DR.

LÁZARO NUNES

COMO SOLICITAR E
INTERPRETAR OS EXAMES
L ABORATORIAIS
E-BOOK
 @lazaronunes

Direitos autorais © 2020 Lázaro Alessandro Soares Nunes

Todos os direitos reservados ao autor

Proibida a duplicação deste livro ou partes do mesmo sob quaisquer formas ou meios
(eletrônico, gravação ou fotocópia) sem a permissão do autor
Principais interferentes nas análises laboratoriais .........................................4

Como estabelecer valores de referência baseados em população fisicamente

ativa. ..............................................................................................................9

Análise individualizada através da diferença crítica (RCV). .........................10

quando e como avaliar indivíduos praticantes de atividade física ou atletas?

12

REFERÊNCIAS ................................................................................................14

@lazaronunes
 PRIN CIPAIS INTERFERENTES NAS
ANÁLISES L ABORATORIAIS

As análises sanguíneas podem fornecer diferentes informações sobre o estado geral de

saúde, perfil nutricional, patologias e infecções. Os testes laboratoriais podem fornecer
informações muito sensíveis e específicas a respeito do estado de saúde de um paciente ou
atleta. Cerca de 60 a 70% das decisões médicas que envolvem o diagnóstico, internação ou
uso de medicações são baseadas em resultados de exames. No entanto, para que esta
informação seja útil ao clínico na tomada de uma decisão, o resultado deve ser confiável.
Para interpretar corretamente um resultado de exame laboratorial é necessário entender
todo o processo que envolve a realização da análise laboratorial e os seus principais
interferentes. Podemos dividir o processo laboratorial em: fase pré-analítica (é aquela que
antecede a realização do exame, responsável por quase 70% dos erros em laboratórios), fase
analítica (momento onde efetivamente a análise acontece e com menor percentual de erro,
cerca de 13%) e fase pós-analítica (onde o resultado da análise vai gerar um laudo que será
entregue ao paciente/atleta ou clínico/fisiologista) esta etapa é responsável por até 47% dos
erros (1,2). A fase pré-analítica inclui a preparação do paciente, a coleta, transporte e
preparo do material a ser analisado e principalmente a solicitação correta do teste. Um teste
solicitado inadequadamente pode atrasar a tomada de decisão (3).

Quais as principais causas de erros nas análises laboratoriais?Solicitação de teste

inadequado, erros na identificação do paciente, coleta e transporte inadequados,
anticoagulante inadequado, volume de amostra insuficiente, jejum inadequado, erros na
calibração e manutenção dos equipamentos.

Variáveis pré-analíticas

A atividade física de diferentes tipos e intensidades pode modificar as concentrações séricas

de muitos analitos (constituinte que está sendo analisado) e por isso é importante conhecer
e considerar estas variações durante a interpretação dos testes (5,6). Além disso, outros
fatores intrínsecos tais como: idade, etnia, sexo, dieta e medicamentos podem influenciar o
resultado de algumas análises bioquímicas e hematológicas (7).

Idade

Os valores da excreção urinária de creatinina diminuem com a progressão da idade do

indivíduo (8), bem como os valores de testosterona sérica no homem. A atividade
plasmática da fosfatase alcalina (ALP) apresenta-se aumentada durante a fase de
crescimento esquelético e maturidade sexual, refletindo a atividade desta enzima nos
osteoblastos. A atividade da ALP diminui rapidamente após a puberdade, especialmente nas
meninas (9). As concentrações de LDL-colesterol diminuem a medida que a maturação
sexual ocorre, alguns estudos tem mostrado efeito da maturação sexual nos lipídeos e
lipoproteínas plasmáticas (10,11). A creatinina sérica aumenta constantemente da infância à
puberdade, paralelamente ao desenvolvimento da musculatura esquelética (12).

As mulheres durante a menopausa apresentam elevação de vários constituintes plasmáticos:

alanina aminotransferase (12%), fosfatase alcalina (25%), aspartato aminotransferase
(11%), ácido úrico (10%) e colesterol (10%) (12). A secreção de estrógeno na mulher
diminui cerca de 70% na menopausa. Esta diminuição pode esta relacionada com o aumento
do colesterol sérico observado nesta fase (13).

Gênero

As principais diferenças observadas nos parâmetros bioquímicos e hematológicos em

homens e mulheres estão principalmente ligadas ao padrão de secreção dos hormônios
sexuais. O eritrograma em mulheres apresenta menores valores em relação aos homens,
principalmente pela perda mensal de sangue durante a menstruação. Estas diferenças
também se refletem nas concentrações plasmáticas de ferro, que desaparecem após os 65
anos (9). A atividade plasmática da enzima creatina quinase (CK) e concentração de
creatinina é maior nos indivíduos do sexo masculino devido à maior massa muscular,
exceção às mulheres que praticam treinamento de força (9).

Etnia

Indivíduos de origem hispânica, brancos e asiáticos apresentam menores valores para a

atividade da enzima CK e lactato desidrogenase (LDH) quando comparados aos de origem
afro Americana (14). Por outro lado, o número de leucócitos (granulócitos e monócitos)
circulantes é menor nos afro-americanos quando comparados aos indivíduos de outras
etnias. Hematócrito, hemoglobina e contagem de linfócitos não mostram diferenças (15).

Dieta

A característica da dieta do indivíduo tem influência direta nas concentrações plasmáticas de

vários analitos. Dietas ricas em conteúdo proteico tendem a aumentar consideravelmente os
valores de ureia, amônia e ácido úrico plasmático e consequentemente sua excreção urinária
(16). Uma dieta rica em gordura irá aumentar os triglicerídeos séricos e consequentemente
as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) (7). Indivíduos desnutridos irão
apresentar diminuição das proteínas plasmáticas, principalmente pré-albumina e proteína
ligadora de retinol (7).

Índice de Massa Corporal (IMC)

Vários exames laboratoriais se relacionam com o IMC. A população de atletas não é

homogênea, as características antropométricas variam muito de acordo com o tipo de
esporte praticado. A massa muscular é uma característica fundamental do atleta, mas o IMC
não reflete somente o tecido muscular. A dosagem de creatinina apresenta correlação com o
IMC, de maneira geral atletas que apresentam maiores valores de IMC, possuem maiores
concentrações de creatinina sérica. Jogadores de rúgbi com maiores valores de IMC
apresentam maior concentração de creatinina sérica em comparação a ciclistas que possuem
menor IMC e creatinina sérica (17). Em alguns esportes de predominância aeróbia (ciclismo
e triathlon) o IMC é bastante homogêneo, enquanto que em outros como rúgbi e futebol
apresentam heterogeneidade. Outros parâmetros, como as enzimas alanina
aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e creatina quinase total (CK)
também sofrem influência do IMC (18).

Jejum

As coletas de amostras de sangue devem preferencialmente ser realizadas após 12 horas da

última refeição, quando a dosagem de lipídeos for realizada e 8 horas quando os exames não
incluírem perfil lipídico. É importante ressaltar, que as recomendações para coleta de
amostras de sangue após o jejum visam minimizar a variação biológica na determinação dos
triglicerídeos. Portanto, sempre que se utiliza o método de estimativa do LDL através da
equação de Friedewald o jejum é um componente importante para evitar erros. Entretanto, o
jejum excessivo (acima de 14 horas) pode ser prejudicial a algumas análises. A concentração
plasmática de glicose diminui e concentração de ácidos graxos livres, glicerol, piruvato e
lactato e corpos cetônicos aumentam consideravelmente. O jejum prolongado está associado
com redução do gasto energético, consequentemente os hormônios tireoidianos (T3 e T4)
apresentam suas concentrações plasmáticas reduzidas (7).

Alguns trabalhos publicados recentemente preconizam o uso de amostras de sangue

coletadas sem jejum para a determinação do perfil lipídico (19–21). Entretanto, este
procedimento é dependente do método de análise utilizado pelo laboratório e também está
sujeito a necessidade de repetição do exame em jejum para confirmação de alguns resultados
(19,22).
Variação circadiana

A influência cronobiológica nos exames laboratoriais pode ser de origem linear (ex., idade)
ou cíclica (diária, mensal ou sazonal). O ferro sérico pode variar em até 50% das 8h até 14h.
Alguns hormônios como o cortisol e a testosterona possuem uma variação típica circadiana,
com concentrações mais elevadas no período da manhã entre 7 e 9 horas e diminuídas ao
longo do dia com os menores valores ao deitar (23). Por esta razão não se aconselha realizar
teste de tolerância à glicose no período da tarde. Além disso, os valores plasmáticos de
cortisol devem ser específicos para cada momento de coleta e também sofrem influência de
alimentação, medicações, ingestão de álcool, obesidade e atividade física (24). A dosagem de
creatinina sérica no período da tarde pode ser 100% maior em relação ao período da manhã.

Enzimas muito utilizadas na avaliação de atletas, como a creatina quinase (CK), lactato
desidrogenase (LDH), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e
gama glutamiltransferase (GGT) podem apresentar valores mais elevados à tarde em
comparação ao período da manhã. Amostras coletadas entre 16 e 18 horas para
determinação de CK, LDH, AST, ALT e GGT podem apresentar atividade 10% maior em
comparação ao período da manhã (entre 6 e 8 horas) (25).

Em algumas situações a variação pode ser sazonal; como por exemplo o hormônio
tireoidiano (T3) apresenta valores 20% menores no plasma durante o verão quando
comparado ao inverno. Alguns parâmetros hematológicos (ex., hematócrito, hemoglobina e
contagem de hemácias) podem variar de acordo com o período de treinamento e
competições. Hematócrito e hemoglobina mostram-se diminuídos durante os períodos de
treinamento intensivo para a maioria dos esportes, com exceção do futebol. A diminuição da
hemoglobina pode variar de 3 a 8% durante a temporada competitiva (26). A atividade da
CK em jogadores de futebol profissional no início da temporada, mostra-se
significativamente mais elevada que no período pré-competitivo ou final de temporada,
refletindo a adaptação dos atletas à sobrecarga do treinamento (5).

Ingestão de álcool

O consumo do álcool pode afetar os constituintes sanguíneos de maneira dependente da

quantidade e duração da ingestão. Os efeitos agudos da ingestão de álcool (2-4 horas após)
são diminuição da glicose e aumento do lactato plasmático, principalmente pela inibição da
gliconeogese hepática. O etanol é metabolizado a acetaldeído e acetado. O aumento do
lactato e do acetaldeído no plasma, levam à diminuição do bicarbonato, podendo resultar em
acidose metabólica (27). O lactato sanguíneo acumula-se e compete com o ácido úrico
durante a excreção renal, aumentando a concentração plasmática de ácido úrico após a
ingestão aguda de álcool (7).

Quando quantidades moderadas de álcool são ingeridas durante uma semana, a

concentração de triglicerídeos pode aumentar mais de 20 mg/dL (16). Por outro lado, a
ingestão frequente de álcool ocasiona aumento de enzimas hepáticas. A GGT sofre indução
enzimática e as aminotransferases (AST e ALT) aumentam devido ao efeito tóxico direto do
álcool sobre os hepatócitos (7). No etilismo crônico observa-se ainda aumento das
triglicérides e do volume corpuscular médio (VCM). O aumento do VCM pode estar
relacionado ao efeito tóxico direto sobre as células vermelhas ou ainda pela deficiência de
folato, que pode ocasionar anemia megaloblástica (28). Estudos mostram ainda que a
ingestão de álcool pode suprimir a síntese proteica prejudicando as adaptações do músculo,
principalmente das fibras do tipo II (29).

O consumo moderado de álcool (40 g/dia) durante 3 semanas pode aumentar em 13,5% a
concentração de HDL colesterol (30). Além do HDL, o consumo moderado de vinho, pode
promover melhora nos níveis de Apo A1, adiponectina e fibrinogênio, diminuindo o risco de
doenças cardiovasculares (31).

Medicamentos

A ingestão de drogas lícitas, ilícitas, suplementos ou fitoterápicos pode alterar os exames

laboratoriais de duas maneiras principais: in vivo (efeito fisiológico da medicação alterando a
análise laboratorial) ou in vitro (interferência analítica do medicamento com o método
utilizado). Muitos atletas utilizam vitaminas, suplementos e principalmente anti-
inflamatórios regularmente. Alguns destes anti-inflamatórios podem provocar lesão hepática
e aumento das enzimas hepáticas. Alguns medicamentos, quando administrados por via
intramuscular podem provocar alteração na musculatura esquelética e aumentar a atividade
da CK e LDH no sangue (12).

A utilização de suplementos a base de cafeína pode aumentar a glicose sanguínea, por

provocar inibição da fosfodiesterase que é responsável pela degradação de AMP cíclico. Além
disso, a cafeína possui efeito diurético por alterar a atividade da renina plasmática(7). O uso
de alguns fitoterápicos como a Cáscara sagrada, que tem efeito diurético, pode provocar
perda urinária de eletrólitos como sódio e potássio. Preparações a base de gengibre e alho
podem aumentar o risco de sangramento, por alterar a agregação plaquetária e o tempo de
protrombina, respectivamente (32). Os efeitos detalhados dos medicamentos e fitoterápicos
sobre os exames laboratoriais serão relacionados posteriormente de acordo com o exame
laboratorial nos capítulos seguintes.
 C O M O E S TA B E L E C E R VA L O R E S D E
REFERÊNCIA BASEADOS EM
P O P U L AÇ Ã O F I S I C A M E N T E AT I VA .
A forma mais utilizada na prática para interpretar um resultado de exame laboratorial é
comparar os valores obtidos com intervalos de referência (IR), que foram obtidos a partir de
uma população saudável. Os intervalos de referência podem variar consideravelmente de
acordo com a metodologia analítica e padronização utilizada, atualmente recomenda-se que
cada laboratório estabeleça seus próprios IR a partir da sua população. Intervalos de
referência são valores para um teste de laboratório que são obtidos a partir de uma
população específica, tipicamente descrito por limites de referência superior e inferior. A
Federação Internacional de Química Clínica, (IFCC da sigla em inglês) estabeleceu em 1986
a terminologia, procedimentos analíticos e análises estatísticas para o cálculo dos IR (33).

Vários tipos de valores de referência são propostos na literatura: intervalo interpercentil,

intervalos de tolerância, valores preditivos, limites de corte. A Figura 1 mostra o método de
intervalo de referência mais utilizado pelos laboratórios clínicos. Ele é baseado em 95% da
população de referência, onde o percentil = 2,5 (delimita o limite inferior do intervalo de
referência) e o percentil 97,5% (delimita o limite superior do intervalo de referência). Estes
dois percentis são representados pela média mais ou menos 1,96 vezes o desvio padrão da
distribuição do analito. Isto significa dizer que ao analisar um resultado de exame
laboratorial, estamos comparando nosso atleta/paciente com uma referência baseada em
95% de uma população considerada normal.

Em algumas situações particulares pode ser mais útil, trabalhar com uma faixa menor do
intervalo de referência (por exemplo 68% da população). Existe ainda a possibilidade de se
trabalhar com 99% da população de referência para estabelecer o limite superior, como é o
caso das troponinas cardíacas no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) (38).

Ao se avaliar um indivíduo praticante de atividade física ou atleta é primordial que se utilize

um valor de referência especifico para esta população.
 Figura 1. Histograma representando os intervalos de
referência mínimo e máximo para um analito com
distribuição normal.

ANÁLISE INDIVIDUALIZADA
AT R AV É S DA D I F E R E N Ç A C R Í T I C A
(RCV).
A utilização dos intervalos de referência obtidos a partir de uma população de referência tem
certas limitações, uma delas é que os resultados dos testes de laboratório podem ser
influenciados pela variação biológica inerente a cada analito. A variação biológica deve ser
sempre considerada em estudos longitudinais com análises de sangue em série do mesmo
indivíduo (40). A concentração de um analito pode oscilar de forma individual e aleatória
para cada pessoa ao longo do tempo de forma normal. Em condições estáveis esta variação
geralmente apresenta uma distribuição Gaussiana (41). O cálculo da média e desvio padrão
desta oscilação individual nos permite conhecer a variação biológica intra-individual (VBI).
Para facilitar a comparação dos analitos entre indivíduos o coeficiente de variação biológico
intra-individual (CVI%) é calculado (CVI % = desvio padrão/média intra-individual*100).
Outro componente importante do resultado é a variação biológica entre sujeitos (VBG). Ela
nos permite estimar o coeficiente de variação entre sujeitos (CVG%), que é obtido através
da média e desvio padrão do resultado de análises realizadas entre diferentes indivíduos. A
média e desvio padrão de resultados do mesmo indivíduo permitem estimar o coeficiente de
variação individual (CVI%). Se observarmos o exemplo da enzima gama glutamil transferase
(GGT), um marcador de lesão hepática, é possível observar que a variação obtida entre
diferentes sujeitos (CVG = 40%) é maior que a variação individual (CVI = 15%). Uma das
principais limitações dos IR populacionais é a variação biológica relacionada à população de
referência. Tanto o CVI quanto o CVG podem ser calculados ou compilados de bancos de
dados disponíveis para vários analitos em indivíduos saudáveis e não praticantes de
atividade física (40) ou para algumas análises de indivíduos fisicamente ativos (6).

Além da variação biológica, a variação analítica também pode influenciar nos resultados
obtidos. A variação pré-analítica, já citada anteriormente, pode ser minimizada através da
adoção de instruções padronizadas aos sujeitos antes da coleta, e protocolos escritos para
realização da coleta, transporte e processamento das amostras (7). Todas as técnicas
analíticas (manual ou automatizada) possuem algumas fontes de variação intrínseca. Esta
variabilidade não pode ser completamente eliminada, mas pode ser minimizada através da
adoção de práticas de qualidade do laboratório, e a escolha correta de equipamentos,
reagentes e metodologias (42).

O monitoramento laboratorial através de análises sanguíneas demanda várias avaliações.

Nesse caso, para que a interpretação dos resultados provenientes de análises consecutivas de
um mesmo sujeito ofereça maior sensibilidade, propõe-se considerar a variação analítica e
biológica inerente ao teste, que estão contidas nos cálculos da Diferença Crítica ou
Reference Change Value (RCV) para cada analito (40,43). O RCV define o percentual de
alteração que deve ser excedido em um teste subsequente para que exista uma diferença
significativa entre duas medidas consecutivas.

O RCV foi utilizado para monitorar os parâmetros bioquímicos e hematológicos de

jogadores de futebol de uma equipe sub-20 e mostrou-se muito útil em detectar alterações
relacionadas ao desgaste físico, risco de aumentado de lesões e alterações metabólicas do
perfil nutricional em alguns atletas que não apresentavam qualquer anormalidade nos
exames avaliados pelos intervalos de referência convencionais (1).
 Q UA N D O E C O M O AVA L I A R
INDIVÍDUOS PRATIC ANTES DE
ATIVIDADE FÍSIC A OU ATLETAS?

Os exames laboratoriais podem ser utilizados para avaliar atletas e praticantes de atividade
física durante período de treinos e competições. Descreverei abaixo os principais exames
laboratoriais e os momentos mais indicados para sua realização. Saliento, que é apenas uma
sugestão inicial de avaliação baseada na literatura e na minha experiência profissional e você
poderá adaptar estas análises de acordo com a sua rotina ou necessidade.

QUAIS OS PRINCIPAIS EXAMES AVALIAR*

MARCADORES DE LESÃO MUSCULAR MARCADORES DE PROCESSO

CK INFLAMATÓRIO
MIOGLOBINA HEMOGRAMA
AST PCR

HORMÔNIOS
TSH MARCADORES DE LESÃO HEPÁTICA
T4 LIVRE ALT
T3 LIVRE GGT
CORTISOL FAL
TESTOSTERONA LIVRE
DHEA*
METABÓLITOS
SISTEMA IMUNE UREIA
IGE* CREATININA
IGA SALIVAR ÁCIDO ÚRICO
CD4/CD8 URINA I
 MARCADORES DE ESTADO EXAMES ADICIONAIS ATLETAS DE ENDURANCE
NUTRICIONAL
TRANSFERRINA*
GLICEMIA TIBC
HBA1C RECEPTOR SOLÚVEL DA TRANSFERINA
PERFIL LIPIDICO FERRITINA*
ALBUMINA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
VITAMINA B12 RET-HE
ÁCIDO FÓLICO TROPONINAS CARDÍACAS
FERRO CISTATINA C
VITAMINA D
VITAMINA A (RETINOL) EXAMES ADICIONAIS ATLETAS DE FORÇA
CROMO (URINÁRIO) IGF-1
MAGNÉSIO SHBG*
ZINCO LH
SELÊNIO PROLACTINA

QUANDO AVALIAR O ATLETA OU PRATICANTE DE ATIVIDADE FÍSICA*

PRÉ-TEMPORADA DE TREINOS (2 A 3 VEZES)

ü Estabelecer valores basais intraindividuais

INÍCIO E FIM DE CADA TRANSIÇÃO DE TREINAMENTO

ü Verificar a resposta individual as mudanças de carga ou frequência de
treinos

INÍCIO E FINAL DA TEMPORADA COMPETITIVA

ü Verificar o antes de depois das “férias”

ANTES E APÓS UMA SESSÃO DE TREINOS OU TESTE DE DESEMPENHO

ü Avalia o comportamento agudo dos biomarcadores frente ao exercício

ANTES E APÓS UMA COMPETIÇÃO OU LESÃO

ü Possibilidade de verificar a recuperação do atleta

*Esquemas baseados a partir do estudo de Lee et al., 2017.

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@lazaronunes