PATOLOGIA E DIETOTERAPIA NO

DIABETES MELLITUS
 Pâncreas
Ilhotas de Langerhans

Células beta: produzem insulina

Células alfa: secretam glucagon

(hormônio polipeptídico - poupa glicose)

Células delta: contém somatostatina

Células F: contém polipeptídio

pancreático
 Fisiologia normal da insulina

Homeostasia normal da glicose

Produção de glicose no fígado

Captação e utilização da glicose pelos tecidos

periféricos (proteínas transportadoras – glut 4)

Secreção da insulina em resposta ao aumento

da glicemia
 Funções da Insulina

 Transporte de glicose e aminoácidos pelas

membranas celulares

 Formação de glicogênio no fígado e músculo

 Conversão de glicose em triglicérides

 Síntese de ácidos nucléicos

 Síntese de proteínas (inibe catabolismo

protéico)
 Funções da Insulina

 Intensifica a conversão de glicose em glicogênio e seu

armazenamento;

 Estimula a conversão da glicose em gordura;

 Inibe a degradação das gorduras e proteínas;

 Promove a síntese muscular;

 Influência a oxidação da glicose através da via

glicolítica.
 Funções do Glucagon

 Funciona como antagonista da insulina.

 Degrada rapidamente o glicogênio hepático e os ácidos

graxos, transformando-os em energia, aumentando os
níveis de glicose sérica, protegendo o cérebro e outros
órgãos;

 Auxilia na manutenção dos níveis de glicose normais,

principalmente durante o jejum.
 Funções da Somatostatina

 Também é sintetizada e excretada em outras

regiões do organismo, (hipotálamo);

 Equilibra a ação da insulina, mantendo os

níveis de glicose normais.
 Homeostase da Glicose
Após ingestão alimentar ocorre absorção da glicose o
que estimula a secreção de insulina pelo pâncreas.

O objetivo da insulina é reduzir a glicemia, e ela

consegue isto através principalmente de 2 ações:

1) Permite a captação de glicose por tecidos periféricos (tec

adiposo e muscular) e

2)Faz com q o fígado pare de liberar glicose na circulação.

Homeostase da Glicose
Dieta

Glicose
fígado
Intestino

Tecido Músculo
Adiposo
Insulina

Pâncreas
 EPIDEMIOLOGIA
Esta doença foi descrita há anos. No primeiro século
depois de Cristo pelos gregos, que caracterizavam a
doença pela grande quantidade de urina eliminada
pelos indivíduos.

No século XVII que se relacionou esta doença com o

pâncreas, ou parte deste órgão, e no século XX foi
isolado a insulina.
 É importante problema de Saúde Pública uma vez que:

É de alta prevalência,

Está associado a complicações que comprometem a

produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos,

Além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas

complicações.

 Tal impacto pode ser avaliado através de dados obtidos de

fontes do Ministério da Saúde, levantamentos regionais e de

outras associações.
Diabéticos representam cerca de 30% dos
pacientes que internam em unidades coronárias
intensivas com dor precordial;

É a principal causa de amputações de membros

inferiores;

É também, a principal causa de cegueira adquirida;

Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em

programas de diálise são diabéticos;
Diabetes mal controlado

4º principal causa básica de morte

no Brasil

Principal causa de cegueira

adquirida

Diabéticos têm 2 a 4 vezes mais

chance de ter IAM ou AVC
Diabéticos têm 17 vezes mais
chance de desenvolver doença renal
(30% dos pacientes em diálise)

Diabéticos têm chance 40 vezes

maior de sofrer amputações de
membros inferiores.
 Prevalência
 Aumentou de forma muito acelerada nos últimos anos,
alcançando proporções epidêmicas.

 Estima-se que afete 6% da população adulta mundial

(IDF – Federação Internacional de Diabetes).

 No Brasil estima-se prevalência de:

 5% nos indivíduos entre 35-64 anos

 8 – 10% em adultos de todas as faixas etárias.

Brasil:

 10% da população entre 30 e 69 anos;

 atinge entre 9 a 10 milhões de pessoas,

sendo infelizmente em torno de 5 a 6
milhões apenas que conhecem sua situação,
portanto praticamente a metade está sem
diagnóstico;

 20% de diabéticos (>70 anos).

 Prevalência

 A prevalência de diabetes está aumentando

principalmente devido ao envelhecimento
populacional e ao aumento da prevalência de
obesidade e sedentarismo.
 Epidemia Mundial

• 2003: 189 milhões de pessoas

• 2025: 324 milhões de pessoas

• (aumento de 72% - Leste Europeu,

África, América do Sul)

 Número estimado de pessoas
com diabetes (milhões) Mundo

Faixa etária (anos)

 Diabetes Mellitus:
População acometida
350.000 14.000

300.000 12.000
300 11,6
250.000 milhões 10.000 milhões
135
milhões 4,9
200.000 8.000
milhões
150.000 6.000

100.000 4.000

50.000 2.000
1995 2025 1995 2025
0 0

Mundo Brasil
King H et al. Diabetes Care, 1998;21:1414

50% dos indivíduos diabéticos não estão diagnosticados

Barrett-Connor E et al. Diabetes Care, 1998;21:1236
 Homens
Mulheres

Idade (anos)

Prevalência global de diabetes por idade e sexo em 2000

 Definição
 O Diabetes Mellitus compreende um grupo heterogêneo de
desordens metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia
crônica

 A hiperglicemia crônica:

 Resulta de defeitos na secreção e/ou ação de insulina.

 A longo prazo está associada com dano, disfunção e

falência de vários órgãos, especialmente os olhos, rins,
nervos, coração e vasos sanguíneos.
 DIABETES MELLITUS
Grupo de distúrbios caracterizados por:

Altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia)

Metabolismo anormal de lipídios e proteínas

Secreção e ação da insulina defeituosas e

insuficientes

Complicações metabólicas agudas: cetoacidose,

coma hiperosmolar não-cetótico
Complicações crônicas em longo prazo – lesões
generalizadas em vasos sangüíneos e tecidos em
todo o corpo

Complicações microvasculares: oculares, renais e

neurológicas

Complicações macrovasculares (aterosclerose, IAM,

AVC): cardiovasculares, cerebrovasculares e de
vasos periféricos (insuficiência vascular, gangrena e
amputação)
 Complicações Renais
Mau controle glicêmico;

Anormalidades hemodinâmicas (aumento do fluxo renal, aumento

da filtração glomerular e da pressão intraglomerular), que podem
estar relacionadas ao aumento de sorbitol, aumento da reabsorção
tubular de sódio;

Excesso de ingestão de proteínas (aumentam o fluxo renal);

Hipertensão arterial;

Fatores genéticos.

Segundo estudo de Kumamoto, quando os níveis de glicemia pós-

prandial aumentavam de 180mg/dl para 260mg/dl, apresentavam
piora da nefropatia seis vezes maior.
FISIOPATOLOGIA
 Três hormônios pancreáticos são responsáveis

pelo controle da glicemia, estes são

produzidos na região endócrina deste órgão:

células beta: síntese da insulina;

células A: síntese do glucagon;

células D: síntese da somatostatina.

 Retinopatia
Hiperglicemia: há um aumento do fluxo sangüíneo na
retina que causa aceleração do desenvolvimento e
progressão da patologia, provocando perda gradual da
visão;

Fatores metabólicos: acúmulo intracelular do sorbitol;

Fatores isquêmicos: espessamento das paredes e

oclusão dos vasos endoneurais;

Efeitos cumulativos (metabólico + isquêmico) causam

diminuição na condução nervosa.
 EVOLUÇÃO DA FISIOPATOLOGIA
falta de insulina ou  Resistência Periférica a Insulina

<quantidade de insulina efetivamente ativa  capacidade do fígado, músculos e outros tecidos em
utilizar e depositar glicose

glicose não absorvida acumula-se no sangue (hiperglicemia)

quando ultrapassa o limite renal de absorção, excesso glicose é liberado na urina (glicosúria)

para eliminar a glicose, os rins utilizam mais água para aumentar diurese (poliúria)

o aumento da excreção renal leva à desidratação dos tecidos e aumenta a sede (polidipsia)

o organismo mobiliza as proteínas e lipídios para fornecerem energia (neoglicogênese) –
emagrecimento

com diminuição da oferta de glicose para os tecidos – fome (polifagia)

Quadro clínico do diabético descompensado: hiperglicemina, poliúria, polidipsia,

polifagia e emagrecimento
 Por que ocorre DM?
Deficiência da insulina – destruição das
ilhotas – DM 1

Incapacidade a insulina de exercer

adequadamente seus efeitos
metabólicos – resistência à insulina –
DM 2
ETIOLOGIA
Predisposição genética (hereditariedade);

Aplasia ou hipoplasia das células beta do pâncreas;

Ação de agentes biológicos, químicos ou físicos. Ex:

anticorpos, mcg, álcool, radiações, trauma;

Resistência periférica à insulina (tecido adiposo ß

receptores celulares);

Ação de substâncias antiinsulina (lipoproteínas,

hormônios).
Genética: Nestes casos a insulina está presente, mas
aglutinada a uma proteína tornando-a indisponível ao
organismo, resultando na falta de insulina disponível ou a
resistência à insulina pelas células.

Peso: O diabete tem sido associado com o excesso de peso.

As atuais pesquisas reforçam a relação do excesso de peso
com o diabete não insulino dependente.

Hereditariedade: Estudos tem mostrado que um ataque

auto-imunológico às células , produtoras de insulina podem
ser responsáveis pelo desenvolvimento do diabete.
 Classificação
I. Diabetes Mellitus tipo 1

II. Diabetes Mellitus tipo 2

III. Diabetes Mellitus gestacional

IV. Outros tipos de Diabetes Mellitus

TIPOS/ CLASSIFICAÇÃO
TIPO I: caracteriza-se por deficiência absoluta na
produção de insulina, sendo resultado de processo auto-
imune ou de origem idiopática, acomete com mais
freqüência jovens antes dos 30 anos de idade e é
necessário o uso e insulina exógena.

TIPO II: caracteriza-se por deficiência relativa na

produção de insulina ou resistência a insulina, associada a
hereditariedade, obesidade e sedentarismo e geralmente
não é necessário o uso de insulina exógena.
 GESTACIONAL: ocorrência durante a gestação em mulheres pré-
dispostas geneticamente (2 a 3% das gestantes), ocorrendo
devido ao aumento na produção de hormônios antagonistas de
insulina, podendo haver remissão ou permanecer após o parto.

SECUNDÁRIA: é resultado de outras alterações clínicas que

podem comprometer a produção e /ou a utilização da insulina. Ex:
pancreatite, dislipidemias, Síndrome de Cushing, etc.

Tolerância diminuída à glicose: reação caracterizadas por

glicemias intermediárias entre o normal e o DM confirmado.

Pode representar um estágio da historia natural do DM.

Estes indivíduos apresentam maior risco de doença aterosclerótica do

que a população geral.
Alterações Metabólicas
No DM não controlado, ocorre falta de insulina
responsável pelo controle da glicemia, ocorrendo então,
mudanças metabólicas na utilização dos
macronutrientes.

A glicose passa a não ser oxidada pela via glicolítica,

ficando acumulada no sangue. A síntese de gordura é
diminuída e sua degradação aumenta, promovendo o
acúmulo de cetonas no sangue, levando à cetoacidose. A
proteína muscular é degradada para a obtenção de
energia, levando a perda de peso e excreção de
nitrogênio na urina.
A DM pode levar a complicações AGUDAS E CRÔNICAS
Complicações agudas, geralmente no surgimento da doença;
Produção e/ou aproveitamento deficiente da insulina:
excesso de glicose no sangue (hiperglicemia);

Hiperglicemia - excesso de glicose na urina (glicosúria) -

diluição da urina - aumento da diurese (poliúria) -
desidratação - aumento da sede (polidipsia);

Hiperglicemia - falta de glicose na célula - mobilização de

estoques do tecido adiposo - emagrecimento rápido -
aumento do apetite (polifagia);
 Hiperglicemia  poliúria e aumento de
corpos cetônicos - desidratação, diminuição do
pH e desequilíbrio hidroeletrolíticos 
CETOACIDOSE E COMA DIABÉTICO.

HIPOGLICEMIA: complicação aguda, que geralmente

ocorre durante o tratamento da doença, caracterizada
por glicemia <70 mg/dL e sintomas como sudorese,
palpitação, fome, confusão, convulsões e coma.
As principais complicações crônica, resultante de tratamento
inadequado e hiperglicemia constante, são:

ALTERAÇÕES VISUAIS: o efeito osmótico da glicose no cristalino leva a

alterações na percepção da imagem (visão dupla) e microaneurisma e
hemorragias na retina (retinopatia e cegueira);

ALTERAÇÕES RENAIS: o efeito osmótico da glicose nos néfrons, provocando

microaneurismas e hemorragia local, com perda funcional (nefropatias);

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: causada pela hiperlipidemia devido ao

aumento dos lipídios circulantes e maior tendência à formação de placas de
ateroma (aterosclerose);

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: redução do metabolismo do mioinositol

(bainha de mielina), prejudicando estímulo nervoso e sensibilidade.
Diabetes Mellitus
Tipo 1
 Diabetes Mellitus tipo 1
 Destruição autoimune das células 

 Presença de marcadores imunológicos em

85-90% dos casos

 Geralmente leva a deficiência absoluta de

insulina

 Necessidade de administração de insulina

 Responsável por 5-10% do DM

 Diabetes Mellitus tipo 1
 Geralmente diagnosticado na infância ou
adolescência, porém pode aparecer em
qualquer idade

 Doença crônica mais comum em crianças

de países desenvolvidos

 Primeira manifestação pode ser a

cetoacidose
Diabetes Mellitus tipo 1
 Resulta de efeitos sinérgicos de
fatores:
 Genéticos (múltiplos genes)
 Ambientais
 Imunológicos

 Diabetes idiopático
Diabetes Mellitus
Tipo 2
 Diabetes Mellitus tipo 2
 Caracterizado por resistência à insulina,
com deficiência relativa de insulina (e não
absoluta)

 Responsável por 90-95% dos casos de

DM

 Não necessita de tratamento com insulina,

pelo menos no início da doença e
provavelmente durante toda a vida
Nos últimos anos, diversos estudos comprovaram que o metabolismo
normal da glicose é mantido por meio de uma série de hormônios
pancreáticos e gastrointestinais.

São eles: insulina, glucagon, amilina, o GLP-1 e o GIP.

Da mesma forma, evidências sobre a fisiopatologia do diabetes mellitus

tipo 2 mostraram que a resistência a insulina e o declínio progressivo da
secreção pancreática de insulina não ocorrem isoladamente, mas que
anormalidades na secreção e/ou ação desses outros hormônios
glicorregulatórios, as incretinas, também são determinantes para o
surgimento do diabetes tipo 2.

Os incretinomiméticos são agentes terapêuticos desenvolvidos com base

nesses hormônios. Os agonistas do receptor do GLP-1, que mimetizam as
funções do GLP-1, e os inibidores da Dipeptidil-peptidase-4 (DPP4),
enzima que degrada o GLP-1.
 RECEPTORES INTESTINAIS
Incretinas - hormônios produzidos pelo SGI e liberadas quando da entrada de nutrientes no
intestino, estimulando a secreção de insulina. GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (glucose-
dependent insulinotropic popypeptide).

GLP1
Estimula insulina;
Inibe glucagon;
Desacelera o esvaziamento gástrico;
Melhora a sensibilidade à insulina;
Reduz o consumo de alimentos.
Secretado no íleo e cólon.
Inativado rapidamente pela enzima
Dipeptidil-peptidase-4 DPP4, sendo
sua vida média 1-2 minutos.
GIP
Acelera e esvaziamento gástrico;
Secretado no duodeno e jejuno proximal;
Refeições ricas em HC e LPD são os
principais estimulantes de GIP.
 Diabetes Mellitus tipo2

 Principal fator de risco é a obesidade (em especial a abdominal)

 A perda ponderal é capaz de prevenir ou retardar o aparecimento

do DM2
O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino,
pois libera na circulação além de AGL uma série de substâncias
conhecidas como adipocitocinas.

Na obesidade ocorre um aumento na liberação dessas

substâncias o que pode interferir na homeostase metabólica.

Então na obesidade a grande quantidade de AGL circulantes

impede a ação adequada da insulina prejudicando a captação
de G pelos tecidos periféricos e estimulando a liberação de G

pelo fígado., levando a hiperglicemia

Representação do tecido adiposo como
órgão endócrino

Ácidos Graxos Livres

Interleucina-6

Resistina TNF - α

Leptina Adiponectina

Cortisol Estrógeno

PAI-1 Angiotensinogênio
 Ácidos Graxos Livres vs
Homeostase Glicose

Tecido Captação
Adiposo Glicose
Pâncreas

AGL

Insulina

Gliconeogênese
Captação
Glicose

Músculo
fígado
 Captação de Glicose pelas células alvo PTn
da Insulina transporta-
dora de GLI

Fosforilação

Sinal da
Insulina

Conteúdo de Cromo Fosforilação GLUT1 e GLUT3 – sistema

- ok vascular cerebral
GLUT2 – células pancreáticas e
hepáticas
GLUT4 – músculo esquelético e
tecido adiposo
 Diabetes Mellitus tipo 2
 Raramente ocorre cetoacidose

 Geralmente permanece sem ser diagnosticado por

muitos anos

 Precedido por um período de intolerância à glicose

 Apresentam níveis de insulina normais ou elevados

 A resistência à insulina pode melhorar com perda

ponderal e tratamento farmacológico.
 Diabetes Mellitus tipo 2
 O risco de desenvolver DM tipo 2 
com:
 Idade
 Obesidade
 Falta de atividade física
 Diabetes Mellitus tipo 2
 Associado com forte predisposição genética

 A concordância de DM tipo 2 em gêmeos

idênticos é entre 70 – 90%

 Indivíduos com os 2 pais tendo DM2, têm risco

de ter DM 2 de  40%

 A suscetibilidade genética pode não se

manifestar a não ser que um evento ambiental
ou outro defeito genético (ex.:obesidade) se
sobreponha
 Diabetes Mellitus tipo 2
Fisiopatologia

1) Resistência periférica à insulina

2) Secreção prejudicada de insulina

3) Produção hepática excessiva de glicose

Evidências sobre a fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2

mostram que a resistência a insulina e o declínio progressivo da
secreção pancreática de insulina não ocorrem isoladamente,
mas que anormalidades na secreção e/ou ação desses outros
hormônios glicorregulatórios, as incretinas, também são
determinantes para o surgimento do diabetes tipo 2.
 Diabetes Mellitus tipo 2
Nos Jovens
 É um fenômeno global que está em
crescimento
 Relacionado ao  prevalência de
obesidade em crianças e adolescentes
 A prevalência crescente pode ser
interrompida pelo aumento da atividade
física e modificação nos hábitos
alimentares
 Diabetes Mellitus tipo 2
Nos Jovens
 Existem relatos em crianças com
apenas 8 anos de idade
 No Japão a prevalência de DM2 em
adolescentes dobrou nos últimos
anos e já ultrapassou a prevalência
de DM1.
 Diabetes Mellitus tipo 2
Nos Jovens
 O início do DM2 é geralmente
relatado durante a puberdade e
acredita-se que coincida com o 
fisiológico da RI que ocorre na
puberdade, quando a sensibilidade
a insulina pode ser  em até 30%.
 Quando procurar DM?
adultos acima de 45 anos
adultos abaixo de 45 anos se:
 sobrepeso/obeso (IMC >25)
 história familiar (1ºgrau)
 Filhos macrossômicos (>4 kg)
ou diabetes gestacional
 Hipertensos (> 14/09 mmHg)
 HDL < 35mg/dl
 TGL > 250mg/dl
 Anormalidade glicêmica pregressa
61
 DIAGNÓSTICO E CONTROLE
• Quadro Clínico
• Glicemia
Estágio Glicemia de jejum Glicemia causal
(mg/dL) (mg/dL)

Diabetes > 126 >200

Intolerância a glicose >100 e < 126 >140 e < 200

Normal <100 <140

Curva Glicêmica ou teste de tolerância a glicose (TTG)

Avaliação da glicemia a cada 30 minutos após a oferta em jejum de 75g
de glicose diluída em aproximadamente 300ml de água.

Normal Intolerância Diabetes

glicose (mg/dL) (mg/dL)
30,60,90’ <200 >200* >200**
2 horas <140 >140 <200 >200

* pelo menos uma vez

** todas às vezes

CONTROLE: glicemia, glicosúria e hemoglobina glicosilada (<6%)

 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Avaliação glicêmica
Glicemia de jejum (GJ)
Hemoglobina Glicada (HbA1c) –
incorpora a glicose
 Interpreta o controle glicêmico dos
últimos 60 a 90 dias
 Valor de Referência: 4,8-7,8% (ideal
abaixo de 7%)
DCCT (Ensaio sobre Controle e Complicações
do Diabetes, 1993, EUA) e

UKPDS (Estudo Prospectivo de Diabetes no

Reino Unido, 1998, Inglaterra) demonstraram
que a manutenção de A1C em valores o mais
próximo possível do normal é acompanhada
de redução significativa do surgimento e da
progressão das complicações microvasculares,
nos dois tipos de DM.
Microalbuminúria
Valores normais até 20 mg/dia;
Microalbuminúria de 30 a 300 mg/dia;
Proteinúria estabelecida acima de
300mg/dia
Avaliação do perfil lipídico
American Diabetes Association (ADA) recomenda a
determinação do perfil lipídico anual em adultos
(diabetes tipo 2) e bianual em crianças (diabetes tipo
1).
Valores referenciais da lipidemia em mg/dl - ADA
Aceitáveis
Colesterol total Até 200
Triglicérides Até 150
LDL c Até 100
HDL c homens > 45
HDL c mulheres > 60
 Os diabéticos com manifestações clínicas de doenças
macrovasculares, deverão ser tratados rigorosamente e
com monitorização mais freqüente quando:

Triglicérides > 150mg/dl;

LDL-C > 100 mg/dl;

HDL-C < 45 mg/dl em homens e < 55 mg/dl em

mulheres.

Níveis pressóricos

Valores ideais: 120x80mmHg

 Métodos de diagnostico -Resumo

1. Medida da glicose no soro ou plasma em

jejum.

2. Teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

3. Sintomas de DM e um valor de glicose

plasmática não de jejum maior ou igual à
200mg/dl.
 Os procedimentos diagnósticos empregados são:

- a medida da glicose no soro ou plasma após

jejum de 8 a 12 horas e

- o teste padronizado de tolerância à glicose (TTG)

após administração de 75 gramas de glicose anidra
ou equivalente (82,5g de Dextrosol) por via oral,

com medidas de glicose no soro ou plasma nos

tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão.

O diagnostico de DM é confirmado, em adultos, pela
presença das seguintes situações:
◦ indivíduos com sintomas característicos de DM e
glicemia plasmática de jejum ≥ 126mg/dl, ou ≥
200mg/dl a qualquer hora do dia.
◦ Indivíduos sem sintomas clínicos, mas com glicemia
plasmática de jejum ≥ 126mg/dl, confirmada em duas
ou mais ocasiões.

 Não devem ser realizados como critérios de

diagnósticos de DM valores de hemoglobina glicada,

este método limita-se somente ao controle da
doença.
Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico de diabetes melito e
seus estágios pré-clínicos.

Categorias Jejum* 2horas 75g de Casual**

glicose
Glicemia de jejum ≥ 100 e< <140mg/dl (se
Alterada 126mg/dl realizada)
Tolerância à <126mg/dl e > 140mg/dl e <
glicose 200mg/dl
Diminuída
Diabetes melito > 126mg/dl ou > 200mg/dl > 200mg/dl com
sintomas
clássicos***

*Jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas;

** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do
dia, sem observar o intervalo da última refeição;
*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de
peso;
 ** Avaliação da Hemoglobina Glicada ou
glicosilada (A1c)
Hemoglobina
 É responsável pelo transporte de oxigênio, esta absorve
glicose na mesma proporção que ela se encontra na
corrente sangüínea.
 Como os glóbulos vermelhos se renovam a cada 2 ou 3
meses, esta medição permite verificar a quantidade de
glicose que se combinou com a hemoglobina de forma
irreversível.
 Com isso , este exame permite a avaliação da glicemia no
intervalo de 2 à 3 meses. De acordo com a Associação
Americana de Diabetes (ADA) o ideal é manter a A1c
inferior à 7%.
 Diagnóstico precoce
Não se recomenda rastreamento na população em geral, mas sim
seletivo para:

 Indivíduos com 45 anos ou mais a cada três a cinco anos, através da

medida de glicose plasmática de jejum;

 Rastreamento mais freqüente a cada um a três anos ou então, mais

precoce antes dos 45 anos, ou realizar TTG com 75 gramas de glicose

quando:

• há evidência de dois ou mais componentes da síndrome metabólica;

• além da idade de risco há presença de dois ou mais fatores de risco

(quadro 3);

• DM gestacional prévio;
Rastreamento anual ou mais freqüente nas
seguintes condições:

glicemia de jejum alterada ou tolerância à

glicose diminuída;

presença de complicações compatíveis com DM;

hipertensão arterial;

doença coronariana.
 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Glicemia de jejum Teste oral de tolerância a glicose

Atualmente existe uma tendência para recomendação do
uso da hemoglobina glicada como critério diagnóstico
para DM.

Esse exame já foi adotado como critério diagnóstico pela

ADA desde 2010, depois do comitê internacional
realizado em 2009 incluindo a ADA, o IDF e a
Associação Européia de Estudos sobre Diabetes.

Classifica-se como diabético, o indivíduo com

hemoglobina glicada ≥ 6,5%.
Hemoglobina A é a principal forma de hemoglobina circulante no sangue. A
hemoglobina glicada é formada a partir de reações não enzimáticas e
permanentes entre a HbA e açúcares redutores como a glicose, com
formação de subtipos (1a, 1b e 1c).

Na HbA1c um resíduo de glicose encontra-se ligado ao grupo amino

terminal (resíduo de valina) por meio de uma ligação estável.
A dosagem nos níveis plasmáticos de A1c é de grande utilidade para a
avaliação do controle do diabetes, visto que as reações de glicação
ocorrem em intensidade proporcional à glicemia.
Sabe-se que elevações de 1% na Níveis de GLI média
hemoglobina correspondente
A1c corresponde a um aumento glicada % mg/ dL (ADA
médio de 25-35 mg/ dL na 2011)
glicemia. 5 100

Este marcador reflete a glicemia 6 126

média nos 2-4 meses anteriores
à realização do exame, visto que 7 154
a vida média de um eritrócito é
8 183
de 120 dias.
9 212
Os valores se mantém estáveis
após a coleta e apresentam 10 240
menor variabilidade de um dia
para o outro, sendo mais fácil 11 269
medir (dispensa jejum).
12 298
GLI JJ alterada
Tolerância
diminuída GLI

ADA 2010
 Valores de glicemia (mg/dl) para diagnóstico
de diabetes e intolerância à glicose

* O jejum é definido como a ausência de ingestão calórica

por no mínimo 8 horas.

** Glicemia casual é definida como aquela realizada a

qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo
desde a última refeição.

*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia

e perda de peso inexplicada.
Obs.: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela
repetição do teste em outro dia, a menos que haja
hiperglicemia inequívoca com descompensação
metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
OBJETIVOS PARA ADULTOS/ IDOSOS COM
DM: Avaliação do controle da doença
Glicemia de jejum < 110 mg/dL
Outras glicemias pré-prandiais < 140 mg/dL
Glicemia pós-prandial (2 h após)
- Ideal 79-140 mg/dL
- Aceitável 70-200 mg/dL
- Inaceitável <60 ou >240 mg/dL
Hemoglobina glicada ≤ 7%

OBS: A Frutosamina é o produto da interação não enzimática

irreversível entre a glicose e a lisina, presente na molécula de
albumina e de outras proteínas.
A meia-vida da frutosamina reflete a glicemia média nas
últimas 2-3 semanas (glicemia de curto prazo).
ADA, 2010
 Complicações agudas do DM

1) Cetoacidose Diabética (CAD)

 Ocorre principalmente no DM1

2) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

 Ocorre principalmente no DM2
 Fisiopatologia da Cetoacidose
Diabética-CAD
 Resulta da deficiência relativa ou absoluta de

insulina, normalmente combinada com um excesso

de hormônios contra-reguladores

(glucagon, catecolaminas, cortisol e GH)

 Fisiopatologia da Cetoacidose
DiabéticaCAD
 A  relação Insulina/Glucagon leva a formação
de corpos cetônicos:

  lipólise e liberação de ácidos graxos livres

  oferta de AGL para o fígado

  Produção de triglicerídeos e VLDL

 Formação de corpos cetônicos no fígado (devido a

falta absoluta de insulina e aumento do glucagon)
 Sinais e sintomas da CAD
 Poliúria e polidipsia
 Desidratação
 Náuseas, Vômitos
 Dor abdominal
 Hiperventilação
 Hálito cetônico
 Letargia e possivelmente coma

.
 Fatores Precipitantes da CAD
 Administração inadequada de insulina

 Infecção (ex.: pneumonia, infecção urinária,

gastroenterite, etc)

 Infarto (ex.: miocárdico, cerebral, mesentérico, etc)

 Drogas (ex.: cocaína)

Anormalidades laboratoriais da CAD
 Hiperglicemia: 250 – 600 mg/dl

 Cetonemia: > 3mmol/l

 Cetonúria

 Acidose metabólica:
 (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l)
 Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

 Paciente típico
 Idoso com DM tipo 2
 História de várias semanas de poliúria
 Perda ponderal
  ingestão oral que culmina com
confusão mental, letargia e coma.
 Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

 Exame físico

 Profunda desidratação

 Hiperosmolaridade

 Hipotensão

 Taquicardia

 Nível mental alterado

 Fatores precipitantes

 Doença grave (ex.: IAM e AVC)

 Comprometimento da ingestão de água

 Anormalidades laboratoriais da
Hiperglicêmico Hiperosmolar

 Hiperglicemia: 600 – 1.200 mg/dl

 Sem Cetonemia e Cetonúria

 Sem acidose metabólica: pH > 7,3

 Hiperosmolaridade sanguínea: 330 – 380

Anormalidades laboratoriais na CAD e EHH
 Hipoglicemia

 Glicose Plasmática <70 mg/dl (ADA,

2006)

 Complicação mais comum e mais séria

associada ao tratamento com insulin

 Também pode ocorrer em pacientes

usando sulfoniluréias (clorpropamida)
 Sinais e Sintomas de Hipoglicemia
 Inespecíficos e podem ocorrer por inúmeras outras causas

 Diferem entre os pacientes

 A hipoglicemia noturna pode ocorrer em até 30% dos

pacientes com DM tipo 1 e

 Deve-se suspeitar naqueles que apresentam pesadelos

frequentes, sudorese noturna e cefaléia matinal.
Sinais e Sintomas de Hipoglicemia
Hiperatividade autonômica:

 SNS: Taquicardia, palpitação, sudorese e tremores

 SNP: Náuseas e fome

Neuroglicopenia:

 Dificuldade de concentração

 Fadiga

 Cefaléia

 Alteração do comportamento

 Confusão mental

 Convulsões e Coma
 Classificação da Hipoglicemia
Leve

 Presença de sintomas que não prejudicam as atividades normais.

Moderada

 Prejuízo óbvio da função motora, confusão e comportamento

inapropriado, porém o paciente está alerta o suficiente pra se
tratar e pedir auxílio.

Severa

 Convulsão, coma ou déficit neurológico que impedem o paciente

de se tratar ou até mesmo de pedir ajuda.
 O que pode Causar a Hipoglicemia??

 Dose excessiva de insulina

 Atraso da refeição ou ingestão inadequada de alimentos

 Exercício físico (particularmente quando não programado)

 Consumo de álcool sem alimento

 Uso combinado de drogas que potencializam o efeito

hipoglicemiante
 Tratamento da Hipoglicemia
INDIVÍDUOS COM NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PRESERVADO:
 Tabletes de glicose (15 – 20g) por via oral ou
 Carboidratos de absorção rápida tais como balas, suco
de frutas, refrigerantes, mel, açúcares, etc
 1 colher de sopa rasa de açúcar
 150ml de refrigerante comum (não-dietético)
 150ml de suco de laranja
 3 balas de carmelho

INDIVÍDUOS INCONSCIENTES:
 50 ml de glicose hipertônica a 50% EV ou glucagon 0,1
mg IM
 Efeito Somogyi
 Consiste na hiperglicemia de rebote resultante da
liberação de hormônios contra-reguladores em
resposta a uma hipoglicemia aguda.

 Essa hiperglicemia pode ser agravada pela ingestão

excessiva de CH após um episódio hipoglicêmico
 Tratamento do

Diabetes Mellitus
 Conduta:

Controle Clínico: Permite que o paciente coma o que gosta logo que ele

esteja livre de sintomas clínicos (cetose, hipoglicemia, glicosúria e

hiperglicemia).

Controle químico: Dieta controlada, exercícios e insulina (quando

indicada ou hipoglicemiantes orais que reduz o açúcar do sangue e os

sintomas clínicos).

Monitorização: Através de exames bioquímicos de sangue e de urina.

 Conduta:

Cuidados Nutricionais:

A dieta de um diabético é uma dieta normal que contém calorias

suficientes para sua atividade e manutenção de peso ideal, devendo ser

adequada em CHO, proteínas gorduras, minerais e vitaminas.

Meta da dieta do diabético:

Boa nutrição;

Peso corporal adequado;

Controle glicêmico conveniente.

 Hipoglicemiantes orais – DM 2
 Devem ser usados quando não se atingir os níveis
glicêmicos após uso das medidas dietéticas e atividade
física.

 A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora

gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz
com que haja necessidade de aumentar a dose dos
medicamentos e acrescentar outros no curso da doença.
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Metformina, biguanidas, rosiglitazona,

glitazonas, acarbose

secreção de insulina prejudicada

produção hepática de glicose

 sensibilidade à insulina
 Nome Mecanismo ↓ Glicemia Efeito sobre
Medicamento jejum (mg/dl) ↓ HbA1c (%) peso corporal
Comercial De Ação

Clorpropamida
(Diabnese®)
↑ Secreção de ↑
Sulfoniluréias Glibenclamida
(Daonil®) Insulina 60 - 70 1,5 – 2,0
(~7%PCI)
Glimepirida
(Amaryl®)

Repaglinida
(Prandin®) ↑ Secreção de
Metiglinidas Nateglinida Insulina 60 - 70 1,5 – 2,0 ↑
(Starlix®)

Metformina ↑ Sensibilidade ↓
Biguanidas à insulina - 60 - 70 1,5 – 2,0
(Glifage ®) Fígado (2-3kg/6m)
Rosiglitazona ↑ Sensibilidade
(Avandia®) à insulina –
Glitazonas Pioglitazona
Músculo, 35 – 65 1,0 – 2,2 ↑
adipócitos e
(Actos®) Fígado

Inibidores da Acarbose Retardo na 20 - 30 0,7 1,0 Sem efeito

alfaglicosidase (Glucobay®) absorção de CH
Sitagliptina
(Januvia®)
↑ GLP-1
Gliptinas ↑ Secreção de 20 0,6 – 1,8 Sem efeito
Vildagliptina
Insulina
(Galvus®)
 Sulfoniluréias (SFU)
No mercado há  50 anos

Possuem 3 categorias:

 1ª geração: Clorpropamida (Diabinese®)

 2ª geração: Glibenclamida* (Daonil®), glipizida e
gliclazida
 3ª geração: Glimepirida (Amaryl®)

* É a SFU mais usada

 Sulfoniluréias (SFU)
Efeitos adversos
Hipoglicemia
 Efeito adverso mais comum e mais importante
 Observado entre as drogas de > tempo ação
 Risco – 1,8% ao ano

Ganho de peso
 Ocorre geralmente nos primeiros 4 a 5 anos
  7% do PC inicial (UKPDS)

Retenção hídrica e hiponatremia

 Ocorrem exclusivamente com a clorpropamida
 Biguanidas
Glifage® - Metformina
  sensibilidade à insulina nos tecidos, principalmente no
fígado
 A  glicemia se deve especialmente a  produção
hepática de glicose
 A magnitude da queda da GPJ e da HbA1c é semelhante
à das SFU
 Quando associada a SFU determina um efeito
hipoglicemiante aditivo
 Metformina
 Não  peso corporal, podendo inclusive,
determinar uma  2 a 3 Kg nos primeiros 6
meses de tratamento

  níveis de TG (10-15%) e do PAI-1.

 No UKPDS foi o único medicamento que 

significativamente a incidência de complicações
cardiovasculares em pacientes obesos
 Metformina
Efeitos adversos
 Desconforto abdominal e diarréia, que são
geralmente leves e transitórios

 Menos de 5% dos pacientes não toleram a

metformina
 Incretinomiméticos em portadores de diabetes
tipo 2, com ênfase no exenatide e liraglutide, da
classe de agonistas do receptor do GLP-1.

Nos diabéticos tipo 2, o efeito incretina apresenta-se

diminuído ou ausente, o que contribui para a deficiência
de secreção de insulina característica da doença.
Nesses pacientes,
 GIP tem sua secreção normal, mas seu efeito
insulinotrópico encontra-se marcadamente reduzido,
 GLP-1 tem sua secreção reduzida mas a ação
insulinotrópica preservada.

OBS: GIP tem baixo potencial como terapia farmacológica.

 Incretinomiméticos
Exenatide
Análogo sintético do peptídeo exendin-4, que tem em
comum os efeitos glicorregulatórios do GLP-1 e é resistente
à ação da DPP4.
Possui meia-vida de 2,5h e é detectado no plasma até 10h
após administração, sendo utilizado de 12/12h.
Estudos com seguimento entre 30 semanas e 2 anos,
demonstraram que seu uso promoveu redução da HbA1c
(1%) e do peso corporal (2-4,7 Kg), isoladamente ou em
associação (sulfoniluréias, metformina ou glitazonas).
Efeitos colaterais: náuseas (40%, dose-dependente) e
hipoglicemias (menos freqüente, e quando associado a
sulfoniluréias).
 Incretinomiméticos
Liraglutide (Ex: Victoza)
Análogo do receptor do GLP-1 resistente à DPP-4, ligado a
um ácido graxo (16-C).
Posologia: 1vez ao dia, por via subcutânea.
Promove efeito semelhante ao exenatide: redução da GJ e
GPP, melhora da função da célula beta e aumento da massa
de células beta (em animais).
Ensaios clínicos mostraram eficácia (variável, dose-
dependente) e tolerabilidade semelhante ao exenatide. As
doses variaram de 0,45-2mg/dia, com resultados melhores
com doses maiores.
Fórmula também age SNC (ativando saciedade) e interfere
no SGI (reduzindo o esvaziamento gástrico).
Efeitos colaterais: saciedade, náuseas, vômitos, diarréia e
cefaléia.
Os efeitos a longo prazo não foram identificados e nem os
riscos relacionados ao uso do medicamento por pessoas não
diabéticas.
Insulina
INSULINA (DM TIPO 1)
•Aplicação subcutânea diária
•Espécie bovina, suína ou sintética (“humana”)
•Tipo de ação
Tipo Início da Ação Pico da Ação Duração
Ultra rápida (LISPRO) 5 a 15 min 30 a 75 min 2 a 3 h
Rápida ou regular 30 a 45 min 2 a 3 h 4 a 6 h
Intermediária 2 a 4 h 4 a 10 h 8 a 18 h
(Lenta ou NPH)
Ultra lenta 3 a 5 h 8 a 14 h 18 h
(Longa duração)

•Aplicação convencional: 2x/dia (manhã 2/3 da dose e noite 1/3) de insulina

INTERMEDIÁRIA.

•Aplicação intensiva ou doses múltiplas: Insulina Ultra rápida, antes das principais
refeições e Intermediária ao deitar.

•DOSE INDIVIDUALIZADA: 0,2 a 0,6 UI Intermediária/ kg/dia ou 1UI de LISPRO ou

Regular/ 15g de CHO.
APLICAÇÃO DE INSULINA

116
 Insulina
 Isolada em 1921
 Usada por mais de 70 anos
 Preparações de insulina são produzidas por tecnologia de DNA
recombinante e consiste na sequência de aminoácidos da insulina
humana ou variações
 Reposição fisiológica permanece um objetivo difícil de ser alcançado

Secreção de insulina em adultos não diabéticos:

 Jejum – 1U / h
 Pós-prandial – 5 a 10 U / h
 Total: 40 U / dia
 Insulina de ação rápida

1) Regular

Início ação  30 minutos a 1 hora

Pico ação 2 a 3 horas
Tempo ação 3 a 6 horas
 Insulina de ação intermediária
2) NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Insulina mais usada no mundo
Início ação entre 2 e 4 horas
Pico de ação entre 6 a 10 horas
Tempo de ação entre 10 – 16 horas
É usada habitualmente em associação com a
insulina regular no esquema “clássico” (2x/dia
– antes desjejum e jantar)
 Análogos de Insulina
Substâncias modificadas em laboratório que têm o
potencial de  glicemia, semelhantemente a insulina,
apresentando características específicas
1) Lispro (Humalog®) e Aspart (Novorapid®)
Ação ultra-rápida
Potência hipoglicemiante similar à da insulina regular
Início ação < 15 minutos
Pico de ação entre 30 a 90 minutos
Tempo de ação entre 3 – 4 horas
 Análogos de Insulina
1) Lispro (Humalog®) e Aspart (Novorapid®)

 Devem ser administradas dentro do período de 15 minutos do

início das refeições, causando menos episódios de
hipoglicemia pós-prandial quando comparada a insulina
regular, principalmente porque a queda da ação da Lispro
corresponde ao declínio da GP após uma refeição

 Podem ser aplicadas logo após o término da refeição em

pacientes onde é difícil garantir a quantidade calórica às
refeições (ex.: crianças pequenas, pacientes com retardo mental,
etc)
 Análogos de Insulina
2) Glargina (Lantus®)
Análogo recentemente comercializado
Ação ultra-lenta, não apresenta pico de ação
Início ação 4 horas
Tempo de ação 24 horas
Apresenta um perfil, como insulina de depósito melhor
do que as insulinas NPH, lenta ou ultra-lenta, pois
melhora a glicemia de jejum, diminuindo os
episódios de hipoglicemias noturnas
 Análogos de Insulina
2) Glargina (Lantus®)

Injetada via subcutânea forma um microprecipitado

que acarreta uma suplementação constante de
insulina basal.
 Diferentes tipos de insulina

HISTÓRICO

1920 – Insulina
1940 – Conjugação com a protamina (NPH)
1950 – Suspensão com zinco (Lenta)
1960 – Insulina purificada (Monocomponente)
1980 – Insulina humana recombinante
1990 – Insulina análoga rápida (Lispro e Aspart)
2000 – Insulina análoga lenta (Glargina e Detemir)
 Dosagem Insulina

Diabetes tipo 1 em pessoas com peso

normal:

0,5 a 1 U / kg peso corporal / dia

50% NPH ou glargina
50% lispro, aspart ou regular
 Dosagem Insulina

Diabetes tipo 2 :
0,5 a 1,2 U / kg peso corporal / dia
Até 1,5 U / kg PC / dia inciacialmente para
superar a RI.
 MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR

A automonitorização
da glicemia e/ou
glicosúria permite
ajustes de doses
evitando hiper e/ou
hipoglicemias.
Glicemia capilar - glicofitas
ou glicosímetro

Glicosúria - é um método indireto.

Avaliação pouco confiável, pois a
glicose só é detectada na urina
quando os níveis de glicemia
atingem 180 – 200 mg/dL ou
mais e não detectam a
hipoglicemia.
 Atualidades nas medicações
Forxiga (dapagliflozina) — remédio que atua no rim e estimula a perda
de glicose e sódio pela urina e, consequentemente, reduz o peso e a
pressão arterial. Para Db2.

Insulina de ação ultraprolongada com efeito de 42 horas (Ex: tresiba).

A insulina garante cobertura de 24 horas de forma homogênea,
causando menos hipoglicemia noturna. Apesar de agir por mais de 40
horas, a aplicação deve ser diária, com intervalo mínimo de oito horas.

Bombas de insulina - sistema de infusão novo. O diferencial é que o

aparelho interrompe o fornecimento de insulina caso o paciente
apresente hipoglicemia.

Medidor de glicemia adaptado ao Iphone. Monitor que lembra um pen

drive e é compatível com o iPhone e o iPod Touch, ou seja, o paciente
mede a glicemia e compartilha os dados com o médico.