Independent Air 1851

Pico Alto, Santa Maria, Açores, Portugal

8 Fevereiro 1989

Sinopse:

Às 13:56:45 foi dada autorização por parte da torre de Santa Maria (SMA) para a descida de
aproximação à pista 19, aé aos 3000’.

Foi transmitido pelo controlador aéreo (estagiário de 27 anos) um valor de QNH, superior em
9hPa em relação ao valor real, que era de 1018,7hPa.

O Co-piloto questionou o valor de QNH dado pela torre, mas o comandante, sobrepondo-se ao
controlador, concordou que este teria percebido corretamente os dados fornecidos pela torre.

Após a autorização dada, não foi efetuado pela tripulação nenhum briefing de aproximação
que incluia uma revisão às cartas de aproximação e à altitude minima de segurança, e onde
seria possive confirmar uma altitude minima de segurança de 3000’ e não de 2000’, bem como
a existencia do Pico Alto.

Às 14:06, e a 7,5 milhas nauticas do ponto de impacto a aeronave começou a nivelar aos 2000’
com uma ligeira turbulencia e a 250 KIAS (Knots Indicated Air Speed).

Às 14:07, o voo à vertical de Santa Bárbara, entrou nas nuves a aproximadamente 700’ AGL
(Above Ground Level) com forte turbulencia e a 223 KIAS.

Às 14:08 o rádio altimetro começou a alarmar, seguido do aviso sonoro do GPWS (Ground
Proximity Warning System) à medida que a aeronave começou a subir devido à turbulencia,
sem qualquer reação por parte da tripulação.

Às 14:08:12, a aeronave estava nivelada quando embateu no topo do Pico Alto, a uma altitude
de 1795’ (547m) AMSL (Above Mean Sea Level).

Causas Provaveis:

“A comissão de inquerito entende que o acidente deveu-se à inobservancia , por parte da

tripilação, dos procedimentos operacionais estabelecidos, que levou à descida deliberada da
aeronave para os 2000’ violando a altitude minima de segurança naquele setor de 3000’,
publicada nas cartas aeronauticas e autorizada pela torre de controlo do aerodromo de Santa
Maria.”

Outros Fatores:

1. Comunicação, por parte do controlador aereo, de um valor de QNH 9hPa superior os

valores atuais que coloca a aeronave a uma alttude real de 240’ abaixo do indicado.
(Dirty Dozen nº1, 4 e 9)
2. Deficiente técnica de comunicação do co-piloto, que iniciou o seu “read back”
(confirmação) da autorização de descida para 3000’ fornecida pelo controlador aéreo,
 antes de este ter terminado a sua mensagem, o que originou uma sobreposição de
comunicações e a consequente confusão/erro na transmissão/receção da mensagem.
(Dirty Dozen nº1, 2, 5, 6, 8 e 11[por parte do controlador])
3. A torre de controlo também infringiu as regras ao não ter exigido um “read back”
completo da sua autorização de descida. (Dirty Dozen nº4, 7, 9 e 12)
4. Desrespeito da tripulação pela disciplina no cockpit, o facto de não ter havido o
briefing nem a leitura da “check list” com os procedimentos de aproximação ao
aeroporto. (Dirty Dozen nº5 e 9)
5. A apatia generalizada da tripulação face aos erros cometidos relativamente à altitude
minima no setor e aos avisos sonoros de proximidade com o terreno, são outros
factores que potenciaram o desastre. (Dirty Dozen nº2, 5, 8, 9 e 12)
6. A não adesão da terminologia standart (vocabulário técnico), tanto da parte da
tripulação como por arte da torre, entre comunicações. (Dirty Dozen nº1, 5, 8, 9 e 12)
7. Tripulação com experiência limitada, especialmente o co-piloto, em voos
internacionais. (Comandante 41 anos e Co-piloto 36 anos, que tinham, repetivamente,
488 horas e 64 horas de voo no Boeing 707). (Dirty Dozen nº9)
8. Má formação da tripulação, nomeadamente no que respeita ao GPWS, uma vez que
não incluia manobras de emergencia a fim de evitar a colisão com o terreno. (Dirty
Dozen nº5, 9 e 12)
9. Utilização de rota não autorizada. (Dirty Dozen nº5, 6 e 12)
10. Plano de voo, cujo destino final não era SMA, não foi desenvolvido de acordo com a
AIP Portugal. (Dirty Dozen nº5 e 12)
Exemplos de Influências Organizacionais

 Gerenciamento de Recursos
 Seleção e alocação de pessoas
 Formação/Treino
 Cortes excessivos de custo
 Falta de financiamento
 Aquisição de equipamento inadequado

 Clima Organizacional
 Comunicação
 Delegação de autoridade
 Demissão, contratação ou promoção
 Valores e crenças
 Normas e regras

 Processo Organizacional
 Metas
 Clara definição dos objetivos
 Programa de gerenciamento de risco
 Programas de segurança
Exemplos de Supervisão Inadequada

 Supervisão Inadequada
 Falha em fornecer um adequado treino
 Falha em inspecionar desempenho
 Falha em inspecionar qualificações
 Falha em fornecer dados técnicos e publicações atualizadas
 Falha em fornecer uma doutrina operacional

 Planeamento Inapropriado de Operações

 Falha em providenciar dados corretos
 Falha em providenciar um descanso adequado
 Missão em desacordo com normas e regulamentos
 Tripulação impropria

 Falhas em Corrigir um problema Conhecido

 Falha em corrigir erros em documentos
 Falha em iniciar uma ação corretiva
 Falha em reportar tendências inseguras
 Falha em corrigir um comportamento de risco

 Violações da Supervisão
 Autorizar situações de perigo desnecessárias
 Falha em aplicar normas e regulamentos
 Documentação inadequada
 Autorizar tripulação não qualificada ao voo
Exemplos de Pré-Condições para Atos Inseguros

 Fatores Ambientais
 Ambiente Físico
 Iluminação
 Tipo de terreno
 Calor/Frio
 Ruído

 Ambiente Tecnológico
 Área de trabalho incompatível
 Restrição de visibilidade
 Automação
 Design de equipamentos
 Layout da checklist

 Condições dos Colaboradores

 Estado Mental
 Complacência
 Distração
 Fadiga mental
 Motivação inadequada
 Pressa

 Estado Fisiológico Adverso

 Fadiga física
 Incapacidade psicológica
 Doença
 Intoxicação

 Limitações Fisicas ou Mentais

 Tempo de reação insuficiente
 Limitação visual
 Capacidade fisica incompativel
 Aptidão incompativel
 Fatores Pessoais
 Gerenciamento de Recursos de Cabine
 Falha de comunicação/coordenação
 Falha em usar todos os recursos disponiveis
 Falha de liderança
 Má interpretação das comunicações da torre de controlo

 Prontidão Pessoal
 Treino fisico excessivo
 Automedicação
 Violação às normas de descanso da tripulação
 Dieta inadequada
Exemplos de Atos Inseguros

 Erros
 Habilidade
 Falha de atenção
 Omissão de etapa do procedimento
 Omissão de Verificação do checklist
 Uso inadvertido de controles de voo
 Excesso de confiança

 Decisão
 Procedimentos impróprios
 Resposta errada a uma situação de emergência
 Emergência diagnosticada erroneamente
 Decisão ruim
 Manobra inapropriada

 Perceção
 Desorientação espacial
 Ilusão visual
 Julgamento errado de distância, altitude, velocidade

 Violações
 Fazer uma aproximação não autorizada
 Violar regras de treino
 Falha no uso do radar
 Falha em aderir ao briefing
 Realizar manobras agressivas
 Exceder intencionalmente os limites da aeronave