Escolas Integradas – Educação Continuada

Ferramentas Avançadas de
Auditoria em Saúde
 Agenda da Aula

✓ - APRESENTAÇÃO DO PROFESSOR;
✓ - OBJETIVOS DA DISCIPLINA
✓ - ROTEIRO DE ESTUDOS:
- DISCUSSÃO DO CASO
✓ - DÚVIDAS
Boas-vindas e apresentação do Docente

•Mestre no Ensino de Ciências

• Especialista na Prática de Tradução e Interpretação em Libras
• Especialista em Docência no Ensino De Biologia
• Especialista em Educação e Divulgação Científica,
• Pedagoga
• Bióloga.

• Docente da Educação Básica e Ensino Superior.

 Conteúdos da Disciplina

• Planejamento de auditoria.
• Modelos de remuneração baseados em valor.
• Dados da saúde suplementar.
• Custos da saúde suplementar.
• Gestão de órteses, próteses e materiais especiais.
Planejamento de Auditoria

-Mudanças Epidemiológicas
-Processo de avaliação: Identificar o
problema
-Criação de um Sistema Nacional de
Auditoria do SUS.
-Plano de Ação: 5W2H
Como visto, a auditoria em saúde, hoje, é um processo que ultrapassa a
visão tradicional contábil das contas médicas. Ela deve avaliar todo o
processo e garantir a sustentabilidade do sistema – ao qual está aferindo
pesos definidos pelo auditor.
 Plano de ação- 5W2H
-Funciona como cheklist com prazo determinado.
-Os 5W:
What (o que será feito?) Why (por que será feito?) Where (onde será feito?)
When (quando será feito?) Who (por quem será feito?)
Os 2H:
How (como será feito?) How much(quanto vai custar?)
Modelo de Remuneração.
- No Brasil a remuneração é por serviço prestado
-Modelos alternativos
*pagamento por desempenho (pay for performance – P4P);
*pagamento por procedimento com bônus por performance (FFS + P4P);
*capitation;
*orçamentação;
*grupos relacionados em diagnósticos (diagnosis related groupings –
DRG); e
*assalariamento.
 Pagamento por desempenho (P4P)
É necessária a
existência
de indicadores de
qualidade da
assistência para
avaliar o desempenho
do serviço prestado,
aliando o P4P a outro
modelo existente para
melhores resultados.
 Pagamento por procedimento com bônus por
performance (FFS + P4P)

Este é considerado um modelo de transição entre o pagamento por procedimento

(FFS) e o pagamento por desempenho (P4P), no qual todo o sistema continua a
ser remunerado por procedimento com adicional de uma variável de
performance.
 Capitation
A captação, neste
modelo, é realizada de
acordo com critérios
preestabelecidos, em
que o valor repassado é
dividido em uma parcela
fixa, geralmente anual,
vinculada a
um montante per
capita referente a uma
região adstrita sob
responsabilidade do
prestador do serviço.
 Orçamentação
Veja algumas considerações
sobre este modelo:
•Possibilita ao órgão
financiador uma previsão dos
seus gastos e à unidade de
saúde uma previsibilidade de
suas receitas.
•Aplicado isoladamente, sem
monitoramento e avaliação
da qualidade, a
orçamentação não se traduz
em nenhum incentivo ao bom
desempenho do prestador de
serviços.
 Grupos relacionados em diagnósticos (DRG)

Aqui, os custos
dependem
do diagnóstico do
paciente, que se
enquadram em uma lista
predefinida – seja por
tratamento elencado ou
por tipo de internação
quando existe a
necessidade de atenção
hospitalar.
 Assalariamento
Este é o modelo clássico de pagamento por contraprestação de acordo com
uma carga horária fixa e um plus por meta qualitativa/qualitativa alcançada.
 Dados da saúde suplementar
-O ápice foi dezembro de 2014, quando os beneficiários com planos privados
de assistência médica chegaram a 50,4 milhões.
-O item “terapias”, por exemplo, aumentou 107,5%; “internações hospitalares”
cresceu 73%; “exames”, 46,3%; e “consultas médicas”, 41,8%.
 Gestão de órteses, próteses e materiais especiais

• Além disso, para garantir as boas práticas, o estabelecimento deve possuir sistema
informatizado de rastreabilidade de OPME, que permita identificar: nome do material;
fabricante ou importador; marca e modelo; tamanho; lote; registro na Anvisa; validade; data de
utilização; profissional responsável pelo procedimento; paciente; fornecedor; e número de nota
fiscal. (BRASIL, 2016).

De acordo com o Manual de boas práticas de gestão das órteses, próteses e materiais
especiais (OPME), outras ações podem ser elencadas, como:
• Implantação de sistema de gestão de OPME integrado com todos os setores da unidade.
• Caso seja possível, a utilização de etiquetas com a identificação para rastreabilidade.
• Gestão de estoques com controle de validade das OPME.
• Exigência de declaração de conflito de interesses pelos profissionais envolvidos.
TRANSIÇÃO DE TEMA

TEMA 2....
DISCUSSÃO DO CASO: PONTOS PRINCIPAIS

-Auditoria na área de saúde.

-Gráfico de custos para ações preventivas.
-Altos índices de internações, UTI, medicações ( Prestador X)
-Faltava protocolos de orientação
-Gastos com OPME ( Prestador Y)
-Boas práticas não eram realizadas, sem lacres e embalagens.

-Fator comum: aumento de assegurados idosos com Doenças Crônicas Não Transmissíveis.

- Como devem ser realizados os cálculos?

- Será que existem modelos de remuneração específicos?
- Quais benefícios os sistemas de saúdes mais sustentáveis podem apresentar?
DISCUSSÃO DO CASO :PONTOS PRINCIPAIS

-Em relação ao Prestador X, pontuado no Estudo de Caso desta disciplina, quais

as intervenções podem ser sugeridas para garantir a segurança dos pacientes
assistidos pela Operadora de Plano de Saúde?

-Já sobre o Prestador Y, quais as intervenções que o auditor deve pontuar para
uma melhor gestão das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), visando
garantir a segurança dos pacientes e evitar gastos desnecessários?

-Em relação às duas situações descritas no Estudo de Caso, quais as intervenções

que o auditor deve pontuar para que tanto o Prestador de Serviço X quanto o
Prestador de Serviço Y se adequem aos novos modelos de gestão do cuidado e de
remuneração?
DICAS
Dica 01:Para ultrapassar o modelo hegemônico estritamente contábil, o auditor em Saúde deve ser
capacitado para utilizar sua caixa de ferramentas com novos modelos que auxiliam no
planejamento de sua atuação de maneira integral. Esta mudança de visão é primordial para que o
processo de auditoria aponte saídas que viabilizem a sustentabilidade do negócio.

Dica 02: Remuneração por serviço versus remuneração por valor : Qual valor o auditor
incrementará ao modelo de pagamento vigente no prestador de serviço?

Dica 03:OPME - Ações preventivas

Ações preventivas podem ter grandes impactos na organização do setor e evitar prejuízos, no caso
da gestão das órteses, próteses e materiais especiais.
DÚVIDAS
Escolas Integradas – Educação Continuada

Mariana Nogueira da Motta

OBRIGADA.