FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE CP CONSTRUÇÃO

1 - NOME: DATA: OBRA

2 -TIPO DE CASO:
PRIMEIROS SOCORROS RESTRIÇÃO AO TRABALHO TRAJETO
TRATAMENTO MÉDICO DANOS MATERIAIS TÍPICO
3 - CONTROLE 4 - DEPARTAMENTO 5 - FUNÇÃO 6 - IDADE

7 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE/ DOENÇA

8 - DATA DO ACIDENTE 9 - HORA DO ACIDENTE 10 - LOCAL DO 11 - HORAS TRABALHADAS

ACIDENTE
11 - ATENDIMENTO HOSPITALAR 12 - DIA DA SEMANA DA OCORRÊNCIA

14 - TEMPO DE FUNÇÃO 15 - TEMPO DE EMPRESA 16 - TIPO DE LESÃO

1 MÊS ( MENOS) 1 MÊS ( MENOS) AMPUTAÇÃO
1 A 6 MESES 1 A 6 MESES TORÇÃO
6 MESES A 1 ANO 6 MESES A 1 ANO ESMAGAMENTO
1 A 5 ANOS 1 A 5 ANOS DISTENÇÃO
5 ANOS OU MAIS 5 ANOS OU MAIS FRATURA
CONTUSÁO
17 - PARTE DO CORPO ATINGIDA
CABEÇA MÃOS/PUNHO COSTELA DEDOS DOS PÉS
OLHOS DEDOS DA MÃO BACIA OUVIDO
PESCOÇO/OMBRO COSTA(S) PERNA(S) LÁBIOS
BRAÇO/ANTEBRAÇO TÓRAX/ABDOME PÉS/TORNOZELO OUTROS
18 - TIPO DE ACIDENTE 19 - ENCAMINHADO AO HOSPITAL 20 - TEMPO DE TABALHO PERDIDO

COM AFASTAMENTO SIM HORAS DIAS

SEM AFASTAMENTO NÃO

21 - TIPO DE ACIDENTE(ASSINALE UM DOS ITENS)
BATIDA CONTRA CONTATO POR PRESO DENTRO EXPOSIÇÃO
BATIDA POR QUEDA MESMO NÍVEL ATINGIDO POR OUTROS
QUEDA DE NÍVEL DIFERENTE ESFORÇO EXCESSIVO AGRESSÃO
CONTATO COM PRESO ENTRE
22 - MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO 23- HOSPITAL

24 - CAUSA APURADA DO ACIDENTE/ DOENÇA/INCIDENTE

 25- MEDIDAS CORRETIVAS PROPOSTAS RESPONSÁVEL PRAZO

26 - NOMES DAS TESTEMUNHAS FUNÇÃO OBRA

27 - RESPONSÁVEL(S) PELA INVESTIGAÇÃO

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

OBSERVAÇÃO: INSERIR FOTOS DO ACIDENTE; CÓPIA DE ATESTADO. DEIXANDO TUDO ARQUIVADO NA OBRA.
 FORM.81/01

DOENÇA

6 - IDADE

ORAS TRABALHADAS

A OCORRÊNCIA

PO DE LESÃO
CORTE
LACERAÇÃO
QUEIMADURA
CORTE CONTUSO
ESCORIAÇÃO
PERFURAÇÃO

DEDOS DOS PÉS

OUVIDO
LÁBIOS
OUTROS
O DE TABALHO PERDIDO

INC. TEMPORÁRIA

DIAS

EXPOSIÇÃO
OUTROS

TAL
 PRAZO

OBRA

ASSINATURA

NA OBRA.