do tórax. Ao analisarmos o paciente como um todo é
possível perceber diversos sinais indicativos de alterações
hemodinâmicas, vascular, da função cardíaca e valvar. Uma inspeção
410
generalizada ao longo da consulta pode revelar presença de febre,

icterícia, cianose, palidez, busca por uma posição que amenize uma dor
torácica, dificuldade para respirar (dispneia) a esforços habituais,
dificuldade para respirar em decúbito (deitado – como ortopneia),
distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo visível (sinal das artérias
dançantes), edema (inchaço) de membros inferiores, ascite, dentre
outros. Um dos sinais mais importantes de disfunção cardíaca é a
turgência da veia jugular interna, também designada estase jugular. A
forma mais adequada de avaliá-la é posicionando a cabeceira do leito a
45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia túrgida em relação ao
ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm; valores acima destes são
descritos como presença de estase jugular.
Todos esses sinais são complementares aos achados da ausculta
cardíaca e são muito importantes para a determinação do diagnóstico.
Assim, lembre-se sempre, calouro, o paciente deve, sempre, ser visto
como um todo.
Palpação: O mais importante da palpação cardíaca nesse
momento é determinar a localização do íctus cordis (ápice do coração) e
a presença dos pulsos.
Ictus Cordis: Ele é mais facilmente percebido na palpação, na
forma de batidas bruscas, que correspondem à propulsão do VE nas
contrações (é a ponta do coração que bate na parede torácica). Utilizam-
se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vários dedos para a palpação.
O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a linha hemiclavicular.
Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser
sugestivo de uma cardiomegalia (aumento do tamanho do coração).
Observam-se também o diâmetro, amplitude e duração do íctus. Em
pacientes com mamas grandes, obesidade, parede torácica muito
musculosa ou com aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, a
palpação do íctus pode ser difícil.
Pulsos: Devem ser analisados o pulso carotídeo (facilmente
palpável no terço médio do pescoço, anteriormente ao músculo
esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o rádio, no terço distal
do antebraço, próximo à mão), femoral, poplíteo e tibial do paciente
(descritos no exame de membros inferiores abaixo). Olhem sempre a
simetria dos pulsos (se um lado está igual ao outro) intensidade e ritmo
(para tal, auscultem o coração segurando o pulso radial). Alterações de
ritmo ou intensidade são indicativos de arritmias e outras complicações
cardiológicas graves. A palpação dos pulsos é complexa (existem
diversos padrões e intensidades) e requer certa experiência que vocês
irão adquirir ao longo da graduação.
411
Ausculta: A ausculta dos ruídos e sopros cardíacos se vale de

manobras facilitadoras (se necessárias) e conhecimento dos focos
cardíacos. Lembrando que o padrão de ausculta sofrerá uma alteração
correspondente no caso de um coração aumentado ou deslocado. Para
explicar os sons que serão ouvidos, vamos recordar um pouco da
fisiologia. Com a aceleração e desaceleração da coluna de sangue e das
estruturas cardiovasculares, surgem os ruídos cardíacos denominados
bulhas. A primeira bulha B1- corresponde ao momento da sístole (som
advindo do fechamento das valvas mitral e tricúspide). Ela é seguida de
um pequeno silêncio (ejeção), menor que o período diastólico marcado
pela segunda bulha - B2 (som advindo do fechamento das valvas
semilunares) - seguida de um grande silêncio (enchimento ventricular).
A identificação pode deixar de ser intuitiva se esses intervalos se
tornarem muito parecidos, o que acontece em pacientes taquicárdicos.
Para discernir as duas bulhas, aconselha-se sentir o pulso (carotídeo ou
radial, por exemplo) que será simultâneo à sístole, marcada por B1.
Assim, é mais fácil identificar as bulhas que se está ouvindo. Mas tome
cuidado! O pulso radial pode não estar sincronizado com o coração no
caso de um paciente arrítmico, podendo levar a uma falsa identificação.
As bulhas geralmente ocorrem de forma rítmica e não acompanhadas de
demais sons, sendo descritas com a onomatopeia “tum-tá” Para
auscultar o coração da base (focos aórtico, pulmonar e aórtico acessório)
para o ápice (focos tricúspide e mitral), siga com o estetoscópio sobre o
2º EI à direita na margem do esterno (foco aórtico) e, então, acompanhe
pela margem esternal esquerda do 2º EI a esquerda (foco pulmonar),
descendo para o 3º EI a esquerda (foco aórtico acessório), depois ao 5º
EI (foco tricúspide), e por fim, o foco mitral, que está também no 5º EI,
na linha hemiclavicular. Em cada região de ausculta atente-se ao ciclo
cardíaco pelos ruídos correspondentes à sístole e à diástole. Sempre
ouvindo o “tum-tá”. Caso escute algo diferente como um ruído grosso
(“tum-shhh-tá”, por exemplo), ou um “tá” a mais (“tum-tá-tá”) poderá
ser um indicativo de alguma alteração cardíaca (como sopros e bulhas
extras).
Sopros: O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos,
contudo, se houver algum obstáculo, gerar-se-á um turbilhonamento que
acabará por produzir um ruído diferente cuja onomatopeia seria um
“shhh”. Como já vimos, as bulhas são produzidas pelo fechamento das
valvas. No entanto, por vários motivos, essas valvas não se
fechem/abrem adequadamente, deixando “pequenos orifícios” por onde
o sangue irá passar. Esses orifícios farão com que o sangue seja
turbilhonado gerando o sopro cardíaco. Para classificarmos o sopro
412
devemos nos atentar basicamente a (existem mais parâmetros que serão

abordados mais adiante no curso):
Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes),
pouco audível (+) a muito audível (6+), segundo classificação de
Levine;
Localização: em qual foco se escuta com maior facilidade e em
que momento do ciclo cardíaco ele acontece;
Irradiação: o som é audível em outros focos e locais (como as
carótidas).
Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos
Intensidade Significado
+1 Sopro audível apenas com manobras específicas
+2 Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos
+3 Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros
aórticos) e para a axila (sopros mitrais)
+4 Sopro audível e que acompanhada de um frêmito
(“tremor”) à palpação
+5 Sopro que necessita apenas da borda da membrana do
estetoscópio para ser ouvido
+6 Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio
Tendo em mente esses parâmetros, a próxima análise que se deve

fazer seria classificá-los como:
Sistólicos: seriam os sopros produzidos durante a sístole. Ou seja,
entre B1 e B2.
Diastólicos: seriam os sopros produzidos durante a diástole. Ou
seja, entre B2 e B1.
Dica: lembre-se de pegar um pulso predominante sistólico (radial
ou carotídeo) conjuntamente com a ausculta. Assim, quando ele pulsar,
saberão se é B1.
Depois de classificados como sistólicos e diastólicos, teremos que
classificá-los dentro de outras duas categorias (duas para os sistólicos e
duas para os diastólicos).
Bulhas extras: As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) são
estalidos que acontecem dentro do ciclo cardíaco que podem denotar
alterações patológicas do sistema. Relembrando um pouco sobre a
fisiologia cardíaca teremos que, durante a diástole ventricular, há a
contração do átrio, enchendo o ventrículo de sangue (nesse processo o
ventrículo se distende – complacência).
413
Entretanto, em algumas pessoas, essa complacência pode estar

diminuída causando uma rápida desaceleração da coluna de sangue no
ventrículo, gerando um terceiro estalido (a B4). Em outras situações, por
uma incapacidade do ventrículo de ejetar completamente o sangue em
seu interior (restando um pouco), a coluna de sangue ejetada do átrio
pode encontrar esse “resquício de sangue”, gerando uma desaceleração
brusca e um terceiro estalido (chamado de B3). Essas bulhas extras
ocorrem, como foi possível perceber, depois de B2 (diástole do
ventrículo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciação se
dá pelo momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais
longe...) o que no momento é muito específico. Resumidamente, a
ausculta seria algo como: “tum-tá- -tá” (B3) e “trum-tá” (B4). Pode
ocorrer também o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas não se
preocupe com isso por ora.
18.5 ABDOMINAL
O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações
referentes às estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame
do paciente, tal como inspeção, percussão, palpação e ausculta. Todavia,
cabe a ressalva de que, nesse exame, é preferível que a ausculta se
realize antes da palpação e da percussão, podendo essas etapas, caso
realizadas previamente, atrapalhar a ausculta.
Divisões: A fim de facilitar o processo de examinar o abdômen e
de permitir localização mais específica de suas regiões, ele pode ser
dividido em quatro quadrantes, formados por duas linhas que
atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e transversalmente,
gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles denominados
de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior
esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante
inferior direito). Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como
referência dois planos que atravessam os pontos medioclaviculares
(ponto médio da clavícula – linhas hemiclaviculares) de cada lado e dois
planos transversos, sendo que um deles é denominado plano subcostal
(uma linha horizontal abaixo da 10º costela) e o outro de plano
intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos – o topo do osso
da bacia). Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada,
sendo elas: abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e
hipocôndrio esquerdo), abdômen médio (flanco direito, mesogástrio e
flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca esquerda, hipogástrio,
fossa ilíaca direita).
414
Essa divisão é importante para localizar a anormalidade e

correlaciona-la com o possível órgão acometido. Por exemplo: região
epigástrica (estômago), hipocôndrio direito (fígado ou vesícula biliar),
hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (cólon ascendente), região
umbilical ou mesogástrio (cólon transverso), fossa ilíaca direita (ceco e
apêndice), fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e no hipogástrio (bexiga ou
útero). Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado
em decúbito dorsal (deitado de “barriga para cima”), enquanto que o
médico deve ser posicionado preferencialmente do lado direito do
paciente, embora seja aceitável que ele mude a sua posição para
inspecionar outras estruturas do abdômen.
415
Inspeção: Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente,

buscando na região abdominal: lesões, distribuição anormal de pelos,
estrias, circulação colateral venosa (veias ao redor da cicatriz umbilical),
416
cicatrizes, dentre outras características que podem ser visualizadas no

abdômen. O formato do abdômen também deve ser observado na
inspeção, podendo ser:
 Plano: formato normal do abdômen;

 Globoso: abdômen aumentado de maneira uniforme com
predomínio na região anterior;
 Batráquio: abdômen aumentado com predomínio transversal
(parece barriga de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite
(presença de líquido na cavidade abdominal);
 Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente,
comum em obesos;
 Pendular: quando apenas a porção inferior do abdome protrai
com o aumento do volume abdominal;
 Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas.
Ausculta: Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal

principalmente e identificar sopros vasculares na aorta. Os sons
intestinais normais são denominados de ruídos hidroaéreos e são
caracterizados por estalidos e gorgolejos (sons de água) e, para a sua
averiguação, deve ser feita a ausculta em ambos os hemiabdomes (se
quiser, ausculte nos quatro quadrantes) por 1 minuto em cada região. Os
sons intestinais podem ser alterados quando há mudanças na motilidade
intestinal como em diarreias, obstruções, dentre outros. Os sopros
abdominais podem ser pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta,
lembrando-se que ela gera transversalmente as duas renais na altura do
umbigo e se bifurca um centímetro abaixo da cicatriz umbilical, gerando
as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos cardíacos e
predominam na sístole.
Percussão: No abdômen, devido à grande predominância de alças

de intestino, o som timpânico é predominante, exceto na região do
hipocôndrio direito, onde o som é maciço devido ao fígado. Todo o
abdome deve ser percutido com no máximo 2 grupos de golpes por
ponto a ser examinado. Essa manobra nos permite inferir se há massas,
líquido ascítico (cujo som será mais maciço) ou se há mais ar do que o
esperado (hipertimpânico). A percussão também auxilia na definição
dos limites do fígado e do baço, ao se verificar a extensão da região na
qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco direito, sendo
o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a
417
partir do 5º espaço intercostal direito e termina no rebordo costal). O

baço, devido à sua localização (na porção posterior do abdome,
protegido pelo gradeado costal), normalmente não é percutível. Quando
ele aumenta de tamanho (crescendo da esquerda para a direita e de cima
para baixo), porém, ele se torna percutível e ocupa uma região
designada espaço de Traube, área de formato semilunar, abaixo do
diafragma, entre o lobo esquerdo do fígado e a linha axilar anterior
esquerda e acima do rebordo costal esquerdo. Esse espaço é
normalmente livre, ou seja, seu som é timpânico, e o achado de
submaciez/maciez à percussão deste espaço é indicativo de
esplenomegalia (aumento das dimensões do baço). Há outras manobras
usadas em casos específicos como o Sinal de Giordano (utilizado em
caso de cálculos ou infecções renais), pesquisa de maciez móvel e do
semicírculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de
ascite).
Palpação: A palpação tem como objetivos determinar se há

alguma resistência na parede abdominal, determinar as condições físicas
das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade dolorosa do
abdômen. Ela geralmente é dividida em duas: superficial ou profunda.
Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado

empurrando suavemente, com uma mão apenas, a parede abdominal em
movimentos circulares ou digitiformes ao longo de todos os quadrantes.
Nessa palpação pode haver uma forma de “defesa muscular”, uma
rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que pode
haver uma peritonite (inflamação da membrana que recobre os intestinos
e a face interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteção
contra a ação de agentes externos sobre áreas inflamadas do peritônio (a
palpação normal deve ser flácida e oferecer pouca resistência). Já a
profunda, é muito similar à primeira, mas deve ser realizada com as
duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do
abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos,
massas ou abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras
coisas). O fígado é um dos órgãos mais importantes no processo de
palpação, sendo que ele pode ser palpado com as mãos em garra (com
um formato similar ao de um gancho) no rebordo costal direito
associado a um movimento respiratório. A técnica de palpação do fígado
consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e
durante a expiração, deve-se posicionar os dedos da mão abaixo do
rebordo costal direito. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos
418
nessa posição, pede-se para o paciente repetir o movimento, podendo ser

sentida a ponta do fígado contra os dedos.
O fígado habitualmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal
direito. Quando ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia
(tamanho aumentado do fígado) ou uma ptose hepática (na qual o fígado
não se encontra aumentado, mas está deslocado para baixo, por
exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a área do
pulmão e o desloca para baixo). A diferença entre um fígado aumentado
e um em ptose pode ser determinada pela hepatimetria realizada na
percussão. A palpação do fígado também é útil para verificar a sua
textura, que costuma ser lisa, mas pode ser arredondada em fígados
congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar algumas
massas no caso de neoplasias.
18.6 VASCULAR
A análise da vascularização no paciente é feita tipicamente

analisando os membros (tanto superiores, quanto inferiores). Como
durante o restante do exame físico acabamos explicando a análise dos
pulsos no membro superior, iremos nos focar aqui na análise dos
membros inferiores (MMII). Muitas vezes negligenciado (sendo
analisado apenas quando há queixa específica do paciente), o exame
físico dos MMII é de grande ajuda na formulação de hipóteses
diagnóstica, complementando o restante dos achados. Além disso, deve-
se lembrar de que, em uma primeira consulta, é interessante realizar um
exame físico completo do paciente.
Assim, quando falamos de sistema arterial nos membros
inferiores, temos que verificar os pulsos arteriais acessíveis. Dentre eles,
estão os das artérias:
 Femoral: entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica,

logo abaixo do ligamento inguinal.
 Poplítea: no cavado poplíteo, atrás do joelho.
 Pediosa: no dorso do pé, entre músculo extensor longo do hálux e
extensor longo dos dedos (no topo do pé, próximo ao dedão).
 Tibial posterior: logo atrás do maléolo medial.
419
Em relação ao sistema venoso, a maioria (cerca de 90%) do

sangue é drenado pelas veias profundas, que são muito bem protegidas
pelos tecidos circundantes. Dessa forma não são visíveis ou palpáveis
normalmente. A eficiência em drenagem delas depende, dentre outros
elementos, das válvulas que as compõe e pela atividade muscular. O
exame físico propriamente dito terá apenas duas etapas: inspeção e
palpação.
Inspeção: Os membros devem ser avaliados como um todo,

portanto, devemos analisar tamanho (avaliar se não existe desproporção
entre os membros), simetria, cor (verificar alterações de cor, como
dermatite ocre – explicada abaixo) e textura da pele, leitos ungueais
(para verificar a presença de perfusão periférica), padrão venoso e
presença de edemas (inchaços) e sinais flogísticos (são sinais
inflamatórios: dor, calor, rubor, tumor e perda de função).
Para fazer a avaliação do sistema venoso, o paciente deve estar
em posição ortostática (em pé), para que se dê o possível diagnóstico de
insuficiência venosa observando-se as veias varicosas cheias. Essas
veias ocorrem em razão da falha do sistema valvar venoso. Outra
alteração possível decorrente da estase sanguínea é a formação de
dermatite ocre, caracterizadas pela coloração acastanhada da pele
decorrentes da deposição de hemoglobina degradada na pele. Avaliando
o sistema arterial, no caso de insuficiência arterial periférica, a pele pode
estar pálida e fina (por vezes com formação de úlceras), podendo ter
alterações tróficas, redução de pelos.
Palpação: Devemos executar a palpação dos pulsos em regiões

onde as artérias ficam superficiais como já explicado acima. Em
pacientes com insuficiência arterial periférica, os pulsos estão
diminuídos ou ausentes (já que as artérias deles estão com um calibre
menor, frequentemente causado pelo processo aterosclerótico –
deposição de colesterol na parede dos vasos). Geralmente esses
pacientes apresentam a chamada claudicação intermitente (dor em
queimação ao andar que melhora com repouso). É sempre mandatório
verificar a presença de edema de membros inferiores. Sinal muito
frequente, está associado a diversas patologias (à congestão do território
venoso – por insuficiência cardíaca, por exemplo; à baixa osmolalidade
sanguínea – apresentando-se de forma generalizada; à vasodilatação
resultante de um processo inflamatório, dentre muitos outros motivos).
Classifica-se o edema em depressível ou não. Caso seja depressível,
existirá um sinal chamado de Godet, que consiste em realizar uma
420
dígito-pressão contra o osso na porção edemaciada (região tibial

anterior) formando uma depressão que demorará a retornar ao padrão
original – conforme ilustra a. Além disso, gradua-se o edema de acordo
com sua intensidade em uma escala de 4 cruzes.

Manual de Técnicas - Pronto 04-08

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Técnicas - Pronto 04-08

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Faculdade União Bandeirante Anhanguera – Campus São José

Manual do Laboratório de Práticas em

Procedimento Operacional Padrão

Faculdade União Bandeirante Anhanguera

Material produzido pela Monitoria de Enfermagem Anhanguera

Revisado e ampliado por:

Fábila Fernanda Passos

Procedimentos desenvolvidos no laboratório de práticas de

 Lavagem das mãos;

 Exame físico neurológico;

Higiene, medidas de conforto e ergonomia:

 Curativo ferida operatória;

Diluição e preparo de Medicamentos:

 Diluição de medicamentos oral;

Administração de medicamentos e hemoderivados:

 Administração de medicamentos via inalatória;

Alterações Sistema Gastrointestinal:

Alterações Sistema Respiratório:

Alterações Sistema Urinário:

 Cateterismo vesical de alívio;

Especificidades da saúde da criança:

Especificidades da saúde da Mulher:

Suporte Básico de vida

Suporte Avançado de vida

O Laboratório de Enfermagem Anhanguera conta com áreas para o

Área de Fundamentos de Enfermagem: composto por simuladores para

Área de simulação de Unidade de Clínica Cirúrgica: composto por

Área de simulação de Unidade de Clínica Médica: composto por

Área de simulação de Pronto Atendimento: composto por simuladores

Área da Saúde da Mulher: composto por simuladores para coleta de

Área da Saúde da Criança: composto por simuladores para o

Área de simulação de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: composto

Área de simulação de Unidade de Terapia Intensiva Adulto: composto

Áreas de Simulações Realísticas: composto por simulador de alta

3. Preparação de leito ........................................................................ 45

4.5 Higiene íntima ...................................................................... 62

5.3.1.2 Terminologia da temperatura corporal .....................82

5.3.5.2 Contraindicação da aferição da temperatura oral..... 92

5.4.5.3 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF ..... 101

5.6.5.2 Cuidados especiais para aferição da pressão arterial

7.3 Classificação das feridas..................................................... 132

8.1.3.1 Técnica para troca de selo d’água ......................... 169

9.6.2 Administração de oxigenoterapia em cateter tipo óculos ou

9.7.1.1.1 Técnica de oxigenoterapia em máscara de Venturi

10.2 Aspiração endotraqueal ...................................................... 219

11.7 Procedimento operacional padrão para sala de medicação . 241

11.12.1.2 Indicação para administração de medicação por via

11.16.1 Cuidados especiais na administração de medicamentos

11.18.2 Administração de medicação via subcutânea – SC ... 286

11.18.5 Administração de medicação via intravenosa - IV ou

13.1 Materiais para técnica de introdução de sonda nasogástrica

15.1 Teste de Allen ..................................................................... 376

18.4 Cardíaco ............................................................................. 407

Higienização das mãos

1. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para

 Antes do contato com o paciente;

1.1 CUIDADOS ESPECIAIS NA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

 O uso de luvas não descarta a higienização das mãos;

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária

1.2 HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS

Ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum, sob a

 De acordo com os cinco momentos da OMS;

1.2.1 Material para higienização simples das mãos