PSIQUIATRIA PERINATAL

A gestação, parto e puerpério é uma época de intensas mudanças para a mulher, seja no corpo, fisiologia, relações
sociais e identidade, na qual a transição para a maternidade é um misto de realização pessoal com stress

No período perinatal existe a formação do vínculo da mãe com o bebê, sendo fundamental para o desenvolvimento
físico, emocional e psíquico do bebê, entretanto, o momento perinatal também é uma crise psíquica para a mãe,
sendo um momento de vulnerabilidade para o adoecimento psíquico

O período perinatal na psiquiatria é considerado a gestação, parto e puerpério, sendo que aqui o puerpério vai até 1
ano de duração

ALTERAÇÕES HORMONAIS
A gestação tem diversas alterações hormonais no corpo da mulher, como o aumento do estrogênio e progesterona,
que levam a mudanças no cérebro, sobretudo promovendo a plasticidade neuronal, sendo tanto
estruturais(formação de novas redes) ou alterações em redes neuronais já existentes

Entretanto, existem duas alterações hormonais importantes na psiquiatria perinatal, sendo elas:

● 1 – Quebra abrupta de estrogênio e progesterona: A dequitação placentária leva a uma queda abrupta
destes dois hormônios, sendo que estudos viram que este fenômeno contribui para a vulnerabilidade ao
adoecimento mental no puerpério
● 2 – Ocitocina: A ocitocina é produzida na pituitária, que é liberada no momento do parto e na amamentação,
no qual foi visto que a ocitocina atua no circuito cerebral como um neuromodulador para a serotonina,
noradrenalina e dopamina, regulando a resposta ao stress, e tendo ações para aumentar o vínculo
mãe-bebê, como favorecimento da decodificação de sinais sociais e expressões faciais, aumento da
confiança nas relações sociais e da empatia, ou seja, é um hormônio relacionado ao contato materno
positivo

PLASTICIDADE CEREBRAL
A plasticidade cerebral, como dito, está presente durante a gestação, sendo muito relacionado a empatia e teoria da
mente, na qual algumas áreas do cérebro da mulher durante a gestação têm diminuição da espessura cortical, mas
possuem um aumento na efetividade de seu funcionamento, sendo as áreas ligadas a:

● Empatia
● Controle emocional
● Atenção e vigilância
● Circuito de recompensa e motivação
● Funções executivas: Atenção, controle inibitório, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva

Tais áreas acima foram vistas nos estudos que são mais efetivas para aumentar o vício mãe-bebê, ou seja,
aumentando o cuidado e atenção que a mãe possui com seu filho.

PREVALÊNCIA DOS TRANSTORNOS

Os transtornos mentais no período perinatal são bastante prevalentes, sobretudo no puerpério, que é o período de
maior vulnerabilidade da mulher ao adoecimento mental

Abaixo se encontram os dados dos principais transtornos mentais no perinatal:

● Transtorno depressivo: 11% durante a gravidez e 13% no pós-natal

● Sintomas ansiosos e TEPT: 20,7% das mulheres no período perinatal
 ● TOC: 2,9% durante a gravidez e 7% no pós natal
● Transtorno bipolar: O TB possui prevalência parecida com o da população em geral no perinatal, entretanto,
das mulheres que possuem TB, 55% vão ter recaída no período perinatal.

FISIOPATOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS NO PERÍODO PERINATAL

A fisiopatologia do desenvolvimento de transtornos mentais no período perinatal é multifatorial, na qual estão
envolvidos fatores:

● Pessoais: genética, personalidade, eventos de vida (traumas, eventos estressantes), saúde clínica e mental
prévia
● Fatores biofisiológicos do período perinatal: alterações hormonais, imunológicas, neurais
● Fatores psicológicos e contextuais do período perinatal: stress, privação de sono

IMPACTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS NO PERÍODO PERINATAL

Os transtornos mentais durante o período perinatal possuem diversos impactos, tanto para a mulher quanto para o
feto ou bebê, como visto abaixo:

MULHER
As mulheres sofrem diversos impactos com os transtornos mentais no periparto, sendo eles:

● Sofrimento
● Pior cuidado de saúde
● Impacto na funcionalidade
● Aumento do risco de suicídio
● Pior vínculo com o bebê

FETO/BEBÊ
O desenvolvimento do feto e bebê também pode ser afetado pelos transtornos mentais neste período, sendo os
impactos:

● Programação fetal alterada

● Alterações epigenéticas
● Desenvolvimento neural
● Desfecho obstétrico com piores índices: Como aumento da prematuridade, mortalidade neonatal
● Piores índices do desenvolvimento
● Aumento do risco de transtornos mentais

TRANSTORNO DEPRESSIVO
O transtorno depressivo é bastante prevalente no período perinatal, como visto anteriormente, na qual o humor
depressivo é aquele humor com tristeza, vazio associado, desesperança

Entretanto, o transtorno depressivo é subdiagnosticado na gravidez, visto que existe um fator cultural importante
no qual a mulher não pode estar triste na gestação ou com seu bebê, pois é um momento de felicidade
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do transtorno depressivo na gravidez é composto de:

● Tristeza, vazio, desesperança

● Anedonia: A anedonia é a redução no interesse e prazer em atividades anteriormente prazerosas a pessoa,
● Apatia: É a redução quantitativa da atividade direcionada a um objetivo
● Alterações cognitivas: Como ruminações de sentimento de inutilidade, desvalorização, culpa, ruína,
negativismo
● Prejuízos cognitivos: Na atenção, concentração, tomada de decisões
● Alterações neurovegetativas: Alterações na atividade psicomotora, apetite e peso, sono
● Falta de energia: Sentir-se lenta, esgotada ou sem força mesmo tentando se esforço, cansaço após atividade
física ou mental

FATORES DE RISCO
Existem alguns fatores de risco associado ao desenvolvimento de transtorno depressivo na gravidez, sendo eles:

● Falta de parceiro ou de apoio social

● História de abuso ou violência doméstica
● História pessoal de doença mental
● Eventos adversos na vida e alto estresse percebido
● Estilo cognitivo negativo/baixa autoestima e autoeficácia
● Complicações gestacionais presentes/passadas ou perda gestacional
● Gravidez não planejada ou indesejada
● Baixa escolaridade e/ou baixa renda

BLUES PUERPERAL
O blues puerperal não é considerado patológico, sendo visto em 80% das mulheres após o parto

O blues puerperal se inicia em um período muito próximo após o parto, cerca de 2-3 dias pós-parto

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do blues puerperal se inicia 2-3 dias pós-parto e é composto de:

● Tristeza
● Choro fácil
● Exaustão
● Irritabilidade
● Ansiedade
● Outros: Diminuição do sono, concentração e humor instável

Diferentemente do transtorno depressivo, no blues puerperal os sintomas são transitórios, e não são constantes
igual ao transtorno depressivo
 DEPRESSÃO PÓS-PARTO
A DPP não é um diagnóstico diferencial com blues puerperal, isso pois ou a DPP já veio da gravidez ou surge no
puerpério, e quando a DPP surge no puerpério, usualmente é após o 1º mês de gestação

Normalmente a presença de sintomas obsessivos-compulsivos acompanha a DPP, como pode ser visto no gráfico
abaixo que mostra a prevalência de sintomas obsessivos e compulsivos em mulheres com DPP:

Os pensamentos obsessivos AGRESSIVOS são o tipo mais comum de obsessão comórbido com a DPP, podendo ser
agressão a si própria ou ao bebê, mas NÃO estão relacionados a infanticídio

A presença de sintomas obsessivos-compulsivos piora o quadro depressivo, mas também tendem a melhorar com
o tratamento do quadro depressivo

ESPECIFICIDADE
Uma mulher com quadro de DPP deve sempre ter investigação para ideação suicida, que é uma importante causa
de mortalidade materna tardia

CONSEQUÊNCIAS
A DPP tem diversas consequências no puerpério, sendo elas:

● Mães sentem-se menos conectadas ao bebê e menos capazes de amamentar

● Expressam menos afeto positivo
● Menor sentimento de motivação e prazer
● Pode haver dificuldade de manejar momentos de choro do bebê
● Podem ser mais negligentes, desatentas, intrusivas, hostis

As consequências acima são vistas sobretudo caso exista depressão grave, pouco suporte marital ou vulnerabilidade
social associada ao quadro depressivo

PSICOSE PUERPERAL
A psicose puerperal é uma EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA, e geralmente requer internação hospitalar dada a
gravidade dos sintomas

Por conta da gravidade do quadro, o tratamento farmacológico + Internamento sempre é necessário

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico de psicose puerperal é composto de:

● Delírios paranoides
● Delírios místicos
● Percepções delirantes
● Alucinações auditivas
● Associados a alterações de humor
● Infanticídio: Existe um grande risco de infanticídio
● Suicídio: Também existe um grande risco de suicídio na psicose puerperal

A evolução da psicose puerperal normalmente é rápida, na qual a presença de delírios e alucinações aparecem
rapidamente

PÓS-PSICOSE PUERPERAL
Após a psicose puerperal, existem maiores risco de desenvolvimento de transtornos mentais que chamam a
atenção, como:

● 2/3 das mulheres apresentam psicose pós-parto isolada

● 1/3 tem transtorno de humor e outros episódios de humor posteriores
● Risco de recaída em gravidez subsequente: Mulheres que tiveram psicose puerperal possuem um risco de
31% de ter psicose pós-parto isolada.

ABORDAGEM DA PSICOSE PUERPERAL

A abordagem da puérpera com psicose puerperal consiste em:

● Avaliação clínica cuidadosa

● Exclusão de causas orgânicas: É OBRIGATÓRIO exame neurológico, de sangue, neuroimagem
● Diagnósticos diferenciais
● Avaliar rede de apoio, gravidade do quadro e tratamento indicado
● Abordar amamentação

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NA GESTAÇÃO

O tratamento dos transtornos psiquiátricos puerperais de forma geral varia com base na gravidade do quadro em:

QUADRO LEVE

O tratamento do quadro leve de transtornos psiquiátricos puerperaispode ser feito através de:

● Tratamento Não-farmacológico: Caso a paciente queira, seja disponível, tenha condições e rede de apoio,
caso não tenha as condições anterior, utiliza-se psicofármacos
● Tratamento Farmacológico: Psicofármacos devem ser utilizados na maioria dos casos de psicose puerperal

QUADROS MODERADOS E GRAVES

Nos quadros moderados e graves d etranstornos psiquiátricos puerperais, o tratamento é realizado com:

● Psicofármacos: Sempre devem ser utilizados, preferencialmente associado ao tratamento não-farmacológico

 PSICOFÁRMACOS NA GESTAÇÃO
O uso de psicofármacos na gestação é algo difícil, visto que muitas drogas não foram testadas em gestantes e não
tiveram suas consequências no desenvolvimento fetal estudadas

De maneira geral, existem três perfis de mulher que podem fazer uso de psicofármaco na gestação, sendo elas:

● Mulher em tratamento planejando gestar

● Mulher em tratamento com gestação não-planejada
● Mulher com quadro psiquiátrico iniciado na gestação

De maneira geral, o uso de psicofármaco na gestação deve pesar o risco do uso de pisco fármacos pela mãe, riscos
do transtorno mental para a mãe e risco do transtorno mental para o feto

PRINCÍPIOS GERAIS
Não existem guidelines para o uso de psicofármacos na gestação, sendo que a decisão pela prescrição é
personalizada por cada médico

Ao utilizar um psicofármaco, deve-se levar em conta os seguintes fatores:

● Diagnóstico do transtorno mental

● Gravidade do quadro
● História prévia do transtorno
● Presença de comorbidades
● Riscos do transtorno mental para mulher e para o feto/criança

Por isso, a decisão da utilização de um psicofármaco deve ser compartilhada com a mulher e família

PSICOFÁRMACOS E GESTAÇÃO
Os psicofármacos atravessam a barreira placentária, podendo levar a consequências no desenvolvimento fetal, por
isso seu uso é algo particular e que deve ser pesado durante a gestação

FARMACOCINÉTICA NA GESTAÇÃO
Além das consequências fetais, deve-se entender que o corpo da mulher passa por diversas alterações na gestação,
levando a uma alteração na farmacocinética de alguns psicofármacos, por conta de:
 ● Redução da motilidade intestinal: Levando a prolongamento do tempo de esvaziamento gástrico e
aumento do pH, alterando a biodisponibilidade do fármaco
● Aumento do volume plasmático e na gordura corporal: Alterando a distribuição do fármaco pelo corpo
● Fração livre do fármaco: A fração livre é maior na gestação, por conta da hipoalbuminemia dilucional na
mulher
● Aumento da perfusão renal na gestação: Aumentando a TFG e a eliminação renal de fármacos

Como o volume de distribuição e clearence renal aumentam durante a gestação, NÃO é possível predizer as
mudanças na meia-vida dos fármacos e cada fármaco precisa ser estudado individualmente

ESCOLHA DO FÁRMACO
De maneira geral, os princípios gerais da escolha de psicofármacos na gestação devem ser tomados com base em:

● Preferir fármacos que apresentam mais estudos e mostram maiores níveis de segurança
● Preferir fármaco compatível com a amamentação
● Fármacos em monoterapia
● Avaliar ajustes de dose na gestação e pós-parto: Por exemplo, a quetiapina e aripipazol possuem uma
grande queda na concentração durante a gestação

RISCO DE TERATOGENICIDADE
O maior medo das pessoas ao utilizar um fármaco durante a gravidez é o da teratogenicidade, na qual existe uma
percepção de risco aumentada para o desenvolvimento de teratogenicidade ao utilizar psicofármacos na gestação

Entretanto, muitas informações incompletas são veiculadas na mídia, dificultando a compreensão de evidências
científicas

Uma coisa importante a ser ressaltada é que já existe um risco de 3-4% de malformações na população em geral,
além de que muitos outros fatores podem influenciar na taxa de malformação, como:

● Presença de transtorno mental e sua gravidade

● Idade materna
● Tabagismo
● Uso de álcool e substâncias
● Fatores nutricionais
● Obesidade
● Abortos e malformações prévias
● Uso de outros fármacos
● Presença de comorbidades

Abaixo serão falados das principais classes e suas consequências na gestação

ANTIDEPRESSIVOS
Existe uma associação pequena e discutível sobre risco de aborto, parto prematuro e baixo peso ao nascer com o
uso de antidepressivos na gestação, na qual um grande estudo apontou apenas diminuição de 2,3 dias na idade
gestacional e redução de 51g no peso ao nascer em mulheres que utilizaram antidepressivos na gestação

Quanto a malformações, um estudo robusto não verificou associação entre uso de antidepressivos e
teratogenicidade
CONSEQUÊNCIAS
Apesar de não ser visto associação com teratogenicidade, algumas consequências no uso de antidepressivos são
vistas, como:

ISRS
● Das mães que usaram ISRS:, até 30% das crianças expostas ao ISRS durante o 3º trimestre gestacional
apresentaram sintomas como irritabilidade infantil, hipertonia, nervosismo e dificuldade para se alimentar
● Os sintomas mencionados acima ocorrem no nascimento ou alguns dias após e desaparecem em dias ou
semanas
● Tais sintomas foram mais frequentes em crianças expostas a venlafaxina, paroxetina e fluoxetina

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NO RN

● Apesar de descrita por muitos autores, o risco de HPPN absoluto é inferior a 1% com o uso de
antidepressivos

AUTISMO E TDAH
● Não foi visto associação entre uso de antidepressivos e aumento de TDAH e autismo

ANTIPSICÓTICOS
Quando se trata de teratogenicidade, a quetiapina ou olanzapina são opções de antipsicóticos com maior
quantidade de dados de segurança disponíveis para uso na gestação

Como dito, a quetiapina e aripiprazol tiveram suas concentrações séricas significativamente diminuídas na
gestação, devendo terem sua dose ajustada

ESTABILIZADORES DE HUMOR
Abaixo serão falados dos dois principais estabilizadores de humor, o lítio e o ácido valpróico:

LÍTIO
O lítio foi associado a malformações congênitas em vários estudos no passado, mas estudos mais atuais
demonstram um menor risco doque aquele visto em estudos de décadas passadas
Os níveis sanguíneos de lítio diminuem gradualmente no 1º e o 2º trimestre gestacional, retornando ao nível
normal no 3º trimestre. Isso ocorre pelo aumento da eliminação renal pelo aumento da TFG na gravidez.

Caso a mãe tenha feito uso de lítio no 3º trimestre e próximo ao parto, o bebê tem que ter a litemia monitorizada ao
nascer

De maneira geral, o lítio deve ser evitado na gravidez e trocado sempre que possível, devendo ser mantido apenas
caso não haja opção

ÁCIDO VALPRÓICO
O ácido valpróico é proscrito na gestação pois está associado a aumento de malformações e gera impacto negativo
no neurodesenvolvimento

As malformações com risco aumentado diante do uso de ácido valpróico na gestação são:

● Defeitos do tubo neural: Especialmente espinha bífida

● Malformações congênitas totais: Incluindo anormalidades craniofaciais, cardíacas, genitais, esqueléticas ou
de membros

OBS: O ácido valpróico é o único psicofármaco totalmente contraindicado na gestação.

BENZODIAZEPÍNICOS
Apesar de estudos passados terem apontado risco aumentado de malformação, este não foi evidenciado em
estudos mais recentes, também não foi visto risco aumentado para fenda palatina e labial

Estudos recentes mostraram que uso de BZD ou hipnóticos durante a gestação foi associada a índices discretos de
desfechos obstétricos negativos, como diminuição média no peso de 79g e diminuição na idade gestacional de 2,1
dias

De maneira geral, evita-se o uso de BZD mais por conta da hipotonia(Floppy baby), que ocorre logo após o
nascimento e é composto de:

● Hipotonia
● Hipotermia
● Depressão respiratória
● Cianose
● Arritmias
● Diminuição do reflexo de sucção

O floppy babby é relacionado principalmente a exposição intraútero ao lítio e BZD

PSICOFÁRMACOS NA LACTAÇÃO
Os psicofármacos são excretados no leite materno, entretanto, na maioria dos relatos de caso os lactentes não
apresentam efeitos colaterais, ou não possuem efeitos colaterais graves, como exceção para alguns como a clozapina

PRINCÍPIOS GERAIS
Ao usar um psicofármaco na amamentação, deve-se levar em conta:

● Diagnóstico, gravidade, cronicidade, comorbidade, resposta prévia a psicofármacos

● Pesar riscos individualmente
 ● Decisão compartilhada
● Preferir monoterapia
● Monitorar lactente

CLASSIFICAÇÃO DE SEGURANÇA DE DROGAS PARA GRAVIDEZ

A classificação da FDA em letras, que era A, B, C, D, X, foi modificaçda para a descrição narrativa dos riscos associados
ao uso do fármaco na gestação e lactação

A descrição narrativa possui três sessões, que são descritas:

● 1 – Resumo sobre o risco fetal

● 2 – Considerações clínicas
● 3 – Dados em estudos animais e humanos