NOME __________________________________________________________ IDADE _______

OCUPAÇÃO ______________________________ PERÍODO DE TRABALHO _________________

QUESTIONÁRIO PRINCIPAL SIM NÃO

ATIVIDADES ESPORTIVAS?
DOENÇAS PRÉ EXISTENTES?
BEBIDAS ALCÓOLICAS? (INDEPENDENTE SE SOCIAL OU NÃO)
FUMO?
VÍCIOS?
SENTE DORES LOMBARES?
SENTE DORES NO PESCOÇO?
TEM DORES DE CABEÇA FREQUENTES?
SENTE DORES NA NUCA?
SENTE DOR NAS PERNAS?
SENTE A PERNA FORMIGANDO?
SENTE DORES NA COLUNA?
TEM FIFICULDADE EM SE ALONGAR?
É ENCURTADO?
TEM HÉRNIAS DE DISCO?
TEM TENDINITES?
TEM DEPRESSÃO E/OU ANSIEDADE?
TEM CRISES DE ANSIEDADE OU PÂNICO?
TEM TAQUICARDIAS?

DESCREVA O MOTIVO PELO QUAL O PACIENTE O PROCUROU?

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Processos adotados!

( ) Alongamento de Ciático – Movimento de perna flexionada em decúbito dorsal, com os pés

na direção da cintura!
( ) Pressão de Ciático para descompressão
( ) Pressão de Shiatsu com polegares para descompressão de Hérnias de Disco
( ) Relaxamento muscular com Massagem Sueca
( ) Uso de Pedras Quentes ou Velas de Massagem para relaxamento muscular e vasodilatação
( ) Ventosas para alongamento, desintoxicação muscular.
( ) Liberação Miofascial – Descreva o local _________________________________________
( ) Outros processos – Descreva-os:

1) __________________________: Objetivo:
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2) __________________________: Objetivo:
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3) __________________________: Objetivo:
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4) __________________________: Objetivo:
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5) __________________________: Objetivo:
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6) __________________________: Objetivo:
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7) __________________________: Objetivo:
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8) __________________________: Objetivo:
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 9) __________________________: Objetivo:
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10) __________________________: Objetivo:
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Resultados Obtidos: ____________________________________________________________

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