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— um…

Artigo de revisão sobre aspectos atuais da gestão de doenças cardíacas

congênitas em adultos ( ACHD ): Parte IV

“ Modificação corporal: piercing e tatuagem em pacientes congênitos

com doenças cardíacas ”, decoração ou desastre? — uma revisão
narrativa
Nicole Müller1 ^, Johannes Breuer1, Kristin Adler2, Noa J. Freudenthal1
1Departamento de Cardiologia Pediátrica, Hospital Infantil, Universidade de Bonn, Bonn, Alemanha;
2
Departamento de Neurologia Pediátrica, Hospital Infantil, Universidade de Bonn, Bonn, Alemanha

Contribuições: ( I ) Concepção e design: N Müller, K Adler; ( II ) Suporte administrativo: Todos os autores; ( III
) Fornecimento de materiais ou pacientes de estudo: Todos os autores; ( IV ) Coleta e montagem de dados:
Todos os autores; ( V ) Análise e interpretação de dados: Todos os autores; ( VI ) Escrita de manuscrito:
Todos os autores; ( VII ) Aprovação final do manuscrito: Todos os autores.

^
ORCID: 0000-0001-9211-9209.

Correspondência a: Dr. Nicole Müller. Departamento de Cardiologia Pediátrica, Hospital Children’, Universidade de
Bonn, Venusberg-Campus 1, 53127 Bonn, Alemanha. E-mail: e-mail: nicole.mueller@ukbonn.de.

Objetivo: Tatuagens e piercings são tipos de arte corporal, que estão ganhando popularidade nas últimas
décadas. Um número crescente de adolescentes e adultos com doença cardíaca congênita (CHD) têm
piercings ou tatuagens. Esta revisão fornecerá informações prudentes sobre o assunto para pacientes
afetados e profissionais de saúde que cuidam deles.

Fundo: Entre outros, infecções locais são uma complicação comum em até 20% de todos os piercings e
casos isolados de infecções sistêmicas como endocardite têm sido relatados. Indivíduos com doença
cardíaca congênita são especialmente suscetíveis à endocardite e propensos a sofrer consequências graves
para a saúde. Em termos de endocardite de tatuagem é menos comum, mas a localização deve ser bem
considerada, pois pode interferir com a ressonância magnética cardiovascular (CMR), o que constitui uma
parte importante das investigações de acompanhamento nesses pacientes.

Métodos: Este artigo é escrito como uma revisão narrativa de comentário e fornecerá uma atualização sobre
a literatura atual e os dados disponíveis sobre formas comuns de modificação corporal e os riscos potenciais
para pacientes com DCC.

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Conclusões: Para melhor aconselhar os pacientes e suas famílias, os profissionais de saúde devem estar
cientes dos riscos potenciais que acompanham a implementação da arte corporal. Nem as diretrizes
européias nem americanas para profilaxia da endocardite tratam de piercings e tatuagens. Que seja do
nosso conhecimento, não há recomendações claras sobre piercings e tatuagens para adolescentes e adultos
com DCC.

Palavras-chave: Modificação corporal; tatuagem; piercing; endocardite; doença cardíaca congênita ( CHD )

Enviado em 13 de julho de 2021. Aceito para publicação em 28 de setembro de 2021.

doi: 10.21037 / cdt-21-458

Antecedentes Outra seção

A prevalência de doença cardíaca congênita é de cerca de 1% (1). A melhoria do atendimento disponível

para esses pacientes resulta em um aumento no número de adolescentes e adultos com doença cardíaca
congênita complexa que gozam de saúde relativamente boa. Esses pacientes, que de muitas maneiras
sentem e agem como seus pares, desejam viver uma vida “ normal ”. Como parte disso, a modificação do
corpo pode se tornar um problema para indivíduos com DCC (2-4).

Tatuagens

Mudanças decorativas no corpo humano são realizadas há milhares de anos desde a era pré-cristã. Um dos
corpos mais antigos encontrados com uma tatuagem é “ Ötzi, o Iceman ”, uma múmia que remonta a 3000
aC (5). Em 1765, o capitão britânico Cook descreveu pessoas que pintaram seus corpos com cores e, assim,
retratou a técnica polinésia de “ tataw ” na narrativa de sua viagem (5).

As tatuagens ainda servem como marcas de status e posição, símbolos de devoção religiosa ou espiritual,
indicadores de um evento importante como um profundo amor ou amizade, e naqueles dias como selos de
escravos e prisioneiros. Hoje, as tatuagens são feitas principalmente por razões cosméticas ou religiosas,
para simbolizar a pertença a um grupo específico ou como um marcador de individualidade (2).

Maquiagem permanente como um subtipo de tatuagens é usado para melhorar os lábios, olhos e
sobrancelhas e é bastante comum, independentemente do status social.

Nos países industrializados, entre 10% e 25% de todas as pessoas têm pelo menos uma tatuagem com uma
tendência crescente. Tradicionalmente, a prevalência de tatuagem foi maior em homens, mas nos últimos 20
anos, a tendência mudou progressivamente e as mulheres estão se recuperando (6).

Para algumas pessoas, as tatuagens são uma maneira de lidar com sua própria história. Sparkes et al.
relatar sobre a modificação corporal de cinco atletas após lesões na medula espinhal que constroem ou
reconstroem seus corpos com tatuagens ao longo do tempo (7). David Allen, um tatuador de Chicago, relata
o papel de cura “ de Postmastectomie-Tattoos ” para mulheres com câncer de mama (8).

Como opção não permanente, as tatuagens de hena são uma alternativa às tatuagens permanentes.
Tatuagens temporárias baseadas em hena podem ser puramente decorativas ou ter significado ritual (9).

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Piercings

A história dos piercings remonta a um tempo semelhante ao descrito acima para a tatuagem. Evidências
arqueológicas de piercing e modificação corporal remontam a pelo menos 5.300 anos, com as orelhas, nariz
e boca identificados como os primeiros locais conhecidos do corpo perfurado. Por exemplo, os maias
usavam piercings como um ritual importante com dimensão espiritual ou de desenvolvimento. Na cultura
ocidental os piercings do lóbulo da orelha só foram aceites em mulheres até ao início dos 1970’s. Nas
décadas de 1970 e 1980, os movimentos sociais utilizaram a arte corporal como marcadores de rebelião ou
identidade de grupo (4). Desde a década de 1990 piercings são excetuados e a popularidade está
aumentando (2). Devido à representação da mídia, o número de indivíduos perfurados aumenta em todas as
classes sociais e grupos socioeconômicos.

Os locais mais comuns para piercings são o lóbulo da orelha macia ou cartilagem acima, umbigo,
sobrancelha, língua e mamilos (4). Até 30–50% dos jovens têm pelo menos um piercing num lado diferente
da orelha (10). Apresentamos o seguinte artigo de acordo com a lista de verificação de relatórios de Revisão
Narrativa (disponível em https://dx.doi.org/10.21037/cdt-21-458).

Métodos Outra seção

Fornecer aconselhamento a adolescentes e adultos com DCC sobre tatuagem ou piercing requer profundo
conhecimento do ato de implementação e fatores de risco associados. Embora a arte corporal esteja
ganhando popularidade e aceitação social, a maioria dos profissionais de saúde não está bem informada e,
portanto, incerta sobre o que recomendar aos seus pacientes.

Este artigo foi escrito como uma revisão narrativa de comentários e fornecerá uma atualização sobre a
literatura atual, discutir os dados existentes do ponto de vista do cardiologista pediátrico que cuida de
adolescentes e adultos com doença cardíaca congênita. Esperamos oferecer uma base informativa para os
pacientes, famílias e profissionais de saúde afetados.

Resultados Outra seção

Nas últimas duas décadas, vários estudos e relatos de casos foram publicados, destacando a questão de
tatuagens e piercings de diferentes pontos de vista. Efeitos positivos, bem como possíveis efeitos colaterais,
e seu significado para pessoas com doenças crônicas, incluindo doenças de pele e defeitos cardíacos
congênitos ou adquiridos, foram abordados.

Ao considerar países altamente desenvolvidos, na maioria dos casos, os padrões de higiene para
procedimentos invasivos, incluindo piercings e tatuagens, são altos. As infecções por agulhas não estéreis e
outros instrumentos tornaram-se extremamente raras. No entanto, ainda existem vários fatores de risco que
devem ser considerados, antes de se estabelecer em uma tatuagem ou em um piercing. Como Kluger e De
Cuyper destacam em sua publicação de 2018, o tatuador deve estar ciente de qualquer condição médica
que afete o cliente e fornecer bons cuidados posteriores.

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Problemas e riscos processuais Outra seção

Tatuagens

Cerca de 1 – 5% das pessoas têm infecções bacterianas relacionadas à tatuagem (11), que têm o potencial
de serem especialmente perigosos para pacientes com DCC suscetíveis à endocardite.

Tatuagens ornamentais após a cirurgia ganham mais popularidade e são preferidas por muitos pacientes
como uma alternativa estética para a correção da cicatriz. Quaisquer sustos ( > 1 ano de idade ) não são
uma contra-indicação para tatuagens (12). Pacientes após cirurgia cardíaca geralmente apresentam uma
cicatriz por esternotomia mediana. A localização de uma tatuagem no peito pode interferir com a CMR (
ressonância magnética cardiovascular ), que se tornou parte do pós-tratamento de rotina para pacientes com
DCC (13,14).

Reação e infecção local

Vários relatórios médicos descrevem a extensão da reação local após a tatuagem e mostram uma
dependência do tamanho, cor, ingredientes da tinta usada, condições da pele e reação imunológica (9).
Sangramento devido a distúrbios sanguíneos herdados ou adquiridos ou tratamento antitrombótico como
aspirina ou anti-vitamina-K pode ocorrer e deve ser discutido com antecedência com o médico assistente
(15). Ao quebrar a barreira da pele, há sempre um risco potencial de penetração de agentes infecciosos
como bactérias, vírus e fungos. Mesmo com precauções apropriadas, a contaminação de máquinas de
tatuagem ou tinta pode ocorrer levando a infecções locais (6,16).

Cerca de 1% dos destinatários de tatuagem – 5% sofrem de infecção na pele relacionada à tatuagem,

geralmente causada por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes com manifestação de sinais e
sintomas em torno de 4 – 22 dias após o procedimento (17). Conforme relatado por Dieckmann et al. até
10% dos frascos de tinta contêm números relevantes de bactérias. Verificou-se que os recipientes de tinta
aberta contêm um grande número de germes gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, frascos de
tinta fechados continham baixas contagens de bacilos ou outras bactérias formadoras de esporos (6). Várias
reações mediadas por imunologia foram descritas anteriormente ( incluindo reações necrobióticas,
lichenóides, tuberculóides e granulomatosas sarcoides ) (16). As reações alérgicas foram relatadas como
mais comuns quando a tinta vermelha foi usada. Essa observação ainda é válida mesmo após a alteração
dos ingredientes das cores. O preto é a cor mais comum para tatuagens e está associado a reações
alérgicas tardias (18).

Infecções sistêmicas e endocardite

A principal preocupação dos pacientes com DCC recebendo uma tatuagem é o risco de infecções sistêmicas
e endocardite infecciosa ( IE ). Vários relatos e análises de casos descrevem o risco de IE associado à
tatuagem (6,19-24). Embora apenas um pequeno número de IEs seja relatado, os casos tendem a afetar as
lesões congênitas e necessitam de reparo cirúrgico como um complemento aos antibióticos intravenosos
(20).

O potencial de transmissão da hepatite B ( HBV ) e C ( HVC ), bem como o vírus da imunodeficiência

humana ( HIV ) ao fazer uma tatuagem é praticamente inexistente nos países desenvolvidos com adequado

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padrões de higiene, desde que seja feito em um estúdio de tatuagem profissional com agulhas descartáveis
estéreis e equipamento adequado (16).

CMR e tomografia computadorizada

Wang et al. afirmam que os médicos devem estar cientes do risco mínimo, mas aumentado, de queimaduras
em pacientes com tatuagens, principalmente quando > 30 cm ou em regiões sensíveis. Estes são mais
prováveis ao usar um ímã de 3 T com maior probabilidade de produzir uma corrente nele em comparação
com um ímã de 1,5 T (25).

Nourreddine et al. investigou 108 voluntários com uma ou mais tatuagens submetidas a imagens 7-T com
duas tatuagens diretamente e 24 nas proximidades, mas não diretamente dentro do volume de exposição da
bobina de transmissão. Eles relataram que nenhum dos sujeitos indicou sensação de calor ou desconforto.
Reddenação na área da tatuagem não foi observada (26).

Metabolismo e carcinogenicidade

Os pigmentos de tatuagem podem reagir com o tecido circundante e estar sujeitos a captação intracelular
após deposição intradérmica. Os dados existentes sobre o câncer de pele possivelmente relacionados a
tatuagens são escassos e têm muitos fatores sociais e ambientais confusos, de modo que qualquer
associação deve ser considerada coincidente (12).

Remoção

Até 50% dos destinatários da tatuagem têm dúvidas sobre sua decisão de ter uma tatuagem, mas apenas
alguns finalmente buscam a remoção devido aos altos custos e ao risco de assustar (12). Em 97% o
tratamento de remoção a laser leva a sintomas locais transitórios, incluindo dor, formação de bolhas,
formação de crosta e edema. Pacientes com reações alérgicas locais ou sistêmicas tendem a apresentar
sintomas mais graves durante a remoção. Hipo e hiperpigmentação, bem como assustar foram relatados
como potenciais efeitos colaterais permanentes, independentemente de qualquer condição médica
subjacente (9).

Maquiagem permanente

A composição permanente é descrita como economia de tempo e popular entre as pessoas com condições
de saúde que criam uma barreira para compensar a aplicação. Como a maioria dos corantes é fabricada
para fins não médicos, leves a moderados, podem ocorrer reações cutâneas raramente graves, dependendo
dos pigmentos, diluentes, ligantes e conservantes usados (9,16). Como a composição permanente é um
subgrupo de tatuagens, os possíveis efeitos colaterais em geral são comparáveis aos descritos acima.

Tatuagens de hena Outra seção

O corante de hena tradicional, como alternativa às tatuagens permanentes, é feito das folhas da árvore
Lawsonia inermis e tem uma cor marrom típica. A para-fenilenodiamina ( PPD ) é frequentemente adicionada
às tatuagens de hena para criar uma cor preta e pode causar dermatite alérgica grave ao contato ( ACD ).
Como a Ferrari relata em um grupo de 10 – 20 anos, quase todos os pacientes com alergia ao contato com

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PPD foram sensibilizados pela aplicação de tatuagens temporárias. Especialmente os adolescentes correm
maior risco de desenvolver EGA devido a tatuagens de hena (27,28).

Piercings Outra seção

A cicatrização do local perfurado pode levar de semanas a meses, dependendo da vascularização e

exposição do local. Em leva pelo menos um ano até que o trato é totalmente epitelizado. Durante este
tempo, o local de perfuração continuará a exigir cuidados criteriosos. A taxa global de complicações é
relatada com 17–46% em todos os piercings corporais (4).

Infecções locais

Em uma população de 744 estudantes universitários americanos e australianos 45% relatam infecções no
local (bolha, pus, drenagem, dor e vermelhidão) (29).

Staphylococcus aureus é o organismo mais comum associado a infecções cutâneas, seguido por grupo Um
estreptococo e Pseudomonas spp. Piercings genitais infectados são causados por Escherichia coli,
Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterococcus spp, e Staphylococcus saprophyticus (4,10).

Outro local especial é a cartilagem do ouvido com sua natureza avascular. Piercings através da cartilagem
levam a edema e sangramento na cartilagem, com maior suscetibilidade a infecções. Com base nisso, as
infecções da aurícula são relativamente não responsivas aos antibióticos orais e requerem uma
hospitalização precoce para terapia intravenosa (4).

Infecções sistêmicas e endocardite infecciosa

Qualquer exposição percutânea tem o potencial de transferir sangue infeccioso. Doenças transmitidas pelo
sangue (por exemplo, vírus da hepatite e HIV) podem ser transferidas quando as diretrizes para sanitações e
precauções de equipamentos não são seguidas. Existe um risco óbvio de transmissão do HIV se os
instrumentos contaminados com sangue não forem esterilizados ou desinfetados ou forem usados de forma
inadequada entre os clientes (29).

Existem vários relatos de casos e revisões descrevendo casos graves de EI após piercing corporal com
diferentes frequências e agentes infecciosos subjacentes, dependendo da localização. Alguns, mas não
todos os pacientes, tiveram infecções que afetam enxertos ou válvulas envolvidas com doença cardíaca
descrita anteriormente (20,30-32).

Em uma série de 22 casos, a EI foi associada a piercings de língua (sete), lóbulos das orelhas (seis), umbigo
(cinco), lábio (um), nariz (um) e mamilo (um) (20). Staphylococcus aureus, S. epidermídeo, Neisseria sp.
streptococcus sp. são agentes infecciosos que são encontrados em diferentes locais como colonização.
Esses agentes são tipicamente associados à EI e geralmente podem ser detectados em hemoculturas e, no
pior dos casos, em tecido removido ou material protético.

Complicações não infecciosas

Sangramento, trauma tecidual e problemas locais, como dentes lascados ou quebrados após piercing na
boca ou na língua, são o segundo problema de saúde física mais comum, após a infecção, associado ao

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piercing no corpo (29,33). Especialmente em locais com alta vascularização (língua ou pênis), a interrupção
da agregação plaquetária da Aspirina ou medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (NSAIDilitis) pode
levar a sangramento prolongado e deve ser evitada por pelo menos 7 Dias antes e depois do piercing (4,34).

RMC ou tomografia computadorizada

A maioria dos artigos publicados se concentra na segurança de realizar uma varredura MR com jóias
corporais. Jóias corporais de alta qualidade contendo aço inoxidável, titânio ou nióbio foram consideradas
seguras, mesmo se usadas durante o exame de RM (35). Um método de triagem possível e resistente e não
à prova de falhas é descrito como testar as jóias fora da suíte MR com um ímã portátil. Um método seguro
para substituir o piercing durante o procedimento é descrito por Muensterer (ver Cirurgia) (36).

Cirurgia

Para intervenções cirúrgicas, os piercings devem ser removidos para evitar queimaduras elétricas causadas
pela eletrocauterização. Como o trato subcutâneo fecha rapidamente, dependendo da localização e idade, é
indicado um espaçador não metálico. Muensterer relatou cerca de cinco pacientes com intervenções
cirúrgicas ou radiológicas, em que um cateter intravenoso de calibre 14 ou 16 ( sem a agulha ) foi colocado
como espaçador para perfuração do umbigo após desinfecção adequada durante o período da intervenção.
Não ocorreram efeitos colaterais devido a esse procedimento no período de acompanhamento (36).

Considerações especiais para pacientes com doença coronariana

Em 1999, Cetta et al. investigou a frequência e a segurança de piercings e tatuagens, enviando uma
pesquisa para crianças e adultos com DCC, bem como médicos que cuidam de adultos com DCC nos
Estados Unidos. Devido ao pequeno número de participantes, não foi possível fazer uma recomendação
geral a favor ou contra uma profilaxia antibiótica. Em 2004, Shebani et al. avaliou 486 pacientes e 68
consultores do Reino Unido com um questionário perguntando se eles tinham ou planejavam ter arte
corporal, se estavam cientes do aumento do risco de endocardite, e se eles tinham ou estavam planejando
procurar conselhos.

Concluíram que parece não haver consenso entre os profissionais quanto ao correto aconselhamento a dar
aos indivíduos em risco e que melhor conhecimento e educação sobre a ligação entre arte corporal e a
endocardite é necessária para fornecer diretrizes para médicos e pacientes (37). Além disso, em 2004,
Dähnert et al. publicou um artigo de revisão de 10 relatos de casos com endocardite após piercing ou
tatuagem, 4 deles com cardiopatia congênita conhecida. Eles assumiram que os pacientes com doença
cardíaca congênita estão em maior risco de endocardite infecciosa resultante de piercing corporal e
tatuagem e, portanto, devem ser aconselhados a evitar tatuagens e piercings (21).

Em outra pesquisa publicada em 2014 Knöchelmann et al. examinou o conhecimento materno sobre
endocardite infecciosa em crianças com DCC e concluiu que os esforços de educação devem ser focados
em mães de crianças que necessitam de profilaxia do IE (38). Em Azhar et al. constatou que apenas cerca
de 40% dos cuidadores receberam informações gerais sobre o IE e apenas um terço ou menos poderia
explicar fatores de risco, sintomas e profilaxia do IE (39). Como muitos pacientes com DCC recebem
anticoagulantes ou medicamentos anti-agregação plaquetária, alguns locais de alta vascularização para
piercings como língua ou pênis devem ser evitados.

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Van Hoover afirma ainda que aqueles com doenças cardíacas associadas ao maior risco de endocardite
devem evitar piercings no corpo. Outras contra-indicações específicas são nomeadas como uso de
anticoagulante e / ou medicamento antiplaquetário, doença valvar cardíaca, doença cardíaca congênita (4).

“ A consulta de transição ” pode ser conduzida por um profissional especializado (, por exemplo., enfermeira )
e oferece tempo e espaço para discutir questões relacionadas à adolescência e idade adulta e como elas
são afetadas pela doença cardíaca congênita subjacente. Essas consultas são, portanto, o cenário perfeito
para abordar possíveis planos de modificação do corpo. Estabelecemos essa consulta de transição em
nosso departamento ambulatorial em 2015 e recebemos um feedback muito positivo de nossos pacientes.

Conclusões Outra seção

Tatuagens e piercings são acompanhados por um risco moderado de efeitos colaterais leves a graves,
potencialmente levando a condições médicas graves. Para adolescentes e adultos com doença cardíaca
congênita, algumas questões especiais devem ser consideradas. Como ainda não foram estabelecidas
recomendações de sociedades profissionais internacionais para pacientes com doença cardíaca congênita,
conversas educacionais sobre modificação corporal devem ser oferecidas em consulta de transição. Orientar
nossos pacientes através de questões como essa pode ajudar a protegê-los contra complicações previsíveis
dos procedimentos. A realidade da arte corporal ser parte da vida de muitas pessoas, independentemente de
seu estado de saúde, não pode ser ignorada e uma proibição geral muitas vezes leva ao contrário. Oferecer
conselhos sobre profilaxia e sintomas de endocardite infecciosa,a localização individual “ melhor ” para
escolher a arte corporal e seus cuidados posteriores, além de incentivar os pacientes a procurar ajuda se
ocorrerem infecções locais que possam ser valiosas. Além disso, aconselhar os pacientes sobre como
escolher um bom estúdio de tatuagem e piercing e apontar alternativas como piercings falsos ou tatuagens
de hena pode ser útil para protegê-los de danos. No Quadro 1, tentamos fornecer assistência concreta para
a prática diária.

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Quadro 1
Recomendações

Tipo de modificação Informações prudentes para pacientes com DCC

do corpo

Tatuagens e • O tópico deve ser abordado, de preferência durante as consultas de transição

Piercings em geral

• Os pacientes devem ser incentivados a procurar aconselhamento com

antecedência do médico assistente

• Os padrões de higiene devem desempenhar um papel fundamental na escolha do

estúdio

• As instruções de cuidados posteriores devem ser entregues aos pacientes pelo

estúdio e possivelmente verificadas duas vezes pelo médico assistente.

• Os pacientes devem ser instruídos a procurar atendimento médico precoce se

ocorrer infecção local

• A febre pós-procedimento deve ser levada a sério e levar a uma consulta imediata

Tatuagens • Tatuagens grandes e circulares no peito devem ser evitadas, se é provável que a
CMR faça parte da rotina de acompanhamento

• Os ingredientes da tinta devem ser verificados quanto a possíveis alérgenos antes

da tatuagem

Piercings • Anticoagulantes e medicamentos de agregação antiplaquetária são uma contra-

indicação para piercings na cartilagem do ouvido, língua ou pênis

• Hipoxemia ( SaO2 < 90% ) é uma contra-indicação para piercing na cartilagem

Agradecimentos Outra seção

Financiamento: Nenhum.

Nota de rodapé Outra seção

Revisão de proveniência e pares: Este artigo foi encomendado pelos Editores Convidados ( Yskert von
Kodolitsch, Harald Kaemmerer, Koichiro Niwa ) para a série “ Aspectos de Gerenciamento Atual em Doenças
Cardíacas Congênitas Adultos ( ACHD ): Parte IV ” publicada em Diagnóstico e terapia cardiovascular. O
artigo passou por uma revisão externa por pares.

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Lista de verificação de relatórios: Os autores concluíram a lista de verificação de relatórios da Revisão

Narrativa. Disponível em https://dx.doi.org/10.21037/cdt-21-458

Conflitos de Interesse: Todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme do ICMJE

(disponível em https://dx.doi.org/10.21037/cdt-21-458). A série “Aspectos da Gestão Atual na Doença
Cardíaca Congénita Adulta (DAC): Parte IV” foi encomendada pelo escritório editorial sem qualquer
financiamento ou patrocínio. Relatórios de NM recebendo subsídio não relacionado da Stiftung KinderHerz
e.V. e taxas de palestras não relacionadas da Zoll medical. Os autores não têm outros conflitos de interesse
a declarar.

Declaração Ética: Os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo que as
questões relacionadas à precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam investigadas e
resolvidas adequadamente.

Declaração de acesso aberto: Este é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a Licença
Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 ( CC BY-NC-ND 4.0 ), que permite
a replicação e distribuição não comercial do artigo com a estrita condição de que nenhuma alteração ou
edição seja feita e o trabalho original seja devidamente citado (, incluindo links para ambos os publicação
através do DOI relevante e da licença ). Vejo: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Referências Outra seção

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