Meg Moreira - Dermatologia 1

Melanoma
Características principais:
● Tumor de pele derivado dos
melanócitos;
● Alto potencial metastático,
levando a >75% das mortes por CA
de pele;
● Em fases iniciais, melanomas são
tratados por excisão cirúrgica em
sua grande maioria;
● Para melanomas avançados,
imunoterapias e terapias
direcionadas podem gerar
resultados.
Introdução:
● Tumor maligno tradicionalmente
cutâneo, que surge dos ● As alterações genéticas ocorrem
melanócitos (células produtoras em pontos de sinalização
de melanina na pele); específicos do ciclo de vida
● A grande maioria é marrom- celular, os quais, quando
escura, mas as colorações podem alterados, promovem o
variar do tom da pele até rosa- desenvolvimento de tumores;
avermelhados (amelanóticos); ● O reconhecimento desses pontos
● As taxas de incidência têm geneticamente alterados promove
aumentado na população branca o uso de terapias direcionadas a
nas últimas quatro décadas, mas essas vias de sinalização;
a taxa de mortalidade se ● Sinalização MAPK:
estabilizou pela detecção precoce. ○ Tal via celular é responsável
Patogênese molecular: pela regulação da
● O cerne do desenvolvimento proliferação, crescimento e
tumoral são as mutações migração celular;
genéticas de células que passam a ○ Alterações nessa via levam
se desenvolver à ativação de fatores de
descontroladamente, sem o crescimento, que são
controle anticrescimento e promotores de mitose, e
autossuficientes para seu quinases de tirosina
desenvolvimento e invasão dos receptoras, aumentando
demais tecidos; fatores de transcrição e
● Esses mecanismos são ativados expressão nucleares;
pelos oncogenes, regulados ○ Uma cascata de ativações
positivamente; enzimáticas ocorre com a
● Existem diversos genes associados regulação desses fatores
ao desenvolvimento melanocítico: positivamente, levando a
supressão de genes anti-
tumorais e expressão
exacerbada de oncogenes;
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○ Como ocorrem inúmeras

reações enzimáticas dentro
da célula para torná-la
suscetível à tumorigênese,
existem também diversas
imunoterapias direcionadas
para esses processos.
● Sinalização PI3K:
○ Outra via de sinalização
celular que regula os
processos de crescimento,
proliferação, diferenciação,
motilidade e sobrevivência
celular que sofre mutação
no processo de
desenvolvimento
● O aumento da incidência é
melanocítico;
estimado em 3-7%.
○ A ativação de PIP3 leva a
perda da função pró-
apoptótica, aumenta a
sobrevida celular e acelera
seu crescimento;
○ É uma via de sinalização
muito presente no
desenvolvimento de
melanomas.
● Sinalização WNT:
○ Via de sinalização
responsável por migração,
diferenciação, proliferação e
manutenção das células
estaminais;
○ No desenvolvimento
tumoral, essa via sofre um ● O principal fator prognóstico no
silenciamento de um gene melanoma é a espessura vertical
regulador da apoptose, (espessura de Breslow).
inibindo essa ação e Fatores de risco:
causando o aumento da ● Fatores genéticos:
sobrevivência celular. ○ Histórico familiar de
● Sinalização MC1R-MITF: melanoma cutâneo;
○ Via de sinalização para ○ Pele levemente pigmentada;
produção de células ○ Tendência a queimadura
melanocíticas; (dificuldade para bronzear);
○ MITF é um oncogene que, ○ Cabelo de cor vermelha;
quando ativado, promove o ○ Reparo de defeitos do DNA
desenvolvimento de (xeroderma pigmentoso).
melanócitos específicos. ● Fatores fenotípicos:
Epidemiologia: ○ Nevos melanocíticos lentigo
solar.
● Fatores ambientais:
○ Exposição solar intensa e
intermitente;
○ Exposição solar crônica;
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○ Residência em latitudes ● Segundo tipo mais comum de

equatoriais; melanomas cutâneos em
○ PUVA; indivíduos de pele clara;
○ Uso de câmara de ● Diagnosticado com mais
bronzeamento, frequência em pacientes >60 anos;
principalmente em <35 ● 15-30% dos casos de melanomas;
anos; ● Pode ocorrer em qualquer lugar,
○ Imunossupressão mas é mais comum em tronco,
iatrogênica ou adquirida. cabeça e pescoço;
Tipos de melanomas primários: ● H>M;
● Melanoma superficial ● Lesão elementar: lesão
disseminado; pigmentada de azul para preto,
● Melanoma nodular; por vezes com tonalidades rosa
● Melanoma lentigo maligno; para vermelho, que pode gerar um
● Melanoma lentiginoso acral; nódulo ulcerado de
● Melanoma inclassificável. desenvolvimento rápido;
Melanoma superficial disseminado: ● Normalmente, possui apenas a
● Tipo mais comum em indivíduos fase de crescimento vertical sem
de pele clara; a fase horizontal, por isso tendem
● Média de idade: 50 anos; a ser diagnosticados em fases
● 60-70% dos casos de melanoma; mais avançadas e têm um
● Pode ocorrer em qualquer lugar, prognóstico mais reservado.
mas é mais comum em tronco
masculino e perna feminina;
● Lesão elementar: lesão de
tamanho variado marrom à preta,
com coloração variada e irregular,
de bordas chanfradas e
irregulares;
● Ocorre primeiramente um
crescimento lento horizontal
(normalmente <5mm) e, em
seguida, um crescimento rápido
vertical, formando um nódulo ou Melanoma lentigo maligno:
pápula; ● Tipo de melanoma mais raro (10%
● Cerca de metade dos melanomas dos casos);
superficiais disseminados surgem ● Usualmente, diagnosticado na 7ª
de um nevo preexistente. década de vida;
● Causados pela exposição crônica
aos raios solares;
● Mais comum na face,
preferencialmente no nariz e nas
bochechas;
● Lesão elementar: possui um
crescimento lento, assimétrico,
em forma de mácula marrom a
preta com coloração variada e
irregular, de borda recuada.

Melanoma nodular:
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● ABCDE do melanoma:
○ A: assimetria;
○ B: bordas irregulares;
○ C: cores diversas;
○ D: diâmetro >5 mm;
○ E: evolução da lesão.
● Sinais diagnósticos:
○ Sinal do patinho feio:
○ Sinal Chapeuzinho
Vermelho: descoberta de
Melanoma lentiginoso acral: eritema ou inflamação ao
● Tipo raro de melanoma; redor da lesão;
● Diagnóstico usualmente feito na ○ Regra EFG: lesão Elevada,
7ª década de vida; Firme e Growing
● Ocorre mais nas palmas das mãos (crescente).
e plantas dos pés ou em torno do ● Diagnósticos diferenciais:
aparelho ungueal; ○ Nevos;
● Representa cerca de 5% de todos ○ Melanoníquia longitudinal;
os casos de melanomas; ○ Melanose de regiões
● Lesão elementar: mácula mucosas;
assimétrica marrom a preta, com ○ Hiperplasia de melanócitos
coloração variada e irregular. em pele danificada pelo sol;
○ Queratoses.
● Dermatoscopia:
○ Microscopia
epiluminescente;
○ Ferramenta dermatológica
não invasiva;
○ Ampliação pode variar de 6
a 10 vezes;
○ Fotografias digitais podem
complementar a avaliação
diagnóstica em pacientes de
Diagnóstico: alto risco com lesões novas
● Detecção precoce é fator ou mutáveis.
prognóstico positivo; ● Estudo histopatológico:
● Diagnóstico clínico pela inspeção ○ Padrão-ouro para
visual e dermatoscopia; diagnóstico de melanoma;
● Alterações de uma lesão de pele ao ○ Características
longo de meses ou anos é um sinal histológicas:
de alerta;
Assimetria
Circunscrição pobre do componente melanocítico intraepidérmico
Silhueta da base tumoral irregular
Não maturação dos melanócitos com descida progressiva na derme
Ninhos de melanócitos na epiderme não equidistantes entre eles
Padrão
Ninhos de variados tamanhos e formatos
arquitetural
Ninhos confluentes
Dispersão de melanócitos acima da junção dermoepidérmica
Melanócitos dispostos como unidades solitárias predominam sobre
ninhos na epiderme
Melanócitos não são coesos nos ninhos
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Melanócitos se estendem para baixo do epitélio anexial

Folhas de melanócitos dentro da derme
Ninhos da base são usualmente grandes
Melanócitos atípicos (núcleos pleomórficos)
Citomorfologia Figuras de mitose
Melanócitos necróticos
Sinais de regressão
Elastose actínica
Outras
Melanina empoeirada dentro das células tumorais
características
Melanina distribuída irregularmente
Células plasmáticas na base da lesão

Estadiamento tumoral: ● Ulcerações;

● Profundidade de Breslow: ● Mitoses por mm2.

Classificação tumoral TNM

Classificação T Espessura Status de ulceração/mitose
Tis NA NA
</=1 mm A: sem ulceração e mitosses <1/mm2
T1
B: com ulceração ou mitose >/= 1/mm2
1,01 a 2 mm A: sem ulceração
T2
B: com ulceração
2,01 a 4 mm A: sem ulceração
T3
B: com ulceração
>4 mm A: sem ulceração
T4
B: com ulceração
Nº de nódulos Massa metastática nodal
Classificação N
metastáticos
N0 0 nódulos NA
1 A: micrometástases
N1
B: macrometástases
2-3 A: micrometástases
B: macrometástases
N2
C: em trânsito encontrados satélites
sem nódulos metastáticos
N3 4 ou mais
Classificação M Local Desidrogenase láctica sérica (LDH)
Metástases não NA
M0
distantes
Metástases de pele Normal
M1a distantes, subcutâneas
ou linfonodais
M1b Metástases pulmonares Normal
M1c Todas as outras Elevado
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metástases viscerais ou
qualquer metástase a
distância com LDH
aumentada

● Classificação:
○ 0: melanoma in situ;
○ IA;
○ IB;
○ IIA;
○ IIB;
○ IIC;
○ III;
○ IV.
Prognóstico:
● Fatores prognóstico:
○ Espessura do tumor;
○ Ulceração;
○ Taxa mitótica;
○ Idade (quanto maior, pior);
○ Sexo (homens tem pior
prognóstico);
○ Local anatômico (cabeça,
pescoço e tronco possuem
pior prognóstico);
○ Número de linfonodos
envolvidos;
○ Carga tumoral nódulo
linfático regional;
○ Local de metástases
distantes.
Tratamento:
● Estádios 1 e 2:
○ In situ: excisão cirúrgica
com 1 cm de margem;
○ 1 e 2: excisão cirúrgica
(preferencialmente cirurgia
micrográfica de Mohs);
● Estádio 3: excisão cirúrgica +
biópsia de linfonodo sentinela
e/ou linfadenectomia completa;
○ Metástases extensas podem
ser tratadas com terapia
sistêmica, como interferon-
alfa, ou terapias tópicas,
como crioterapia e
imiquimod.
● Estádio 4: cirurgia + radioterapia +
terapia sistêmica.