Anamnese e avaliação Infantil - Serviço de Terapia Ocupacional UE-HCFMRP/USP

Avaliação realizada com:  Paciente  Acompanhante/visitante

Fatores Pessoais

Nome completo:________________________________________ Gênero: __________________________________

Natural/Procedência: ____________________________________ Data de Nascimento: ______________________
Está com acompanhante:  Não  Sim, nome e grau de parentesco: ______________________________________
Estado civil: _____________________________________ Religião: _____________________________________
Com quem reside:________________________________________________________________________________
Composição familiar: _____________________________________________________________________________

Grau de Escolaridade:
 S/ escolaridade
 Ensino superior incompleto
 Fundamental Incompleto
 Ensino superior completo
 Fundamental Completo
 Acima de ensino superior
 Médio incompleto
 Não se aplica
 Médio Completo

Profissão: ________________________________________________________

Dados da hospitalização:

Diagnóstico:____________________________________________________________________________________

O que sabe sobre diagnóstico:______________________________________________________________________

Instituições e/ou setores anteriormente:_______________________________________________________________

Estruturas e Funções Corporais

Nível de consciência  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado  Torposo ) Alerta

Estado Psicomotor  Não foi possível avaliar  Apático  Adequado  Agitado  Agressivo

Orient. Autopsíquica  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Orientação temporal  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Orientação espacial  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Orient. a internação  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Humor  Não foi possível avaliar  Depressivo  Adequado  Flutuante  Irritado

Dor

Visão  Não foi possível avaliar  Sem abertura ocular  Adequado  Apenas abertura ocular

Audição  Não foi possível avaliar  Sem resposta  Adequado  Faz uso de dispositivo

Unidade de Emergência – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP

Contato Serviço de Terapia Ocupacional U.E.-HCFMRP/USP- Ramal: 653769 Bip 657272
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Memória imediata  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Recente  Não foi possível avaliar  Confuso  Adequado

Movimentação MSS  Não foi possível avaliar  Não realiza  Adequado  Realiza sem função

Preensão Fina  Não foi possível avaliar  Não realiza  Adequado  Realiza sem função

Preensão Global  Não foi possível avaliar  Não realiza  Adequado  Realiza sem função

 Mantém com estímulos

Postura  Não foi possível avaliar  Não mantém  Adequado
verbais

Alterações de tônus  Não foi possível avaliar  Hipotonia  Adequado  Hipertonia

Fatores Ambientais

Órtese  Não se aplica  Não faz uso  Faz uso _____________________________

Suporte familiar  Não se aplica  Não tem suporte  Sim, _______________________________

Dispositivos em uso  Não se aplica Quais:______________________________________________________

Possíveis alterações do
 Não se aplica  Medicamentoso  Estado geral  Outros
estado da consciência:
Contenções físicas  Não se aplica  Não  Sim

Restrições de mobilidade  Não se aplica  Não  Sim, _______________________________

Outras observações: _______________________________________________________________________________________

Atividade e participação

Alimentação  Não se aplica Vestir  Não se aplica

Antes da hospitalização Durante hospitalização Antes da hospitalização Durante hospitalização
Via oral: Via oral:  Dependente  Dependente
 Dependente  Dependente
 Semi-dependente  Semi-dependente
 Semi-dependente  Semi-dependente
 Independente  Independente
 Independente  Independente
 Não tolera vestimenta  Não tolera vestimenta
 Via enteral  Via enteral

 Via Parental  Via Parental

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Banho  Não se aplica Comunicação  Não se aplica

Antes da hospitalização Durante hospitalização Antes da hospitalização Durante hospitalização

 Dependente  Dependente  CA  CA

 Semi-dependente  Semi-dependente  Adequada  Adequada

 Independente  Independente  Não realiza  Não realiza

Uso do banheiro  Não se aplica Tarefas domésticas  Não se aplica

(cuidados básicos com a casa)
Antes da hospitalização Durante hospitalização Antes da hospitalização Durante hospitalização
 Dependente  Dependente  Dependente  Dependente
 Semi-dependente  Semi-dependente  Com auxilio  Com auxilio
 Independente  Independente  Independente  Independente

Sono  Não se aplica Gerenciamento de medicações  Não se aplica

Antes da hospitalização Durante hospitalização Antes da hospitalização Durante hospitalização
 Irregular  Irregular  Dependente  Dependente
 Regular  Regular  Com auxilio  Com auxilio
 Adequada  Adequada  Independente  Independente

Conduta
- Descrição do diagnóstico terapêutico observado, deve-se considerar a condição do paciente no momento da
hospitalização (ex.: fala de movimentação em MMSS, devido paciente pós cirúrgico e por manter membros em única
posição; ou observo dificuldade em permanecer no hospital devido paciente estar a 3 meses internado)

- Descrição do plano terapêutico frente ao diagnóstico (ex.: utilizo plano inclinado a fim de paciente poder realizar
ocupação significativa (pintura);ou utilizo música escolhida por paciente para diminui o impacto da hospitalização...)

- Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do paciente no atendimento e durante os
atendimentos.

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Terapeuta Ocupacional

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