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Monografia
Monografia
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-B60, e
como pré-requisito obrigatório e parcial
para conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação de Medicina.
COMISSÃO EXAMINADORA
COMISSÃO REVISORA (ou Examinadora ou Julgadora)
MEMBROS TITULARES
o Pedro Hamilton Guimarães Macedo
o Marcus Antônio de Mello Borba
o Mário Castro Carreiro
IV
RESUMO
Testículo não descido é a mais comum desordem clínica da infância a qual pode se resolver
espontaneamente até o primeiro ano de vida. Contudo, quando esta resolução não ocorre, a
correção cirúrgica é indicada Os danos decorrentes da exposição a temperaturas superiores a
do escroto, tais como degeneração maligna e comprometimento da fertilidade, podem ser
diminuídos com o tratamento cirúrgico em período adequado Esta revisão de literatura tem
como objetivo abordar sobre aspectos epidemiológicos, clínicos, e diagnósticos sobre o
criptorquidismo, com destaque para o tratamento cirúrgico e o efeito da idade sobre o
resultado do tratamento. Conclui-se que a cirurgia deve ser realizada, entre os seis e doze
meses, e que a técnica escolhida varia de acordo com a posição da gônada no decorrer de seu
trajeto do abdome até o escroto durante a vida embrionária. Diante disso, o sucesso do
tratamento depende de acesso adequado à saúde no período neonatal, visando um tratamento
apropriado em tempo hábil.
V
ABSTRACT
Undescended testis is the most common clinical disorder of childhood which may resolve
spontaneously in the first year of life. However, when this resolution does not occur, the
surgery is indicated. The damage from exposure to temperatures above the scrotum, such as
malignant degeneration and impaired fertility, may be decreased with surgical treatment in
appropriate period. This literature review aims to approach about epidemiological, clinical,
diagnostic aspects about cryptorchidism, particularly for surgical treatment and the effect of
age on treatment outcome. It is concluded that surgery should be carried out between six and
twelve months and that the chosen technique varies according to the position of the gonads in
the course of its path of the abdomen into the scrotum during embryonic life. Therefore,
successful treatment depends on adequate access to health care in the neonatal period, seeking
appropriate treatment in a timely manner.
VI
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS 8
I INTRODUÇÃO 10
II OBJETIVOS 16
III METODOLOGIA 17
IV REVISÃO DE LITERATURA 18
IV.1 Justificativa da cirurgia 18
IV.2 Tratamento 20
IV.2.1 Considerações históricas 20
IV.2.2 Tratamento hormonal 22
IV.2.3 Considerações gerais sobre o tratamento cirúrgico 23
IV.2.4 Idade da cirurgia 25
IV.2.5 Tratamento cirúrgico para testículo não descido palpável 28
IV.2.6 Tratamento cirúrgico para testículo não descido não palpável 32
V CONCLUSÃO 38
7
ÍNDICE DE FIGURAS
8
ABREVIAÇÕES
LH – hormônio luteinizante
OI – orquidopexia inguinal
USG – ultrassonografia
9
I INTRODUÇÃO
O termo criptorquidia vem do grego kriptos: oculto e orquis: testículos, o mesmo que
“síndrome do escroto vazio”, “testículo não descido” (Lópes-Cruz G et al, 2007). Portanto, a
criptorquidia trata-se da ausência do testículo no escroto, como consequência da falha da
migração normal a partir da sua posição intra-abdominal (Denes FT et al, 2006).
10
A depender da localização do testículo e de sua palpação ou não durante o exame
clínico, o TND pode ser classificado em palpável e não palpável, baixo ou alto (figura 2). Os
testículos palpáveis compreendem cerca de 80 a 90% dos casos de criptorquidia. Nessa
situação a gônada pode localizar-se entre o anel inguinal interno e externo (intracanalicular),
entre o anel inguinal externo e o escroto (extracanalicular) ou ainda pode descer ao escroto
apenas quando tracionado no exame clínico (deslizante) Os outros 10 a 20% correspondem ao
testículo impalpável, o qual pode ser subdividido em: ausente, canalicular (quando os vasos
do cordão espermático penetram o anel inguinal interno), desaparecido (quando os vasos
terminam em um fundo cego), peeping (quando localizados no interior do saco herniário,
migrando para o canal inguinal pelo aumento da pressão intrabdominal), intra-abdominal
baixo (quando a menos de 2 cm do orifício interno do canal inguinal), intra-abdominal alto
(quando acima dessa distância) (Denis FT et al 2006).
Uma importante diferenciação a ser feita, através do exame clínico, é a distinção entre
TND palpável de testículo retrátil. O exame deve ser realizado em local quente e sem
ansiedade para evitar o reflexo cremastérico de retirada do testículo (Mathers, 2009). Inicia-se
a avaliação com o paciente na posição de cócoras e observa-se se o testículo é palpável, no
escroto. Se sim, este é um testículo retrátil. Caso o paciente não puder ficar nessa posição, é
examinado deitado e, então, tentativas são feitas para ordenhar a gônada para baixo, se esta
atingir o meio do escroto ou mais é tratado como testículo retrátil. Caso o testículo, alcance
apenas a parte superior e retorne para a região inguinal é denominado TND (Sutton PA et al,
2011).
11
Reconhecer o testículo retrátil é importante, visto que este, geralmente, não requer
terapia, pois não afeta a fertilidade e geralmente se mantêm no escroto na infância ou na
puberdade (Rasmussen B, 1988). Contudo, quando se trata de patologia bilateral, a cirurgia é
aceita pois pode comprometer a fertilidade (Thorup J, 1990). Há ainda a possibilidade de o
testículo tornar-se criptorquídico ou diminuir de tamanho, necessitando de cirurgia, a qual
deve ser realizada aos 3 anos (La Scala GC et al, 2004).
Outra subclassificação dentre os TND palpáveis é em alto e baixo. TND palpável alto
é aquele que o testículo é palpável, mas não atinge o escroto, através da ordenha. TND
palpável baixa é aquele que é ordenhado até a parte superior do testículo e pode voltar ou não
à região inguinal (Sutton PA et al, 2011).
Há ainda outra condição clínica denominada testículo não descido adquirido. Esta
condição foi comprovada, pois estudos demonstraram incompatibilidade entre a taxa de
congênito TND (cerca de 0,8 a 1%) e a de orquiodopexias realizadas (cerca 1,5 a 3% com a
idade de 17 anos) (Kokorowski PJ et al, 2010). Trata-se, portanto, de testículos que eram
localizados no escroto no primeiro ano de vida e que, em seguida, reascenderam (Villumsen
AL et al, 1966). A explicação para essa condição é de que, com o crescimento, o funículo
permanece pequeno e provoque a subida da gônada. Há ainda uma correlação com processo
vaginal patente ou com um remanescente fibroso (La Sacala GC et al, 2004). Outro fator de
risco é testículo retrátil significativo. Acredita-se que espasticidade natural do músculo
cremastérico, com picos entre 5 a 8 anos, provoque a ascenção (Kokorowski PJ et al, 2010).
Por isso, é obrigatória a confirmação da localização intraescrotal ser confirmado com o exame
físico periódico até a puberdade. Uma última etiologia para testículo ascendido são os casos
de criptorquidismo que apresentaram descida espontânea, mas que reascederam
12
posteriormente. Ainda não existe uma diretriz sobre quando se deve realizar a cirurgia nestes
casos (Thorup J et al, 2007).
As causas exatas de testículo não descido não estão claras, contudo alguns fatores
têm demonstrado serem de risco para a patologia, tais como: peso abaixo de 2,5 kg ao
nascimento; insuficiência placentária com redução da secreção de gonadotrofina coriônica
humana e consequente nível reduzido de estrogênio materno; exposição a compostos
organoclorados, monoésteres de ftalatos; tabagismo materno ou paterno (Del Torso et al,
1997) e; diabetes melitus materno. (Pettersson et al, 2007).
14
Outra discussão a cerca do método tradicional refere-se à necessidade de ligação do
saco herniário durante a orquiodopexia. Novos estudos sugerem que a sua não realização não
prejudica o resultado final da cirurgia e não aumenta o risco de hérnia.
Para os casos de testículo não descido não palpável, a cirurgia geralmente é realizada
por via laparoscópica. A principal vantagem dessa técnica é que pode ser usada para o
diagnóstico e posteriormente revertida na orquidopexia para o tratamento. Além disso, é
minimamente invasiva, com poucos furos e uma pequena incisão inguinal, e apresenta taxa de
sucesso maior comparada à cirurgia aberta (Sangrasi AK et al, 2010)
Esta revisão bibliográfica traz uma discussão acerca do melhor período para a
realização da cirurgia, as principais técnicas cirúrgicas empregadas, suas vantagens e
desvantagens comparadas umas com as outras, assim como suas principais indicações.
15
II OBJETIVOS
16
III METODOLOGIA
Esta monografia foi realizada a partir de uma pesquisa a qual buscou uma melhor
compreensão e detalhamento sobre o tema.
17
IV REVISÃO DE LITERATURA
18
população normal, portanto um esforço deve ser feito no sentido de melhorar a
espermatogênese em meninos nascidos com TND (Ritzén EM et al, 2008).
19
Além dos efeitos na fisiologia do testículo, acredita-se que o testículo distópico pode
interferir no bem estar psicossexual. Mas, apesar da espermarca ocorrer mais cedo nestes
pacientes, a atividade sexual, o tamanho do pênis, problemas de impotência são os mesmos
que na população geral. Não existem estudos sobre a prevalência de distúrbios neuróticos.
(Gapany C et al, 2008).
IV.2 Tratamento
Porém, antes da orquidopexia, um testículo não descido era tratado com castração. A
primeira tentativa descrita para correção foi realizada por James Adams, em Londres. A
cirurgia foi realizada em um menino de 11 semanas, a qual consistiu em uma incisão de 11
polegadas sobre o anel inguinal externo, posterior liberação do cordão espermático e do
testículo e realização de uma sutura com fio catgut para fixar no escroto. Contudo o paciente
faleceu devido à peritonite. Já a primeira orquidopexia de sucesso foi realizada por
Annandale, em 1877, em um menino de três anos com testículo palpável. Este médico usou da
técnica desenvolvida por James e dos seus conhecimentos de técnica asséptica com ácido
carbólico. Desde então, muitos avanços ocorreram pela contribuição de outros cirurgiões
(Park K et al, 2010).
Como último avanço apresentado nos últimos anos, apresenta-se a cirurgia robótica.
Esta pode ser usada em casos mais complicados de criptorquidismo, tais como testículos
intra-abdominais em região alta, em particular para a segunda fase da cirurgia, quando a se
mostra útil em reconstrução de pequenos vasos e ductos (Casale P et al, 2009).
21
Mais recentemente, a terapia hormonal com a Gonadotrofina Coriônica Humana tem
sido considerada como tratamento único ou completar à cirurgia, a qual será melhor explicada
no tópico a seguir. Contudo a eficácia desta terapêutica ainda é controversa e necessita de
maiores estudos para que seja comprovada como útil para o manejo da criptorquidia (Mathers
MJ et al, 2009).
22
De acordo com o Consenso Nórdico o uso de hormônios é reservado, pois o uso do
HCG é associado com o aumento do risco de dano testicular e consequente redução da
espermatogênese (Dunkel L et al, 1997), aumento da apoptose de células germinativas e com
efeitos sistêmicos como hipertrofia ventricular. Contudo o uso de análogos GNRH ainda é
debatido, sendo que seu uso é defendido pela Sociedade Europeia de Cirurgiões Urologistas
Pediátricos, por aumentar a fertilidade principalmente naqueles com TND bilateral. Alguns
estudos mostram efeitos benéficos estatisticamente significantes no uso da GNRH antes e
depois da orquidopexia, contudo mais estudos são necessários para confirmar essa hipótese
(Marcetti F et al, 2012). Conclui-se que a cirurgia ainda deve ser preferida ao tratamento
hormonal (Ritzén EM et al, 2008).
Quando o testículo não descido é suspeito no período neonatal, a criança deve ser
encaminhada ao cirurgião pediátrico ou ao urologista pediátrico, se o testículo não descer até
os 5-6 meses (Thorup J et al, 2008). Este período é considerado, pois a produção endógena de
testosterona pode provocar a descida espontânea da gônada (Gapany C at al, 2008). Contudo,
se ambos os testículos não estiverem presentes, deve ser encaminhado à unidade pediátrica
imediatamente para descartar sexo ambíguo (Thorup J et al, 2008). Outra condição que sugere
distúrbio de diferenciação sexual é testículo não palpável associado com hipospádia, e deve
ser investigado com avaliação hormonal. Há ainda outra condição clínica, na qual os
testículos ascendem tardiamente, denominada criptorquidismo tardio, o qual deve ser tratado
por meio de cirurgia (Gapany C et al, 2008).
A cirurgia deve ser realizada entre 6-12 meses, de preferência antes dos 18 meses e o
seguimento em um período de 12 meses, quando a USG deve ser indicada (Thorup J et al,
2008). De acordo com o consenso nórdico de 2008, as cirurgias deveriam ser realizadas em
centros de cirurgia pediátrica ou de urologia, afinal as taxas de complicação são menores em
mãos mais experientes (Ritzén EM et al, 2008). Recorrência ou atrofia devem ser tratadas
adequadamente. Casos bilaterais devem ser acompanhados até a puberdade precoce. Crianças
com testículo com descida espontânea têm que ser acompanhados de perto. Aos pais devem
informar o risco de infertilidade e de câncer de acordo com a natureza do criptorquidismo
(Thorup J et al, 2008). Como visto nas recomendações para pacientes pediátricos, já estão
23
bem estabelecidas, contudo, para adultos ainda não há nenhum consenso, mesmo sabendo-se
que, se não tratado, traz consequências, em longo prazo, para a função testicular e para o
desenvolvimento de câncer (Pettersson A et al, 2007).
A cirurgia, tanto por via aberta ou laparoscópica, consiste em, após encontrar o
testículo, dissecá-lo, assim como o cordão espermático, para conseguir livre tensão e então é
realizada a transferência para o escroto. Sendo que, em 5% dos casos, é necessário mudar a
técnica durante o procedimento. As taxas de sucesso da cirurgia dependem da quantidade de
testículo dentro do escroto e da não atrofia. E a fertilidade depende da idade da cirurgia, e se o
testículo é palpável ou não palpável, contudo, como a fertilidade só pode ser determinada
após um longo período de acompanhamento e há perda de 25% do seguimento dos pacientes,
a interpretação dos dados é difícil. Uma revisão de literatura de 64 artigos de 1995,
observando a frequência de atrofia e a posição do testículo, a taxa de sucesso da cirurgia, foi
de 74% para abdominal, 82% para os “peeping”, 87% para canalicular, 92% além do anel
inguinal externo. A taxa de sucesso foi de 89% para inguinal, 67% para Fowler-Stevens, 77%
para Fowler-Stevens de dois estágios, 81% para transabdominal, 73% para de dois estágios e
84% para orquidopexia microvascular. Com o tempo, o sucesso da cirurgia aumentou. Sendo
que, na década de 90, a orquidopexia inguinal foi maior que 95%; para os testículos
abdominais, foi de 85-90%, para orquidopexia em um único estágio ou Fowler-Stevens em
dois estágios, aberta ou fechada (Thorup J et al, 2008).
Gapani considera que mudanças histológicas ocorrem aos 9 meses e que o tamanho
testicular é melhor se a cirurgia ocorrer aos 9 meses comparado com 3 anos. Quanto ao
desenvolvimento de neoplasia, o tratamento antes dos 10 anos diminui o risco de câncer e no
segundo semestre previne mudanças histológicas, contudo, não está comprovado que efeitos
na fertilidade comparada à realizada aos 2 anos. Quanto ao crescimento testicular, a operação
aos nove meses em unilateral criptorquidia é melhor do que com 3 anos (Gapany C et al,
2008).
25
Já em outro estudo, realizado na Suécia, que relacionou a idade da cirurgia com o
risco de câncer testicular, através de uma análise de 16.893 pacientes submetidos à
orquidopexia antes dos 20 anos, demonstrou que a taxa de incidência de câncer entre aqueles
que foram operados antes dos 13 anos foi de 2,23, e após os 13 anos foi de 5,4, apresentando
um risco aproximadamente duas vezes maior. Como a taxa de câncer testicular, na Suécia, em
2004, de acordo com o Registro de Câncer da Suécia é de 0,5%, calcula-se que 69 meninos
precisam ser tratados antes dos 13 anos para prevenir um caso de câncer, antes dos 55 anos.
Essa coorte demonstrou, também, que o risco de câncer testicular é determinado ainda no
útero, já que o risco de câncer é aumentado em toda a população estudada (Pettersson A et al,
2007).
Em uma pesquisa, realizada nos EUA, cuja amostra compreendeu 28 204 pacientes
submetidos à cirurgia entre 1999 e 2008, demonstrou a média de idade da cirurgia foi de 4,4
anos, sendo que 18% com a idade de 1,12 anos até 2 anos, 43% com 2 anos e 52% com 3
anos. Esses resultados evidenciaram que, apesar das orientações atuais, a cirurgia ainda é
realizada após os 2 anos, não havendo evolução no período estudado. Uma análise de multi
variáveis estabeleceu que a raça e tipo de seguro foram significantes para a idade da cirurgia,
sendo que negros eram menos propensos a se submeterem à cirurgia por volta dos dois anos
que brancos, assim como os conveniados privados têm maiores chances de cirurgia mais
precoce. Outro fator determinante foi o hospital no qual paciente procurou atendimento, pois
este esteve diretamente relacionado com a idade da cirurgia. Essa diferença pode ser
explicada por diferenças nas características ambientais ou da população entre os hospitais ou
por causa da variabilidade entre os hospitais específicos ou por fatores específicos do sistema
de saúde (Kokorowski PJ et al, 2010).
26
Em estudo italiano descritivo, retrospectivo multicêntrico, demonstrou que a média
de idade de tratamento, no país, ainda é tardia. O tratamento hormonal é realizado com idade
média de 21,6 meses, o tratamento cirúrgico com a mesma idade, e, quando ocorre a terapia
combinada o atraso é ainda maior, com 24 meses. Demonstrou também que apenas 13% das
crianças foram submetidas à cirurgia antes de 12 meses, sendo que 1/3 após os 2 anos. O
atraso foi imputado às diferenças de conhecimento e atualização dos médicos, assim como às
diferenças organizacionais a nível nacional e regional, pois houve diferenças no manejo da
criptorquidia entre as regiões. Concluindo, mostra-se a necessidade de maior disseminação
das atuais orientações quanto à orquidopexia e que o consenso sobre a criptorquidia seja
amplamente divulgado (Marchetti F et al, 2012).
27
resultado da cirurgia também é influenciada pela idade. Nos 2 anos de seguimento, houve um
rápido crescimento da gônada em pré-púberes e púberes e em adultos o crescimento não foi
significativo (David OO et al, 2008).
28
tecido adventício e levado até a bolsa. Nesse momento, a preensão do testículo e do ducto
deferente deve ser evitada. Quando o testículo já estiver na bolsa, uma sutura pode ser feita
para estreitar o colo da bolsa lateralmente para evitar retração, pode ser realizada também na
borda do corte da túnica albugínea. Contudo, a sutura na túnica albugínea não é recomendada
por poder provocar inflamação testicular e dano vascular intratesticular, especialmente na
borda inferior do testículo. Porém, alguns autores recomendam a sutura a fim de evitar torção.
A pele do escroto é então fechada, a aponeurose do músculo oblíquo é reaproximada com
sutura absorvível, e a pele e o subcutâneo com pontos (Thorup J et al, 2008).
29
grupo e não houve relato de falha da ligação do processo vaginal. O estudo demonstrou
também que orquidopexia com uma única incisão é um método útil em termos de
simplicidade sem significar dificuldades cirúrgicas, sendo indicado o método tradicional,
quando a gônada está localizada dentro do canal inguinal ou acima. Contudo este estudo
contou com um número pequeno de pacientes e não houve análise do volume do testículo
(Woong Na S et al, 2011).
Outro artigo, por meio de uma revisão retrospectiva dos procedimentos realizados
pelo próprio autor, demonstrou necessidade de conversão em três casos (numa amostra de 55)
para orquidopexia inguinal (OI), por imobilização inadequada do testículo. Quanto ao tempo
cirúrgico, a abordagem escrotal é efetuada em tempo mais curto (média de 29,5 min) que a OI
(42,7 min). (Sutton PA et al, 2011).
Buscando esclarecer este assunto, Jain KJ et al, pesquisou os efeitos da não ligadura,
tendo em vista, que estudos anteriores demonstraram que, em casos de hérnia inguinal, a não
ligação do saco herniário não tem efeitos adversos ou complicações. 450 crianças foram
submetidas à cirurgia, onde o saco foi aberto diretamente mantendo os testículos para baixo e
as estruturas do cordão espermático dissecados até o anel interno, o saco não foi ligado e
empurrado profundamente para o anel interno (figura 3). Após a cirurgia, os pacientes foram
acompanhados entre 9 a 24 meses, e nenhuma hérnia foi encontrada no seguimento. Os
resultados comprovaram que a não ligação do saco herniário, além de não proporcionar
nenhum efeito adverso, contribui para a diminuição das complicações anestésicas, reduz o
estresse indevido de drogas e da cirurgia, evita a exploração tediosa em espaços estreitos entre
pinças hemostáticas, aumentando o tempo cirúrgico e podendo provocar trauma acidental às
estruturas vizinhas, cordão espermático e vasos. Conclui-se que a ligadura do saco herniário
não é necessária (Jain KJ et al, 2011).
30
Figura III: Orquidopexia sem ligação do saco herniário: seta aponta saco herniário aberto e
sendo empurrado para o anel inguinal interno (Jain KJ, 2011).
Outro estudo com período de seguimento mais amplo, entre 1,5 a 3 anos, também
obteve os mesmos resultados. Nenhuma crianças apresentou hérnia inguinal, concluindo-se
que a ligadura do saco herniário não é necessária na orquidopexia inguinal. Portanto, as
conclusões foram as mesmas: a não ligadura proporciona economia de tempo; diminui o risco
de trauma do saco herniário, cuja estrutura é bastante delicada; evita o risco de ligadura
acidental do cordão espermático. (Kumari V et al, 2009)
31
Figura IV: Fixação extradartos e subdartos: diagrama mostrando a diferença no curso do
cordão espermático entre os dois tipos de fixação escrotal respectivamente (Ghnman WM,
2011).
32
Para testículo não descido não palpável a abordagem cirúrgica pode ser
realizada tanto por via aberta quanto por via laparoscópica. Porém esse último método
tem sido usado mais corriqueiramente, pois apresenta menor taxa de complicações,
melhor resultado estético, é minimamente invasiva e, principalmente, por permitir o
diagnóstico e o tratamento simultâneos. Contudo o tipo de técnica cirúrgica depende da
presença ou ausência do testículo, do seu posicionamento cavidade abdominal e do
comprimento disponível dos vasos testiculares (figura 5) (Sangrasi AK et al, 2010).
Figura V: Algorítimo para abordagem de paciente com testículo não palpável (Baillie CT,
1998).
Para pacientes com testículo intra-abdominal com artérias e veias muito pequenas
que não permitem a fixação no escroto na cirurgia padrão, ou para pacientes em que o
testículo está a mais que 3 cm do anel inguinal interno, o procedimento de Fowler-Stevens em
uma fase é indicado. Esta técnica busca isolar e ligar os vasos espermáticos pelo menos 3-4
cm distante do testículo. Após a ligação dos vasos, a gônada é fixada no escroto sem tensão.
O suprimento sanguíneo, nesses casos, se daria através de colaterais, derivado dos vasos
deferentes. Sua principal desvantagem é que a artéria deferente pode ser muito pequena e se
ocorrer vaso espasmo, pode ocorrer atrofia testicular (Gapany C et al, 2008).
Em outra situação, os vasos não são vistos saindo no anel interno e a laparoscopia
revela um testículo intra-abdominal. Neste caso, metade dos testículos estará próximo ao anel
inguinal interno, algumas vezes “espiando” (intra-abdominal baixo metade próximo aos vasos
ilíacos ou mais alto, não relacionado ao anel inguinal interno (Thorup J et al, 2008)..
Uma nova técnica cirúrgica trata-se da cirurgia assistida roboticamente (RAS) que já
é de grande popularidade em cirurgias em adultos e têm demonstrado vantagens com a
simplificação e precisão na exposição e sutura porque permite movimentos do braço robótico
em tempo real com aumento do grau de liberdade e ampliada visão tridimensional. Portanto, a
RAS possivelmente supera muitos impedimentos da cirurgia laparoscópica tradicional e
diminui a curva de aprendizagem e permite uma ampliação para expandir a cirurgia
36
minimamente invasiva para procedimentos mais complexos em cirurgia urológica pediátrica.
Para a orquidopexia, a cirurgia robótica pode ser usada em casos difíceis tais como testículos
intra-abdominais em região alta, em particular para a segunda fase da cirurgia. Já foi
reportado o uso da RAS na orquidopoxia, durante a excisão do ducto Mülleriano
remanescente com sistema robótico, contudo a robótica não é útil reconstrução de vasos
(Casale P et al, 2009).
37
V CONCLUSÃO
38
de reascensão é alta e, além disso, o seu uso está relacionado a um atraso na realização da
cirurgia o que aumenta os danos ao testículo. Sendo assim, a terapêutica largamente
recomendada é a cirúrgica.
O grande desafio para o testículo não palpável está em sua distância do escroto e na
vascularização que não permite a sua transferência para o escroto sem significar prejuízo da
gônada. Para contornar essa dificuldade, o procedimento de Fowler-Stevens permite, através
da ligação dos vasos espermáticos e suprimento sanguíneo por meio de colaterais, a
transferência da gônada. Essa técnica pode ser realizada também em duas fases, o que diminui
o risco de vasoespasmo. Outra opção seria através da abordagem retroperitoneal, a qual
facilita a dissecção e mobilização dos testículos e dos vasos, permitindo a orquidopexia sem
ligação dos vasos. A orquidopexia microvascular é outra alternativa, mas ainda pouco
utilizada, na qual é feita anastomose microscópica dos vasos testiculares com os epigástricos.
41
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