VG 2022-12-01 Procedimentos Excludentes

TB.
042 - REV07
Versão 2022.02 - Vigência a partir de 01.12.2022
PLANILHA DE PROCEDIMENTOS EXCL

Nº DO
CÓDIGO DESCRICAO CLASSIFICACAO
PAR
Consulta em consultório (no horário normal ou
1 10101012 Baixo Risco
preestabelecido)
preestabelecido)
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto
(parto normal ou operatório de alto risco)
4 10106014 Aconselhamento genético Baixo Risco
5 10106014 Aconselhamento genético Baixo Risco
Atendimento ambulatorial em puericultura (com

6 10106146 Racionalização
diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)
8 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) Baixo Risco
9 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) Baixo Risco
10 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral Baixo Risco
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) -

por sessão individual
12 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Baixo Risco
13 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Baixo Risco
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou

agulhamento seco (por músculo)
Lesão nervosa periférica afetando mais de um
nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
Paciente com D.P.O.C. em atendimento
16 20103360 ambulatorial necessitando reeducação e Baixo Risco
reabilitação respiratória
Pacientes com doença isquêmica do coração,
atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas
Pacientes com doenças neuro-músculo-
esqueléticas com envolvimento tegumentar
23 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Baixo Risco
24 20103441 Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco
25 20103450 Paraplegia e tetraplegia Baixo Risco
Patologia neurológica com dependência de

atividades da vida diária
Patologia osteomioarticular em dois ou mais
membros
Patologia osteomioarticular em diferentes
segmentos da coluna
segmentos da coluna
Patologias osteomioarticulares com dependência
de atividades da vida diária
35 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback Racionalização

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-
imobilização gessada de patologia
osteomioarticular com complicações
neurovasculares afetando mais de um membro
Sequelas em politraumatizados (em diferentes
segmentos)
segmentos)
segmentos)
segmentos)
41 20104057 Cauterização química vesical Baixo Risco
42 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) Racionalização
43 20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) Racionalização
Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de

tratamento
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) -
45 20104391 ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº Racionalização
65)
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) -
hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)
47 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico Racionalização
Abdominoplastia pós bariátrica (com diretriz

definida pela ANS - nº 18)
49 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia Racionalização
50 30205034 Adeno-amigdalectomia Baixo Risco
51 30205034 Adeno-amigdalectomia Baixo Risco
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia

geral
53 30205158 Faringolaringoesofagectomia total Racionalização
54 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) Racionalização
Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese -

unilateral
Facectomia com lente intra-ocular com
facoemulsificação
Facectomia com lente intra-ocular sem
facoemulsificação
Implante secundário / explante / fixação escleral
ou iriana
59 30307040 Implante de silicone intravítreo Racionalização
60 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Racionalização
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas com ou

sem implantes de drenagem
62 30402018 Aspiração auricular Baixo Risco
63 30501350 Rinosseptoplastia funcional Racionalização
64 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Baixo Risco
Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre
a coluna vertebral
Fratura luxação de esterno ou costela - redução
incruenta
68 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria Racionalização
69 30602157 Mastectomia simples Racionalização
70 30602157 Mastectomia simples Racionalização
71 30704049 Osteocutaneos de costela Racionalização

72 30712149 Tóraco-braquial Baixo Risco
Artrodese da coluna com instrumentação por

segmento
segmento
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral
- tratamento cirúrgico
78 30715032 Biópsia da coluna Racionalização
79 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina Racionalização
80 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico Racionalização
81 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico Racionalização
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução

incruenta
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução
incruenta
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento
cirúrgico
85 30715199 Laminectomia ou laminotomia Racionalização
86 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização
90 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil Racionalização
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral

estreito por segmento
94 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Racionalização

Artroplastia escápulo umeral com implante -

tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução
99 30717094 incruenta - em articulação escápulo-umeral e Baixo Risco
cintura escapular
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento
epifisário) - redução incruenta
Fratura viciosamente consolidada de antebraço -
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão
ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico
103 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Baixo Risco
104 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador Baixo Risco
105 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador Baixo Risco
Artroplastia de tornozelo (com implante) -

107 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador Baixo Risco
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo -

tratamento incruento
109 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador Baixo Risco
110 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões Racionalização
111 30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos Racionalização
Luxação gleno-umeral - procedimento

videoartroscópico de ombro
Instabilidade multidirecional - procedimento
videoartroscópico de ombro
114 30801060 Ressecção de tumor traqueal Racionalização
115 30801060 Ressecção de tumor traqueal Racionalização
116 30801117 Traqueostomia mediastinal Racionalização
117 30801117 Traqueostomia mediastinal Racionalização
118 30804027 Descorticação pulmonar Racionalização
Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio,

ventrículo)
ventrículo)
ventrículo)
122 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica Racionalização
123 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica Racionalização
124 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica Racionalização
127 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar Racionalização
128 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar Racionalização
129 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial Racionalização
132 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular Racionalização

Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com
135 30901090 anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos Racionalização
cardíacos congenitos
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com
136 30901090 anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos Racionalização
Ressecção (infundíbulo, septo, membranas,
bandas) - em defeitos cardíacos congenitos
Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos
143 30902010 Ampliação do anel valvar Racionalização
146 30902037 Comissurotomia valvar Racionalização

149 30902045 Plastia valvar Racionalização
150 30902045 Plastia valvar Racionalização
151 30902053 Troca valvar Racionalização
154 30903017 Aneurismectomia de VE Racionalização
157 30903025 Revascularização do miocárdio Racionalização
158 30903025 Revascularização do miocárdio Racionalização
Implante de desfibrilador interno, placas e

eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº 35)
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem
troca de unidades
troca de unidades
Retirada do sistema (não aplicável na troca do
gerador)
Retirada do sistema (não aplicável na troca do
gerador)
Implante de marca-passo monocameral (gerador +
166 30904137 eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz Racionalização
Implante de marca-passo bicameral (gerador +
167 30904145 eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida Racionalização
pela ANS - nº 40)
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea
em crianças de baixo peso (10 kg)
169 30906229 Ponte aorto-bifemoral Racionalização
170 30906229 Ponte aorto-bifemoral Racionalização
171 30906261 Ponte axilo-bifemoral Racionalização

172 30907080 Implante de filtro de veia cava Racionalização
173 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros Racionalização
174 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto Racionalização
Fístula arteriovenosa congênita - correção

cirúrgica radical
176 30908078 Fístula arteriovenosa direta Racionalização
Exploração vascular em traumas torácicos e

abdominais
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com
avaliação de reatividade vascular pulmonar ou
teste de sobrecarga hemodinânica
Cateterismo cardíacohemodinânica
teste de sobrecarga D e/ou E com estudo
193 30911052 cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do Racionalização
miocárdio
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
miocárdio
Cateterismo cardíaco direito com estudo
angiográfico da artéria pulmonar
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia e ventriculografia
cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-
abdominais e/ou membros
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
e/ou seus ramos
264 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal Racionalização


Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas
276 30911125 estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Racionalização
Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas
287 30911133 e/ou valvopatias com ou sem Racionalização
cinecoronariografia ou oximetria
298 30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular Racionalização
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos

por eletrofisiologia intracavitária, com provas
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de
radiofrequência
radiofrequência
radiofrequência
radiofrequência
radiofrequência
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da
artéria pulmonar e ramos (por vaso)
Angioplastia transluminal percutânea por balão (1
vaso)
vaso)
Implante de stent coronário com ou sem
angioplastia por balão concomitante (1 vaso)
Recanalização arterial no IAM - angioplastia
309 30912180 primária - com implante de stent com ou sem Racionalização
suporte circulatório (balão intra-órtico)
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia
primária com balão)
311 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal Racionalização

Implante de cateter venoso central por punção,
312 30913012 para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de Baixo Risco
soros/drogas
313 30913012 para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de Baixo Risco
soros/drogas
314 30914019 Anastomose linfovenosa Racionalização
315 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia Racionalização
Hipotermia profunda com ou sem parada

circulatória total
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,
exploração)
exploração)
exploração)
Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem
sensibilização farmacológica
Mapeamento de gatilhos ou substratos
321 30918022 arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou Racionalização
sem provas farmacológicas
Ablação percutânea por cateter para tratamento
de arritmias cardíacas complexas (fibrilação atrial,
taquicardia ventricular com modificação de
cicatriz, taquicardias atriais macrorrentrantes com
modificação de cicatriz), por energia de
Atresia de esôfago com fístula traqueal -
323 31001017 radiofrequência ou crioablação Racionalização
327 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia Racionalização
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via

torácica
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem
toracotomia
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via
torácica
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e
transplante com microcirurgia
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e
transplante com microcirurgia
333 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico Racionalização
334 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico Racionalização
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com

transplante de intestino
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
(Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
337 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia Racionalização
341 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento Racionalização
344 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia Racionalização
345 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia Racionalização
346 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia Racionalização

347 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia Racionalização
348 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia Racionalização
349 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia Racionalização
Gastrectomia polar superior com reconstrução

jejunal com toracotomia
353 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia Racionalização
357 31002129 Gastrectomia total via abdominal Racionalização
361 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada Racionalização
362 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade Racionalização
Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer

tecnica (com diretriz definida pela ANS - nº 27)
366 31002250 Vagotomia com operação de drenagem Racionalização
367 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia Racionalização

Gastroplastia para obesidade morbida por
368 31002390 videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - Racionalização
nº 27)
nº 27)
nº 27)
nº 27)
372 31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) Racionalização
379 31003028 Amputação do reto por procidência Racionalização
380 31003028 Amputação do reto por procidência Racionalização
381 31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior Racionalização
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via

abdômino-perineal
abdômino-perineal
384 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Racionalização
390 31003141 Cirurgia de acesso posterior Racionalização
391 31003141 Cirurgia de acesso posterior Racionalização
392 31003168 Colectomia parcial com colostomia Racionalização
393 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose Racionalização

397 31003192 Colectomia total com ileostomia Racionalização
398 31003192 Colectomia total com ileostomia Racionalização
399 31003214 Colostomia ou enterostomia Racionalização
400 31003214 Colostomia ou enterostomia Racionalização
401 31003281 Enterectomia segmentar Racionalização
402 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) Racionalização
403 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico Racionalização
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior -

procedimento cirúrgico
Esvaziamento pélvico total - procedimento
cirurgico
Esvaziamento pélvico total - procedimento
cirurgico
413 31003389 Fixação do reto por via abdominal Racionalização
414 31003524 Proctocolectomia total Racionalização

422 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal Racionalização
431 31003559 Retossigmoidectomia abdominal Racionalização
434 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia Baixo Risco
435 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Racionalização
436 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Racionalização
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer

técnica)
438 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Racionalização
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura -

tratamento cirúrgico via perineal
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura -
tratamento cirúrgico via perineal
441 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos Racionalização
442 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) Baixo Risco
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem

esfincterotomia
esfincterotomia
esfincterotomia
esfincterotomia
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via
perineal
448 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico Racionalização
Reconstituição de esfincter anal por plástica

muscular (qualquer técnica)
452 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico Racionalização
453 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática Racionalização
454 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico Racionalização
455 31005101 Colecistectomia com colangiografia Racionalização
458 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva Racionalização
461 31005128 Colecistectomia sem colangiografia Racionalização
462 31005136 Colecistojejunostomia Racionalização
463 31005136 Colecistojejunostomia Racionalização
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer

técnica)
465 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia Racionalização
466 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia Racionalização
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas

vasculares biliares
468 31005292 Lobectomia hepática direita Racionalização
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar

com hepatectomia
470 31005390 Segmentectomia hepática Racionalização
471 31005438 Trissegmentectomias Racionalização

Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia
colecistectomia
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por
videolaparoscopia
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por
videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por
videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por
videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por
videolaparoscopia
481 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia Racionalização
482 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia Racionalização
483 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia Racionalização

colecistectomia por videolaparoscopia
Coledocotomia ou coledocostomia sem
Enucleacao de metastase hepaticas por
videolaparoscopia
Enucleacao de metastase hepaticas por
videolaparoscopia
Punção hepatica para drenagem de abcessos por
videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por
videolaparoscopia
videolaparoscopia
videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por
videolaparoscopia
videolaparoscopia
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do
baço
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do
baço
501 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Racionalização
502 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Racionalização
503 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Racionalização
504 31006086 Pancreato-enterostomia Racionalização
505 31007031 Esplenectomia total Racionalização
Herniorrafia com ressecção intestinal -

estrangulada
estrangulada
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro
tempo ou prótese - tratamento cirúrgico
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
509 31009352 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas Racionalização
em vigência de oclusão por videolaparoscopia
510 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral Racionalização
511 31101364 Pieloplastia Racionalização
512 31101364 Pieloplastia Racionalização
513 31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral Racionalização
514 31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral Racionalização
Nefroureterectomia com resseccao vesical

laparoscopica unilateral
516 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral Racionalização
Retirada endoscópica de cálculo de ureter

unilateral
518 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto Racionalização
519 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral Racionalização
520 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral Racionalização
521 31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral Racionalização

522 31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Racionalização
523 31103049 Biópsia vesical a céu aberto Racionalização
524 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Racionalização
530 31103081 Cistectomia total Racionalização
531 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Racionalização
532 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Racionalização
533 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) Racionalização
534 31103154 Cistoplastia redutora Racionalização
535 31103162 Cistorrafia (trauma) Racionalização
536 31103162 Cistorrafia (trauma) Racionalização
537 31103170 Cistostomia cirúrgica Racionalização
538 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica Racionalização
539 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica Racionalização
540 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica Racionalização
541 31103243 Diverticulectomia vesical Racionalização
Incontinência urinária com colpoplastia anterior -

tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)
546 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica Racionalização

547 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Racionalização
548 31103405 Punção e aspiração vesical Baixo Risco
549 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical Baixo Risco
550 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica Racionalização
551 31103464 Vesicostomia cutânea Racionalização
552 31103464 Vesicostomia cutânea Racionalização
553 31103472 Retirada endoscópica de duplo J Baixo Risco
554 31103529 Cistectomia parcial laparoscopica Racionalização
555 31103529 Cistectomia parcial laparoscopica Racionalização
Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata

ou utero)
ou utero)
ou utero)
ou utero)
560 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica Racionalização
561 31104061 Eletrocoagulação endoscópica Racionalização
Incontinência urinária masculina - tratamento

cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
568 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior Racionalização
Incontinência urinária masculina sling (com diretriz

Incontinência urinária masculina - esfincter
artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)
Incontinência urinária masculina - esfincter
artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)
Hemorragia da loja prostática - revisão
endoscópica
576 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese Racionalização
577 31201113 Prostatavesiculectomia radical Racionalização
578 31201113 Prostatavesiculectomia radical Racionalização
579 31201121 Prostatectomia a céu aberto Racionalização
580 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica Racionalização
581 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica Baixo Risco
582 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica Baixo Risco
583 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica Baixo Risco
584 31206018 Amputação parcial Racionalização
585 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico Racionalização
586 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico Racionalização
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo -

Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo -
589 31206220 Postectomia Baixo Risco
590 31206220 Postectomia Baixo Risco
Vulvectomia ampliada (não inclui a

linfadenectomia)
Vulvectomia ampliada (não inclui a
linfadenectomia)
593 31301134 Vulvectomia simples Racionalização
594 31302025 Colpectomia Racionalização
595 31302033 Colpocleise (Lefort) Racionalização
596 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia Racionalização

Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal
Curetagem ginecológica semiótica e/ou
terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia,
uni ou bilateral - qualquer via
605 31303102 Histerectomia total - via abdominal Racionalização
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não

inclui a linfadenectomia pélvica)
Histerectomia total com anexectomia uni ou
bilateral - qualquer via
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou
621 31303170 curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de Racionalização
corpo estranho
Histeroscopia com ressectoscópio para
622 31303188 polipectomia, metroplastia, endometrectomia e Racionalização
ressecção de sinéquias
Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
633 31303218 Histerectomia total laparoscopica Racionalização
641 31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada Racionalização

Histerectomia total laparoscopica com

anexectomia uni ou bilateral
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não
hormonal
665 31303285 Histerectomia puerperal Racionalização
666 31303285 Histerectomia puerperal Racionalização
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)

hormonal
668 31306012 Correção de defeito lateral Racionalização
669 31306012 Correção de defeito lateral Racionalização

Correção de rotura perineal de III grau (com lesão
670 31306039 do esfincter) e reconstituição por plástica - Racionalização
qualquer técnica
qualquer técnica
qualquer técnica
qualquer técnica
qualquer técnica
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de
675 31307027 cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento Racionalização
sacro-espinhoso) qualquer técnica
676 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Racionalização
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia

(inclui a cromotubagem)
Liberação de aderências pélvicas com ou sem
ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise
Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via
laparoscopica
laparoscopica
laparoscopica
laparoscopica
laparoscopica
Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas
686 31307205 com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou Racionalização
salpingolise
687 31307205 com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou Racionalização
salpingolise
688 31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica Racionalização
689 31307248 Omentectomia laparoscopica Racionalização
Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes

pélvicas
691 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros Racionalização
692 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão Racionalização
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-

abortamento
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-
abortamento
695 31309062 Curetagem pós-abortamento Baixo Risco
696 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia Racionalização

697 31309127 Parto (via vaginal) Baixo Risco
698 31309127 Parto (via vaginal) Baixo Risco
699 31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica Racionalização
Cesariana com histerectomia (com diretriz definida

pela ANS - nº 145)
Cesariana com histerectomia (com diretriz definida
pela ANS - nº 145)
Implante de eletrodos cerebral ou medular (com
diretriz definida pela ANS - nº 37)
Implante de eletrodos cerebral ou medular (com
710 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos Racionalização
711 31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos Racionalização
Anestesia geral ou condutiva para realização de

bloqueio neurolítico
Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz
definida pela ANS- nº 24)
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG
717 40101037 basal convencional) (com diretriz definida pela Baixo Risco
Teste ergométrico
ANS - nº 68) convencional - 3 ou mais
derivações simultâneas (inclui ECG basal
convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº
68)
Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - 1ª sessão
pH-metria esofágica computadorizada com um
canal
pH-metria esofágica computadorizada com dois
canais
pH-metria esofágica computadorizada com três
canais
723 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Racionalização
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva,

morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo
ou induzido
ou induzido
729 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Racionalização
730 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Racionalização
731 40103439 Impedanciometria - timpanometria Baixo Risco
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui

polissonogramas)
polissonogramas)
polissonogramas)
735 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira Baixo Risco
Vídeo-eletrencefalografia contínua NÃO invasiva -

12 horas (vídeo EEG/NT)
Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos
e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)
742 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica Racionalização
743 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica Racionalização
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado

brônquico bilateral
745 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Baixo Risco

Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e

magnificação
magnificação
magnificação
755 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia Baixo Risco
756 40201171 Retossigmoidoscopia flexível Baixo Risco
759 40201180 Retossigmoidoscopia rígida Baixo Risco
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com

ótica flexível
ótica flexível
ótica flexível
ótica rígida
764 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível Baixo Risco
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio

flexível
flexível
flexível
flexível
771 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Baixo Risco

Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio

flexível
flexível
flexível
flexível
flexível
779 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Baixo Risco
782 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) Racionalização
783 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Racionalização
784 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Racionalização
785 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica Racionalização
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou

citologia
795 40202046 Biópsias por laparoscopia Racionalização
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com

acompanhamento radioscópico
800 40202062 Cecostomia Racionalização
801 40202089 Colagem de fistula por via endoscopica Racionalização
802 40202089 Colagem de fistula por via endoscopica Racionalização
803 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica Racionalização
Colocação de cateter para braquiterapia

endobrônquica
endobrônquica
Colocação de prótese coledociana por via
endoscópica
Colocação de prótese coledociana por via
endoscópica
808 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica Racionalização
811 40202135 Colonoscopia com cromoscopia e magnificação Racionalização
816 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia Racionalização
Desobstrução brônquica com laser ou

eletrocautério
eletrocautério
eletrocautério
eletrocautério
825 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração Baixo Risco
826 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração Baixo Risco
827 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Racionalização
828 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Racionalização
Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou

duodeno
duodeno
Dilatação instrumental e injeção de substância
medicamentosa por endoscopia
838 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia Racionalização
839 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha Racionalização
Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou

duodeno
duodeno
duodeno
843 40202267 Estenostomia endoscópica Racionalização
844 40202267 Estenostomia endoscópica Racionalização
845 40202283 Gastrostomia endoscópica Racionalização

Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou

duodeno
duodeno
duodeno
851 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia Racionalização
854 40202313 Hemostasias de cólon Racionalização
Injeção de substância medicamentosa por

endoscopia
endoscopia
endoscopia
861 40202348 Introdução de prótese no esôfago Racionalização
864 40202356 Jejunostomia endoscópica Racionalização
865 40202356 Jejunostomia endoscópica Racionalização
Laringoscopia com microscopia para exérese de

pólipo/nódulo/papiloma
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de
laringe/faringe (tubo flexível)
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de
Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de
corpo estranho (tubo rigido)
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou
nasotraqueal
nasotraqueal
nasotraqueal
nasotraqueal
nasotraqueal
nasotraqueal
Ligadura elástica do esôfago, estômago ou
duodeno
Ligadura elástica do esôfago, estômago ou
duodeno
895 40202470 Mucosectomia Racionalização

Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou

biópsia
Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e
pancreática
pancreática
901 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Racionalização
902 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Racionalização
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos

coledocianos ou drenagem biliar)
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou
dreno biliar ou pancreático
912 40202534 Passagem de sonda naso-enteral Baixo Risco
Polipectomia de cólon (independente do número

de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
de pólipos)
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno
(independente do número de pólipos)
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno
(independente do número de pólipos)
925 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon Racionalização
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago

ou duodeno
ou duodeno
ou duodeno
934 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago Baixo Risco
935 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago Baixo Risco
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de

urease (pesquisa Helicobacter pylori)
939 40202640 Uretrotomia endoscópica Racionalização
940 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Baixo Risco

948 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar Racionalização
953 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Racionalização
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou

citologia
citologia
citologia
961 40202704 Colonoscopia com estenostomia Racionalização
965 40202712 Colonoscopia com mucosectomia Racionalização
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou

citologia
citologia
973 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia Racionalização

biópsia e/ou citologia
biópsia e/ou citologia
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou
endovenosa
endovenosa
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas -
pesquisa e/ou dosagem
Fosfatase alcalina com fracionamento de
isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
982 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa

e/ou dosagem
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou
dosagem
Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa
e/ou dosagem
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,
986 40302750 colesterol, triglicerídios e eletroforese Baixo Risco
lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem
CD... (antígeno de dif. Celular, cada
determinação) - pesquisa e/ou dosagem
CD... (antígeno de dif. Celular, cada
determinação) - pesquisa e/ou dosagem
995 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação Baixo Risco
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações

(eritrograma, leucograma, plaquetas)
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do
coágulo, contagem de plaquetas, tempo de
protombina, tempo de tromboplastina, parcial
ativado) - pesquisa e/ou dosagem
Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou
dosagem
dosagem
dosagem
Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou
dosagem
Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento
de medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento
de medicamento (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada)
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e
TSH)
TSH)
TSH)
TSH)
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação
IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-
dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s),
cada
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
anticorpos
1020 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) Baixo Risco

Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca,
1021 40312062 P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) Baixo Risco
AMP-cíclico
AMP-cíclico
AMP-cíclico
AMP-cíclico
AMP-cíclico
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de
1026 40312127 proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Baixo Risco
Rose)
Rose)
Rose)
Rose)
Rose)
Rose)
Prova atividade de febre reumática (aslo,
1032 40312143 eletroforese de proteínas, muco-proteínas e Racionalização
proteína "C" reativa)
Provas de função hepática (bilirrubinas,
1038 40312151 eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama- Baixo Risco
PGT)
PGT)
PGT)
PGT)
PGT)
PGT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
1044 40312160 fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de Baixo Risco
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
hemopatias)
progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-
reativa + eletroforese de Hb para triagem de
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
hemopatias)
Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou
dosagem
1057 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
1058 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
1059 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) Baixo Risco
1069 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) Baixo Risco
PCR em tempo real para os vírus para influenza e

influenza (com diretriz definida pela ANS - nº 129)
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos,
carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de
cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros
inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -
esforço
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -
esforço
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
1076 40701131 farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº Racionalização
10)
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
(com diretriz definida pela ANS - nº 10)
1079 40801020 RX - Crânio - 3 incidências Baixo Risco
1082 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências Baixo Risco
1083 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências Baixo Risco
1084 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências Baixo Risco
RX - Coluna total para escoliose

(telespondilografia)
1086 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea Baixo Risco
1087 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea Baixo Risco
1088 40805026 RX - Tórax - 2 incidências Baixo Risco

1097 40805050 RX - Coração e vasos da base Baixo Risco
1098 40806022 RX - Videodeglutograma Baixo Risco
1099 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno Baixo Risco
1100 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória Baixo Risco
1101 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Baixo Risco
RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-

miccional
miccional
1104 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 Baixo Risco
1105 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia Baixo Risco
1109 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto Baixo Risco
1110 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto Baixo Risco
1111 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Baixo Risco
1112 40808025 RX - Abdome agudo Baixo Risco
Mamografia digital bilateral (com diretriz definida

pela ANS - nº 52)
Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou
dois segmentos)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3
1115 40808190 nódulos por mama, por estereotaxia (NÃO inclui Racionalização
exame de imagem)
1116 40808211 nódulos por mama, por RM (NÃO inclui exame de Racionalização
imagem)
1117 40808211 nódulos por mama, por RM (NÃO inclui exame de Racionalização
imagem)
Mamotomia por estereotaxia (NÃO inclui o exame
de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)
Mamotomia por estereotaxia (NÃO inclui o exame
de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)
Mamotomia por US (NÃO inclui o exame de
imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7)
1121 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar Racionalização

Angiografia por cateterismo NÃO seletivo de
grande vaso
grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primário - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo
secundário ou distal - por vaso
1128 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento Racionalização
1129 40812073 Angiografia pós-operatória de controle Racionalização
1130 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral Racionalização
1131 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Racionalização
1132 40812103 Portografia trans-hepática Racionalização
1133 40812111 Esplenoportografia percutânea Racionalização
1134 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) Baixo Risco
1135 40901017 US - Globo ocular - bilateral Baixo Risco
1136 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral Baixo Risco
Ecodopplercardiograma com contraste

intracavitário
Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusão miocárdica - em repouso
Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusão miocárdica - em repouso
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui
transtorácico)
US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga,
aorta, veia cava inferior e adrenais)
US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e
vesículas seminais)
US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou
pênis ou crânio)
1144 40901238 US - Obstétrica Baixo Risco
1145 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco
1146 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco
US - Obstétrica com translucência nucal (com

US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida
pela ANS - nº 75)
pela ANS - nº 75)
pela ANS - nº 75)
pela ANS - nº 75)
US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler
colorido: cada feto
colorido: cada feto
1158 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) Baixo Risco
US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou

mais exames)
US - Próstata transretal (NÃO inclui abdome
inferior masculino)
1168 40901351 Doppler colorido transfontanela Baixo Risco
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais

bilateral (carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos
bilateral (subclávias e jugulares)
1173 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Baixo Risco

1179 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais Baixo Risco
1180 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas Baixo Risco
Doppler colorido de artérias viscerais

(mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)
1182 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução Baixo Risco
1183 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução Baixo Risco
Doppler colorido arterial de membro superior -

unilateral
Doppler colorido venoso de membro superior -
unilateral
Doppler colorido venoso de membro inferior -
unilateral
Doppler colorido de artérias penianas (sem
fármaco indução)
1188 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular Baixo Risco
Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com

1190 40901602 Doppler transcraniano Baixo Risco
1191 40901602 Doppler transcraniano Baixo Risco
1192 40901661 US - Ecodoppler de carótidas Baixo Risco
Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou

farmacológico com contraste
1194 40901858 US Pesquisa de Endometriose Racionalização

1200 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Baixo Risco
1201 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Baixo Risco
US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia

ou aspirativa
ou aspirativa
ou aspirativa
ou aspirativa
ou aspirativa
ou aspirativa
US - Próstata transretal com biópsia - até 8
fragmentos
fragmentos
US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8
fragmentos
fragmentos
fragmentos
1213 40902056 US - Intra-operatório Baixo Risco
1214 40902064 Doppler colorido intra-operatório Racionalização
1215 40902064 Doppler colorido intra-operatório Racionalização
Ecodopplercardiograma transoperatório
(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)
TC - Abdome total (abdome superior, pelve e
retroperitônio)
retroperitônio)
1220 41001176 Angiotomografia de aorta torácica Racionalização

retroperitônio)
1222 Angiotomografia de aorta abdominal Racionalização

41001184

41001184
41001184
1225 41001370 Angiotomografia arterial de crânio Racionalização
1226 41001370 Angiotomografia arterial de crânio Racionalização
1227 41001389 Angiotomografia venosa de crânio Racionalização
1228 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço Racionalização
1229 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço Racionalização
1230 41001419 Angiotomografia arterial de tórax Racionalização
1231 41001427 Angiotomografia venosa de tórax Racionalização

retroperitônio)
1233 Angiotomografia arterial de abdome superior Racionalização

41001435
retroperitônio)
1235 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior Racionalização

retroperitônio)
1237 41001451 Angiotomografia arterial de pelve Racionalização

retroperitônio)
1239 41001460 Angiotomografia venosa de pelve Racionalização
1240 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar Racionalização
1241 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar Racionalização
1242 41101014 RM - Crânio (encéfalo) Racionalização
1243 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional Racionalização
RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão

+ estresse
+ estresse
+ viabilidade miocárdica
1247 41101200 RM - Pênis Racionalização
1248 41101340 Angio-RM de aorta abdominal Racionalização

1249 41101340 Angio-RM de aorta abdominal Racionalização
1250 41101499 Angio-RM arterial pulmonar Racionalização
1251 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior Racionalização
1252 41101596 Angio-RM arterial de pelve Racionalização
1253 41101618 Angio-RM arterial de pescoço Racionalização
Artro-RM (incluir a punção articular) - por

articulação
Radioterapia com Modulação da Intensidade do
Feixe (IMRT) - por tratamento
1259 41301340 Urodinâmica completa Baixo Risco
1260 41301536 Colposcopia anal Baixo Risco

Teste de exercício em ergômetro com medida de
1261 41401190 gases expirados (teste cardiopulmonar de Baixo Risco
exercício) com qualquer ergômetro
1262 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias Baixo Risco
Testes vestibulares, com prova calórica, com

eletronistagmografia
Testes vestibulares, com vecto-
Investigação ultrassônica com registro gráfico
(qualquer área)
Investigação ultrassônica com teste de stress e com
registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress em
esteira e com registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress em
esteira e com registro gráfico
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento
técnico
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária
ou articular
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral
(PEA-TC)
(PEA-TC)
(PEA-TC)
(PEA-TC)
(PEA-TC)
(PEA-TC)
1277 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Baixo Risco
Trombectomia no acidente vascular cerebral AVC

isquêmico agudo
isquêmico agudo
isquêmico agudo
isquêmico agudo
isquêmico agudo
1288 30306043 Facectomia sem implante Racionalização
Liberação lateral e facectomias - tratamento

cirúrgico
Infusão Intravítrea de medicamento anti-
inflamatório
Implante Intravítreo de polímero farmacológico de
1291 30312132 liberação controlada (com diretriz definida pela Racionalização
ANS nº 46)
Cirurgia antiglaucomatosa via angular, com
1292 30310172 implante de drenagem, por técnica minimamente Racionalização
invasiva (com diretriz definida pela ANS - nº 149)
1293 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria Racionalização
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de

componentes e implante de prótese
radiofrequência
Sessão médica para planejamento técnico de
radioisotopoterapia
1298 30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica Racionalização

Retirada de prótese de substituição (grandes e
médias articulações)
1302 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) Baixo Risco

Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do
1303 31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de Baixo Risco
lacerações até de 2º grau)
1304 31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de Baixo Risco
Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7

anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)
Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos
e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)
DIMENTOS EXCLUDENTES
CÓDIGO DESCRICAO CLASSIFICACAO
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) Baixo Risco
41401514 Oximetria NÃO invasiva Baixo Risco
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto

10103023 Baixo Risco
(parto normal ou operatório de baixo risco)
preestabelecido)
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) Baixo Risco

preestabelecido)
10101039 Consulta em pronto socorro Baixo Risco
20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) Baixo Risco
20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) Baixo Risco
Patologia osteomioarticular em um segmento da

coluna
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) -
por sessão coletiva
20103263 Hemiparesia Baixo Risco
20103271 Hemiplegia Baixo Risco
31601014 Acupuntura por sessão Racionalização
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com

alterações sensitivas e/ou motoras
20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Baixo Risco

Pacientes com doença isquêmica do coração,
20103395 atendido em ambulatório, até 8 semanas de Baixo Risco
programa
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral Baixo Risco
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro Baixo Risco

membros
coluna
segmentos da coluna
20103425 Paralisia cerebral Baixo Risco
20103263 Hemiparesia Baixo Risco
20103271 Hemiplegia Baixo Risco
20103468 Parkinson Baixo Risco

coluna

membros
coluna
segmentos da coluna
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra
técnica de exercícios perineais
neurovasculares afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou por
imobilização da patologia vertebral
neurovasculares afetando um membro
neurovasculares afetando mais de um membro
20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais Baixo Risco
20104154 Instilação vesical ou uretral Baixo Risco

preestabelecido)
preestabelecido)
preestabelecido)
Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão)
20104421 ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº Racionalização
65)
Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão)
20204175 Racionalização
hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico Racionalização
Dermolipectomia para correcao de abdomen em

avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18)
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia Racionalização
30205042 Adenoidectomia Baixo Risco
30205050 Amigdalectomia das palatinas Baixo Risco
Corpo estranho de faringe - retirada em

consultório
30205140 Faringolaringectomia Racionalização
30205034 Adeno-amigdalectomia Baixo Risco
30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Racionalização
30306116 Reposicionamento de lentes intraoculares Racionalização
30307090 Troca fluido gasosa Baixo Risco
30310156 Revisão de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa Racionalização
20104065 Cerumen - remoção (bilateral) Baixo Risco
30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) Racionalização
30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral Baixo Risco
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral /

hospital (nariz)
Toracotomia exploradora (excluídos os
procedimentos intratorácicos)
30712130 Tipo Velpeau Baixo Risco
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução

da contralateral
Adenomastectomia com redução de excesso de
pele
30602416 Mastectomia preservadora de pele Racionalização
30704057 Osteomusculocutâneo de costela Racionalização

Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento

cirúrgico
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico Racionalização

segmento
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento
cirúrgico
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico Racionalização
30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha Racionalização

cirúrgico
30715199 Laminectomia ou laminotomia Racionalização
30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta Baixo Risco
30712041 Colete Baixo Risco
30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento

cirúrgico
cirúrgico
30712033 Colar Baixo Risco
30712041 Colete Baixo Risco
30712106 Minerva ou Risser para escoliose Baixo Risco
Fratura de coluna sem gesso - tratamento

conservador
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento
cirúrgico
cirúrgico

cirúrgico
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina Racionalização

cirúrgico
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico Racionalização
30712017 Áxilo-palmar ou pendente Baixo Risco
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento

cirúrgico
30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico Racionalização
30711029 Imobilização de membro inferior Baixo Risco
30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) Baixo Risco
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico Racionalização
30712025 Bota com ou sem salto Baixo Risco
30731160 Tenorrafia única em outras regiões Racionalização
30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos Racionalização
Tenotomia da porção longa do bíceps -

procedimento videoartroscópico de ombro
Tenotomia da porção longa do bíceps -
procedimento videoartroscópico de ombro
30801079 Traqueoplastia (qualquer via) Racionalização
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico Baixo Risco
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal

ou traqueobrônquica por via cervical
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico Baixo Risco
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia Racionalização
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica,

eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)
Instalação de marca-passo epimiocárdico
temporário
30915023 Drenagem do pericárdio Racionalização


temporário


temporário

temporário


temporário

temporário

temporário

temporário

temporário
temporário

temporário

temporário
Implante de estimulador cardiaco artificial
multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42)
temporário
troca de unidades
temporário
30904137 eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz Racionalização
temporário
30904129 Troca de gerador Racionalização

temporário
30904137 eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz Racionalização
convencional
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral Racionalização
30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral Racionalização
30906270 Ponte axilo-femoral Racionalização

30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior Racionalização
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro Racionalização
40812081 Flebografia por punção venosa unilateral Racionalização
Fístula arteriovenosa congênita para redução de

fluxo
30910137 Lesões vasculares intra-abdominais Racionalização

e/ou seus ramos
30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal Racionalização

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura
40809161 superficial orientada por US (não inclui o exame de Baixo Risco
base)
40812014 Aortografia abdominal por punção translombar Racionalização
40812022 Angiografia por punção Racionalização
40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Racionalização

grande vaso
40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento Racionalização
40812073 Angiografia pós-operatória de controle Racionalização
Avaliação hemodinâmica por cateterismo

(aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)

e/ou seus ramos

base)

grande vaso


e/ou seus ramos

base)

grande vaso


e/ou seus ramos

base)

grande vaso


e/ou seus ramos

base)

grande vaso


base)

grande vaso


e/ou seus ramos
base)

grande vaso



base)

grande vaso

base)

grande vaso

Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções

(cateter ou guia)

30913012 para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de Baixo Risco
soros/drogas
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso Baixo Risco
Implante cirúrgico de cateter de longa
30913101 permanência para NPP, QT ou para Baixo Risco
Hemodepuração
40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath Baixo Risco

vaso)
convencional
Anestesia para exames radiológicos de

angiorradiologia
30912059 Atriosseptostomia por balão Racionalização
40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Baixo Risco
30914086 Linfangioplastia Racionalização

temporário

radiofrequência
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) -
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via
torácica
cervical
torácica
31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) Racionalização
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) -

Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com
ou sem toracotomia
cervical
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem
toracotomia
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com
ou sem toracotomia
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia Racionalização
31001068 Esofagoplastia (coloplastia) Racionalização
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com

transplante segmentar de intestino
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
(Hérnia de hiato)
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia Racionalização
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia Racionalização
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia Racionalização
31002145 Gastrorrafia Racionalização
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade Racionalização
40202283 Gastrostomia endoscópica Racionalização
31002137 Gastroenteroanastomose Racionalização

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia Racionalização
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento Racionalização
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento Racionalização
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade Racionalização
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) Racionalização
31003281 Enterectomia segmentar Racionalização
31002196 Piloroplastia Racionalização
31002196 Piloroplastia Racionalização

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia Racionalização
Entero-anastomose (qualque segmento) por

videolaparoscopia
31003028 Amputação do reto por procidência Racionalização
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Racionalização
31003141 Cirurgia de acesso posterior Racionalização
31003214 Colostomia ou enterostomia Racionalização
31003389 Fixação do reto por via abdominal Racionalização
31003559 Retossigmoidectomia abdominal Racionalização
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal Racionalização
31003516 Procidência do reto - redução manual Baixo Risco
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal Racionalização

perineal
31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior Racionalização

perineal
31003192 Colectomia total com ileostomia Racionalização
31003389 Fixação do reto por via abdominal Racionalização
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso Racionalização
31003230 Colotomia e colorrafia Racionalização
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico Racionalização
31003176 Colectomia parcial sem colostomia Racionalização


estrangulada
estrangulada
31003214 Colostomia ou enterostomia Racionalização
31003281 Enterectomia segmentar Racionalização
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) Racionalização
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer

segmento (por sutura ou ressecção)
31003540 Ressecção total de intestino delgado Racionalização
30914060 Linfadenectomia pélvica Racionalização
30914060 Linfadenectomia pélvica Racionalização
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior -

procedimento cirúrgico
31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) Racionalização
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose Racionalização

31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) Racionalização
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose Racionalização
31003524 Proctocolectomia total Racionalização
31003079 Apendicectomia Racionalização
31004032 Cerclagem anal Racionalização

perineal
Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do
reto
31004334 Esfincterotomia - ânus Racionalização
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos Racionalização
31004148 Fistulectomia anal em um tempo Racionalização
31004148 Fistulectomia anal em um tempo Racionalização
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por

sessão)
31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) Baixo Risco
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por

sessão)
31004318 Trombose hemorroidária - exérese Baixo Risco
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Racionalização

31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) Baixo Risco
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Racionalização

perineal
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Racionalização
Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das

vias biliares
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática Racionalização
31005128 Colecistectomia sem colangiografia Racionalização
31005136 Colecistojejunostomia Racionalização
31005144 Colecistostomia Racionalização
31005101 Colecistectomia com colangiografia Racionalização
31005179 Colédoco-duodenostomia Racionalização
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer

técnica)
31005179 Colédoco-duodenostomia Racionalização
31005276 Hepatorrafia Racionalização
31005306 Lobectomia hepática esquerda Racionalização
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar

sem hepatectomia
31005233 Desvascularização hepática Racionalização

31005390 Segmentectomia hepática Racionalização
31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos Racionalização
Punção hepatica para drenagem de abcessos por

videolaparoscopia
31005101 Colecistectomia com colangiografia Racionalização
Colecistostomia percutânea orientada por RX, US

ou TC
colecistectomia
31005195 Coledocoscopia intra-operatória Racionalização

colecistectomia
colecistectomia
31005195 Coledocoscopia intra-operatória Racionalização

colecistectomia
31005250 Enucleação de metástases hepáticas Racionalização
31005268 Enucleação de metástases, por metástase Racionalização
31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos Racionalização
31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia Racionalização
31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia Racionalização

videolaparoscopia
31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia Racionalização
31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia Racionalização
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Racionalização
31006094 Pancreatorrafia Racionalização
31006086 Pancreato-enterostomia Racionalização
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer

técnica)
31007040 Esplenorrafia Racionalização
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral Racionalização
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada Racionalização
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo -

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Racionalização
31101402 Punção biópsia renal percutânea Racionalização
Estenose de junção pieloureteral - tratamento

cirúrgico
31101380 Pielotomia exploradora unilateral Racionalização
31101283 Nefropexia unilateral Racionalização
31101364 Pieloplastia Racionalização
Nefroureterectomia com ressecção vesical

unilateral
31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral Racionalização
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia Baixo Risco
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico - unilateral Racionalização
Retirada endoscópica de cálculo de ureter

unilateral
31102476 Ureteroureterostomia unilateral Racionalização

31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Racionalização
31103065 Cistectomia parcial Racionalização
31103081 Cistectomia total Racionalização
31103529 Cistectomia parcial laparoscopica Racionalização
31201113 Prostatavesiculectomia radical Racionalização
31201121 Prostatectomia a céu aberto Racionalização
31201130 Ressecção endoscópica da próstata Racionalização
31103170 Cistostomia cirúrgica Racionalização
31103197 Cistostomia por punção com trocater Racionalização
31103162 Cistorrafia (trauma) Racionalização
31103090 Cistolitotomia Racionalização
31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Racionalização
31103472 Retirada endoscópica de duplo J Baixo Risco
31103162 Cistorrafia (trauma) Racionalização
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico

supra-púbico
Incontinência urinária - tratamento endoscópico
(injeção)
31302041 Colpoplastia anterior Racionalização

31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Racionalização

20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária Baixo Risco
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária Baixo Risco
31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Racionalização
31103170 Cistostomia cirúrgica Racionalização
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Racionalização
31103529 Cistectomia parcial laparoscopica Racionalização
31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica Racionalização

supra-púbico
(injeção)
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia Racionalização

Incontinência urinária - "sling" vaginal ou

abdominal
supra-púbico
(injeção)
Retirada e/ou substituição de implante no
tratamento da incontinência urinária masculina -
esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS -
nº 48)
Hemorragia da loja prostática - evacuação e
irrigação
31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação Racionalização
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) Racionalização
31201121 Prostatectomia a céu aberto Racionalização
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Racionalização
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica Baixo Risco
31203078 Orquiectomia unilateral Racionalização
31203060 Orquidopexia unilateral Racionalização
31206026 Amputação total Racionalização

31206077 Epispadia - reconstrução por etapa Racionalização
31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico Racionalização
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo -

31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica Baixo Risco
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial Baixo Risco
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção

cirúrgica
31301134 Vulvectomia simples Racionalização
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção

cirúrgica
31302076 Colpotomia ou culdocentese Racionalização
Tratamento cirúrgico de retocele

(colpoperineoplastia posterior)
31303030 Biópsia do endométrio Racionalização
31303064 Dilatação do colo uterino Racionalização
31302025 Colpectomia Racionalização
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral Racionalização
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni

ou bilateral


31303102 Histerectomia total - via abdominal Racionalização

ou bilateral


ou bilateral

Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou
31303170 curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de Racionalização
corpo estranho
40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia Baixo Risco


31303285 Histerectomia puerperal Racionalização

ou bilateral




31303218 Histerectomia total laparoscopica Racionalização

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica Racionalização
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral


31303218 Histerectomia total laparoscopica Racionalização



Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia
e/ou episiorrafia
31302033 Colpocleise (Lefort) Racionalização

31009174 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas Racionalização
em vigência de oclusão
31307205 com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou Racionalização
salpingolise
salpingolise
Endometriose - tratamento cirurgico via
laparoscópica
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Racionalização

salpingolise
Endometriose - tratamento cirurgico via
laparoscópica
31307094 Ligamentopexia pélvica Racionalização
31307116 Omentectomia Racionalização
31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas Racionalização
31307140 Secção de ligamentos útero-sacros Racionalização
40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Baixo Risco



e/ou episiorrafia
31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de Baixo Risco

ou bilateral
31309089 Gravidez ectópica - cirurgia Racionalização
Implante de eletrodo cerebral profundo (com

Implante de gerador para neuroestimulação (com
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal Racionalização
30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) Baixo Risco
Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento

de analgesia por cateter peridural
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou
agulhamento seco (por músculo)
20103441 Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco
20103450 Paraplegia e tetraplegia Baixo Risco
31601014 Acupuntura por sessão Racionalização
40101010 ECG convencional de até 12 derivações Baixo Risco
40101010 ECG convencional de até 12 derivações Baixo Risco
Manometria computadorizada anorretal para

biofeedback - demais sessoes
40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais Racionalização

40103170 EEG de rotina Baixo Risco

ou induzido

40103315 Eletroneuromiografia de MMII Baixo Risco
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS Baixo Risco
40103161 Decay do reflexo estapédico Racionalização

ou induzido
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira Baixo Risco
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Racionalização

ou induzido
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Racionalização

ou induzido
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e
biópsia com aparelho flexível
40201350 Colonoscopia com cromoscopia Racionalização
40201171 Retossigmoidoscopia flexível Baixo Risco

40201180 Retossigmoidoscopia rígida Baixo Risco
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Racionalização

citologia
citologia
40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia Racionalização
40201120 Endoscopia digestiva alta Baixo Risco

citologia
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Racionalização
40201023 Anuscopia (interna e externa) Baixo Risco
41301536 Colposcopia anal Baixo Risco

ótica rígida
40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida Baixo Risco
40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Baixo Risco

ótica flexível
biópsia
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Baixo Risco

flexível

biópsia
flexível

biópsia

biópsia
ótica flexível
40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível Baixo Risco

biópsia (tubo rígido)
biópsia

citologia
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica Racionalização

flexível

nasotraqueal
40201163 Laparoscopia Racionalização
40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica Racionalização

endobrônquica
40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração Baixo Risco
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Racionalização
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Baixo Risco

citologia

40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Racionalização

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Baixo Risco
40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar Racionalização

40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração Baixo Risco



citologia

citologia
duodeno
40201163 Laparoscopia Racionalização

citologia

citologia

citologia

citologia

citologia

citologia

citologia

citologia

citologia
flexível

nasotraqueal
biópsia
flexível

biópsia
flexível

nasotraqueal
biópsia
flexível

biópsia

citologia

citologia


citologia

citologia

citologia
pancreática

citologia
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Racionalização


citologia
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Racionalização

citologia
citologia

citologia

citologia
citologia

citologia

citologia

citologia
40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori Baixo Risco

citologia
citologia

citologia

citologia
citologia

citologia

citologia
citologia


citologia

citologia
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose
- pesquisa e/ou dosagem
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40317250 Enzimas eritrocitárias,

Curva insulínica (adenilatoquinase,
e glicêmica clássica Racionalização
desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose
6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,
Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou
40302733 glutation Baixo Risco
dosagem
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301788 Eletroforese de lipoproteínas Baixo Risco
40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4)

(CD-4+) citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-
8) (D-8) citometria de fluxo
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) -
determinação
40304337 Hematócrito, determinação do Baixo Risco

40304345 Hemoglobina, dosagem Baixo Risco
40304418 Leucócitos, contagem Baixo Risco
40304531 Prova do laço Baixo Risco
40304566 Retração do coágulo - pesquisa Baixo Risco
40304582 Tempo de coagulação - determinação Baixo Risco
40304590 Tempo de protrombina - determinação Baixo Risco
40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação Baixo Risco
Tempo de tromboplastina parcial ativada -

determinação
40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação Baixo Risco

endovenosa
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose
- pesquisa e/ou dosagem
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa

e/ou dosagem
Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou
dosagem
Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou
dosagem
Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou
dosagem
dosagem
40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40307638 PPD (tuberculina), IDeR Baixo Risco
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos Baixo Risco
40310248 Hemocultura (por amostra) Baixo Risco
40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco

40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Baixo Risco
40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
40301761 Eletroferese de proteínas Baixo Risco
Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou

dosagem
40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Baixo Risco
Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou

dosagem
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) -
pesquisa
40301761 Eletroferese de proteínas Baixo Risco
40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem
Eletroforese de proteínas de alta resolução (com

40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO
40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa BAIXO RISCO
Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou

40308391 BAIXO RISCO
dosagem
Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa
e/ou dosagem
40301761 Eletroferese de proteínas BAIXO RISCO
40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO
Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou

dosagem
Transaminase oxalacética (amino transferase
aspartato) - pesquisa e/ou dosagem
Transaminase pirúvica (amino transferase de
alanina) - pesquisa e/ou dosagem
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO
Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou

dosagem
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa BAIXO RISCO

dosagem
Eletroforese de hemoglobina por componente
hemoterápico
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO
Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou

dosagem
Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou
dosagem
17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou
dosagem
40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO

dosagem
Eletroforese de hemoglobina por componente
hemoterápico
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) -
pesquisa e/ou dosagem
40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem BAIXO RISCO
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica RACIONALIZAÇÃO
PCR em tempo real para vírus influenza A e B (com

40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) Racionalização

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz
40322416 Carnitina, dosagem Racionalização

40101037 basal convencional) (com diretriz definida pela Baixo Risco
Teste ergométrico
68)
40101037 basal convencional) (com diretriz definida pela Baixo Risco
Teste ergométrico
68)
40801012 RX - Crânio - 2 incidências Baixo Risco
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências Baixo Risco
40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências Baixo Risco
40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências Baixo Risco
40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose Baixo Risco
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo Baixo Risco
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior Baixo Risco
40805018 RX - Tórax - 1 incidência Baixo Risco
40805050 RX - Coração e vasos da base Baixo Risco
40805026 RX - Tórax - 2 incidências Baixo Risco

40806014 RX - Deglutograma Baixo Risco
40806030 RX - Esôfago Baixo Risco
40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Baixo Risco
40806120 RX - Colangiografia pré-operatória Baixo Risco
40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 Baixo Risco
40807029 RX - Pielografia ascendente Baixo Risco

miccional
40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 Baixo Risco
40807070 RX - Tomografia renal sem contraste Baixo Risco
40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Baixo Risco
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada Baixo Risco
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada Baixo Risco
40808017 RX - Abdome simples Baixo Risco
40808033 Mamografia convencional bilateral Baixo Risco
40808122 Densitometria óssea (um segmento) Baixo Risco

40808203 nódulos por mama, por US (NÃO inclui exame de Racionalização
imagem)
40808190 nódulos por mama, por estereotaxia (NÃO inclui Racionalização
exame de imagem)
40808203 nódulos por mama, por US (NÃO inclui exame de Racionalização
imagem)
Mamotomia por US (NÃO inclui o exame de
Mamotomia por RM (não inclui o exame de
Mamotomia por RM (não inclui o exame de

41301145 Ereção fármaco-induzida Baixo Risco
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular Baixo Risco
40901017 US - Globo ocular - bilateral Baixo Risco
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico Baixo Risco

intracavitário
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico Baixo Risco
US - Abdome superior (fígado, vias biliares,

vesícula, pâncreas e baço)
40901750 US - Próstata (via abdominal) Baixo Risco
40901610 US - Crânio para criança Baixo Risco
40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto Baixo Risco
40901238 US - Obstétrica Baixo Risco

colorido: cada feto

colorido: cada feto
40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal Baixo Risco


colorido: cada feto
40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco

pela ANS - nº 75)
colorido: cada feto
40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) Baixo Risco
40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal Baixo Risco
US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou

pênis ou crânio)
40901610 US - Crânio para criança Baixo Risco
40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido Baixo Risco

colorido: cada feto
40901424 Doppler colorido de hemangioma Baixo Risco
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Baixo Risco
40901220 US - Articular (por articulação) Baixo Risco
US - Estruturas superficiais (cervical ou axila ou

músculo ou tendão)
Doppler colorido de artérias penianas (sem

fármaco indução)
40901017 US - Globo ocular - bilateral Baixo Risco

Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de
40901084 fluxo em cores - por feto (com diretriz definida Racionalização
pela ANS - nº 20)
40901351 Doppler colorido transfontanela Baixo Risco
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais

bilateral (carótidas e vertebrais)
40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico Baixo Risco
US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero,

ovário e anexos)
US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga,
aorta, veia cava inferior e adrenais)
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) Baixo Risco

US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou
mais exames)

40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) Baixo Risco

inferior masculino)

inferior masculino)

fragmentos
40902056 US - Intra-operatório Baixo Risco

intracavitário
Ecodopplercardiograma com estresse
farmacológico
41001109 TC - Abdome superior Baixo Risco
41001117 TC - Pelve ou bacia Baixo Risco
41001079 TC - Tórax Baixo Risco
TC - Abdome superior Baixo Risco

41001109
Angiotomografia arterial de abdome superior Racionalização

41001435
41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior Racionalização
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas Baixo Risco
41001389 Angiotomografia venosa de crânio Racionalização
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas Baixo Risco
TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide,

faringe e glândulas salivares)
TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide,
faringe e glândulas salivares)
41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior Racionalização

41001109
Angiotomografia venosa de abdome superior Racionalização

41001443

41001109
Angiotomografia arterial de pelve Racionalização

41001451
TC - Pelve ou bacia Baixo Risco

41001117
Angiotomografia venosa de pelve Racionalização

41001460
TC - Pelve ou bacia Baixo Risco

41001117
41101030 RM - Base do crânio Racionalização

41101138 RM - Coração - morfológico e funcional Racionalização

41101138 RM - Coração - morfológico e funcional Racionalização
41101219 RM - Bolsa escrotal Racionalização
41101510 Angio-RM arterial de abdome superior Racionalização

41101529 Angio-RM venosa de abdome superior Racionalização
41101502 Angio-RM venosa pulmonar Racionalização
41101529 Angio-RM venosa de abdome superior Racionalização
41101600 Angio-RM venosa de pelve Racionalização
41101626 Angio-RM venosa de pescoço Racionalização
41101316 RM - Articular (por articulação) Racionalização
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D)

com Acelerador Linear - por tratamento
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
41203070 Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por Racionalização
campo
Acelerador Linear só com Fótons - por campo
Unidade de Telecobalto - por campo
41301358 Urofluxometria Baixo Risco

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercício completo (espirometria forçada,
consumo de O2, produção de CO2 e derivados,
ECG, oximetria)
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) Racionalização
Testes vestibulares, com prova calórica, sem

40103650 Registro do nistagmo pendular Baixo Risco
Investigação ultrassônica sem registro gráfico

(qualquer área)
Investigação ultrassônica com teste de stress e sem
registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress e com
registro gráfico
Investigação ultrassônica com teste de stress e sem
registro gráfico
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento
técnico
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso Racionalização
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Baixo Risco
Audiometria tonal limiar com testes de

discriminação
Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer técnica) - Peep-show
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
discriminação
inteligibilidade
Audiometria vocal com mensagem competitiva
(SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)
discriminação
Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer técnica) - Peep-show
discriminação
inteligibilidade
grande vaso
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente Racionalização

Tratamento ocular quimioterápico com anti-
30307147 angiogênico (por sessão) (com diretriz definida Racionalização
pela ANS - nº 74)
Tratamento ocular quimioterápico com anti-
30307147 angiogênico (por sessão) (com diretriz definida Racionalização
pela ANS - nº 74)
30602351 Mamoplastia Racionalização
30732042 Revisão de endoprótese Racionalização

30918022 arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou Racionalização
sem provas farmacológicas
Ablação percutânea por cateter para tratamento
30918073 de arritmias cardíacas por energia de Racionalização
radiofrequência ou crioablação
preestabelecido)
Angioplastia de ramos hipogastricos para
tratamento de impotencia
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos
componentes) - tratamento cirúrgico
Artrotomia de quadril infectada (incisão e
30724090 drenagem de artrite séptica) sem retirada de Racionalização
componente - tratamento cirúrgico
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de
componentes e implante de prótese
Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia
10102914 Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº Racionalização
109)
31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) Baixo Risco

e/ou episiorrafia
30205042 Adenoidectomia Baixo Risco
30205050 Amigdalectomia das palatinas Baixo Risco
31104207 Uretroplastia posterior Racionalização

CÓDIGO DESCRICAO CÓDIGO DESCRICAO
US - Órgãos superficiais (tireóide ou

40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 40901203
escroto ou pênis ou crânio)
Doppler colorido arterial de membro inferior - Doppler colorido de órgão ou estrutura

40901475 40901386
unilateral isolada
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - Imunoterapia específica - 30 dias -

20104146 20104138
planejamento técnico planejamento técnico
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou

40813363 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso
facetária ou articular
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral Audiometria de tronco cerebral (PEA)

40103498 40103064
(PEA-TC) BERA
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral Audiometria tonal limiar com testes de
40103498 40103072
(PEA-TC) discriminação
Audiometria tonal limiar infantil

40103498 40103080 condicionada (qualquer técnica) - Peep-
(PEA-TC)
show
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

40103498 40103099
(PEA-TC) discriminação
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

40103498 40103102
(PEA-TC) inteligibilidade
Audiometria vocal com mensagem

40103498 40103110 competitiva (SSI, SSW) (com diretriz
(PEA-TC)
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 40103072
discriminação
Audiometria tonal limiar infantil

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 40103080 condicionada (qualquer técnica) - Peep-
show

discriminação

inteligibilidade

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 40103110 competitiva (SSI, SSW) (com diretriz
Trombectomia no acidente vascular cerebral AVC Angiografia por cateterismo NÃO seletivo
40814220 40812030
isquêmico agudo de grande vaso
Trombectomia no acidente vascular cerebral AVC Angiografia por cateterismo seletivo de

40814220 40812049
isquêmico agudo ramo primário - por vaso
Trombectomia no acidente vascular cerebral AVC Angiografia por cateterismo superseletivo

40814220 40812057
isquêmico agudo de ramo secundário ou distal - por vaso
Trombectomia no acidente vascular cerebral AVC Angiografia transoperatória de

40814220 40812065
isquêmico agudo posicionamento

40814220 40812073 Angiografia pós-operatória de controle
isquêmico agudo
10106146 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente
30306043 Facectomia sem implante 30306116 Reposicionamento de lentes intraoculares
Liberação lateral e facectomias - tratamento

30726204 30306116 Reposicionamento de lentes intraoculares
cirúrgico
Tratamento ocular quimioterápico com

Infusão Intravítrea de medicamento anti-
30307139 30307147 anti-angiogênico (por sessão) (com
inflamatório
Implante Intravítreo de polímero farmacológico Tratamento ocular quimioterápico com

30312132 de liberação controlada (com diretriz definida 30307147 anti-angiogênico (por sessão) (com
pela ANS nº 46) diretriz definida pela ANS - nº 74)
Cirurgia antiglaucomatosa via angular, com

Revisão de cirurgia fistulizante
30310172 implante de drenagem, por técnica minimamente 30310156
antiglaucomatosa
invasiva (com diretriz definida pela ANS - nº 149)
30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria 30602351 Mamoplastia
Revisão de artroplastias de quadril com retirada

30724279 30732042 Revisão de endoprótese
de componentes e implante de prótese

Mapeamento de feixes anômalos e focos
arritmogênicos por técnica
30911150 ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com 30918022
eletrofisiológica com ou sem provas
provas
farmacológicas
Ablação percutânea por cateter para
30912016 30918073 tratamento de arritmias cardíacas por
radiofrequência
energia de radiofrequência ou crioablação
Consulta em consultório (no horário normal ou Sessão médica para planejamento técnico
10101012 40710017
preestabelecido) de radioisotopoterapia
Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer Angioplastia de ramos hipogastricos para

30906121 40813142
técnica tratamento de impotencia
Retirada de prótese de substituição (grandes e Artroplastia de quadril infectada (retirada

30710065 30724066
médias articulações) dos componentes) - tratamento cirúrgico
Artrotomia de quadril infectada (incisão e

30710065 30724090 drenagem de artrite séptica) sem retirada
de componente - tratamento cirúrgico
Revisão de artroplastias de quadril com

30710065 30724279 retirada de componentes e implante de
prótese
Atendimento / Acompanhamento em
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 10102914 Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz

Parto múltiplo (cada um subsequente ao
31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de 31309135
inicial)

Perineorrafia (não obstétrica) e/ou
31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de 31306047
episiotomia e/ou episiorrafia
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 30205042 Adenoidectomia
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 30205050 Amigdalectomia das palatinas
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 31104207 Uretroplastia posterior
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
40103889 40103110 competitiva (SSI, SSW) (com diretriz
Processamento auditivo central (a partir dos 7 Audiometria vocal com mensagem

40103897 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - 40103110 competitiva (SSI, SSW) (com diretriz
nº 5) definida pela ANS - nº 5)
40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências
40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada
40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta Angiografia por cateterismo superseletivo

30911095 40812057
e/ou seus ramos de ramo secundário ou distal - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo

30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 40812057
de ramo secundário ou distal - por vaso

41001095 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
retroperitônio)
TC - Abdome total (abdome superior, pelve e Angiotomografia arterial de abdome

41001095 41001435
retroperitônio) superior
TC - Abdome total (abdome superior, pelve e Angiotomografia venosa de abdome
41001095
retroperitônio) superior
41001443

41001095 Angiotomografia arterial de pelve
retroperitônio)
41001451

41001095 Angiotomografia venosa de pelve
retroperitônio)
41001460
Sessão médica para planejamento técnico de Consulta em consultório (no horário

40710017 10101012
radioisotopoterapia normal ou preestabelecido)
Aba Planilha com função informativa referente às alterações da

"diferenças versão 2022.01 para versão 2022.02. Não deve ser utilizada
entre as como parâmetro de autorização ou pagamento no Intercâmbio
versões" Nacional.
ALTERAÇÕES
Retirado da tabela conforme reunião 117ª do CNA
Retirado da tabela conforme reunião 117ª do CNA
Inclusão da excludencia apontada nas atas do

CNA e conforme reunião 117ª do CNA deverão
contemplar a planilha de excludentes
















Inclusão conforme proposta do Comitê de
Valorização dos Honorarios e aprovado na
reunião 117ª do CNA














Inclusão conforme proposta de enxugamento da

tabela de racionalização e validada na reunião
117ª do CNA
Inclusão conforme proposta de enxugamento da

tabela de racionalização e validada na reunião
117ª do CNA
Inclusão conforme reunião 117ª do CNA
Alterado o DE x PARA, para atender a

metodologia da tabela o maior valor exclui o
menor valor

menor valor

menor valor

menor valor

menor valor

menor valor

menor valor
menor valor

menor valor

menor valor

menor valor

VG 2022-12-01 Procedimentos Excludentes

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TB.

Versão 2022.02 - Vigência a partir de 01.12.2022

PLANILHA DE PROCEDIMENTOS EXCL

4 10106014 Aconselhamento genético Baixo Risco

5 10106014 Aconselhamento genético Baixo Risco

Atendimento ambulatorial em puericultura (com

8 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) Baixo Risco

9 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) Baixo Risco

10 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral Baixo Risco

Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) -

12 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Baixo Risco

13 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Baixo Risco

Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou

23 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Baixo Risco

24 20103441 Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco

25 20103450 Paraplegia e tetraplegia Baixo Risco

Patologia neurológica com dependência de

35 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback Racionalização

41 20104057 Cauterização química vesical Baixo Risco

42 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) Racionalização

43 20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) Racionalização

Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de

Abdominoplastia pós bariátrica (com diretriz

49 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia Racionalização

50 30205034 Adeno-amigdalectomia Baixo Risco

51 30205034 Adeno-amigdalectomia Baixo Risco

Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia

53 30205158 Faringolaringoesofagectomia total Racionalização

54 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) Racionalização

Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese -

59 30307040 Implante de silicone intravítreo Racionalização

60 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Racionalização

Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas com ou

62 30402018 Aspiração auricular Baixo Risco

63 30501350 Rinosseptoplastia funcional Racionalização

64 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Baixo Risco

Corpos estranhos - retirada sob anestesia

68 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria Racionalização

69 30602157 Mastectomia simples Racionalização

70 30602157 Mastectomia simples Racionalização

71 30704049 Osteocutaneos de costela Racionalização

Artrodese da coluna com instrumentação por

78 30715032 Biópsia da coluna Racionalização

79 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina Racionalização

80 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico Racionalização

81 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico Racionalização

Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução

85 30715199 Laminectomia ou laminotomia Racionalização

86 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização

87 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização

88 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização

89 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento Racionalização

90 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil Racionalização

Tratamento microcirúrgico do canal vertebral

94 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Racionalização

95 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Racionalização

96 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Racionalização

Artroplastia escápulo umeral com implante -

103 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Baixo Risco

104 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador Baixo Risco

105 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador Baixo Risco

Artroplastia de tornozelo (com implante) -

107 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador Baixo Risco