MAURO MASSASHIRO TOKURA

ANALGESIA SISTÊMICA POR ESTIMULAÇÃO DE ACUPONTOS

CAMPINAS
2020
 1

MAURO MASSASHIRO TOKURA

ANALGESIA SISTÊMICA POR ESTIMULAÇÃO DE ACUPONTOS

Dissertação apresentada ao Centro de

Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do título Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Disfunção
Temporomandibular e Dor Orofacial
Orientador: Prof. Dr. Antônio Sérgio
Guimarães.

CAMPINAS
2020
 2

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca São Leopoldo Mandic

“Prof. Dr. Cid Santos Gesteira”

T646a Tokura, Mauro Massashiro Tokura.

Analgesia sistêmica por estimulação de acupontos / Mauro
Massashiro Tokura. – Campinas: [s.n.], 2020.
xxf.: il.

Orientador: Antônio Sérgio Guimarães.

Dissertação (Mestrado em Disfunção Temporomandibular e
Dor Orofacial) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-
Graduação.

1. Analgesia. 2. Músculos da mastigação. 3. Vb34. I.

Guimarães, Antônio Sérgio. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic –
Centro de Pós-Graduação. III. Título.

Lucineide Silva – CRB/8 7785

3
 4

DEDICATÓRIA

A Deus sobretudo e sobre todos! Ao

Nosso Mestre Maior, Jesus, Nosso Guia e
o Senhor do Amor Incondicional que nos
sustenta aqui na Terra. À minha família, a
minha esposa Lenir e meus filhos, Juliane
e André Luis, pelo apoio de todas as
horas. Aos meus colegas do mestrado,
em especial a Mariley, Paula e Helbert,
pelo companheirismo.
 5

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Antônio Sérgio Guimarães, pela orientação, apoio e

paciência.

À Profa. Dra. Luciane Rocha Rodrigues, pela orientação, apoio e carinho.

À Profa. Dra. Adriana P.Guedes, pelos cálculos estatísticos e instruções.

Aos Professores Gilson, Gracia, Yolanda e Oscar, pelo apoio na clínica de

DTM.

À Stella Anjos, revisora de texto.

A todos os funcionários da São Leopoldo Mandic de São Paulo e

Campinas.
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“Há homens que lutam um dia. E são

bons.

Há homens que lutam muitos dias. E são

melhores.

Há os que lutam anos. E são excelentes.

Mas há os que lutam toda a vida. Estes

são imprescindíveis.”

Berthold Brecht
 7

RESUMO

A acupuntura consiste em inserir finas agulhas em locais específicos do corpo,

chamados de acupontos, localizados nos meridianos principais (jing) que são vias
específicas em humanos, independente do sistema linfático, vasos sanguíneos e
nenhuma outra estrutura conhecida. Os doze meridianos principais conectam
internamente com o Zang fu (órgãos internos) e externamente com articulações,
membros e outros tecidos superficiais do corpo. O objetivo deste estudo foi avaliar o
efeito analgésico após estimulação ipsilateral dos acupontos Vb34 e E36 em relação
à mialgia dos músculos da mastigação. Neste trabalho foram utilizados os acupontos
Vesícula Biliar 34 (Yanglingquan) e Estômago 36 (Zusanli) que ficam nos membros
inferiores, próximos ao joelho. Foi empregado DC/TMD para o diagnóstico de
mialgia local dos músculos masseter e temporal, dados de limiar da dor à pressão
(LDP) por meio de algometria mecânica e o método PRISM (Pictorial Representation
of Illness and Self Measure) para avaliar a carga de sofrimento gerada pela dor em
57 pessoas de ambos os gêneros divididos em 2 grupos, Grupo Acupuntura (GA) e
Grupo Sham (GS). Os participantes passaram pela pesquisa, distribuídos em 28
pessoas no Grupo Sham (GS) e 29 no Grupo Acupuntura (GA). O lado punturado,
foi de acordo com a palpação inicial e informação verbal do paciente do lado mais
dolorido. O Teste-T (p≤0,05) indicou que houve significância estatística para o GS,
demonstrando um forte fator placebo na acupuntura distal para analgesia de mialgia
local dos músculos da mastigação.
Palavras-chave: Analgesia. Músculos da mastigação. Vb34. E36.
 8

ABSTRACT

Acupuncture consists in inserting thin needles into specific places of the body named
acupoints, located in the main meridians (jing), which are specific paths on the
human body, independent from the Lymphatic system, blood vessels and other
known structures. The twelve main meridians connect internally with the zang fu
(internal organs) and externally with articulations, members and other superficial
tissues of the body. The goal of this study was to analyze the analgesic effect after
an ipsilateral stimulation of the acupoints GB34 and ST36 in relation to the myalgia of
the muscles used for chewing. In this project, the utilized acupoints were: Gallbladder
34 (Yanglingquan) and Stomach 36 (Zusanli), which are located in the inferior
members of the body, close to the knee. It was used for this study: The DC/TMD for
the diagnosis of local myalgia of the masseter and temporal muscles, data
surrounding the Pressure Pain Threshold (PPT) through mechanical algometry, and
the PRISM methodology (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) has
evaluated the level of suffering that is generated from the pain. There were 57
participants from both genders divided into groups: Acupuncture Group (GA) and
Sham Group (GS). The participants went through research and were distributed in
two groups: 28 participants in Sham Group (GS) and 29 participants in the
Acupuncture Group (GA). The most painful side, chosen according to the patient’s
initial palpation and verbal information, was punctured. The T-test (p≤0,05) has
indicated that there was a statistical significance for the GS, displaying a strong
placebo factor on the distal acupuncture for the analgesic effect of the local myalgia
of the masticatory muscles.
Keywords: Analgesia. Masticatory muscles. GB-34. ST36.
 9

DIVULGAÇÃO E TRANSFERÊNCIA DE CONHECIMENTO

A acupuntura tem sido pesquisada em todas as especialidades médicas e em várias

profissões da área da saúde. A analgesia é um dos ramos da acupuntura mais
estudada devido a dor ser um dos grandes desafios dentro do contexto científico,
clínico e da qualidade de vida. Cada vez mais as evidências científicas indicam que
o excesso de medicamentos prescritos ou automedicados trazem consigo os efeitos
indesejados. E a ciência começou a investigar terapias milenares como a
acupuntura tradicional chinesa de forma mais profunda a fim de comprovar a sua
eficácia dentro dos moldes científicos. Atualmente é reconhecida como
especialidade odontológica e médica.
 10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Procedimentos .................................................................................... 43

Figura 2 – Dispositivo Sham................................................................................. 49

Figura 3 – Localização dos acupontos yanglingquan (VB34) e Zusanli(E36) ...... 50

Figura 4 – Gabarito de película de acetato .......................................................... 52

Figura 5 – Algômetro MEDOC™ .......................................................................... 52

Figure 6 – Versão Digital do PRISM-i PRISM para IOS ....................................... 55

 11

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- Média de idade dos pacientes ............................................................. 54

Gráfico 2- Gênero dos pacientes.......................................................................... 54

Gráfico 3-Teste T- Amostras emparelhadas – PRISM ......................................... 56

Gráfico 4- Média estatística das variáveis antes, PRISM(SIS) ANTES,

PRISM(DEPOIS),depois ...................................................................................... 58

Gráfico 5- Assimetria da amostra-PRISM_SIS.antes1 ......................................... 59

Gráfico 6- Assimetria da amostra-PRISM_SIS.depois2 ....................................... 59

Gráfico 7- Efeito da acupuntura conforme a sensibilidade ................................... 60

Gráfico 8- Efeito dos tratamentos em porcentagem ............................................. 61

 12

LISTA DE TABELAS

Tabela 1-Unitermos pesquisados ......................................................................... 41

Tabela 2-Lista de materiais .................................................................................. 56

Tabela 3-Myalgia and Acupuncture and Temporomandibular joint disorders ....... 57

Tabela 4-Temporomandibular joint disorders and acupuncture analgesia and myalgia

............................................................................................................................. 57

Tabela 5-Temporomandibular joint disorders and acupuncture analgesia ........... 57

Tabela 6-Temporomandibular joint disorders and acupuncture points ................. 58

Tabela 7-Pressure pain threshold and Acupuncture and Temporomandibular joint

disorders............................................................................................................... 58

Tabela 8-Plcebo effects and Temporomandibular joint disorders and acupuncture

............................................................................................................................. 58

Tabela 9-Pictorial Representation of Illness and Self Measure and Orofacial pain
............................................................................................................................. 59

Tabela 10-Gb34 and St36 and Acupuncture analgesia ........................................ 59

Tabela 11-Acupuncture and myofascial and trigger points ................................... 59

Tabela 12- Acupuncture and sham ...................................................................... 60

Tabela 13-Non penetration sham acupuncture .................................................... 60

Tabela 14-Placebo effects and acupuncture and tmj ........................................... 60

Tabela 15-Acupuncture and mechanism .............................................................. 60

Tabela 16-Acupuncture and meridians ................................................................. 61

Tabela 17-Acupuncture and sham device ............................................................ 61

Tabela 18-Acupuncture and muscle pain ............................................................. 61

Tabela 19-Acupuncture and temporomandibular disorders .................................. 61

Tabela 20-Acupuncture and DeQi ........................................................................ 62

 13

Tabela 21-Chronic pain in Brazil .......................................................................... 62

Tabela 22-Acupuncture and occlusal splint .......................................................... 62

Tabela 23-TMJ and placebo effects and acupuncture.......................................... 62

Tabela 24-DTM and ciclo menstrual and limiar de dor à pressão ........................ 63

Tabela 25-Acupuncture and FMRI ....................................................................... 63

Tabela 26-Placebo e Nocebo effects ................................................................... 63

Tabela 27-Placebo effects and acupuncture and pain ......................................... 64

Tabela 28-TMJ and WISE .................................................................................... 64

Tabela 29-Placebo effects and corticosteroids ..................................................... 64

Tabela 30-TMJ and DC/TMD and validation ........................................................ 64

Tabela 31-Estatística de amostras emparelhadas LDP(GA e GS) ....................... 66

Tabela 32-Correlações de amostras emparelhadas-Limiar de dor à pressão ...... 66

Tabela 33-Estatística de amostras emparelhadas PRISM-SIS (GA).................... 68

Tabela 34-Estatística de amostras emparelhadas PRISM-SIS (GS).................... 68

Tabela 35-Correlações de amostras emparelhadas-PRISM ................................ 69

Tabela 36-Pareamento dos 4 grupos segundo a média ponderada do LDP ........ 73

Tabela 37-Grupo Acupuntura (GA) que obtiveram analgesia .............................. 74

Tabela 38-Grupo Acupuntura (GA) que não obtiveram analgesia........................ 74

Tabela 39-Grupo Sham (GS) que obtiveram analgesia ....................................... 75

Tabela 40-Grupo Sham (GS) que não obtiveram analgesia ................................ 75

 14

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

PGM – Ponto de Gatilho Muscular

DTM – Disfunção Temporomandibular

EVA – Escala Visual Analógica

LDP – Limiar de Dor sobre Pressão

EPN – End Plate Noise

ROM – Range of Motion

MTC – Medicina Tradicional Chinesa

NMDA– n-Metil D-Aspartato

GLUN1- Ionotropic Glutamate Receptors 1

GLUN2A– Ionotropic Glutamate Receptors 2A

CFA – Complete Freund’s Adjuvant

GA – Grupo Acupuntura

GS – Grupo SHAM
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ABREVIATURAS-ACUPONTOS

B2 - Bexiga 2-Zanzhu

B10 - Bexiga 10-Tianzhu

B60 - Bexiga 60-Kunlun

E6 - Estômago 6-Jiache

E7 - Estômago 7-Xiaguan

E36 - Estômago 36-Zusanli

Ext21 - Ponto extra 21-Ti-Hou

F2 - Fígado 2-Xingjian

ID2 - Intestino Delgado 2-Quiangu

ID3 - Intestino Delgado 3-Houxi

ID18 - Intestino Delgado 18-Quanliao

ID19 - Intestino Delgado 19-Tinggong

IG4 - Intestino Grosso 4-Hegu

IG11 - Intestino Grosso 11-Quchi

MC6 - Mestre do Coração 6-Neiguan

TA5 - Triplo Aquecedor 5-Waiguan

TA17 - Triplo Aquecedor 17-Yifeng

TA23 - Triplo Aquecedor 23-Sizhukong

VC23 - Vaso Concepção 23-Shangxing

VB2 - Vesícula Biliar 2-Tinghui

VB20 - Vesícula Biliar 20-Fengchi

VB34 - Vesícula Biliar 34-Yanglingquan

VB41 - Vesícula Biliar 41-Linqi

 16

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17

2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 20

2.1 Disfunção Temporomandibular .................................................................. 20

2.2 Acupuntura para Disfunções Temporomandibulares ............................... 21

2.3 Acupontos distais para mialgia .................................................................. 26

2.4 Acupuntura Sham ........................................................................................ 28

2.5 Mecanismo da Acupuntura .......................................................................... 30

2.6 Deqi ............................................................................................................... 38

2.7 Efeito Placebo e Nocebo.............................................................................. 41

2.8 Algometria..................................................................................................... 43

2.9 PRISM ............................................................................................................ 52

3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 55

4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................. 56

4.1 Aspectos legais ............................................................................................ 56

4.2 Metodologia bibliográfica ............................................................................ 56

4.3 Seleção do Grupo de Acupuntura (GA) e Grupo SHAM (GS) ................... 57

4.4 Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................ 58

4.5 Procedimentos ............................................................................................. 59

4.6 Cálculo do tamanho amostral ..................................................................... 61

4.7Acupontos...................................................................................................... 62

4.8 Acupuntura ................................................................................................... 63

4.9 Algometria..................................................................................................... 65

4.10 PRISM .......................................................................................................... 68

 17

4.11 Agulhas ....................................................................................................... 70

4.12 Material ........................................................................................................ 71

5 RESULTADOS .................................................................................................. 72

5.1 Resultados bibliográficos............................................................................ 72

5.2 Resultados estatísticos ............................................................................... 85

5.3 Teste T-Limiar de dor à pressão(GA e GS) ................................................ 87

5.4 Teste T-PRISM-SIS(GA e GS) ...................................................................... 88

5.5 Efeito da acupuntura conforme a sensibilidade ........................................ 92

5.6 Efeito favorável (1) e desfavorável (2) da acupuntura............................... 93

6 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 98

7 CONCLUSÃO ................................................................................................... 104

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 105

ANEXO A – TABELA DE AUTORES .................................................................. 110

ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA................................................. 111

ANEXO C-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............... 114

 17

1. INTRODUÇÃO

A acupuntura é uma terapia utilizada para o controle da dor há

aproximadamente 3.000 anos pelos chineses e, posteriormente, introduzida no

Japão e Coréia no século 6 d.C., espalhando-se pelos países ocidentais da Europa

de forma acanhada e obscura entre os séculos 6 e o 19 d.C. (Zhuang et al., 2013). O

Ocidente abriu as suas portas para a acupuntura na década de 1930, trazida da

China para a França por George Soulié de Mourant e, posteriormente, para a

Europa (Zhuang et al., 2013). Porém, a popularização da acupuntura na Europa e

nos Estados Unidos ocorreu a partir da década de 1970 (Zhu H, 2014). O presidente

norte-americano Richard Nixon, em visita a China em 1972, testemunhou a

analgesia pós-operatória de uma apendicectomia realizada em um repórter do New

York Times, James Reston, que o acompanhava na comitiva (Patil et al., 2016) .

Desde então, esta terapia está sendo cada vez mais adaptada no Ocidente através

das ciências médicas e de saúde.

A Organização Mundial de Saúde, em uma atualização, publicou em 2002

Acupuncture: Review and analysis of reports on controlled clinical trials, que listou as

doenças que são tratáveis por acupuntura. Entre elas estavam as dores faciais,

desordens craniomandibulares e cefaleias. Entre as doenças, sintomas ou

condições que precisariam ser mais estudadas, estariam listadas as Disfunções

Temporomandibulares (World Health Organization, 2002).

Nesta mesma atualização, a OMS relatou que a dor crônica miofascial

tem uma boa reação à acupuntura e que seria um método caracterizado pelo baixo

efeito colateral. Portanto, a acupuntura foi introduzida nas Disfunções

 18

Temporomandibulares devido à função redutora da dor e seus efeitos neuro-

hormonais (Shih-Jan Chin; Shing-Wai Yip; Ming-Lun Hsu, 2013).

Neste estudo clínico não foram utilizados acupontos sob os músculos

mastigatórios doloridos, chamados de acupontos locais, que têm ação sob o

substrato. Estes pontos doloridos à palpação são conhecidos como pontos ashi na

medicina tradicional chinesa (Wong Lit Wan D et al., 2015). Os acupontos à

distância do local de estudo são denominados pontos de efeitos remotos (Chen KH

et al., 2013). Nestes pontos distantes, que segundo a teoria da Acupuntura

Tradicional Chinesa, o agulhamento de um acuponto pode induzir a efeitos

terapêuticos específicos, locais ou à distância, através do sistema de meridianos

(Chou et al., 2011). Estes pontos distantes teriam ações efetivas através deste

sistema de meridianos, que podem ter ação no próprio trajeto anatômico do

meridiano ou efeito próprio característico daquele acuponto descrito nos tratados de

acupuntura, muitos dos quais estudados por meio de Imagens de Ressonância

Magnética Funcional (IRMF) (Yang et al., 2012), (Yeo et al., 2014), (Chen, Zhang &

Zou, 2015). Na teoria básica da acupuntura chinesa, os meridianos principais são

trajetos chamados de Jing e os meridianos secundários ou colaterais de Luo. Em

humanos, independem do sistema linfático, vasos sanguíneos ou nenhuma outra

estrutura conhecida. Os meridianos se conectam internamente com os órgãos e

vísceras (zang-fu) e externamente com as articulações, membros e outros tecidos

superficiais do corpo. Como um específico canal hipodérmico, o meridiano

transporta energia (qi) e sangue (xué) para nutrir órgãos internos e membros

exteriores (Li H-Y et al., 2008).

A mialgia local é uma dor nos músculos da mastigação e é sentida por 12

a 14% da população adulta, sendo considerada a maior causa de dor crônica

 19

orofacial de origem não dental. É caracterizada pela presença de sensibilidade à

palpação com dolorimento, mas que não é ponto-gatilho miofascial (PGm). São

sentidas na face, mandíbula, região pré-auricular, podendo irradiar para pescoço,

cabeça, dentes, orelha e não avançar para os limites radiculares. Na maioria das

vezes é unilateral, porém quando se manifesta de forma bilateral há um lado mais

intenso em dor. Este tipo de dor sofre flutuações com o passar do tempo com

agudização em alguns episódios e em 15-20% dos casos tornam-se crônicas

(Guimarães, 2011).

Disfunção Temporomandibular (DTM) é uma condição frequente de causa

musculoesqueletal, incluindo dor e incapacidade, é a mais comum causa de dor

orofacial. Aproximadamente dois terços dos pacientes que sofrem de DTM procuram

ajuda médica, mesmo assim, aproximadamente 15% desenvolvem dor crônica

(Shih-Jan Chin et al., 2013).

A dor crônica é um dos maiores problemas de saúde e afeta 116 milhões

de norte-americanos adultos aproximadamente, com consequências sociais e

econômicas (US$560-635 bilhões anuais), com visitas médicas, analgésicos e baixa

produtividade profissional (Zhang et al., 2014). No Brasil, a prevalência de dores

crônicas ainda não pode ser definida devido a heterogeneidade e regionalidade dos

trabalhos científicos (Vasconcelos & Araújo, 2018), porém dados da SBDE

(Sociedade Brasileira do Estudo da Dor) estimam que 37% da população brasileira

sofrem de dores crônicas.

Pouco se sabe sobre a associação entre mialgia e acupuntura em

acupontos distantes, fato este que justifica este trabalho.

 20

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Disfunção Temporomandibular

Segundo Macneill (1993), a Academia Americana de Dor Orofacial define

as Disfunções Temporomadibulares como termo coletivo utilizado para as

descrições das patologias associadas à articulação temporomandibular (ATM) e aos

músculos mastigatórios ou ambas (Lobato VV, 2007).

As DTMs são abordadas por subgrupos (Truelove et al.,1992), (Pullinger;

Seligman e Dornbein,1993):

a) Dor miofascial ou DTM miogênica;

b) Desarranjos internos da ATM;

c) Artralgia, artrite e artrose.

A dor miofascial foi definida como a dor causada pelo ponto-gatilho

(trigger-point), que consiste em uma hiperirritabilidade focal no músculo (Simons e

Travell,1998). Porém, este termo, miofascial, também foi referido a uma dor regional

de tecido mole, de origem qualquer associada à sensibilidade muscular segundo

Dworkin e Lereche (1992), publicado nos Critérios para Diagnótico em Pesquisas

sobre Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD). Segundo estes autores, seria

um subtipo de DTM sem a presença de PGm (Lobato VV, 2007).

Em 2014, a Rede de Consórcio Internacional RDC/TMD e o Grupo de

Interesse Especial da Dor Orofacial reavaliaram a necessidade de alterações dos

algoritmos de diagnóstico do Eixo I e do Eixo II, após dois dias de workshop de

consenso internacional e obtiveram a finalização do novo Eixo I e Eixo II e

renomeado como Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD).

 21

Uma das modificações, entre muitas, foram para a dor miofascial. A mialgia, uma

subclasse de desordem da dor muscular, e o termo miofascial para dor com

referência (Schiffman, 2014).

Atualmente, uma plataforma (WISE) online foi desenvolvida baseada na

avaliação dos sintomas de forma interdisciplinar com uma proposta de um método

de investigação baseado na aproximação progressiva da dor orofacial e desordens

temporomandibulares. Na prática clínica, este novo instrumento ajudaria a classificar

casos complexos com necessidades de referências baseadas nas cargas de

sintomas e respostas sobre medidas, fornecendo o resumo simplificado do relato em

uma perspectiva biopsicossocial e mapas gráficos de sintomas. Os arquivos dos

dados coletados são armazenados em uma central como dados anônimos. Esta

ferramenta possibilita medicar de forma personalizada, facilidade da educação

interprofissional e colaboração e permitir a pesquisa de resultados dos pacientes

multicêntricos (Ettlin et al., 2016).

2.2. Acupuntura para Disfunções Temporomandibulares

A acupuntura tem sido pesquisada nas disfunções temporomandibulares

desde 1992, segundo os artigos indexados na PUBMED. Em época passada, a

acupuntura surgiu como uma terapia exótica nas ciências de saúde. Na odontologia,

os estudos foram direcionados para a analgesia das desordens craniomandibulares

e foi estudada comparando os efeitos analgésicos da acupuntura em relação a

placas oclusais. Todos os artigos chegaram à conclusão de que não haviam

diferenças estatísticas significativas entre a acupuntura e as placas oclusais

(Dahlström L,1992), (List,1992), (List et al.,1992), (List e Helkimo,1992).

 22

Nestes últimos 10 anos, a acupuntura para disfunções

temporomandibulares tem sido estudada de forma profunda, muitas Revisões

Sistemáticas e Meta-Análises foram publicadas. Em 2010, uma dessas revisões

sistemáticas constatou que o efeito placebo em analgesia era um fenômeno real,

pois as constatações foram possíveis devido ao advento das imagens de

ressonância magnética funcional. Nesta mesma revisão, segundo Greene C.S. et al.

(2009), vários tratamentos para dor teria o componente placebo e que poderia ser

muito forte. O estudo de Goddard et al. (2002), sugeriu que ambos, placebo e verum

acupuntura melhoravam a dor relacionada a DTM e que não foram estatisticamente

diferentes. Somente três estudos faziam referência a acupontos distais (IG4).

A revisão apontou poucas evidências, porém demonstrou benefícios a

curto prazo para disfunções temporomandibulares de origem muscular, e que a

acupuntura local mostrou uma grande redução da dor. Os pontos distais

demonstraram eficácia, mas que mais estudos seriam necessários sobre acupontos

locais, distais e suas combinações. Nesta revisão, poucos estudos de ensaio clínico

randomizado foram analisados, devido a insuficiência metodológica dos artigos

publicados na década de estudo. Nestes 4 estudos foram analisados os acupontos:

Estômago 6 (E6), Estômago 7 (E7), Intestino Grosso 4 (IG4), Intestino Delgado 2

(ID2), Intestino Delgado 3 (ID3). Os autores desta revisão sugeriram os acupontos

locais E6 e E7. E acuponto distal IG4 (Touche et al., 2010).

Em 2011, uma outra Revisão Sistemática e Meta-Análise, baseada em 7

estudos selecionados, foram analisados os acupontos locais E6, E7, ID18 e

acupontos distais ID2, ID3 e IG4. Todos os artigos selecionados tinham um número

de participantes muito baixo, entre 6 e 12, e a conclusão foi que a acupuntura se

mostrou fraca para dor no músculo masseter e da articulação temporomandibular e,

 23

devido ao número de participantes e aos poucos ensaios clínicos randomizados, a

conclusão foi limitada (Jung et al., 2011)

Um estudo japonês, avaliou por 10 semanas, 16 participantes com pontos

de gatilho musculares nos músculos masseter, temporal, pterigoideo lateral,

digástrico, esternocleidomastoideo, trapézio, esplênio e outros. Foram realizadas

acupuntura real nos PGms e acupuntura falsa (sham). A metodologia usada para a

acupuntura sham, foi cortar as pontas das agulhas e realizar um movimento descrito

como bicada de pardal, que consiste num giro horário e anti-horário simulando

penetração com sensação de belisco, mas que não houve penetração da agulha na

pele. A avaliação foi por EVA e abertura máxima da boca. Nestas 10 semanas foram

realizadas 5 aplicações em ambos os grupos por 15 minutos de duração. O grupo

acupuntura foi significantemente maior que o grupo sham, para PGms (Itoh et al.,

2012).

Pontos adjacentes, distais e combinações entre ambos, foram estudados

com a modalidade eletroacupuntura, que consiste na estimulação elétrica através de

um eletroestimulador específico para acupuntura sobre as agulhas inseridas no

corpo. Os pontos adjacentes a DTM (muscular e articular) foram TA17, VB20, E6,

E7, ID19, Ext21. E pontos distais ipsilaterais a dor, IG4 e ID3. Pontos distais

contralaterais, E36, B60, TA5 e VB41. Pontos combinados, TA17, VB20, E7, E6 e

distais IG4 e E36. Estes parâmetros foram utilizados para a divisão dos grupos de

estudos (Grupo pontos adjacentes, Grupo pontos distais e Grupo pontos

combinados). A frequência do eletroestimulador foi de 2 Hz por aproximadamente 15

minutos e foi realizado durante 3 semanas com 2 sessões semanais e avaliado EVA

e Indice de palpação. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os 3

grupos (Kang et al., 2012).

 24

Em 2013, Shih-Jan Chin et al., realizaram um estudo com múltiplos

acupontos. Os locais E6, E7, ID18 na face, os cervicais B10 e VB20 e o distal IG4

que se localiza na mão. Dentre as literaturas analisadas neste artigo, consta Noiman

et al. (2010), utilizando acupontos locais e distais, onde se recrutou 39 participantes,

sendo 35 com DTM e 4 com nevralgia do trigêmio. 32 participantes obtiveram 32%

de redução no EVA e 80% no alívio da dor (31 com DTM e 1 com nevralgia do

trigêmio). Mario Vincente-Barrero et al. (2012), com 20 participantes, fizeram um

estudo comparativo entre acupuntura e placa oclusal por 30 dias, avaliou com

algometria (limiar de dor sobre pressão-LDP) e abertura máxima da boca. Não

houve significância estatística entre as duas terapias, porém, a acupuntura foi

significativa para diminuir a dor a curto prazo. A longo prazo, List et al. (1992),

durante um ano de acompanhamento com 110 participantes com DTM, divididos em

três grupos (Acupuntura, Placa oclusal, e grupo controle). A análise, subjetiva e

clínica, demonstrou que a curto prazo foi observado que o grupo acupuntura e placa,

diminuiram a sintomatologia comparado com o grupo controle. Porém, a acupuntura

obteve maiores resultados subjetivos com significância estatística comparada com o

grupo placa. Após um ano, 80 participantes retornaram e 57% do grupo acupuntura

e 68% do grupo placa foram beneficiados e não houve significância estatística para

os dois grupos. Em 2006, Smith et al., com 27 participantes, durante cinco semanas,

utilizaram-se de um dispositivo Sham-Park, validado por Park et al. (2002), que tem

como função a penetração da agulha através de um anteparo. A acupuntura real

melhorou quase todos os parâmetros demonstrando significância estatística sobre o

sham acupuntura (Shih JC et al., 2013).

Um estudo brasileiro avaliou 40 mulheres com DTM de origem muscular e

desequilíbrio da ascenção do yang do meridiano do fígado. Foram divididos em 2

 25

grupos (Acupuntura e Placa oclusal) por quatro semanas, a acupuntura foi realizada

uma vez por semana durante 20 minutos, utilizando vários pontos esparsos pelo

corpo. Os localizados na cabeça, ID19, VB20, VB21, B2, VC23 e TA23, e distais IG4

(mão), IG11 (braço, próximo aos cotovelos), F2 (pés), VB34 (pernas, próximo aos

joelhos). A placa oclusal somente foi utilizada durante a noite, conforme a

recomendação dos pesquisadores. A avaliação foi por eletromiografia, algometria,

EVA e abertura máxima da boca. Não houve diferenças significativas entre o grupo

acupuntura e o grupo placa, ambos melhoraram em todos os parâmetros avaliados

(Grillo et al., 2015).

Outro estudo brasileiro pesquisou, durante cinco meses, 40 participantes

com DTM divididos em dois grupos (Grupo Acupuntura real e Grupo Sham sem

penetração da agulha), usando acupontos locais e distais (E6, E7, ID18, VG20, B10

e IG4). As avaliações foram EVA, abertura máxima da boca e energia dos

meridianos. A energia dos meridianos foram avaliados por um método de

diagnóstico da acupuntura japonesa chamado Ryadoraku. Não houve diferença

significativa entre os grupos nas avaliações EVA e abertura máxima da boca.

Porém, houve diferença significativa na avaliação energética dos meridianos yang

(Zotelli et al., 2018).

Uma Revisão Sistemática e Meta-análise de nove ensaios clínicos

randomizados chegou à conclusão que a terapia convencional de acupuntura foi

efetiva na redução da dor, especialmente sintomas da dor miofascial, avaliando-se

EVA e abertura máxima da boca (Wu et al., 2017). Neste mesmo ano, outra Revisão

Sistemática e Meta-análise de quatro ensaios clínicos randomizados chegou à

conclusão, apesar de fracas evidências suportando a eficácia da acupuntura, que

pareceu aliviar os sinais e sintomas da dor miofascial. Os quatro estudos incluídos,

 26

avaliaram EVA, Abertura máxima da boca, questionário subjective scoring (SDS) e

questionário range severity of clinical signs (CDS) e os acupontos avaliados foram

locais (E6, E7, ID18 e pontos de gatilho miofascial) e IG4 e ID3 acupontos distais

(Fernandes et al., 2017).

2.3. Acupontos Distais para Mialgias

Existem poucas literaturas científicas concernentes a acupontos distais

para mialgias. Na Pubmed, usando-se os descritores “Remote acupoints myalgia”,

“Distant acupoints myalgia”, “Remote acupoints trigger points” aparecem poucos

estudos relacionados à acupuntura distal, isto é, longe do substrato muscular

doloroso. Todos os artigos indexados são especificamente para pontos de gatilho

miofascial e nenhum para mialgia local.

Todos os estudos baseados em acupontos distais e ponto de gatilho

miofascial (PGm) tiveram como referência PGms localizados no músculo trapézio

superior. Um dos estudos utilizou pontos distais para ponto de gatilho, os acupontos

localizados nos braços (TA5 e IG11), que foram usados com a técnica manual

modificada, criada pelo próprio autor, que se baseou na técnica de inserção da

agulha com anestésico descrita por Hong (1994) e Simons et al. (1999) para pontos

de gatilho miofascial, que consistiu na penetração da agulha em várias direções

como no agulhamento seco e giro da agulha no sentido horário e anti-horário. Foram

20 participantes distribuídos em dois grupos (Grupo acupuntura-10 e Grupo sham

acupuntura-10). A frequência dos movimentos das agulhas foram de 2 cm/seg, para

a indução do Deqi , por 15 segundos permanecendo em repouso por 3 minutos. No

grupo sham foi utilizado um dispositivo de espuma elástica, que evitou a penetração

da agulha na pele. As avaliações foram com eletromiografia (ruído da placa final) e

 27

EVA. O efeito remoto foi demonstrado, ambas as mudanças, subjetivas e objetivas,

da amplitude do ruído da placa final (EPN-endplates noises) no PGm do trapézio

superior foram encontradas (Chou; Hsieh; Kao & Hong, 2009).

Nesta mesma linha, o mesmo pesquisador em outro estudo, avaliou 45

participantes com PGm no músculo trapézio superior, com os mesmos acupontos

distais (TA5 e IG11), grupo sham com o mesmo dispositivo e acrescentou um grupo

de acupuntura simples no local do ponto de gatilho miofascial chamado, na medicina

tradicional chinesa, de ponto Ashi. Foram divididos em 15 participantes em cada

grupo. As avaliações foram Eletromiografia (EPN), Algometria e EVA. Concluiu-se

que a amplitude dos ruídos da placa final da eletromiografia estava relacionada com

a irritabilidade e sensibilidade do PGm, que pôde ser suprimida pela acupuntura com

pontos distais. Verificou-se que múltiplos agulhamentos de acupontos distais foram

melhores do que o agulhamento simples, em termos de diminuição da intensidade

da dor e prevalência do ruído da placa final (EPN) e o aumento do limiar da dor,

comparado com o agulhamento local (Chou et al., 2011).

Um estudo-piloto, visando a analgesia do ponto de gatilho miofascial

latente do músculo trapézio superior, utilizou acupontos distais localizados nos

membros inferiores. Os acupontos utilizados foram VB34 e B40, ambos situados

próximos ao joelho. A metodologia da acupuntura foi semelhante aos dois estudos

mencionados, porém, com a diferença de que todos os participantes foram grupo

controle e grupo de estudo ao mesmo tempo. Todos os participantes (n=5), em

termos de inclusão, teriam que possuir PGms nos dois músculos trapézios

superiores. De um lado, utilizou-se a acupuntura real e do outro para acupuntura

sham durante duas semanas com uma sessão semanal. A avaliação foi a amplitude

do movimento cervical (ROM-range of motion) e EVA. Concluíram que a acupuntura

 28

real foi efetiva para aliviar a tensão devido ao ponto de gatilho latente no músculo

trapézio (Chen K-H et al., 2013).

2.4. Acupuntura Sham

A acupuntura sham ou acupuntura falsa gera grande dificuldade nos

ensaios clínicos. Seria desejável um procedimento sham que fosse indistinguível do

tratamento real, ainda que inativo. Os requisitos, segundo o estudo de validação de

dispositivo Park Sham, seriam:

a) Indistinguível do agulhamento real no mesmo procedimento;

b) Inativo, onde a sensação específica do agulhamento (deqi) seria objetivada

como medida, como na acupuntura real (Park J et al., 2002). Takakura e

Yajima (2007) desenvolveram um dispositivo sham sem a penetração da

agulha em um ensaio clínico duplo-cego na sua validação. A ponta da agulha

deste dispositivo placebo faz contato com a pele, mas não a penetra e este

pode ser usado com ambas as modalidades, sham e real, com a possibilidade

de cegamento do participante e do acupunturista. Quando a agulha placebo é

utilizada, a presença de um pequeno enchimento fornece um substrato na

qual a agulha pode ser inserida. Quando a agulha verdadeira, que difere no

seu comprimento em relação à agulha placebo, a ponta penetra a pele. O

pequeno enchimento do dispositivo placebo produz uma sensação similar à

pele sendo punturada, que possibilita o duplo-cego. Ambas possuem

mecanismo de bloqueio que previne a penetração da agulha da profundidade

especificada, devido o tipo de fixação. Como o dispositivo de Park, este

dispositivo japonês possui restrições quanto às manipulações tradicionais e

 29

ângulos de inserções das agulhas. Existem, segundo este mesmo estudo,

vários tipos de dispositivos de espuma de borracha (Foam devices), que

consistem de uma agulha sem ponta ativa com um cubo de espuma elástica

sobre um acuponto específico. O dispositivo de acupuntura verdadeira tem

uma agulha ativa e é inserida na pele através da espuma. Comparado aos

outros dispositivos, a espuma é simples e barata. Este dispositivo de Goddard

tem um bloqueador de agulha que fica sob a responsabilidade do

acupunturista para evitar que a agulha placebo toque a pele. Similarmente,

outros dispositivos com espuma requerem cuidados dos acupunturistas

durante a rotação das agulhas para não avançar além dos limites evitando a

penetração na pele. Para todos estes tipos de dispositivos, a almofada de

espuma fica oculta no ponto de entrada da agulha, por isso, não se pode

saber que técnica está sendo usada, sham ou verdadeira. Esta estrutura

também ajuda a manter a agulha no local, que aparenta ser idêntica a posição

da acupuntura real (Zhu D; Gao; Chang & Kong, 2013).

Outro estudo, sobre validação de vários tipos de dispositivos para

acupuntura, menciona o primeiro dispositivo desenvolvido para acupuntura sham

chamado de Agulha de Streitberger de 1998, composto de um anel plástico coberto

com uma folha de mesmo material para se colocar a agulha. Quando o praticante

empurra a agulha, este se move para dentro da alça e dá uma sensação como se a

agulha punturasse a pele, porém sem atravessá-la, somente dando a sensação de

picada sentida pelo paciente devido a ponta da agulha que sai levemente da folha

de plástico (Leem et al., 2016).

Park et al. (1999) desenvolveram o Park Sham Device (PSD), que era

similar à agulha de Streitberger. Incluía a alça com tira adesiva e um tubo-guia para
 30

colocar a agulha placebo no acuponto. Estes dois dispositivos fizeram muito

sucesso, aplicados em pacientes-controles e o uso foi validado, porém, existe uma

limitação, mesmo que mínima, há uma resposta fisiológica por tocar a pele. Lee et

al. (2014) desenvolveram uma nova forma de acupuntura placebo, a acupuntura

fantasma, que induzia a expectativa do participante sem nenhum estímulo tátil como

palpação, inserção de agulha ou manipulação. Sua validação ocorreu em um ensaio

clínico cego, porém o equipamento complexo é necessário para a performance da

acupuntura fantasma e isto dificulta a aplicação em ensaios clínicos. Neste estudo, a

acupuntura sham deveria preencher os requisitos:

a) - Deve ser indistinguível da acupuntura real para cegamento do participante.

b) - Deve ser fisiologicamente inerte.

No Phantom acupuncture (acupuntura fantasma), o acupunturista não

insere e nem estimula agulhas. Somente aproxima as suas mãos dos acupontos e

mimetiza a estimulação sem tocar em nenhuma parte do corpo do paciente,

seguindo as instruções auditivas para a execução da sequência do protocolo da

acupuntura real, mostrada ao paciente através de um vídeo. O videoclip, que foi

gravado previamente do grupo real, foi cuidadosamente escolhido para combinar

com a parte do corpo e a aparência da pele de cada paciente e mostrar para ele,

criando uma ilusão de inserção de agulha e estimulação (Makary et al., 2018).

2.5. Mecanismo da Acupuntura

Existem várias hipóteses sobre o mecanismo da acupuntura. Entre estas

hipóteses há um mecanismo periférico, segundo um estudo, onde a

eletroacupuntura induz a produção de opióides endógenos a partir de linfócitos,

 31

monócitos/macrófagos e granulócitos da pele inflamada. Estes opióides seriam a

Beta-endorfina e Met-encefalina. Estes opiódes aumentam em duas vias, uma ativa

as fibras nervosas simpáticas para melhorar a migração de células que contêm

opióides no local. E a outra seria o desencadeamento do sistema

Hipotálamo/pituitária/adrenal para diminuir a COX-2, que por sua vez interfere com o

metabolismo endocanabinóide, conduzindo o aumento dos níveis de opióides

(Zhang et al., 2014).

Outra hipótese, segundo este mesmo estudo, seria o mecanismo

espinal. O estímulo das agulhas agiriam nos receptores opióides espinais,

diferentemente, na dor aguda e condições persistentes. Nos experimentos, em ratos,

a estimulação do acuponto E36 ativou endorfina, endomorfina e encefalina em

baixas frequências (2-10 ou 15 Hz), induzidas por eletroacupuntura e em alta

frequência (100Hz) ativa a dinorfina, glutamato e seu receptor categorizado como

NMDA, que são abundantes no corno dorsal espinal e desempenha um papel

importante na transmissão de mensagem nociceptiva. A eletroacupuntura (2-15-100

Hz) no acuponto VB34 alivia significativamente a hiperalgesia induzida

mecanicamente, mas também diminui GLUN1 CFA-regulado, GLUN2A e GLUNA1

no corno dorsal espinal com inibição significante do CFA-induzido GLUN1 regulado.

Com 10 Hz provoca alívio mais duradouro da dor, inibindo a lesão nervosa/causada,

alodínia/hiperalgesia do que em 100 Hz (Zhang et al., 2014).

Segundo outro estudo, a descoberta pioneira da pesquisa em

acupuntura sobre a secreção de endorfina opióide endógena foi que a primeira vista

parecia ser de uma relevância clínica limitada, somente um número limitado para

aplicações clínicas comuns que envolviam analgesia. A significância desta

descoberta foi que estabeleceu um mecanismo de modelo neural da acupuntura. Se

 32

a estimulação da acupuntura gerasse um sinal nervoso para o cérebro e resultasse

na secreção de endorfina, isso poderia resultar na atuação de outra via neural, bem

como a secreção de outros neurotransmissores (Cheng, 2014).

Neste mesmo estudo foi avaliado o efeito local da dor

musculoesqueletal. A essência do mecanismo da acupuntura seriam as

microinjúrias, aumentando o fluxo sanguíneo, facilitando a cura e analgesia. Agulhas

de acupuntura estimulam os nervos dos tecidos locais, isto causa a produção de

neuropeptídeos, resultando na vasodilatação e aumentando a circulação local. Este

fenômeno é conhecido por Axon reflexo. A acupuntura poderia ter um efeito

analgésico através da produção de neurotransmissores encefalinérgicos que inibem

a via nociceptiva ou através da produção local de endorfinas. Isso provocaria um

efeito analgésico por hiperestimulação induzida. Gunn (1996) referiu que o processo

é induzido pela estimulação intramuscular, que foi descritiva e, talvez, o melhor

termo (Cheng, 2014).

A relevância clínica do mecanismo seria que os pontos de acupuntura

usados em tratamentos poderiam ser locais, não distais, para tratamento da

condição musculoesqueletal, a locação natural do ponto poderia ser o local onde a

dor se localiza. Os pontos mais comuns para tratamentos das dores

musculoesqueletais são os pontos ashi, que são simples pontos funcionais onde a

dor se localiza. Outra implicação clínica significante do mecanismo supracitado seria

a ideia do acuponto Sham e o real, comumente usados nos desenhos dos ensaios

clínicos em acupuntura (Cheng, 2014).

Outra teoria, segundo o mesmo estudo, seria o Reflexo Somático

Autonômico. A acupuntura provavelmente teria um reflexo na homeostasia através

do reflexo somático autonômico. Esta homeostasia envolve os ramos simpáticos e

 33

parassimpáticos do sistema nervoso autônomo e foi considerada a base científica

do conceito do equilíbrio yin/yang na Medicina Tradicional Chinesa (Cheng, 2014).

Continuando com o mesmo estudo, Sato e Schmidt (1987) e Sato

(1997) constataram que o reflexo somático autonômico com a via segmental da via

reflexa estaria completamente dentro do mesmo segmento espinal, que seria a

condução dos estímulos pelas agulhas de acupuntura em nível muscular por fibras

aferentes que iriam para o corno dorsal do cordão espinal e as fibras simpáticas

iriam para os alvos viscerais, que pertenceriam aos mesmos segmentos espinais

(Cheng, 2014).

O mesmo reflexo somático autonômico, com vias em nível cerebral,

enviaria os sinais de entrada para o cérebro através de um nervo somático e

projetaria eventualmente para um nervo autonômico eferente, mecanismo de

controle dos órgãos e visceras. A relevância clínica deste mecanismo, poderia ser o

responsável pelos efeitos da acupuntura nas funções viscerais e nas funções

cardiovasculares (Cheng, 2014).

Este mesmo autor correlacionou os efeitos sistêmicos distais através

de neurotransmissores cerebrais. A acupuntura poderia afetar níveis de outros

neurotransmissores como a serotonina e a dopamina no sistema límbico, que

consistiria em um grupo estrutural cerebral incluindo o hipocampo, como outros

centros relacionados com comportamento e emoção, direção e apetite. A acupuntura

poderia, também, afetar os níveis de neurotransmissores da modulação da dor em

vários lugares ao longo da via nociceptiva incluindo substância P e Met-encefalina.

Os locais seriam o núcleo trigeminal e o corno dorsal espinal, isto poderia ser a base

do tratamento da acupuntura para cefaleias (Cheng, 2014).

 34

O autor também relaciona os efeitos neuroendócrinos, que teriam como

via a hipotalâmica-pituitária, e as redes fasciais como bases anatômicas para os

canais meridianos. A procura pelos canais meridianos é um campo ativo de estudos

em direção ao entendimento dos mecanismos da acupuntura. Tem sido estudado

por diversos investigadores e teriam em comum que o plano do tecido conjuntivo ou

plano fascial e formariam redes no corpo que se assemelhariam com os meridianos

descritos na MTC. Langevin (2006) e Langevin e Yandow (2002) examinaram os

locais dos acupontos e meridianos em uma secção anatômica grosseira de um

braço de cadáver e encontraram uma boa correspondência entre os locais dos

acupontos e conexões dos tecidos conjuntivos intermusculares ou intramusculares.

Usando um corpo virtual humano computadorizado, Yuan (2011) construiu

digitalmente uma rede tridimensional das redes de tecidos conectivos fasciais que se

assemelhavam com as redes de meridianos e acupontos (Cheng, 2014).

Tendo o Sistema Primo Vascular como base anatômica para os

meridianos, Kim (1962 e 2012) foi o primeiro a observar as estruturas microscópicas

anatômicas de umas extensas estruturas de ductos distribuídos através do corpo

que poderiam se correlacionar com os meridianos. Esse sistema tem sido estudado

extensivamente por Soh (2009) e revisado por Stefanov (2012). A observação do

sistema primo vascular requer coloração especial, carregam um líquido que contém,

além de outras substâncias, hormônios, aminoácidos e nucleotídeos livres. O

sistema primo vascular forma um novo sistema circulatório no corpo para além do

sistema sanguíneo e do sistema linfático. Fornece uma nova forma de entendimento,

significativa para as teorias tradicionais de meridiano e qi (energia vital) e para as

bases biológicas (Li H et al., 2008), (Cheng, 2014).

 35

Este mesmo pesquisador cita o mecanismo neurobiológico, especificidade

do acuponto e design de ensaios clínicos em acupuntura. Segundo as bases da

MTC, a acupuntura somente seria eficaz nos acupontos tradicionais e não nos

pontos falsos (sham). Este assunto seria questionável, um aumento da quantidade

de evidências mostraram que os pontos sham não são inteiramentes inertes. Ao

invés disso, não há distinção entre acupontos tradicionais e os pontos sham.

Modelos neurobiológicos e observacionais sugeriram, através da ação

musculoesqueletal, que não seria uma questão específica para ação distal

envolvida, pois a ação central (cérebro) é uma especificação do acuponto. Embora

não como especificado nas literaturas da MTC (Cheng, 2014).

Outro estudo sobre o mecanismo foi fundamentado nos princípios dos

meridianos. A teoria dos meridianos segundo Nakatami e Yamashita (1977) relatou

que as diferentes áreas do corpo tinham anormalidades altas ou baixas de

condutividade e que esta condução anormal era muito próxima às linhas de

meridianos. Estas áreas foram chamadas de canais ryodoraku, considerados como

ótima linha de condutividade. Outros investigadores falharam na replicação do

estudo de Nakatami e Yamashita devido a pressão dos artefatos sob os eletrodos e

a influência das glândulas sudoríparas na inervação da palma da mão, inervadas

pelo sistema autônomo simpático, que seriam sensíveis a fatores psicológicos (Zhou

& Benharash, 2014).

Segundo as estruturas anatômicas dos acupontos, em 1973, Acupuncture

Anesthesia Group relataram que seriam somente nervos e terminações nervosas.

Yu et al. (1996) estudaram a estrutura do acuponto MC6 (neiguam) e encontraram

tecidos normais, incluindo receptores e terminais nervosos, contribuindo para este

acuponto específico, mas que aqueles tecidos não eram os únicos da região. Chiang
 36

et al. (1973) relataram que em adultos normais, a oclusão vascular da porção

superior do braço não suprimia o efeito analgésico da acupuntura na mão. A

infiltração de procaína nos tecidos profundos ao redor do acuponto, aboliu o efeito

analgésico, sugerindo que os nervos seriam mediadores desta resposta. Kline et al.

(1978) relataram que a estimulação do acuponto E36 (zusanli) conseguiu diminuir a

pressão arterial e ritmo cardíaco em ratos, provavelmente devido à proximidade

deste ponto nos ramos do nervo peronial, porém, cortando o nervo isquiático ou

paralisando o animal usando succinilcolina ou galamina, aboliram a resposta. Este

resultado sugeriu que as respostas eram devidas a ativação das fibras motores.

Também se demonstrou que não foi significante o efeito depressor se a agulha fosse

inserida no ponto controle próximos a nervos somáticos. Dung (1984) listou a

seguintes estruturas próximas ao acuponto: Nervos periféricos largos, nervos que

emergem de fascias profundas, nervos que emergem de foraminas ósseas, pontos

motores de anexos musculares ao longo de um nervo que seriam compostos de

fibras de vários tamanhos, pontos de bifurcação de nervos periféricos, ligamentos

ricos de terminações nervosas da linha de sutura do crânio em quase todos os

acupontos analisados (Zhou & Benharash, 2014).

Segundo este mesmo estudo, as fibras nervosas que são ativadas por

acupuntura foram estudadas por Toda e Ishioka (1978) que reportaram que os

nervos aferentes tipo II eram suficientes para analgesiar ratos. Pomeran e Paley

(1979) encontraram a relação do acuponto IG4 com nervos aferentes tipo II que

foram suficientes para analgesiarem macacos. As fibras ativadas durante a

acupuntura que tratam doenças não são as mesmas que produzem analgesia.

Alguns acupontos específicos teriam inervações somáticas profundas e várias fibras

mielínicas estariam envolvidas. Algumas localizadas na extremidade, mas nunca

 37

próxima dos órgãos, isso poderia representar as áreas de referimento da dor. Alguns

acupontos estariam próximos a neurônios simpaticos pré-ganglionares da

vizinhança do cordão espinal e teriam ação nos órgãos inervados pelos segmentos

localizados próximos das vertebras espinais (Zhou & Benharash, 2014).

Segundo a fisiopatologia, todos os acupontos têm um elemento em

comum, são capazes de se tornarem sensíveis ou apresentam-se doloridos quando

expostos aos processos patológicos. Este mecanismo de sensibilização permanece

intrigante para cientistas e clínicos. Pesquisas e observações clínicas recentes

demonstraram que a dor muscular ajuda a explicar algumas das características de

alguns acupontos claramente (Zhou & Benharash, 2014). Acupontos são definidos e

baseados em conectividades neurobiológicas, enquanto os pontos de gatilhos

musculares são definidos baseando-se na localização miofascial. Segundo Ma, Ma e

Cho (2005), aproximadamente 70% dos acupontos clássicos também são pontos de

gatilho devido os músculos constituírem uma larga proporção do corpo humano

(Zhou & Benharash, 2014).

As entradas aferentes convergentes dos neurônios no cérebro explicariam

a relação funcional entre acupontos e órgãos esplênicos através do relacionamento

da função integrativa pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Acupontos teriam

diferentes efeitos dependendo de sua conectividade com o órgão efetor através do

SNC. A efetividade destes acupontos poderia ser devida às entradas convergentes

nestas áreas somáticas e à relação com os órgãos no cérebro, bem como uma

função integrativa dos neurônios (Zhou & Benharash, 2014).

 38

2.6 Deqi

O termo deqi significa “chegada da energia”. É uma sensação

experienciada pelo paciente ou pelo acupunturista durante o tratamento por

acupuntura. Tipicamente é descrita por dolorimento ou dor, dormência ou

formigamento, peso, plenitude/distensão ou pressão, porém, muitas sensações têm

sido descritas em questionários e é difícil de descrever claramente, por exemplo, dor

aguda é algumas vezes vista como uma reação anormal no tratamento e às vezes

parte do deqi. É considerada uma importante variável na acupuntura devido a crença

de que alcançar o deqi está associado com resultados positivos. Porém, a relação

entre deqi e os efeitos positivos permanece desprovida de provas nos ensaios

clínicos e o mecanismo subjacente destas sensações é desconhecido.

Adicionalmente, há uma falta de dados experimentais adequados indicando deqi e

fatores relacionados como acupontos, técnicas de agulhamento, sistema de fibras

nervosas. Os autores destas citações chegaram à conclusão de que as sensações

mais comuns relatadas pelos pacientes são o peso e o entorpecimento. Não foram

demonstradas relações entre acupontos e, usualmente o nível de deqi é maior em

acupuntura real comparado com acupuntura sham, a relação entre os efeitos do

tratamento continuam controversos (Park J-E et al., 2013).

Em termos práticos, o advento das imagens de ressonância magnética

funcional trouxeram vários estudos sobre o deqi . Um estudo avaliou o estímulo por

acupuntura e acupressão nos acupontos IG4, E36 e F3 com IRMF e EVA. A

sensação mais comum foram dor, dolorimento e pressão, seguido por dormência,

formigamento, dor maçante, peso, plenitude, calor, frio. A dor aguda de curta

duração ocorreu em alguns indivíduos e foi considerada nociva. A diferença mais

comum significante entre acupuntura e acupressão foi dor, dolorimento, pressão e

 39

dor maçante. O IG4 deu a maior resposta. A dor maçante geralmente precede ou

ocorre na ausência da dor aguda, em contraste do que reporta a literatura. O

complexo padrão da sensação da resposta deqi sugere envolverem amplos

espectros de fibras nervosas mielínicas e amielínicas nas camadas

tendinomusculares. A dor, dolorimento, distenção, peso calor, dor maçante, estão

envolvidas com fibras A-delta e fibras C. Dormência com fibras A-beta. As camadas

profundas dos músculos são ricas em fibras A-delta e fibras C (HUI et al., 2007).

Outro estudo descreve o deqi como provável gatilho de uma série de

mudanças objetivas das funções autonômicas como fluxo sanguíneo, temperatura

da pele, desativação do BOLD - Blood Oxygen Level-Dependent das imagens de

ressonância magnética funcional nos sinais do sistêma límbico e paralímbico e

estruturas corticais do cérebro e mudanças no eletroencefalograma. Esta série de

reações em cascata pode ser ativada para restaurar a homeostase por regulação da

rede neuro-endócrino-imunológica na sua totalidade. Porém, constatou-se que há

diferenças nas áreas cerebrais entre pessoas saudáveis e doentes em resposta ao

deqi. O estudo revelou parcialmente o incompreendido mecanismo do deqi sobre as

sensações, fatores influenciadores e resultados das respostas fisiológicas (Zhu SP

et al., 2013).

Um outro estudo, avaliando o deqi como mito ou realidade, listou as

sensações como dormência, dor, dor maçante, pressão, formigamento, peso, calor,

plenitude, frieza e todas estas sensações viriam após a dor da picada, conhecida

como segunda dor. Imagens de Ressonância Magnética Funcional demonstraram

que o deqi desativa o sistema límbico, onde estímulos nocivos o ativa. As agulhas

de acupuntura estimulam um conjunto de nervos profundos. O deqi envolve

múltiplas fibras nervosas como A-beta e o C, mas continuam desconhecidos o

 40

mecanismo de analgesia. Em humanos, a penetração nas camadas musculares

coincide com o deqi. Quando a estimulação elétrica foi utilizada, tecidos profundos

cutâneos não aferentes foram mitigados na resposta a dor. Alguns autores sugerem

que nervos superficiais podem ser o responsável pelo deqi, proporcionando uma

importante rede de relação entre superfície e profundidade. O tato também foi

estudado, técnicas que frequentemente provocam o formigamento e dormência são

em estimulação tátil, porém dor maçante e dolorimento são exclusivos em

estimulação por acupuntura. A presença de fibras A-delta e A-beta nas camadas

profundas dos tecidos fez crer na explicação do deqi que foi reportado por 98

indivíduos que passaram por acupuntura e desses somente 27% reagiram à

estimulação tátil. A rede neuronal total (superficial e profunda) é uma importante

regra, muitos trabalhos demonstram que o deqi é imprescindível para analgesia,

outros entram em conflito sobre as conclusões, devido à obscuridade sobre a

profundidade e manipulação das agulhas. Os dados clínicos e experimentais

indicam disparidades entre indivíduos em alcançar o deqi e ser beneficiado por

acupuntura. A razão da resposta ou não resposta foi estimada em 8:2 ou 7:3,

quando todos os acupontos são combinados. Todas as variações podem ser o pivô

de uma verdadeira falta de eficácia, assim como variados opióides endógenos e a

inabilidade de medir com precisão a entrega e os resultados da acupuntura. Os

autores deste estudo afirmam que essas relações difíceis são devidas a muitos

trabalhos não padronizados e que seriam necessários vários ensaios com

metodologias melhores para se fazer esta relação (Zhou & Benharash, 2014).
 41

2.7 Efeito Placebo e Nocebo

Uma revisão sistemática analisou 15 ensaios clínicos randomizados sobre

o efeito placebo em acupuntura para dor, que demonstrou um único padrão de

acordo com o tempo, o efeito placebo gradualmente aumenta a partir do

procedimento inicial até 12 semanas em pacientes do grupo controle (Koog & Jung,

2013).

Um estudo mais profundo sobre os efeitos placebo e nocebo definiu que o

placebo é uma substância sem efeitos medicinais, que beneficiam o estado de

saúde devido à crença do paciente e que são substâncias efetivas. Nos estudos

científicos, o placebo é definido como fármacoterapia ou procedimento inerte, que

apresenta resultados terapêuticos devido aos efeitos psicológicos da crença do

paciente de que está sendo tratado. Possivelmente, os mecanismos do efeito

placebo são o modelo de expectativa, a condição reflexo-Pavilov (reflexo

condicionado), e o modelo opióide, como os três mais conhecidos, segundo

Moerman (1981). Do grupo de explicações psicológicas estão também pensamentos

positivos ou negativos, autossugestão, autodecepção ou profecia autorrealizáveis,

traços de personalidades relacionados com otimismo, pessimismo, efeitos das

expectativas interpessoais e dinâmica interpessoal única (terapêutico, neutro ou

antiterapêutico, relação médico/paciente), personalidade farmacofílico ou

farmacofóbico, tratados com explicação neurobiológica, além disso incluíndo

salutogênese e patogênese relacionadas com a ativação do mecanismo

mental/corporal, a ativação do sistema recompensa/punição (caminho da dopamina

está relacionado com a recompensa, motivação e expectativa), mecanismo de

sensibilização ou habituação (analgesia placebo ou hiperalgesia nocebo são

mediadas por colocistoquinina e óxido nitroso). Ativação da fidedignidade ou

 42

infidedignidade e aumento da ocitocina na confiança e resposta placebo por

obrigatoriedade para estes receptores nas amigdalas. Autorrregulação ou

autodesregulação versus pensamento de autoderrota e mecanismo de domínio

pessoal e esperança, ajudam a diminuir a desesperança, relacionada com

mecanismos seratonérgicos e noradrenérgicos, energia de autocura ou processo

(vismedicatriz-tendência da natureza da cura), resposta hormonal ou imunológica

com reações placebo ou nocebo, predisposição genética para placebo ou nocebo

referentes a polimorfismos genéticos que afetam a resposta placebo versus

respostas nocebos e intervenções paralelas não identificáveis segundo Jopling

(2008), Jubb e Bensing (2013), Bootzin e Bailey (2005), Enck et al. (2013), Murray e

Stoess (2013) e Benedetti (2013). O Modelo de Expectativa explica como

pensamentos e crenças podem ter fortes influências na saúde e nas reações

neuroquímicas no corpo, podendo iniciar uma resposta hormonal e imunológica do

paciente, que são vistas como reação placebo vista atualmente como uma

verdadeira resposta terapêutica. Por outro lado, crenças negativas e expectativas

podem iniciar piora da saúde como efeito nocebo segundo Moerman (1981), Guess

et al. (2002), Manchikants et al. (2011). O papel principal nestes fenomenos está nos

sistemas de crença, como parte importante do modelo mental e no processo de

saúde, incluindo se sentir doente, procurar alívio em contato com o terapêuta e

percebendo a terapia segundo Jopling (2008) e Benedetti (2013). De acordo com o

modelo opióide, as endorfinas são liberadas como resposta ao estímulo placebo e

integra uma importante regra. Segundo Price (1999), o modelo opióide foi testado

em analgesia induzida por placebo, e estudos neurobiológicos têm mostrado com

expectação o mecanismo e condições que poderiam ser desfeitos com opióides

antagônicos como naloxona que provaria a participação do sistema opióide no

 43

mecanismo psicológico da expectação e condicionamento (Požgain, Požgain, &

Degmečić, 2014).

Um estudo em DTM sobre placebo e nocebo, relacionado a dor, concluiu

que a resposta placebo pode caracterizar o principal efeito no gerenciamento da dor

e pode ser responsável por 10 a 75% do alívio. Segundo este estudo, laser

acupuntura, extrato Avocado soy bean, e amitriptilina promovem um alto efeito

placebo. O laser mostrou 29%, bem como medicamentos com 19%, e outras

terapias com 26%. Possível efeito nocebo foi encontrado com a injeção de ultracaína

com 8% (Porporatti et al., 2019).

Outra revisão sistemática, baseada nos estudos sobre tratamento da

tosse com corticosteróides e medicamentos placebos, constatou que os ganhos de

corticoterapia foram modestos em pacientes com tosse. Porém, o efeito placebo do

corticosteróide foram amplos em tosse subaguda e modesta, mas significante em

tosse crônica. Este achado dos efeitos no tratamento placebo indicou que o

tratamento com corticosteróides, com capacidade de resposta, deveriam ser

interpretados cautelosamente na prática clínica diária ou em um ensaio clínico não

controlado (Lee et al., 2019).

2.8 Algometria

Um estudo mencionou que a sensibilidade muscular está presente em

88,7% dos casos de DTM (Truelove et al., 1992).

O algômetro não mede dor, mas o limiar de dor à pressão (LDP), que

seria a sensibilidade à pressão crescente que em um determinado ponto específico

esta pressão se torna desagradável ou dolorosa, segundo Davenport (1969). A

 44

palpação manual foi utilizada como recurso de avaliação das sensibilidades

musculares segundo Dworkin e Leresche (1992); Vischen; Lobbezoo; Naeije (2004).

Devido à necessidade de melhor quantificar a medida, o algômetro foi desenvolvido,

segundo Silva et al. (2005); Vischen; Lobbezoo; Naeije (2004), Goulet et al. (1998),

para pacientes saudáveis ou portadores de diferentes desordens musculares e

articulares (Lobato, 2007).

Nos primeiros parâmetros estabelecidos de pressão exercida, a sua

progressão e constância foi de 1 kg/seg, desta forma não haveria fadiga do

examinador para se obter o LDP. O teste com palpação manual com os dedos, teste

de Libman e o algômetro foram utilizados em 260 participantes e foi possível

classificar os indivíduos hipersensíveis (até 1,5 kg de força), indivíduos

normosensíveis (2,0 kg até 4 kg) e indivíduos hiposensíveis (acima de 4 kg),

segundo Keele (1954). A quantificação através da palpação manual era impossível,

mesmo através da calibração (Lobato, 2007).

No estudo de confiabilidade do algômetro, avaliando pacientes com dor

miofascial de cabeça e pescoço, três parametros foram testados por Reeves,

Jaeger, Graff-Radford (1996):

a) Confiabilidade inter e intraexaminadores nos PGm previamente marcados;

b) Confiabilidade interexaminadores em PGm não marcados;

c) A representação da área que os PGm ocupam intramuscular.

Foram 15 participantes (11 mulheres e 4 homens) com faixa de idade

entre 24 e 60 anos. Obtiveram alta confiabilidade no primeiro parâmetro, confiança

significativa na localização e limiar no segundo parâmetro, onde os PGm são pontos

discretos de sensibilidade muscular. No terceiro parâmetro, fazendo com que

 45

habilitasse as possibilidades clínicas e de pesquisa em problemas miofasciais e

musculoesqueléticos (Lobato, 2007).

A avaliação do LDP na região temporal com algômetro por Jensen et al.

(1986), em 12 homens e 12 mulheres em quatro etapas com variações progressivas

de pressão durante várias semanas, verificaram que houve um aumento na LDP. Na

última etapa houve aplicação nos participantes que restaram, de um lado aplicação

subcutânea de anestésico e do outro uma solução salina. Não houve diferença no

LDP após a injeção do anestésico e solução salina (Lobato, 2007).

O estabelecimento de valores normais para LDP em músculos

acometidos por PGm foi estudado por Fisher (1987). Participaram deste estudo 24

homens e 21 mulheres sem sinais e sintomas de Dtm, usando oito áreas mais

acomentidas por PGm. Estes pontos foram localizados por palpação manual e

mensurados por algometria. Um anestésico foi injetado e mensurado novamente.

Não houve diferenças estatísticas significantes na comparação entre os músculos,

somente em um músculo de uma participante. Houve reprodutibilidade e validou-se

as medições, recomendou-se os resultados como referência para o diagnóstico

clínico para dor muscular e documentação de eficácia de tratamento e que o

algômetro poderia ser usado para monitorar a sensibilidade e inflamação (Lobato,

2007).

A comparativa de 15 locais da cabeça e pescoço em 45 participantes com

síndrome de dor miofascial e 45 participantes-controle combinados por idade e

gênero foi estudada por Shiffman e Fricton (1988). O desfecho deste estudo foi

comparar a algometria com a palpação manual e a confiabilidade interexaminadores.

A palpação manual foi baseada nas respostas verbais e quando era positivo

indicava dor e a negativa era apenas pressão. O LDP foi registrado e repetido a
 46

cada cinco segundos para obtenção da média de cada um dos 15 locais. O teste

Kappa foi usado para avaliar o índice de confiabilidade dos examinadores com

algometria, que demonstrou valores superiores que 0,40 em treze dos quinze

pontos, somente os músculos masseter profundo e temporal posterior deram menos.

Na palpação manual somente dois dos 15 locais, temporal anterior e

esternocleidomastóideo, alcançaram o índice de confiança. A algometria é mais

confiável do que a palpação manual, porém a palpação manual seria possível para

locos específicos por examinadores experientes e treinados e com técnicas

padronizadas (Lobato, 2007).

Foram realizados quatro estudos em um trabalho de confiabilidade e

validação, em 1989, por Ohrbach e Gale, em pacientes com mialgia assintomáticos

e sintomáticos com medidas do LDP se entre testes e sessões seriam confiáveis, a

hipótese de que o LDP nos locais doloridos seria menor do que o local da dor

referida, a qualidade do local estaria relacionada com o relatório de palpação e com

o tipo de dor e se o examinador executa essa avaliação com significativa

confiabilidade. Houve 45 participantes entre 17 e 77 anos (89% mulheres) e queixas

de DTM. Na primeira etapa no grupo sintomático foram feitas coletas dos relatos dos

sintomas e EVA, palpação dos músculos para selecionar os locais para medir LDP

usando pressão de 1,47 a 1,68 kg por quatro a cinco segundos com o dedo

indicador. Este primeiro estudo demonstrou na medida do LDP, entre assintomáticos

e sintomáticos, que a diferença entre o local da dor primária e o local controle sem

dor não foi significativo no mesmo músculo, o limiar foi bem menor no local da dor

comparado ao local controle sem dor. O segundo estudo indicou uma confiabilidade

adequada na obtenção do LDP. No terceiro estudo o LDP foi menor em locais da

referência da dor em relação aos locais que produziam dor pela palpação. O quarto
 47

estudo apresentou evidências de que áreas nodulares e feixes palpáveis foram

associados a regiões musculares que produziam dor. A confiabilidade

intraexaminador na reavaliação desses locais foi apenas razoável. A dor referida

teve uma pobre associação com a dor padrão e achados físicos (Lobato, 2007).

Em outro estudo, Ohrbach e Gale (1989) avaliaram a algometria com a

intenção de verificar o LDP em músculos normais (masseter e temporal), verificando

a confiabilidade, efeitos da medição e diferenças topográficas. Houve 10

participantes sem DTM. As medições foram no músculo masseter e temporal

bilateralmente em todos. O LDP no músculo temporal foi significativamente maior em

relação ao masseter. A LDP na região dos tendões foi significativamente maior que

no corpo do músculo. Não houve diferenças significantes entre as medições,

portanto o exame não produziu efeito sobre o resultado. A confiabilidade entre os

examinadores foi alta. Mais que três testes para a obtenção do LDP não seriam

justificados segundo os autores, pois haveria maior redução em erro inversamente

proporcional ao aumento de tempo. Conclui-se, então, que uma média de dois testes

seria ideal para tomada da LDP (Lobato, 2007).

Um estudo sobre a taxa de aplicação de pressão sobre o músculo

masseter com algômetro foi realizado por List, Helkimo e Karlsson (1991). Foram

utilizados 20 participantes (16 mulheres e 14 homens), com idade média de 44 anos

e com diferentes graus de DTM, dos quais 10 pacientes tomaram dez LDP no

masseter superior direito com taxas de pressão entre 0,5 a 2,8 kg/cm²/seg. A

correlação entre a taxa de pressão e o LDP foi alta. Nos dez pacientes restantes, as

tomadas repetidas não influenciaram os valores dos LDPs significantemente

(Lobato, 2007).
 48

A avaliação dos valores médios e desvios-padrão do LDP e a

confiabilidade dos examinadores em treze músculos da região da cabeça e pescoço,

com uso de algômetro eletrônico foram realizados por Chung, Um e Kim (1992).

Foram 40 participantes estudantes de odontologia saudáveis (21 mulheres e 19

homens). As informações obtidas nos músculos contralaterais não apresentaram

diferenças estatisticamente significantes. Os valores das avaliações intra e

interexaminadores obtiveram coeficiente de correlação com significância estatística,

exceto para o pteriogóideo medial e no centro do esternocleidomastóideo nos

homens. Concluíram que o algômetro eletrônico pode ser recomendado na clínica e

pesquisa para avaliação do LDP nos músculos da cabeça e pescoço. (Lobato,

2007).

A avaliação do LDP com algômetro, o músculo masseter profundo,

masseter superficial (origem e inserção) e temporal anterior em pacientes com DTM

crônica de origem muscular, quanto à influência do tempo, o lado e local mais

dolorido relatado pelo paciente na medida do LDP foram avaliados por Reid, Gracely

e Dubner (1994). Com 29 participantes (28 mulheres e 1 homem), idade média de

28,5 anos e 11 participantes no grupo controle (11 mulheres), idade média de 39

anos. Todos os participantes foram diagnosticados com DTM, com dor muscular

crônica (>3meses) baseando-se na história e sintomas de DTM. Todos participantes

passaram por 2 sessões separadas por um intervalo de 1 semana. Os locais

doloridos foram localizados manualmente e registrados em uma guia transparente,

usada como gabarito para localizar os pontos exatos em outras sessões. Solicitou-

se aos participante indicar o local mais dolorido antes da medição do LDP. Cada

medição foi definida pela média de três tentativas usando um algômetro. As medidas

foram repetidas após trinta minutos para avaliar a confiabilidade intrassessões. O

 49

resultado foi uma diferença significante no LDP médio dos participantes do grupo de

estudo após 4 sessões (p<0,05). Os LDPs médios se mostraram diferentes entre os

grupos (p<0,02). Os LDPs diferiram significantemente entre todas as localizações

(p<0,001), mas não entre o lado esquerdo e direito. A comparação dos valores do

LDP dos lados mais doloridos, indicados pelos participantes, não revelaram

diferenças significativas (p=0,51). Os LDPs do grupo controle diferiram muito entre

os vários locais examinados, como no grupo de estudo, não houve diferença entre o

lado direito e esquerdo. A confiabilidade do LDP obtido com o algômetro na mesma

sessão (intervalo de 30 minutos) e entre sessões (1 semana) foi satisfatória e similar

entre pacientes e controle. Por outro lado, a confiabilidade do LDP em participantes

foi menor do que no grupo controle, apesar de não ser significativa. O algômetro foi

capaz de controlar o índice de aplicação de pressão em uma população de

pacientes com DTM crônica de origem miogênica. Os LDPs foram bem

reproduzíveis intra e interssessões e mais baixo significativamente no grupo de

estudo quando comparado com o grupo controle (Lobato, 2007).

Um estudo analisou 11 voluntários com dor muscular crônica (>6 meses)

e 11 voluntários controle assintomáticos, quanto ao LDP e curva Estímulo-Resposta

(E-R) nos músculos masseter e dedos indicadores por Svenson et al. (1995). A

hiperalgesia foi induzida por solução salina 5% e a hipoalgesia experimental por

anestésico local no músculo masseter no grupo controle. Foi aplicada uma pressão

constante por cinco segundos e a intensidade da dor foi pontuada através da escala

visual analógica (EVA), que foi mostrada na tela do computador. Cinco diferentes

intensidades de pressão foram aplicadas com dois minutos de intervalo entre o

estímulo sucessivo. Foi observado que o LDPs obtidos nos músculos masseter dos

pacientes com dor foram significativamente menores em relação ao grupo controle.

 50

As rampas médias das curvas E-R foram bem mais íngremes para os pacientes com

dor nos músculos masseter do que no grupo controle, mas não houve diferença

estatisticamente significativas nos LDPs ou curva E-R para o dedo indicador. Os

LDPs no músculo masseter do grupo controle não foram afetados pela injeção salina

comparadas aos valores básicos. A injeção de anestesia local nos músculos

masseter do grupo controle aumentou os LDPs e reduziu a rampa das curvas E-R

significativamente quando comparadas aos valores básicos. Os autores sugeriram

que o LDP e as curvas E-R são instrumentos valiosos para a descrição quantitativa

da dor muscular crônica e experimental (Lobato, 2007).

A avaliação do LDP dos músculos masseter e temporal em um único dia,

com duas sessões separadas por 15 minutos pela manhã e duas sessões à tarde,

com o mesmo intervalo entre dois dias foram estudadas por Isselee et al. (1997). O

mesmo examinador realizou os testes com auxílio de um algômetro eletrônico em 11

homens e 11 mulheres sem sintomas. Para cada músculo, a primeira medida do

LDP da sessão foi notadamente mais alta do que a última da mesma sessão. Os

dados também demonstraram uma boa reprodutibilidade entre sessões e entre dias

consecutivos (Lobato, 2007).

O LDP dos músculos masseter e temporal durante quatro sessões

(manhã e tarde do primeiro e terceiro dias), para testar o desempenho clínico de um

novo algômetro na medição a curto-prazo do LDP, foi avaliado por Isselee et al. em

1998. Em cada sessão, o ponto de palpação dos músculos mastigatórios foi medido

quatro vezes. Existiu um intervalo de poucos segundos entre as medições. Para tal

estudo foram recrutados 20 homens, com idade entre 22 e 36 anos, e 9 mulheres,

com idade entre 21 e 34 anos, livres de DTM. Um molde transparente foi utilizado na

face do participante para localizar os pontos destinados à palpação. A força de

 51

aplicação com algômetro foi entre 37 a 43 kPa/seg. Para cada palpação realizada, o

primeiro LDP da sessão foi significativamente menor que o segundo na mesma

sessão e similarmente o terceiro era menor que o quarto. Os valores do LDP entre

as sessões da manhã e tarde e entre o primeiro dia e o terceiro dia não foram

significativamente diferentes. Entretanto, quando os valores do LDP foram

considerados diferentes, as análises de variação mostraram que a variabilidade

entre indivíduos foi 1,4 a 6,8 vezes mais alta que a variabilidade observada intra ou

entressessões e dias. Nenhuma diferença em relação ao gênero foi encontrada. Os

autores comprovaram o bom desempenho clínico desse novo algômetro (Lobato VV,

2007).

Realizou-se um estudo, Farella et al. (2002), cuja finalidade foi analisar a

sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivos do diagnóstico com

algômetro em dores musculares miofasciais. Chegaram à conclusão que a palpação

com algômetro serve somente como uma pequena ajuda no diagnóstico das dores

miofasciais e, por isso, este tipo de diagnóstico deveria ser interpretado com

precaução como ferramenta clínica (Lobato, 2007).

Uma pesquisa, cujo objetivo foi determinar a pressão capaz de estimular

respostas dolorosas em pacientes com sinais e sintomas compatíveis com DTM

comparado ao grupo controle, foi realizada por Silva et al., em 2005. Foram

selecionadas 50 mulheres com DTM muscular e 49 participantes de ambos sexos

sem queixa dolorosa compativel com DTM. Todos os participantes foram palpados

por um só examinador nos pontos, corpo do masseter, temporal anterior, temporal

médio, temporal posterior. O masseter apresentou LDP menor significativamente,

seguido por temporal anterior, médio e posterior (p<0,001). Foi obtida uma

especificidade de 90,8% para valores de LDP de 1,5 kg/cm² para masseter, 2,47
 52

kg/cm² para temporal anterior, 2,75 kg/cm² para temporal médio e 2,77 kg/cm² para

temporal posterior. Os autores concluíram que a palpação mostrou um exame

confiável para se detectar sensibilidade muscular em pacientes com DTM (Lobato,

2007).

A avaliação da confiabilidade e validade da palpação de LDP na

articulação temporomandibular, músculo masseter e temporal em pacientes com

DTM e Grupo controle assintomático foi estudado por Gomes et al. (2008). Dos

quais 80 participantes foram distribuídos em 2 grupos. Grupo 1 com 40 pacientes

com DTM muscular e articular selecionados pelo RDC/TMD eixo I e Grupo 2 com 40

participantes assintomáticos. Examinadores treinados e calibrados foram

empregados. Resultado do valor de confiabilidade foi 0,64 e 0,78 para LDP em

paciente com DTM e controle, respectivamente. Os resultados mostraram diferentes

significantes, além de mostrar valores específicos aceitáveis (acima 0,90), apesar da

sensibilidade ter obtido valores baixos. Os testes tiveram baixas validades

diagnósticas para discriminar entre pacientes e controles com baixos valores

preditivos positivos (Gomes et al., 2008).

2.9. Prism

O Pictorial Representation of Ilness and Self Measure foi desenvolvido

para ser simples e rápida na medição do impacto corrente da doença e sintomas

individuais (Büchi; Sensky; Sharpe, Timberlake, 1998).

A primeira avaliação do PRISM consistiu em 26 pacientes com artrite

reumatóide. Foram incluídos avaliações de variáveis da doença, compromentimento

funcional, dor, depressão e avaliação de pacientes sobre sua doença. Segundo o

 53

autor, o PRISM tem duas aplicações. O primeiro, facilmente incorporado em estudo

de intervenção como uma bateria de medidas de resultados. A este respeito o maior

ativo do PRISM, relatado para a sua simplicidade e facilidade de administração,

seria que é essencialmente não verbal. As instruções seriam muito breves e

facilmente serem descritos (gravados) em qualquer linguagem, sem alteração

significativa. Poderia ser administrado e avaliado usando um computador portátil. O

PRISM foi relacionado com outras medidas e poderia ser aplicado em algumas

doenças (incluindo desordens mentais e doenças físicas). As primeiras medidas

teriam sido particularmente problemáticas dadas à heterogenecidade das

apresentações clínicas, assim como o objetivo da intervenção. Contudo, o PRISM

tem aplicações particulares, dado os objetivos comuns de alívio do sofrimento dos

pacientes. A segunda aplicação, trabalhando com os pacientes individualmente na

prática clínica diária, a sua sensibilidade suportaria as mudanças. O instrumento

obteve sucesso como parte de avaliação e tratamento de pacientes com doenças

físicas ou problemas psicossomáticos, que se referem à intervenção psicológica. O

PRISM fornece uma representação quantitativa do aspecto da experiência do

paciente que é, comumente, crucial para o tratamento através das perguntas para

descrever como se faz a tarefa. Permite conceitos complexos como a

controlabilidade e intrusão do sintomas para tornarem mais tangíveis e para serem

descritos pelos termos do próprio paciente. Em algumas instâncias, isso pode

facilitar a comunicação entre o paciente e o clínico (Büchi et al., 1998).

O estudo de validação e confiabilidade do PRISM contou com 700

pacientes com uma gama variável de doenças físicas crônicas. Confiabilidade

(Confiabilidade Teste-Reteste r=0,95; p<0,001; confiabilidade entre avaliadores

(r=0,79; p<0,001). Dados qualitativos indicaram que a interpretação do PRISM não

 54

foi somente consistente entre os pacientes, mas também com a literatura existente

sobre sofrimento. PRISM demonstrou uma forte relação com variáveis psicológicas

(notavelmente com depressão e resiliência de enfrentamentos), além de

correlacionar com a Pontuação de Subescala SF36. Dados longitudinais

prospectivos demonstraram a sensibilidade à mudança terapêutica, que foi muito

aceitável pelo paciente, levando somente cinco minutos para ser administrada

(Büchi et al., 2002).

A tradução do Pictorial Representation of Ilness and Self Measure do

alemão para o português do Brasil e a adaptação para o contexto cultural brasileiro,

como a confiabilidade e validação para dor orofacial foi avaliado por um comitê

multidisciplinar sendo administrado anteriormente, um pré-teste em 30 pacientes

brasileiros com dor facial. A propriedade psicométrica foi obtida após teste em 116

pacientes com dor orofacial. A validação foi obtida através das análises de

correlação de escores obtidos do PRISM e outras análises psicométricas, incluindo

Escala Numérica de Dor (NPS), Índice de Gravidade de Insônia (ISI) e Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD). A adaptação do instrumento mostrou

alto nível de confiabilidade, provado através de procedimento de Teste-Reteste e

Cálculo de Correlação Intraclasse (ICC=0,991). Uma significante correlação foi

encontrada entre o PRISM e outros testes. A correlação com NPS foi moderada (-

0,24), com HAD-anxiety (-0,25) e HAD-depression (-0,22) foram fracas. O processo

de adaptação cultural cruzada do PRISM foi bem sucedido e a versão adaptada para

o português ofereceu confiança e validade de propriedades psicométricas no

contexto brasileiro (Lima-Verde; Pozza; Rodrigues; Velly & Guimarães, 2013).

Porém, este teste ainda não é utilizado em clínica de DTM, somente para

estudos.
 55

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo dessa pesquisa foi:

a) avaliar a analgesia sistêmica induzida pelos acupontos VB34 e E36 nos

músculos da mastigação no grupo acupuntura e grupo sham;

b) avaliar a carga de sofrimento ocasionado pela mialgia local após acupuntura.

 56

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1. Aspectos Legais

O projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa do Centro de Pesquisas Odontológicas do Centro e Pós-Graduação São

Leopoldo Mandic, sendo aprovado sob o protocolo de número CAAE:

86608918.9.0000.5374

4.2. Metodologia Bibliográfica

Na primeira etapa da pesquisa foi realizada uma busca bibliográfica com

os seguintes unitermos na língua inglesa e portuguesa:

Tabela 1 - Unitermos pesquisados

1-Temporomandibular joint disorders 15-Sham devices

2-Acupuncture analgesia 16-Nom Penetration Sham

3-Acupuncture points 17-Mechanism

4-Placebo and Nocebo effects 18-Meridians

5-Myalgia 19-Muscle Pain

6-Acupuncture 20-Muscle Pain

7-Pressure Pain Threshold 21-De Qi

8-Pictorial Representation of Ilness and 22-Chronic Pain in Brazil

Self Measure

9-Orofacial Pain 23-Occlusal Splint

 57

10-Myofascial 24-Pain

11-Trigger Points 25-FMRI

12-Sham 26-DTM

13-WISE 27-Limiar de dor à pressão

14-TMJ 28-DC/TMD validation

Os artigos selecionados para a realização da revisão de literatura foram

obtidos nos bancos de dados eletrônicos Medline, Scielo e Lilacs nas línguas inglesa

e portuguesa. A pesquisa foi limitada a publicações realizadas durante os últimos 30

anos. Quando o resumo foi considerado relevante, a publicação foi solicitada.

A segunda etapa foi realizada por meio da busca manual de artigos nas

referências bibliográficas dos artigos selecionados na primeira etapa da pesquisa,

que continham alguma citação relevante para o presente estudo.

4.3. Seleção do Grupo de Acupuntura (GA) e Grupo Sham (GS)

Foram selecionados 57 participantes de ambos os gêneros, maiores de

18 anos, que foram avaliados pelos critérios do Diagnostic Criterious of

Temporomandibular Disorders - DC/TMD para o diagnóstico de mialgia local dos

músculos da mastigação de ambos os lados. Os participantes foram alocados

aleatoriamente através do sorteio entre grupo controle Grupo Acupuntura (GS) com

28 participantes e grupo estudo Grupo Acupuntura (GA) com 29 participantes.

 58

4.4. Critérios de Inclusão e Exclusão

a) Critérios de inclusão: pacientes com mialgia bilateral dos músculos da

mastigação diagnosticados através do Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (DC/TMD), maiores de 18 anos de ambos os

gêneros;

b) Critérios de exclusão: pacientes que relataram mialgia com dor referida (ponto

de gatilho-miofascial), distúrbios convulsivos, desordens cardiovasculares e

pulmonares severos, participantes com trauma de acupuntura, portadores de

próteses metálicas de joelho, pacientes grávidas, pacientes que fazem

corticoterapia e uso de naloxona, portadores de coagulopatias, abuso de

álcool e/ou drogas, infecções locais, histórico de doenças neurológicas

envolvendo sistema nervoso central ou periférico e deficiência cognitiva. E

indivíduos que apresentassem qualquer diagnóstico de DTM articular pelo

DC/TMD (deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem

redução, artralgia ou presença de processo degenerativo), indivíduos

portadores de próteses totais para todos os grupos estudados.

 59

Figura 1: Procedimentos. Fonte: do Autor

4.5. Procedimentos

a) Pacientes em tratamento da clínica de DTM e DOF da Faculdade de

Odontologia São Leopoldo Mandic que não passaram por nenhuma terapia

para dor no dia presente, com mialgia local, foram convidados a participar da

pesquisa;

b) Ao concordar, foram instruídos sobre a pesquisa e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);

c) Sorteio para se verificar qual grupo o paciente pertenceria, GA ou GS,

(www.randomized.com);

d) Através de relato verbal, o paciente indicou o local mais dolorido. Em caso de

dúvidas houve a palpação segundo os critérios do DC/TMD com força de

1kg/cm² para músculos da mastigação para a localização do local mais

dolorido;

e) O local foi marcado em uma folha transparente, usando como base três

estruturas da face, e foram traçadas duas linhas, trágus-comissura labial e o

trágus-canto externo palpebral. O local da dor foi marcado na folha

transparente de acetato e perfurado com um calcador aquecido para

confeccionar o gabarito;

f) O PRISM na sua versão digital instalado em um tablet (IPad®), foi

apresentado ao paciente e após as instruções registrou-se a primeira medida

SIS;
 60

g) O algômetro foi apresentado ao paciente e foi instruído quanto a metodologia

e registrou-se o primeiro Limiar de Dor à Pressão (LDP);

h) Os pacientes foram posicionados, para a realização da acupuntura em

decúbito dorsal, na cadeira odontológica em 180º e os acupontos VB34 e E36

usados foram ipsilateral ao lado do músculo mastigatório dolorido;

i) Foram realizados procedimentos de antissepsia local (acupontos) com álcool

70º e todo equipamento EPI de biossegurança foi utilizado;

j) Para pacientes que passaram pela acupuntura (GA) foram realizados a

acupuntura inserindo a agulha nos dois acupontos numa profundidade de 15

mm, segundo Chen KH et al. (2013) e realizado durante 15 segundos, os

movimentos descritos a seguir, para estimular e elicitar o Deqi e deixado em

repouso sem estimulação por três minutos;

k) A retirada da agulha e posterior descarte. Nova antissepsia da área punturada

e reposicionamento do paciente em aproximadamente 90º para a segunda

tomada das medidas do PRISM e algometria;

l) Para pacientes que passaram pela acupuntura sham, também foram

posicionados em decúbito dorsal com a cadeira em 180º e foram utilizados os

acupontos ipsilateral ao dolorimento. Porém, no lugar da agulha, utilizou-se de

um dispositivo sham descrito a seguir, preso por um adesivo dupla-face que o

reteve firmemente no local exato dos acupontos, e a agulha foi inserida neste

dispositivo que evitou a penetração da agulha na pele, mas que promoveu

uma sensação de picada sem penetração. Permaneceu no local por três

minutos sem estimulação. Todos os procedimentos de antissepsia foram

realizados;
 61

m) A retirada do dispositivo/agulha foi seguida pela antissepsia local e

reposicionamento do paciente em aproximadamente 90º para a segunda

tomada do PRISM e algometria;

n) Segunda tomada de medidas do PRISM para ambos os grupos com as

mesmas instruções iniciais;

o) Segunda tomada de medidas da algometria com as mesmas instruções

iniciais;

p) Todos os pacientes participantes foram encaminhados para os procedimentos

terapêuticos da clínica de DTM e DOF, posteriormente.

4.6. Cálculo do Tamanho Amostral

O tamanho amostral (n) foi baseado na população de pacientes da clínica

de DTM-DOF da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic de Campinas,

durante o período de 1 ano e 57 (IC:80%) indivíduos participaram do estudo.

Tamanho da amostra para a frequência em uma população

Tamanho da população (para o fator de correção da população finita ou fcp)(N):1200

frequência % hipotética do fator do resultado na população (p): 90%+/-5

Limites de confiança como % de 100(absoluto +/-%)(d): 5%

Efeito de desenho (para inquéritos em grupo-EDFF): 1

Tamanho da Amostra(n) para vários Níveis de Confiança

IntervaloConfiança (%) Tamanho da amostra

95% 125
 62

80% 57

90% 91

97% 149

99% 200

99.9% 295

99.99% 376

Equação

Tamanho da amostra n = [EDFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]

Resultados do OpenEpi, Versão 3, calculadora de código aberto--SSPropor

4.7 Acupontos

Os acupontos selecionados VB34 (Yanglingquan) e E36 (Zusanli) foram

estimulados ipsilateralmente à mialgia dos músculos da mastigação afetados. O

VB34, acuponto do meridiano da Vesícula Biliar, está localizado a uma polegada

abaixo do joelho, na depressão anterior e inferior da cabeça da fíbula, na fáscia do

músculo perôneo longo e é indicado para quaisquer distúrbios dos tendões (Wen;

Tom Sintan, 1995), (Yeo et al., 2014) e distúrbios musculares (Yeo; Van Den Noort;

Bosch & Lim, 2016), (NA et al., 2009). O acuponto VB34 tem atividade no encéfalo,

em específico no Putamen e no córtex da Insula que está relacionado e é utilizado

para tratar uma variedade de desordens musculares, dor no joelho e doença de

Parkinson (Yeo et al., 2016).

O E36, acuponto do meridiano do estômago, está localizado a 3

polegadas da patela entre o músculo da tíbia anterior e o músculo extensor longo

dos dedos (Wen; Tom Sintan, 1995) e tem ação analgésica por ação no cortéx pré-

frontal estudado por Imagem de Ressonância Magnética Funcional - IRMF (Tzeng et

 63

al., 2015), (Cho et al., 2013), tem efeito somatossensorial e área motora, cerebelo,

sistema límbico e áreas cognitivas (Gao et al., 2015). De acordo com o mapa

somatotópico, todas essas áreas cerebrais são significantemente relacionadas com

o processo de percepção da dor. O córtex cingulado medial relaciona-se com uma

importante regra, em antecipar a sensação da dor. O tálamo é a relação-chave para

a transmissão de informações nociceptivas para o córtex cerebral, que pode estar

relacionado com a consciência e o entendimento da dor espontânea, que é evocada

em condição crônica (Li C et al., 2014).

O uso em dupla, isto é, do VB34 e E36, foi relato em um estudo sobre

Artroplastia total do Joelho, para avaliação de analgesia pós-operátoria nos pontos

contralaterais à cirurgia, pois os pontos localizam-se muito próximo ao joelho. Neste

estudo foi realizada uma eletroacupuntura, usando 2 Hz em 30 minutos de

estimulação. O resultado entre grupos, controle e acupuntura falsa, foi que a

acupuntura verdadeira prolongou o tempo para se ministrar a primeira demanda por

analgésicos e ações pós-operatórias para se evitar a êmese em relação a outros

grupos, observando-se uma analgesia que resultou em menor consumo de

medicamentos analgésicos e procedimentos pós-operatórios (Tzeng et al., 2015),

segundo este autor, entre outros, a estimulação em 2 Hz estimula a produção de

Beta-endorfina e Encefalina (Zhang et al., 2014), (Leem et al., 2018).

4.8 Acupuntura

O Grupo de estudo (GA) recebeu a técnica da acupuntura modificada de

Hong, que consistiu na inserção de uma agulha no músculo com uma profundidade

regular de 15mm. Foi movida no sentido vertical em um movimento repetitivo de

introdução e retirada parcial em várias direções, concomitante com o giro no sentido

 64

horário e anti-horário, numa profundidade variável de 5 a 15 milímetros abaixo da

pele por 15 segundos, permanecendo fixada no local sem estimulação por 3 minutos

(Chou et al., 2011). O Grupo sham (GS) seguiu os mesmos critérios quanto aos

acupontos e o tempo, porém não houve inserção da agulha na pele. Neste grupo, a

agulha foi inserida em um dispositivo composto por um cilindro plástico acoplado a

um anteparo circular de E.V.A. (Etil, Vinil e Acetato) com 15 mm de diametro e 3 mm

de espessura presa na pele com uma fita adesiva dupla-face, que evitou a

penetração da agulha, somente permitindo que a ponta tocasse levemente na pele

dando a sensação de penetração. A permanência do dispositivo na pele foi pela

ação da fita adesiva dupla-face. Não houve manipulação da agulha e permaneceu

pelo tempo de 3 minutos.

Figura 2: Dispositivo Sham. Foto: do Autor

Os participantes ficaram em posição confortável com o corpo em decúbito

dorsal e pernas esticadas para se obter o máximo de relaxamento.

O procedimento foi realizado pelo pesquisador que tem formação

profissional em acupuntura há 13 anos.

 65

Foi realizado todo procedimento de biossegurança como o uso de

agulhas descartáveis, material EPI e antissepsia local com álcool 70.

Figura 3: Localização dos acupontos Yanglingquan (VB34) e Zusanli (E36). Fonte: Yang J et al.
(2012)

4.9. Algometria

Um examinador treinado e calibrado mensurou o limiar de dor sobre

pressão através de um algômetro, antes e depois dos procedimentos, que resultou

em uma análise quantitativa da dor.

O participante foi familiarizado ao aparelho que mediu o limiar de dor

sobre pressão com uma demonstração em uma de suas mãos. O paciente foi

instruído como “o local (ponto) em que a aplicação do estímulo de pressão não seria

mais pressão, mas se tornaria dor”. O participante foi requisitado a indicar

claramente esta mudança apertando o dispositivo acoplado ao algômetro que

interrompe a medição através de sinal sonoro. Neste exato momento, a aplicação

será interrompida e o aparelho registrará automaticamente o limiar de dor sobre

pressão. Na execução da medição, o participante será colocado em uma posição

 66

padronizada, sentado em uma cadeira, com as costas retas e relaxada contra o

encosto, com a planta do pé ao solo, braços descruzados, ombros relaxados e os

dentes sem contatos. O examinador manterá a cabeça do participante com uma

mão enquanto executa a medição com a outra. Cada medição foi executada quatro

vezes nos locais avaliados com intervalos dados pelo softer do algômetro. O pico

numérico máximo em kilopascal por centímetro quadrado das quatro medidas de

cada etapa (antes e depois) foi usado para a análise estatística. O examinador

mediu o limiar da dor sobre pressão na área mais dolorida à palpação. A avaliação

dos locais correspondentes foram o ventre do músculo masseter ou o ventre do feixe

anterior do músculo temporal, segundo a palpação ou relato verbal do paciente. A

primeira área metacarpal foi selecionada como local de controle de dor que consiste

na superfície medial superior do osso do primeiro metacarpo com a mão em ponto e

com a palma virada para baixo (Sanches et al., 2015).

Para assegurar a localização precisa dos locais avaliados, uma folha

modelo de plástico flexível (folha de acetato) foi traçada para cada participante. Essa

matriz de plástico flexível e transparente foi confeccionada para cada participante

como um registro, assegurando as sucessivas aferições nos locais exatos com o

algômetro. A individualização desta matriz plástica foi confeccionada diretamente na

face do participante, traçando duas linhas a saber: Trágus-Canto externo do olho e

Trágus-Comissura labial. A localização dos pontos que foram mensurados, marcou-

se na matriz plástica com uma caneta de retroprojetor e sobre a marcação foi feita

uma perfuração como um gabarito, que permitiu a fidelidade na reprodução das

aferições sucessivas (Lobato, 2007).

 67

Figura 4: Gabarito de película de acetato. Foto: do Autor

As medidas utilizadas para o cálculo estatístico foram o maior LDP das

medidas antes do procedimento e o maior LDP após o procedimento em ambos os

grupos (GA e GS).

O Algômetro de marca ALGOMED-COMPUTERIZED PRESSURE

ALGOMETER (MEDOC) foi utilizado neste trabalho.

Figura 5: Algômetro MEDOC. Fonte: AlgoMed brochure-https://medoc-

web.com/products/algomed/
 68

4.10. Prism

Os mesmos critérios da algometria foram adotados na utilização deste

método avaliador de carga de sofrimento, antes e após aos procedimentos dos

Grupos GA e GS.

Os valores qualitativos foram obtidos pelo PRISM (Pictorial

Representation of Illness and Self Measure), que é um método não verbal de

visualização desenvolvido e validado para medir a carga de sofrimento percebida

pelo paciente associada à sua doença (Lima, 2012), e em variedades populacionais

de pacientes (Kassardjian et al., 2008).

É um método rápido e de fácil compreensão para avaliar o aspecto

psicossocial da dor na vida do paciente. O PRISM faz relação com a qualidade de

vida, catastrofização da dor, intensidade da dor e sofrimento em pacientes com dor

que não seja de origem cancerosa (Kassardjian et al., 2008).

O PRISM é uma placa metálica branca, tamanho A4, com um disco

amarelo fixo de sete centímetros de diâmetro no canto inferior direito, que é

mostrada ao paciente. Pede-se ao paciente para imaginar que a placa represente

sua vida nesse momento e que o disco amarelo represente o seu “eu”, ou a própria

pessoa. Em seguida é dado a ele um disco vermelho de cinco centímetros de

diâmetro com imã na parte posterior para que seja fixada na placa metálica para

representar a importância que essa doença ou dor tem em sua vida nesse momento

(Lima, 2012).

Todos os pacientes foram orientados sobre o aplicativo PRISM, conforme

a tradução para o português do Brasil do PRISM-MANUAL®: "Gostaríamos agora de

 69

lhe pedir que nos comunique, com a ajuda de um teste, que lugar sua doença ocupa

em sua vida nesse momento.

Essa superfície branca representa sua vida, o círculo amarelo no canto

inferior direito representa você, e esse disco vermelho representa sua doença.

Agora, por favor, posicione o disco vermelho (sua doença) em cima da

superfície branca (sua vida), para que você represente que lugar sua doença ocupa

na sua vida nesse momento. Obrigado por sua disponibilidade em participar deste

teste!"

Caso o paciente não entenda de imediato a tarefa proposta:

“Este é um modo visual e, por isso, incomum de expressar qual o lugar

que a sua doença ocupa na sua vida. Por esta razão, queremos lhe dar outro

exemplo de uma outra área da vida: esse disco azul significa o “trabalho” – para

alguns, o trabalho é um aspecto bem central da vida – o trabalho é uma parte

bastante importante da personalidade. Essas pessoas colocariam esse disco bem

em cima do círculo amarelo, que representa elas próprias. Para outras, em

contrapartida, o trabalho é muito menos importante, elas trabalham somente para

ganhar dinheiro para viver.

Tais pessoas não veriam o disco azul como parte delas próprias, e sim

como algo periférico em sua vida. Agora, por favor, você poderia posicionar o disco

vermelho "da doença" sobre a superfície branca, para que você represente que

posição sua doença atualmente ocupa em sua vida? Obrigado por sua

disponibilidade em participar deste teste!“

A principal medida quantitativa derivada do PRISM é a Self-Ilness

Separation (SIS), isto é, a distância em centímetros entre os centros dos discos da

 70

doença (ou dor) e do “eu”. Essa medida (SIS) varia de 0 a 27 cm, onde valores

menores representam maior sofrimento (Büchi et al., 2002), (Lima-Verde A et al,

2012). O PRISM tem sua versão digital validada para uso em tablets e celulares da

APPLE, o I prism que está disponível no Apple store e para sistema Android, Iprism

board, disponível no Play Store de forma gratuita. A versão digital segue os mesmos

princípios da placa física, com grandes vantagens quanto ao armazenamento e

cálculo dos dados gerados pelo próprio aplicativo, que foi utilizado neste estudo.

Figura 6: Versão digital do PRISM-I PRISM para IOS. Fonte: Apple Store

4.11. Agulhas

Agulhas de aço marca Dong Bang (0,25mmX0,15mm), de origem Sul

Coreana, registro na ANVISA n. 80357490001.

 71

4.12. Material

Tabela 2: Lista de materiais

ÍTEM MATERIAL QUANTIDADE

1 AGULHAS DONG 01 CAIXA
BANG (0,25x15)
2 ÁLCOOL 70 01 FRASCO
3 LUVAS TAM.P 02 CAIXAS
4 MÁSCARAS 02 CAIXAS
5 AVENTAL DESCART. 10unid.
6 GAZE 01 PACOTE
7 DISPOSITIVO E.V.A. 48 UNID.
8 FOLHAS DE SULFITE 500folhas
9 FOLHAS DE ACETATO 60folhas
10 CANETAS P 2 canetas
RETROPROJETOR
11 PROGRAMA I PRISM 1
12 I PAD 1
13 NOTEBOOK 1
14 ALGÔMETRO-MEDOC 1
15 CALCADOR PAIVA 1
16 ISQUEIRO A GÁS 1
17 GORRO 1 CAIXA
DESCARTÁVEL
18 LÁPIS 1
DERMATOGRÁFICO
 72

5. RESULTADOS

5.1. Resultados Bibliográficos

Tabela 3 - Foi selecionado 0 artigo científico com o unitermo de busca “Myalgia and
acupuncture and temporomandibular joint disorders”

Myalgia and acupuncture and temporomandibular joint disorders

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 2 1 1 4

Excluídos 2 1 1 4

Selecionados 0 0 0 0

Fonte: do Autor

Tabela 4 - Foi selecionado 0 artigo científico com o unitermo de busca “Temporomandibular

joint disorders and acupuncture analgesia and myalgia”

Temporomandibular joint disorders and acupuncture analgesia and myalgia

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 1 0 0 1

Excluídos 1 0 0 1

Selecionados 0 0 0 0

Fonte: do Autor
 73

Tabela 5 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca

“Temporomandibular joint disorders and acupuncture analgesia”

Temporomandibular joint disorders and acupuncture analgesia

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 26 2 6 34

Excluídos 23 2 6 31

Selecionados 3 0 0 3

Fonte: do Autor

Tabela 6 - Foram selecionados 5 artigos científicos com o unitermo de busca

“Temporomandibular joint disorders and acupuncture points”

Temporomandibular joint disorders and acupuncture points

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 23 4 4 31

Excluídos 18 4 4 26

Selecionados 5 0 0 5

Fonte: do Autor
 74

Tabela 7 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Pressure pain
threshold and acupuncture and temporomandibular joint disorders”

Pressure pain threshold and acupuncture and temporomandibular joint

disorders

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 3 0 1 4

Excluídos 2 0 1 3

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

Tabela 8 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Placebo effects and
temporomandibular joint disorders and acupuncture”

Placebo effects and temporomandibular joint disorders and acupuncture

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 7 0 0 7

Excluídos 6 0 0 6

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor
 75

Tabela 9 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Pictorial

Representation of Illness and Self Measure and orofacial pain”

Pictorial Representation Of Illness and Self Measure and orofacial pain

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 2 0 0 2

Excluídos 1 0 0 1

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

Tabela 10 - Foi selecionado 0 artigo científico com o unitermo de busca “GB34 and ST36
and Acupuncture analgesia”

GB34 and ST36 and acupuncture analgesia

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 10 0 0 10

Excluídos 10 0 0 10

Selecionados 0 0 0 0

Fonte: do Autor
 76

Tabela 11 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and myofascial and trigger points”

Acupuncture and myofascial and trigger points

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 13 0 0 13

Excluídos 10 0 0 10

Selecionados 3 3

Fonte: do Autor

Tabela 12 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Acupuncture and
Sham”

Acupuncture and Sham

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 155 0 0 155

Excluídos 154 0 0 154

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor
 77

Tabela 13 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca “Non

penetration sham acupuncture”

Non penetration sham acupuncture

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 137 0 1 138

Excluídos 134 0 1 135

Selecionados 3 0 0 3

Fonte: do Autor

Tabela 14 - Foram selecionados 4 artigos científicos com o unitermo de busca “Placebo

effects and acupuncture and TMJ”

Placebo effects and acupuncture and TMJ

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 10 0 1 11

Excluídos 6 0 1 7

Selecionados 4 0 0 4

Fonte: do Autor
 78

Tabela 15 - Foram selecionados 2 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and Mechanism”

Acupuncture and mechanism

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 104 0 0 104

Excluídos 102 0 0 102

Selecionados 2 0 0 2

Fonte: do Autor

Tabela 16 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and meridians”

Acupuncture and meridians

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 48 0 0 48

Excluídos 45 0 0 45

Selecionados 3 0 0 3

Fonte: do Autor
 79

Tabela 17 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Acupuncture and
Sham device”

Acupuncture and Sham device

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 4 0 0 4

Excluídos 3 0 0 3

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

Tabela 18 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Acupuncture and
muscle pain”

Acupuncture and muscle pain

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 14 0 0 14

Excluídos 13 0 0 13

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor
 80

Tabela 19 - Foram selecionados 4 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and Temporomandibular Disorders”

Acupuncture and Temporomandibular Disorders

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 18 0 4 18

Excluídos 14 0 4 18

Selecionados 4 0 0 4

Fonte: do Autor

Tabela 20 - Foram selecionados 4 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and DeQi”

Acupuncture and DeQi

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 185 0 0 184

Excluídos 181 0 0 181

Selecionados 4 0 0 4

Fonte: do Autor
 81

Tabela 21 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Chronic Pain in
Brazil”

Chronic pain in Brazil

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 515 0 297 812

Excluídos 515 0 296 811

Selecionados 0 0 1 1

Fonte: do Autor

Tabela 22 - Foram selecionados 4 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and occlusal Splint”

Acupuncture and occlusal splint

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 33 0 1 34

Excluídos 28 0 1 29

Selecionados 4 0 0 4

Fonte: do Autor
 82

Tabela 23 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca “TMJ and
Placebo effects and Acupuncture”

TMJ and Placebo effects and Acupuncture

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 10 1 1 12

Excluídos 7 1 1 9

Selecionados 3 0 0 3

Fonte: do Autor

Tabela 24 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “DTM and ciclo
menstrual and limiar de dor à pressão”

DTM and ciclo menstrual and limiar de dor à pressão

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 0 1 0 0

Excluídos 0 0 0 0

Selecionados 0 1 0 1

Fonte: do Autor
 83

Tabela 25 - Foram selecionados 5 artigos científicos com o unitermo de busca “Acupuncture

and FMRI”

Acupuncture and FMRI

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 316 0 0 316

Excluídos 310 0 0 310

Selecionados 5 0 0 5

Fonte: do Autor

Tabela 26 - Foram selecionados 3 artigos científicos com o unitermo de busca “Placebo and
Nocebo effects”

Placebo and Nocebo effects

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 474 0 7 481

Excluídos 471 0 7 478

Selecionados 3 0 0 3

Fonte: do Autor
 84

Tabela 27 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Placebo effects and
Acupuncture and Pain”

Placebo effects and Acupuncture and Pain

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 412 0 10 412

Excluídos 411 0 10 411

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

Tabela 28 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “TMJ and WISE”

TMJ and WISE

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 19 0 0 19

Excluídos 18 0 0 18

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor
 85

Tabela 29 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “Placebo effects and
Corticosteroids”

Placebo effects and Corticosteroids

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 42 0 1 43

Excluídos 41 0 1 42

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

Tabela 30 - Foi selecionado 1 artigo científico com o unitermo de busca “TMJ and DC/TMD
and Validation”

TMJ and DC/TMD and Validation

Banco de Dados
Pesquisa Total
Medline SciElo Lilacs

Encontrados 4 0 0 4

Excluídos 3 0 0 3

Selecionados 1 0 0 1

Fonte: do Autor

5.2. Resultados Estatísticos

A amostra foi composta de 57 pacientes, não houve dados faltantes. Para

as análises estatísticas foi utilizado software SPSS-22, Excell 2010 (Microsoft®) e

Open Epi3.
 86

a) - Gráfico 1– Média de idade dos pacientes

O gráfico acima mostra uma distribuição amostral em relação a idade. A

= 48,54, número amostral de 57 e dp=14,18.

b) Gráfico 2 – Gênero dos pacientes

A tabela mostra que a maioria dos pacientes é do gênero feminino (n=52).

O gráfico acima mostra a prevalência de homens e mulheres. O n total é

de 57, sendo do gênero feminino 52.

 87

5.3.Teste-T-Limiar de Dor à Pressão (GA e GS)

-Tabela 31 – Estatística de amostras emparelhadas LDP (GA e GS)

Estatísticas de amostras emparelhadas LDP(GA e GS)

Erro padrão da
Média N Desvio Padrão média
Par1 Antes
435,8165 57 1766,77605 234,01521

Depois
183,9835 57 87,91730 11,64493

Par2 Antes(GAA)
662,4124 29 2475,58023 459,70371

Depois(GAA)
205,8883 29 105,01667 19,50111

Par3 Antes(GANA)
201,1279 28 80,44014 15,20176

Depois(GAN
161,2964 28 59,54294 11,25256
A)

-Tabela 32 – Correlações de amostras emparelhadas - Limiar de Dor à Pressão

Correlações de amostras emparelhadas

P-
N Correlação valor(≤0,05).
Par 1 Antes & Depois
57 -,018 ,895
Par 2 Antes_a & Depois_a
29 -,070 ,719
Par 3 Antes_s & Depois_s
28 ,457 ,015
 88

Os valores populacionais antes do tratamento possuem média maior ( =435,81;

DP=1766,77) do que após o tratamento ( =183,98; DP=87,91). Os valores do grupo
selecionado para receber acupuntura antes do tratamento possuem média maior
( =662,4124; DP=2475,58023) do que após o tratamento ( =205,8883; DP=105,01667). Os
valores do grupo sham antes do tratamento possuem média maior ( =201,1279;
DP=80,44014) do que após o tratamento ( =161,2964; DP=59,54294). Os dados
apresentaram um resultado significante na comparação realizada através do teste T para
amostras emparelhadas, para o GANA houve correlação de significância (p=0,015).

5.4. Teste-T-PRISM-SIS (GA e GS)

- Gráfico 3 –Teste T- Amostras emparelhadas - PRISM

O gráfico acima mostra as médias das amostras emparelhadas das

variáveis Antes, Prism (SIS) antes, Prism (SIS) depois e Depois. Os dados não

apresentaram resultados significantes na comparação realizada através do teste T

para amostras emparelhadas, bem como não houve correlação significativa para

nenhuma das variáveis.

 89

- Tabela 33 – Estatística de amostras emparelhadas PRISM-SIS (GA)

Estatísticas de amostras emparelhadas PRISM GA

Desvio Erro padrão
Média N Padrão da média
Par 1 SIS_ant_GAA pos. 10,5825 16 7,24643 1,81161
SIS_depois GAA
14,3206 16 7,99999 2,00000
pos.
Par 2 SIS_ant_GAA neg. 9,2000 13 4,43340 1,22960
SIS_depois_GAA
14,3231 13 6,27417 1,74014
neg.

- Tabela 34 – Estatística de amostras emparelhadas PRISM-SIS (GS)

Estatísticas de amostras emparelhadas PRISM GS

Desvio Erro padrão
Média N Padrão da média
Par 1 SIS_ant_GANA pos. 8,7656 9 6,68558 2,22853
SIS_depois_GANA
14,2533 9 7,83477 2,61159
pos.
Par 2 SIS_ant_GANA neg. 119,8211 19 476,90702 109,40997
SIS_depois_GANA
12,7495 19 7,02396 1,61141
neg.
 90

- Tabela 35 – Correlações de amostras emparelhadas-PRISM

Correlações de amostras emparelhadas

P-
N Correlação valor(≤0,05)
Par 1 sis_ant_apositivo &
sis_depois_apositivo 16 ,909 ,000

Par 2 sis_ant_anegativo &

sis_depois_anegativo 13 ,860 ,000

- Gráfico 4 – Média Estatística das variáveis Antes, Prism (sis) antes, Prism (sis)
depois e Depois
 91

O gráfico acima mostra a média estatística das variáveis Antes ( =

435,8; dp=1766,77), Prism (sis) antes ( = 46,39, dp= 275,45), Prisma (sis) depois (

= 13,78; dp7,12) e Depois ( = 551,63; dp= 2780,85). O erro padrão de todas as

variáveis foi de 0,31.

- Gráfico 5 – Assimetria da amostra - Prism_sis_antes1 .

O gráfico acima mostra a assimetria que a assimetria da amostra da

variável Prism antes (sis) foi de 7,544.

 92

- Gráfico 6 – Assimetria da amostra Prism_sis_depois2

O gráfico acima mostra que houve assimetria de 0,077 para variável

Prism_sis_depois.

5.5. Efeito da Acupuntura Conforme a Sensibilidade

- Gráfico 7 – Efeito da acupuntura conforme a sensibilidade

 93

O gráfico mostra pacientes que foram classificados com os critérios

segundo Keele (1954) em indivíduos hipersensíveis (até 1,5 kg de força), indivíduos

normossensíveis (2,0 kg até 4 kg de força) e indivíduos hipossensíveis (acima de 4,0

kg de força). Pacientes hipersensíveis que obtiveram analgesia foram considerados

bons, ou seja, pacientes que tinham sensibilidade abaixo de 147,1 Kpa no LDP e

obtiveram analgesia. Os pacientes que tinham LDP superior a 147,1 Kpa e

obtiveram analgesia foram considerados ruins, segundo este critério.

5.6. Efeito Favorável (1) e Desfavorável (2) da Acupuntura

- Gráfico 8 – Efeito dos tratamentos em porcentagem

O gráfico acima mostra, em ordem decrescente quais foram as

porcentagens referentes ao efeito dos tratamentos. Os critérios para classificação

utilizados foram: 1º - Diferença entre antes e depois = a(antes) - d(depois) de todos

os grupos. 2º- De cada grupo separado como está disposto acima, calculou-se a

média ponderada de cada grupo. Os resultados são para grupo acup.ativa c/

resultados positivos=47,17; para grupo acup.ativa c/ resultados negativos=34,64;

 94

grupo acup.sham c/ resultados positivos=32,39; e grupo acup.sham c/ resultados

negativos=52,77. Os resultados favoráveis foram classificados como bom (no.1) e

resultados desfavoráveis foram classificados com ruim (no. 2), sendo que para todos

os grupos que deram positivos (ativo ou sham) o favorável (1) foram aqueles que

estavam acima do valor da média ponderada e os desfavoráveis (2), o valor se

encontravam abaixo da média. Os que deram acima da média, foram os que tiveram

mais analgesia medidos em Kpa/cm²-tiveram menos dor.

Para definição de quais pacientes obtiveram resultados considerados

“bom ou ruim”, utilizou-se a média ponderada das diferenças obtidas nos valores

LDP antes e depois do procedimento de cada grupo (GA e GS) e foram separados

em subgrupos que deram resultados positivos e negativos em cada grupo

(Mp= ). A partir dessa classificação as estimativas e cálculo de chances

foram analisados.

-Tabela 36 – Pareamento dos 4 grupos, segundo a média ponderada do LDP

Estatísticas de amostras emparelhadas

Erro padrão da
Média N Desvio Padrão média

Par 1 acup_positivo 1,6250 8 ,51755 ,18298

Sham_positivo 1,7500 8 ,46291 ,16366

Par 2 acup_negativo 1,3846 13 ,50637 ,14044
Sham_negativo 1,4615 13 ,51887 ,14391

A (média) dos dados, segundo a média ponderada do LDP após a

acupuntura demonstram semelhanças em todos os grupos, sendo ligeiramente

 95

maior no grupo controle (GS) com efeito analgésico e ligeiramente menor no grupo

de estudo de estudo (GA) sem efeito analgésico.

-Tabela 37 – Grupo Acupuntura (GA) que obtiveram analgesia

acup_positiva

Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem válida acumulativa

Válido favorável 8 10,0 61,5 61,5

desfavorável 5 6,3 38,5 100,0

Total 13 16,3 100,0

Ausente Sistema 67 83,8
Total 80 100,0

Resultados >47,17KPa/cm² - 61,5% dos pacientes que obtiveram

analgesia foram considerados bons, ficaram acima da média ponderada. Os < 47,17

Kpa/cm² - 38,5% que obtiveram analgesia foram considerados ruins.

-Tabela 38 – Grupo Acupuntura (GA) que não obtiveram analgesia

acup_negativa

Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem válida acumulativa

Válido favorável 5 6,3 33,3 33,3

desfavorável 10 12,5 66,7 100,0

Total 15 18,8 100,0

Ausente Sistema 65 81,3
Total 80 100,0
 96

Resultados > 34,64 KPa/cm²- 66,7% dos pacientes que não obtiveram

analgesia no GA foram considerados ruins porque o LDP demonstrou estar abaixo

da média ponderada do grupo. Resultados < 34,64 Kpa/cm²-33,3% dos pacientes

que não obtiveram analgesia no GA foram considerados bons, houve pouca perda

em relação ao LDP inicial.

-Tabela 39 – Grupo sham (GS) que obtiveram analgesia 97
Sham_positivo

Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem válida acumulativa

Válido favorável 2 2,5 25,0 25,0

desfavorável 6 7,5 75,0 100,0

Total 8 10,0 100,0

Ausente Sistema 72 90,0
Total 80 100,0

Resultados >32,39 Kpa/cm² - 25% dos pacientes que obtiveram

analgesia no GS foram considerados bons porque o LDP demonstrou

estar acima da média ponderada do Grupo. Resultados <32,39 Kpa/cm²-

75% dos pacientes que obtiveram analgesia no GS foram considerados

ruins, houve pouco ganho em relação a LDP.

-Tabela 40 – Grupo Acupuntura sham (GS) que não obtiveram analgesia

Sham_negativo

Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem válida acumulativa

Válido Favorável 11 13,8 57,9 57,9

desfavorável 8 10,0 42,1 100,0

Total 19 23,8 100,0

Ausente Sistema 61 76,3
Total 80 100,0

Resultados > 52,77Kpa/cm² - 42,1% dos pacientes que não

obtiveram analgesia no GS foram considerados ruins porque o LDP

diminuiu. Resultados < 52,77Kpa/cm²-57,9% dos pacientes que não

obtiveram analgesia no GS foram considerados bons, houve pouca perda

no LDP.
 98

6 DISCUSSÃO

A revisão bibliográfica dos unitermos cruzados “myalgia and acupuncture

and temporomandibular joint disorders”; “temporomandibular joint disorders and

acupuncture analgesia and myalgia”; “temporomandibular joint disorders and

acupuncture analgesia”; “temporomandibular joint disorders and acupuncture points”;

“pressure pain threshold and acupuncture and temporomandibular joint disorders”;

“placebo effects and temporomandibular joint disorders and acupuncture”; ”Pictorial

Representation of Illness and Self Measure and orofacial pain, Acupuncture and

myofascial and trigger points, Acupuncture and Sham, non penetration sham

acupuncture, Placebo effects and acupuncture and TMJ, Acupuncture and

Mechanism, Acupuncture and meridians, Acupuncture and Sham device,

Acupuncture and muscle pain, Acupuncture and Temporomandibular Disorders,

Acupuncture and DeQi, Chronic Pain in Brazil, Acupuncture and occlusal Splint, TMJ

and Placebo effects and Acupuncture, DTM and ciclo menstrual and limiar de dor à

pressão, Acupuncture and FMRI, Placebo and Nocebo effects, Placebo effects and

Acupuncture and Pain, TMJ and WISE, Placebo effects and Corticosteroids, TMJ

and DC/TMD and Validation, geraram 2.931 artigos e foram selecionados 58. Os

trabalhos que não foram selecionados não estavam em conformidade com o

assunto, como trabalhos de laser acupuntura, agulhamento seco e outros métodos.

Uma dissertação depositada na Biblioteca da Faculdade de Odontologia São

Leopoldo Mandic e três livros foram incluídos nas referências bibliográficas,

totalizando 62 citações de autores.

O objetivo deste trabalho foi avaliar se acupontos distais seriam capazes

de promover analgesia em músculos da mastigação e se diminuiriam a carga de

 99

sofrimento gerada pela mialgia local dos referidos músculos. Os relatos literários não

fazem menções a acupontos distais isoladamente e sim para acupontos locais e

combinações vastas de vários acupontos (locais e distais), cujo os grupos

comparativos foram placas oclusais (Dahlström L, 1992), (List,1992), (List et

al,1992), (List e Helkimo,1992), (Grillo et al., 2015) e acupuntura sham (Zotelli et al.,

2018).

A amostra foi composta de 57 indivíduos que apresentavam o quadro de

mialgia local dos músculos mastigatórios, disponível no ambulatório de Disfunção

temporomandibular e dor orofacial, portanto ideal para esse estudo. Esses

indivíduos possuíam idade = 48,54 e dp = 14,18. Foram divididos em Grupo

Acupuntura (GA) com 29 indivíduos e Grupo Sham (GS) com 28 indivíduos.

Os resultados na tabela 9 mostraram que o Grupo de acupuntura obteve

médias maiores ( =205,8883; DP=105,01667), do que os pacientes do Grupo sham

( =161,2964; DP=59,54294), demonstrando que houve uma melhor distribuição de

dados no Grupo sham (GS). A tabela 10 mostra os resultados do Teste-T, que

pareou o Grupo acupuntura e Grupo sham, antes e depois da acupuntura, e

demonstrou que há significância estatística para o Grupo sham (p-valor=0,015).

Esses dados mostraram uma forte carga de efeito placebo no delineamento deste

estudo, que corroboram com estudos atuais (Porporatti et. al., 2019).

O Modelo de Expectativa explica como pensamentos e crenças podem ter

forte influência na saúde e nas reações neuroquímicas, podendo iniciar uma

resposta hormonal e imunológica do paciente, que são vistas como reação placebo,

vista atualmente como uma verdadeira resposta terapêutica (Požgain, Požgain, &

Degmečić, 2014)
 100

Não houve significância estatística entre o GA e o GS na carga de

sofrimento (p=0,000) mensurada pelo PRISM (Pictorial Representation of Ilness and

Self Measure) conforme demonstra o Teste-T dos dois grupos (tabela 15 e tabela

16), os pareamentos mostraram que no GA, pacientes que obtiveram analgesia

tiveram um aumento da média e do desvio padrão depois da terapia, porém,

pacientes que não obtiveram analgesia tiveram aumento da média e do desvio

padrão ligeiramente maiores, apesar de não aumentar no LDP, todos os pacientes

desse grupo tiveram melhoras na carga de sofrimento, o que não aconteceu no

grupo de pacientes que aumentaram o LDP. Tanto o GA e o GS foram beneficiados

quanto à percepção da carga de sofrimento. Apesar da algometria demonstrar em

vários pacientes a diminuição do LDP, ou seja, menor tolerância à pressão ou

palpação com presença da dor, a percepção do alívio da carga de sofrimento após o

procedimento foi evidente em ambos os grupos. Um estudo correlacionando o LDP e

EVA (Escala Visual Analógica) indicaram que estes parâmetros de medida

representariam diferentes características da dor. A EVA representaria a intensidade

da dor baseada na resposta individual de um amplo escopo da percepção da dor. O

LDP detecta o limiar da intensidade mínima do estímulo da dor, quase sempre capta

somente a porção da hiperexcitabilidade central relevante. Launche et al. (2014)

descreveram a falta de correlação entre EVA e PPT, como a EVA mensura a

intensidade da dor, apropriadamente, somente reflete a progressão da situação

crônica usual e o LDP reconhece um novo estímulo nociceptivo no tecido doloroso.

Segundo este mesmo autor, o LDP é medido em uma área altamente restrita,

enquanto a intensidade da dor pode ser percebida sobre grandes estruturas

anatômicas. O LDP e a EVA diferem no grau de sensibilidade no contexto ou fatores

psicológicos. A relação entre intensidade da dor e LDP não é linear devido a

 101

presença de graus de sensibilização central, incluindo reorganização estrutural da

matriz da dor no Sistema Nervoso Central e alteração no controle do sistema

descendente inibido. (Sanches, 2015).

Esta relação entre o PRISM e o LDP mostra evidente falta de correlação

entre a carga de sofrimento causada pela dor e da sensibilidade porque haveria

outras variáveis que influenciariam a complexidade da dor crônica e seus fatores

determinantes. O PRISM avalia a carga de sofrimento e tem relação com qualidade

de vida, catastrofização da dor, intensidade da dor e sofrimento em pacientes com

dor, que não seja de origem cancerosa (Kassardjian et al., 2008).

Devido ao desenho metodológico deste trabalho, a sensibilização

muscular poderia ter ocorrido nas primeiras medições da algometria, e o tempo

reduzido entre a medição inicial e final não foi o suficiente para dessensibilizar a

área do músculo medido para a tomada do LDP. Segundo Orbach e Gale (1989),

mais que três testes para obtenção do LDP não seriam justificados, pois haveria

maior redução em erro se aumentasse o tempo e, portanto, duas medições seriam

ideais. Este fator observado na medida do LDP poderia induzir a sensibilização de

nociceptores devido a curto espaço de tempo entre as mensurações consecutivas

do estudo (Isselée et al., 1997). Essa característica ficou bem evidenciada nas

medições da maioria dos pacientes, avaliados para o aumento de tempo entre o

procedimento e a segunda medição, o que poderia ter sido um fator modificador do

grau de analgesia, dando tempo correto para a dessensibilização muscular ou um

estudo com desenho metodológico longitudinal poderia ter sido ideal. Outro fato

observado foi quanto à mialgia local, que é uma disfunção de graus variados de dor.

No grupo de estudo (GA) não houve uma distribuição regular como no grupo

controle (GS). Os dados mostraram a presença de pacientes extremos, como os

 102

hipersensíveis e hipossensíveis no GA, dando uma média estatística muito elevada

e um desvio padrão igualmente alto, em contraposição do Grupo sham que teve

uma média estatística menor e desvio padrão desde o pareamento inicial. A

distribuição prévia entre pacientes hipossensíveis, normossensíveis e hipersensíveis

seria recomendável nos futuros trabalhos relacionados a mialgia local. O PRISM

também mostrou algumas características estatísticas, quanto à distribuição de

dados. O PRISM tem uma escala que varia de zero a 27 (SIS), em estudos com

amostragem pequena, a distribuição de dados ficou irregular, dando as assimetrias

gráficas que foram caracterizadas neste estudo. A sugestão seria utilizar o PRISM

para estudos com amostras maiores.

Em termos de efeitos clínicos, utilizando acupontos distantes, houve um

resultado significativo conforme a sensibilidade baseada na classificação de Keele

(hipersensíveis até 1,5 kg de força, indivíduos normossensíveis 2,0 kg até 4 kg de

força e indivíduos hipossensíveis acima de 4,0 kg de força). No Grupo acupuntura

(GA), 15 dos 29 participantes obtiveram analgesia. (51,7%) em relação ao Grupo

sham (GS), somente 8 de 28 participantes obtiveram analgesia (28,6%).

Demonstrando que, clinicamente, a técnica resulta em um resultado favorável. O

gráfico 7 mostra somente indivíduos do Grupo acupuntura que obtiveram analgesia

após a estimulação dos acupontos. Estes indivíduos foram divididos em

HIPERSENSÍVEIS, ou seja, apresentavam LDP abaixo de 147,1 Kpa (1,5 kg/cm²) e

indivíduos NORMOSSENSÍVEIS e HIPOSSENSÍVEIS, LDP acima de 147,1 Kpa.

Dez indivíduos hipersensíveis foram considerados “bons” (valor=2) e cinco

indivíduos normossensíveis e hipossensíveis foram considerados “ruins” (valor=1).

A tabela 36 mostra indivíduos do Grupo acupuntura que obtiveram

analgesia, segundo a média ponderada do LDP foram considerados “bons” (61,5%)

 103

e “ruins” (38,5%) mostrando que houve aumento do LDP. Porém, indivíduos do

Grupo acupuntura (tabela 37), que não obtiveram analgesia foram considerados

“ruins” (66,7%) e “bons” (33,3%), mostrando que a maioria diminuiu o LDP. Os

indivíduos do Grupo sham, que obtiveram analgesia (tabela 38) foram considerados

“ruins” (75%) e “bons” (25%), mostrando que a maioria obteve analgesia discreta e

somente poucos indivíduos obtiveram boa analgesia, porém, indivíduos que não

obtiveram analgesia (tabela 39), 57,9% diminuíram o LDP de forma discreta e 42,1%

diminuíram acentuadamente o LDP.

O estudo mostrou que não houve resultados estatísticamente

significantes no Grupo acupuntura, porém houve resultados clínicos significativos,

que justificam a acupuntura em acupontos distantes.

Maiores estudos, com melhores metodologias e um maior número de

participantes, devem ser utilizados para o estudo de analgesia em acupuntura

utilizando acupontos distantes.

 104

7 CONCLUSÃO

a) O estudo demonstrou haver significância estatística no Limiar de Dor à

Pressão para Acupuntura sham, sugerindo que existe um forte fator placebo

em acupuntura utilizando acupontos distantes;

b) A carga de sofrimento mensurada pelo PRISM, mostrou que ambos os grupos

se beneficiaram, confirmando o efeito placebo e não houve significância

estatística entre os dois grupos.

 105

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 110

ANEXO A - TABELA DE AUTORES

Acu Acup Acu Grup EV Placa Ind Abert. Algo Eletro ryo Ele n músc TIPO DAD0S
p. dista p o A s . max m. miog. dor tro ulos DTM AVALIADOS
loca is Sha contr oclus. Pal da aku acu
is m . p. boca p

Dahlstron L X X X - MAST MUSC TRATAMENTOS

1992 . N/E CONSERVADO
RES P
DESORDENS
CRANIOMAND.

List 1992 X X X X 110 MAST MUSC ACUPxPLACA(C

. N/E URTO E
LONGO
PRAZO)

List et al X X X 110 MAST MUSC ACUPxPLACA(1

1992 . N/E ANO-LONGO
PRAZO)

List e X X X 61 MAST MUSC EVENTOS

Helkimo . N/E ADVERSOS
1992 ACUPXPLACA

Chou et X X X X X 20 TRAP PGm ACUPUNTURA

al,2009 ÉZIO DISTAL P
SUPE INTENSIDADE
R. DA DOR E
RUIÍDO DA
PLACA FINAL

Touche et X X X X X 96 MAST MUSC EFETIVIDADE

al 2010(RS) . N/E DA
ARTIC ACUPUNTURA
PARA
DTM(REV.SIST
EM.)

Chou et X X X X X 45 TRAP PGm ACUPUNTURA

al,2011 ÉZIO DISTAL P
SUPE INTENSIDADE
R. DA DOR E
IRRITABILIDAD
E DO PGM

Jung et al X X X x x 76 MAST MUSC AVALIAÇÃO DA

2011(RS) . N/E EVIDÊNCIA OU
NÃO DA
ACUPUNTURA
P DTM

Itoh et al X X X X 16 MAST MUSC COMPARAÇÃO

2012 . N/E DA ACUP.X
ACUP.SHAM
PARA PGM

Kang et al X X X X 42 MAST MUSC COMPARAÇÃO

2012 . N/E DA
ACUPUNTURA
DISTAL, LOCAL
E
COMBINAÇÃO

Shih Jan - MAST MUSC APLICAÇÃO DA

Chin et al . N/E ACUPUNTURA
2013 X X X X X X X PARA DTM-
MECANISMO
DE AÇÃO

Chen KH et X X X X X 5 TRAP PGm DEMONSTRAR

al,2013 ÉZIO O USO DE
SUP. ELETROAC
DISTAL PARA
PGM LATENTE

Grillo et al X X X X X X 40 MAST MUSC EFEITO DA

2015 . N/E ACUPUNTURA
x PLACA
OCLUSAL P
DTM
MUSCULAR

Zotelli Et al X X X X X X 43 MAST MUSC EFEITO DA

2015 . N/E ACUPUNTURA,
ABERTURA
MAX.BOCA E
ENERGIA
MERID.
 111

ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

112
113
 114

ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

O Sr.(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa

“Analgesia sistêmica por estimulação de acupontos”. Nesta pesquisa pretendemos
obter analgesia nos músculos da face. Para esta pesquisa adotaremos os seguintes
procedimentos: Inserir 2 agulhas de acupuntura próximo aos joelhos e estimular por
15 segundos e por 3 minutos a agulha permanecerá no local sem estimulação.
Haverá 4 medições da intensidade da dor com um aparelho chamado algômetro,
sendo que a 1ª aferição será antes da acupuntura e os demais serão após a terapia
em intervalos regulares de 4 minutos. Será apresentado um quadro branco com
duas pequenas placas metálicas redondas chamado prism, que será usado para
aferir o índice de sofrimento provocado pela dor facial antes da terapia e após a
terapia. Os riscos envolvidos na pesquisa consistem em alguns casos apresentarem
pequenas manchas arroxeadas no local, pequenos sangramentos ao retirar as
agulhas, tonturas conhecidas como vertigem, aumento do suor e dor de baixa
intensidade. A pesquisa contribuirá para diminuir a ingestão de medicamentos
analgésicos, evitar terapias invasivas e terapias de alto custo e cooperará na
possível implantação desta terapia nos serviços públicos e privados.
Para participar deste estudo o(a) Sr.(a) não receberá qualquer vantagem financeira.
O Sr.(a) terá o esclarecimento sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estará livre para participar ou recusar-se a participar e a qualquer tempo e sem
quaisquer prejuízos, valendo a desistência a partir da data de formalização desta. A
sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que o Sr.(a) é atendido(a) pelo pesquisador,
que tratará a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados
obtidos pela pesquisa estarão a sua disposição quando finalizada. Seu nome ou
qualquer outra forma que possa indicar sua participação não será liberado sem a
sua permissão.
O Sr.(a) não será identificado(a) em nenhuma publicação que possa resultar.
Os pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de sigilo,
atendento a legislação brasileira (Resoluções n. 466/12, 441/11 e a Portaria 2.201
do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares), utilizando as informações
somente para fins acadêmicos e científicos.
Eu, _________________________________________________ portador(a) do
documento de identidade ____________________________ fui informado(a) dos
objetivos da pesquisa “Analgesia sistêmica à distância por estimulação de
acupontos” de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a
qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim desejar.
 115

Declaro que concordo em participar desta pesquisa. Recebi uma via original deste
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo-me dada a oportunidade de ler
e esclarecer as minhas dúvidas.
Campinas,_____de ________________de 202___

Nome Assinatura do participante Data

Nome Assinatura do pesquisador Data

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos desta pesquisa você poderá
consultar:
CEP - Comitê de Ética Faculdade São Leopoldo Mandic
Rua José Rocha Junqueira, 13
13045-755 - Campinas/SP
Fone: (19) 3211-3600
e-mail: cep@slmandic.edu.br
Nome do pesquisador responsável: Mauro Massashiro Tokura
Endereço: Av. Celso Garcia 5.195
03063-000 - São Paulo/SP
Fones: (11) 2941-1073 e (11) 99787-3490
e-mail: mtokura@terra.com.br