05 - Nutrição (Tradução Automática DeepL) (Fornecida Por Perolah Silveira) 02. Lane MM, Et Al. Ultra-Processed Food Consumption and Mental Health. PT

nutrientes
Revisão
Consumo de alimentos ultraprocessados e saúde mental: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
(Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Estudos
Observacionais)
Melissa M. Lane 1,*, Elizabeth Gamage 1, Nikolaj Travica 1, Thusharika Dissanayaka 1, Deborah N. Ashtree 1,
Sarah Gauci 1 , Mojtaba Lotfaliany 1, Adrienne O'Neil 1, Felice N. Jacka 1,2,3 e Wolfgang Marx 1
1 Food & Mood Centre, The Institute for Mental and Physical Health and Clinical Translation
(IMPACT), School of Medicine, Deakin University, Geelong, VIC 3220, Austrália;
egamage@deakin.edu.au (E.G.); nikolaj.travica@deakin.edu.au (N.T.); t.dissanayaka@deakin.edu.au
(T.D.); debbie.ashtree@deakin.edu.au (D.N.A.); sarah.gauci@deakin.edu.au (S.G.);
m.lotfalianyabrandabadi@deakin.edu.au (M.L.); adrienne.oneil@deakin.edu.au (A.O.);
f.jacka@deakin.edu.au (F.N.J.); wolf.marx@deakin.edu.au (W.M.)
2 Centro de Saúde do Adolescente, Murdoch Children's Research Institute, Parkville, VIC 3052, Austrália
3
Faculdade de Saúde Pública, Ciências Médicas e Veterinárias, Universidade James
Cook, Townsville, QLD 4811, Austrália
* Correspondência: laneme@deakin.edu.au
Resumo: Desde as meta-análises anteriores, que se limitaram apenas à depressão e a um

pequeno número de estudos disponíveis para inclusão na altura da publicação, foram publicados
vários estudos adicionais que avaliaram a relação entre o consumo de alimentos ultra-processados e
a depressão, bem como outras perturbações mentais. O nosso objetivo foi o de, com base em
revisões previamente realizadas, sintetizar e meta-analisar a base de evidência contemporânea e
clarificar as associações entre o consumo de alimentos ultra-processados e as perturbações
mentais. Foi incluído um total de 17 estudos observacionais (n = 385.541); 15 transversais e 2
Citação: Lane, M.M.; Gamage, E.;
prospectivos. O maior consumo de alimentos ultraprocessados foi associado, de forma
Travica, N.; Dissanayaka, T.; Ashtree,
D.N.; Gauci, S.; Lotfaliany, M.; O'Neil,
transversal, ao aumento das chances de sintomas depressivos e de ansiedade, tanto quando
A.; Jacka, F.N.; Marx, W. esses desfechos foram avaliados em conjunto (odds ratio de sintomas de transtornos mentais
Consumo de alimentos comuns: 1,53, IC95% 1,43 a 1,63) quanto separadamente (odds ratio de sintomas depressivos:
ultraprocessados e saúde mental: 1,44, IC95% 1,14 a 1,82; e, odds ratio de sintomas de ansiedade: 1,48, IC95% 1,37 a 1,59). Além
Uma Revisão Sistemática e Meta- disso, uma meta-análise de estudos prospectivos demonstrou que o maior consumo de
Análise de Estudos Observacionais. alimentos ultraprocessados estava associado a um maior risco de depressão subsequente (hazard
Nutrients 2022, 14, 2568. ratio: 1,22, IC95% 1,16 a 1,28). Embora tenhamos encontrado evidências de associações entre o
https://doi.org/10.3390/ nu14132568 consumo de alimentos ultraprocessados e a saúde mental adversa, são necessários mais estudos
Editor Académico: Rosa Casas prospectivos e experimentais rigorosos para compreender melhor as vias causais.
Recebido: 18 de maio de 2022

Palavras-chave: transtorno depressivo maior; ansiedade; transtornos mentais; alimentos
Aceite: 17 de junho de 2022
ultraprocessados; NOVA; meta-análise; psiquiatria nutricional; psiquiatria
Publicado em: 21 de junho de 2022
4.0/).
Nota do Editor: O MDPI mantém-se
neutro no que diz respeito a
reivindicações jurisdicionais em
mapas publicados e a f i l i a ç õ e s
institucionais.
Direitos de autor: © 2022 pelos

autores. Licenciado MDPI, Basileia,
Suíça. Este artigo é um artigo de
acesso aberto distribuído sob os
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Creative Commons Attribution (CC
BY) (https://
creativecommons.org/licenses/by/
disponibilidade de tratamentos (por exemplo, aumento das prescrições), não se registou
qualquer redução do fardo dos distúrbios mentais desde 1990 [1]. A Comissão Lancet
1. Introdução sobre saúde mental global e desenvolvimento sustentável destacou a saúde mental como
Os distúrbios um direito humano fundamental e apelou à melhoria e unificação dos serviços de saúde
mentais contam-se entre mental na resposta global a outras prioridades de saúde [2]. Do mesmo modo, houve
as principais causas do apelos recentes à integração das perturbações mentais no quadro das "quatro grandes" doenças
fardo global e um não transmissíveis [3,4], juntamente com o cancro, a diabetes, as doenças respiratórias e
relatório recente do cardiovasculares. A adoção de estratégias eficazes de prevenção e tratamento por parte
Global Burden of Disease dos governos e das comunidades de saúde a nível mundial para reduzir o peso das
Study observou que, perturbações mentais exige uma compreensão abrangente dos factores que podem estar
apesar de uma maior na origem da sua incidência e prevalência [1].
Nutrients 2022, 14, 2568. https://doi.org/10.3390/nu14132568 https://www.mdpi.com/journal/nutrients

Nutrientes 2022, 14, 2 de 35
2568
A má qualidade da alimentação está bem estabelecida como um fator de risco

potencialmente modificável para as perturbações mentais [5,6]. Historicamente, as
associações entre a má qualidade do regime alimentar e as perturbações mentais têm-se
centrado principalmente na depressão [7,8]. Estas associações têm sido examinadas
principalmente através de índices de qualidade da dieta ou de análises de padrões
alimentares de produtos alimentares, como o consumo de carne vermelha e processada e
de cereais refinados, ou do teor de macronutrientes, como a ingestão de gorduras
saturadas e de açúcar [7-10]. No entanto, evidências emergentes implicam diferentes
graus de processamento dos alimentos como um indicador discreto da qualidade da dieta
nas perturbações mentais.
O sistema de classificação de alimentos NOVA foi recentemente desenvolvido para
permitir a categorização de itens alimentares com base em níveis distintos de
processamento [11]. Este sistema inclui quatro grupos de processamento incremental: (1)
alimentos não processados ou minimamente processados, (2) ingredientes culinários
processados, (3) alimentos processados e (4) alimentos ultraprocessados [11]. A NOVA
distingue os alimentos ultra-processados como formulações industriais geradas através de
compostos extraídos, derivados ou sintetizados a partir de alimentos ou substratos
alimentares [11]. Os alimentos ultra-processados são caracterizados por conterem cinco
ou mais ingredientes, que normalmente incluem aditivos alimentares artificiais raramente
ou nunca utilizados em cozinhas domésticas (por exemplo, conservantes, corantes,
agentes de texturização e intensificadores do olfato e do sabor). Estes produtos
alimentares são frequentemente de baixo preço, convenientes, estáveis nas prateleiras,
facilmente consumidos e altamente palatáveis [12]. Estimativas globais recentes
demonstram um crescimento substancial nos tipos e quantidades de alimentos ultra-
processados adquiridos [13,14] e consumidos em todo o mundo [15]. De facto, no início
de 2021, publicámos uma revisão sistemática e uma meta-análise que mostrou que os
alimentos ultra-processados representavam 17% a 56% (média de 37%) da ingestão diária total
de energia em 28 países [16]. Também relatámos associações positivas entre o consumo de
alimentos ultraprocessados e
15 doenças crónicas não transmissíveis e morbilidade e mortalidade relacionadas,
incluindo uma meta-análise sobre distúrbios mentais [16]. No entanto, a meta-análise que
avaliou as associações entre o consumo de alimentos ultra-processados e os distúrbios
mentais foi limitada apenas à depressão e ao número de estudos disponíveis para inclusão
na altura da publicação (n = 2). Desde então, foram publicados vários estudos adicionais que
avaliaram a relação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e a depressão, bem como
outras perturbações mentais [17-31]. A necessidade de uma revisão actualizada é ainda
mais exacerbada pelo facto de os alimentos ultraprocessados se terem tornado cada vez
mais omnipresentes em muitos sistemas alimentares a nível mundial [13], pelo que
compreender qualquer relação com as perturbações mentais é fundamental para
compreender as implicações desta tendência para a saúde. Assim, o nosso objetivo foi
sintetizar e fornecer análises quantitativas da evidência mais actualizada que avalia as
associações entre o consumo de alimentos ultraprocessados, tal como definido pelo
sistema de classificação alimentar NOVA, e as perturbações mentais.
2. Métodos
2.1. Estratégia de pesquisa
Esta revisão foi registada prospectivamente no International Prospective Register of
Systematic Reviews, mais conhecido como PROSPERO (ID: CRD42022311620), e foi relatada
de acordo com as directrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA) (ver Figura S1 para o fluxograma PRISMA) [32]. Dado que o
sistema de classificação alimentar NOVA foi desenvolvido em 2009 [33], as bases de
dados (MEDLINE complete, EMBASE e Scopus) foram pesquisadas de janeiro de 2009
a março de 2022. Os termos de pesquisa foram uma combinação de termos de texto livre
e vocabulário controlado relacionados com alimentos ultraprocessados, NOVA e perturbações
mentais (ver Tabela S1 para os termos de pesquisa nas bases de dados). Após a triagem do texto
completo, pesquisámos as citações dos estudos incluídos para encontrar estudos
adicionais relevantes.
2568
2.2. Seleção do estudo, critérios de inclusão e exclusão
Para serem elegíveis para inclusão, os estudos preencheram os seguintes critérios:
foram escritos em inglês, conduzidos em humanos de qualquer idade (populações clínicas e
gerais); foram observacionais; investigaram a associação entre a ingestão de alimentos
ultra-processados e distúrbios mentais; e compararam diferentes níveis de consumo de
alimentos ultra-processados (por exemplo, menor versus maior) ou alimentos ultra-
processados versus alimentos não processados ou minimamente processados. Os estudos
foram
2568
excluídos se o sistema de classificação alimentar NOVA não tiver sido utilizado ou se o

consumo direto de alimentos ultra-processados não tiver sido investigado (por exemplo,
disponibilidade do agregado familiar, acesso, preço e compra de alimentos ultra-
processados).
Para fornecer uma visão mais abrangente da relação entre o consumo de alimentos
ultraprocessados e os transtornos mentais, incluímos estudos que modelaram o consumo
de alimentos ultraprocessados como exposição ou resultado. Além disso, incluímos
estudos em que os parâmetros das perturbações mentais eram derivados de avaliações
clínicas ou auto-relatadas e as definições variavam (por exemplo, presença de perturbações
mentais comuns, sintomas depressivos, humor depressivo, diagnóstico de depressão,
sintomas de ansiedade, perturbações do sono induzidas pela ansiedade, etc.). O nosso
objetivo era sintetizar estas definições e maximizar a generalização dos nossos resultados,
agrupando as categorias de perturbações mentais com base no Manual de Diagnóstico e
Estatística das Perturbações Mentais - 5ª edição [34] e indicando se foram investigados
os diagnósticos de perturbações mentais ou os sintomas que se alinham com as
perturbações mentais. Ou seja, as categorias de perturbações mentais constituem os
principais temas da nossa nova visão e os resultados são apresentados como tal. Estes
temas incluem as perturbações mentais comuns (por exemplo, depressão e ansiedade, que
avaliámos em conjunto, dada a sua comorbilidade comum [35], bem como
separadamente), perturbações relacionadas com o trauma e o stress (por exemplo,
perturbação de stress pós-traumático e perceção de stress), perturbações relacionadas
com a dependência (por exemplo, dependência alimentar e perturbação do consumo de
álcool) e perturbações alimentares (por exemplo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e
perturbação da compulsão alimentar).
2.3. Extração de dados

Os títulos e resumos dos estudos individuais foram seleccionados para elegibilidade
por dois autores (EG, NT). Após a triagem dos títulos e resumos, dois autores (EG, NT)
avaliaram os artigos de texto completo para inclusão na revisão sistemática. Em ambas as
fases de seleção, as divergências foram resolvidas por consenso ou por um terceiro autor
(MML) quando não foi possível chegar a um consenso. As seguintes informações foram
extraídas em duplicado (EG, NT, TD): autor, data, desenho do estudo, tamanho da
amostra, características da amostra (incluindo idade, % de homens e critérios de
exclusão), características dos dados dietéticos (incluindo a forma como os dados foram
recolhidos e analisados, ferramenta(s) utilizada(s), duração da recolha de dados
dietéticos, detalhes da classificação NOVA), variáveis de confusão e detalhes dos
parâmetros de perturbação mental (como os dados foram recolhidos e analisados,
ferramenta(s) utilizada(s) e resultados). Considerámos os resultados apresentados nos
resumos dos estudos originais como o modelo estatístico principal, salvo indicação em
contrário dos autores. O(s) autor(es) correspondente(s) dos artigos originais foi(ram)
contactado(s) na tentativa de recuperar a informação em falta.
2.4. Apreciação crítica Avaliação

Dois autores (DA, SG) utilizaram um conjunto de instrumentos de avaliação crítica
normalizados do Instituto Joanna Briggs para examinar a validade metodológica dos
estudos incluídos na revisão [36]. Este conjunto incluiu a Critical Appraisal Checklist for
Cross- Sectional and Cohort Studies [36]. Os itens do instrumento pedem aos avaliadores
que examinem se os estudos originais forneceram informações adequadas sobre as
características da população, as exposições, os factores de confusão, os resultados, os
pormenores do acompanhamento (quando aplicável) e a análise estatística. Estes
instrumentos são qualitativos e permitem uma avaliação global com base nas seguintes
respostas aos itens do instrumento: sim, não, pouco claro ou não aplicável [36].
Utilizámos estas avaliações para informar a nossa síntese e interpretação dos resultados
dos estudos que cumpriam os critérios de inclusão descritos no protocolo registado
prospectivamente.
2.5. Análise de dados

Os resultados foram agrupados numa meta-análise quando os estudos relataram
2568
métodos de análise de dados, desenhos de estudo e resultados de perturbações mentais
consistentes. Tal como sugerido por Borenstein et al. (2009), quando os estudos
comunicaram resultados de formas diferentes (por exemplo, rácios de prevalência versus
rácios de probabilidades), foram utilizados dados resumidos (ou seja, o número de
"casos" versus "controlos" em grupos não expostos/expostos) para calcular e depois
combinar o mesmo índice para todos os estudos [37]. Rácios de risco
2568
e foram utilizados rácios de probabilidades com intervalos de confiança de 95% (IC

95%) para resultados binários. Os estudos não elegíveis para inclusão numa meta-análise
fizeram parte das sínteses narrativas, que são apresentadas por características do
resultado, da população e do contexto.
As meta-análises foram efectuadas utilizando um modelo de efeitos aleatórios no software
Comprehensive Meta- Analysis 3.0 [38]. A estatística I-quadrado (I2) foi utilizada para
avaliar a heterogeneidade entre estudos [39]. A heterogeneidade substancial foi definida
como um valor de I2 superior a 50% [40]. Foi efectuada uma análise de sensibilidade com
a remoção de um estudo para determinar se as estimativas globais eram influenciadas por
estudos aberrantes.
De acordo com recomendações anteriores [41-44], examinámos as dimensões
das estimativas de efeito e os IC de 95%, bem como os valores de p precisos, para
considerar a força dos nossos resultados. Três estudos incluídos nas sínteses
narrativas não apresentaram intervalos de confiança [17,23,29]. Para dois deles
[23,29], estimámos os intervalos de confiança utilizando os efeitos estimados e os
valores de p de acordo com os métodos propostos por Altman e Bland (2011) para
coeficientes beta [45] e Bishara e Hittner (2017) para coeficientes de correlação de
Pearson [46]. Estes são indicados na secção Resultados como "IC 95% estimados". Embora o
terceiro estudo tenha comunicado um coeficiente beta, não foi possível estimar o
intervalo de confiança, dado que não foi comunicado um valor p exato ou uma medida
de variância [17]. De igual modo, quatro estudos [20,25-27] não apresentaram valores de
p. Estes foram estimados utilizando os intervalos de confiança de acordo com os métodos
propostos por Altman e Bland (2011) [47]. Estes são apresentados na secção Resultados
como "p estimado . . . '.
3. Resultados
3.1. Resultados da pesquisa
A estratégia de pesquisa produziu 1083 estudos não duplicados que foram
seleccionados para identificar 17 estudos elegíveis para inclusão (ver Figura S1 para o
fluxograma PRISMA).
3.2. Características do estudo

Um total de 385.541 participantes foi incluído nos 17 estudos elegíveis. O tamanho
das amostras variou de 33 a 100.684 participantes. Dois estudos efectuaram análises com
a mesma amostra de adolescentes; um tinha uma amostra de n = 100.648 e utilizou uma
exposição que combinava o elevado consumo de alimentos ultra-processados com um
elevado comportamento sedentário [26]; e o outro tinha uma amostra de n = 99.971 e separou
estes comportamentos do estilo de vida [25]. Os estudos incluídos examinaram as associações
entre o consumo de alimentos ultra-processados e as perturbações mentais comuns (i.e.,
depressão e ansiedade, que foram avaliadas em conjunto (N = 2) e separadamente (N = 8
para a depressão e N = 6 para a ansiedade)). Além disso, os estudos avaliaram as ligações
entre o consumo de alimentos ultra-processados e outros parâmetros de perturbações
mentais, tais como traumas e stress (i.e., perturbação de stress pós-traumático (N = 1) e
perceção de stress (N = 3)), dependência (i.e., dependência alimentar (N = 2) e
perturbação do consumo de álcool (N = 1)) e perturbações alimentares (i.e., anorexia
nervosa, bulimia nervosa e perturbação da compulsão alimentar (N = 1)).
Foram incluídos 15 estudos transversais e 2 estudos prospectivos (seguimento
médio de 7,85 anos). Os estudos elegíveis foram realizados no Brasil (N = 9), Estados
Unidos da América (N = 2), Itália (N = 2), Reino Unido (N = 1), Espanha (N = 1), França
(N = 1) e Bélgica (N = 1). Os estudos elegíveis incluíram diferentes grupos etários,
incluindo adultos (N = 11), adolescentes (N = 4), crianças (N = 1) e grupos etários mistos
(adolescentes e adultos (N = 1)). A média de idade de todos os participantes foi de 35,2
anos (não incluindo quatro estudos que relataram categorias de idade [18-21]), com uma
média de idade de 44,9 anos para os adultos,
14,5 anos para os adolescentes e 9,6 anos para as crianças. Nos 16 estudos que
apresentaram proporções por sexo, os homens representavam 44,5% das amostras
combinadas. Os dados dietéticos foram auto-reportados (N = 10) ou avaliados através de
entrevista (N = 7), e recolhidos através de questionários de frequência alimentar (N = 10),
2568
recordatórios alimentares de 24 horas (N = 6) e história alimentar das duas semanas
anteriores (N = 1) (ver Quadro 1 abaixo para um resumo detalhado das características
dos estudos).
2568
Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.
Perturbação
Autor/ano Características do estudo Variáveis de Confundimento Resultados Apreciação crítica global
Parâmetros
Mental
Idade, sexo, índice de massa

corporal, estado civil, nível de
Desenho do estudo: escolaridade, categorias
Prospetivo Tamanho da profissionais, rendimento † vs. ↓ UPF
amostra: 26.730 País: familiar por unidade de - Sintomas depressivos = † Sintomas depressivos (hazard ratio
Adjibade et al., 2019 [48] Sem preocupações.
França População: consumo, área residencial, para aumento de 10% em alimentos
Adultos Avaliação da número de registos alimentares ultraprocessados 1,21, IC95% 1,15 a
dieta: 3 × registos de 24 horas, mês de inclusão, 1,27, p < 0,0001)
dietéticos de 24 horas consumo de energia sem álcool,
consumo de álcool, tabagismo e
atividade física
† vs. ↓ UPF
/= Depressão (correlação de Pearson: 0,32,
Desenho do estudo: IC95% estimado 0,00 a 0,52, p = 0,056)
- Depressão Potencial enviesamento:
Transversal /= Ansiedade (correlação de Pearson:
- Ansiedade estratégias para lidar com
Amadieu et al., 2021 [23] Dimensão da amostra: 0,24, IC95% estimado -0,05 a 0,49, p = 0,10)
- Desejo de álcool factores de confusão e
48 País: Bélgica Consumo total de energia /= Desejo compulsivo de álcool (correlação domínios de análise
População: Adultos de Pearson: 0,13, IC95% estimado -0,16 estatística.
Avaliação da dieta: 3 × para 0,40, p = 0,39)
registos dietéticos de 24 = † Desejo obsessivo de álcool (correlação
horas de Pearson: 0,32, IC95% estimado 0,04 a
0.55, p = 0.03)
Desenho do estudo:
Transversal Não há diferença entre os grupos na média
Dimensão da amostra: - Anorexia Nervosa consumo de alimentos ultraprocessados (teste
Potenciais vieses: critérios
73 País: Reino Unido - Bulimia Nervosa do qui-quadrado: p = 0,19):
Ayton et al., 2021 [31] de inclusão; validade da
População: Adultos e - Perturbação da Doentes com Anorexia Nervosa = 55%
Nenhum medição; estratégias para
adolescentes compulsão alimentar Doentes com Bulimia Nervosa = 72% lidar com factores de
Avaliação do regime Doentes com Perturbação da Compulsão confusão e domínios de
alimentar: O médico Alimentar = 69% análise estatística.
documentou a ingestão - Os alimentos que eram consumidos num
alimentar pedindo ao doente padrão de compulsão alimentar eram
para descrever "uma 100% ultra-processados.
ingestão alimentar típica por
dia durante as últimas 2
semanas"
2568
Perturbação
Parâmetros
Mental
† vs. ↓ amostra UPF
RISCOVID-19
= † Depressão (coeficiente beta para o
Patient Health Questionnaire-9: 0,16,
IC95% 0,10 a 0,22, p < 0,0001 e
Questionário de Triagem para Saúde
Mental em Desastres: 0,17, IC95% 0,11 a
0,23, p
< 0,0001, respetivamente)
= † Ansiedade (coeficiente beta: 0,14, IC95%
Idade, sexo, zona geográfica, 0,08 a 0,20, p < 0,0001)
Desenho do estudo:
área de residência, nível de = † Stress (coeficiente beta: 0,10, IC95%
Transversal - Depressão
escolaridade, rendimento do 0,04 a 0,16, p = 0,001)
Dimensão da - Ansiedade
agregado familiar, estado civil, = † Transtorno de Estresse Pós-Traumático Potencial enviesamento:
amostra: 2741 País: - Stress
Bonaccio et al., 2021 [22] número de coabitantes, classe (coeficiente beta: 0,10, IC95% 0,04 a 0,16,
Itália População: - Perturbação de Stress domínio da validade da
profissional, história de doenças p = 0.001)
Adultos Avaliação Pós-Traumático medição.
crónicas, diagnóstico de ≥1 Amostra Moli-LOCK
do regime
doença durante o confinamento, = † Depressão (coeficiente beta para
alimentar:
utilização de psicofármacos antes Patient Health Questionnaire-9: 0,07,
Questionário de
e durante o confinamento IC95% 0,02 a 0,13 e Screening
frequência alimentar
Questionnaire for Disaster Mental Health:
0,13, IC95% 0,08 a 0,18)
= † Ansiedade (coeficiente beta: 0,08,
IC95% 0,02 a 0,13, p = 0,01)
/= Stress (coeficiente beta: -0,04, IC 95%
-0,09 a 0,01, p = 0,15)
= † Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(0,09, IC95% 0,03 a 0,14, p = 0,001)
Desenho do estudo: † vs. ↓ UPF

Transversal Sexo, idade, estado civil, - Depressão = † Sintomas depressivos (odds ratio:
Coletro et al., 2021 [21] - Ansiedade 1,87, IC95% 1,10 a 3,19, p = 0,022)
Tamanho da habilitações literárias, Potencial enviesamento:
amostra: 1693 País: rendimento familiar e diagnóstico † Sintomas de ansiedade (odds ratio: 1,86, domínio da validade da
Brasil População: médico de depressão ou IC95% 1,04 a 3,32, p = 0,036) medição.
Adultos Avaliação perturbações de ansiedade
da dieta:
Questionário de
Nutrientes 2022, 14, 10 de
2568 35
Perturbação
Parâmetros
Mental
Desenho do estudo:
Transversal Sexo, idade, cor da pele,
Tamanho da amostra: escolaridade da mãe indígena, † vs. ↓ UPF
2680 País: Brasil dependência administrativa da - Sintomas de = † Sintomas de Internalização
Faisal-Cury et al., 2021 [17] Sem preocupações.
População: Adolescentes escola, prática de atividade física internalização (coeficiente beta: 0,12, p < 0,001;
Avaliação da dieta: e hábito de fazer refeições IC95% não reportado)
Questionário de com os pais
Desenho do estudo:
Transversal
Dimensão da amostra: Dependência alimentar vs. não dependência
33 alimentar Potencial enviesamento:
País: Brasil = † Ingestão de biscoitos/biscoitos estratégias para
(odds ratio:
Filgueiras et al., 2019 [30] População: Crianças Consumo de açúcar, sal e gorduras - Dependência 4,19, IC95% 1,32 a 13,26, p = 0,025) lidar com o domínio dos
Avaliação do alimentar = † Consumo de embutidos (odds ratio: factores de confusão.
regime alimentar: 11,77, IC95% 1,29 a 107,42, p = 0,05)
Questionário semi-
quantitativo de
Sexo, estratificado por grupos
etários, e ano de entrada na
coorte, IMC de base, consumo
Desenho do estudo: total de energia, atividade física,
Prospetivo Tamanho da tabagismo, estado civil, viver
Gómez-Donoso et al., amostra: 14.907 País: † vs. ↓ UPF
sozinho, situação profissional, = † Depressão (hazard ratio: 1,33, IC95% Sem preocupações.
2019 [49] Espanha População: horas de trabalho por semana, - Depressão
Adultos Avaliação da 1,07 a 1,64, p tendência = 0,004)
carreira relacionada com a saúde,
dieta: anos de escolaridade, adesão ao
Questionário MeDiet Score de Trichopoulou e
semi-quantitativo auto-perceção inicial dos níveis
de frequência de competitividade, ansiedade e
alimentar dependência
Sexo, idade, nível de escolaridade, Perceção de stress elevada vs. baixa/moderada

Desenho do estudo: estatuto socioeconómico, estado
Transversal civil
Dimensão da amostra:
1270
País: Brasil estado, tabagismo, consumo de - Stress Potencial enviesamento:
Lopes Cortes et al., 2021 [27] = † consumo de UPF (odds ratio: 1,94,
População: Adultos álcool de alto risco, estado de domínio da validade da
Avaliação da dieta: atividade física, estado do IMC e IC95% 1,54 a 2,45, p estimado < 0,001) medição.
Questionário de saúde auto-avaliada
2568 35
Perturbação
Parâmetros
Mental
alimentar de 24 horas participantes que respondem sem ler as
Desenho do estudo: perguntas cuidadosamente
Transversal
Tamanho da amostra: - Depressão
Idade, estado civil,
Noll et al., 2022 [24] 225 País: Brasil Idade cronológica, etnia, região do país, tipo de - Ansiedade
rendimento e pós-
População: Adultos cidade (capital ou interior) e atividade física
menopausa precoce e
Avaliação da dieta: 3 ×
tardia
registos dietéticos de 24
horas
Desenho do estudo:
Transversal Idade, sexo e ingestão - Stress no trabalho
Ruggiero et al., 2020 [28] Tamanho da amostra: de energia, educação, - Stress em casa
8569 País: Brasil área geográfica, local
População: Adultos de residência, atividade
Avaliação da dieta: 1 × desportiva, ocupação,
registo alimentar de 24 estado civil,
horas tabagismo, IMC,
DCV, cancro,
hipertensão, diabetes e
hiperlipidemia
Desenho do estudo:
Medidas de altura e
Transversal - Dependência alimentar
Schulte et al., 2022 [29] peso consideradas
Dimensão da
valores
amostra: 45 País:
biologicamente
EUA População:
implausíveis (altura
Adultos Avaliação
<44 polegadas (112
do regime
cm) ou
alimentar:
>90 polegadas (229
Questionário de
cm); peso <55
lb (24,95 kg) ou >1000
lb (453,59
kg)), respondendo - Perturbações mentais
Silva et al., 2021 [18] incorretamente a comuns
Desenho do estudo:
"perguntas de
Transversal
captura", que têm
Tamanho da amostra:
respostas geralmente
70.427 País: Brasil
conhecidas (por
População:
exemplo, 2 + 2)
Adolescentes Avaliação
concebidas para
da dieta: 1 × registo
"apanhar" os
Nutrientes 2022, 14, beta: 1,18, IC95% 12 de
2568 estimado 0,81 a 35
† vs. ↓ UPF 1,55,
/= Depressão p < 0.001)
(odds ratio: 1,39, Sem preocupações.
IC95% 0,75 a
2,55, p = 0,292)
/= Ansiedade (odds
ratio: 1,51, IC95%
0,81 a 2,81, p =
0,195) † vs. ↓ UPF
= † Transtornos
Mentais Comuns
- Stress no trabalho (razão de chances: Potencial enviesamento: domínio
às vezes/quase 1,68; IC 95% 1,51 da validade da medição.
sempre vs. sem a 1,87, p < 0,001)
stress = ↓ UPF
(coeficiente beta: -
2,98, IC95% -4,28
a -1,13, p = 0,0016)
- Stress no trabalho
frequentemente/se
mpre vs. sem
stress
/= UPF (coeficiente
beta: -1,17, IC 95%
-3,28 a 0,95, p = Potencial enviesamento: domínio
0,28)
da validade da medição.
- Stress em casa às
vezes vs. sem
stress =
↓ UPF (coeficiente
beta: -3,05, IC95%
-4,62 para -1,48, p =
0,0001)
- Stress em casa
frequentemente/se
mpre vs. sem stress
/= UPF (coeficiente beta: Potencial enviesamento: domínio
0,55, IC95% da validade da medição.
-1,52 a
2,61, p =
0,60)
Dependência alimentar
vs. não dependência
alimentar
= † UPF antes
(coeficiente beta:
1,08, IC95%
estimado 0,69 a
1,47, p < 0,001) e
durante a COVID-
19 (coeficiente
2568 35
Perturbação
Parâmetros
† vs. ↓ UPF com elevado comportamento sedentário
mental
Conceção do estudo: Cruzado = † Distúrbio do Sono Induzido por
seccional Ansiedade (odds ratio para meninos: 1,85,
IC95% 1,46 a
Tamanho da Idade cronológica, etnia, região 2,35, p estimado < 0,001 e raparigas: 1,62,
- Perturbação do sono Potencial enviesamento:
amostra: 100.648 do país, tipo de cidade (capital ou IC95% 1,39 a 1,89, p estimado < 0,001)
Werneck et al., 2020 [26] induzida pela critérios de inclusão e
País: Brasil interior), e † vs. ↓ UPF com elevada visualização de
ansiedade domínios de validade da
População: Adultos atividade física televisão medição.
Avaliação da dieta: = † Distúrbio do Sono Induzido por
Questionário de Ansiedade (odds ratio para meninos:
frequência alimentar 2,03, IC95% 1,61 a 2,56, p estimado <
0,001 e meninas: 2,04,
Sexo, grupo etário, grau IC95% 1,76 a 2,36, p estimado < 0,001)
Desenho do estudo:
académico mais elevado,
Transversal
situação profissional durante a
Werneck et al., 2020 COVID Tamanho da amostra:
pandemia, cor da pele, consumo Potencial enviesamento:
[20] 42.024 País: Brasil - Depressão Depressão vs. ausência de depressão
de álcool, tabagismo, diagnóstico critérios de inclusão e
População: Adolescentes = † incidência de consumo de UPF (odds
de COVID-19 num amigo domínios de validade da
Avaliação da dieta: ratio: 1,49, IC95% 1,21 a 1,83, estimado
próximo, colega de trabalho ou medição.
Questionário de p < 0.001)
familiar e adesão à quarentena
Desenho do estudo:
Transversal
Tamanho da amostra:
Werneck et al., 2021 [25] Faixa etária, etnia, insegurança - Perturbação do sono † vs. ↓ UPF
99.791 País: Brasil
alimentar, região do país, tipo de induzida pela = † Perturbação do sono induzida pela Potencial enviesamento:
População: Adolescentes
cidade e atividade física ansiedade ansiedade (odds ratio para rapazes: 1,48, critérios de inclusão e
Avaliação da dieta:
IC 95%: 1,3 a domínios de validade da
Questionário de
1,7, p estimado < 0,001 e raparigas: 1,46, medição.
IC 95%: 1,34 a 1,6, p estimado < 0,001)
Desenho do estudo: Idade, sexo, raça, IMC, nível de
Transversal escolaridade, rendimento familiar
anual,
Dimensão da amostra: estado civil, atividade física, - Sintomas depressivos † vs. ↓ UPF Potencial enviesamento:
Zheng et al., 2020 [19] 13 637 País: EUA consumo de álcool, tabagismo, = † Sintomas Depressivos (odds ratio: domínio da validade da
População: Adultos hipertensão atual, antecedentes 1,34, IC95% 1,00 a 1,78, p = 0,03) medição.
Avaliação da dieta: 1 × de diabetes, antecedentes de
registo alimentar de 24 doença cardíaca e bronquite
horas crónica.
Nota: †: maior, ↓: menor, /=: sem associação, UPF: consumo de alimentos ultraprocessados; 'IC95% estimado' calculado usando os efeitos estimados e os valores de p de acordo com os
métodos propostos por Altman e Bland (2011) para coeficientes beta [45] e Bishara e Hittner (2017) para coeficientes de correlação de Pearson [46]; 'p . . . estimado' calculado usando os intervalos
de confiança de acordo com os métodos propostos por Altman e Bland (2011) para coeficientes beta [45] e Bishara e Hittner (2017) para coeficientes de correlação de Pearson [46]; 'p . . . . ' calculado
utilizando os intervalos de confiança de acordo com os métodos propostos por Altman e Bland (2011) [47].
2568
3.3. Detalhes das variáveis de exposição e do consumo médio de alimentos ultraprocessados

Onze estudos modelaram o consumo de alimentos ultraprocessados como a
v a r i á v e l de exposição e os parâmetros de transtorno mental como o resultado [17-
19,21,23-26,30,48,50], com os restantes seis modelando associações na direção oposta
[20,22,27-29,31].
Dos 11 estudos que trataram o consumo de alimentos ultraprocessados como
variável de exposição, 8 codificaram o consumo de alimentos ultraprocessados de forma
categórica (dicotómica [21,25,26], tercis [18,24] e quartis [19,48,50], sendo a categoria
mais baixa o grupo de referência e referente ao menor consumo). Os restantes três
estudos codificaram o consumo de alimentos ultra-processados de forma contínua
[17,23,30].
Dos seis estudos que modelaram parâmetros de perturbação mental como exposição,
um foi codificado de forma contínua [22] e os restantes cinco codificaram-nos de forma
categórica (dicotómica [20,28,29], tercis [27] e comparação entre grupos de doentes com
anorexia nervosa, bulimia nervosa e perturbação da compulsão alimentar [31]).
Onze estudos relataram o consumo médio de alimentos ultraprocessados, e vários
métodos foram utilizados, com alguns estudos usando mais de uma abordagem. Estes
métodos incluíram a energia por dia [19,24,28,30,48,50]; gramas por dia [28,48,49]; a
proporção da ingestão total de alimentos [23,31]; pontuação média da frequência de
consumo [17]; porções por dia [50]; ingestão na última semana [27]; e gramas por
quilocalorias [18] (ver Tabela S2 para um resumo detalhado da exposição aos alimentos
ultraprocessados e variáveis de resultado e consumo médio de alimentos
ultraprocessados). No entanto, a ingestão média de alimentos ultraprocessados foi mais
comumente expressa como uma percentagem da energia total, que teve um valor médio
de 32% e variou de 17,3% a 54,9% [19,28,48,50].
3.4. Meta-análises e Sínteses Narrativas

Ver Tabela 2 abaixo para um resumo das associações das nossas meta-análises e dos
estudos incluídos apenas nas sínteses narrativas.
Tabela 2. Número e direção das associações das nossas meta-análises (parte superior da tabela) e
dos estudos incluídos apenas nas sínteses narrativas (parte inferior da tabela).
Parâmetros das
Associação direta Associação Inversa Sem associação
perturbações
mentais
Meta-análises (MA) 1
MA transversal: OR 1,53, IC95% 1,43 a 1,63, p <
Perturbações mentais
0,001, N = 185.773
comuns combinadas
2
(a) MA prospetivo: HR 1,22, IC 95% 1,16 a
1,28; p < 0,001, N = 41.637
Depressão (b) MA transversal: OR 1,44, IC95%
1,14 a 1,82, p = 0,002, N = 15.555
1
MA transversal: OR 1,48, IC95% 1,37 a 1,59, p <
Ansiedade 0,001, N = 101.709
Síntese narrativa de estudos individuais
Transtornos 1
mentais comuns (Faisal-Cury, Leite et al., 2021) [17]
combinados
Depressão 3 1
(Werneck, Silva et al., 2020, Bonaccio, (Amadieu, Leclercq et al.,
Costanzo et al., 2021) [20,22] 2021) [23]
Ansiedade 4 1
(Werneck, Vancampfort et al., 2020, (Amadieu, Leclercq et al.,
Bonaccio, Costanzo et al., 2021) 2021) [23]
[22,26]
2568
Quadro 2. Cont.
Parâmetros das
Associação direta Associação inversa Sem associação
perturbações mentais
Trauma e stress 4 3 3
(Bonaccio, Costanzo et al., 2021, Lopes (Ruggiero, Esposito et al, (Bonaccio, Costanzo et al,
Cortes, Andrade Louzado et al., 2021) 2021) [28] 2021, Ruggiero, Esposito
[22,27] et al., 2021) [22,28]
Dependência 5 1
(Filgueiras, Pires de Almeida et al., 2019, (Amadieu, Leclercq et al,
Amadieu, Leclercq et al., 2021, Schulte, 2021) [23]
Kral et al., 2021) [23,29,30]
OR: odds ratio; HR: hazard ratio.
3.4.1. Perturbações mentais

comuns Meta-análise
Cinco estudos transversais [18,19,21,24,25] foram incluídos numa meta-análise que
examinou as associações entre o consumo de alimentos ultraprocessados e os sintomas
dos transtornos mentais comuns, depressão e ansiedade (n = 185.773) (ver Tabelas 1 e S2
para as características do estudo e detalhes das variáveis). Os resultados mostraram que
um maior consumo de alimentos ultraprocessados foi associado a uma maior
probabilidade de sintomas depressivos e de ansiedade (odds ratio: 1,53, IC95% 1,43 a
1,63, p < 0,001, I2 = 8,9%) (ver Figura 1 para o gráfico de floresta). Duas análises de
sensibilidade mostraram resultados semelhantes aos da análise primária, sendo que uma
incluiu apenas participantes adultos (n = 15.555; odds ratio: 1,44, IC95% 1,14 a 1,82, p = 0,003)
e a outra incluiu apenas participantes adolescentes (n = 170.218; odds ratio: 1,53, IC95%
1,44 a 1,63, p < 0,001); também não observamos diferenças entre os grupos etários (p =
0,601).
Figura 1. Gráfico de floresta da meta-análise para estudos transversais que avaliam a associação entre o
maior e o menor consumo de alimentos ultraprocessados e a probabilidade de sintomas de
perturbações mentais comuns. Nota: AISD: perturbação do sono induzida pela ansiedade; CMD:
perturbações mentais comuns. Para "Coletro 2022b" e "Noll 2022′, as estimativas de efeito para os sintomas
depressivos e de ansiedade foram combinadas [18,19,21,24,25].
Síntese Narrativa
Um outro estudo transversal examinou as associações entre o consumo de
alimentos ultra-processados e os sintomas internalizantes (por exemplo, problemas
de abstinência, queixas somáticas) em adolescentes brasileiros (idade média de 15
2568
anos, n = 2680) [17]. Este estudo

2568
relataram uma associação entre maior consumo de alimentos ultraprocessados e níveis

mais elevados de sintomas internalizantes (coeficiente beta: 0,12, p < 0,001; IC95% não
relatado) [17].
3.4.2. Depressão
Oito estudos [19-24,48,50] avaliaram as associações entre o consumo de alimentos ultra-
processados e a depressão (n = 102.005).
Meta-análises
Destes oito estudos, dois [48,50] foram prospectivos e conduzidos em Espanha (n =
14.907) e França (n = 26.730). Estes estudos foram incluídos na nossa meta-análise
publicada anteriormente que relatou que uma maior ingestão de alimentos ultra-
processados estava associada a um risco aumentado de diagnóstico de depressão
incidente ou sintomas depressivos (hazard ratio: 1,22, IC 95% 1,16 a 1,28; p < 0,001; I2 = 0%,
n = 41.637) (ver Figura S6 na referência [16], também apresentada na Figura S3) [16].
Os outros seis estudos foram transversais [19-24]. Três destes [19,21,24] foram
incluídos numa meta-análise (n = 15.555), que mostrou que um maior consumo de
alimentos ultra-processados estava associado a uma maior probabilidade de sintomas
depressivos (odds ratio: 1,44, IC 95% 1,14 a 1,82, p = 0,002, I2 = 0%) (ver Figura 2 para o
gráfico de floresta). Os nossos principais resultados não foram alterados pelas análises de
sensibilidade de um estudo removido (dados não apresentados).
Figura 2. Gráfico de floresta da meta-análise para estudos transversais que avaliam a associação entre o
maior e o menor consumo de alimentos ultraprocessados e a probabilidade de sintomas depressivos
[19,21,24].
Sínteses narrativas
Nos restantes três dos seis estudos transversais não incluídos na meta-análise dos
sintomas depressivos, um foi realizado em doentes diagnosticados com perturbação do
consumo de álcool e hospitalizados para um programa de desintoxicação de três semanas
(n = 48) [23]. Este estudo relatou poucas evidências de uma associação entre a ingestão
de alimentos ultraprocessados e sintomas depressivos (correlação de Pearson: 0,32, IC
95% estimado 0,00 a 0,52, p = 0,056) [23].
Os outros dois estudos transversais foram examinados no contexto da pandemia da
COVID-19 [20,22]. Um deles foi realizado em adultos brasileiros (n = 42.024) [20], e
relatou que os participantes com diagnóstico prévio de depressão eram mais propensos a
apresentar uma frequência elevada de consumo de alimentos ultraprocessados durante o
confinamento da COVID-19 do que os participantes sem depressão (odds ratio: 1,49,
IC95% 1,21 a 1,83, p estimado < 0,001) [20].
O segundo estudo sobre a COVID-19 foi realizado em Itália em duas amostras
2568
separadas [22]. Utilizando os dados da primeira amostra (n = 1340), foram registados

níveis mais elevados de sintomas depressivos
2568
associado a maiores alterações no consumo de alimentos ultraprocessados durante o

confinamento por COVID-19 (coeficiente beta para o Patient Health Questionnaire-9:
0,16, IC95% 0,10 a
0,22 e Screening Questionnaire for Disaster Mental Health: 0,17, IC95% 0,11 a 0,23,
respetivamente). Associações semelhantes foram observadas na segunda amostra (n =
1401): níveis mais altos de sintomas depressivos foram associados a maiores mudanças
no consumo de alimentos ultraprocessados durante o confinamento da COVID-19
(coeficiente beta para Patient Health Questionnaire-9: 0,07, IC95% 0,02 a 0,13, p <
0,0001 e Screening Questionnaire for
Saúde Mental em Desastres: 0,13, IC95% 0,08 a 0,18, p < 0,0001, respetivamente).
3.4.3. Ansiedade
Seis estudos transversais [21-26] avaliaram associações entre a ingestão de alimentos
ultra-processados e sintomas de ansiedade (n = 205.146), incluindo perturbações do sono
induzidas pela ansiedade [25,26].
Meta-análise
Destes seis estudos, três [21,24,26] foram incluídos numa meta-análise (n =
101.709). Esta meta-análise mostrou que um maior consumo de alimentos ultra-
processados estava associado a uma maior probabilidade de sintomas de ansiedade (odds
ratio: 1,48, IC95% 1,37 a 1,59, p < 0,001, I2 = 0%) (ver Figura 3 para o gráfico de
floresta). Estes resultados foram consistentes com os resultados das análises de
sensibilidade (dados não mostrados).
Figura 3. Gráfico de floresta da meta-análise para estudos transversais que avaliam as associações
entre o maior e o menor consumo de alimentos ultraprocessados e a probabilidade de sintomas de
ansiedade [21,24,25]. Nota: AISD: perturbação do sono induzida pela ansiedade.
Sínteses narrativas
Dos três estudos restantes não incluídos na meta-análise dos sintomas de ansiedade,
um foi realizado em pacientes diagnosticados com transtorno de uso de álcool e
hospitalizados para um programa de desintoxicação de três semanas (n = 48) [23]. Houve pouca
evidência de uma associação entre a ingestão de alimentos ultra-processados e os sintomas
de ansiedade (correlação de Pearson: 0,24, IC 95% estimado -0,05 a 0,49, p = 0,10) [23].
Um estudo foi realizado no contexto da pandemia da COVID-19 [22]. Este estudo,
realizado em Itália, examinou as associações entre os sintomas de ansiedade e a ingestão
de alimentos ultraprocessados em duas amostras separadas [22]. Usando dados da
primeira (1340) e segunda amostras (n = 1401), níveis mais elevados de sintomas de ansiedade
foram associados a maiores mudanças no consumo de alimentos ultraprocessados durante o
confinamento da COVID-19 (coeficientes beta: 0,14, IC95% 0,08 a 0,20, p < 0,0001 e 0,08,
2568
IC95% 0,02 a 0,13, p = 0,01, respetivamente).

2568
O último estudo relacionado com a ansiedade utilizou uma exposição que

combinava uma elevada ingestão de alimentos ultra-processados com um elevado
comportamento sedentário para avaliar o impacto simultâneo de ambos na perturbação do
sono induzida pela ansiedade em adolescentes brasileiros (n = 100.648) [26]. Este estudo
relatou que o alto consumo de alimentos ultraprocessados em conjunto com o alto tempo
sentado foi associado ao aumento da chance de distúrbios do sono induzidos pela
ansiedade (odds ratio para meninos: 1,85, IC95% 1,46 a 2,35, p estimado < 0,001 e meninas:
1,62, IC95% 1,39 a 1,89, p estimado < 0,001). Além disso, o alto consumo de alimentos
ultraprocessados em conjunto com a alta audiência televisiva foi associado ao aumento
da chance de distúrbios do sono induzidos pela ansiedade (odds ratio para meninos: 2,03,
IC95% 1,61 a 2,56, p estimado < 0,001 e meninas: 2,04, IC95% 1,76 a
2,36, p estimado < 0,001) [26].
3.4.4. Sínteses de
narrativas sobre trauma
e stress
Um estudo transversal realizado em Itália examinou as associações entre os
sintomas de perturbação de stress pós-traumático e o consumo de alimentos
ultraprocessados no contexto da COVID-19 em duas amostras separadas [22]. Utilizando
dados da primeira (n = 1340) e da segunda amostras (n = 1401), níveis mais elevados de
sintomas de perturbação de stress pós-traumático foram associados a maiores alterações
no consumo de alimentos ultraprocessados durante o confinamento COVID-19
(coeficientes beta: 0,10, IC95% 0,04 a 0,16, p = 0,001 e 0,09, IC95% 0,03 a
0,14, p = 0,001, respetivamente) [22].
Três estudos transversais [22,27,28] examinaram as associações entre os níveis de
stress percebidos e o consumo de alimentos ultraprocessados (n = 12.580).
Um destes estudos avaliou associações em jovens adultos brasileiros (n = 1270) que
trabalham nos sectores da indústria e do comércio a retalho [27]. Este estudo relatou que
a perceção de stress elevado estava associada a uma maior probabilidade de consumo de
alimentos ultraprocessados (odds ratio: 1,94, IC 95% 1,54 a 2,45, p estimado < 0,001)
[27].
Os outros dois estudos foram realizados em Itália. Um deles examinou associações
no contexto do confinamento da COVID-19 em duas amostras separadas [22]. Usando
dados da primeira amostra (n = 1340), níveis mais elevados de stress percebido foram
associados a maiores mudanças no consumo de alimentos ultraprocessados durante o
confinamento da COVID-19 (coeficiente beta: 0,10, IC 95% 0,04 a 0,16, p = 0,001). Em
contraste, os resultados da segunda amostra (n = 1401) não mostraram evidência de uma
associação (coeficiente beta: -0,04, IC 95% -0,09 a 0,01, p = 0,15) [22].
O outro estudo em adultos italianos (n = 8569) relatou que o stress no trabalho às
vezes/na maior parte do tempo versus nenhum stress estava inversamente associado ao
consumo de alimentos ultraprocessados (coeficiente beta: -2,98, IC 95% -4,28 a -1,13, p =
0,0016) [28]. O stress em casa às vezes (coeficiente beta: -3,05, IC95% -4,62 a -1,48, p =
0,0001) e o stress em casa na maior parte do tempo (coeficiente beta: -2,95, IC95% -4,54 a -
1,37) também foram inversamente associados ao consumo de alimentos ultraprocessados. No
entanto, houve pouca evidência de associações entre o stress no trabalho
frequentemente/sempre (coeficiente beta: -1,17, IC95% -3,28 a 0,95, p = 0,28) e o stress em
casa frequentemente/sempre (coeficiente beta: 0,55, IC95% -1,52 a 2,61) com o consumo de
alimentos ultraprocessados [28].
3.4.5. Sínteses
narrativas sobre a
toxicodependência
Três estudos transversais [23,29,30] avaliaram a relação entre o consumo de alimentos
ultra-processados e a dependência (n = 126), como o diagnóstico de dependência
alimentar [29,30] e sintomas de perturbação do consumo de álcool [23].
Um deles foi realizado em crianças brasileiras com alto índice de massa corporal
para a idade (definido como ≥1 escore Z, idade média de 10 anos, n = 33) [30]. Este
estudo relatou que o consumo de certos alimentos ultraprocessados, como biscoitos e
2568
bolachas salgadas, estava associado ao diagnóstico de dependência alimentar (odds ratio: 4,19,
IC95% 1,32 a 13,26, p = 0,025) [30]. No entanto, a evidência de uma associação entre o
consumo de salsichas e a dependência alimentar
2568
foi menos seguro (odds ratio: 11,77, IC95% 1,29 a 107,42, p = 0,05), dado o intervalo de
confiança muito alargado [30].
Um estudo separado em adultos americanos (n = 45) relatou que um diagnóstico de
dependência alimentar foi associado a uma maior ingestão de alimentos ultraprocessados
antes (coeficiente beta: 1,08, IC95% estimado 0,69 a 1,47, p < 0,001) e durante a COVID-19
(coeficiente beta: 1,18, IC95% estimado 0,81 a 1,55, p < 0,001) [29].
O último estudo foi realizado em pacientes diagnosticados com transtorno do uso de
álcool e hospitalizados para um programa de desintoxicação de três semanas (n = 48)
[23]. O maior consumo de alimentos ultraprocessados foi moderadamente associado a
sintomas de transtorno do uso de álcool, como desejos obsessivos de álcool (correlação de
Pearson: 0,32, IC95% estimado 0,04 a 0,55, p = 0,03), mas não foi correlacionado com desejos
compulsivos de álcool (correlação de Pearson: 0,13, IC95% estimado -0,16 a 0,40, p =
0,39) [23].
3.4.6. Distúrbios
alimentares Síntese
narrativa
Um estudo transversal retrospetivo [31] investigou a ligação entre a desordem
alimentar numa amostra clínica e o consumo de alimentos ultra-processados (n = 73). Os
pacientes diagnosticados com anorexia nervosa (n = 22) relataram que os alimentos ultra-
processados contribuíram com 55% da sua ingestão alimentar diária nas duas semanas
anteriores à medição, enquanto os pacientes com transtorno de compulsão alimentar (n =
26) e bulimia nervosa (n = 25) relataram que os alimentos ultra-processados contribuíram
com 69-72% da sua ingestão alimentar diária. No entanto, houve pouca evidência de uma
diferença entre os grupos (teste do Qui-quadrado: p = 0,19) [31]. Além disso, todos os alimentos
consumidos num padrão de compulsão alimentar eram ultra-processados [31]. As bebidas
adoçadas artificialmente e os produtos com baixo teor de gordura são alimentos ultra-
processados comuns [31].
4. Discussão
Apresentamos uma revisão sistemática e meta-análise de 385.541 participantes que
relata associações entre o consumo de alimentos ultra-processados e uma série de
parâmetros de distúrbios mentais. Os resultados de uma série de meta-análises envolvendo
estudos transversais demonstraram que um maior consumo de alimentos ultra-processados
estava associado a uma maior probabilidade de sintomas depressivos e de ansiedade,
tanto quando estes resultados foram avaliados em conjunto como separadamente. Para
além disso, numa meta-análise de estudos prospectivos, um maior consumo de alimentos
ultra-processados foi associado a um risco acrescido de resultados depressivos
subsequentes. As nossas sínteses narrativas de estudos não elegíveis para meta-análise
mostraram que, em 65% das análises, o consumo de alimentos ultra-processados estava
positivamente e transversalmente associado a parâmetros depressivos, de ansiedade,
trauma e stress, bem como a parâmetros relacionados com a dependência. Estes
resultados baseiam-se no vasto conjunto de provas que demonstram que padrões
alimentares mais saudáveis, caracterizados por um maior consumo de fruta, legumes, cereais
integrais, peixe, azeite e produtos lácteos com baixo teor de gordura, e níveis mais baixos
de alimentos ultra-processados, como as dietas mediterrânica e "anti-inflamatória"
[5,6,8,51-53], estão associados a um menor risco de perturbações mentais como a
depressão.
Embora a maioria dos estudos incluídos na nossa revisão tenha utilizado um
desenho transversal (88%), onde as inferências sobre a direção das associações são
limitadas, o consumo de alimentos ultraprocessados parece estar bidireccionalmente
associado à saúde mental adversa. No entanto, todos os estudos incluídos nas nossas
meta-análises, e 65% incluídos nas nossas sínteses narrativas, modelaram e
demonstraram associações directas entre o consumo de alimentos ultra-processados como
variável de exposição e parâmetros de perturbação mental como resultado. Numerosas
hipóteses apoiam esta via causal implícita. Embora as evidências robustas sejam
atualmente limitadas [54], um conjunto bem estabelecido e consistente de literatura
demonstra que, apesar de a NOVA ignorar largamente a composição nutricional dos alimentos
2568
no seu processo de classificação, muitos alimentos ultraprocessados são fontes de energia

elevada, amidos refinados, açúcar, sódio e gorduras saturadas e trans [11]. Os alimentos
ultra-processados também não possuem tipicamente as várias fibras, polifenóis, ácidos
gordos ómega 3 e vitaminas e minerais essenciais dos alimentos não ultra-processados,
como os vegetais, frutas, legumes, cereais integrais, peixe gordo, carne magra
2568
carnes, frutos secos e sementes e outros [11]. Estes perfis pobres em nutrientes têm sido
implicados na prevalência, incidência e gravidade da depressão através de uma série de
vias que interagem entre si, incluindo a inflamação, o stress oxidativo e o microbioma
intestinal [6].
Parte da associação entre o consumo de ultraprocessados e as perturbações mentais
pode também ser explicada pelos componentes não nutritivos utilizados ou produzidos
através do ultraprocessamento dos alimentos. Vários componentes não nutritivos dos
alimentos ultraprocessados têm sido implicados na modulação de vias relevantes para as
perturbações mentais. Dados limitados, mas que dão suporte, sugerem que a maior
ingestão de adoçantes artificiais (aspartame, sacarina) e glutamato monossódico (MSG)
pode estar envolvida na desregulação da síntese e liberação de neurotransmissores
implicados em distúrbios de humor, como a dopamina, norepinefrina e serotonina [55],
além do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) [56]. Estudos pré-clínicos e clínicos
sugerem um possível papel dos emulsionantes carboximetilcelulose [57,58] e
polissorbato-80 [58,59], usados como agentes antimicrobianos, na ligação entre
alimentos ultraprocessados e distúrbios mentais. Estes compostos podem alterar a
composição da microbiota intestinal (diversidade reduzida) e a sua função (redução dos
ácidos gordos de cadeia curta e dos aminoácidos livres) e promover as respostas
inflamatórias associadas [60,61]. A ingestão de nanopartículas de dióxido de titânio,
amplamente utilizadas pela sua brancura e opacidade como corantes alimentares, foi
associada a uma maior concentração da citocina inflamatória interleucina-6 no plasma e
no córtex cerebral e à neuroinflamação associada em ratos [62]. De facto, a inflamação
está implicada na influência ou previsão da prevalência, incidência e resposta ao
tratamento de perturbações mentais, e as medições periféricas da inflamação também
foram propostas como biomarcadores plausíveis de perturbações mentais [63]. A
relevância da inflamação como possível mediador na via causal entre o consumo de
alimentos ultraprocessados e as perturbações mentais merece uma investigação mais
aprofundada. Estudos pré-clínicos também demonstram que a exposição a nanopartículas
de dióxido de titânio pode causar a destruição de neurónios dopaminérgicos [64]. Além
disso, uma revisão recente sugeriu que a exposição perinatal ao Bisfenol A, um composto
utilizado na produção de recipientes e embalagens de plástico para alimentos e bebidas,
perturba os sistemas endócrinos e sensíveis ao stress que podem traduzir-se em estados
ansiosos e depressivos mais tarde na vida [65].
As perturbações mentais comuns, como a depressão, são frequentemente
comórbidas e partilham uma relação bidirecional com um índice de massa corporal mais
elevado [66,67]. Outros aspectos dos alimentos ultraprocessados podem estar
indiretamente associados à depressão através do seu impacto na adiposidade. Estes
incluem o potencial dos alimentos ultra-processados para: (1) ter uma densidade
energética relativamente elevada em comparação com os alimentos não ultra-
processados [54]; (2) promover o consumo excessivo e subsequente ingestão excessiva
de energia devido aos seus atributos sensoriais [68]; e (3) alterar a sinalização intestino-
cérebro ou os circuitos de feedback sabor-nutriente [69]. No entanto, o papel da
adiposidade na associação entre alimentos ultra-processados e distúrbios mentais é suscetível
de ser altamente complexo, particularmente no contexto de distúrbios alimentares. Os nossos
resultados não esclareceram esta questão devido à ausência de dados e abordagens
analíticas limitadas, que mostraram poucas evidências de uma diferença entre grupos no
consumo de alimentos ultraprocessados em pacientes diagnosticados com diferentes
distúrbios alimentares.
O caminho causal implicado por 35% dos estudos incluídos nas nossas teses
narrativas [20,22,27-29,31], que modelaram parâmetros de perturbação mental como a
exposição e o consumo de alimentos ultraprocessados como o resultado, pode ser parcialmente
explicado pelo eixo HPA. Devido a fenómenos conhecidos como alimentação emocional e
comida de conforto, o stress descontrolado, tanto crónico como agudo, pode desregular
o eixo HPA, que por sua vez pode influenciar várias hormonas relacionadas com o
apetite (noradrenalina e cortisol) e neuropeptídeos hipotalâmicos (fator de libertação de
corticotropina) [70]. A hiperatividade do eixo HPA pode também alterar o
comportamento alimentar, aumentando a preferência e o consumo excessivo de
alimentos hiperpalatáveis e densos em energia [70], como os ultraprocessados. Isto é
2568
particularmente relevante para as associações específicas do contexto da COVID-19 relatadas

na nossa revisão [20-22,29], e sugere que os indivíduos podem recorrer a alimentos ultra-
processados numa tentativa de mitigar a ansiedade relacionada com o stress, com base
em eventos fora do seu controlo [71]. A saúde mental adversa como fator de risco para
um maior consumo de alimentos ultraprocessados pode ter consequências
2568
para outros resultados metabólicos em que a evidência experimental (ensaio controlado

aleatório) e epidemiológica (prospetiva) tem implicado o consumo elevado de alimentos
ultraprocessados, incluindo o ganho de peso [72] ou o aumento do índice de massa
corporal [73]. São necessários mais estudos mecanicistas em seres humanos para separar
os atributos precisos dos alimentos ultraprocessados que conferem danos e elucidar se as
associações bidireccionais observadas entre o consumo de alimentos ultraprocessados e a
saúde mental ou física relacionada são causais.
4.1. Limitações e direcções futuras

Recomenda-se a consideração das seguintes limitações na interpretação dos nossos
resultados. Como mencionado anteriormente, a maioria dos estudos incluídos utilizou
um desenho transversal (88%). É necessária mais investigação prospetiva com medições
repetidas da dieta para melhor investigar o papel dos alimentos ultra-processados na
ingestão alimentar habitual e nas perturbações mentais, especialmente em termos de
direccionalidade e temporalidade. Da mesma forma, embora a maioria dos estudos incluídos na
nossa revisão sistemática tenha ajustado para potenciais covariáveis, os estudos observacionais
correm sempre o risco de confusão residual por muitos factores. Para demonstrar a
causalidade, são necessários estudos de intervenção; no entanto, é pouco provável que
estes sejam realizados, dado o provável impacto nocivo destes alimentos nos resultados
de saúde.
Também foram observadas diferenças entre os estudos nas abordagens analíticas,
que incluíram o consumo de alimentos ultraprocessados modelado como variável de
exposição ou de resultado e codificado tanto de forma contínua como categórica (com
diferentes pontos de corte) (ver Tabela S2 para as características das variáveis, e a secção
de resultados "Detalhes das variáveis de exposição e consumo médio de alimentos
ultraprocessados" para uma descrição das diferentes abordagens). Isto torna difícil
comparar diretamente alguns estudos e estimar a quantidade de consumo de alimentos
ultraprocessados necessária para potencialmente conferir uma saúde mental adversa.
Encorajamos abordagens analíticas padronizadas que considerem a informação
apresentada na nossa revisão. Por exemplo, estudos anteriores [74-77] procuraram
contabilizar melhor os alimentos ultraprocessados que fornecem pouca ou nenhuma
energia (por exemplo, bebidas adoçadas artificialmente), usando o peso dos alimentos
ultraprocessados em gramas por dia ajustado para a energia. Apenas dois estudos
incluídos na nossa revisão utilizaram o peso dos alimentos ultraprocessados como
variável de exposição [48,49] (ver Tabela S2 para um resumo detalhado das variáveis de
exposição). Além disso, embora tenhamos utilizado métodos bem estabelecidos e
previamente relatados [45,46] para estimar os intervalos de confiança para dois estudos
[23,29], estes métodos não estão isentos de limitações [45]. Os futuros estudos são
encorajados a apresentar intervalos de confiança para as suas estimativas de efeito. Além
disso, uma proporção considerável de estudos incluídos na nossa revisão sistemática
(53%) e meta-análises (80%) foi realizada numa região, nomeadamente o Brasil [17,18,20,21,24-
27,30]. A replicação destes resultados noutras regiões é necessária para permitir uma
maior generalização.
O nosso processo de avaliação crítica observou que não era claro se as estratégias
para lidar com os factores de confusão eram adequadas em três estudos [23,31] (ver
Tabelas S3 e S4 para avaliação do risco de viés). Além disso, em vários estudos, não
ficou claro se as ferramentas dietéticas utilizadas foram validadas para captar a ingestão
alimentar habitual (58%) [18,20-22,25-29,31] ou se os parâmetros de perturbação mental
foram medidos utilizando um método válido e fiável (24%) [20,25,26,28]. Devido ao
pequeno número de estudos incluídos nas nossas meta-análises (n ≤ 5), não nos foi
possível efetuar análises de sensibilidade ou meta-regressões para explorar estas
limitações como possíveis fontes de heterogeneidade. De forma relacionada, até à data,
não existem ferramentas dietéticas disponíveis que estejam validadas para captar o
consumo de alimentos ultra-processados. Os recordatórios alimentares de vinte e quatro
horas, que foram utilizados por 35% dos estudos da nossa revisão [18,19,23,24,28,48],
permitem a inclusão de todos e quaisquer itens alimentares relatados e podem captar
melhor a ingestão de alimentos pelo grau de processamento em comparação com os
questionários de frequência alimentar que contêm listas predefinidas de itens alimentares
2568
[78]. De facto, os recordatórios alimentares de vinte e quatro horas e os questionários de

frequência alimentar são diferentes na prática. A investigação também mostra que são
necessários três registos alimentares repetidos de vinte e quatro horas para representar
com precisão a ingestão alimentar habitual, sendo que três medidas repetidas reduzem o
erro de medição em comparação com uma ou duas [79]. Três dos seis estudos incluídos
na nossa revisão utilizaram recordatórios alimentares singulares de vinte e quatro horas
[18,19,28] e os futuros estudos são encorajados a
2568
para colmatar este défice. Este domínio beneficiaria com o desenvolvimento de

instrumentos especificamente concebidos para avaliar o consumo de alimentos ultra-
transformados.
4.2. Implicações
Nas últimas décadas, assistiu-se a uma sobre-representação na produção, venda e
consumo de alimentos ultra-processados em muitos sistemas alimentares a nível global,
com projecções futuras que mostram uma tendência contínua de aumento [13,14]. O
princípio da precaução para abordar o consumo de alimentos ultraprocessados (bem
como a produção e distribuição) em novas orientações dietéticas oficiais desenvolvidas
por organizações governamentais e internacionais de saúde está a ser solicitado [80] e
cada vez mais adotado [81]. Esta recomendação é apoiada pelo crescente número de
evidências que demonstram que o consumo de alimentos ultra-processados contribui para
uma saúde mental, física e mortalidade abaixo do ideal [16]. Apesar das limitações
mencionadas, a nossa revisão acrescenta a esta evidência e reforça os dados
observacionais e experimentais existentes que demonstram o papel dos padrões
alimentares mais saudáveis [6,8,51,52,82] e das intervenções dietéticas adjuvantes [83-
86], tais como as dietas mediterrânicas e "anti-inflamatórias", na prevenção e tratamento
das perturbações mentais.
5. Conclusões
A presente revisão sugere a existência de associações bidireccionais entre o
consumo de alimentos ultra-processados e a saúde mental adversa. A evidência mais
forte foi obtida a partir de meta-análises que consistiram, em grande parte, em estudos
transversais que modelaram o consumo de alimentos ultra-processados como variável de
exposição e os sintomas das perturbações mentais comuns, depressão e ansiedade, como
resultado. Estas meta-análises demonstraram associações directas, tanto quando os
sintomas depressivos e de ansiedade foram avaliados em conjunto como separadamente.
São necessários mais estudos prospectivos e experimentais rigorosamente concebidos
para determinar melhor a direccionalidade e a causalidade e garantir que as estratégias
globais de prevenção e tratamento são eficazes e adequadas.
Materiais suplementares: As seguintes informações de apoio podem ser descarregadas em: https:
//www.mdpi.com/article/10.3390/nu14132568/s1, Figura S1: Fluxograma PRIMSA; Figura S2:
Forest plot da meta-análise prospetiva para o consumo de alimentos ultraprocessados e risco de
depressão; Tabela S1: Termos de pesquisa nas bases de dados; Tabela S2: Resumo das variáveis de
exposição e consumo médio de alimentos ultraprocessados; Tabela S3: Lista de verificação de avaliação
crítica para estudos transversais; Tabela S4: Lista de verificação de avaliação crítica para estudos de
coorte.
Contribuições dos autores: Conceptualização, M.M.L. e W.M.; análise formal, M.M.L., D.N.A. e
W.M.; curadoria de dados, M.M.L., E.G., N.T., T.D., D.N.A. e S.G.; redação - preparação do rascunho
original,
M.M.L. e E.G.; redação-revisão e edição, M.M.L., E.G., N.T., T.D., D.N.A., S.G., M.L., A.O.,
F.N.J. e W.M.; supervisão, W.M.; administração do projeto, M.M.L. e W.M. Todos os autores leram
e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Financiamento: Esta investigação não recebeu qualquer financiamento externo.
Conflitos de interesse: O Food & Mood Centre recebeu subsídios/apoio à investigação da Fernwood
Foundation, da Wilson Foundation, da A2 Milk Company e da Be Fit Foods. MML é apoiado por
uma bolsa de estudo da Universidade de Deakin e recebeu apoio financeiro para investigação da Be
Fit Foods. EG é apoiado por uma bolsa de estudo da Universidade de Deakin. NT é financiado por
uma Executive Dean of Health Research Fellowship, Deakin University. TDD recebeu apoio
financeiro da Bega Dairy and Drinks Pty Ltd. DNA é apoiado por fundos de uma bolsa NHMRC
Emerging Leader 2 (2009295). SG é financiado por uma bolsa NHMRC Synergy Grant
(APP1182301). ML é financiado por uma bolsa de investigação do Executive Dean of Health
Research Fellowship, Deakin University. AO é apoiada por uma bolsa NHMRC Emerging Leader
2 Fellowship (2009295). Recebeu financiamento para investigação do National Health & Medical
Research Council, do Australian Research Council, da University of Melbourne, da Deakin University, da
Sanofi, da Meat and Livestock Australia e da Woolworths Limited e honorários da Novartis. FNJ
recebeu subsídios/apoio à investigação do Brain and Behaviour Research Institute, do National
2568
Health and Medical Research Council (NHMRC), do Australian Rotary Health, da Geelong
Medical Research Foundation, da Ian Potter Foundation, da Eli Lilly, da Meat and Livestock Australia, da
Woolworths Limited, da Fernwood Foundation, da Wilson Foundation, da A2 Milk Company, da Be Fit
Foods e da The
2568
Universidade de Melbourne, e recebeu honorários de oradores da Sanofi-Synthelabo, Janssen Cilag, Servier,

Pfizer, Health Ed, Network Nutrition, Angelini Farmaceutica, Eli Lilly e Metagenics. FNJ escreveu
dois livros para publicação comercial e tem a convicção pessoal de que a boa qualidade da dieta é
importante para a saúde mental e cerebral. A WM é atualmente financiada por uma bolsa de
investigação do NHMRC (#2008971) e por uma bolsa de investigação em início de carreira da
Multiple Sclerosis Research Australia. Anteriormente, WM recebeu financiamento do Cancer
Council Queensland e bolsas universitárias da La Trobe University, Deakin University, University
of Queensland e Bond University. A WM recebeu financiamento da indústria e/ou participou em
eventos financiados pela Cobram Estate Pty. Ltd. e Bega Dairy and Drinks Pty Ltd. WM recebeu
financiamento para viagens da Nutrition Society of Australia. WM recebeu financiamento para
consultoria da Nutrition Research Australia e da ParachuteBH. WM recebeu honorários de
oradores do The Cancer Council Queensland e da Princess Alexandra Research Foundation.
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05 - Nutrição (Tradução Automática DeepL) (Fornecida Por Perolah Silveira) 02. Lane MM, Et Al. Ultra-Processed Food Consumption and Mental Health. PT

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nutrientes

Resumo: Desde as meta-análises anteriores, que se limitaram apenas à depressão e a um

Recebido: 18 de maio de 2022

Direitos de autor: © 2022 pelos

Nutrients 2022, 14, 2568. https://doi.org/10.3390/nu14132568 https://www.mdpi.com/journal/nutrients

A má qualidade da alimentação está bem estabelecida como um fator de risco

excluídos se o sistema de classificação alimentar NOVA não tiver sido utilizado ou se o

2.3. Extração de dados

2.4. Apreciação crítica Avaliação

2.5. Análise de dados

e foram utilizados rácios de probabilidades com intervalos de confiança de 95% (IC

3.2. Características do estudo

Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.

Idade, sexo, índice de massa

Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.

Desenho do estudo: † vs. ↓ UPF

Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.

Sexo, idade, nível de escolaridade, Perceção de stress elevada vs. baixa/moderada

Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.

Tabela 1. Características do estudo e principais conclusões.

3.3. Detalhes das variáveis de exposição e do consumo médio de alimentos ultraprocessados

3.4. Meta-análises e Sínteses Narrativas

3.4.1. Perturbações mentais

anos, n = 2680) [17]. Este estudo

relataram uma associação entre maior consumo de alimentos ultraprocessados e níveis

separadas [22]. Utilizando os dados da primeira amostra (n = 1340), foram registados

associado a maiores alterações no consumo de alimentos ultraprocessados durante o

IC95% 0,02 a 0,13, p = 0,01, respetivamente).

O último estudo relacionado com a ansiedade utilizou uma exposição que

no seu processo de classificação, muitos alimentos ultraprocessados são fontes de energia

particularmente relevante para as associações específicas do contexto da COVID-19 relatadas

para outros resultados metabólicos em que a evidência experimental (ensaio controlado

4.1. Limitações e direcções futuras

[78]. De facto, os recordatórios alimentares de vinte e quatro horas e os questionários de

para colmatar este défice. Este domínio beneficiaria com o desenvolvimento de

Universidade de Melbourne, e recebeu honorários de oradores da Sanofi-Synthelabo, Janssen Cilag, Servier,

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