27/10/2023, 22:47 Considerações gerais sobre tumores cerebrais - Distúrbios cerebrais, da medula espinal e dos nervos - Manual MSD

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Considerações gerais sobre tumores

cerebrais
Por Mark H. Bilsky , MD, Weill Medical College of Cornell University
Revisado/Corrigido: mai 2023

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Um tumor do cérebro pode ser um crescimento no cérebro não canceroso (benigno) ou canceroso (maligno). Ele pode
ter origem no cérebro ou ter se espalhado (metástase) para o cérebro a partir de uma outra parte do corpo.

Os sintomas podem incluir cefaleias, alterações de personalidade (como ficar deprimido, ansioso ou
desinibido), fraqueza, sensações anormais, perda de equilíbrio, dificuldade de concentração, convulsões e
falta de coordenação.

Os exames de imagem podem detectar tumores cerebrais, mas muitas vezes é necessária uma biópsia do
tumor para se ter certeza.

O tratamento pode envolver cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinação deles.

(Consulte também Considerações gerais sobre tumores do sistema nervoso, Alguns tumores cerebrais específicos e
Considerações gerais sobre tumores do cérebro e da medula espinhal em crianças)

Os tumores cerebrais são ligeiramente mais comuns entre os homens do que entre as mulheres. Somente
meningiomas, que são geralmente não cancerosos, são mais comuns entre as mulheres. Tumores cerebrais podem
surgir em qualquer idade. O tipo mais sério de tumor cerebral, o glioblastoma, está se tornando mais comum entre
pessoas idosas à medida que a população envelhece.

Tumores cerebrais, cancerosos ou não, podem causar sérios problemas, uma vez que o crânio é rígido e não
proporciona espaço para o tumor se expandir. Além disso, se os tumores se desenvolverem em regiões próximas
ao cérebro que controlam as funções vitais, eles podem causar problemas, tais como fraqueza, dificuldade para
andar, perda de equilíbrio, perda parcial ou completa da visão, dificuldade em compreender ou usar a linguagem e
problemas com a memória.

Tumores cerebrais podem causar problemas nas seguintes formas:

Invadindo diretamente e destruindo o tecido cerebral

Exercendo pressão direta sobre o tecido próximo

Aumentando a pressão no interior do crânio (pressão intracraniana) porque o tumor ocupa espaço e o crânio
não consegue se expandir para acomodá-lo

Provocando o acúmulo de líquido no cérebro

Bloqueando a circulação normal do líquido cefalorraquidiano através dos espaços no interior do cérebro,
causando o alargamento dos espaços

Provocando sangramento

Classificação dos tumores cerebrais

Existem dois tipos principais de tumores cerebrais:

Primária: Os tumores primários têm origem nas células localizadas dentro do cérebro ou próximas dele.
Podem ser cancerosos ou não cancerosos.

Secundária: Esses tumores são metástases. Isto é, eles são originários de outra parte do corpo e se
espalharam para o cérebro. Desta forma, são sempre cancerosos.

Tumores primários
Os tumores primários mais comuns incluem

Gliomas (incluindo astrocitomas, oligodendrogliomas e glioblastomas) e ependimomas

Meduloblastomas

Meningiomas
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Schwannomas vestibulares

Linfoma que se origina no sistema nervoso central (linfoma cerebral primário)

Gliomas são responsáveis por 65% de todos os tumores cerebrais primários.

Os tumores não cancerosos recebem o seu nome conforme as células ou tecidos específicos onde têm origem. Por
exemplo, os hemangioblastomas têm origem nos vasos sanguíneos (“hema” refere-se aos vasos sanguíneos e
“hemangioblastos” são células que formam os tecidos dos vasos sanguíneos). Alguns tumores cancerosos têm
origem em células do embrião (células embrionárias), no início do desenvolvimento do feto. Tais tumores podem
estar presentes no momento do nascimento.

Tumores secundários Você sabia que...

Os tumores que se espalham
Metástases cerebrais são muito mais comuns do que tumores primários.
Mais de 80% das pessoas com metástases cerebrais têm mais de uma (formam metástases) para o
metástase. cérebro a partir de outras
partes do corpo são muito
As metástases a partir de outras partes do corpo podem se espalhar para
mais comuns do que os
uma única parte do cérebro ou para várias partes diferentes. Muitos tipos
de câncer podem se espalhar para o cérebro. Incluem tumores que começam no
cérebro.
Câncer de mama

Câncer de pulmão

Câncer renal

Melanoma

Câncer da tireoide

Linfoma e leucemia
Os linfomas cerebrais estão se tornando cada vez mais frequentes em pessoas com o sistema imunológico
debilitado (como as que sofrem de síndrome da imunodeficiência adquirida [acquired immunodeficiency syndrome,
AIDS]), entre pessoas idosas e, por razões desconhecidas, entre pessoas com o sistema imunológico normal. Alguns
linfomas têm origem no cérebro (chamados linfomas primários do sistema nervoso central). Outros linfomas têm
origem em outras partes do corpo e se espalham para o cérebro (linfomas metastáticos).

Sintomas dos tumores cerebrais

Os sintomas podem ocorrer tanto nos tumores cerebrais não cancerosos como nos cancerosos. Tumores não
cancerosos crescem lentamente e podem crescer excessivamente antes de causar sintomas. Os tumores
cancerosos geralmente crescem rapidamente.

Um tumor cerebral pode causar muitos sintomas diferentes, que podem aparecer de forma súbita ou podem
evoluir gradualmente. Os primeiros sintomas e a sua evolução dependem do tamanho do tumor, da velocidade de
crescimento e da sua localização. Em algumas partes do cérebro, mesmo um tumor pequeno pode ter resultados
catastróficos. Em outras partes, os tumores podem alcançar um tamanho relativamente grande antes de surgirem
os sintomas. À medida que o tumor cresce, ele empurra e alonga, mas normalmente não destrói o tecido nervoso, o
que pode compensar bem essas mudanças. Assim, os sintomas podem não se desenvolver à primeira vista.

Muitos sintomas são decorrentes do aumento da pressão dentro do crânio:

Dor de cabeça

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Piora na função mental

Problemas devido à pressão sobre as estruturas específicas do cérebro ou próximas dele, tais como o nervo
para o olho (nervo óptico)
Cefaleia é o sintoma mais comum e muitas vezes o primeiro a ser observado. No entanto, algumas pessoas com
tumores cerebrais não sentem dores de cabeça, e a maioria das cefaleias não é causada por tumores cerebrais.
Uma cefaleia devido a um tumor cerebral pode ocorrer cada vez com mais frequência, à medida que o tempo vai
passando. Muitas vezes, é pior quando as pessoas se deitam. A cefaleia pode ser mais intensa quando as pessoas
acordam, depois diminuem com o passar do dia. Se uma pessoa, que não tinha cefaleia anteriormente, começar a
sentir uma cefaleia com essas características, a causa pode ser um tumor cerebral.

Muitas vezes, o aumento da pressão dentro do crânio também provoca a deterioração da função mental e piora do
humor. A personalidade pode mudar. Por exemplo, a pessoa pode ficar distraída, temperamental e, com
frequência, ineficiente no trabalho. Pode ainda sentir-se sonolenta, confusa e incapaz de pensar. Esses sintomas
são, geralmente, mais evidentes para os seus familiares e colegas de trabalho do que para a própria pessoa. A
depressão e a ansiedade, em especial quando surgem de forma súbita, podem ser um sintoma inicial de um tumor
cerebral. As pessoas podem se comportar de modo estranho. Elas podem tornar-se desinibidas ou se comportar de
modo como nunca fizeram. Nos idosos, alguns tumores do cérebro causam sintomas que podem ser confundidos
com os de demência.

Mais tarde, à medida que a pressão dentro do crânio aumenta, podem surgir náuseas, vômitos, letargia, sonolência,
febre intermitente ou mesmo coma. A visão pode borrar de repente, quando a pessoa muda de posição.

Dependendo de qual área do cérebro for afetada (consulte a página Disfunção cerebral por localização), um tumor
pode provocar o seguinte:

Provocar fraqueza ou paralisação de um braço, uma perna ou de um lado do corpo

Prejudicar a capacidade de sentir calor, frio, pressão, um leve toque ou objetos cortantes

Tornar as pessoas incapazes de se expressar ou entender a linguagem

Aumentar ou diminuir a pulsação e respiração se o tumor comprimir o tronco cerebral

Reduzir o estado de alerta

Prejudicar a capacidade de ouvir, cheirar ou ver (causando sintomas como visão dupla e perda de visão)
Por exemplo, um tumor hipofisário pode pressionar os nervos ópticos próximos (2.º par de nervos cranianos) que
estão relacionados com a visão e, desse modo, afetar a visão periférica. Qualquer um desses sintomas sugere uma
doença grave e requer assistência médica imediata.

Outros sintomas frequentes de um tumor cerebral são vertigem, falta de equilíbrio e falta de coordenação. Alguns
tumores cerebrais, geralmente os tumores primários, causam convulsões.

Se um tumor obstruir o fluxo do líquido cefalorraquidiano através das cavidades localizadas dentro do cérebro
(ventrículos), pode ocorrer acúmulo de líquido, fazendo com que os ventrículos se dilatem (um quadro clínico
denominado hidrocefalia). Como resultado, aumenta a pressão dentro do crânio. Além de outros sintomas de
pressão elevada, a hidrocefalia causa dificuldade em mover os olhos para cima. Nos bebês, aumenta o tamanho da
cabeça.

Se a pressão dentro do crânio aumentar consideravelmente, o cérebro pode ser empurrado para baixo, uma vez
que o crânio não pode se expandir. Pode ocorrer herniação do cérebro. Dois tipos comuns são

Herniação transtentorial: A parte superior do cérebro (telencéfalo) é empurrada através de um orifício

estreito (incisura tentorial) pelo tecido relativamente rígido que separa o telencéfalo das demais partes
inferiores (cerebelo e tronco cerebral). Nas pessoas com esse tipo de herniação, a consciência é reduzida.
Além disso, o lado do corpo oposto ao tumor pode ficar paralisado.

Herniação das amígdalas: Devido a um tumor com origem na parte inferior do cérebro, a zona mais baixa
do cérebro (as amígdalas cerebelares) é empurrada pelo orifício situado na base do crânio (o foramen
magnum). Consequentemente, o tronco cerebral, que controla a respiração, o ritmo cardíaco e a pressão
arterial, fica comprimido e funciona inadequadamente. Se não diagnosticada e tratada imediatamente, uma
h i ã d í d l d t d d t
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herniação das amígdalas pode causar um estado de coma e a morte.

Pessoas com metástases para o cérebro também podem ter sintomas relacionados com o câncer de origem. Por
exemplo, se o câncer se originou nos pulmões, as pessoas podem tossir muco com sangue. Com metástases, perda
de peso é comum.

Os sintomas pioram com o tempo a menos que o tumor seja tratado. Com o tratamento, em particular para os
tumores benignos, algumas pessoas se recuperam completamente. Para outros, a expectativa de vida é reduzida,
às vezes em grande parte. O resultado depende do tipo do tumor e da sua localização.

Diagnóstico de tumores cerebrais

Visualização do cérebro
Ressonância magnética ou tomografia computadorizada O cérebro divide-se em telencéfalo,
tronco cerebral e cerebelo. Cada
Às vezes, punção lombar
metade (hemisfério) do telencéfalo é
Uma biópsia dividida em lobos.
O médico considera a possibilidade de um tumor cerebral nas pessoas
que sofreram uma convulsão pela primeira vez, ou que apresentam os
sintomas característicos. Apesar de o médico conseguir detectar com
frequência uma disfunção do cérebro mediante a realização de um
exame físico, são necessários outros procedimentos para diagnosticar
um tumor cerebral.

A ressonância magnética (RM) é o melhor teste para identificação de

tumores cerebrais. A tomografia computadorizada (TC) é uma boa
alternativa. É possível identificar a maioria dos tumores cerebrais. Antes
desses testes, é injetada em uma veia uma substância que facilita a
visualização do tumor (um agente de contraste para RM ou um agente de
contraste radiopaco para TC). Esses exames indicam o tamanho do tumor
e a sua localização exata e mais detalhes. Uma vez detectado um tumor
cerebral, são realizados outros procedimentos diagnósticos para
determinar o seu tipo específico.

Às vezes é realizada uma punção lombar para coletar líquido

cefalorraquidiano para exame microscópico. Este procedimento é feito quando os médicos suspeitam que o tumor
invadiu as camadas de tecido que reveste o cérebro (meninges). Tais tumores podem bloquear a absorção de
líquido cefalorraquidiano. Uma punção lombar também pode ajudar quando não é possível esclarecer o
diagnóstico ou o tipo de tumor. O líquido cefalorraquidiano pode conter células cancerosas. No entanto, nas
pessoas que têm um tumor grande que aumenta a pressão dentro do crânio não é possível realizar uma punção
lombar. Nessas pessoas, a extração de líquido cefalorraquidiano durante uma punção lombar pode fazer com que o
tumor se desloque, tendo como resultado a herniação do cérebro.

Exames especializados às vezes podem ajudar no diagnóstico. Por exemplo, sangue e líquido cefalorraquidiano
também podem ser testados para verificar a existência de substâncias segregadas por tumores (chamadas
marcadores de tumor) e por anomalias genéticas que são características de determinados tumores. Identificar
certas anomalias genéticas pode ajudar a prever quais tratamentos serão mais eficazes.

Uma biópsia do tumor (remoção de uma amostra do tumor para exame ao microscópio) é realizada quando os
resultados da RM e de outros exames não conseguem identificar definitivamente qual o tipo de tumor e se ele é ou
não canceroso. A biópsia deve ser realizada durante uma intervenção cirúrgica, na qual se extrai todo o tumor ou
parte dele. Ou se um tumor for difícil de ser alcançado, uma biópsia estereotáxica pode ser feita. Para este
procedimento, uma estrutura é ligada ao crânio. A estrutura fornece pontos de referência que podem ser
identificados em uma ressonância magnética ou uma tomografia computadorizada. Esses pontos de referência
permitem que os médicos guiem a agulha da biópsia precisamente até o tumor.

Tratamento de tumores cerebrais

Cirurgia, radioterapia, medicamentos como quimioterapia ou imunoterapia) ou, mais frequentemente, uma
combinação destes
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combinação destes

Às vezes, medicamentos, geralmente corticosteroides, para reduzir a pressão dentro do crânio

Medicamentos anticonvulsivantes para tratar convulsões

O tratamento de um tumor cerebral depende da sua localização e do tipo de tumor.

Tratamentos específicos para tumores cerebrais

Os tratamentos para tumores cerebrais incluem:

Craniotomia (cirurgia cerebral)

Radioterapia

Implantes

Shunts

Técnicas de estereotaxia

Quando possível, é feita a craniotomia (remoção cirúrgica do tumor). Esse procedimento envolve a abertura do
crânio. Alguns tumores cerebrais podem ser extraídos sem danos ou com danos mínimos ao cérebro. No entanto,
muitos crescem em zonas onde a extração é muito difícil ou impossível sem destruir estruturas vitais.

Para craniotomia, parte do couro cabeludo é raspada. Em seguida, uma incisão é feita através da pele. Utiliza-se
uma broca de alta velocidade e uma serra especial para extrair um pequeno fragmento do osso situado acima do
tumor. O tumor é localizado e removido usando um dos seguintes procedimentos:

Um bisturi pode ser usado para cortar o tumor.

Um laser pode ser utilizado para vaporizar o tumor.

Um dispositivo que emite ondas de ultrassom pode ser utilizado para despedaçar o tumor de modo que as
partes possam ser removidas (aspiradas).
O laser e os dispositivos de ultrassom são utilizados para eliminar os tumores que são difíceis de extrair. Em geral,
volta-se a colocar o osso no seu local e sutura-se a incisão.

A cirurgia tradicional causa, por vezes, lesões cerebrais que podem conduzir a uma paralisia parcial, a alterações na
sensibilidade, fraqueza e deterioração intelectual. No entanto, é indispensável extrair um tumor, seja canceroso ou
não, se o seu crescimento comprometer estruturas cerebrais importantes. Mesmo quando a cura é impossível, a
cirurgia pode ser útil para reduzir o tamanho do tumor, aliviar os sintomas e permitir ao médico determinar se a
realização de outro tipo de tratamento é justificada, como radioterapia ou quimioterapia.

A radioterapia inclui:

Radiação cerebral total

Radiação estereotáxica direcionada ao tumor (SRS)

A radiação no cérebro inteiro envia radiação para todo o cérebro. Ela é mais frequentemente usada em pessoas
com câncer que se desenvolveu em outros órgãos e se espalhou para o cérebro. A maioria das pessoas com câncer
com metástases cerebrais apresenta múltiplas metástases. A radiação no cérebro inteiro foi projetada para matar
células cancerosas. No entanto, ela pode afetar células cerebrais normais e, portanto, é administrada em pequenas
doses ao longo de duas a três semanas.

A radiocirurgia usa técnicas estereotáxicas para uma localização precisa do tumor. Em seguida, feixes de radiação
muito focados (raios gama ou feixes de fótons) são usados para destruir o tumor. A radiocirurgia não é, de fato,
uma intervenção cirúrgica, visto que não requer nenhuma incisão. A radiocirurgia pode ser feita com uma gamma
knife ou um acelerador linear. Ambos usam radiação de fótons.

Quando se utiliza um aparelho de raios gama, coloca-se uma moldura para imagens no crânio da pessoa.
Esta permanece deitada numa cama rolante e coloca-se sobre a moldura um capacete com orifícios. Em
seguida, desliza-se a cabeceira da cama até ao interior de uma esfera que contém cobalto radioativo. A
radiação passa através dos buracos do capacete e é dirigida com precisão até o tumor.

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Quando um acelerador linear é usado, a cabeça é imobilizada com uma armação fixa ou máscara moldada.
A TC é usada para fazer um mapa tridimensional do tumor, para que a radiação fornecida a partir de
diferentes ângulos possa ser direcionada para corresponder precisamente ao formato do tumor (chamado
radiação conformada).
Tradicionalmente, a radiocirurgia é realizada quando uma pessoa tem quatro ou menos tumores, e a radiação do
cérebro inteiro é realizada quando uma pessoa tem cinco ou mais tumores. No entanto, algumas evidências
recentes sugerem que a radiocirurgia pode ser usada quando uma pessoa tem até 10 tumores. A radiocirurgia
também é útil para metástases cerebrais.

Uma lesão causada pela radiação pode, às vezes, acontecer apesar dos esforços do médico para preveni-la.

Técnicas estereotáxicas também podem ser usadas para:

Localizar um local para biópsia

Determinar onde inserir implantes radioativos ou no direcionamento de um laser para destruir células
tumorais
São usados computadores para produzir uma imagem tridimensional. A imagem tridimensional pode ser obtida
colocando no crânio da pessoa uma moldura de metal leve para imagens com uma série de varetas. A anestesia
local é dada para adormecer a área e os pinos são ligados ao crânio, perfurando a pele. As varetas aparecem como
pontos numa tomografia computadorizada (TC), proporcionando pontos de referência que permitem localizar o
tumor. Em um procedimento semelhante, utiliza-se um suporte de plástico, bem como ressonância magnética (RM)
para indicar a localização do tumor.

Técnicas que não envolvem a fixação de um suporte podem ser usadas como alternativa. Por exemplo, marcadores
especiais podem ser fixados ao crânio para indicar pontos de referência. A localização desses marcadores é inserida
em um computador que contém imagens do tumor cerebral.

Ocasionalmente, são inseridos implantes no cérebro. O implante consiste em placas embebidas num
medicamento quimioterápico. Após a extração do tumor, e antes de fechar o crânio e suturar a incisão, essas placas
podem ser colocadas no espaço em que se encontrava o tumor. À medida que as placas vão se dissolvendo
gradualmente, liberam o medicamento para destruir qualquer célula cancerígena que tenha permanecido.

Shunts podem ser colocados através de uma intervenção cirúrgica se um tumor causar aumento da pressão dentro
do crânio. Um shunt consiste num segmento fino de uma cânula que se introduz numa das cavidades do cérebro
(ventrículos) ou, por vezes, dentro do espaço localizado ao redor da coluna vertebral, que contém o líquido
cefalorraquidiano (espaço subaracnóideo). A outra extremidade da cânula é dirigida sob a pele, normalmente desde
a cabeça até a cavidade abdominal. O excesso de líquido cefalorraquidiano é drenado do cérebro para o abdômen,
onde é absorvido. O shunt inclui uma válvula de uma só via, que se abre quando há muito líquido no cérebro. Os
shunts podem ser temporários (até a extração do tumor) ou permanentes.

Tumores não cancerosos

A remoção cirúrgica é normalmente segura e cura a pessoa. No entanto, nas pessoas mais velhas, os tumores
muito pequenos devem ser deixados no local, se não causarem sintomas. Em alguns casos, providencia-se
radioterapia para destruir qualquer célula tumoral que tenha ficado após a intervenção cirúrgica.

Radiocirurgia usando técnicas estereotáxicas é eficaz para tratar tumores não cancerosos, como meningiomas e
schwannomas vestibulares. Ela é frequentemente usada em substituição à cirurgia tradicional para estes tumores.

Tumores cerebrais cancerosos

Geralmente, é utilizada uma combinação da cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Retira-se a maior parte possível
do tumor, desde que seja feito sem perigo, e inicia-se, em seguida, a radioterapia. A radioterapia é dada ao longo de
várias semanas. Radiocirurgia é utilizada quando a cirurgia tradicional não pode ser realizada, em especial para o
tratamento de metástases.

Para tumores muito agressivos, a quimioterapia é administrada com radioterapia. A radioterapia mais
quimioterapia raramente leva à cura, mas pode reduzir o tumor o suficiente para o manter controlado durante
vários meses ou até anos.
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Após radioterapia, quimioterapia progressiva é usada para tratar alguns tipos de tumores cerebrais cancerosos. A
quimioterapia parece ser particularmente eficaz para tratar o oligodendroglioma anaplásico.

Aumento da pressão dentro do crânio

Este quadro clínico extremamente grave requer atenção médica imediata. Quando as pessoas estão em coma ou
têm dificuldade para respirar, pode haver uma herniação do cérebro em desenvolvimento. Para ajudar essas
pessoas a respirar, os médicos inserem um tubo de plástico através do nariz ou da boca até a traqueia e este é
ligado a um ventilador (um procedimento chamado de intubação endotraqueal). Este procedimento não somente
mantém as pessoas respirando, mas também ajuda a reduzir a pressão no interior do crânio até que outros
tratamentos possam ser administrados. Habitualmente, administram-se medicamentos como o manitol e os
corticosteroides injetados para reduzir a pressão e prevenir a herniação. Reduzem o inchaço ao redor do tumor.
Dentro de dias, ou às vezes horas, os corticosteroides podem frequentemente restaurar funções perdidas em razão
do tumor e podem aliviar a cefaleia e outros sintomas.

Caso o tumor esteja obstruindo o fluxo de líquido cefalorraquidiano através dos espaços dentro do cérebro, pode
ser utilizado um dispositivo para drenar o líquido e, deste modo, diminuir o risco de herniação. O dispositivo
consiste num pequeno tubo (cateter) ligado a um manômetro, que mede a pressão dentro do crânio. O tubo é
introduzido por um orifício minúsculo provocado no crânio. Pode ser usado um anestésico local (normalmente
junto com um sedativo) ou uma anestesia geral. Ao fim de alguns dias, retira-se o tubo ou converte-se este numa
drenagem permanente (shunt). Durante esse tempo, o médico retira cirurgicamente todo o tumor, ou parte deste,
ou utiliza a radiocirurgia ou a radioterapia no cérebro inteiro para reduzir o tamanho do tumor e diminuir, assim, a
obstrução.

Metástases
O tratamento depende, em grande parte, da região onde se originou o câncer. Muitas vezes, realiza-se radioterapia
dirigida às metástases cerebrais. A extração cirúrgica antes da radioterapia pode ter efeitos positivos nas pessoas
que têm uma única metástase. Às vezes, a radiocirurgia é usada. A quimioterapia e imunoterapia podem ajudar a
tratar as metástases de certos tipos de câncer.

Assuntos relacionados ao final da vida

As pessoas com tumores cerebrais cancerosos têm uma expectativa de vida limitada e tendem a tornar-se
incapazes de tomar decisões sobre cuidados médicos. Consequentemente, é aconselhável estabelecer instruções
prévias. As instruções prévias ajudam o médico a determinar o tipo de assistência médica que o paciente deseja
receber, no caso de não se encontrar em condições de tomar tais decisões. Pode ser mais apropriado um
tratamento que foque no alívio dos sintomas da melhor forma possível (cuidados paliativos), em vez de curar a
pessoa.

Muitos centros de oncologia, especialmente aqueles com instalações para cuidados paliativos e no fim da vida,
proporcionam aconselhamento e serviços de assistência médica domiciliar.

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