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seu terapeuta. Ela abriu seu coração de uma maneira pungente e comovente durante as
sessões. Com muitas lágrimas, ela contou sobre as extraordinárias dificuldades em sua
vida e sobre os problemas que tinha em casa e no trabalho.

Cerca de seis semanas depois dessas sessões, seu terapeuta disse a ela que seus
sintomas tinham uma gravidade suficiente para que ele receitasse um antidepressivo
para ela. O terapeuta escreveu a prescrição, explicou os efeitos colaterais que ela
poderia sofrer e se despediu dela com instruções de que começasse a usar o medicamento
imediatamente.

Na semana seguinte, a senhora D. chegou para sua consulta e começou a falar

mais uma vez sobre seus problemas, mas não fez qualquer menção ao medicamento.
Quando seu terapeuta perguntou a ela como estava o uso do fármaco que ele havia
prescrito, a paciente disse que ela não tinha tido tempo de ir à farmácia para atender à
prescrição, mas que ela faria isso nos próximos dias. O terapeuta, mais uma vez,
enfatizou a importância de começar o uso do medicamento o mais rápido possível. A
senhora D. minimizou sua falha em atender à prescrição e reafirmou ao terapeuta que
ela faria isso antes da próxima consulta.

Uma semana se passou, e a senhora D. retornou para sua sessão terapêutica.

Mais uma vez, ela expôs que não havia ido à farmácia. Sabendo que essa falha na adesão
estava refletindo alguma dinâmica que não era imediatamente aparente, seu terapeuta
explorou com ela as suas razões para não querer tomar o medicamento. Com certa
relutância, a senhora D. admitiu que estava com muito medo de que estivesse recebendo
o medicamento porque seu terapeuta não queria ouvir todas as queixas que trazia a cada
sessão. A senhora D. sentiu a prescrição como se ela estivesse recebendo um “cale a
boca”. O terapeuta perguntou se ela tinha tido quaisquer experiências similares em sua
vida. A paciente disse que seu pai não era uma pessoa que verbalizava as coisas e que
ele a havia castigado durante toda sua infância e adolescência por se queixar o tempo
todo. A senhora D. também observou que seu marido agia da mesma maneira e que ele
havia insistido para que ela fosse a um psiquiatra, assim ele não precisaria escutar suas
queixas. A paciente temia que o terapeuta não quisesse mais vê-la para sessões de
psicoterapia, caso ela respondesse bem ao medicamento.

O terapeuta disse a ela que o medicamento e a psicoterapia não se excluíam

mutuamente e que ele continuaria a trabalhar de forma psicoterapêutica com ela
enquanto estivesse tomando o medicamento. A senhora D. mostrou-se aliviada por ter
essa garantia e aderiu à prescrição de forma regular depois daquela sessão.

Hoje, a questão não é mais se a combinação de psicoterapia e medicamento é benéfica,

mas sim como a combinação é benéfica (Gabbard e Bartlett, 1998; Gabbard e Kay, 2001).
Há variações ilimitadas de como os dois métodos terapêuticos podem interagir em
qualquer tratamento particular. Do mesmo modo, há diversas maneiras pelas quais os
pacientes respondem quando o medicamento é adicionado à sua psicoterapia. Alguns
pacientes sentem que o tratamento está se voltando para o medicamento e que o terapeuta
está desistindo deles (Roose e Stern, 1995). Outros percebem que o medicamento os ajuda
a extrair mais da terapia.

Os clínicos que combinam as duas abordagens devem estar cientes da “relação bimodal”
inerente ao duplo papel (Docherty et al., 1977). O paciente deve ser visto
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simultaneamente como uma pessoa com perturbações e como um sistema nervoso central
doente. A primeira visão requer uma abordagem empática e subjetiva, enquanto a segunda
demanda uma abordagem objetiva e com um modelo médico. O clínico deve ser capaz de
alternar entre esses dois modelos de forma refinada, enquanto permanece atento ao
impacto dessa alternância sobre o paciente.

Os psiquiatras que combinam psicoterapia e medicamento podem também ficar perplexos

em relação à maneira mais cuidadosa de levantar questões sobre medicamentos durante
uma sessão de psicoterapia (Gabbard e Kay, 2001). Infelizmente, a estratégia técnica não
pode ser reduzida a orientações “tipo cartilha”. Com alguns pacientes, a discussão acerca
do medicamento servirá como uma resistência ao trabalho sobre questões
psicoterapêuticas. Com outros, serão enfatizados temas psicodinâmicos elaborados para
capturar o interesse do terapeuta, enquanto eles evitam completamente questões
envolvendo medicamentos, como efeitos colaterais de ordem sexual, que podem ser
embaraçosos de se discutir. Com certos pacientes, em alguns momentos do processo de
terapia, pode ser ótimo trazer à tona as questões sobre medicamentos no início da
consulta. Com outros, reservar cinco minutos ao final da sessão para discutir o uso de
medicamentos pode servir melhor à terapia. Com outros ainda, as questões de
medicamento podem ser entrelaçadas dentro do próprio enredo dos temas da psicoterapia
e serão discutidos intermitentemente durante toda a sessão.

A compatibilidade fundamental entre a biologia e a psicodinâmica foi enfatizada no

Capítulo 1. Um exemplo desse casamento é a prática crescente da combinação da
farmacoterapia com a psicoterapia. Visto que ainda estão sendo construídas relações
conceituais entre as duas abordagens, muito da prática permanece empírica a esta altura.
Como em toda psiquiatria, o princípio condutor deve ser ajudar o paciente em vez de
permanecer fiel a uma corrente teórica.

Referências
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Psychiatry 137:340–346, 1980

Bateman A, Fonagy P: Treatment of borderline personality disorder with

psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J
Psychiatry 158:36–42, 2001

Bateson G, Jackson DD, Haley J, et al: Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:
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Berkowitz DA: An overview of the psychodynamics of couples: bridging concepts, in

Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Edited by Nadelson CC, Polonsky
DC. New York, Guilford, 1984, pp 117–126

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Bowen M: Family Therapy in Clinical Practice. New York, Jason Aronson, 1978