Avaliação pré-anestésica

Medicação pré-anestésica
 “antes da realização de qualquer anestesia,
exceto nas situações de urgência e
emergência, é indispensável conhecer, com
a devida antecedência, as condições
clínicas do paciente, cabendo ao médico
APA anestesista decidir sobre a realização ou
não do ato anestésico”

Fonte: Resolução 2.174/2017 do Conselho Federal de Medicina

 O paciente está na melhor condição
possível para submeter-se à anestesia?
APA
Se não estiver na melhor condição possível,
o que pode ser feito para otimizar o preparo?
 Reduzir desfechos adversos

Diminuir morbimortalidade - pesquisar doenças

ocultas, examinar riscos e possíveis
complicações

Aumentar a qualidade e minimizar ansiedade

Objetivos pré-operatória

Reduzir custos de atendimento perioperatório

Recuperação do paciente em ritmo adequado e

saudável
 Avaliar condição física, estado nutricional,
capacidade metabólica (resposta ao processo
anestésico-cirúrgico)

Planejar a anestesia

Objetivos Planejar a analgesia pós-operatória

Orientar quanto aos procedimentos que serão

realizados

Obter o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, direito por lei
 Diminuir tempo de permanência e de
internação pré-operatória

Diminuir o número de cirurgias suspensas

e de interconsultas

Reduz o atraso do início da cirurgia

Consultório
de APA Reduzir custo dos sistemas de saúde

Aumenta satisfação dos pacientes

A APA ambulatorial não exclui a APA após internação.

 “Segurança do
paciente em anestesia”
O que é o risco para o paciente?

É o desfecho citado na literatura

como morte ou evento adverso
 Avaliação pré-anestésica

Risco perioperatório: pré, intra e pós

Status do paciente - demanda cirúrgica

reduzir desfechos desfavoráveis
Duração: dias, meses, anos
 Avaliação pré-anestésica

✔Erros inerentes a técnica e ou negligência por parte do

anestesiologista em relação à APA podem gerar desde uma
ansiedade até mesmo ao óbito do indivíduo. Dentre os mais
prevalentes, encontram-se as alterações cardiológicas.

✔A previsão correta e antecipada de uma via aérea difícil

pode ser o diferencial entre o sucesso e a complicação grave
do paciente, e está intimamente ligada à APA, como
instrumento para a identificação de fatores de risco para
complicações durante a anestesia.
Roteiro da avaliação pré-anestésica

Anamnese
Exame físico
Solicitações de exames

Planejamento da anestesia e analgesia

Termo de consentimento informado
 Fatores de risco relacionados
Avaliação pré-anestésica ao paciente
História clínica
Condição emocional
Funcionalidade
Fragilidade
Jejum
Exames físicos
Exames pré-operatórios
Medicamentos em uso
 História Clínica
Presença de doenças atuais e anteriores
Uso de medicamentos e/ou terapias alternativas
Data da última menstruação no caso de mulheres em idade fértil
Procedimentos anestésico-anteriores
Antecedentes pessoais e familiares
Presença de quadro infeccioso atual e histórico de infecções
Uso/abuso de substâncias lícitas e/ou ilícitas
História atual ou antiga de alergias
Alergia aos derivados do látex
Redução /perda da acuidade de visão e audição
Déficit de cognição
Uso de dispositivos implantados
Anestesias prévias
 História Clínica
Avaliação pré-anestésica

A maior incidência de complicações pós-

cirúrgicas está relacionada à idade mais
avançada, presença de comorbidades e
à cirurgia de emergência.
 Tabagismo

Comorbidades associadas
DPOC
Enfisema
Doença vascular periférica
Doença cardíaca isquêmica
Doença cerebrovascular
 Cessação do Tabagismo

✓ 4 ou + sem: reduz complicações respiratórias

✓ 3 a 4 sem para reduzir complicações
relacionadas a cicatrização
✓ Abstinência de curto prazo não aumenta, nem
diminui o risco de complicações respiratórias
✓ Não foi possível demonstrar correlação da
abstinência e redução do risco cardiovascular
 Efeitos da cessação do tabagismo antes do
procedimento cirúrgico - ASA
✓ 1 a 4 h: retorno ao normal do fluxo sanguíneo, da
oxigenação tecidual, do metabolismo e redução
dos níveis de nicotina e de CO.
✓ 2 semanas: melhora função plaquetária e dos
leucócitos
✓ 4 sem: aumento da função das células
inflamatórias e proliferativas
✓ 4 a 8 sem: melhora função pulmonar, com
redução da secreções e da reatividade das vias
 Tabagismo

ASA Stop Smoking Initiative

https://youtu.be/tGo3Y0ItO30
 Alcoolismo

Está entre as 5 doenças mais incapacitantes do

mundo (complicações clínicas e transtornos
psiquiátricos -> grande morbimortalidade)

O uso do álcool estimula o uso de cocaína

(estima-se que 60 a 90% dos dependentes de
cocaína tenham diagnóstico de abuso ou
dependência de álcool)
 Alcoolismo

Questionário CAGE

Cute down
Você já pensou em largar a bebida?
Annoyde by criticims
Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram seu hábito de beber?
Guilty
Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
Eye-opener
Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir os olhos)?

*duas ou mais respostas afirmativas, sugere dependência ao álcool

 Alcoolismo

Consumo >36g de álcool/dia segundo OMS

• risco aumentado de sangramento perioperatório e infecção de ferida
• piora a resposta metabólica ao estresse, a função cardíaca e resposta
imune.

Consumo > 60g:

• risco aumenta de 200 a 400%.

Para redução dos riscos, é necessário abstinência de 4 semanas e para

retornar ao risco normal, mais de 8 a 12 semanas (se não tiver lesão de
órgão alvo)
 Outras drogas
Club drugs

Maconha Flunitrazepam - “boa noite cinderela”

Cocaína* Metilenedioximetanfetamina – ecstasy ou
“droga do amor” ou “E”
Crack Ketamina Outros
Heroína Gama-hidroxibutirato (GHB) Agentes inalatórios
Cristal ( metanfetamina) Crack
Ecstasy Cola
Sais de banho ( “Bath Salts”: alucinógenos
Solventes ~ecstasy)
Aerossóis
Fluido de Isqueiro
Anorexígenos Propano
Solventes
Estimulantes Merla
Oxi ( derivado da cocaína)
 Alergias
Principais agentes causais de reação anafilática/
anafilactóides perioperatórias:

Antibióticos (46%)
Bloqueadores Neuromusculares (33%)
Clorhexidina (9%)
Azul patente (4,5%)
Látex
 Alergia ao látex
Pacientes com risco de sensibilização ao látex

• Crianças com deficiência do tubo neural (ex, meningomielocele)

• Pacientes submetidos a múltiplas cirurgias e/ou sondagens de
repetição
• Profissionais da área de saúde
• Trabalhadores que utilizam luvas no exercício da profissão
• Pessoas que manipulam diretamente o látex até seu produtos finais
• Pacientes atópicos
• Pacientes com reação a alimentos como banana, Kiwi, abacaxi,
frutas secas...
 OUTROS
Redução/perda da acuidade
visual e audição
Falha nas informações prestadas
Pode ser diagnosticado déficit de
cognição ou dificuldade de
comunicação
Déficit de Cognição
Fator de risco para complicações
cognitivas no PO
Idosos
Usuários de drogas e/ou álcool
Pacientes em uso de medicações
de ação no SNC

Uso de dispositivos implantados

Marcapassos
Ressincronizadores
Desfibriladores
 Condição emocional
“medo ou angústia do desconhecido”
Influenciada por transtornos psiquiátricos prévios
ANSIEDADE E DEPRESSÃO
Aumento do consumo de anestésicos e demanda
por analgésicos, influência negativa sobre os
sistema imunológico e desenvolvimento de
infecções.

Uso de drogas lícitas e ilícitas

 Condição emocional

✔medo da dor pós-operatória

✔insegurança, separação da família
✔incapacidade - perda da independência
✔preocupação com prejuízos decorrentes da cirurgia
✔medo do diagnóstico, temor de sequelas
✔medo da anestesia, da cirurgia e da morte pode
desencadear sintomas de ansiedade pré-operatória
(influenciada por doenças psiquiátricas prévias,
como depressão, ansiedade e transtornos
psiquiátricos menores)
✔medo de não acordar, ou acordar no meio de uma
anestesia

https://www.fmb.unesp.br/Home/ensino/Departamentos/Neurologia%2CPsicologiaePsiquiatria/ViverBem/had_com_escore.pdf
 Ansiedade
Ansiedade
o pré-operatório ocasiona: estimulação dos sistemas simpático,
parassimpático e endócrino, provocando alterações hormonais e do
metabolismo, do ritmo cardíaco e da pressão arterial, entre outras.
consequências pós-operatórias: alterações do comportamento na
recuperação pós-anestésica e aumento da dor e da necessidade de
analgésicos no pós-operatório.

a ansiedade pode ser reduzida pela visita do anestesiologista e pela

prescrição de fármacos.

A APA, esclarecendo o ato anestésico e oferecendo suporte psicológico

por parte do anestesiologista, é tão ou mais eficiente do que a simples
prescrição de fármacos.
 Medicação pré-anestésica
Medicação pré-anestésica (MPA)
✔diferenciar pacientes ambulatoriais de paciente internados;
✔avaliar corretamente o peso do paciente, antes de definir a dose do fármaco
a ser utilizada;
✔utilizar um analgésico isolado ou associado a outro fármaco, no caso de
pacientes com dor aguda ou crônica;
✔avaliar criteriosamente pacientes idosos, obesos, com disfunção renal,
hepática, cardíaca e pulmonar, quanto à opção de utilizar MPA e a dose;
✔analisar pacientes em uso de medicamentos também, quanto à possibilidade
de interação medicamentosa;
✔administrar menor dose/quilo de MPA a pacientes com hipoproteinemia.
 Medicação pré-anestésica
O uso na véspera ou no dia da cirurgia tem como objetivos principais:

redução da diminuição do
ansiólise amnésia agitação ao metabolismo
despertar basal

redução da dor analgesia potencialização de fármacos

pré-operatória pós-operatória anestésicos

combate aos efeitos indesejáveis diminuição da resposta

de certos anestésicos fisiológica ao estresse cirúrgico
 Medicação pré-anestésica
Considerar a indicação de MPA ou reduzir sua dose em pacientes:

• portadores de insuficiência hepática e/ou renal;

• com idade avançada;
• obesos;
• em uso de medicação com possibilidade de interação com o benzodiazepínico
(fármacos que inibem o citocromo p450, como cimetidina, eritromicina,
antifúngicos, bloqueadores do canal de cálcio; depressores do sistema nervoso
central; álcool; valeriana, kava-kava; medicamentos que contêm em sua
fórmula ciclosporina ou saquinavir);
• com fator de risco de obstrução respiratória (p. ex.: hipertrofia +++ de
amígdalas e/ou roncos).
 Contra-indicações de MPA
história de reação paradoxal ou alérgica a benzodiazepínicos, abuso
de drogas e álcool;
situações com esvaziamento gástrico retardado (gestação, urgências
ou emergências)
estômago cheio (sem o período de jejum preconizado);

dor presente no momento da utilização da MPA;

doença pulmonar obstrutiva crônica, apneia do sono, miopatias,
miastenia grave e insuficiência respiratória;
estado físico ASA > III (ASA = American Society of Anesthesiologists).
 Medicação pré-anestésica
Pediatria
✔Principal objetivo da MPA é facilitar a separação das crianças dos
pais e, assim, possibilitar maior colaboração na indução
anestésica.
✔Via de administração, a via oral (VO) é a mais adequada e
confortável para as crianças e anestesiologistas
✔O uso da MPA varia conforme a faixa etária. Os menores de 6
meses de idade não necessitam de MPA, desde que
acompanhados dos pais até a sala de cirurgia, utilizando-se de
palavras carinhosas e afagos.
✔A literatura mostra novas opções para MPA da população
pediátrica, como os fármacos alfa-2-agonistas, clonidina e
dexmedetomidina e cetamina.
 • rápido início de ação
Midazolam
• curta duração de ação

• metabolismo rápido

• solúvel em água
• ansiólise;
• sedação;
Midazolam
CARACTERÍSTICAS
• produção de amnésia;
• relaxamento muscular;
• depressão mínima da ventilação e do sistema cardiovascular;
• diminuição na incidência de vômitos; e ação anticonvulsivante.
• não possui efeito analgésico
• pode causar agitação na vigência de dor.
• pode causar hipotensão arterial em situações de intoxicação grave ou instabilidade
hemodinâmica, apesar de ser praticamente desprovido de efeitos cardiovasculares.
• pode ainda levar a comprometimento cognitivo, alterações do comportamento e agitação
quando associado ao sevoflurano e à depressão respiratória, principalmente se usado com
opioide.
• metabolização hepática, com formação de metabólitos ativos que são excretados pelos rins.
 • adultos:
IM ou EV: 1 mg a 15 mg;
VO: 0,05-0,1 mg.kg-1 (máx.15mg) de 5 a 15 mg;

Midazolam • pediatria:
DOSES VO: 0,5 mg.kg-1 30 minutos antes.
EV: - 0,5 a 5 anos: 0,05-0,1 mg.kg-1
- > 5anos: 0,025-0,5 mg.kg-1
 • Tem efeito hipnótico e/ou sedativo,
analgésico e amnésico (perda da
memória de curta duração), entre
outros.
• Pode ser utilizada como MPA por via
oral, nasal, retal e intramuscular,
Cetamina isolada ou associada ao midazolam;
promove sedação e analgesia, com
estabilidade cardiovascular e ausência
de depressão respiratória.
• A dose preconizada por via oral é 3-5
mg.kg-1, 30 minutos antes da cirurgia.
 Clonidina e dexmedetomidina promovem:
• sedação
• analgesia,
• diminuição da necessidade de outros
anestésicos e redução da liberação de
catecolaminas
α-2-AGONISTAS • mantêm a estabilidade cardiovascular
quando utilizados por via oral,
• não potencializam a depressão
respiratória causada por opioides e
podem causar mínima interferência na
respiração.
• utiliza-se a clonidina na dose de 4 μg.kg-
1 por via oral de 60 a 90 minutos antes
da cirurgia.
 Jejum Líquidos claros 2h
Alimentos sólidos 6h
Leite materno 4h
Fórmula infantis 6h
✔ Ingesta de alimentos sólidos deve ser desencorajada em
pacientes em trabalho de parto ativo
✔ Administrar antagonistas dos receptores H2 antes de
cesariana eletiva
✔ Se urgência, associar a administração de 30 mL de citrato de
sódio se anestesia geral
✔ Reintrodução da dieta após 3h do procedimento, há evidências
de redução da incidência de vômitos
 Aspiração
causa mais comum de
Fatores predisponentes morte em eventos de
• Cirurgias de emergência anestesia, anestesia geral
• Anestesia insuficiente (1:3000 e 1:6000) e 1:600
• Doenças abdominais em cirurgias de
• Obesidade emergências
• Uso de opioides
• Déficit neurológico
• Posição de litotomia
• Situação de intubação difícil
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Hérnia de hiato
 Avaliação pré-anestésica
Exame físico na avaliação pré-operatória
Exame Físico
✔Sinais vitais (PA, FC, FR, temperatura, SatpO2)
✔Peso, altura, IMC
✔Estado nutricional
✔Anemia, cianose, icterícia
✔Avaliação da permeabilidade das vias aéreas
✔Exame cardiopulmonar (ausculta, turgescência jugular, tiragem
intercostal, supraesternal ou supraclavicular, edema de mmii, pulsos
periféricos, temperatura e coloração das extremidades)
✔constituição física (se o paciente é obeso ou apresenta tórax em tonel)
✔Avaliação do nível de consciência
**É na ectoscopia que é feita a previsão da intubação difícil, através da
classificação de Mallampati
 Resolução CFM n° 2.174/2017
Comarck e Lehane
Dispõe sobre a prática do ato anestésico e deve ser de conhecimento
obrigatório para todo médico anestesiologista.
Anexo II, determina que a documentação da anestesia no pré-operatório
deve conter, dentre outros aspectos, estratificação do risco do paciente,
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para a anestesia,
ficha de consulta e/ou avaliação pré-anestésica.
Nesta ficha, deve constar o exame físico, incluindo avaliação das VAS
• abertura de boca e mandíbula
• classificaçāo de Mallampati
• mobilidade atlanto-occipital
• distância tireomentoniana
• condições dentárias
• prótese dentária
• circunferência cervical
• identificar no pré-operatório os pacientes nos quais
os meios alternativos de ventilação ou oxigenação
têm probabilidade de falhar, minimizando as
situações do tipo “impossível ventilar, impossível
oxigenar”.
• APA da VA permite escolher entre usar indução
convencional de anestesia e manejo da VA ou
assegurar a VA antes da indução da anestesia e
Avaliação das
apneia, por exemplo através de intubação em
paciente acordado com videolaringoscopia.
• anamnese e intuição clínica do anestesista
Vias Aéreas
experiente.
• exames clínicos: um único exame isolado, não
oferece sensibilidade e especificidade suficiente
para fazer previsões confiáveis ou descartar a
possibilidade de manejo respiratório difícil.
• exames complementares: RX simples e TC, para
observar massas ou desvio traqueal, também podem
ser utilizados na avaliação de obstrução de VAs.
 Avaliação das Vias Aéreas

Sensibilidade: percentual de resultados positivos dentre as pessoas que tem

uma determinada doença ou condição clínica.
Especificidade: capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que
não apresentam a doença que está sendo investigada.

Costa, A. O., Carvalho, C. J., Abramides, T. L., RAMALHO,. (01/2011). Anestesiologia Básica: Manual de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva
[VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788520454732
Avaliação da permeabilidade das Vias Aéreas
Realizada com o paciente sentado de frente para o especialista, devendo estar na mesma
altura.
Paciente realiza a protrusão da língua.
Observa-se as seguintes estruturas: pilares amigdalianos, úvula e palato mole.

grau I: palato mole, úvula e pilares das

tonsilas.
grau II: palato mole e a úvula.
grau III: palato mole e apenas a base da úvula.
grau IV: nem o palato mole é identificável

Costa, A. O., Carvalho, C. J., Abramides, T. L., RAMALHO,. (01/2011). Anestesiologia Básica: Manual de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva [VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788520454732
 Estimar o risco de manejo respiratório difícil
ou mal sucedido

•anatomia da face
•tamanho das narinas
• abertura da boca
• mobilidade da mandíbula

Avaliação das • dimensões da cavidade oral e da língua

• dentição e próteses dentárias
Vias Aéreas • mobilidade cervical
• ** Se houver limitação da articulação
temporomandibular que não possa ser resolvida
com relaxamento muscular, pode ser aconselhável
a abordagem nasal.
• ***é recomendável a remoção de próteses e dentes
não fixos.

Costa, A. O., Carvalho, C. J., Abramides, T. L., RAMALHO,. (01/2011). Anestesiologia Básica: Manual de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva [VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788520454732
 Avaliação das Vias Aéreas
Deve-se reconhecer uma possível via aérea difícil pelas seguintes avaliações:
• extensão do pescoço limitada (< 35°);
• índice de Mallampati III ou IV
• índice de Cormack Lehane III ou IV
• distância dos interincisivos (abertura bucal) menor que 3,5 cm
• distância tireomentoniana menor que 6,5 cm
• distância esternomentoniana menor que 12,5 cm
com a cabeça em extensão completa e boca fechada
• limitação da mobilidade mandibular.
** obesidade, mobilidade cervical prejudicada e trauma de face também são
preditores de uma intubação difícil.
Costa, A. O., Carvalho, C. J., Abramides, T. L., RAMALHO,. (01/2011). Anestesiologia Básica: Manual de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva [VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788520454732
 Via Aérea Difícil -VAD

Situação clínica em que um profissional treinado

tenha dificuldade de intubar o paciente, manter
ventilação manual sob máscara facial ou ambos.

*pode-se fazer uso do algoritmo elaborado pela

Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
 Ventilação por máscara nasofacial
difícil ou impossível
• ventilação por máscara (VM) representa um passo crucial na manutenção de uma boa
oxigenação durante a anestesia quando os esforços de controle instrumental da via aérea
são mal sucedidos, antes e durante FONA (Acesso pela região anterior do pescoço).
• A incidência relatada de VMD varia bastante (0,08 a 15%), dependendo dos critérios usados
na definição. Inicialmente, foi relatada uma prevalência de VMD de 5%.
• A análise identificou 5 critérios como fatores independentes de VMD em adultos
agendados para cirurgia geral:
o idade >55 anos
A presença de dois desses fatores é preditivo de VMD com 72% de
o IMC >26 kgm
-2
sensibilidade e 73% de especificidade.
o presença de barba Na ausência desses fatores, o paciente muito provavelmente será
fácil de ventilar (valor preditivo negativo: 98%).
o falta de dentes
O risco de ID é 4 vezes maior na presença de risco para VMD.
o história de ronco.

•
 Critérios para intubação difícil
• Não existe um teste único capaz de prever, de modo eficiente e confiável,
dificuldades no manejo da VA, e estudos indicam que é mais seguro usar uma
combinação de testes. A combinação de critérios preditivos para ID tem 100%
de sensibilidade e especificidade, além de bons valores preditivos positivos e
negativos.
• Uma vez que o manejo da VAD resulta de uma combinação de fatores
anatômicos, funcionais, ambientais e humanos, a avaliação da VA deve focar
na oxigenação e não na intubação, e deve ser multifatorial (com alguns
fatores críticos isolados) e empregar uma gama de estratégias (ventilação,
intubação, dispositivos supraglóticos, intubação guiada por fibra óptica e
cricotireoidotomia/FONA- Acesso pela região anterior do pescoço).
 Dificuldades de manejo de VA

Deve ser registrado no prontuário para

garantir a transmissão dessa informação
importante.
!!Uma intubação fácil no passado não significa que a intubação não será
difícil!!!!!

A dificuldade pode variar no mesmo paciente de um procedimento para outro,

durante o parto, e até com poucas horas de diferença, especialmente após a
extubação, depende do tipo de cirurgia.
 Teste da mordida do lábio superior
O TMLS têm 3 classes:
I - os incisos inferiores conseguem morder o lábio superior de modo que a
mucosa do lábio superior fique totalmente invisível;
II - os incisos inferiores conseguem morder o lábio superior, mas a mucosa
do lábio superior fica parcialmente visível; e
III - os incisos inferiores não conseguem morder o lábio superior. * (melhor
preditor para ID do que uma classificação de Mallampati de ≥2)
• Como a classificação de Mallampati, o TMLS deve ser usado como parte de
uma avaliação multimodal para ID, e não como exame isolado.
• A combinação de TMLS com distância tireomentoniana (limiar: 6.5 cm) e
distância interincisiva (abertura de boca; limiar: 4.5 cm) é simples de fazer e é
mais confiável como preditor para ID.
• Parece ser útil como preditor para ID em videolaringoscopia com GlideScope.
 Preditores mnemônicos de dificuldade com a VA
LEMON
• LEMON
• L – Look externally (Olhar externamente): muitas VADs não são prontamente aparentes externamente; se a VA
parece difícil, provavelmente é; a aparência externa especificada aqui é para o “sentimento” de que a VA será
difícil.
• E – Evaluate (Avalie) 3-3-2: o primeiro “3” avalia a abertura da boca; um paciente normal pode abrir a boca o suficiente
para acomodar 3 dos seus próprios dedos entre os incisivos superiores e inferiores; o segundo “3” avalia o
comprimento do espaço mandibular garantindo a capacidade do paciente de acomodar 3 dos seus próprios
dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço (osso hioide). O “2” avalia a posição da glote em
relação à base da língua; o espaço entre a junção queixo-pescoço (osso hioide) e a incisura tireoídea deve
acomodar dois dedos do paciente.
• M – Mallampati score (classe de Mallampati)
• O – Obstruction/Obesity (Obstrução/Obesidade): a obstrução das VAS é um marcador de laringoscopia difícil; os
quatro sinais cardinais de obstrução das VAS são voz abafada, dificuldade para engolir secreções (por causa de
dor ou obstrução), estridor e sensação de dispneia.
• N – Neck mobility (mobilidade do pescoço): a imobilidade intrínseca da coluna cervical, como nos casos de
espondilite anquilosante ou artrite reumatoide, pode tornar a intubação por LD extremamente difícil ou
impossível e deve ser considerada uma questão muito mais séria do que o colar cervical que exige
estabilização manual em linha.

Brown III, CA, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Brown III CA, Sakles JC, Mick NW. The Walls manual of emergency airway management. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018. p. 32-53.
 Preditores mnemônicos de dificuldade com a VA
Ventilação sob máscara difícil
ROMAN
• R – Radiação/Restrição
• O – Obesidade/Obstrução/Apneia Obstrutiva do Sono: “triplo O”
• M – selo da Máscara/Mallampati/sexo Masculino
• A – Age (Idade): > 55 anos; perda de tônus muscular e tecidual nas
VAS
• N – No teeth (ausência de dentes)

Brown III, CA, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Brown III CA, Sakles JC, Mick NW. The Walls manual of emergency airway management. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018. p. 32-53.
 Preditores mnemônicos de dificuldade com a VA
Dificuldade na colocação de DEG
RODS
• R – Restrição: pulmonar, de abertura da boca, de movimento da coluna
cervical
• O – Obstrução/Obesidade: no nível da laringe ou glote, abaixo das
pregas vocais
• D – Disrupted or Distorted airway (via aérea interrompida ou distorcida):
tais como deformidade fixa em flexão da coluna, lesão penetrante no
pescoço com hematoma, epiglotite e abcesso faríngeo
• S – Short (distância tireomentoniana curta)
 Preditores mnemônicos de dificuldade com a VA
Cricotireoidostomia difícil
SMART
• S - Surgery (cirurgia – recente ou remota): a anatomia pode
ser sutil ou obviamente distorcida; a recente pode estar
associada a edema ou sangramento
• M - Massa: hematoma, abcesso ou outra massa na via de
acesso
• A - Acesso/Anatomia: obesidade pode dificultar identificação
das estruturas anatômicas, infecção tecidual ou edema,
imobilização (por colar cervical ou outra)
• R - Radiação (e outras deformidades ou cicatrizes)
• T - Tumor: dentro da VA (cuidado com o paciente
cronicamente rouco) ou invadindo as VAs pode apresentar
dificuldades, tanto do ponto de vista do acesso quanto do
sangramento
 Avaliação Cormarck-Lehane
Comarck e Lehane
Avaliação da dificuldade de intubação por laringoscópia direta

grau I: epiglote e as pregas vocais

grau II: epiglote e comissura
posterior
grau III: somente a epiglote
grau IV: somente o palato mole
(nem epiglote, nem a glote são
visualizadas)
Costa, A. O., Carvalho, C. J., Abramides, T. L., RAMALHO,. (01/2011). Anestesiologia Básica: Manual de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva [VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788520454732
Técnica de intubação traqueal sugerida a partir da classificação de Cormack-Lehane, modificada por Cook,
para laringoscopia direta.
Visão à laringoscopia direta Classe Método de intubação da traquéia Nível de dificuldade
Maior parte das pregas vocais 1 Direto Fácil
Parte posterior das pregas 2A Direto Fácil
vocais visíveis
Somente cartilagens aritenóides 2B Indireto com guia Bougie Moderado
visíveis
Epiglote visível e passível de 3A Indireto com guia Bougie Moderado
elevação
Epiglote aderida à faringe 3B Avançado Difícil
Nenhuma estrutura visível 4 Avançado com fibrosocopia flexível ou Difícil
videolaringoscopia
Manica J. Anestesiologia: princípios e técnicas. 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2018.
 Exames pré-operatório
Avaliação pré-anestésica
✔Em operações eletivas são solicitados exames complementares
considerados de rotina, independentemente de dados sugestivos de uma
hipótese diagnóstica específica.
✔Rastrear particularidades ainda não identificadas que poderiam
aumentar a morbimortalidade perioperatória, e confere respaldo ético-
legal contra erros e complicações.
✔Aumenta a detecção de anormalidades sem relevância clínica e a
ocorrência de falso-positivos.
✔Sem indicação clínica específica, o valor preditivo positivo* de um exame
alterado é significativamente pequeno e não serve como pretexto de
investigação diagnóstica posterior, beneficiando apenas cerca de 0,2%
desses pacientes.
✔Diante da suspeita clínica de um diagnóstico específico, diagnóstico
prévio com alguma enfermidade ou em condições específicas são
indicados exames para comprovação de condições que podem afetar
tanto a anestesia no decorrer e após procedimentos.
*Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente.
 Exames pré-operatório

Critérios para a solicitação de exames para pacientes

assintomáticos

✔otimizar o período perioperatório

✔contribuir para redução da morbimortalidade perioperatória, a
disfunção investigada necessita ser relativamente comum
✔ análise de baixo custo, sem afetar a qualidade ou segurança
✔ o rastreio oferece maior benefício ao paciente, em relação ao
risco
✔ o exame deve ter alta sensibilidade e especificidade
 Exames pré-operatório
Avaliação pré-anestésica

✔Cada instituição possui diretrizes individuais baseadas

em evidências para fundamentar a seleção dos exames a
fim de quantificar o risco e prever complicações.
✔Função do anestesiologista: requisitar exames específicos
ou encaminhar para outro especialista, baseados na
história, na clínica ou resultado de exames
complementares.
✔É importante realizar a avaliação pré-anestésica com
antecedência.
 Examespré-operatório
Exames requisitados

hemograma completo
coagulograma
dosagem de glicose A história clínica e o exame
dosagem de eletrólitos físico são a melhor forma de
provas de função renal e hepática rastrear e nortear possíveis
análise de sedimento urinário patologias que possam
alterar o curso do processo
eletrocardiograma anestésico-cirúrgico
radiografia de tórax
urinocultura
parasitológico de fezes
 Hemograma
Hemograma
Procedimentos de grande porte p/ avaliar anemia ou policitemia
Insuficiência renal
Desnutrição
Portadores de neoplasia
Infecção
esplenomegalia,
uso de anticoagulantes
radio ou quimioterapia recentes
imunossuprimidos
pacientes acima de 60 anos
 Coagulograma
Coagulograma
TAP-atividade protrombina e PTT-tempo parcial de
tromboplastina
Em pacientes com sinais indicativos de alteração da
coagulação:
✔história de sangramentos anormais O TAP encontra-se alterado em
✔hepatopatias crônicas cerca de 1% e o PTT em até
16% e nenhum estudo indicou
✔desnutrição que alterações nestes
parâmetros tenham relação
✔drogas com maior risco de hemorragia.

❖ em pacientes assintomáticos não é indicado.

 Outros laboratoriais
Dosagem de eletrólitos
ureia, creatinina
Eletrólitos
✔procedimentos de grande porte
✔fatores de risco para insuficiência renal: ✔Nefropatias
✔idade> 50 anos ✔Cardiopatias
✔história pessoal ou familiar de nefropatias ✔Hiperaldosteronismo secundário
✔hipertensão arterial ✔Uso de diuréticos ou corticoides
✔diabetes
✔cardiopatias
✔uso de fármacos nefrotóxicos
 Outros laboratoriais
Dosagem de eletrólitos
Função hepática Glicemia
transaminases e fosfatase
✔acima de 40 anos
✔cirurgias de grande porte com ✔história pessoal ou familiar
evidências clínicas de possível de diabetes
hepatopatia ✔uso de hiperglicemiantes
✔desnutrição (corticóides ou tiazídicos)
✔comorbidades graves ✔pancreatopatias
✔Hipoalbuminemia, deve-se corrigir ✔nutrição parenteral
este fator, que aumenta a ✔obesidade
morbimortalidade antes da cirurgia
✔pacientes com sintomas
sugestivos de hiperglicemia
 Outros exames
Outros exames
✔Urinocultura:
✔Gestantes
✔Procedimentos urológicos com potenciais riscos de hemorragia
✔Em doadores antes de transplantes renais (questionável)
✔Implantes de próteses
✔Parasitológico de fezes: em intervenções sobre o tubo
digestivo.
✔Análise do sedimento urinário: suspeita diagnóstica específica
pela clínica
✔Teste de gravidez: é válido para pacientes em idade fértil
 Eletrocardiograma
Eletrocardiograma

✔homens acima dos 40 anos

✔mulheres com mais de 50 anos
✔Cardiopatas
✔Diabéticos
✔Hipertensos
✔uso de fármacos cardiotóxicos
✔risco para distúrbios hidroeletrolíticos (uso de diuréticos e pré-
operatório de cirurgias de grande porte)
✔comparação para um ECG pós-operatório
 Radiografia de
Radiografia detórax
tórax

✔pacientes >55 anos

✔procedimentos de grande porte e de cirurgias
intratorácicas
✔diagnóstico prévio ou sinais sugestivos de cardio ou
pneumopatias ( DPOC, enfisema, quadro de infecção
respiratória recente
✔tabagismo com mais de 20 cigarros/dia
 Radiografia
Avaliação de tórax
cardiológica

Consulta com especialista

Pedido de exames não invasivos passivos ou testes
de rastreamento provocativos ( teste de estresse)
Avaliação não invasiva e invasiva da estrutura
cardíaca, função e vascularização ( ex. ecocardio,
cintilo de perfusão cardíaca, cateterismo)
 Estratificação de risco
Estratificação de risco
✔identificar alto risco de morbidade e mortalidade.
✔Há diversos escores: ASA (American Society of Anesthesiologists) e o NYHA
(New York Heart Association).
✔1941, a classificação de risco da ASA foi a primeira tentativa de quantificar o
risco associado à anestesia e cirurgia. É um preditor de morbimortalidade,
inclusive para o indivíduo idoso
✔O estado multidimensional de fraqueza e vulnerabilidade do paciente
geriátrico, ou seja, a fragilidade, pode ser avaliada através da Escala Clínica
de Fragilidade, proporcionando uma individualização na classificação de
risco nessa faixa etária juntamente com o conhecimento das doenças
adquiridas, da doença cirúrgica e suas repercussões sobre o estado de saúde
dos idosos, para determinar que a “síndrome de fragilidade” não está
proporcionalmente relacionada com a idade do paciente e, sim, com as
comorbidades de cada um.
 Funcionalidade
Gasto energético estimado para diversas atividades físicas e respectiva capacidade funcional
1 a 4 MET Vestir-se, comer ou usar a toalete sem ajuda.
Atividades caseiras diárias.
Caminhar ao redor da casa.
Caminhar com um ou dois obstáculos no plano 3-5Km/h.
5 a 9 MET Subir escadas, caminhar em terreno inclinado
Caminhar no plano com velocidade > 6Km/h
Correr curtas distâncias
Atividades moderadas: dançar, caminhar na montanha, etc.
10 MET ou mais Trabalho pesado.
Esportes extremos: natação, tênis, bicicleta.
Resultado
> 10 MET Excelente capacidade funcional.
7 a 10 MET Boa capacidade funcional.
4 a 6 MET Moderada capacidade funcional.
< 4 MET Capacidade funcional ruim.
 Fragilidade
• Perda de peso não intencional Fenótipo de fragilidade de Fried
≥3 - pessoas “frágeis”
• Fadiga 1 ou 2 - pessoas “pré-frágeis”
0 - pessoas “não frágeis”
• Redução da força
• Redução da velocidade da marcha
• Baixa atividade física
⮚Maior tempo de ventilação mecânica
⮚Maior tempo de internação hospitalar
⮚Maior ocorrência de complicações (AVC, morte)
 Avaliação pré-anestésica
ASA- American Society of Anesthesiologists
ASA- American Society of Anesthesiologists

ASA 1 Paciente sadio sem alterações

ASA 2 Paciente com doença sistêmica leve

ASA 3 Paciente com doença sistêmica grave

ASA 4 Paciente com doença sistêmica grave que representa risco de vida

ASA 5 Paciente moribundo que não é esperado sobreviver sem cirurgia

ASA 6 Paciente com morte cerebral declarada e cujos órgãos serão removidos para doação

“E” adicionado a classificação quando a cirurgia é de emergência.

 NYHA- New York Heart Association
NYHA- New York Heart
Capacidade Association
Funcional
Capacidade funcional é um NYHA - reserva funcional
indicador confiável de prognóstico cardíaca de acordo com a
pré-operatório, e pode ser severidade dos sintomas
expressa em equivalente relatados pelo indivíduo,
metabólico (MET), em que 1 MET com escore que varia de I a
é o consumo basal de oxigênio de IV e tem relação com a
um homem de 40 anos e 70 kg capacidade funcional e
em repouso. É realizada através qualidade de vida na
da estimativa de energia gasta insuficiência cardíaca.
pelo paciente para realizar as
tarefas diárias.
Recomendações de investigação
Radiografia de tórax e manejo
cardiovascular para cirurgias não cardíacas

Evento cardíaco maior após cirurgia não cardíaca geralmente

está associado a eventos anteriores de doença coronariana
IAM recente – esperar 60 dias para submeter-se a uma
cirurgia
Se intervenção coronariana: 30-90 dias após stent metálico e
12 meses após stent farmacológico
IAM há menos de 6 meses é fator de risco independente para
AVE perioperatório e aumento de 8x na taxa de mortalidade
perioperatória.
Estratificação de risco* para cirurgias não cardíacas
Elevado
(Risco> 5%)
Hepatectomia, cirurgia de ducto biliar,
perfuração intestinal
Cirurgia de aorta e revascularização
Esofagectomias,
duodenopancreatectomias
Cistectomia total, transplante
hepático, transplante pulmonar,
pneumonectomias, ressecção
suprarrenal
Intermediário
(Risco,5%)
Endarterectomia de carótida, cirurgia
de cabeça e pescoço
Cirurgia intraperitoneal, cirurgia
intratorácica, hérnia hiatal,
esplenectomia.
Cirurgias ortopédicas, cirurgias
neurológicas, de carótida sintomática,
arterial periférica e angioplastia.
Cirurgia urológica, ginecológica
(maior), de cabeça e pescoço,
endovascular (aneurisma),
transplante renal, intratorácica.
Baixo**
(Risco<1%)
Procedimento endoscópico, dentário
Procedimentos superficiais.
Cirurgia oftalmológica (p. ex.,
Catarata)
Cirurgia de mama, ressecção
transuretral de tireóide, ginecológicas
e ortopédicas menores, de carótida
assintomática

* Incidência combinada de morte e infarto agudo do miocárdio não fatal.

** Geralmente não necessitam de exames cardiovasculares específicos.
Fonte: Adaptado de Guarracino e colaboradores.
NYHA Capacidade Funcional Risco Cirúrgico
I. Paciente com doença cardíaca sem limitação da atividade
física. A atividade física habitual não causa fadiga = 7 METs excelente INTERMEDIÁRIO
importante, palpitações, dor anginosa ou dispneia.

II. Paciente com doença cardíaca resultando em limitação

leve da atividade física. O paciente apresenta-se = 4 a 7 METs INTERMEDIÁRIO
confortável quando em repouso, e a atividade física habitual moderada
resulta em fadiga, palpitações, dispneia ou dor anginosa.

III. Paciente com doença cardíaca resultando em marcada ALTO

limitação da atividade física. Uma atividade física menor < 4 METs pobre
que a habitual causa fadiga, palpitações, dispneia ou dor
anginosa.
IV. Paciente cardiopata com inabilidade para suportar ALTO
qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas de = 2 METs
insuficiência cardíaca ou síndrome anginosa podem estar
presentes em repouso.
 Conduta pré-operatória-medicamentos de uso contínuo
Medicamentos Indicação
Anti-hipertensivos Não devem ser suspensos no dia da cirurgia.
e fármacos de ação Há controvérsia sobre a suspensão ou não dos antagonistas do receptor de angiotensina e
cardiovascular dos inibidores da ECA, pois seu uso aumenta o risco de hipotensão perioperatória

Hipoglicemiantes Suspender cerca de 24 horas antes da cirurgia. Como paciente não pode se alimentar no pós-
orais operatório imediato, ao retirar esses fármacos reduz-se o risco de hipoglicemia
Anticonvulsivantes Não é recomendada a suspensão

Antidepressivos Não devem ser suspensos, para evitar a síndrome de descontinuação ou piora do quadro
depressivo, com exceção dos inibidores da monoaminoxidase. Os estabilizadores do humor,
como o lítio e o valproato sódico, devem ser mantidos, até mesmo ao longo da cirurgia.
Entretanto, o lítio pode prolongar o efeito dos relaxantes musculares, o que exige melhor
observação.
Anticoagulantes Devem ser suspensos uma semana ou, no mínimo, quatro dias antes da cirurgia. Além disso,
orais deve haver controle rigoroso do tempo de atividade da protrombina (TAP) e razão normalizada
internacional (IIN, RNI ou INR). Isso é importante, pois existe forte correlação entre hematoma
peridural e distúrbios hemorrágicos, principalmente em pacientes em tratamento com esses
Conduta pré-operatória-medicamentos de uso contínuo
Medicamentos Indicação

Tromboprofiláticos Para retirar tromboprofiláticos, avaliar benefícios x riscos, já que com a continuação
e antiagregantes aumenta-se o risco de hematomas em bloqueios do neuroeixo.
plaquetários Atentar-se para a suspensão de antiagregantes plaquetários.
Apenas para a aspirina em doses baixas isso não é necessário (se não estiver associada a
fármacos anticoagulantes).
Fitoterápicos Sedativos naturais devem ser suspensos e, se preciso, substituídos por benzodiazepínicos.
Também devem ser interrompidos:
efedra – aumenta a incidência de disritmias, o risco de infarto agudo do miocárdio e acidente
vascular cerebral; logo precisa ser interrompida um dia antes;
garlico, ginkgo biloba e ginseng – devem ser suspensos sete dias antes do procedimento por
seus efeitos eletrolíticos;
kava-kava – aumenta o efeito sedativo dos anestésicos; deve ser retirada 24 horas antes;
Erva-de-são-joão – suspender cinco dias antes do procedimento, por promover indução
enzimática
Suplementos Vitamina E de 100 mg deve ser suspensa 10 dias antes da cirurgia, pois aumenta a incidência
vitamínicos de sangramento, principalmente em pacientes em uso de anticoagulantes
Medicamentos que Betabloqueadores, anti-hipertensivos, broncodilatadores, corticoides, anticonvulsivantes,
devem ser mantidos insulina (dose deve ser ajustada), antialérgicos e potássio.
 Náusea e vômito
Náusea e pré-operatório
vômitos

✔Sistema gastrintestinal: perdas por vômitos ou diarreias, gastrites,

úlceras e doença do refluxo gastresofágico. Obstrução intestinal
(risco de distensão intestinal com vômitos e significativas alterações
de líquidos, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico).
✔Nas anestesias do neuroeixo, náusea e vômito são normalmente
consequência de hipotensão arterial ou hipoxemia (importante o
controle imediato da oxigenação e controle da pressão arterial).
✔Pacientes com maior risco de náuseas e vômitos no pós-operatório
são:
✔gênero feminino (no entanto, mulheres antes da puberdade não apresentam
alto risco)
✔Enxaqueca e ansiedade antes da operação
✔Tabagismo é considerado um fator de redução de risco
Náusea e vômito pré-operatório
Náusea e vômitos

ESCALA DE APFEL

Fatores de Risco Pontos

Sexo feminino 1
Não fumantes 1
Antecedentes de náuseas e vômitos com NVPO 1
Uso de opioides 1

✔ 0 a 1 ponto têm baixo risco

✔ 2 pontos, moderado risco
✔ 3 ou 4 pontos, elevado risco
 NáuseaNáusea
e vômito
e pré-operatório
vômitos
✔Na anestesia subaracnóidea, o efeito gastrintestinal está diretamente
relacionado ao grau e altura do bloqueio simpático. As náuseas e vômitos
são complicações comuns (incidência de até 20%). Etiologia
desconhecida, mas é sabido que bloqueios acima de T5, hipotensão e
administração de opioides contribuem para o seu aparecimento.
✔ a incidência de náuseas e vômitos é mais baixa após a utilização de
propofol do que qualquer outro anestésico venoso, favorecendo seu uso
em procedimentos que têm o histórico de apresentar esses sintomas no
pós-operatório, como cirurgia ambulatorial, cirurgia de estrabismo infantil
ou cirurgias laparoscópicas ginecológicas em mulheres jovens.
✔durante o transporte do paciente o mesmo não pode ter sua posição
alterada, como a posição de Trendelenburg ou oposta, pois é previsível
que, ocorrendo, há uma modificação ou agravamento das condições
hemodinâmicas, bem como náuseas e vômitos.
 Avaliação da apneia obstrutiva
Avaliação da apneia obstrutiva (STOP-BANG)
STOP-BANG
Atualmente, com o aumento do peso da população e
envelhecimento, uma comorbidade frequente é a apneia
obstrutiva do sono (AOS) - transtorno caracterizado
pela interrupção repetida da ventilação durante o
sono devido ao fechamento da via aérea superior.
Está associada com o aumento de morbimortalidade.
O padrão-ouro para diagnóstico de AOS é a
polissonografia, porém esse exame é demorado e
dispendioso.
 Avaliação da apneia obstrutiva
STOP-BANG
✔O questionário STOP-Bang – formado pelas iniciais das
palavras Snoring, Tiredness, Observed apnea e high blood
Pressure e Body mass index, Age, Neck circumference e
Gender – foi considerado o que mais apresentou alta
especificidade.
✔é simples e prático, de grande utilidade, diminui os custos na
avaliação pré-anestésica, evitando testes desnecessários
naqueles pacientes com baixo risco de apresentar AOS.
✔ identifica com antecedência possíveis pacientes com alto risco
de apresentar AOS, ou seja, de apresentar apneia durante o
ato cirúrgico
 Questionário Stop-Bang
Roncos? Obesidade com índice de massa corporal (IMC) maior que 35 Kg/m2?
Você ronca alto ( alto o bastante para ser ouvido através de portas ( ) sim ( ) não
fechadas ou seu parceiro cutuca você por roncar à noite)?
( ) sim ( ) não

Fatigado? Circunferência de Pescoço/ Cervical para homens (medida na altura

Você frequentemente sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o do “pomo de Adão”) maior ou igual a 43 cm? Par mulheres maior ou
dia (por exemplo, adormecendo enquanto dirige)? igual a 41 cm?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Observada apneia? Gênero Sexo masculino?

Alguém já observou você parar de respirar ou engasgando/sufocando ( ) sim ( ) não
durante o sono?
( ) sim ( ) não

Pressão? Idade maior que 50 anos?

Você tem ou está sendo tratado por pressão alta? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não

✔ baixo risco: “Sim” para 0-2 questões;

✔ intermediário risco: “Sim” para 3-4 questões;
✔ alto risco:
✔ “Sim” para 5-8 questões,
✔ ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões iniciais (STOP) + gênero masculino,
✔ ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões iniciais (STOP) + IMC > 35 kg/m2,
✔ ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões iniciais (STOP) + circunferência cervical ≥ 43 cm para homens ou ≥ 41 cm para mulheres.
 Bibliografia

1. AULER JUNIOR, J.O.C. Manual Teórico de Anestesiologia para o

Estudante de Graduação. São Paulo, SP: Atheneu, 2004.

1. MANICA, J. Anestesiologia. 4. ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2017.

2. CANGIANI et al. Tratado de Anestesiologia – SAESP. 9 ed. São Paulo,
SP: Editora dos Editores Eireli, 2021.