THAMIRES JUNGER – 4D - IMUNO

 TEORIA DA ORIGEM DO SARS COV 2

COVID 19 - É um vírus de RNA que se transmite muito rápido pelo ar.
- O vírus vieram dos morcegos, e o humano se contaminou através
do pangolim, o morcego naturalmente tem o coronavírus, e se
 EPIDEMIOLOGIA
alimenta de fruta, e o pangolim ao se alimentar desta fruta ou de
- De fevereiro de 2020 a março de 2020 os casos aumentaram
fruta com a excretas do morcego, só que o pangolim ao se infectar
rapidamente, pois ninguém estava levando em conta medidas
o vírus mutou, se transformando no SARS COV 2, e foi formado um
protetivas como a utilização das máscaras.
vírus capaz de infectar o homem. Como na china é comum eles se
- Teve início no sudeste da Ásia, porém lá os rápidos diminuíram
alimentarem de pangolim, ao ter contato com esses animais mortos
rapidamente pois lá eles já têm o hábito de questão higiênicas e
ou vivos em feiras, o homem acabou se infectando e proliferando a
utilização de máscaras diariamente.
doença.
- É uma doença transmitida pelo ar, facilitando transmissão e
globalização.
- Por ser um novo vírus, que nunca se teve contato, não ocorreu uma
pré-adaptação ao vírus. Ocorreu uma coracomodação, onde
patógeno se adapta ao humano e humano ao patógeno. O vírus
quando se adapta ao corpo humano, o corpo gera anticorpo e
memoria imunológica contra ele, e assim o vírus vai lá e muta para
conseguir continuar se infectando.
- No nordeste, norte e sudeste a incidência de casos era muito alta
devido à alta densidade populacional, já a alta da mortalidade é alta
pois no sudeste foi a que menos agregou a vacina, e o Nordeste que
mais agregou. Além do background genético, a distribuição dos
genes interfere na mortalidade, ou seja, a ancestralidade influência
hoje na resposta imunológica, o Brasil tem muita heterogeneidade
genética.

 FISIOPATOLOGIA
- O vírus utiliza o receptor ACE – 2, e ele está em várias células do
corpo, e isso fez com que a doença não fosse apenas pulmonar e sim
sistêmica. Quando entrava pelo receptor o paciente tinha várias
respostas diferentes, e uma delas era a tempestade de citocinas,
causada por uma resposta inadequada e exagerada do corpo. O vírus
consegue entrar em células CD4+, e o paciente com covid começa a
ter CD4+ morrendo, e com isso não tem diferenciação celular e não
tem produção de interferon e o vírus fica ali se multiplicando e
causando danos, e paciente inflama, mas não responde de maneira
adequada, e isso gera uma resposta inflamatória inadequada e
sistêmica, levando a uma disfunção orgânica, e ele acaba indo a
óbito.
- Já em pacientes com resposta imune boa, ele vai gerar uma
resposta adequada, tem uma carga viral baixa, e gera um estado anti
viral, e a inflamação evolui para uma resposta especifica e responde
adequada e direcionada.
- Paciente que desenvolvia problema no pulmão era devido ao edema
causado pela inflamação, pois tinha pouco CD4+ respondendo, e
mais ele inflamava e mais edema tinha, e isso encharcava o pulmão
- COVID 19 já é considerado uma sepse viral.
- O vírus tem processo de ancoragem, penetração, maturação e
liberação, esse processo é baseado no receptor ACE 2 e na proteína
Spike, para o processo de ancoragem ele utilizada a subunidade da
spike S1, e se liga a ACE2, e o vírus entra na célula, e S2 ele utiliza
para entrar na célula, onde se liga ao DNA do hospedeiro, e começa
a induzir a maturação para a célula do hospedeiro produzir tudo que
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ele precisa de proteínas. Então, quando ele infecta e induz a
produção dessas células, ele faz com que a célula hospedeira entenda
que essas partículas virais produzidas, são tipo um “lixo celular”
através das vesículas endossomais, e com isso a célula entende que
não está infectada e ela não sinaliza, e isso prejudica a identificação
de CD8+ para fazer apoptose na célula infectada. Só que chega um
momento que as células de tanto produzir essas partículas virais
acabam entrando em exaustão e morrem, e quanto mais morrem
mais o paciente inflama e assim pior é o quadro clinico do paciente.
E através da liberação dessas vesículas endossomais o vírus já vai
sair com a spike pronta (S1 e S2), e assim consegue se ligar a outras
ACE2 em outras regiões do corpo, pois cada estirpe viral tem uma
predileção por diferentes partes do corpo.
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- Tinha pacientes assintomáticos, pacientes com sintomas leves,
moderas e graves. E cada um deles tem características clinicas
diferentes.
- O assintomático não se sabe muito sobre ele, pois não tinha como
saber se estava infectado.
- O paciente com sintomas leves não se sabe muito sobre ele, pois a
recomendação era ficar em casa e tratar com sintomáticos.
- Tudo que sabe sobre covid hoje é baseado no moderado, grave e
crítico. Onde era solicitado exames de imagem, mas eles não
conseguiam determinar tempo de doença, curso clinico ou
entendimento da doença.

 ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS
- O processo inflamatório era muito extenso e grave, com infiltrados
inflamatórios existentes, inclusive com processos hemorrágicos.
- O processo inflamatório exacerbado, quanto mais o paciente está
inflamado mais ele vai estar coagulando, e começou a ser utilizado
muito D-dimero para avaliar parâmetros de gravidade, já que ele é
um subproduto do processo de coagulação.
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO
- Baseado no exame de sangue:
1) Baixa de leucócitos: Baixa de linfócito, pois ele consegue
infectar CD4+.
2) AST, ALT, LDH e PCR: paciente tem alteração hepática devido
exarcebação de fatores de coagulação e inflamação. E o LDH devido
alteração celular e PCR mostra o quão inflamado paciente está.
- D-dímero e INR
1) D-dímero: é um subproduto da coagulação, e mostra o quão
rápido paciente está coagulando ou não.
2) INR: se D-dímero está alterado, o INR também vai estar pois é
um reflexo da coagulação
- Teste sorológico
1) IgM e IgG.
Paciente que mesmo 1 ou 2 meses após infecção não tinha IgG
positivo e IgM ainda dava positivo, eram pacientes que não
soroconverteram, o corpo entende que é uma inflamação aguda e
não conseguia gerar IgG para ter uma memória. A partir dai começou
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a entender que teste rápido não era tão bom para entender curso da
doença.
- Paciente com sintoma gripal deve fazer teste de Swab nasal, dando
positivo, ficar afastado por 7 dias. Após isso faz sorologia com swab
nasal, IgM + e swab nasal positivo, ficar afastado por 10 dias. IgM +
com swab nasal negativo pode liberar. Após os 10 dias, faz sorologia
de swab nasal para IgG, IgG + e swab nasal positivo fica afastado
por até 15 dias, e caso seja IgG + e swab nasal negativo pode liberar.
Após 15 dias swab nasal positivo e IgM + tem que faz PCR, para
detectar proteína viral.
- O vírus pode se manter vivo na cavidade nasal até 3 meses, através
das protéinas viras.
 IMUNOPATOGÊNESE
- Quando o vírus entra ele utiliza a maquinaria da célula do
hospedeiro, ele utiliza a proteína Spike se ligando a ACE2 para entrar
na célula para liberar material genético e consegui se multiplicar no
hospedeiro.
- O pulmão inicialmente era muito acometido porque é uma doença
de transmissão aérea, então quem recebia o primeiro contato é o
pulmão, e evoluía tão rápido devido a presença de febre, edema e
sinais flogisticos, e isso ativada quimiocinas e NETS causando lesão
endotelial. Quando tem macrófago alveolar, neutrófilo, monócito se
tornando macrófago e linfócitos para ter resposta especifica, isso
inflama mais ainda causando edema, e não é bom para o paciente
tem edema pulmonar porque ele encharcava, e isso comprometia
troca gasosa reduzindo a saturação respiratória.
- No COVID o interessante é que as células não morram por necrose
e sim por apoptose, porque quando tem o ciclo viral ocorrendo em

dado momento a célula morre devido a intensa replicação viral, e isso
gera mais inflamação. Ou seja, a lise celular vai liberar PAMP, DAMP,
vírus e junto disso ocorre mais inflamação.
- Nesse contexto a vacina é importante devido ativação humoral,
quando tem a vacina os LB são ativados, se tornam plasmócitos e
produzem IgM, IgG e IgA, os 3 são importantes por IgA age na
mucosa, e vírus entra pela mucosa nasal e chega a mucosa pulmonar,
e se tem IgA já consegue neutralizar na mucosa nasal e pulmão. Se
tem IgM e IgG já consegue neutralizar no sangue, já faz uma
neutralização sistêmica, e com isso vírus infecta menos células e
paciente tem uma melhor resposta contra o vírus.
- Caso paciente tem uma resposta estruturada precisa que fagócitos
consigam apresentar para TCD4+ e ative TH1, para produzir
interferon e gerar estado anti - viral, deixando membrana das células
mais rígidas impedindo que vírus penetre, e ele é fagocitado e reduz
carga viral. Se a CD4+ se torna TH1, ela produz interferon torna
macrófago mais fagocitico, e isso também reduz carga viral.
- Quando CD4+ se torna TH1 também ativa resposta citotóxica, e ela
induz a célula infectada a apoptose, e ela não inflama. Ou seja, reduz
carga viral e inflamação, neutraliza o vírus e fagocita partículas livres.
- Se não tem resposta imune adequada vai ter uma alta carga viral,
onde leva a uma resposta exacerbada causando tempestade citocina,
levando a ter citocinas de fase aguda, estresse respiratório e dando
endotelial causa destruição de hemácias, liberando hemoglobina que
é DAMP, causando mais inflamação. Vírus atacando CD4+ e CD8+
leva a uma hipotermia, e precisa de Treg que é uma CD4+, e com
baixa desse linfócito não consegue controlar isso, além de te
inflamação da microvasculatura do endotélio e coagulação vascular
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disseminada, levando a um quadro grave. Eosinófilo reduz também,
porém ainda não se sabe o porquê.
- Os anticorpos vão ser produzidos a partir da quantidade vírus no
corpo, então o primeiro é o IgM que logo tem um aumento, em
seguida vai aumentar IgA porque o vírus está na mucosa e por
seguinte o aumento do IgG. Quando tem resposta especifica e
duradoura, que é o IgG, já está tendo redução da quantidade do
vírus.
- O interferon ajuda a regular o processo, quanto mais interferon
menos carga viral o paciente tem, porque o interferon tem estado
anti viral e ainda ativa TCD4+ em TH1, e isso ativa resposta humoral.
Por outro lado quando não tem interferon adequadamente em níveis
bons a resposta contra o vírus é ruim, não tem resposta citotóxica
adequada e não tem anticorpo sendo produzido adequadamente no
tempo necessário para neutralizar o vírus.
- O interferon ajuda a regular o processo, quanto mais interferon
menos carga viral o paciente tem, porque o interferon tem estado
anti viral e ainda ativa TCD4+ em TH1, e isso ativa resposta humoral.
Por outro lado quando não tem interferon adequadamente em níveis
bons a resposta contra o vírus é ruim, não tem resposta citotóxica
adequada e não tem anticorpo sendo produzido adequadamente no
tempo necessário para neutralizar o vírus.
- interferon alto: doença leve
- interferon baixo: doença grave
- Baixa carga viral: resposta ótima de LT e LB, consegue neutralizar
o vírus e reduzir carga viral, e gerar memória.
- Alta carga viral: linfopenia, imunossupressão, resposta de LT e LB
ineficiente, levando a tempestade de citocina e causa dando tecidual,
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gerando doença mais grave, mais longa com falência orgânica e

coagulação vascular disseminada.