Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de Implantodontia

Formulário de Consentimento e Informação do Paciente

Este formulário tem como objetivo, informar e conscientizar o paciente que pretende
submeter-se ao tratamento com implante dentário. Leia com atenção e solicite maiores
esclarecimentos dos itens que não ficarem bem entendidos.

1- Eu fui informado(a) e entendo no que consiste o procedimento da cirurgia para o

enxerto com levantamento de seio maxilar e instalação de implante(s)
dentário(s). Eu entendo que é necessário a instalação do(s) implante(s) dentro do
osso e tecido submucoso.
2- Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente e apresentou 3 (três)
alternativas para o tratamento abaixo-relacionadas, que foram:
a – Prótese Removível a grampos (PPR)
b – Prótese Fixa convencional sobre dentes
c – Prótese sobre implantes
Dentre as apresentadas, optei pela 3ª opção (C) para a reposição dos elementos
dentários perdidos.
3- Eu fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia.
● Desconforto pós-operatório, edema, e hematomas que poderão exigir alguns
dias de repouso em casa;
● Hemorragia que poderá persistir através de sangramento prolongado;
● Danos aos dentes, restaurações ou elementos protéticos próximos;
● Infecções pós-operatórias com necessidade de tratamento adicional;
● Trauma pelo afastamento nos lábios, causando feridas e rachaduras na boca;
● Abertura da boca reduzida por alguns dias ou semanas;
● Fratura maxilo-mandibular;
● Em casos raros, pode acontecer parestesia (perda de sensibilidade em
algumas áreas da face) ou paralisia (imobilidade muscular), em função de
algum nervo atingido durante a cirurgia, de maneira temporária ou permanente;
● Abertura do seio maxilar (cavidade anatômica situada acima dos dentes
superiores) para remoção de corpo estranho que porventura seja deslocado
para o referido local;
● Possibilidade de desenvolvimento de sinusite após procedimento de
levantamento de seio maxilar, o qual poderá ser tratado com medicação
específica e por tempo necessário variando de cada caso.
4- Foi explicado que não há método exato para predizer seguramente a capacidade
de recuperação da mucosa e restabelecimento ósseo em cada paciente seguido a
instalação do implante.
5 - Estou ciente que em alguns casos a reabilitação protética sobre implantes que
será realizada deverá apresentar os elementos da prótese unidos em função da carga
mastigatória na região, além de apresentar limitações estético-funcionais, as quais o
paciente levará algum tempo para se adaptar. Dependendo da condição poderá ser
necessário um tratamento fonoaudiológico para uma melhor adaptação à prótese.
6 - Nos casos de uma prótese do tipo aparafusada, esta apresenta condutos de
acesso dos parafusos e estes condutos de acesso serão na face de cima (oclusal) dos
dentes
7 – Os condutos de acesso serão selados com resina fotopolimerizavel que pode
apresentar uma diferença na cor em relação ao material da coroa cerâmica e em
alguns casos necessita ser trocado periodicamente.
8 – No caso de paciente portador de prótese total ou parcial removível existe a
possibilidade de necessitar ficar sem a prótese após o procedimento cirúrgico por um
período de 7 a 15 dias. Estou ciente dos riscos que uma prótese removível
provisória pode acarretar nas áreas implantadas podendo levar a perda do
implante.
 9 – Entendo a necessidade de utilização de uma prótese provisória, durante o período
de inicial de osseointegração dos implantes e confecção da prótese definitiva, assim
como as limitações apresentadas por esta modalidade de prótese. (limitações
estéticas, funcionais e baixa resistência mecânica).
10- Estou ciente que o tempo de tratamento e confecção da prótese será com
intervalos de aproximadamente de 15 dias entre cada sessão. Entretanto o prazo
poderá se estender em função da disponibilidade de tempo do profissional e/ou do
paciente, assim como imprevistos inerentes ao tratamento, tais como: faltas à
consulta, desmarcações de consultas, atraso do laboratório, repetições de
procedimentos, dentre outras.
11- Fui informado que o tempo médio entre a instalação do (s) implante (s) e
reabertura para início de confecção da (s) prótese (s) é de aproximadamente: de 4 a 6
meses na maxila e de 3 a 4 meses na mandíbula. Período destinado à
osseointegração do (s) implantes(s).
12- Fui informado(a) que em alguns casos os implantes fracassam e têm que ser
removidos. Entendo que a prática da odontologia não é uma ciência exata e
consequentemente existem fatores os quais, não se sabe explicar, causam fracassos.
Neste caso, estou ciente que não haverá cobrança de honorários para
reinstalação do implante perdido, apenas será cobrado o custo de material
(implantes e outros materiais).
13- Eu entendo que excesso de fumo, álcool ou açúcar pode afetar a cura da
mucosa e limitar o sucesso do implante. Entendo também que doenças pré-existentes,
tais como osteoporose (enfraquecimento ósseo) e diabetes podem interferir ou
prejudicar a durabilidade do implante. Eu estou ciente dos cuidados que devo ter para
o sucesso do tratamento. Concordo em retornar ao meu dentista para exames
regulares nos períodos propostos por ele.
14- Estou ciente das restrições e cuidados que devo tomar para o êxito do
tratamento com implante dentário, que são:
● Fazer uso correto da medicação pré e pós-operatória prescrita pelo Cirurgião
Dentista.
● Alimentação apropriada no pós-operatório.
● Higiene detalhada e dirigida pelo dentista responsável em visitas periódicas,
após a instalação dos implantes e da reabilitação protética conforme a sua
programação.
● Controle periódico da placa bacteriana :‘’limpeza’’ a cada 6 meses. O
acúmulo da placa bacteriana ao redor dos implantes pode levar a uma doença
peri-implantar, o que pode causar a destruição do suporte ósseo ao redor do
implante, o que poderá levar a perda deste (s) implante (s).
● O tratamento protético deve ser executado pelo implantodontista.
● Qualquer problema com o implante ou reparo na prótese não devo procurar
outros profissionais da área, mas sim o implantodontista responsável.
15 - Conforme foi pedido pelo meu dentista, apresentei relatórios precisos de minha
saúde física e mental. Relatei também qualquer reação incomum anterior ou alérgica,
assim como doenças do corpo e qualquer outra condição relacionada a minha saúde.
16 – Estou ciente das limitações na resolução estética da prótese em função da perda
óssea decorrente da doença periodontal presente nos elementos dentários
remanescentes os quais serão substituídos por implantes dentários.
17 - Consinto que seja feito: fotografias, filmes, gravações ou raio x do procedimento,
para o crescimento da implantologia, desde que minha identidade não seja revelada.
18 - Peço e autorizo serviços dentários para mim, incluindo implantes e outra cirurgia.
Entendo completamente que durante o procedimento estudado, cirurgia ou tratamento,
as condições podem tornar evidente que a autorização para tratamentos adicionais ou
alternativos necessários ao sucesso do tratamento em questão, depende do
julgamento do doutor.
 Também aprovo qualquer modificação no desenho, materiais ou cuidado se sentir que
isto é para meu melhor interesse.
19- Li os itens acima que foram mencionados, tive oportunidade de questionar e
sanar cada um deles junto ao profissional para meu entendimento e do
tratamento proposto.
20- Estou ciente que minha expectativa em relação à reabilitação final poderá
não ser alcançada em sua plenitude, uma vez que o implante é uma forma
limitada e artificial de se repor um dente natural.
Dessa forma, estando minhas dúvidas esclarecidas, autorizo a execução do
tratamento.
Maringá, ______ /_______________ /__________.

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Profissional Responsável

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Assinatura do Paciente ou Responsável