Grandes

 Queimados  

Lígia  Bulcão  
2014.2  
 Caso  Clínico  
• Você  é  chamado  a  um  incêndio  residencial:  casa  de  2  andares,  
completamente  tomada  por  fogo  e  fumaça  preta  saindo  por  
janelas  e  pelo  teto  
• VíCma  1:  Masculino,  30  anos,  voltou  para  resgatar  cão,  foi  
reCrado  inconsciente  pelos  bombeiros  
 
 
 Caso  Clínico  
• 1  VíCma:  Masculino,  30  anos,  voltou  para  resgatar  cão,  foi  reCrado  
inconsciente  pelos  bombeiros  
• Inconsciente,  respira  espontaneamente,  mas  com  dificuldade,  
cabelo  chamuscado,  queimaduras  na  face,  região  anterior  do  tórax  
e  abdome,  nos  2  braços  e  nas  2  mãos  
• Queimaduras  circunferenciais  em  MMSS,  mas  pulso  palpável  
• FC=  118  bpm,  FR=  22irpm,  PA=  148/94  mmHg,  SaO2=  92%  

 
Objetivos  da  Aula  
-­‐ Anatomia  da  pele  
-­‐ CaracterísCcas  de  uma  queimadura  
-­‐ Avaliação  Primária  do  doente  queimado  
-­‐ Avaliação  Secundária  do  doente  queimado  
-­‐ Tratamento  das  queimaduras  
Introdução  
-­‐ Todas  as  queimaduras  geram  incapacidade  e  são  
potencialmente  graves  
-­‐ Efeitos  mulCssistêmicos  
-­‐ Resposta  corporal  diferente  de  outros  traumas  –  desvio  de  
fluidos  
-­‐ Queimaduras  intencionais  estão  em  segundo  lugar  no  ranking  
dos  abusos  –  depois  do  espancamento  
Anatomia  da  Pele  
-­‐ Proteção,  
regulação  de  
fluidos,  
termorregulação,  
sensibilidade…  
-­‐ Epiderme  0,05mm  
–  1mm  
-­‐ Derme  10x  mais  
espessa  
-­‐ Homens  x  
mulheres  
-­‐ Adultos  x  Idosos/
crianças  
 
 Características  da  Queimadura  
-­‐  Pele  tolera  até  40  graus  celsius  por  um  período  
à  aumento  exponencial  do  dano  
-­‐  Imediata  e  tardia  
Características  da  Queimadura  
-­‐ Zona  de  Coagulação  
-­‐ Zona  de  estase*  
-­‐ Zona  de  hiperemia  
 
 
 
 
 
*gelo  =  redução  da  dor    
às  custas  de  mais  lesão    
tecidual  
Profundidade  da  Queimadura  
-­‐ Dihcil  de  se  esCmar  
-­‐ Pode  se  alterar  com  o  tempo  
-­‐ Não  fazer  julgamento  final  nas  primeiras  48h    
Profundidade  da  Queimadura  
• Primeiro  grau  (Superficial)  
-­‐ Epiderme  
-­‐ Vermelha  e  dolorosa  
-­‐ Resolve  sem  cicatrizes  ~  1  semana  
 
Profundidade  da  Queimadura  
• Segundo  grau  (Espessura  Parcial)  
-­‐ Epiderme  +  Derme  variável  
-­‐ Superficial/Profunda  
-­‐ Bolhas  
-­‐ Área  desnuda  (brilhante  ou  base  úmida)  
-­‐ 2-­‐3  semanas  
Profundidade  da  Queimadura  
• Terceiro  grau  (Espessura  Total)  
-­‐ Espessura  total  de  pele  
-­‐ Espesso,  seco,  esbranquiçado  ~  couro  
-­‐ Chamuscada  +  trombose  de  vasos  
 -­‐  Não  dói?  
 -­‐  Tratamento  cirúrgico  
Profundidade  da  Queimadura  
• Terceiro  grau  (Espessura  Total)  
Profundidade  da  Queimadura  
• Terceiro  grau  (Espessura  Total)  
Profundidade  da  Queimadura  
• Quarto  grau  
-­‐ Tudo  o  que  tem  direito  
 (pele,  tecido  adiposo  subjacente,  músculos,  ossos,  órgãos  
internos…)  
 
 
Avaliação  de  Queimaduras  
• Primária   • Secundária  
-­‐ ABCDE   -­‐ ABC  
-­‐ Via  aérea   -­‐ Área  corporal  (Extensão)  
-­‐ Boa  venClação   -­‐ Band-­‐aid  (CuraCvos)  
-­‐ Circulação   -­‐ Carro  (Transporte)  
-­‐ Déficit  neurológico  
-­‐ Exposição/Ambiente  
Avaliação  Primária  
• Via  Aérea  
-­‐ Manter  desobstrução  =  prioridade  
-­‐ Calor  à  edema  acima  das  cordas  vocais  
-­‐ Cuidadosa  e  conrnua  
 

Aumenta  volume   Aumenta   Aumenta  

Diminui  fluxo  dos  
da  mucosa   resistência  ao   trabalho  de  
gases  inalados  
(edema)   fluxo   venClação  
Avaliação  Primária  
• Via  Aérea  
-­‐ IRp,  PCR  por  hipóxia…  
-­‐ Controle  precoce  da  VA  
-­‐ Entubação  dihcil  por  distorção  
anatômica  
-­‐ Ideal  =  doente  assumir  posição  
confortável  
-­‐ Fixação  do  tubo  

 
Avaliação  Primária  
• Boa  venClação  
-­‐ Problemas  comuns  (fraturas  de  
costelas,  pneumotórax…)  

-­‐ Problemas  específicos:  

Queimaduras  torácicas  circunferenciais  
(cinto  de  couro)  que  impedem  venClação  
à  escarotomia  imediata  
 
 
 
Avaliação  Primária  
• Circulação  
-­‐ Medir  PA  
Queimaduras  em  membros  
PA  nl  diferente  de  perfusão  adequada  
-­‐ Avaliar  queimaduras  circunferenciais  
-­‐ Acesso  IV  
Avaliação  Primária  
• Circulação  
-­‐ Acesso  IV  
Queimaduras  >  20%  da  ACST  =  2  calibrosos  
Ideal  =  não  colocar  o  cateter  através  dos  tecidos  queimados/
adjacências  
Ataduras  >>  esparadrapos/curaCvos  
Acesso  IO  é  um  método  alternaCvo  confiável  (fluidos  IV  e  
opiáceos)  
Avaliação  Primária  
• Déficit  neurológico  
-­‐ TentaCvas  de  escape  traumáCcas  
-­‐ Avaliar  déficits  motores  também  
-­‐ IdenCficar  fraturas,  imobilizar  
-­‐ Toxinas  inaladas  potencialemnte  fatais  (monóxido  de  
carbono,  cianeto  de  hidrogênio)  
Avaliação  Primária  
• Exposição/Ambiente  
-­‐ Expor  e  inspecionar  
-­‐ ReCrar  roupas/acessórios  =  calor  residual  ou  produtos  
químicos  
-­‐ Controle  da  T  nas  queimaduras  extensas  
Ambiente  
Cobertores  
 
Avaliação  Secundária  
• Complementar  avaliação  meCculosa  e  sistemáCca  
• ABC  
Avaliação  Secundária  
• Avaliar/esCmar  extensão    
     da  queimadura  
-­‐ “Regra  dos  9”  
-­‐ Regra  das  palmas  
Gráfico  de  Lund-­‐Browder  
Avaliação  Secundária  
• CuraCvos  
-­‐ Antes  do  transporte  
-­‐ Tecidos/toalhas  estéreis  
-­‐ Impedem  contaminação  conrnua  e  fluxo  de  ar  sobre  feridas  
(dor)  
-­‐ Não  aplicar  atb  tópico  antes  da  avaliação  no  centro  de  
queimados  
Avaliação  Secundária  
• Transporte  
-­‐ MúlCplas  lesões  +  queimaduras  =  centro  de  trauma  à  tratar  
rico  imediato/cirurgias  estabilizar  à  centro  de  queimados  
Avaliação  Secundária  
• Quando  encaminhar  para  centro  de  queimados?  
• Comitê  de  Trauma  do  American  College  of  Surgeons  
 
1. Lesão  por  inalação  
2. Queimadura  espessura  parcial  >  10%  ACST  
3. Queimadura  espessura  total  qualquer  idade  
4. Queimadura  em  face,  mãos,  pés,  genitália,  períneo,  
arCculações  principais  
5. Queimaduras  elétricas  (inclui  raios)  
Avaliação  Secundária  
• Quando  encaminhar  para  centro  de  queimados?  
6.    Queimaduras  químicas  
7.    Queimaduras  em  doentes  que  têm  doenças  que  podem  complicar  
tratamento,  prolongar  recuperação  ou  aumentar  mortalidade  
8.    Queimadura  concomitante  a  trauma,  quando  a  queimadura  
apresenta  maior  risco  de  morbimortalidade  
Avaliação  Secundária  
• Quando  encaminhar  para  centro  de  queimados?  
9.    Crianças  queimadas  internadas  em  hospitais  sem  profissionais  
capacitados/equipamentos  adequados  para  o  atendimento  
10.  Lesão  por  queimadura  em  doentes  que  requerem  intervenção  de  
reabilitação  especial,  social,  emocional  ou  prolongada  
Tratamento  
• Etapa  Inicial  
-­‐  Interromper  processo  de  lesão  
Irrigar  com  grandes  volumes  de  água  em  T  amb  
Não  usar  gelo/água  fria  
Remover  roupas/acessórios  (calor  residual/podem  contrair  
membros  quando  ficam  edemaciados)  
 
Tratamento  
-­‐ CuraCvos  estéreis  não  aderentes  
-­‐ Não  aplicar  pomadas/atb  tópicos  
Dificultam  visualização  e  alteram  produtos  que  serão  uClizados  
posteriormente  
 
Tratamento  
• Reposição  de  fluidos  
-­‐ Volumosa  no  primeiro  dia  para  evitar  choque  hipovolêmico  
-­‐ Repor  volume  já  perdido  e  o  que  se  espera  ser  perdido  nas  
primeiras  24h  
Reposição  de  Fluidos  
• Doente  adulto  
-­‐ 2-­‐4ml/kg/%  de  área  queimada  (segundo/terceiro  grau)  em  
24h  
Metade  nas  primeiras  8h  após  a  queimadura  
Metade  entre  8-­‐24h  da  lesão  
-­‐ RL  >>  SF  0,9%  
Muito  fluido,  risco  de  acidose  hiperclorêmica  

PESO  X  SUPERFICIE  X  4  
 Reposição  de  Fluidos  
• Adulto,  80kg,  30%  do  corpo  com  queimaduras  de  espessura  total  
V  total  de  fluidos  =  9600ml  em  24h  
4800ml  0-­‐8h  e  4800ml  8-­‐24h  
Taxa  de  adm  de  fluidos  nas  primeiras  8h  =  600ml/h  
Taxa  de  adm  de  fluidos  entre  8-­‐24h  =  300ml/h  
A  Regra  dos  10  
-­‐ Calcula  porcentagem  da  ASCT  queimada  e  arredonda  pro  
múlCplo  de  10  mais  próximo  
-­‐ MulCplica  por  10  
-­‐ Resultado  em  ml/h  

-­‐ Para  adultos  40-­‐70kg    (pra  cada  10kg  acima  de  70kg  aumentar  
100ml/h  na  infusão)  
Crianças  
-­‐ Requerem  V  relaCvamente  maiores  
-­‐ Menor  reserva  hepáCca  de  glicogênio  à  receber  fluidos  com  
5%  dextrose  via  IV  (além  das  reposições  usuais  da  
queimadura)  
Inalação  de  Fumaça  
-­‐ Doentes  que  inalaram  fumaça  requerem  maior  reposição  de  
fluidos  
-­‐ Infundir  menos  fluido  na  tentaCva  de  proteger  pulmão?  
Aumenta  gravidade  da  lesão  pulmonar!  
Considerações  Especiais  
• Queimaduras  elétricas  
• Queimaduras  circunferenciais  
• Lesões  por  inalação  de  fumaça  
• Abuso  InfanCl  
• Queimaduras  químicas  
Queimaduras  Elétricas  
-­‐ SubesCmadas  (extensão  do  aparente  dano  tecidual  não  reflete  
magnitude)  
-­‐ Queimaduras  externas  nos  pontos  de  contato  com  a  fonte  elétrica  
e  com  o  chão  
-­‐ Destruição  extensa  de  grandes  grupos  musculares  à  K  e  
mioglobina  
-­‐ Succinilcolina  e  bicarbonato  de  sódio  
-­‐ Sonda  vesical    
>100ml/h  adulto  
>  1ml/kg/h  criança  
Queimaduras  Elétricas  
-­‐ Traumas  associados  
Ruptura  da  membrana  Cmpânica  
Fraturas  vertebrais  ou  de  ossos  longos  (tetania)  
 
Queimaduras  Circunferenciais  
• Risco  de  vida/perda  de  membros  
• Tórax  à  IRp  por  restrição  da  venClação  
• Membros  à  efeito  de  torniquete  
Ausência  de  pulso  periférico  
 
• Escarotomia  à  permite  expansão    
dos  tecidos  profundos  e  descomprime  
estruturas  vasculares  
Lesões  por  Inalação  de  Fumaça  
• Exposição  à  fumaça  em  ambiente  fechado  
• Queimaduras  em  face,  fuligem  no  escarro  

• Lesão  térmica  (vapor  >>>  ar  seco)  

• Asfixia  (CO  e  CN)  
• Lesão  pulmonar  tardia  induzida  por  toxina  
-­‐ Composição  fumaça/Duração  da  exposição  
-­‐ Compostos  da  combustão  incompleta  
formam  álcalis/ácidos  corrosivos,  reagem  
com  mucosa  respiratória,  causam  lesão  
ciliar,  morte  celular,  acúmulo  de  secreção…  
 
Abuso  Infantil  
• Crianças  1-­‐3  anos  
• Imersão  forçada  à  Luva/meia  
• Gravidade  à  Idade,  Temperatura,  Duração  
• Simetria,  sem  respingos,  bem  delimitada,  poupa  linhas  de  
flexão  (postura  defensiva)  
Queimaduras  Químicas  
• Gravidade  à  natureza/concentração/mecanismo  de  ação  da  
substância  e  duração    
• Ácidos  –  necrose  por  coagulação  
• Bases  –  necrose  por  liquefação  
• SEGURANÇA!    
Queimaduras  Químicas  
• Remover  roupas  
• Lavar  com  bastante  água  
• Evitar  neutralizantes    
Reação  à  Calor  à  Queimadura  térmica  
 
-­‐  Cimento,  combusrveis…      
 Caso  Clínico  
• Você  é  chamado  a  um  incêndio  residencial:  casa  de  2  andares,  
completamente  tomada  por  fogo  e  fumaça  preta  saindo  por  
janelas  e  pelo  teto  
• VíCma  1:  Masculino,  30  anos,  voltou  para  resgatar  cão,  foi  
reCrado  inconsciente  pelos  bombeiros  
 
 
 Caso  Clínico  
• 1  VíCma:  Masculino,  30  anos,  voltou  para  resgatar  cão,  foi  reCrado  
inconsciente  pelos  bombeiros  
• Inconsciente,  respira  espontaneamente,  mas  com  dificuldade,  
cabelo  chamuscado,  queimaduras  na  face,  região  anterior  do  tórax  
e  abdome,  nos  2  braços  e  nas  2  mãos  
• Queimaduras  circunferenciais  em  MMSS,  mas  pulso  palpável  
• FC=  118  bpm,  FR=  22irpm,  PA=  148/94  mmHg,  SaO2=  92%  

 
 Caso  Clínico  
• Segurança  da  cena  
• Avaliar/reavaliar  edema  de  VA  
-­‐ Doente  está  venClando  bem,  no  momento  
-­‐ Se  transporte  for  prolongado/retardado,  considerar  entubar    
 queimaduras  em  face  à  adequar  a  fixação  
• Oxigênio  a  100%    
 casa  em  chamas  =  exposição  à  fumaça  
 Caso  Clínico  
• Considerar  intoxicação  por  CO  (oxigênio  já  está  sendo  
administrado)  ou  por  CN  (anrdoto)  
• Circulação  
-­‐ Avaliar  queimaduras  circunferenciais  (pulsos  palpáveis)  
-­‐ GaranCr  acesso  venoso  (não  fazer  em  MMSS,  alternaCva  =  IO)  
-­‐ Reposição  de  fluidos  
 
 Caso  Clínico  
• Reposição  

4,5  (face)  +  9  (MSD)  +  9  (MSE)  +  18  (tronco  anterior)  =  40,5  

 
Cerca  de  80  kg  
 
4ml/kg/ACST  
 
 
 
 
 Caso  Clínico  
• Reposição  

40,5  x  80  x  4  =  12960ml  

 
8h  à  6480ml  =  810ml/h  
8-­‐24h  à  6480ml  =  405ml/h  
 
 
 
 
 Caso  Clínico  
• Avaliar  déficit  neurológico  
 
• Exposição/Ambiente  
-­‐ Procurar  outras  queimaduras  
-­‐ Cuidado  com  hipotermia  
 
CuraCvos  e  transporte!  
 
 
 
Referências  

               7a  edição                                              8a  edição                              

Obrigada!