Metabolismo dos Fármacos (UpToDate, Farmacologia)

● Nossos tecidos são expostos diariamente a xenobióticos (substâncias

estranhas não encontradas naturalmente no corpo)
● Fármacos = xenobióticos utilizados para modular funções corporais com fins
terapêuticos
● Metabolismo ou biotransformação dos fármacos = processos pelos quais as
reações bioquímicas alteram os fármacos no corpo são designados, em seu
conjunto
● Biotransformação pode alterá-los de 4 maneiras:
○ Um fármaco ativo pode ser convertido em um fármaco inativo
○ Um fármaco ativo pode ser convertido em um metabólito ativo ou tóxico
○ Um profármaco inativo pode ser convertido em um fármaco ativo
○ Um fármaco não passível de excreção pode ser convertido em um
metabólito passível de excreção (ex. aumentando a depuração renal ou
biliar)
● Drug-induced liver injury (DILI) = symptomatically can mimic acute and chronic
liver diseases
○ Estimated annual incidence of between 10-19/100,000 persons exposed
to prescription medications
○ 30% of cases of acute hepatitis, up to 10% of consultations by
hepatologists → most common cause of acute liver failure in the US
○ Cause of acute jaundice in up to 50% of patients who present with new
onset jaundice
○ Most frequently cited reason for the withdrawal of medications from the
marketplace and the list continues to grow

Metabolismo
● Liver = responsible for the selective uptake, concentration, metabolism,
and excretion of the majority of drugs and toxins introduced into the body
● Fígado = principal órgão de metabolismo dos fármacos
● Esse fato evidencia-se de maneira proeminente no efeito de primeira passagem
○ Fármacos administrados por VO = absorvidos no TGI e transportados
diretamente até o fígado por meio da circulação porta
○ Fígado tem a oportunidade de metabolizá-los antes de alcançarem a
circulação sistêmica, portanto antes de atingirem seus órgãos-alvo
● É preciso considerar o efeito de primeira passagem quando se planejam esquemas
posológicos → se o metabolismo hepático for extenso:
○ Quantidade de fármaco que alcançará o tecido-alvo será muito menor do
que a quantidade (dose) administrada por VO
○ Certos fármacos são inativados de modo tão eficiente em sua primeira
passagem pelo fígado que não podem ser administrados por VO
● Todos os tecidos do corpo são capazes de metabolizar fármacos, em certo
grau
● Locais ativos em particular = pele, pulmões, TGI e rins
● TGI pode contribuir para o efeito de primeira passagem mediante o
metabolismo dos fármacos administrados por VO
○ antes que alcancem a circulação sistêmica
● Some parent drugs can directly cause hepatotoxicity
● Generally the metabolites of these compounds that lead to DILI
● Each drug has its specific enzyme disposal pathway(s) of
biotransformation involving one or more of these enzyme systems
● Genetic variation in drug metabolism is increasingly being recognized as a
factor in the development of DILI
● Although less clear, environmental factors (eg, alcohol use) may also alter the
processing of drugs and toxins
● Fármacos e outros xenobióticos sofrem biotransformação antes de serem
excretados
● Muitos produtos farmacêuticos são lipofílicos → possibilita ao fármaco
atravessar as membranas celulares, como as encontradas na mucosa
intestinal ou no tecido-alvo
○ Também pode dificultar sua excreção renal → depuração renal exige
tornem-se + hidrofílicos (dissolver na urina aquosa)
● Reações de biotransformação frequentemente aumentam a hidrofilia dos
compostos para torná-los mais passíveis de excreção renal
● Reações de biotransformação = classicamente divididas em 2 tipos principais
○ Oxidação/redução (fase I)
■ Transformam o fármaco em metabólitos + hidrofílicos pela adição
de ou exposição a grupos funcionais polares, ex. -OH ou -NH2
■ Com frequência, esses metabólitos são farmacologicamente
inativos e podem ser secretados
■ Alguns produtos necessitam de modificações adicionais antes de
serem excretados
○ Conjugação/hidrólise (fase II)
■ Modificam os compostos por meio da ligação de grupos
hidrofílicos, como o ác. glicurônico, criando conjugados + polares
■ Essas reações ocorrem independentemente das reações de
oxidação/redução
● Enzimas envolvidas nas reações de oxidação/redução e de conjugação/hidrólise
frequentemente competem pelos substratos

Fases do metabolismo hepático

Fase I
● Reações de oxidação envolvem enzimas associadas a membranas, expressas
no RE dos hepatócitos e, em menor grau, de células de outros tecidos
● Enzimas que catalisam essas reações são tipicamente oxidases
○ Maioria, hemeproteínas mono-oxigenases da classe do citocromo
P450 (CYP)
● As enzimas do CYP → oxidases microssomais de função mista
○ Envolvidas no metabolismo de ~ 75% de todos os fármacos
● Termo P450 = pico de absorção em 450 nm dessas hemeproteínas quando
se ligam ao monóxido de carbono
● Maioria das oxidases hepáticas do CYP apresenta ampla especificidade de
substrato
○ Muitas exibem especificidades parcialmente superpostas →
conjunto → possibilitam ao fígado reconhecer e metabolizar uma gama de
xenobióticos
● Conjunto → reações mediadas pelo CYP = + de 95% das biotransformações
oxidativas
● Outras vias oxidativas não P450 também podem oxidar moléculas
lipofílicas
○ Via da álcool desidrogenase → oxida os álcoois a seus derivados aldeídicos
como parte do processo global de excreção
■ Constituem a base da toxicidade do metanol → oxidado pela álcool
desidrogenase a formaldeído → considerável dano a alguns tecidos
■ Nervo óptico = particularmente sensível ao formaldeído
■ Toxicidade do metanol pode causar cegueira
○ MAO = responsável pela oxidação de compostos endógenos que contêm amina
→ catecolaminas e a tiramina e de alguns xenobióticos, incluindo fármacos
● Free radicals and toxic electrophilic compounds can be produced during this process →
cellular injury → idiosyncratic DILI

Atividade da CYP
● Cytochrome activity varies considerably depending in part upon the [ ] of the
enzymes and the degree of induction by exogenous factors
● Factors that alter the activity of an enzyme have the potential to:
○ Increase the toxicity of a compound
■ Reducing its conversion to nontoxic metabolites
■ Increasing its conversion to toxic metabolites
○ Decrease its therapeutic effectiveness
■ Increasing the rate of metabolism of active drug
● In some cases, alternate detoxification routes may become overloaded, leading
to the development of hepatotoxicity
● This may in part explain why some drugs (such as acetaminophen) are not toxic
in normal therapeutic doses, but are toxic when increased amounts are ingested

Fase II
● occur directly with a parent compound (rare) or with a metabolite formed by a
phase I reaction that is still not adequately hydrophilic for excretion
● Conjugate the drug or metabolic byproducts to highly polar ligands such as
glucuronate, sulfate, acetate, glycine, glutathione, or a methyl group
● General rule → phase II reactions result in the formation of readily excreted, nontoxic
substances
● Occur predominantly within the hepatocyte cytoplasm via the UDP-glucuronyl
transferases (UGT1 and UGT2), sulfotransferases, and glutathione S-
transferases
● Conjugation ordinarily leads to a decrease in pharmacologic activity with
enhanced clearance of the compound (eg, acetaminophen, furosemide, and
bilirubin)
● These enzymes are rarely responsible for toxic metabolite formation
● Exceptions do occur → some cases conjugation leads to increased pharmacologic activity
→ glucuronidation of morphine leads to increased analgesic potency
○ Sulfation of minoxidil is required for its antihypertensive effect
● Deficiência de UDPGT em RN → kernicterus (encefalopatia por hiperbilirrubinemia
não conjugada)
○ Tratamento = fototerapia com comprimento de luz 450nm
■ Doses pequenas de fenobarbital = suprarregula a UDPGT de
modo intenso

Fase III
● Phase III reactions lead to the transport of drugs and drug-products across the
canalicular membranes and into the bile
● Biliary transporters = members of the adenosine triphosphate (ATP)-binding
cassette (ABC) superfamily and include multidrug resistant P-glycoprotein 1
(MDR1/ABCB1), MDR3 (ABCB4), MRP2/ABCC2, and the bile salt export protein
(BSEP/ABCB11)
● Predominant role of these transporters = regulation of bile formation and the
excretion of xenobiotics
● Altered activity of these transporters may lead to hepatotoxicity

Indução Enzimática
● Mecanismo primário da indução da P450 = aumento da expressão da enzima
principalmente por transcrição aumentada
○ Menor participação de aumento da translação e redução da degradação
● Indução das enzimas P450 por uma gama de fármacos reflete a biologia dos receptores
xenobióticos → atuam como sistema de vigilância do corpo para metabolizar
compostos potencialmente tóxicos
● Fármacos, poluentes ambientais, químicos industriais e até mesmo alimentos
podem penetrar nos hepatócitos e ligar-se a vários receptores xenobióticos
diferentes:
○ PXR, CAR e receptor de aril-hidrocarboneto (AhR)
■ Essas moléculas são receptores nucleares de hormônios
● Composto xenobiótico liga-se ao receptor e ativa-o → complexo é translocado para o
núcleo → liga-se aos promotores de várias enzimas de biotransformação
○ Acarretando aumento da expressão das enzimas P450
● Ativação do receptor nuclear de hormônio pode aumentar a expressão dos
transportadores de fármacos que ajudam na depuração dos compostos do corpo
○ MDR1 e OATP1

Indução das enzimas P450 tem múltiplas consequências

● 1: o fármaco pode aumentar seu próprio metabolismo
○ Carbamazepina, um antiepiléptico, não apenas induz a 3A4 do P450,
como também é metabolizada por essa enzima
○ Carbamazepina acelera seu próprio metabolismo por indução de 3A4 do
P450
● 2: um fármaco pode aumentar o metabolismo de outro fármaco coadministrado
 ○ CYP3A4 é responsável pelo metabolismo de mais de 50% de todos os
fármacos clinicamente prescritos
○ Se um desse tipo for coadministrado com a carbamazepina, seu
metabolismo também será aumentado
○ Aumento da atividade da 3A4 do P450 pode reduzir as
concentrações do fármaco a níveis inferiores aos terapêuticos
■ Se administradas doses convencionais desses fármacos
● 3: a indução das enzimas do P450 ou de algumas das outras enzimas de
biotransformação pode resultar na produção de níveis tóxicos dos metabólitos
reativos
○ Produzindo lesão tecidual ou outros efeitos adversos

Inibição Enzimática
● Importante consequência da inibição de enzimas = redução do metabolismo
dos fármacos metabolizados pela enzima inibida
● Essa inibição pode fazer com que os níveis do fármaco alcancem concentrações
tóxicas e também pode prolongar a presença do fármaco ativo no corpo.
● Inibição enzimática pode ser obtida de diversas maneiras
● Cetoconazol apresenta nitrogênio que se liga ao ferro heme no sítio ativo das enzimas
P450 → impede metabolismo de fármacos coadministrados por inibição competitiva
● Exemplo de inibição irreversível = secobarbital, barbitúrico que alquila e inativa
permanentemente o complexo P450
● vantagem terapêutica da inibição das enzimas P450
○ ritonavir (inibidor da protease) = extremamente eficaz contra o HIV
■ efeitos adversos GI significativos que limitam seu uso crônico
○ potente inibidor de P450 3A4 → pode ser usado clinicamente em doses
inferiores ao limiar dos efeitos adversos GI → suficientemente elevadas para
inibir P450 3A4
■ Essa inibição “reforça” as concentrações efetivas de outros
inibidores da protease (IP) metabolizados por essa isoforma de
P450
○ lopinavir não consegue atingir níveis terapêuticos quando utilizado como agente
único → extenso metabolismo de primeira passagem
■ coadministração com ritonavir possibilita-lhe alcançar
concentrações terapêuticas
● Transportadores de fármacos também podem ser induzidos ou inibidos por
fármacos
● Macrolídeos são capazes de inibir o MDR1 → pode levar a níveis séricos
elevados de fármacos, como a digoxina, excretados pelo MDR1
○ Este também tem sua transcrição regulada por PXR
○ Fármacos que induzem a suprarregulação das P450 pela via do PXR (p.
ex., P450 3A4) aumentam concomitantemente a transcrição do
transportador MDR1
Interações Medicamentosas
 ● Drogas podem interagir com alimento, substâncias químicas do ambiente e
outras drogas
● As drogas podem ser usadas em associação com o objetivo de beneficiar a terapêutica →
potencializar o efeito; antídotos
● Algumas drogas associadas podem causar efeitos adversos graves
● DEFINIÇÃO = Ocorre interação medicamentosa quando os efeitos de uma
droga são alterados pela presença de outra droga, alimento, bebida ou
agentes químicos ambientais
● Redução da eficácia devido a interação pode ser tão prejudicial quanto o
eficácia
● Algumas interações → droga não afeta diretamente a outra → mas possui efeito aditivos
→ Ex uso de 2 ou + drogas depressoras do SNC
● A incidência varia muito entre os estudos (11-37%) → subnotificados
● Muitas vezes a interação não é identificada pelo médico, nem pelo paciente
● Devido a variação biológica dos indivíduos, muitas drogas que interagem em
alguns pacientes podem não interagir noutros
● Quando não houver alternativas ao uso das medicações → efeitos bem monitorizados
e resultados da interação controlados pelo ajuste da posologia
● Muitas interações são relacionadas à dose
○ dose do fármaco causal ↓ → efeitos sobre a outra droga ↓
● Certas interações medicamentosas podem ser evitadas utilizando-se outro
membro do mesmo grupo de drogas
● Precauções:
○ Drogas que possuem janela terapêutica estreita ou quando é
necessário manter níveis sanguíneos adequados
■ anticoagulantes, anticonvulsivantes, anti-infecciosos, citotóxicos,
glicosídios digitálicos, hipoglicemiantes, imunossupressores;
○ Drogas que são indutores enzimáticos (fenitoína, barbitúricos,
rifampicina) ou inibidores enzimáticos (cimetidina);
○ Farmacologia da droga em observação, de modo que certos problemas
(depressão aditiva do SNC, por ex) não sejam ignorados.
Pensar o que pode acontecer quando se usam concomitantemente
drogas que afetam os mesmos receptores;
○ Idosos são mais suscetíveis às interações → redução das funções hepática
e renal, das quais depende o clearance das drogas
● Classificação dos Mecanismos de Interação:
○ Físico-químico → uma droga é física ou quimicamente incompatível com outra
○ Farmacocinético → uma droga interfere na absorção, distribuição, metabolismo
e/ou excreção de outra
○ Farmacodinâmico → uma droga modifica a atividade de uma segunda droga,
com diferente local de ação; ao nível ou perto do receptor farmacológico

Interações Físico-Químicas (ou farmacêuticas)

● Interações antes de as drogas serem administradas → fora do organismo

○ especialmente em misturas IV
● Ex.: Inativação do nitroprussiato pela luz
○ adsorção da insulina pelo vidro
 ○ ligação da nitroglicerina pelo tubo intravenoso
○ neutralização/precipitação de drogas misturadas no mesmo equipo para
administração IV (ex, tobramicina e carbenicilina)

Interações ao nível de absorção

● Pode influir na taxa e/ou na magnitude da absorção de outra droga através de

alguns mecanismos
○ quelação ou precipitação no tubo gastrointestinal;
○ diminuindo ou aumentando a motilidade;
○ alterando a microbiota bacteriana;
○ elevando o pH gástrico.
● Em certos casos, a ligação de drogas no TGI pode ser útil
○ Carvão ativado → combater superdosagem aguda de alguma droga → liga-se no
TGI e impede a absorção
● Cetoconazol → é afetado pela utilização de IBP → ↓ absorção

Interação em nível de distribuição

● Depois de absorvida → fração livre - FL (ativa) e fração ligada à proteína-FLP (*

albumina)
● Algumas drogas podem ↑ FL → esse nível de interação só assume importância
quando a FLP é > 85% → pois qualquer deslocamento pode dobrar ou triplicar a [FL]
● Se a droga ligada, em elevada %, tem baixo VD e necessita ser metabolizada para ser
inativada → pior cenário
● Varfarina = ↑ [FLP]. Com o uso de fenilbutazona → ↑ [FL] e ↓ [FLP] → sangramento

Interação em nível de metabolismo

● Interfere na biotransformação → ↑ (indução enzimática) ou ↓ (inibição enzimática) a

degradação
● metabolismo comumente → finalidade desintoxicar a droga → havendo exemplos em
que o metabolismo é mais tóxico que a droga original
● Metabolismo duas fases
○ 1ª acoplamento de grupamentos químicos (hidroxila) → tornar hidrossolúvel →
excreção
○ (algumas drogas) 2ª reações de conjugação (acetilação, sulfatação,
glicuronidação) → torna o metabólito ++ hidrossolúvel
● As oxidações da 1ª fase são realizadas ** por um grupo de isoenzimas
conhecidas como enzimas do citocromo P450 ou sistema microssômico
hepático de oxidases de função mista
● O tipo e o grau de metabolismo variam entre os indivíduos devido à influência
genética que controla a disponibilidade e atividade das enzimas
○ especialmente aquelas que atuam na primeira fase metabólica
Interações em nível de excreção

● Principalmente na excreção renal

● Quando há alterações do fluxo sanguíneo renal, filtração renal, reabsorção e
secreção tubulares, causadas por drogas que por sua vez podem influenciar a
excreção de outra droga administrada simultaneamente
● Quando se associam aminoglicosídios nefrotóxicos e outras drogas
potencialmente também nefrotóxicas (cefalotina, polimixina B, ácido etacrínico,
furosemida), pode-se observar efeito lesivo maior sobre a função renal
● A reabsorção tubular pode ser alterada pelo pH do fluido tubular, e, então, a
reabsorção e a secreção podem ser afetadas por metabólitos normais que
competem entre si ou por substâncias exógenas
Interação em nível farmacodinâmico

● Drogas que ↑ ou ↓ ativação dos receptores

● Podem participar os mesmos receptores ou receptores diferentes
● A potenciação da depressão do SNC, com a administração simultânea, por
exemplo, de um narcótico e um barbitúrico, é resultado de ativação de diferentes
receptores
● Às vezes, a interação em nível de receptor farmacológico pode ser benéfica
○ naloxona na intoxicação pelos opioides
○ o mesmo receptor é atingido pelo agonista (opioide) e pelo antagonista
(naloxona)

Outros tipos de interação

● Aditivas e sinérgicas
 ● Antagonistas
● Alterações hidroeletrolíticas
● Alterações de transporte da droga

Medicações do Problema:

CETOCONAZOL
● CYP3A4
● Pode ser influenciado ou influenciar medicações que dividem essa via
metabólica
● Potente inibidor do citocromo e da Glicoproteína-P
● Estudos realizados em adultos. Crianças o efeito é desconhecido.
● Medicamentos que ↓ [Cetoconazol]
○ Drogas que ↓ a acidez gástrica (↑pH) → IBP, antagonistas do receptor-H2
→ prejudicam a absorção → devem ser usados 1h antes ou depois dos mesmos
→ melhor administração com bebidas ácidas
○ indutores potentes do CY3A4 → ATB (isoniazida, rifabutina, rifampicina),
Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína) e antivirais (efavirenz,
nevirapina) → os indutores devem ser evitados 2 semanas antes e durante do uso
do CTZL → caso não haja essa possibilidade → ↑ dose do antifúngico e
monitorar
● Medicamentos que ↑ [Cetoconazol]
○ inibidores potentes do CYP3A4 → antivirais - ritonavir, darunovir,
fosamprenavir
○ Quando em uso concomitante → ↓ [CTZL]
○ monitorar efeitos colaterais
● Medicamentos que podem ter suas [plasmáticas] ↑ por cetoconazol
○ ↑ da [ ] podem ↑ ou prolongar ambos os efeitos terapêuticos e colaterais das
drogas
○ Os medicamentos são classificados em:
■ Contraindicados: analgésico (Levacetilmetadol, metadona),
antiarrítmicos (disopiramida, dofetilida, dronedarona, quinidina),
Anti-helmínticos (halofantrina), antihistamínicos (astemizol,
mizolastina, terfenadina), antienxaqueca (alcaloides de ergot, tais
como di-hidroergotamina, ergometrina (ergonovina),
ergotamina, metilergometrina (metilergonovina)), Antipsicóticos,
ansiolíticos e hipnóticos (lurasidona, midazolam oral, pimozida,
sertindol, triazolam), Bloqueadores dos canais de Ca (bepridil,
felodipina, lercanidipina, nisoldipina), antilipídicos (lovastatina e
sinvastatina), Pacientes com IR ou hepática
■ Não recomendados: Fentanila, rivaroxabana (anticoagulante),
carbamazepina, salmeterol
■ Use com cautela: alprazolam, aripiprazol, brotizolam, buspirona,
haloperidol, midazolam IV, perospirona, quetiapina, ramelteon,
risperidona ; Outras di-hidropiridinas, verapamil ; budesonida,
ciclesonida, ciclosporina, dexametasona, fluticasona,
 metilprednisolona, rapamicina (também conhecida como
sirolimo), tacrolimo, tensirolimo ; atorvastatina
■ ÁLCOOL: Casos excepcionais têm sido relatados de reações tipo
dissulfiram ao álcool, caracterizadas por rubor, erupção cutânea,
edema periférico, náusea e cefaleia. Todos os sintomas se
resolveram completamente dentro de poucas horas.
● Sintomas + comuns → Dor abdominal, diarreia, náuseas, função hepática anormal,
cefaleias.

RANITIDINA
● Potencial de afetar a absorção, o metabolismo e a excreção renal de outros
medicamentos
● Inibição do sistema oxigenase de função mista associado ao citocromo P450
○ A ranitidina, nas doses terapêuticas usuais, NÃO potencializa a ação
dos fármacos inativados por esse sistema de enzimas, como diazepam,
lidocaína, fenitoína, propranolol e teofilina.
○ Houve relatos de alteração no tempo de protrombina com o uso de
anticoagulantes de cumarina (por exemplo, varfarina)
○ Devido ao índice terapêutico estreito, é recomendada monitoração
cuidadosa da elevação ou da redução do tempo de protrombina durante
o tratamento concomitante com a ranitidina.
● Competição pela secreção tubular renal
○ Parcialmente eliminada pelo sistema catiônico, ela pode afetar a
eliminação de outros medicamentos por essa rota.
○ Doses altas de ranitidina (como as usadas no tratamento da síndrome de
Zollinger-Ellison) podem reduzir a excreção de procainamida e N-
acetilprocainamida, o que resulta em níveis plasmáticos elevados desses
fármacos
● Alteração do pH gástrico
○ A absorção pode ser aumentada (caso de triazolam, midazolam,
glipizida) ou reduzida (caso de cetoconazol, atazanavir, delaviridina,
gefitinibe)
○ Não há evidências de interação da ranitidina com amoxicilina e
metronidazol.

AINES
● Os AINES inibem a síntese de prostaglandinas e tromboxanos e, dessa forma,
possíveis interações podem ocorrer com medicamentos que dependem de
níveis séricos desses mediadores químicos.
● Outro fator relevante é o alto grau de ligação protéica deste grupo de
fármacos
● Anti-hipertensivos:
○ IECA, diuréticos, BB → necessitam de prostaglandinas para exercerem
seu mecanismo de ação → modulam a vasodilatação, a filtração glomerular,
 a secreção tubular de sódio/água e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, os
quais são fatores essenciais no controle da PA → Pg’s são + importantes em
pacientes com < produção de renina
○ AINES → interferem na ação dos diuréticos → reduzem eficácia da secreção de
sódio
● Lítio
○ Foi sugerido que os AINES poderiam aumentar a concentração
plasmática do lítio através da redução da taxa de filtração glomerular,
devido à inibição da síntese de prostaglandinas
○ Em indivíduos com a função renal comprometida e/ou volume
intravascular diminuído, a administração concomitante de rofecoxibe e
lítio poderia resultar numa intoxicação grave
● Anticoagulantes
○ efeitos aumentados pelos AINES
○ Ibuprofeno → ↑ risco de HDA em paciente que fazem terapia com
antiagregantes plaquetários como o clopidogrel
○ Inibidores seletivos da COX-2 + varfarina → aumento leve do efeito, mas não
aumentam o risco de HDA
● Antimetabólicos
○ Interações entre os AINES e o metotrexato são mais comuns de
ocorrer na terapia anticancerígena
○ Os antiinflamatórios podem reduzir a excreção renal do metotrexato,
predispondo este medicamento aos seus efeitos tóxicos, como por
exemplo, falência renal
● AAS
○ A associação dos AINES à aspirina poderia potencializar os efeitos
irritantes sobre a mucosa gástrica e, provavelmente, a inibição da
agregação plaquetária
● Outros AINES
○ Não é aconselhado o uso de 2 AINES combinados
○ Associados à nefrotoxicidade

BENZODIAZEPÍNICOS
● Substâncias que inibem o metabolismo dos BDZ, aumentando seu efeito -
cimetidina, omeprazol, isoniazida, beta-bloqueadores, anticoncepcional oral,
dissulfiram
● Substâncias que aumentam o metabolismo dos BDZ, diminuindo sua eficácia -
difenilhidantoína, rifampicina e uso crônico de fenobarbital.
● Depressores do sistema nervoso central potencializam o efeito sedativo -
barbitúricos, álcool.
● Substâncias anti-histamínicas + BDZ - podem aumentar a sedação.
● Substâncias anti-hipertensiva + BDZ - podem ocorrer um aumento do efeito de
hipotensão
● Substâncias antiácidas e anticolinérgicos diminuem a absorção dos BDZ
● Os BDZ aumentam os níveis plasmáticos de digoxina, podendo haver
intoxicação digitálica
ÁLCOOL
● Metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 (CYP2E1)
● Interação pouco comum é a que ocorre entre álcool e dissulfiram, caracterizada
por rubefação, cefaléia, náuseas e vômitos, e taquicardia (reação Antabuse)
● Dissulfiram interfere no metabolismo do álcool por meio da inibição irreversível
da enzima acetaldeído desidrogenase, levando ao aumento de acetaldeído
● Reações similares a dissulfiram ocorrem com as medicações a seguir:
○ Analgésicos - Fenacetina, fenilbutazona
○ Antimicrobianos - Cefamandol, cefoperazona, cefotetano,, Cloranfenicol,
griseofulvina, isoniazida, Metronidazol, nitrofurantoína, sulfametoxazol
Sulfisoxazol, sulfametoxazol/ trimetoprima
○ antianginosos - Dinitrato de isossorbida, nitroglicerina
○ sulfoniluréias - Clorpropamida, glibenclamida, tolazamida, tolbutamida
● O álcool afeta a ação de histamina porque ambos têm enzimas
metabolizadoras em comum, tais como a aldeído desidrogenase e a aldeído
oxidase
● Medicamentos que ↑ esvaziamento gástrico (metoclopramida, eritromicina, AAS)→ ↑
absorção no intestino delgado → ↑ [ ]
● Simpaticomiméticos, anticolinérgicos e opióides reduzem a absorção de etanol e
retardam o pico plasmático
● Fármacos que têm o metabolismo reduzido pela sobrecarga do álcool → varfarina,
tolbutamida e doxiciclina
● Depressores do SNC → podem apresentar interações sinérgicas com álcool,
aprofundando a depressão central
● Uso de álcool com anti histamínicos H1 → ↑ da sonolência

Aspirina
Interações contraindicadas
● - metotrexato em doses iguais ou maiores que 15 mg/semana
● Aumento da toxicidade hematológica do meto trexato (diminuição da depuração
renal do metotrexato por agente s anti - inflamatórios em geral e deslocamento
do metotrexato, ligado às proteínas plasmáticas, pelos salicilatos) (ve ja item “4.
Contraindicações” ).
Interações que requerem precaução para o uso
● - metotrexato em doses inferiores a 15 mg/semana
○ Aumento da toxicidade hematológica do metotrexato (diminuição da
depuração renal do metotrexato por agentes anti - inflamatórios em geral
e deslocamento do metotrexato, ligado às proteínas plasmáticas, pelos
salicilatos).
● - anticoagulantes, trombolíticos/ outros inibido res da agregação plaquetária/
homeostasia
○ Aumento do risco de sangramento.
●
● - outros anti - inflamatórios não - esteroides com salicilatos em altas doses
 ○ Aumento do risco de úlceras e sangramento gastrintestinal devido a o
efeito sinérgico.
●
● - inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs)
○ Aumento do risco de sangramento gastrintestinal alto devido a possível
efeito sinérgico.
●
● - digoxina
○ Aumento da concentração plasmática de digoxina devido a diminuição na
excreção renal.
●
● - medicamentos para diabetes , como por exemplo, insulina e sulfonilureias
○ Aumento do efeito hipoglicemiante por altas doses do ácido
acetilsalicílico via ação hipoglicêmica do ácido acetilsalicílico e
deslocamento da sulfonilureia de sua ligação à proteína plasmática.
●
● - diuréticos em associação com o ácido acetilsalicílico em altas doses
○ Diminuição da filtração glomerular por diminuição da síntese das
prostaglandinas renais
●
● - glicocorticoides sistêmicos, exceto hidrocortisona usada como terapia de
reposição na doença de Addison
○ Diminuição dos níveis de salicilato plasmático durante o tratamento
com corticosteroides e risco de sobredose de salicilato após interrupção
do tratamento, por aumento da eliminação de salicilatos pelos corticoster
o ides.
●
● - IECA em associação com o ácido acetilsalicílico em altas doses
○ Diminuição da filtração glomerular por inibição das prostaglandinas
vasodilatadoras. Além disso, diminuição do efeito anti-hipertensivo.
●
● - ácido valproico
○ Aumento da toxicidade do ácido valproico devido ao deslocamento
dos sítios de ligação às proteínas.
●
● - álcool
○ Aumento do dano à mucosa gastrintestinal e prolongamento do tempo de
sangramento devido a efeitos aditivos do ácido acetilsalicílico e do álcool.
●
● - uricosúricos como benzobromarona e probenecida
○ Diminuição do efeito uricosúrico (competição pela eliminação de ácido
úrico no túbulo renal ) .
●
●
Metoclopramida
● Combinação contraindicada: levodopa ou agonistas dopaminérgicos e
metoclopramida possuem antagonismo mútuo.
 ● Combinações a serem evitadas: álcool potencializa o efeito sedativo da
metoclopramida
Combinações a serem levadas em consideração:
● • Anticolinérigicos e derivados da morfina: anticolinérgicos e derivados da
morfina têm ambos antagonismo mútuo com a metoclopramida na
motilidade do trato digestivo
● • Depressores do sistema nervoso central (derivados da morfina, hipnóticos,
ansiolíticos, antihistamínicos H1 sedativos, antidepressivos sedativos,
barbituratos, clonidina e substâncias relacionadas): O efeito sedativo dos
depressores do SNC e da metoclopramida são potencializados.
● • Neurolépticos: metoclopramida pode ter efeito aditivo com neurolépticos para a
ocorrência de problemas extrapiramidais.
● • Devidos aos efeitos procinéticos da metoclopramida, a absorção de certos
fármacos pode estar modificada.
● • Digoxina: metoclopramida diminui a biodisponibilidade da digoxina. È
necessária cuidadosa monitoração da concentração plasmática da digoxina.
● • Ciclosporina: metoclopramida aumenta a biodisponibilidade da
ciclosporina. É necessária cuidados com a monitorização da concentração
plasmática da ciclosporina.
● • Inibidores potentes da CYP2D6 tal como fluoxetina. Os níveis de exposição de
metoclopramida são aumentados quando coadministrado com inibidores
potentes da CYP2D6 como a fluoxetina.

Introdução
● Interação farmacológica → evento clínico em que os efeitos de um fármaco são alterados
pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico do ambiente
● As interações farmacêuticas (incompatibilidades) também podem ser
consideradas interações farmacológicas, diferindo das anteriores por ocorrerem
in vitro
● Há, também, as interferências de fármacos em exames de laboratório, seja por
efeito in vivo ou por interferência analítica

Ocorrência e importância de interações

● A incidência de interações clinicamente importantes em pacientes internados
aumenta muito com a quantidade de fármacos administrados: 7% (6 a 10
fármacos) para 40% (10 a 20)
● Estudo brasileiro → pacientes internados que usavam 5 ou + fármacos apresentaram ~5x
+ chance de desenvolver uma interação, quando comparados com o grupo que recebeu
até 4 fármacos
● Neste mesmo estudo, das interações medicamento-medicamento possíveis de
ocorrer (37% dos pacientes internados), 12% foram consideradas graves
(podiam provocar morte) e aumentaram tempo e custo da internação
● As internações mais caras estavam fortemente associadas a elas
 ● Pacientes com probabilidade de desenvolver interação ficaram internados, em
média, por quase o dobro do tempo
● A incidência de interações em pacientes de ambulatório é desconhecida, mas
ocorreram entre 2% e 4% das prescrições atendidas em farmácias comunitárias
● As interações são uma das causas de reações adversas a medicamentos
● Embora a incidência de RAM decorrentes de interações não seja estabelecida,
foram responsáveis ou contribuíram por 6,6% das internações em hospitais em
estudo brasileiro, e 10% em estudo australiano, das quais 4,4% foram
imputadas a interações de medicamentos

Interações medicamento-medicamento
● Quando 2 medicamentos são administrados concomitantemente, eles podem
agir de forma independente entre si, ou podem propiciar aumento/diminuição de
efeito terapêutico ou de efeito tóxico de um ou de outro
● Há interações benéficas e úteis, como na coprescrição deliberada de anti-
hipertensivos e diuréticos, em que estes aumentam o efeito daqueles ou
reduzem seus efeitos adverso
● Algumas vezes, a interação farmacológica reduz a eficácia de um fármaco
○ tetraciclina sofre quelação por antiácidos e alimentos lácteos, sendo
excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado
● O desfecho de uma interação farmacológica pode ser perigoso quando promove
aumento da toxicidade de um fármaco
○ pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramento se
passarem a usar um AINE sem reduzir a dose do anticoagulante
● A diminuição do efeito de um fármaco por outro pode ser necessária em casos
de dose excessiva
○ uso da naloxona como antídoto para morfina
○ flumazenil como antagonista de benzodiazepínicos
● Características do paciente podem favorecer a ocorrência das interações
○ nos idosos ocorre diminuição de função renal e hepático → incidência de
interações maior nos idosos, pela lenta eliminação dos fármacos
○ nos idosos ocorre redução da proporção de água em relação ao peso total →
altera o VD e, consequentemente, a farmacocinética

Mecanismo das interações farmacológicas

● Classificar e conhecer as interações farmacológicas pelo modo e sítio em que
ocorrem permite predizer, identificar e evitar seu surgimento
● Podem ser classificadas como farmacodinâmica ou farmacocinética quando
ocorrem in vivo e incompatibilidade (ou interação farmacêutica) quando in vitro
● Interações farmacodinâmicas → efeitos de um fármaco são alterados pela presença do
outro no seu sítio de ação ou no mesmo sistema fisiológico
○ induzem mudança na resposta do paciente a outro fármaco
 ○ são as mais frequentes
○ podem propiciar:
■ Sinergismo - 2 ou + fármacos administrados conjuntamente têm o
mesmo efeito farmacológico
● Ex.: trimetoprima + sulfametoxazol tem efeito benéfico
pela atuação dos fármacos em etapas diferentes do
metabolismo bacteriano cujo resultado é o aumento do
espectro bacteriano e na atividade antimicrobiana, que
passa de bacteriostática para bactericida
● De outra forma, o efeito aditivo pode ser prejudicial, como
nos casos do uso concomitante de depressores do SNC,
cujos efeitos vão desde a redução das habilidades
psicomotoras até coma e morte
● Um importante depressor do SNC é etanol
■ Antagonismo - administração conjunta de fármacos pode levar à
diminuição do efeito por competição ou bloqueio do receptor
● Administração conjunta de levodopa com antipsicóticos
leva à redução do efeito da levodopa;
● hipoglicemiantes têm efeito reduzido pela administração
conjunta de glicocorticoides
● De outra forma, o antagonismo é benéfico quando uma
substância é empregada como corretivo e como antídoto
■ Alterações no equilíbrio hidreletrolítico - a sensibilidade do
miocárdio aos glicosídeos digitálicos pode aumentar, resultando
em aumento da toxicidade pela redução nas [ ] plasmáticas de
potássio, causada por diuréticos como a furosemida
■ Os teores plasmáticos de lítio podem aumentar se diuréticos
tiazídicos forem utilizados, pois a depuração do lítio pelos rins é
modificada, provavelmente como resultado de mudanças na
excreção de sódio provocada pelos diuréticos
● Interações farmacocinéticas → um fármaco modifica o processo pelo qual outro é
absorvido, distribuído, biotransformado ou excretado
○ Não são facilmente previsíveis
○ Ocorrem pelos seguintes mecanismos:
■ Na absorção:
● Alteração no pH gastrintestinal
● Adsorção, quelação e outros mecanismos de
complexação
● Alteração na motilidade gastrintestinal
● Redução na absorção
■ Na distribuição:
● Competição pela ligação a proteínas plasmáticas
● Hemodiluição com redução de proteínas plasmáticas
■ Na biotransformação:
 ● Indução enzimática (por barbituratos, carbamazepina,
glutetimida, fenitoína, primidona, rifampicina e tabaco)
● Inibição enzimática (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina,
ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina,
fluconazol, fluoxetina, isoniazida, cetoconazol,
metronidazol, fenilbutazona e verapamil)
■ Na excreção:
● Alteração no pH urinário
● Alteração na excreção ativa tubular renal
● Alteração no fluxo sanguíneo renal
● Alteração na excreção biliar e no ciclo êntero-hepático
● Interações farmacêuticas ou incompatibilidades ocorrem in vitro, isto é, antes
da administração dos fármacos no organismo, quando se misturam dois ou mais
numa mesma seringa, equipo ou outro recipiente
○ Devem-se a reações químicas ou físicoquímicas que resultam em:
■ Alterações organolépticas → mudanças de cor, consistência (sólidos),
opalescência, turvação, formação de cristais, floculação, precipitação,
associadas ou não a mudança de atividade farmacológica
■ Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico)
■ Diminuição da atividade ou inativação dos fármacos originais
■ Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais
○ A ausência de alterações macroscópicas não garante a inexistência da
interação farmacêutica; por isso, é indispensável a adoção de cuidados
para evitá-las
○ Isso pode ser feito quando se conhecem as características do produto
tais como solubilidade, reconstituição, armazenamento e modo de
administração
○ Em nutrição parenteral, a causa mais significante de precipitação é a
concentração excessiva de fosfato de cálcio
○ oxidação de vitaminas é a reação química mais frequente
○ Recomenda-se que os medicamentos não sejam adicionados a sangue,
soluções de aminoácidos ou emulsões lipídicas
○ Certos fármacos, quando adicionados a fluidos IV, podem ser inativados
por alteração do pH, por precipitação ou por reação química
○ Medicamentos administrados por infusão contínua são mais susceptíveis
a interações farmacêuticas, em especial quando o uso é concomitante e
em via única

Interações medicamento-alimento
● O uso concomitante de medicamentos com alimentos pode ter implicações
clínicas importantes
○ muitas dessas combinações não produzem interações ou resultam em
interações sem importância clínica
 ● Alguns medicamentos são preferentemente administrados com alimento, seja
para aumentar a absorção ou para diminuir o efeito irritante sobre o estômago
● Há medicamentos que têm a disponibilidade e a eficácia diminuídas se
administrados com alimentos
○ administração deve ser feita com estômago vazio (1h antes ou 2h depois
das refeições)
● Dietas com elevado teor de proteínas, repolho e ingestão crônica de etanol → ↑
biotransformação de fármacos
● Maior consumo de carboidratos, dietas vegetarianas, ingestão aguda de etanol, consumo
de xantinas, ácido ascórbico e tocoferol → ↓ biotransformação
● Proteínas e carboidratos acidificam a urina → ↑ tempo de eliminação de fármacos ácidos
(barbitúricos e sulfonamidas) + ↑ do efeito farmacológico
● Dieta pobre em proteínas (vegetarianas) e consumo de leite e derivados alcalinizam a
urina → reabsorção de fármacos alcalinos, prolongando sua meia-vida no organismo e
aumentando a excreção de fármacos ácidos
● Fármacos podem modificar o metabolismo de nutrientes e determinar alteração
do estado de nutrição
○ metotrexato e ciclosporina lesam a mucosa intestinal → ↓ absorção de cálcio
○ Antiácidos, laxativos e antimicrobianos causam perda de nutrientes
○ Suplemento dietético pode ser necessário para restabelecer as
condições normais de nutrição do paciente
● Zn, Mg, ácido ascórbico e riboflavina apresentam função de grande relevância
na biotransformação hepática de fármacos
○ o Zn é elemento básico para a atividade de enzimas específicas do
processo de biotransformação

Interação de fármacos com exames de

laboratório
● Fármacos ou metabólitos podem alterar resultados de exames de laboratório por
interferência analítica (in vitro) ou efeito biológico (in vivo)
● Tetraciclina, isoniazida e levodopa aumentam a glicemia mensurada
○ não a real, mas por interferência analítica
● Dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida, além do nitrito de sódio,
diminuem os teores mensurados de colesterol também por interferência analítica

Condutas recomendadas para reduzir o risco de

interação farmacológica
● A redução do risco de interação envolve algumas condutas que os profissionais
devem adotar ao selecionar e realizar monitoria de esquemas terapêuticos
● Identificar os fatores de risco: idade, doenças, hábitos alimentícios, fumo, uso de
álcool, entre outros
● Registrar os medicamentos usados pelo paciente, prescritos ou não prescritos
● Conhecer os mecanismos de ação dos medicamentos em uso ou em
consideração
○ Muitas interações são dependentes de dose;
○ nesses casos, a dose do medicamento indutor poderá ser reduzida
■ Ex.: isoniazida aumenta as [ ] de fenitoína, particularmente nos
indivíduos que são acetiladores lentos, até grau tóxico
■ Neste caso, é preciso realizar monitoria de [ ] e reduzir doses de
forma a mantê-las dentro nas margens terapêuticas
● Considerar opções terapêuticas, substituindo um dos fármacos por outro com
propriedades símiles e com menor risco de interação
● Realizar monitoria e ajustar dose dos fármacos que interagem entre si, quando
não houver possibilidade de substituir ou suspender
● Evitar esquemas terapêuticos complexos, sempre que possível
○ evitar associações de fármacos com mesma ação quando não houver
prova suficiente de benefício
● Educar o paciente sobre sua doença, benefícios e riscos da terapia
○ Estimular o paciente a indagar sobre doença e tratamento
○ verificar se ele sabe sobre a forma de uso dos medicamentos
● Acompanhar o paciente para prevenir a ocorrência de interações e de reações
adversas a medicamentos
● Individualizar a terapia, indispensável ao se considerar a grande variedade de
resposta de pacientes a um mesmo esquema terapêutico
● Estar alerta com qualquer medicamento que tenha baixo índice terapêutico ou
que requeira a manutenção de teores séricos específicos
● Considerar característica indutora ou inibidora enzimática
○ Indutores - barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitoína,
primidona, rifampicina, tabaco
○ Inibidores - alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino,
dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina,
isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil
● Considerar que idosos estão sob maior risco, principalmente pela redução das
funções hepática e renal
● Adotar precaução quando for necessário empregar medicamentos que não
requerem prescrição, fitoterápicos, certos tipos de alimentos, agentes químicos
não-medicinais, álcool e tabaco
● Considerar que alterações fisiológicas associadas a fatores como idade e
gênero também influem na predisposição individual a reações adversas
resultantes de interações farmacológicas
● Medicamentos com baixo índice terapêutico (digoxina, fenitoína, carbamazepina,
aminoglicosídeos, varfarina, teofilina, lítio, ciclosporina) e os que requerem
controle cuidadoso de dose (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes) são os mais
associados à ocorrência de efeitos perigosos quando sua ação é alterada
● Pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos interagentes sem
apresentar prova de efeito adverso
 ○ Não é possível distinguir claramente quem irá ou não experimentar uma
interação farmacológica adversa
○ Pacientes com múltiplas doenças, disfunção renal ou hepática, e aqueles
que fazem uso de muitos medicamentos são os mais susceptíveis
● Muitas interações não apresentam consequências graves e muitas que são
perigosas em potência ocorrem apenas em pequena proporção de pacientes
● Uma interação conhecida não necessariamente ocorrerá na mesma intensidade
em todos pacientes
● Os profissionais devem individualizar o regime terapêutico, com base na melhor
prova científica disponível, conforme a situação de cada paciente, considerando
as características e parâmetros específicos do mesmo
● A contraindicação indica que o risco de uma associação supera eventual
benefício ao paciente, o que não a torna recomendável
● Interações graves → podem oferecer risco de morte e/ou requerem intervenção médica
para diminuir ou prevenir eventos adversos graves
● Interações moderadas → podem resultar em exacerbação das condições clínicas do
paciente e/ou requerer alteração na terapia

Semiótica Ungueal (Azulay e Sampaio)

Onicodistrofias
● Anoníquia:
○ Aplástica → interrupção do desenvolvimento do complexo ungueal no estágio
inicial
○ Atrófica → ao invés da lâmina, há uma camada epitelial deprimida na
porção central
○ Hiperqueratótica → lâmina substituída por epitélio hiperacantósico e
hiperqueratótico
● Braquioníquia → unhas encurtadas
● Coiloníquia → unha adelgaçada, fina, lâmina côncava, “em colher”
● Depressões cupuliformes (unhas em dedal) → pequenas depressões puntiformes
dispersas na lâmina
● Distrofia canalicular → canal mediano longitudinal por trauma da matriz
● Hapaloníquia → consistência diminuída, mole, adelgaçada
● Helconixe → unha erosada ou ulcerada
● Hiperqueratose subungueal → acúmulo progressivo de material córneo sob a lâmina,
afastando-a do leito
● Leuconíquia → pontos ou estrias brancas. Pode ser:
○ pontuada – manchas brancas puntiformes
○ estriada – estriações brancas transversas (⅓ proximal)
○ total – toda a lâmina assume aspecto branco-porcelânico
● Macroníquia → unhas grandes
● Microníquia → unhas pequenas
● Melanoníquia → lâmina adquire coloração acastanhada. Pode ser:
 ○ estriada – estrias longitudinais
○ parcial – pontos ou faixas com disposição transversa ou longitudinal
○ total – toda a superfície da lâmina adquire coloração marrom
● Onicoatrofia → redução pronunciada do desenvolvimento normal com relação a tamanho
e espessura
○ Resulta em unha pequena, deformada e frágil
● Onicofagia → impulso irresistível de roer as unhas
● Onicogrifose → lâmina espessada, alongada e encurvada → unha em garra
○ + comprometida: hálux
● Onicólise → separação da lâmina do leito (½ distal)
● Onicomadese → descolamento da lâmina a partir da matriz
● Onicomalácia → diminuição da consistência
● Onicorrexe → unha quebradiça, fragmentada ou com fissuras longitudinais
● Onicosquizia → cisão da unha ou fissura da borda livre, apresentando 2 ou 3 camadas
superpostas
● Paquioníquia → aumento da espessura
● Platoníquia → unha plana ou com curvatura diminuída
● Pterígio ungueal → destruição da matriz e da lâmina com formação de cicatriz pela
adesão da dobra ungueal ao epitélio subungueal
● Sulcos de Beau → sulcos transversais, resultantes da interrupção funcional temporária da
matriz por enfermidade pregressa grave
● Sulcos longitudinais → múltiplos que percorrem a lâmina, da lúnula até a borda livre
● Unha hipocrática → convexidade exagerada → “em vidro de relógio”
● Unhas de usura → desgastadas, brilhantes
○ polidas por coçadura constante

Afecções Congênitas e Hereditárias

● Unha em raqueta → alteração autossômica dominante
○ maior incidência: ♀
○ + encontrada no pólex e, eventualmente, no hálux
○ alteração secundária à da última falange (+ curta e, às vezes, + larga)
● Displasia ou defeito ectodérmico → anomalia hereditária dominante ou recessiva
○ desenvolvimento incompleto dos anexos cutâneos
○ alterações + encontradas na forma hidrótica
○ há hipo ou anidrose, hipoplasia dentária, hipotricose e onicodistrofias
■ unhas finas, de crescimento lento e incompleto
■ eventualmente ausente
○ outras genodermatoses raras acompanham-se de alterações ungueais

Alterações Ungueais Essenciais

● Com frequência, ocorrem alterações exclusivas em unhas
● Síndrome das 20 unhas:
○ surge na infância
○ caracterizada pelo comprometimento das unhas dos 20 dedos
○ lâminas ungueais, opacas, acinzentadas, com estrias longitudinais
 ○ causa desconhecida
○ não é indicado tratamento → aguardar evolução

Afecções Cutâneas
● Psoríase
○ frequente causa de deformidade
○ pode ser a única manifestação
○ alterações + frequentes: depressões cupuliformes, onicólise,
hiperqueratose subungueal, superfície rugosa, perda de brilho e
mudança de cor
○ Forma especial → pústulas na última falange + alterações ungueais =
acrodermatite contínua supurativa (Hallopeau)
○ DD da psoríase ungueal = onicomicose
● Líquen plano
○ pode localizar-se na unha, como única manifestação, ou associar-se ao
quadro cutâneo-mucoso (10% dos casos)
○ lesões discretas, como cristas ou sulcos na lâmina
○ pode atingir todas as unhas
○ eventualmente produz atrofia, anoníquia e pterígio ungueal
● Alopecia areata - dermatites eczematosas
○ depressões puntiformes ou lineares, superfície rugosa e sem brilho
○ raramente leuconíquia, onicólise, coiloníquia
○ encontradas em 10%
○ Eczema atópico e disidrótico → depressões pontuadas ou estriadas
■ Ocasionalmente, espessamento
○ Eczemas de contato crônico das mãos → pode haver lesões conspícuas (sulcos,
espessamentos, deformidades)
● Pênfigos e penfigoides
○ Descolamento da unha (onicomadese) por lesões subungueais
● Necrólise epidérmica tóxica (Lyell) e síndrome de Stevens-Johnson
○ Descolamento (onicomadese) e perda da unha
○ Pode haver recuperação ou sequela de onicoatrofia

Doenças Sistêmicas
● Doenças cardiorrespiratórias
○ Unhas hipocráticas ou em “vidro de relógio”
■ convexidade exagerada, com cianose no leito ungueal e dedos
em baqueta de tambor
■ Insuficiência respiratória crônica → arredondada e curva, porém, menos
espessa → unha em concha ou casca
■ outras alterações podem aparecer
■ Endocardite bacteriana → petéquias e estrias
■ IC → coiloníquia e leuconíquia
■ após infarto → linhas de Beau ou onicomadese
○ Síndrome das unhas amarelas
 ■ pouco frequente
■ pode atingir as 20 unhas ou somente algumas
■ lâminas espessadas, ligeiramente encurvadas, amarelo-
esverdeadas
■ crescimento lento
■ pode haver onicólise
■ frequentemente associada a processos pulmonares (bronquite
crônica, bronquiectasia, derrame pleural, infecção ou neoplasia)
■ há linfedema, primeiramente em MMII e, eventualmente,
superiores e face
■ também relatada após terapia com penicilamina e infecção por
HIV (P. carinii)
● Doenças hepáticas
○ onicorrexe, coiloníquia, estrias e fragilidade ungueal → hepatopatias crônicas e
cirrose
○ hepatopatias c/ hipoalbuminemia → manchas brancas ou linhas de Muehrcke,
estrias brancas transversais, separadas por faixas eritematosas
○ ocorrem em virtude de perturbações vasculares
○ unha em cristal opalino ou de Terry (cirrose) → cor branca na parte central
envolta por halo normal de cor rósea
● Doenças gastrintestinais
○ Enteropatias crônicas (DII, ressecções gastrintestinais, polipose) em que há
diarreia e má absorção → onicorrexe, coiloníquia, onicólise
● Doenças renais
○ Síndrome nefrótica e doenças renais com hipoalbuminemia → estrias brancas
transversais (linhas de Muehrcke)
○ “unha meio a meio” → IRC
■ porção proximal tem cor esbranquiçada
■ distal tem cor vermelho-rósea e, às vezes, castanha, por
hiperpigmentação melânica
○ Coiloníquia, melanoníquia, platoníquia, unhas frágeis → doenças renais crônicas
● Doenças endócrinas
○ acromegalia → macroníquia, coiloníquia e linhas de Beau
○ hipopituitarismo → cor mais escura
○ hipertireoidismo → crescimento + rápido → onicomalacia, onicorrexe, onicólise,
coiloníquia e estrias
○ hipotireoidismo → crescimento lento → unhas finas e frágeis, sujeitas a
onicorrexe, onicólise, estrias e outras anomalias
○ hiperparatireoidismo → braquioníquia
○ hipoparatireoidismo → onicorrexe, estrias e fragilidade
○ Cushing e Addison → cor escura por depósito de melanina
○ DM → anomalias secundárias à neuropatia ou à vasculopatia diabética
● Doenças hematológicas
○ Onicorrexe, onicólise e outras → anemias crônicas e policitemia
● Afecções neurogênicas e psicogênicas
○ Doenças ou traumas do SNC e SNP originam paralisias ou disfunções
que podem causar anomalias ungueais
 ■ crescimento lento, estrias, onicomadese, onicomalácia, onicólise
○ psicose maníaco-depressiva → onicorrexe e leuconíquia
○ onicofagia → destruição parcial ou total da lâmina ungueal
○ escoriações neuróticas → desgastada pela coçadura constante, em usura
● Doenças vasculares
○ Raynaud e vasculopatias periféricas → onicólise, onicomadese, onicosquizia
○ oclusões arteriais → cianose do leito ungueal e desprendimento
● Doenças carenciais e metabólicas
○ estados carenciais → fragilidade, estrias, onicólise, onicorrexe e outras
○ avitaminose A → adelgaçadas, unhas em casca de ovo
○ deficiência de B12 → alterações pigmentares
○ deficiência de niacina (pelagra) → leuconíquia
○ avitaminose C → petequias e equimoses
○ deficiência de ferro → unhas frágeis, sulcos e coiloníquia
○ acrodermatite enteropática (deficiência de Zn) → onicodistrofia e paroníquia
○ hiperuricemia → estrias e onicorrexe
○ Tofos gotosos localizados nas falanges provocam anomalias ungueais
● Doenças do colágeno
○ LES e dermatomiosite → frequente o eritema periungueal
■ Encontram-se hemorragias subungueais e anomalias ungueais
○ Esclerodermia c/ fenômeno de Raynaud → diversas alterações ungueais
○ evolução da acroesclerose → lâmina encurva-se + aumento do hiponíquio =
pterígio inverso
● Doenças infecciosas
○ Agudas → sulcos transversais (Beau) ou desprendimento da lâmina
○ Septicemias (endocardite bacteriana/meningite meningocócica) → petequias no
leito ungueal ou em torno da unha
● Drogas e toxinas
○ Intoxicações agudas → linhas brancas transversais, linhas de Mees (iniciam junto
à lúnula e deslocam-se em direção à borda livre), sulcos de Beau
○ Onicólise → demetilclortetraciclina
○ Administração prolongada de tetraciclinas → cor amarelada
○ Pigmentação escura → cloroquina
○ etretinato e isotretinoína → crescimento excessivo de tecido de granulação na
borda da unha

Noxas Locais - Infecções das Unhas

● Perionixe (panarício periungueal)
○ processo inflamatório agudo dos tecidos periungueais
○ causado por estafilococos, estreptococos, pseudomonas e outras
○ surge após trauma e pode evoluir para formação de abscesso
● Paroníquia
○ inflamação crônica da dobra ungueal posterior
○ compromete parte das dobras laterais
○ Há edema e eritema, com dor mais intensa nas fases de agudização
 ○ descolamento da lâmina ungueal posterior → formação de um fundo de saco →
pode eliminar material seropurulento
○ causado por bactérias (Pseudomonas aeruginosa) e/ou levedura
(Candida albicans)
○ quase exclusiva de mulheres → doença ocupacional em donas-de-casa,
empregadas domésticas e lavadeiras
■ mãos constantemente úmidas
○ O trauma constante lesa a cutícula e ocasiona a infecção
○ evolução crônica → alterações na lâmina ungueal
● Dermatofitose ungueal
○ O dermatófito atinge somente a lâmina ungueal
○ uma vez eliminado, a unha retorna ao aspecto normal
○ inicia-se por manchas brancas
○ invade a lâmina ungueal → opacificação, espessamento, hiperqueratose
subungueal e deformação
○ há quatro formas clínicas:
■ distal, na borda livre;
■ proximal, junto ao eponíquio;
■ superficial (leuconíquia micótica), na superfície da lâmina;
■ distrófica, em que toda a unha está atingida
● Verruga peri ou subungueal
○ frequente a localização nas dobras da unha, eventualmente subungueal
○ Com a progressão, ocorre deformidade da lâmina

Traumas
● Hematoma subungueal
○ comum em atividades diversas, principalmente esportivas
○ dedos + atingidos: hálux e pólex
○ Em trauma violento → forma-se de imediato e é bastante doloroso
○ Em traumas menos intensos → pouco ou nada doloroso
○ Deve ser afastada a possibilidade de melanoma
● Onicogrifose
○ unha em garra
○ frequentemente induzida e mantida por pressão de calçados sobre a
lâmina
● Onicorrexe e onicólise
○ originados por traumas/atritos, uso de esmalte, removedores,
endurecedores e outros cosméticos ungueais
○ Solventes químicos podem provocar hemorragias e até destruição da
lâmina
● Unhas em usura
○ dermatoses com prurido intenso → coçadura → desgaste da unha
○ onicocompulsões
● Distrofia mediana da unha
○ Rachadura que inicia na lúnula e progride até a borda livre
○ Afeta, em geral, o pólex
● Onicocompulsões
 ○ vários tipos com retirada contínua da cutícula → infecção e paroníquia
○ onicofagia → mordedura das unhas, podendo atingir até a cutícula
○ unhas polidas → atrito constante sobre um tecido ou alguma área da pele
○ As lâminas ficam brilhantes e finas
○ As unhas em usura são observadas em escoriações neuróticas
○ manipulação compulsiva das dobras ungueais → deformidades na lâmina
● Unha encravada (unguis incarnatus)
○ penetração do canto da unha no tecido circunjacente + reação
inflamatória
○ + comum em pessoas que possuem a lâmina bastante convexa
■ calçados muito justos e o corte inadequado das unhas favorecem
○ complicado, com frequência, por infecção bacteriana + exuberante tecido
de granulação (lembra o aspecto de piodermite vegetante)
○ dor → característica importante → chegando a perturbar a deambulação
○ pode servir como base para celulite e erisipela
● Hipertrofia cuticular (padrasto ou espigão (hang- nail))
○ + encontrada em crianças
○ alargamento da cutícula aderente à unha
■ hipertrofia-se e rompe-se nos cantos, formando fissuras e
espículas
○ traumas ou procedimentos intempestivos → infecção c/ dor, edema ou eritema
das dobras periungueais → paroníquia ou perionixe

Tumores
● Cisto mucoide digital
○ pápula translúcida
○ localizada na falange distal, junto à base da unha
○ quando puncionada, deixa sair material gelatinoso
○ Por compressão → deformidade, aparecimento de ranhuras e adelgaçamento
● Fibroma subungueal
○ tumoração dura do leito que levanta e deforma a unha
○ geralmente localizado no hálux
○ comuns como parte da síndrome do adenoma sebáceo
● Tumor glômico
○ Pode ocorrer em outra localização
■ + comum sob a unha
○ lesão única, nodular, vermelho-azulada, com dor intensa à pressão
● Nevo pigmentar e melanoma
○ aparecimento de estria longitudinal acastanhada pode ocorrer pela
presença de melanócitos ativos na matriz
○ Na cor branca, é rara → nevo de junção em atividade ou melanoma
(pigmentação acentuar + elevação da lâmina)
● Exostose subungueal
○ Excrescência óssea e dolorosa, dos pododáctilos (* hálux)
○ + frequente em crianças do sexo feminino
○ produz levantamento e deformidade da unha. Radiologicamente, pode
ser detectada opacida- de ligada ao osso, comprimindo as partes moles
● Outros tumores
○ CEC, CBC ou condromas podem ter localização sob ou junto à unha, assumindo
aspectos diversos → diagnosticados mediante histopatologia

Onicomicoses

Conceito e etiologia
● Tínea da unha é a denominação da infecção da lâmina ungueal por dermatófito
● OBS: dermatofitose é o termo consagrado p/ designar doenças causadas por
um grupo de fungos que, geralmente, em vida parasitária, vivem à custa da
queratina da pele, dos pelos e das unhas.
● Onicomicose designa infecção da unha por dermatófito ou por outros fungos
● Principais agentes etiológicos = dermatófitos
● Leveduras como Candida spp. têm seu papel bem estabelecido como agentes
causadores de onicomicoses
○ juntamente com outras leveduras bem menos frequentes, como
Trichosporon spp.
○ Quando Candida spp. constituem o agente etiológico, deve-se levar em
conta a investigação clínica do quadro de candidíase mucocutânea
crônica.
○ Existe a possibilidade de coinfecção por esses agentes.
○ Candida spp. = principal causa de paroníquia crônica

Epidemiologia
● Raras na infância, embora tenha sido verificado um aumento recente na
prevalência nesta faixa etária.
● A incidência é de ~~ 5% em adultos com 55 anos, com tendência a ↑ com a idade.
● Como fatores predisponentes podem ser mencionados:
○ tinea pedis
○ hiperidrose
○ uso de chuveiros públicos
○ sapatos, meias sintéticas
○ unhas morfologicamente alteradas e c/ crescimento lento (explica a >
prevalência nos idosos)
○ diabetes
○ má circulação
○ deficiência imunológica, inclusive por terapia imunossupressora.
Clínica
● As onicomicoses são classificadas clinicamente em:
○ subungueais distais e/ou laterais (representam a maioria dos casos)
○ subungueais proximais
○ superficiais brancas
● raramente por FFND e onicomicose por Candida.
● Todas, com o tempo, evoluem com distrofia → parcial ou total
● Quaisquer onicomicoses = mais prevalente nas unhas dos pododáctilos
○ Exceto as por Candida
○ provavelmente em função de traumatismo local associado a
crescimento mais lento da unha

Dermatofitoses das unhas

● Onicomicoses por dermatófitos (tinea unguium) = * causa de alteração
ungueal vista nos consultórios
● Em geral, acometem mais de uma unha, * dos pododáctilos.
● Acometimento exclusivo de unha do quirodáctilo = extremamente raro
● Crônicas e recalcitrantes à terapia → fonte endógena para o acometimento de outras
áreas
● Os principais dermatófitos causadores são:
○ Trichophyton rubrum (71%)
○ T. mentagrophytes var. interdigitale (20%)
○ Epidermophyton floccosum
○ T. tonsurans.
○ É absolutamente incomum ser causada por dermatófitos do gênero
Microsporum.
○ O T. rubrum é quase sempre o agente das onicomicoses dos
quirodáctilos.
● Apresentação clínica mais comum = subungueal distal e/ou lateral
○ Início pela camada córnea do hiponíquio e do leito ungueal distal
que leva a uma opacidade amarelada e ceratósica
■ unhas dos pés opacas, amareladas, espessadas com
hiperceratose subungueal
○ Progressão da infecção para o interior da unha → + espessada e distrófica
● Apresentação superficial branca = invasão direta da superfície dorsal da
lâmina ungueal que gera uma coloração esbranquiçada bem demarcada.
○ É geralmente causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale e
raramente por FFND (Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium
hialinum).

● HIV-positivos = acometimento das unhas se dá em aproximadamente 25% dos

casos
○ Múltiplo
○ Mais frequentemente do tipo subungueal proximal e superficial
branca (T. rubrum e raramente pelo T. megninii)
○ Considerado um marcador para imunodeficiência
○ Acometimento inicia-se na dobra subungueal proximal que se
manifesta pela opacidade esbranquiçada/bege
○ Progredindo até surgir ceratose subungueal, leuconíquia e onicólise
proximal
○ Tratamento = sistêmico e mais prolongado nos casos em que haja
imunossupressão
● Dermatofitoma é a manifestação microscópica de uma infecção fúngica na
unha observada pelo exame micológico direto.
○ grande quantidade filamentos fúngicos, esporos grandes ou ambos,
que chegam a formar uma “bola” de fungos.
■ mecanismo que o fungo utiliza para proteger-se do hospedeiro,
formando uma barreira, ou seja, um enovelado fúngico de difícil
penetração das medicações tópicas e sistêmicas
■ uma das causas + frequentes de falha terapêutica no tratamento
das onicomicoses dos pododáctilos.
● O exame direto, quando positivo, revela micélios septados ramificados e
artrósporos
● A cultura promove a diferenciação entre as espécies, além de viabilizar o
rastreamento.
● No DD devem ser considerados psoríase, traumatismo e doenças genéticas
das unhas.

Onicomicose por fungos filamentosos não

dermatófitos (FFND)
● Os agentes das denominadas dermatomicoses são fungos geofílicos,
filamentosos, hialinos (Scytalidium hyalinum, Scopulariopsis brevicaulis,
Aspergillus spp., Fusarium spp., Penicillium spp. etc.) ou demáceos (Scytalidium
dimidiatum).
● Diagnóstico de onicomicoses por FFND vem crescendo nos grandes centros em
função do aperfeiçoamento do diagnóstico desses cogumelos.
● Esses fungos, em geral, são contaminantes
● Podem produzir infecção ativa, muitas vezes em imunodeprimidos.
● Esses cogumelos invadem a queratina danificada, causando onicomicose, e,
no caso de Scytalidium spp., podem invadir a queratina sã
● Atualmente, os FFND têm sido valorizados como agentes causais, e não
meramente contaminantes ou colonizadores secundários.
● Mesmo com etiologia variada, a apresentação clínica é semelhante
○ a não ser quando o FFND for um fungo demáceo, ou seja, de paredes
escuras e que produzem lesões igualmente escuras nas unhas.
● A apresentação mais característica é semelhante à distal/lateral por dermatófito,
porém, muitas vezes, acompanhada de paroníquia
● Alguns FFND também são capazes de causar a apresentação superficial
branca
● Assim como os dermatófitos, a localização mais frequente é a do 1o pododáctilo
● No laboratório é importante a utilização de meios de cultura sem ciclo-hexidine,
pois esta substância impede o crescimento da maioria dos FFND.
● As hifas dos FFND são mais largas e tortuosas do que as dos dermatófitos,
que são mais finas e delicadas.
● Possibilita que o médico faça o diagnóstico de onicomicose por um FFND
○ Aspecto clínico semelhante à dermatofitose
○ Paroníquia
○ Exame micológico direto positivo (hifas mais tortuosas e largas)
○ Meios de cultura
● Os FFND não respondem bem à terapêutica sistêmica convencional
● Em geral, são invasores secundários da queratina previamente danificada
○ Necessária a realização de uma avulsão química nos casos mais
extensos, inclusive de maneira repetida, a fim de melhorar a resposta
terapêutica aos antifúngicos tópicos e sistêmicos.

Diagnóstico
● Exame micológico direto = frequentemente negativo (60% de falso-
negatividade)
○ Quando positivo, a cultura muitas vezes é negativa, requerendo
repetição por até 3x se a suspeita for forte para considerá-lo, de fato,
negativo.
● Material a ser coletado deve estar no limite entre a unha sadia e a acometida.
● Nem sempre é fácil discernir entre patógenos e contaminantes, por isso
devem-se seguir as regras:
○ (1) dermatófito isolado de uma cultura deve sempre ser considerado
patógeno;
○ (2) se um FFND ou levedura crescer na cultura, deve ser considerado
significativo apenas se hifas, esporos ou leveduras forem vistos ao
exame microscópico;
○ (3) a confirmação de uma infecção por FFND requer, no mínimo, três
isolamentos sucessivos no meio de cultura ou 5 a 20 inoculações
sem o achado de dermatófito
● A coloração pelo PAS do clipping ungueal é o método mais sensível (85%) para
o achado de dermatófito, embora a cultura seja o método mais específico (32%).
● Se uma biopsia for realizada, a coloração pelo PAS ou a impregnação pela prata
tornam as estruturas fúngicas mais visíveis.
Tratamento das onicomicoses por
dermatófitos e FFND
● Apresentação em esmalte tornou obsoletas as loções e as soluções
○ ainda que permaneçam eficazes, são menos dispendiosas
● Capazes de curar sozinhas as onicomicoses menos extensas
○ Amorolfina a 5%, aplicada semanalmente
○ Ciclopiroxolamina a 8%, aplicada nas 2 primeiras semanas a cada 3 dias
e, então, semanalmente
● Antes da aplicação → lixar a área a ser aplicada
● Tioconazol a 28% em solução, 2 vezes/dia, é também eficaz, porém não está
mais disponível comercialmente no Brasil.
● Oxiconazol a 1%, miconazol a 1% e isoconazol a 1% são menos eficazes.
● Ciclopiroxolamina a 8% é a melhor opção para o tratamento das onicomicoses
de origem mista (fungos e bactérias ou dermatófitos e leveduras).
● Esmalte amorolfina a 5% = melhor opção para as onicomicoses por FFND
● Agentes tópicos como amorolfina e ciclopirox são recomendados para:
○ onicomicoses leves a moderadas
■ com até 60% de acometimento da superfície ungueal
○ Casos quando a terapêutica sistêmica é proibitiva para o paciente
● Novos antifúngicos tavaborol e eficonazol → alternativas terapêuticas devido
ao baixo índice de permeabilidade de outras preparações tópicas no leito
ungueal e aos efeitos adversos da terapia sistêmica.
● Grau de distrofia ungueal muito importante → avulsão, cirúrgica ou química
(preparados tópicos de ureia a 30-40%, ureia a 20% associada ou não a ácido
salicílico a 20%), e tratamento sistêmico concomitante
● Primeira escolha terapêutica mais eficaz para fungos dermatófitos é a
terbinafina na dose de 250 mg/dia
● Itraconazol = antifúngico de amplo espectro e tem apresentado ótimos
resultados em onicomicose como pulsoterapia
○ 200 mg, 2 vezes/dia durante 7 dias ao mês, por 3 a 9 meses
○ mas também pode ser empregado 100 mg/dia com resposta semelhante.
● Fluconazol = eficaz nas onicomicoses por fungos dermatófitos → 300 mg por
semana → melhor resposta quando associado à avulsão química prévia.
● A griseofulvina não deve ser usada em onicomicoses pela baixa eficácia e
alto risco de hepatotoxicidade.
● O triazólico de 2a geração voriconazol não está indicado em função de sua
toxicidade e relação custo/benefício imprópria
● Assim como as equinocandinas no tratamento das onicomicoses pelos FFND
em pacientes imunocompetentes.
● Tempo de tratamento = cerca de 6 meses ou mais, quando a unha a ser tratada
é a dos pododáctilos.
● Em geral, as unhas das mãos requerem menor tempo de tratamento por
terem crescimento mais rápido
● Pacientes imunodeprimidos = terapia mais prolongada
● Recorrências são frequentes (mesmo em imunocompetentes)
● As novas terapias como solução ungueal de tavaborol e eficonazol, e também
os lasers para tratamento das onicomicoses foram aprovados para a cura
clínica, ou seja, clarificar a unha doente, entretanto não levam à cura
micológica.
● Tratamentos “off-label” têm sido investigados, como iontoforese e terapia
fotodinâmica. Entretanto, os estudos são escassos.
● É muito importante explicar aos pacientes que, além de tratar a unha doente,
deve-se adotar algumas medidas preventivas contra a reinfecção
○ higienização dos calçados
○ redução da umidade
○ uso profilático nos pés de agentes antifúngicos e talco ou pó
● Terapia deve ser instituída após exame micológico positivo
● Deve ser sempre sistêmica e tópica, ainda que, eventualmente, seja indicada
somente a tópica.
● Tratamento sistêmico deve ser feito com:
○ Itraconazol 200 mg/dia em cápsulas de 100 mg após o café da manhã e
jantar, por 4 a 6 meses ou pulsoterapia
■ 200 mg de itraconazol 2x/dia após café da manhã e jantar (1
semana)
■ Interromper por 3 semanas e repetir de quatro a seis vezes
○ Terbinafina 250 mg/dia, por 3 a 4 meses, é efetiva ou pulsoterapia
■ 250 mg, duas vezes/dia, por 1 semana
■ Suspender por 3 semanas e repetir de 4 a seis vezes.
○ Fluconazol 150 mg/semana, por 4 a 6 meses, é também efetivo.
● Porcentagem de resultados com esses medicamentos é similar, em torno de
70% de cura micológica
● Fármacos tópicos podem ser utilizados como profiláticos e em outras
onicomicoses.
● Em idosos ou doentes hipertensos, cardíacos, hepáticos, renais e com outras
doenças gerais, não é aconselhável a terapia sistêmica, pelos efeitos
colaterais e pelas possíveis interações medicamentosas.
○ Após esclarecer ao doente, prescrever somente a terapia tópica.
● A evulsão cirúrgica da unha é dolorosa e inútil.
● A evulsão química com ureia a 40% possibilita resultado, mas com as atuais
substâncias tópicas, está em desuso.

Iatrogenias (Manual prático de geriatria e Tratado de Geriatria)

● Iatrogenia vem do grego “iatros” e se relaciona ao médico e à medicina

● Iatron era o local onde os médicos antigos guardavam seus instrumentos,
davam consultas, faziam curativos e operações
● “gen” significa origem, produção → também pode significar agravo ao paciente
provocado pela má prática médica
● Iatrogenia relaciona-se aos resultados negativos das ações profissionais.
● Iatrogenia = ocorrência ou condição prejudicial ao indivíduo decorrente da
intervenção, justificada ou não, de uma equipe de saúde
● Incluem-se
○ condições apenas laboratoriais, mesmo que não manifestem sintomas
○ omissão de conduta amplamente reconhecida, desde que não haja
contraindicações
● Pode ser secundária a atuações diagnósticas, terapêuticas, profiláticas ou sob
forma de ocorrências em ambiente médico-hospitalar
● Iatrogenia em geriatria tem significado mais amplo → condutas adotadas pelos vários
membros da equipe
● População geriátrica = maior risco de exposição às intervenções da equipe
de saúde → maior probabilidade de sofrer qualquer forma de iatrogenia
● Fatores de risco:
○ endógenos (relativos às mudanças decorrentes do processo de
envelhecimento)
○ exógenos (ligadas ao cuidado)
● Endógenos (idoso):
○ Diminuição da reserva funcional de órgãos e sistemas
○ alterações na função renal e hepática levam a mudanças na
farmacocinética e farmacodinâmica das drogas e maior risco a efeitos
adversos
○ Aumento de doenças coexistentes
○ maior número de medicamentos em uso
○ menor capacidade de enfrentar sobrecargas
○ redução dos mecanismos capazes de enfrentar agressões externas → “cascata
iatrogênica” = sequência de eventos adversos e complicações das
múltiplas intervenções médicas
● Exógenos: consequências de tratamentos inapropriados, como a
descompensação de IC por sobrecarga hídrica parenteral
● IRA → > causa de insuficiência renal aguda em idosos foi a iatrogenia, como o uso de
AINEs, desidratação por uso de diuréticos e contraste para exames
 Epidemiologia
● Dados do Harvard Medical Pratice Study:
○ 60% dos eventos adversos encontrados no estudo conduzido com
pacientes internados = devidos a erros de prescrição e procedimentos
(evitáveis)
● Prevalência de 29% a 45% de eventos adversos secundários a internações
hospitalares. As ocorrências mais comuns foram:
○ quedas,
○ ITU secundárias a cateteres de longa duração
○ restrições ao leito
○ uso de sedativos hipnóticos e benzodiazepínicos
○ úlceras de pressão
● Canadá: incidência de 1 ou + eventos adversos relacionados com a
hospitalização = 7,5%, dos quais 36% seriam evitáveis
● Geriatria do HC da FMUSP = incidência de 25,9%
○ 53% do tipo terapêutica e relativas a uso de medicamentos
○ 27% ocorrências como quedas e úlceras de pressão
○ 11% decorrentes de procedimentos diagnósticos
○ FR = tempo de internação, número de medicamentos em uso na
admissão, presença de instabilidade postural e delirium
○ Portadores de doenças iatrogênicas = aumento no risco de morte de
71%

Classificação
● Evitáveis ou não e tipo: diagnósticas, ocorrências e terapêuticas
● Reações previsíveis: dose-dependentes e relacionadas com os efeitos conhecidos
do fármaco → 80% das reações adversas → maioria das vezes evitáveis
● Reações imprevisíveis: independentes de dose
○ mais relacionadas com alterações do hospedeiro → predisposição genética do
tipo alérgica e idiossincrásica
○ não evitáveis
● Harvard Medical Practice Study 60% das iatrogenias terapêuticas e diagnósticas →
consequentes a erros de prescrição e procedimentos → evitáveis
Iatrogenias Diagnósticas
● Eventos adversos que ocorrem durante o processo de investigação diagnóstica
ou da omissão deste
● Harvard → risco de sofrer iatrogenia diagnóstica quase dobrou entre os
indivíduos maiores de 65 anos quando em comparação com os mais jovens
● Enfermaria de Geriatria do SGHC/FMUSP = incidência menor deste tipo de
iatrogenia
○ em torno de 18%
● Mais frequentes são:
○ Enema opaco → eleva ureia e creatinina
○ Colonoscopia → eleva ureia e creatinina, hipoglicemia e delirium
○ EDA → PCR
○ Arteriografia → eleva ureia e creatinina, hematoma
 ○ Biópsia de gânglio → deiscência
○ Biópsia de vértebra lombar → hematoma
○ Punção de biópsia de próstata → hematúria
○ IRA por contraste iodado
○ Desidratação no preparo para colonoscopia
○ Colonoscopia desnecessária
○ Demora em identificar delirium
○ Demora na realização de exames com prolongamento de internação
Iatrogenias por Ocorrências
● Eventos ocorridos em ambiente médico-hospitalar ou em ILP
● Quedas, úlceras de pressão são exemplos
● Segunda causa mais frequente de iatrogenia

Iatrogenias Terapêuticas
● Decorrentes de processos terapêuticos → cirúrgicos, e possíveis eventos adversos
● Tipo mais comum de iatrogenia → secundário à administração de medicamentos
(RAMs)
● Reação adversa = resposta nociva e não intencional ao uso de um medicamento
em associação a doses normalmente empregadas em seres humanos
○ excluídos os casos de falha terapêutica
● Idosos residentes em ILPs → 2/3 = algum efeito adverso a algum
medicamento em quatro anos → 1/7 foi hospitalizado
● Hospitalizados → frequências de reações medicamentosas = 3 a 7x > em
idosos em relação aos jovens
● Progredir da idade → indivíduos passam geralmente a consumir mais medicamentos
● EUA → pessoas com 65+ são 12% da população e consomem 1/3 dos medicamentos
○ uso de muitas medicações = fator que eleva o risco de RAM
significativamente
● RAMs = relacionadas a problemas comuns em idosos → depressão, quedas, constipação,
imobilidade, comprometimento cognitivo e fratura de quadril
● Procedimentos
○ AVP → flebite
○ Retardo em realizar cirurgia → prolongamento da internação
○ SNE → aspiração, cateter em trato respiratório, sinusite
○ CVC → infecções, acidentes de punção, pneumotórax
○ SVD → ITU
○ Cirurgias → hemorragias, hematoma, deiscência anastomótica
Cascata Iatrogênica
● situação em que o efeito adverso de um fármaco é interpretado incorretamente
como nova condição médica que exige nova prescrição
○ sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais
adicionais relacionados ao tratamento potencialmente desnecessário
● na literatura científica internacional temos dois termos que trazem dois conceitos
diferentes e merecem ser destacados:
● Prescribing iatrogenesis (Rochon e Gurwitz, 1997) ou iatrogenia prescritiva
○ Igual ao descrito acima
 ● Cascade iatrogenesis ou cascata iatrogênica
○ “o desenvolvimento de complicações médicas múltiplas associadas com
redução dos mecanismos para lidar com estressores externos”
○ paciente com dor pós-operatória → muito sedado → insuficiência respiratória →
ventilação mecânica → pneumonia associada à ventilação mecânica

● Número de medicamentos = principal fator de risco para iatrogenia e

reações adversas
● Há relação exponencial entre a polifarmácia e a probabilidade de reação
adversa, interações medicamentosas e medicamentos inapropriados para
idosos
● Pacientes idosos = especialmente sujeitos à ocorrência de eventos iatrogênicos →
singularidade do processo de senescência e senilidade
Farmacologia no Idoso
Absorção
● Diminui a superfície absortiva
● Diminui fluxo sanguíneo esplâncnico
● Aumenta o pH gástrico
● Altera a motilidade gastrointestinal

Distribuição
● Diminui a água corporal total
● Reduz massa magra
● Aumenta a gordura corporal
● Consequência = aumenta a [ ] de fármacos hidrossolúveis, > meia vida e
prolonga eliminação de fármacos lipossolúveis
● Diminui a albumina sérica → aumenta a fração livre das medicações ácidas

Metabolismo
● Redução hepática, diminui fluxo sanguíneo hepático, reduz fase I do
metabolismo → diminui metabolismo de primeira passagem e reduz biotransformação
de alguns fármacos

Eliminação
● Reduz fluxo renal plasmático, diminui TFG, reduz função tubular de secreção →
diminui eliminação renal dos medicamentos e metabólitos

Sensibilidade tecidual
● Altera o número de receptores e afinidade, modifica a função de segundo mensageiro,
altera as respostas celular e nuclear → são + sensíveis ou menos sensíveis a determinados
agentes