Normatização Prontuários Médicos

MANUAL
NORMATIZAÇÃO | COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP

Organização Social Mantida com Recursos Públicos
Provenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais
| ELABORAÇÃO |
Maria Jeane Amorim Araújo - Assessora Técnica - DITEC | ISGH
| REVISÃO |
Alessandra Rocha Mororo Pinheiro – Assessora Técnica – DITEC | ISGH

Deirdre Maria Monte dos Santos - Assessora Técnica - DITEC | ISGH
Francisco Reginaldo Gomes da Silva - Assessor Técnico - CCCI | ISGH
Juliana Costa Gomes Araújo - Assessora Técnica - DGE | ISGH
Maria Jeane Amorim Araújo - Assessora Técnica - DITEC | ISGH
Tácio Pinheiro Bezerra - Consultor de Odontologia - DITEC | ISGH
Selma Furtado Magalhães - Gerente do Núcleo de Segurança do Paciente – DITEC |ISGH
Tereza Emanuelle Holanda Pereira Leite - Assessora Técnica - DITEC | ISGH
Terezinha Rocha Monteiro - Assessora Técnica - DITEC | ISGH
| VA L I D A Ç Ã O |
Késsy Vasconcelos de Aquino - Diretora Técnica | ISGH
| F O R M ATA Ç Ã O |
Conteúdo | ISGH
| D ATA S |
Versão 00: Dezembro de 2013

Versão 03: Fevereiro de 2018
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| INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR | RUA SOCORRO GOMES, 190 – BAIRRO: GUAJERU | FORTALEZA/CE | CEP: 60.843 – 070 | CNPJ: 05.268.526.0001 – 70 |
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NORMATIZAÇÃO | COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP Organização Social Mantida com Recursos Públicos
| SUMÁRIO |
1. INTRODUÇÃO PÁG. 4
2. LEGISLAÇÃO PÁG. 4
3. OBJETIVOS PÁG. 5
4. COMPOSIÇÃO PÁG. 5
5. ATRIBUIÇÕES PÁG. 6
5.1 COMISSÃO PÁG. 6
5.2 PRESIDENTE DA COMISSÃO PÁG. 7
5.3 VICE-PRESIDENTE DA COMISSÃO PÁG. 7
5.4 SECRETÁRIO DA COMISSÃO PÁG. 7
6. ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO PÁG. 8
6.1 COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO PADRÃO PÁG. 9
6.2 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELO NAC PÁG. 9
6.3 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELA COMISSÃO PÁG. 11
7. DISPOSIÇÕS GERAIS PÁG. 12
8. REFERÊNCIAS PÁG. 12
9. APÊNDICE PÁG. 13
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| 1. INTRODUÇÃO |
Com o intuito de avaliar a continuidade da assistência prestada ao paciente através da qualidade dos registros
multiprofissionais realizados no prontuário e identificar oportunidades de melhoria, foi instituída nas
unidades geridas pelo Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH), a Comissão de Revisão de Prontuário
(CRP), esta sob a responsabilidade da Direção de Processos Assistenciais de cada unidade de negócio.
A CRP tem natureza consultiva, deliberativa, normativa e educativa, que regulamenta a composição, revisão e
avaliação dos prontuários, proporcionando uma nova visão aos grupos assistenciais na elaboração de estudos
e pesquisas do processo saúde-doença, desvendando possíveis falhas no processo assistencial, favorecendo
a criação de novas diretrizes e a elaboração de processos de registros seguros.
O prontuário é definido como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e

imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros
da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução CFM nº 1638 /
2002).
| 2. LEGISLAÇÃO |
A Comissão de Revisão de Prontuários atende às seguintes legislações:

• Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 – Estabelece a criação das Comissões
de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência
médica.
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• Resolução CFM nº 1.639/2002 – Art. 4º – Estabelece o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do
último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.
Art. 6º – Autoriza, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos,
desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de
digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
• Resolução CFM nº 1.821/2007 – Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e ao uso de
sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes,
autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.
• Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012.
| 3. OBJETIVOS |
• Analisar o prontuário do paciente, avaliando a qualidade dos registros sempre em consonância com a
segurança da assistência prestada ao paciente;

• Analisar e sugerir a padronização de documentos a serem incluídos e/ou retirados do prontuário padrão
encaminhado para a Diretoria Técnica do ISGH;
• Comunicar aos responsáveis pelas áreas assistenciais e de apoio as oportunidades de melhorias
identificadas nas análises realizadas pela Comissã, bem como sugerir ações de educação premanente;
• Gerenciar e analisar mensalmente os dados estatísticos relativos à avaliação do prontuário e divulgá-los
periodicamente para as áreas envolvidas.
| 4. COMPOSIÇÃO |
A composição mínima da comissão deverá ser de 06 (seis) membros, sendo um presidente, um vice-
presidente, um secretário e três conselheiros, com composição máxima de 10 (dez) membros conforme
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perfil da Unidade. Os membros da CRP deverão ser preferencialmente das áreas assistenciais.
Dentre os representantes da comissão, será obrigatória a participação do assessor da qualidade, do
representante do Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC) e de pelo menos um médico.
A presidência da Comissão será de competência do Diretor de Processos Assistenciais, os cargos de Vice-

presidente e Secretário poderão ser definidos pela comissão em sua primeira reunião ordinária.
| 5. ATRIBUIÇÕES |
| 5.1 COMISSÃO |
a)Avaliar mensalmente os prontuários conforme os critérios definidos para a seleção de amostra;
b)Manter sigilo ético das informações decorrentes das análises;
c)Solicitar parecer técnico aos comitês de ética, quando necessário;
d)Desenvolver atividades de caráter técnico-científico com fins de subsidiar conhecimentos relevantes para
a Instituição;
e)Recomendar a inclusão, alteração e exclusão de documentos do prontuário físico ou eletrônico;
f)Acompanhar o processo de melhorias do sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), bem como a
operacionalização das mesmas;
g)Avaliar a qualidade das anotações registradas no prontuário;
| 5.2 PRESIDENTE DA COMISSÃO |
a) Convocar e presidir as reuniões;
b) Representar a comissão junto à Diretoria da instituição ou indicar seu representante;
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c) Subscrever todos os documentos e resoluções da comissão previamente aprovados pelos membros desta;
d) Fazer cumprir a normatização e todas as atribuições instituídas ou que decorram de suas funções ou
prerrogativas;
f) Participar das decisões da comissão, além do seu voto, com voto de qualidade (voto de Minerva).
| 5.3 VICE-PRESIDENTE DA COMISSÃO |
a) Assumir as atividades do Presidente em sua ausência.
| 5.4 SECRETÁRIO DA COMISSÃO |
a)Organizar a pauta das reuniões;

b)Receber e protocolar as demandas pertinentes a CRP;
c)Lavrar a ata das sessões/reuniões;
d)Convocar os membros da comissão para as reuniões;
e)Organizar e manter o arquivo da comissão;
f)Preparar a correspondência;
g)Solicitar ao NAC (Núcleo de Atendimento ao Cliente) os prontuários que serão avaliados pela CRP e o
relatório de avaliação de prontuário realizado pelo NAC;
| 6 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO |
Para realização dos trabalhos da comissão, os membros deverão ser disponibilizados de suas atividades
assistenciais por tempo a ser definido pela Diretoria da Unidade. O tempo mínimo de dedicação, por membro,
será definido pela Diretoria de Processos Assistenciais, de acordo com as necessidades e perfil da Unidade.
Não haverá remuneração específica para atuação junto à CRP.
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Não haverá remuneração específica para atuação junto à CRP.
A critério da Diretoria e da própria comissão, a carga horária total do membro poderá ser de uso exclusivo da
comissão, desde que respeitadas as necessidades dos serviços.
O mandato deverá ser de 24 meses, podendo ser renovado conforme definição da Diretoria Geral. No caso
de substituição de um ou mais membros, bem como no início de cada mandato, os nomes dos integrantes
deverão ser encaminhados à Direção para atualização e elaboração de novo ato normativo.
A sala de reunião da comissão será definida por cada Unidade e deverá conter uma infraestrutura básica,
necessária para seu funcionamento.
Deverão ocorrer reuniões periódicas, conforme necessidade de cada unidade, com data, local e horário,
previamente definidos e informados, sendo realizada, no mínimo, 01 (uma) reunião mensal.
A ausência de um membro em três reuniões consecutivas, sem justificativa, ou ainda seis reuniões não
consecutivas, sem justificativa, durante 12 meses, resulta em sua exclusão automática.
A reunião da comissão será iniciada pelo Presidente ou Vice, com a presença mínima de 50% dos membros.
Na ausência do presidente ou de seu vice, os membros da comissão poderão realizar a reunião mantendo um
quórum mínimo de 50% dos membros.
As decisões da comissão serão tomadas, após aprovação, por meio de votação aberta e justificada, por
maioria simples dos membros presentes.
Além das reuniões ordinárias, poderão ser realizadas reuniões extraordinárias para tratar de assuntos
que exijam discussões emergentes ou urgentes, podendo ser convocadas pelo Diretor da Instituição, pelo
Presidente ou Vice-Presidente da Comissão, ou por quaisquer dos membros com justificativa da solicitação
da reunião.
| 6.1 COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO PADRÃO |
Entendendo que em virtude das peculiaridades do tipo de serviço ofertado em cada Unidade, a organização
do prontuário seguirá definições internas, pautando-se pelo Manual de Comunicação Efetiva e Registro
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Seguro do ISGH.
| 6.2 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELO NAC |
O profissional do Núcleo de Atendimento ao Cliente realizará a conferência individual de todos os prontuários,

no aspecto padronização e integridade dos documentos, de acordo com a ferramenta de Acompanhamento
Interno que se encontra disponível no sistema informatizado (ARS VITAE).
Este Formulário apresenta quesitos a serem analisados em busca da conformidade ou não com o padronizado.
A nota é atribuída conforme o cálculo realizado pelo sistema informatizado.
Serão definidos como conformes os itens que estiverem de acordo com o descrito na Tabela 01. Vale destacar
que, em razão da presença de formulários específicos para a internação cirúrgica, há uma diferenciação entre
a avaliação do prontuário clínico e do cirúrgico.
A falta de qualquer item significa a perda dos pontos relativos, pois o que se avalia em primeiro instante é
a integridade dos prontuários ao saírem das unidades de internação. Quando da constatação de falta de
documentos, deve-se fazer uma visita à unidade respectiva para solicitar providências.
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Tabela 1: Formulário de Acompanhamento Interno

DOCUMENTOS CRITÉRIOS AVALIADOS
Relatório de Autorização de Internação Hospitalar, constando o
AIH
nome, registro profissional e assinatura do profissional
Relatório de saída, constando o nome, registro profissional e
Relatório de Saída
assinatura do profissional
Prescrição Médica/ Nome legível, assinatura e registro profissional do responsável,
Odontológica sem faltar nenhum dia do internamento do paciente
Nome legível, assinatura e registro profissional do responsável,
Internações Prescrição de Enfermagem
sem faltar nenhum dia do internamento do paciente
clínicas e Nome legível, assinatura e registro profissional do responsável,
cirúrgicas Evoluções Multiprofissionais
sem faltar nenhum dia do internamento do paciente
Admissão de Enfermagem Nome legível, assinatura e registro profissional do responsável
Formulário contendo nome legível, assinatura e registro
Relatório de Admissão
profissional do responsável
Formulário contendo nome legível, assinatura e registro
Ficha de Avaliação Social
profissional do responsável
Registro de Internamento Formulário contendo assinatura do paciente ou do acompanhante
Relatório de cirurgia constando nome, registro do profissional e
Relatório Cirúrgico
assinatura profissional responsável
Formulário constando nome legível, assinatura e registro
Gasto de Sala
profissional do responsável pelo preenchimento
Internações
Ficha de Acompanhamento Formulário constando nome legível, assinatura e registro
cirúrgicas
Anestésico profissional
Sistematização da Assistência Formulário constando nome legível, assinatura e registro
de Enfermagem Perioperatória profissional do técnico de enfermagem e enfermeiro responsável
em cada local específico
Observações sobre a Análise do NAC: No que se refere à assinatura e ao carimbo, a conformidade será
entendida quando o documento estiver devidamente assinado e carimbado, ou quando a assinatura estiver
identificada pelo nome do profissional e seu respectivo registro no Conselho profissional.
Ao final de cada análise, o NAC produzirá um relatório contendo as notas e as possíveis não conformidades
identificadas durante o processo. Esse relatório deverá ser encaminhado a cada coordenador de unidade
assistencial e à CRP até o dia dez do mês seguinte.
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| 6.3 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELA COMISSÃO |
Caberá à Comissão realizar a avaliação de 10% dos prontuários baseando-se no número de saídas do setor
no mês anterior. Considerando a importância dos protocolos assistenciais e das linhas de cuidado de cada
Hospital, a CRP deverá focar atenção na saída de pacientes incluídos nestes.
De modo a orientar a análise do prontuário pela CRP, esta seguirá os itens descritos no Formulário de Avaliação
de Prontuário (Apêndice 1). Cada item avaliado receberá um conceito de Conforme e Não Conforme.
Para obter uma pontuação de cada prontuário analisado, os pontos identificados como conformes receberão
1,0 (um ponto) e os não conformes 0,0 (zero ponto). Serão entendidos como “Conformes” os documentos
que atenderem a todos os critérios descritos no respectivo tópico; e “Não Conformes” os documentos que
não seguirem significativamente os critérios descritos no respectivo tópico.
Todos os resultados serão somados e apresentados na forma de média simples e categorizados como
Excelente (90 - 100), Bom (70 - 89), Razoável (60 - 79) e Insuficiente (< 59).
A Comissão identificará as oportunidades de melhoria através da análise do prontuário, comunicando os

resultados aos setores responsáveis, podendo propor um plano de ação para intervenção junto a equipe.
Após cada reunião, o grupo deverá elaborar um relatório e enviá-lo à Diretoria Geral. Esse mesmo relatório
deverá ser encaminhado à DITEC/ISGH para ciência e acompanhamento, através de e-mail, para: crp.ditec@
isgh.org.br.
Quando da superveniência de assuntos que venham a ferir a ética profissional ou destaquem problemas de
responsabilidade profissional, a comissão deverá elaborar um relatório para encaminhar à comissão de ética
médica e/ou de enfermagem para as providências cabíveis.
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| 7. DISPOSIÇÕES GERAIS |
Os casos omissos nesta normatização serão resolvidos pelos membros da CRP em conjunto com o Diretor
Geral da Unidade.
Esta normatização poderá ser alterada por eventuais exigências de adoção de novas legislações pertinentes
ao assunto.
| 8. REFERÊNCIAS |
1. Resolução CFM nº 1.638/2002.
2. Resolução CFM nº 1639/2002.
3. Resolução CFM nº 1.821/2007.
4. Constituição da República Federativa do Brasil – Art. 5 – Inciso X.
5. Código Penal – Art. 153, 154,269, 325.
6. Lei das Contravenções Penais Art. 66.
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| 9. APÊNDICE |
Apêndice 01: Modelo do Formulário de Avaliação de Prontuário
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NORMATIZAÇÃO | COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS - CRP

Maria Jeane Amorim Araújo - Assessora Técnica - DITEC | ISGH

Alessandra Rocha Mororo Pinheiro – Assessora Técnica – DITEC | ISGH

Késsy Vasconcelos de Aquino - Diretora Técnica | ISGH

Versão 00: Dezembro de 2013

5.1 COMISSÃO PÁG. 6

5.2 PRESIDENTE DA COMISSÃO PÁG. 7

5.3 VICE-PRESIDENTE DA COMISSÃO PÁG. 7

5.4 SECRETÁRIO DA COMISSÃO PÁG. 7

6. ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO PÁG. 8

6.1 COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO PADRÃO PÁG. 9

6.2 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELO NAC PÁG. 9

6.3 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELA COMISSÃO PÁG. 11

7. DISPOSIÇÕS GERAIS PÁG. 12

O prontuário é deﬁnido como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e

A Comissão de Revisão de Prontuários atende às seguintes legislações:

segurança da assistência prestada ao paciente;

encaminhado para a Diretoria Técnica do ISGH;

• Comunicar aos responsáveis pelas áreas assistenciais e de apoio as oportunidades de melhorias

• Gerenciar e analisar mensalmente os dados estatísticos relativos à avaliação do prontuário e divulgá-los

periodicamente para as áreas envolvidas.

Dentre os representantes da comissão, será obrigatória a participação do assessor da qualidade, do

representante do Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC) e de pelo menos um médico.

A presidência da Comissão será de competência do Diretor de Processos Assistenciais, os cargos de Vice-

a)Avaliar mensalmente os prontuários conforme os critérios deﬁnidos para a seleção de amostra;

b)Manter sigilo ético das informações decorrentes das análises;

c)Solicitar parecer técnico aos comitês de ética, quando necessário;

e)Recomendar a inclusão, alteração e exclusão de documentos do prontuário físico ou eletrônico;

operacionalização das mesmas;

g)Avaliar a qualidade das anotações registradas no prontuário;

| 5.2 PRESIDENTE DA COMISSÃO |

a) Convocar e presidir as reuniões;

b) Representar a comissão junto à Diretoria da instituição ou indicar seu representante;

| 5.3 VICE-PRESIDENTE DA COMISSÃO |

a) Assumir as atividades do Presidente em sua ausência.

| 5.4 SECRETÁRIO DA COMISSÃO |

a)Organizar a pauta das reuniões;

Não haverá remuneração especíﬁca para atuação junto à CRP.

Não haverá remuneração especíﬁca para atuação junto à CRP.

| 6.1 COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO PADRÃO |

| 6.2 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELO NAC |

O proﬁssional do Núcleo de Atendimento ao Cliente realizará a conferência individual de todos os prontuários,

A nota é atribuída conforme o cálculo realizado pelo sistema informatizado.

Tabela 1: Formulário de Acompanhamento Interno

| 6.3 AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO PELA COMISSÃO |

A Comissão identiﬁcará as oportunidades de melhoria através da análise do prontuário, comunicando os

1. Resolução CFM nº 1.638/2002.

2. Resolução CFM nº 1639/2002.

3. Resolução CFM nº 1.821/2007.

4. Constituição da República Federativa do Brasil – Art. 5 – Inciso X.

5. Código Penal – Art. 153, 154,269, 325.

6. Lei das Contravenções Penais Art. 66.

Apêndice 01: Modelo do Formulário de Avaliação de Prontuário

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