FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher

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 A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia IS.O.F.C.O. T.}
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA H.UMANA

VOLUME 11I
5ª edição

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

I. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

11.- A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS
111.- A COLUNA LOMBAR
IV. - A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO
V. - A COLUNA CERVICAL

Com 397 desenhos originais do autor

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Este livro pertence ao Sistema de Bibliote-
cas da UCB U",8ra Sd entregue nos pra-
zos prev,stosou qUándo solfcitado o aluno
será responsável pelo livro e em caso de
danificação ou jlarda davirá rajM'~'

y
- EDITORIAL MEDICA-

C panamerícana =:> ~r
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis
© Éditions MALOINE. 27, Rue de I'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0045-9

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions MALOINE.
27, rue de I'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

K26f
v.3
Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya
Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 397 i!.

Tradução de: Physiologie articulaire, 3 : tronc et

rachis
Inclui bibliografia UNIVERSIDADE CATOIICA
Conteúdo: v.3. Tronco e coluna vertebral: A coluna DE BRASILIA

vertebral em conjunto - A cintura pélvica e as articulações SI.teml) de Bibliotecas

sacroilíacas - A coluna lombar - A coluna torácica e a
respiração - A coluna cervical
ISBN 85-303-0045-9

I. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.

Articulações - Fisiologia - Atlas. I. Título.

00-1625. CDD 612.75

CDU 612.75

231100 2-1-1100 009949

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-
literárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida
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Impreso en Espana
 PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é D ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitivas. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas tarnbém uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqÜentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita. ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na ~'erdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI
 ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro. inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação inteJialangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Por fim, como objetivo de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas d~ movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as 1,'a-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mzísculo,faci·
litam uma apreciação sintética do valorddutilização da mão.
No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que ;explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar. '. ~ ..
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
 ÍNDICE

A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

A coluna vert~bral, eixo mantido 12

A coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso 14
As curvaturas da coluna vertebral em conjunto 16
A aparição das curvaturas da coluna vertebral 18
Constituição da vértebra padrão 20
As curvaturas da coluna vertebral 22
Estrutura do corpo vertebral 24
As divisões funcionais da coluna vertebral 26
Os elementos de união intervertebral 28
Estrutura do disco intervertebral 30
O núcleo comparado com uma patela 32
O estado de pré-compressão do disco e a auto-estabilidade da articulação discovertebral 34
A migração de água no núcleo 36
As forças de compressão sobre o disco 38
Variações do disco segundo o nível 40
Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares 42
Rotação automática da coluna vertebral durante a inflexão lateral 44
Amplitudes globais da flexão-extensão da coluna vertebral 46
Amplitudes globais da inflexão lateral da coluna vertebral em conjunto 48
Amplitudes globais da rotação da coluna vertebral em conjunto 50
Avaliação clínica das amplitudes globais da coluna vertebral 52

A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

A cintura pélvica no homem e na mulher 56

Arquitetura da cintura pélvica 58
As superfícies articulares da articulação sacroilíaca 60
A faceta auricular do sacro 62
Os ligamentos da articulação sacroilíaca 64
A nutação e a contranutação 66
As diferentes teorias da nutação 68
A sínfise púbica e a articulação sacrococcígea 70
Influência da posição sobre as articulações da cintura pélvica 72

A COLUNA LOMBAR

A coluna lombar em conjunto 76

Constituição das vértebras lombares 78
O sistema ligamentar na coluna lombar 80
8 ÍNDICE

Flexão-extensão e infiexão da coluna lombar 82

Rotação na coluna lombar 84
A articulação lombossacral e a espondilolistese 86
Os ligamentos ílio-lombares e os movimentos na charneira lombossacral 88
Os músculos do tronco em corte horizontal 90
Os músculos posteriores do tronco 92
Papel da terceira vértebra lombar e da décima segunda vértebra dorsal 94
Os músculos laterais do tronco 96
Os músculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome 98
Músculos da parede abdominal: o oblíquo interno e o oblíquo externo 100
Músculos da parede abdominal: o contorno da cintura 102
Músculos da parede abdominal: a rotação do tronco 104
Músculos da parede abdominal: a flexão do tronco 106
Músculos da parede abdominal: a retificação da lordose lombar 108
O tronco como estrutura inflável 110
Estática da coluna lombar em posição ortostática 112
Posição sentada e de decúbito 114
Amplitude de flexão-extensão da coluna lombar 116
Amplitude de inclinação da coluna lombar 118
Amplitude de rotação da coluna dorsolombar 120
O forame de conjugação e o colo radicular 122
Diferentes tipos de hérnia discal 124
Hérnia discal e mecanismo de compressão radicular 126
O sinal de Lasegue 128

A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO

A vértebra torácica padrão e a décima segunda torácica 132

Flexão-extensão e inflexão lateral da coluna torácica 134
Rotação axial da coluna torácica 136
As articulações costovertebrais 138
Movimentos das costelas ao redor das articulações costovertebrais 140
Movimentos das cartilagens costais e do esterno 142
As deformações do tórax no plano sagital durante a inspiração 144
Mecanismo dos músculos intercostais e do músculo triangular do esterno 146
O diafragma e o seu mecanismo 148
Os músculos da respiração 150
Relação de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os músculos abdominais 152
A circulação aérea nas vias respiratórias 154
Os volumes respiratórios 156
Fisiopatologia respiratória - Os tipos respiratórios 158
O espaço morto 160
A distensibilidade torácica 162
Mobilidade elástica das cartilagens costais 164
 ÍNDICE 9

Mecanismo da tosse - Fechamento da glote 166

Os músculos da laringe e a proteção das vias aéreas durante a deglutição 168

A COLUNA CERVICAL
A coluna cervical em conjunto 172
Constituição esquemática das três primeiras vértebras cervicais 174
As articulações atlantoaxiais 176
A fiexão-extensão nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides 178
Rotação nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides 180
As superfícies da articulação atlantooccipital 182
A rotação nas articulações atlantooccipitais 184
A inclinação lateral e a fiexão-extensão na articulação atlantooccipital - 186
Os ligamentos da coluna suboccipital 188
Os ligamentos suboccipitais 190
Constituição de uma vértebra cervical 194
Os ligamentos da coluna cervical inferior 196
Flexão-extensão na coluna cervical inferior 198
Os movimentos nas articulações uncovertebrais 200
A orientação das faces articulares - O eixo misto de rotação-inclinação 202
Os movimentos combinados de inclinação-rotação na coluna cervical inferior 204
Determinações geométricas dos componentes de inclinação e de rotação 206
Modelo mecânico da coluna cervical 208
Os movimentos de inclinação-rotação no modelo da coluna cervical 210
Comparações entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinação-rotação 212
As compensações na coluna suboccipital 212
Amplitude articular na coluna cervical 216
Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical 218
Constituição e ação do músculo estemocleidomastóideo 220
Os músculos pré-vertebrais: o longo do pescoço 222
Os músculos pré-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabeça e o reto lateral 224
Os músculos pré-vertebrais: os escalenos 226
Os músculos pré-vertebrais em conjunto 228
A fiexão da cabeça e do pescoço 230
Os músculos da nuca 232
Os músculos suboccipitais 234
Ação dos músculos suboccipitais: inclinação e extensão 236
Ação rotatória dos músculos suboccipitais 238
Os músculos da nuca: o primeiro e o quarto planos 240
Os músculos da nuca: o segundo e o terceiro planos 242
A extensão da coluna cervical pelos músculos da nuca 244
Sinergia-antagonismo dos músculos pré-vertebrais e do estemocleidomastóideo 246
As amplitudes globais da coluna cervical 248
Relações entre o eixo nervoso e a coluna cervical 250
Relações entre as raízes cervicais e a coluna vertebral 252
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO
A coluna vertebral é o eixo do corpo e deve
conciliar dois imperativos mecânicos contraditó-
rios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue esta
façanha graças à sua estrutura mantida. De fato
(fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode ser
considerada como o mastro de um navio. Este
mastro, apoiado na pelve, continua até a cabeça e,
no nível dos ombros, suporta uma grande verga
transversal: a cintura escapular. Em cada nível
existem tensores ligamentares e musculares dis-
postos como se fossem maromas, isto é, unindo o
mastro à sua base de implantação, a pelve. Na
cintura escapular encontra-se um segundo siste-
ma de maromas que constitui um losango de eixo
vertical maior e de eixo transversal menor. Na po-
sição simétrica, as tensões estão equilibradas em
ambos os lados e o mastro é vertical e retilíneo.
Na posição de carga de peso unilateral
(fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre
só um membro inferior, a pelve bascula para o
lado oposto e a coluna vertebral está obrigada
a seguir um trajeto sinuoso: num primeiro mo-
mento, convexo na zona lombar para o lado do
membro em descarga, a seguir, côncavo na zo-
na dorsal e por último, convexo. Os tensores
musculares regulam a sua tensão de forma au-
tomática para restabelecer o equilíbrio. Tudo
isto acontece sob a influência do sistema ner-
voso central. Portanto, neste caso, se trata de
uma adaptação ativa graças ao ajuste perma-
nente do tônus dos diferentes músculos da pos-
tura pelo sistema extrapiramidal.
Aflexibilidade do eixo vertebral é devido
à sua configuração por múltiplas peças super-
postas, unidas entre si por elementos ligamen-
tares e musculares. Deste modo, esta estrutura
pode deformar-se apesar de permanecer rígida
sob a influência dos tens ores musculares.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 13

Fig.1-1 Fig.1-2
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO
E PROTETORA DO EIXO NERVOSO
Na verdade, a coluna vertebral constitui o
pilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se na
sua porção dorsal (corte b) a coluna vertebral se
aproxima do plano posterior que se localiza a um
quarto da espessura do tórax, na sua porção cer-
vical (corte a), a coluna vertebral se situa mais
para o centro, no terço da espessura do pescoço.
Na sua porção lombar (corte c), a coluna verte-
bral é totalmente central, visto que se localiza na
metade da espessura do tronco. Esta diferença de
localização é devido às diferentes razões que va-
riam segundo o nível. Na sua porção cervical, a
coluna vertebral suporta o crânio e deve situar-se
o mais próximo possível do seu centro de gravi-
dade. Quanto à sua porção dorsal, os órgãos do
medias tino, especialmente o coração, deslocam a
coluna vertebral para trás. Contudo, na sua por-
ção lombar, a coluna vertebral, que suporta o pe-
so de toda a parte superior do tronco, recupera
uma posição central, constituindo uma proemi-
nência na cavidade abdominal.
Além desta função de suporte do tronco, a
coluna vertebral desempenha um papel prote-
tor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal verte-
bral que começa no nível do forame occipital,
aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal,
de modo que constitui um protetor flexível e
eficaz deste eixo nervoso. Esta proteção não
deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em
certas condições e em determinados pontos,
tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais
que saem dele podem entrar em conflito, como
veremos mais adiante, com a sua camada pro-
tetora vertebral.
I
~
 ---

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L 15

1/2 ~
c

Fig.1-3 Fig.1-4
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
Considerada em conjunto, a coluna verte-
bral é retilínea vista de frente ou de costas
(fig. 1-5). Contudo, em algun s indivíduos po-
de encontrar-se uma curvatura transversal sem
que, por isso, se possa afirmar que ela seja
uma curvatura patológica, evidentemente sem-
pre que a mesma permaneça dentro de limites
estreitos.
Pelo contrário, no plano sagital (fig. 1-6) a
coluna vertebral apresenta quatro curvaturas,
que são, de baixo para cima:
1. a curvatura sacraI, fixa devido à sol-
dadura definitiva das vértebras sacrais.
Esta curvatura é de concavidade ante-
flor;
2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade poste-
nor;
3. a cifose dorsal, de convexidade posterior;
4. a Iordose cervical, de concavidade pos-
terior.
Quando o indivíduo está em equilíbrio nor-
mal, na posição de pé, a parte posterior do crâ-
nio, as costas e os gIúteos são tangentes a um
plano vertical; por exemplo, uma parede. A im-
portância das curvaturas é evidenciada pelas se-
tas, que marcam as distâncias entre este plano
vertical e o vértice das curvaturas. Estas setas
serão definidas mais adiante com relação a cada
segmento vertebral.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L 17

Fig.1-6 Fig.1-5
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A APARIÇÃO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
Durante a filogênese, isto é, no percurso
da evolução da espécie humana a partir dos
pré-hominídeos, a passagem da posição qua-
drúpede à posição bípede (fig. 1-7) levou à re-
tificação e depois à inversão da curvatura lom-
bar, inicialmente côncava para a frente; deste
modo apareceu a lordose lombar côncava para
trás. De fato, a retroversão pélvica não "absor-
veu" totalmente o ângulo de retificação do
tronco; ainda persiste um certo ângulo que a
curvatura da coluna lombar deve anular. As-
sim, se explica esta lordose lombar que, por
outra parte, varia segundo os indivíduos, de-
pendendo do grau de anteversão ou de retro-
versão da pelve.
Durante a ontogênese, isto é, no percurso
do desenvolvimento do indivíduo (fig. 1-8, se-
gundo T.A. Willis), se pôde comprovar como, no
caso da coluna lombar, ocorre a mesma evolu-
ção. No primeiro dia de vida (a), a coluna lom-
bar é côncava para a frente. Com cinco meses
(b), a curvatura continua sendo ligeiramente
côncava para a frente; e somente aos treze meses
a coluna lombar se toma retilínea. A partir dos
três anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordo-
se lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) e
adotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f).
Deste modo, a evolução do indivíduo é pa-
ralela à evolução da espécie.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 19

Fig.1-7

a
b
c
d

Fig.1-8
 20 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONSTITUIÇÃO DA VÉRTEBRA PADRÃO
Quando uma vértebra padrão se decom-
põe nas diferentes partes que a constituem (fig.
1-9), se pode comprovar que é composta por
duas partes principais: o corpo vertebral pela
frente e o arco posterior por trás.
Numa vista "desarmada" (a), o corpo verte-
bral (1) é a parte mais espessa da vértebra: em
geral, ela tem uma forma cilíndrica menos alta
que larga, com uma face posterior cortada. O ar-
co posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A
ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o
maciço elas apófises articulares (3 e 4); de moelo
que se delimitam duas partes (c): por um lado, se
localizam os pedículos (8 e 9) pela frente elo ma-
ciço elas articulares; e pelo outro, se situam as
lâminas (10 e 11) atrás do maciço das apófises
articulares; por trás, na linha média, se fixa a
apófise espinhosa (7). Este arco posterior assim
constituído une-se (d) à face posterior do corpo
vertebral pelos pedículos. Além disso, a vértebra
completa comporta as apófises transversas (5 e
6) que se unem com o arco posterior quase no
nível do maciço das apófises articulares.
Esta vértebra padrão se localiza em todos
os níveis da coluna vertebral, claro que com im-
portantes modificações que podem ver-se tanto
no corpo vertebral quanto no arco posterior, e
I
geralmente nas duas partes ao mesmo tempo.
Contudo, é importante constatar que estas
diferentes partes que constituem a vértebra se
relacionam no sentido vertical. Deste modo, ao
longo de toda a coluna vertebral, se estabelecem
três colunas (fig. 1-10):
- pela frente, uma coluna principal forma-
da pelo empilhamento dos corpos verte-
brais;
- por trás do corpo vertebral, duas colu-
nas secundárias constituídas pelo em-
pilhamento das apófises articulares. Os
corpos vertebrais estão unidos entre si
pelo disco intervertebral; enquanto as
apófises articulares estão unidas por ar-
ticulações de tipo artródia. Em cada ní-
vel existe um forame vertebral delimita-
do pela frente pelo corpo vertebral e por
trás pelo arco posterior. A sucessão de
todos estes forames vertebrais confor-
ma, ao longo de todo o eixo vertebral, o
canal vertebral, formado alternadamen-
te por partes ósseas, em cada vértebra, e
por partes ligamentares, entre as vérte-
bras no nível do disco intervertebral e
dos ligamentos do arco posterior.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 21

a
5
c

Fig.1-9
d
e

Fig.1-10
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
A presença de curvaturas da coluna verte-
bral aumenta a sua resistência aos esforços de
compressão axial. Os engenheiros puderam de-
monstrar (fig. 1-11) que a resistência de uma co-
luna com curvaturas é proporcional ao quadra-
do do nÚmero de curvaturas mais um. Portanto,
se tomarmos como referência uma coluna retilí-
nea (a), cujo número de curvaturas é igual a O, e
considerarmos a sua resistência como uma uni-
dade, numa coluna com uma só curvatura (b), a
sua resistência é o dobro da primeira. Numa co-
luna com duas curvaturas (c) a sua resistência é
cinco veces maior do que a da coluna retilínea.
Por último, no caso de uma coluna com três cur-
vaturas móveis (d), como a coluna vertebral com
a sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sua
lordose cervical, a sua resistência é dez vezes
maior do que a da coluna retilínea.
Pode-se medir a importância das curvaturas
da coluna vertebral pelo índice raquidiano de
Delmas (fig. 1-12). Este índice somente pode
ser medido num modelo anatômico: consiste na
relação existente entre o comprimento alcança-
do pela coluna vertebral do platô da primeira
vértebra sacral até o atlas e a altura entre o pla-
tá superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral
com curvaturas normais (a) tem um índice de
95%; os limites máximos da coluna vertebral
normal são 95 e 96%. Uma coluna vertebral com
curvaturas acentuadas (b) possui um índice de
Delmas inferior a 94%. Isto significa que o seu
comprimento é nitidamente maior do que a sua
altura. Contudo, uma coluna vertebral com cur-
vaturas pouco pronunciadas (c), isto é, quase re-
tilínea, possui um índice de Delmas superior a
96%. Esta classificação anatômica é muito im-
portante, visto que existe uma relação entre ela e
o tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrou
que a coluna vertebral com curvaturas pronun-
ciadas é de tipo funcional dinâmico, enquanto a
coluna vertebral com curvaturas pouco acentua-
das é de tipo funcional estático.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 23

N=O
R=1 I I N=1
R=2

b d
Fig.1-11

Fig.1-12

[
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL
o corpo vertebral tem a estrutura de um os-
so curto (fig. 1-14); isto é, urna estrutura em
concha com uma cortical de osso denso envol-
\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face su-
perior e da face inferior do corpo vertebral deno-
mina-se platô vertebral (m). Ele é mais espesso
na sua parte central onde se encontra urna por-
ção cartilaginosa. A periferia forma urna borda
(fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deri-
va do ponto de ossificação epifisária que tem a
forma de um anel e se une ao resto do corpo ver-
tebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alterações
de ossificação deste núcleo epifisário constituem
a epifisite vertebral ou doença de Schauerrnann.
Em um corte vértico-frontal do corpo ver-
tebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, de
cada lado, corticais espessas, em cima e embai-
xo, o platô tibial coberto por urna camada carti-
laginosa e no centro do corpo vertebral trabécu-
Ias de osso esponjoso que se distribuem segun-
do linhas de força. Estas linhas são verticais e
unem o platõ superior e o inferior, ou horizon-
Tais que unem as duas corticais laterais, ou tam-
bém oblíquas, unindo o platõ inferior com as
corticais laterais.
Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem no-
vamente as mencionadas trabécu1as verticais,
porém também existem dois sistemas de fibras
oblíquas denominadas fibras em leque. Por um
lado (fig. 1-16), um leque que tem origem no
platô superior para expandir-se, através dos dois
pedículos, em direção à apófise articular supe-
rior de cada lado e à apófise espinhosa. Por ou-
tro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem no
platô inferior para expandir-se, através dos dois
pedículos, em direção às duas apófises articula-
res inferiores e à apófise espinhosa.
O entrecruzamento destes três sistemas tra-
beculares estabelece pontos de grande resistência,
mas também um ponto de menor resistência, e
em particular um triângulo de base anterior onde
somente existem trabéculas verticais (fig. 1-18).
Isto explica a fratura cuneiforme do corpo
vertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforço de
compressão axial de 600 kg, a parte anterior do
corpo vertebral sofre um esmagamento: é uma
fratura por esmagamento. Para esmagar por
completo o corpo vertebral e fazer com que "o
muro posterior" ceda (fig. 1-20), é preciso uma
força de compressão axial de 800 kg.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 25

- Fig.1-14

Fig.1-16

Fig.1-19 Fig.1-20
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DIVISÕES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL
Em uma vista lateral da coluna vertebral
(fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguir
com facilidade as diferentes divisões funcionais.
Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior que
tem o papel fundamental de suporte. Por trás, o
pilar posterior (B) onde se encontram, como já
vimos, as colunas articulares que são sustenta-
das pelo arco posterior. Enquanto o pilar anterior
desempenha uma função estática, o pilar poste-
rior (B) desempenha uma função dinâmica.
Em sentido vertical, a disposição alterna-
da das peças ósseas e dos elementos de união
ligamentar permite distinguir, segundo Sch-
morl. um segmento passivo (I) constituído pe-
la própria vértebra e um segmento motor (II)
cujo contorno, na figura, está representado por
um traço negro espesso. Este segmento motor
compreende, de diante para trás: o disco inter-
vertebral, o forame intervertebral, as articula-
ções interapofisárias e, por último, o ligamento
amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade des-
te segmento motor é responsável pelos movi-
mentos da coluna vertebral.
Existe uma ligação funcional entre o pilar
anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica
assegurada pelos pedículos vertebrais. Se consi-
derarmos a estrutura trabecular dos corpos ver-
tebrais e dos arcos posteriores, se pode compa-
rar cada vértebra com uma alavanca de primeiro
grau, denominada "interapoio", onde a articula-
ção interapofisária (1) desempenha o papel de
ponto de apoio. Este sistema de alavanca permi-
te o amortecimento dos esforços de compressão
axial sobre a coluna: amortecimento indireto e
passivo no disco intervertebral (2), amorteci-
mento indireto e ativo nos músculos dos canais
vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que ca-
da arco posterior forma. Portanto, o amorteci-
mento das forças de compressão é ao mesmo
tempo passivo e ativo.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 27

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Fig.1-22
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS ELEMENTOS DE UNIÃO INTERVERTEBRAL
Entre o sacro e a base do crânio, a coluna
vertebral intercala vinte e quatro peças móveis;
numerosos elementos ligamentares asseguram a
união entre estas diferentes peças.
Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vista
lateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes ele-
mentos fibrosos e ligamentares:
Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-
terior:
1. o ligamento vertebral comum anterior (1),
que se estende da base do crânio até o sa-
cro, na face anterior dos corpos vertebrais;
2. o ligamento vertebral comum posterior (2)
que, na face posterior dos corpos verte-
brais, se estende do processo basilar do oc-
cipital até o canal sacral. Entre estes dois
ligamentos de grande extensão, em cada
nível, a união fica assegurada pelo disco
intervertebral (D), que consta de duas par-
tes, uma, periférica, o anel fibroso, consti-
tuído por camadas fibrosas concêntricas (6
e 7), e outra, central, o nÚcleo pulposo (8).
Numerosos ligamentos anexos do arco
posterior asseguram a união entre dois arcos
vertebrais adjacentes:
1. o ligamento.amarelo (3), muito denso e
resistente, que se une ao seu homólogo
na linha média ~ se insere, acima na face
profunda da lâmina vertebral da vértebra
suprajacente e, abaixo na margem supe-
rior da lâmina vertebral da vértebra sub-
jacente;
2. o ligamento interespinhoso (4), que se
prolonga para trás pelo ligamento supra-
espinhoso (5). Este ligamento supra-es-
pinhoso é pouco individualizado na por-
ção lombar: ao contrário, ele é muito ní-
tido no ramo cervical;
3. na extremidade de cada apófise transver-
sa se insere, a cada lado, o ligamento in-
tertransverso (10):
4. por último, nas articulações interapofisá-
rias, existem potentes ligamentos intera-
pofisários (9) que reforçam a cápsula
destas articulações: ligamento anterior e
ligamento posterior.
O conjunto destes ligamentos assegura uma
união extremamente sólida entre as vértebras,
dando uma grande resistência mecânica à colu-
na vertebral.
-------------------------------------~~-----~~~~---~-~~~~ ~~~~~

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 29

9
2

10
3
4

Fig.1-23

Fig.1-24
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL
A articulação entre dois corpos vertebrais
adjacentes é uma anfiartrose. Ela está consti-
tuída pelos dois platôs das vértebras adjacen-
tes unidas entre si pelo disco intervertebral.
estrutura deste disco é muito característica.
De fato, ela está formada (fig. 1-25) por duas
partes.
Uma parte central, o núcleo pulposo
(N), que é uma substância gelatinosa que deri-
va embriologicamente da corda dorsal do em-
brião. Trata-se de uma gelatina transparente,
composta por 88% de água, portanto muito hi-
drófila, e quimicamente formada por uma
substância fundamental à base de mucopolis-
sacarídios. Nesta substância foram identifica-
dos condroitino-sulfato misturado com proteí-
nas, certo tipo de ácido hialurônico e ceratos-
sulfato. Do ponto de vista histológico, o nú-
cleo contém fibras colágenas e células de as-
pecto condrocítico, células conjuntivas e raras
aglomerações de células cartilaginosas. Não se
encontram vasos nem nervos no interior do
núcleo. Contudo, o núcleo é septado por tratos
fibrosos que partem da periferia.
Uma parte periférica, o annllllls fibroSllS
(A) ou anel fibroso, conformado por uma sucessão
de camadas fibrosas concêntricas, cuja obliqüida-
A de é cruzada quando se passa de uma camada pa-
ra a camada vizinha, tal como está representado na
parte esquerda (a) do esquema; na sua parte direi-
ta (b), também se pode constatar que as fibras são
verticais na periferia e que, quanto mais se aproxi-
mam do centro, mais elas são oblíquas. No centro,
em contato com o núcleo, as fibras são quase ho-
rizontais e descrevem um longo trajeto helicoidal
para ir de um platá ao outro. Deste modo, o núcleo
fica fechado num compartimento inextensível en-
tre os platôs vertebrais, por cima e por baixo, e o
anel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro te-
cido de fibras, que no indivíduo jovem impede
qualquer exteriorização da substância do núcleo.
Ele se encontra comprimido no seu pequeno com-
partimento, de tal modo que quando o disco é sec-
cionado horizontalmente se pode apreciar a saída
da substância gelatinosa do núcleo por cima do
plano da secção. O mesmo fenômeno também po-
de ser comprovado quando se realiza um corte sa-
gital da coluna vertebral.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 31

Fig.1-25

a Fig.1-26
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
o NÚCLEO COMPARADO COM UMA PATELA
Fechado sob pressão no seu compartimen-
to, entre dois platás vertebrais, o núcleo pulposo
tem uma forma parecida com uma esfera. Por-
tanto, numa primeira aproximação, se pode con-
siderar que o núcleo se comporta como uma bo-
linha intercalada entre dois planos (fig. 1-27).
Este tipo de articulação denominada "patela"
permite três espécies de movimento.
Movimentos de inclinação:
- inclinação no plano sagital: neste caso
observa-se uma flexão (fig. 1-28) ou
uma extensão (fig. 1-29);
- ou inclinação no plano frontal: inflexão
lateral.
Movimentos de rotação de um dos platás
com relação ao outro (fig. 1-30).
Movimentos de 'deslizamento ou de CÍ-
salhamento de um platá sobre o outro através
da esfera. Resumindo, este tipo de articulação
oferece uma grande possibilidade de movi-
mentos, exatamente seis graus de liberdade:
flexão-extensão, inclinação de cada lado, des-
lizamento sagital, deslizamento transversal,
rotação direita e rotação esquerda; porém cada
movimento é de escassa amplitude. Os movi-
mentos de grande amplitude só podem ser ob-
tidos graças à soma de numerosas articulações
deste tipo.
 UO - SISTEMA DE BI8110lHlS

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 33

Fig.1-27

Fig.1-29
Fig.1-28

Fig.1-30
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ESTADO DE PRÉ-COMPRESSÃO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE
DA ARTICULAÇÃO DISCOVERTEBRAL
As pressões exercidas sobre o disco inter-
vertebral são importantes, principalmente quan-
to mais próximo estiver do sacro.
Considerando inicialmente as forças de
compressão axial, se pode determinar que, quan-
do o platô vertebral exerce uma força sobre o
disco intervertebral, a pressão que o núcleo re-
cebe equivale à metade da carga aumentada em
50% e a pressão exercida sobre o anel equivale
à outra metade diminuída em 50%. Assim sen-
do, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
De modo que, no caso de uma pressão de 20 kg,
ela se distribui em 15 kg sobre o núcleo e 5 kg
sobre o anel.
Contudo, o núcleo atua como distribuidor
da pressão em sentido horizontal sobre o anel
(fig. 1-31). Em simples posição de pé, no disco
Ls-S1, a compressão vertical que se exerce sobre
o núcleo se transmite pela periferia do anel em
28 kg por centímetro linear e de 16 kg por cen-
tímetro quadrado. Estas forças aumentam de
maneira considerável quando a coluna vertebral
se sobrecarrega. Naflexão anterior do tronco, a
pressão por centímetro quadrado ascende a 58
kg quando a força por centímetro linear atinge
os 87 kg. Durante o esforço de retificação estas
cifras aumentam até 107 kg/cm2 e 174 kg por
centímetro linear. As pressões podem alcançar
valores mais altos se a retificação se realiza com
uma carga. Neste caso, as citadas pressões se
aproximam dos valores do ponto de ruptura.
A pressão no centro do núcleo não é nula,
inclusive quando o disco não suporta nenhuma
carga. Esta pressão se deve ao estado de hidro-
filia, que faz com que ele aumente de volume
dentro do seu compartimento inextensível.
Deste modo se cria um estado de "pré-ten-
são". Na tecnologia do cimento, se denomina
pré-tensão (fig. 1-32) a um estado de tensão
prévia criado numa viga que deve suportar uma
earga. Se uma viga homogênea (A) recebe um
peso, se pode observar como ela toma uma in-
curvação de valor fI denominada seta. Se então
se considera uma viga (B), em cuja parte infe-
rior se introduz um cabo metálico fortemente
tenso entre as duas extremidades, se constitui
uma viga pré-tensa que com o mesmo peso vai
deformar-se em uma seta f2 nitidamente infe-
rior à setafz.
A pré-tensão do disco intervertebral lhe
permite, do mesmo modo, resistir melhor às for-
ças de compressãô e de inflexão. Quando, com a
idade avançada, o nú~leo perde as suas proprie-
dades hidrófilas, a sua pressão interna diminui e
o estado de pré-tensão tende a desaparecer, o
que explica a perda de flexibilidade da coluna
vertebral senil.
Quando um disco é submetido a uma pressão
axial assimétrica (fig. 1-33), o platô vertebral su-
perior sofre uma inflexão para o lado com mais car-
ga, deslocando-se um ângulo de oscilação a. As-
sim, a fibra AB' estará tensa na posição AB, embo-
ra simultaneamente, a pressão máxima do núcleo
do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de
modo que a leve de novo à sua posição inicial. Es-
te mecanismo de auto-estabilidade está ligado ao
estado de pré-tensão. Observar, então, que o anel e
o núcleo formam juntos um par funcional cuja efi-
cácia depende da integridade de ambos os elemen-
tos. Se a pressão interna do núcleo diminui ou se a
capacidade de contenção do anel desaparece, este
par funcional perde a sua eficácia imediatamente.
O estado de pré-tensão explica também as
reações elásticas do disco, demonstradas pela
experiência de Hirsch (fig. 1-34): quando se im-
põe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um
disco previamente carregado (P), podemos ob-
servar como a espessura do disco passa por um
valor mínimo e depois por um valor máximo,
seguindo uma curva oscilante, que se amortece
instantaneamente. Se a sobrecarga é excessiva, a
intensidade desta reação oscilante pode chegar a
destruir as fibras do anel. Assim se explica a de-
terioração do disco após sofrer forças violentas
repetidas.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 3S

A B

1 1 ~ . ~

T T'

--- ~
-:::=;::::::::-
--=======I=======:=o=--

Fig.1-32
F

Fig.1-31 Fig.1-33

Fig.1-34
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
A MIGRAÇÃO DE ÁGUA NO NÚCLEO
o núcleo repousa sobre a parte central do
platô vertebral, parte cartilaginosa, porém com
numerosos poros microscópicos que comuni-
cam o compartimento do núcleo com o tecido
esponjoso situado debaixo do platô vertebral.
Quando uma pressão importante é exercida so-
bre o eixo da coluna vertebral, como no caso da
influência do peso do corpo na posição de pé
(fig. 1-35), a água contida na substância cartila-
ginosa do núcleo passa através dos forames do
platô vertebral ao centro dos corpos vertebrais.
Se esta pressão estática é mantida durante todo
o dia, nas últimas horas da noite o núcleo está
nitidamente menos hidratado que no início da
manhã: então, se pode deduzir que a espessura
do disco diminui sensivelmente. Para um indiví-
duo normal, esta perda de espessura acumulada
sobre a altura total da coluna vertebral pode
atingir os 2 em.
Ao contrário, durante a noite, em decúbito
sllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais não so-
frem a pressão axial exercida pela ação da gravi-
dade, mas somente a do tônus muscular, muito
relaxado também pelo sono. Neste momento, a
hidrofilia do núcleo atrai a água que retoma dos
corpos vertebrais para o núcleo. Assim, o disco
recupera a sua espessura inicial. De modo que
somos mais altos pela manhã que pela noite. Co-
mo o estado de pré-compressão é mais acentua-
do de manhã que de noite, a flexibilidade verte-
bral também é maior no começo do dia.
A pressão de embebição do núcleo é con-
siderável, visto que, segundo Chamley, pode al-
cançar os 250 mm Hg. Com a idade, este estado
de embebição diminui ao mesmo tempo que a
hidrofilia, provocando uma diminuição do esta-
do de pré-compressão. Isto explica a diminuição
tanto de estatura quanto de flexibilidade verte-
bral nos anciões.
Hirsch demonstrou que, aplicando uma
carga constante sobre um disco vertebral (fig.
1-37), a diminuição da espessura do disco não é
linear, mas sim, exponencial (primeira parte da
curva), o que sugere um processo de desidrata-
ção proporcional ao volume do núcleo. Quando
a carga é retirada, o disco recupera a sua espes-
sura inicial, porém, também neste caso, a curva
não é linear, mas exponencial inversa (segunda
parte da curva), e a restauração total da espessu-
ra inicial do disco precisa de algum tempo. Se
estas cargas e descargas do disco se repetem
com muita assiduidade, o disco não tem tempo
de recuperar a sua espessura inicial. Igualmente,
se as cargas e descargas se repetem de maneira
muito prolongada, embora se espere o tempo
necessário de recuperação, o disco não recupera
a sua espessura inicial. Neste caso se constata
um fenômeno de envelhecimento.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 37

Fig.1-35 Fig.1-36

i-U---
I ESPESSURA
DO
DISCO

Carga constante

Fig.1-37
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS FORÇAS DE COMPRESSÃO SOBRE O DISCO
As forças de compressão sobre o disco
são mais importantes à medida que se aproxi-
mam do sacro. Isto é compreensível porque o
peso do corpo aumenta com a altura supraja-
cente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80
kg se calcula que a cabeça pese 3 kg, os mem-
bros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se se
estima que no nível do disco LS-Si a coluna
vertebral suporta apenas 2/3 do peso do tron-
co, ainda se alcança uma carga de 37 kg, isto é
aproximadamente a metade do peso do corpo
(P). Também devemos acrescentar o tônus dos
mÚsculos paravertebrais (Mi e M2), necessário
para manter a estática e o tronco ereto. Se,
além disso, somamos o peso de uma carga (E)
e a intervenção de uma sobrecarga brusca (S),
se pode compreender perfeitamente que os dis-
cos mais inferiores da coluna lombar estejam
submetidos a forças que ultrapassam, às vezes,
a sua resistência, principalmente nas pessoas
de idade.
A diminuição da altura do disco não é a
mesma, depende de o disco estar intato ou lesa-
do (fig. 1-39). Considerando um disco sadio em
repouso (A), com uma carga de 100 kg, se pode
observar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmo
tempo que se alarga (B). Se a um disco já lesa-
do a mesma carga de 100 kg é aplicada, a altura
diminui 2 mm (C), e se comprova que depois de
a carga ter sido retirada, a recuperação da sua
espessura inicial é incompleta.
Este achatamento progressivo do disco le-
sado não deixa de repercutir nas articulações in-
terapofisárias (fig. 1-40): quando a espessura do
disco é normal (A), as relações das superfícies
çartilaginosas no nível das articulações interapo-
fisárias são normais: a interlinha é paralela e re-
gular. Quando a altura do disco diminui (B), as
relações articulares interapofisárias se alteram e
a interlinha se entreabre para trás. Esta distor-
ção articular é por si mesma, e depois de algum
tempo, um fator de artrose.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 39

DISCO SADIO DISCO LESADO

SOB CARGA SOB CARGA

A B c

Fig.1-39

A B

Fig.1-40

Fig.1-38

r
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
VARIAÇÕES DO DISCO SEGUNDO O NÍVEL
A espessura do disco não é a mesma em to-
dos os níveis vertebrais (fig. 1-41). Na coluna
lombar (b) o disco é mais espesso, visto que
mede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), ele
mede 5 mm de espessura e na coluna cervical
(c), a sua espessura é de 3 mm. Porém, muito
mais importante do que a sua altura absoluta é a
noção de proporção do disco com relação à altu-
ra do corpo vertebral. De fato, esta proporção dá
uma idéia perfeita da mobilidade do segmento
vertebral, visto que se constata que, quanto
maior ele seja, mais importante será a sua mo-
bilidade: em ordem decrescente se pode com-
provar que a coluna cervical (c) é a mais móvel,
visto que possui uma relação disco-corpórea de
2/5, depois vem a coluna lombar (b), um pouco
menos móvel que a cervical e que possui uma
relação disco-corpórea de 1/3. Por último, o me-
nos móvel dos três segmentos da coluna é o to-
rácico (a); sua relação disco-corpórea é de l/S.
Em cortes sagitais dos diferentes segmen-
tos da coluna vertebral, se pode observar que o
nÚcleo não se localiza exatamente no centro do
disco; dividindo a espessura ântero-posterior do
disco em dez partes iguais, o núcleo se situa:
• no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a
4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-
gem posterior, ela mesma ocupando 3/1 O.
A sua situação corresponde exatamente
ao eixo de mobilidade (seta branca);
• no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), a
localização do núcleo é a mesma com
relação, tanto à margem anterior quanto
à margem posterior do disco. O núcleo,
em si, ocupa 3/1 O, mas a sua situação
com relação ao eixo de mobilidade é es-
tar deslocado para trás: a seta branca que
representa o eixo passa nitidamente pela
frente do núcleo;
• no caso da coluna lombar (fig. 1-44), o
núcleo se localiza a 4/10 da margem an-
terior do disco e a 2/1 O da margem pos-
terior, mas ele ocupa apenas 4/1 O; ou se-
ja, uma supeifície maior que correspon-
de a forças axiais mais importantes. Co-
mo no caso da coluna cervical, a sua si-
tuação corresponde exatamente à do ei-
xo de mobilidade (seta branca).
Para Leonardi, o centro do núcleo se locali-
za em uma distância igual a da margem anterior
da vértebra que do ligamento amarelo. Ele cor-
responde nitidamente a um ponto de equilíbrio,
como se a potência dos ligamentos posteriores
"puxasse" o núcleo para trás.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 41

1/5 1/3 2/5

CERVICAL

DORSAL
c
b

Fig.1-41

Fig.1-42 Fig.1-43

4 2
10
Fig.1-44
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL
NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES
Consideramos, em primeiro lugar, os movi-
mentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45).
Antes de qualquer esforço (A), já vimos que
existe uma tensão prévia nas fibras do anel, sob
a pressão do núcleo, definindo o estado de pré-
tensão.
Quando uma força de alongamento axial
(B) se exerce sobre o disco, os p1atôs vertebrais
tendem a separar-se, o que aumenta a espessura
do disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminui
e a tensão das fibras do anel aumenta. O núcleo,
que está ligeiramente achatado em estado de re-
pouso, toma uma forma mais esférica. O alonga-
mento diminui a pressão no interior do núcleo, o
que constitui a base do tratamento das hérnias
discais por alongamento vertebral: ao puxar o ei-
xo da coluna vertebral, a substância gelatinosa da
hérnia discal reintegra o seu compartimento ori-
ginal no núcleo. Contudo, não sempre se obtém
este resultado e se pode imaginar que, por efeito
da contração das fibras centrais do anel, a pres-
são interna do núcleo aumenta.
Quando se aplica uma força de compressão
axial (C), o disco se achata e se alarga, o núcleo
se achata, a sua pressão interna aumenta de ma-
neira notável e se transmite lateralmente em di-
reção às fibras mais internas do núcleo; deste
modo, a pressão vertical se transforma em forças
laterais e a tensão das fibras do anel aumenta.
Vejamos agora as compressões assimétri-
caso Durante os movimentos de extensão (fig.
1-46), a vértebra superior se desloca para trás,
o espaço intervertebral diminui na parte de trás
e o núcleo se projeta para a frente, de modo que
se situa sobre as fibras anteriores do anel au-
mentando a sua tensão e levando a vértebra su-
perior à sua posição inicial.
Durante a jiexão (fig. 1-47), a vértebra su-
perior desliza para a frente e o espaço interver-
tebral diminui na margem anterior; o núcleo se
'desloca para trás de modo que se situa sobre as
fibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-
são. Aparece novamente o mecanismo de auto-
estabilização devido à ação conjugàda do par
núcleo-anel.
Durante as forças de injiexão lateral (fig.
1-48), a vértebra superior se inclina para o lado
da inflexão, o núcleo é deslocado para o lado da
convexidade da curva, daí a auto-estabilização.
Durante os .movimentos de rotação axial
(fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqüidade se
opõe ao sentido do movimento da rotação, en-
tram em tensão. Inversamente, as fibras das ca-
madas intermédias, cuja obliqüidade é inversa,
se distendem. A tensão é máxima nas camadas
centrais cujas fibras são as mais oblíquas; neste
caso, o núcleo está fortemente comprimido e sua
tensão interna aumenta proporcionalmente com
o grau de rotação. Entende-se, então, que o mo-
vimento que associa a flexão e a rotação axial
tenha tendência a rasgar o anel fibroso ao mesmo
tempo que, aumentando a sua pressão, expulse o
núcleo para trás através das fissuras do anel.
Durante as forças estáticas sobre uma vér-
tebra ligeiramente oblíqua (fig. 1-50), a força
vertical (F) se decompõe em:
• uma força N perpendicular ao platô ver-
tebral inferior;
• e uma força T paralela a este platô verte-
bral.
A força N encaixa a vértebra superior sobre
a inferior, enquanto a força T faz com que ela se
deslize para a frente, colocando as fibras oblí-
quas sob tensão, alternadamente, em cada cama-
da fibrosa.
Em resumo, se pode constatar que, seja
qual for a compressão exercida sobre o disco in-
tervertebral, esta se traduz sempre por um au-
mento da pressão interna do núcleo e da tensão
das fibras do anel; porém, graças ao desloca-
mento relativo do núcleo, a entrada em tensão
das fibras é diferente, o que situa o sistema na
sua posição inicial.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 43

B A c
Fig.1-45

Fig.1-46

Fig.1-48 Fig.1-50 Fig.1-49

44 FISIOLOGIA ARTICULAR
ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL
DURANTE A INFLEXÃO LATERAL
Quando a coluna vertebral se flexiona late-
ralmente, se pode constatar como os corpos ver-
tebrais giram sobre si mesmos de modo que a
sua linha média anterior se desvia em direção à
convexidade da curva. Isso se pode observar ni-
tidamente numa radiografia de frente tomada em
inflexão lateral (fig. 1-51): as imagens dos cor-
pos vertebrais perdem a sua simetria e a linha
das apófises espinhosas (traços espessos) se des-
loca para a concavidade. No esquema, uma vér-
tebra foi desenhada de acordo com seu aspecto
osteológico para que a sua orientação possa ser
entendida e assim possa permitir a interpretação
dos aspectos radiológicos. Numa vista superior
(fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta po-
sição de rotação, a apófise transversa da conca-
vidade se projeta em todo o seu tamanho, en-
quanto a apófise transversa da convexidade se
projeta em tamanho reduzido. Além disso, as in-
terlinhas apofisárias da convexidade estão toma-
das em fileira pelo feixe radiológico, enquanto
as apófises articulares da concavidade se proje-
tam de frente, assim como o pedículo vertebral.
Como explicar esta rotação automática
dos corpos vertebrais? Principalmente por dois
mecanismos: a compressão dos discos e a entra-
da em tensão dos ligamentos.
O deito da compressão dos discos pode ser
bem demonstrada graças a um modelo mecâni-
co fácil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumas
rolhas de cortiça e borracha de espuma para que
sejam cortadas em cunha a fim de construir os
discos intervertebrais; colamos as duas cunhas e
traçamos uma linha no meio, sobre a sua face
anterior; então é suficiente inclinar o modelo pa-
ra um lado para apreciar a rotação dos corpos
vertebrais do lado oposto, perfeitamente visível
graças à separação dos diferentes segmentos da
linha média de uma vértebra da outra. A inflexão
lateral aumenta a pressão no disco do lado da
concavidade; como o disco é cuneiforme, a sua
substância comprimida tem a tendência de esca-
par-se pelo lado mais aberto; isto é, em direção
à convexidade, daí a rotação.
Esta sobrepressão se indica na figura 1-52 A
com o sinal + e a seta indica o sentido da rotação.
Por um mecanismo inverso, os ligamentos
da convexidade, que se encontram em tensão
devido à inflexão lateral, têm a tendência a des-
locar-se em direção à·linha média procurando o
caminho mais curto. Isto fica patente na figura
1-52 A, pelo sinal - no nível de um ligamento
intertransverso e a seta indicando a direção do
movimento.
Note-se que estes dois mecanismos são sinér-
gicos e contribuem, cada um da sua maneira, para a
rotação no mesmo sentido dos corpos vertebrais.
Esta rotação é fisiológica, porém, em cer-
tos casos, determinadas alterações da estática
vertebral causadas tanto por uma má distribui-
ção das tensões ligamentares quanto por desi-
gualdades do desenvolvimento, determinam
uma rotação permanente dos corpos vertebrais.
Neste caso, existe uma escoliose que associa
uma incurvação ou uma inflexão permanente da
coluna vertebral a uma rotação dos corpos ver-
tebrais. O exame clínico pode revelar esta rota-
ção (fig. 1-54). De fato, num indivíduo normal
(A), a flexão anterior do tronco determina um
perfil simétrico com relação à coluna vertebral.
Num indivíduo com escoliose (B), a flexão ante-
rior do tronco determina um perfil assimétrico
com uma corcova dorsal proeminente do lado da
convexidade da incurvação vertebral. Isto repre-
senta a rotação permanente dos corpos verte-
brais. Deste modo, o fenômeno fisiológico transi-
tório da rotação automática dos corpos vertebrais
passa a ser patológico quando se associa perma-
nentemente à incurvação da coluna vertebral.
 3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL 45

Fig.1-52

Fig.1-51

Inclinação

Fig.1-54 Fig. 1-53

46 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXÃO-EXTENSÃO
Considerada no seu conjunto entre o sacro
e o crânio, a coluna vertebral constitui o equiva-
lente de uma articulação com três graus de li-
berdade: permite movimentos de flexão-exten-
são, inclinação lateral à esquerda e direita e ro-
tação axial. As amplitudes destes diferentes mo-
vimentos elementares, embora muito escassa em
cada nível da coluna vertebral, são globalmente
muito importantes em função do número de ar-
ticulações vertebrais.
Os movimentos de flexão-extensão se rea-
lizam no plano sagital (fig. 1-55). A referência,
ao nível do crânio, é o plano mastigatório: se
pode imaginar com facilidade uma folha de pa-
pelão fortemente apertada entre as mandíbulas.
O ângulo formado pelo plano mastigatório entre
as duas posições extremas (AT) é de 250°. Esta
amplitude deve ser considerada se vemos que o
resto das articulações do corpo somente tem
180° de amplitude máxima. Naturalmente, estes
250° representam uma amplitude extrema nos
indivíduos especialmente flexíveis.
As amplitudes segmentares podem ser me-
didas em radiografias de perfil.
DA COLUNA VERTEBRAL
Na coluna lombar:
- a flexão (FL) é de 60°;
- a extensão (EL) é de 35°;
Para o conjunto da coluna dorsolombar:
- a flexão (FDJ é de 105°;
- a extensão (EDL) é de 60°;
Na coluna cervical:
- a flexão (Fc) é de 40°;
- a extensão (Ec) é de 75°;
Portanto, aflexão total da coluna vertebral
(FT) é de 110°.
Enquanto a extensão total da coluna verte-
bral (ET) é de 140°.
Estas cifras são dadas a título orientativo;
os autores ainda não estão de acordo sobre a
amplitude dos diferentes segmentos da coluna
vertebral. Por outro lado, estas amplitudes va-
riam consideravelmente segundo os indivíduos
e a idade. De modo que aqui vemos as ampli-
tudes máximas.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 47

Fig.1-55
48 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXÃO LATERAL

DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO

o movimento de inflexão lateral também A inflexão lateral da coluna lombar é

denominado inclinação da coluna vertebral se de 20°.
realiza no plano frontal (fig. l-56). Este movi- A inflexão lateral da coluna dorsal é
mento é fácil de medir com precisão nas radio- de 20°.
grafias de frente; baseando-se no eixo das vérte-
A infiexão lateral da coluna cervical é
bras, ou na direção do platõ superior da vértebra
de 35° a 45°.
implicada. No crânio se pode tomar como ponto
de referência a linha bimastóidea, que passa pe- A infiexão ou inclinação total da coluna en-
lo vértice de ambos os mastóides. tre o sacro e o crânio é, então, de 75 a 85°.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 49

Lombar
20°

Fig.1-56
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAÇÃO
DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
As amplitudes de rotação são difíceis de se
avaliar, visto que resulta impossível fazer radio-
grafias no plano transversal e as tomografias axi-
ais realizadas para o estudo dos órgãos não têm
a precisão necessária para medir a rotação das
vértebras. Pode-se medir a rotação total da colu-
na vertebral fixando a pelve e contando o grau
de rotação do crânio.
Recentemente, os autores norte-america-
nos, Greggersen e Lucas, puderam medir de ma-
neira muito precisa as rotações elementares to-
mando como pontos de referência agulhas metá-
licas inseridas por anestesia local nas apófises
espinhosas. Trataremos novamente deste tema
quando estudarmos a coluna dorso lombar.
A rotação axial na coluna lombar (fig. l-57)
é muito escassa: 5°. Mais adiante, veremos as
causas desta limitação do movimento de rota-
ção axial.
A rotação axial na coluna dorsal (fig. l-58)
é muito mais acentuada: 35°, visto que está favo-
recida pela disposição das apófises articulares.
A rotação axial na coluna cervical (fig.
l-59) é muito ampla, visto que alcança de 45 a
50°. Pode-se constatar como o atlas realiza uma
rotação aproximada de 90° com relação ao sacro.
A rotação axial entre a pelve e o crânio
(fig. 1-60) alcança ou ultrapassa ligeiramente
os 90°. De fato, existem alguns graus de rota-
ção axial na atlantooccipital, porém, como
freqüentemente a rotação axial é menor na
coluna dorsolombar, a rotação total mal al-
cança os 90°.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 51

Fig.1-57 Fig.1-58 Fig.1-59

II

Fig.1-60
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS AMPLITUDES GLOBAIS
DA COLUNA VERTEBRAL
No caso da flexão-extensão e da inflexão
lateral, as medidas exatas da amplitude global da
coluna vertebral só podem ser tomadas sobre ra-
diografias do conjunto da coluna vertebral.
Contudo, a amplitude global dos movimen-
tos da coluna vertebral pode ser avaliada clinica-
mente pelos movimentos "testes".
Para mensurar a fiexão da coluna dor-
solombar (fig. 1-61), se pode:
- medir o ângulo a entre a vertical e a lin-
ha que une a margem ântero-superior do
trocanter maior (1) e o ângulo do acrô-
mio (2); este ângulo inclui também uma
amplitude de flexão do quadril;
- ou localizar o nível alcançado pela mar-
gem dos dedos (d) ao realizar uma fle-
xão de tronco em posição ortostática
com os joelhos estendidos; neste caso, a
flexão também inclui uma amplitude de
flexão do quadril. Esta localização pode
ser realizada, medindo em centímetros a
distância d dos dedos até o solo, ou bem
situando o nível n dos dedos com rela-
ção aos membros inferiores: patela, me-
tade da perna, garganta do pé ou dedos;
- ou medindo com uma fita métrica flexí-
vel a distância que separa a apófise es-
pinhosa de C7 da primeira espinhosa sa-
cral, primeiro em extensão e depois em
flexão. No esquema, este alongamento
da distância C7-S1 é de 5 em.
Para medir a extensão da coluna dorso-
lombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ângulo a en-
tre a vertical e a linha que une a margem ântero-
superior do trocanter maior e o ângulo do acrô-
mio em máxima extensão. Porém esta medida
integra novamente um certo grau de extensão
nos quadris. Um método mais preciso consiste
em medir o ângulo b de extensão total da colu-
na e a seguir subtrair o ângulo de extensão da
coluna cervical isolado (esta última amplitude se
mede com o tronco vertical e a cabeça girada pa-
ra trás); no indivíduo um bom teste de extensão
e de flexibilidade vertebral é o movimento deno-
minado "ponte"; porém este, evidentemente,
não é um movimento teste que possa ser utiliza-
do em qualquer caso.
Para avaliar a "inclinação lateral da coluna
dorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivíduo
visto de costas o ângulo a constituído pela ver-
tical e a linha que une o extremo superior do su-
co interglúteo e a apófise espinhosa de e7• Con-
tudo, seria mais exato medir o ângulo b forma-
do pela vertical e a tangente da curvatura verte-
bral no nível de C7• Um meio prático mais sim-
ples, mais imediato, consiste em localizar o ní-
vel n alcançado pelos dedos da mão do lado da
inclinação: por cima do joelho, no seu nível ou
abaixo dele.
Para avaliar corretamente o movimento de
rotação axial da coluna vertebral, se deve obser-
var ao indivíduo de cima (fig. 1-64); para imobi-
lizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa ca-
deira de encosto baixo, segurando a pelve e os
joelhos, o plano de referência é o plano frontal
(F), que passa pela parte superior (O) do crânio.
A rotação da coluna vertebral dorsolombar se
avalia pelo ângulo a formado pela linha dos om-
bros EE' e o plano frontal.
A amplitude total de rotação da coluna ver-
tebral se mede pelo ângulo de rotação (b) do pla-
no biauricular e do plano frontal. Também se po-
de medir o ângulo de rotação (b') constituído
pelo plano de simetria da cabeça (S') e o plano
sagital (S).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 53

Fig.1-63 Fig.1-62 Fig.1-61

Fig.1-64
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 55
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CINTURA PÉLVICA NO HOMEM E NA MULHER
A cintura pélvica forma a base do tronco.
Ela também constitui o suporte do abdome e
conforma a união entre os membros inferiores e
o tronco. Trata-se de um anel ósteo-articular
fechado, composto por três peças ósseas e três
QJ1iculações.
As três peças ósseas são:
- os dois ossos ilíacos, pares e simétricos;
- o sacro, ímpar e simétrico, bloco verte-
bral constituído pela união de cinco vér-
tebras sacrais.
As três articulações, de escassa mobilida-
de, são:
- as duas articulações sacroilíacas que
unem o sacro a cada um dos ossos ilíacos;
- a sínfise pÚbica, que une ambos os ossos
ilíacos pela frente.
A cintura pélvica tem, em conjunto, a for-
ma de um funil com uma grande base superior
que conecta a cavidade abdominal com a pelve
através da abertura superior. No caso da cintura
pélvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitida-
mente; de fato, quando se compara a pelve mas-
culina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-
de constatar cOmo a feminina é muito mais lar-
ga e muito mais extensa: o triângulo em cujo
interior se inscreve possui uma base mais ampla
que o da pelve masculina.
Por outra parte, ela também tem menos al-
tura que a pelve masculina: a altura do trapézio
inscrito é menor.
Por último, proporcionalmente, a abertura
superior (linha espessa contínua) é mais larga e
mais aberta na mulher que no homem.
Esta diferença na morfologia da cintura
pélvica se relaciona com a função da gestação e,
principalmente, com a do parto, visto que o feto
e especialmente a sua cabeça que é a parte mais
volumosa, num primeiro momento se situa por
cima da abertura superior da pelve através da
qual ele deve passar no momento oportuno para
encaixar-se numa escavação e a seguir abrir-se
caminho pela abertura inferior da pelve. Portan-
to, as articulações da cintura pélvica desem-
penham uma função na estática do tronco em
posição ortostática e também um papel impor-
tante no mecanismo do parto, como veremos
mais adiante ao falar da fisiologia da articulação
sacroilíaca.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 57

Fig.2-1

Fig.2-2
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DA CINTURA PÉLVICA
A cintura pélvica, considerada em conjunto,
transmite forças entre a coluna vertebral e os
membros inferiores (fig. 2-3): o peso (P) que a
quinta vértebra lombar suporta se reparte em
duas partes iguais em direção às asas do sacro pa-
ra depois, através das espinhas ciáticas, dirigir-se
até a cavidade cotilóide. Neste ponto, a resistên-
cia do chão é recebida ao peso do corpo (R)
transmitido pelo colo do fêmur e pela cabeça fe-
moral; uma parte desta resistência fica anulada
pela resistência oposta, no nível da sínfise púbica
após ter atravessado o ramo horizontal do púbis.
° conjunto destas linhas de força constitui
um anel completo representado pela abertura
superior da pelve. Existe um sistema trabecular
para dirigir estas forças através do anel pélvico
(ver volume li, pág. 28).
Devido à sua largura, mais ampla em cima
que embaixo na sua parte articular, se pode con-
siderar o sacro como uma cunha (triângulo tra-
cejado em escuro) que se incrusta verticalmente
entre as duas asas ilíacas. Unido a elas por liga-
mentos, o sacro está mais apertado entre as asas
quanto maior for o peso exercido sobre ele: tra-
ta-se de um sistema de autobloqueio.
Além disso,. o sacro se encontra encaixa-
do entre as duas asas ilíacas no plano transver-
sal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilíaca
pode ser considerada como um braço de ala-
\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02)
estaria localizado nas articulações sacroilíacas
e cuja resistência e potência estariam situadas
nas extremidades superiores e inferiores. Por
trás, os potentes ligamentos sacroilíacos (LI e
L) representariam a resistência e, pela frente,
a potência de cada um dos braços de alavanca
estaria representada pela sínfise pÚbica desen-
volvendo uma força de aproximação SI e S2'
Quando se produz um deslocamento da
sínfise púbica (fig. 2-5), a diástase dos dois pú-
bis (S) permite a separação das superfícies ilía-
cas das articulações sacroilíacas e, como neste
caso o sacro não está fixo, pode deslocar-se pa-
ra a frente (d) e dJ
Desse modo, se entende a total interdepen-
dência dos diferentes elementos do anel pélvico:
qualquer ruptura de continuidade num ponto re-
percute em todo o anel, comprometendo a sua
resistência mecânica.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 59

R Fig.2-3 R

s
Fig.2-5
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES
Se vemos uma articulação sacroilíaca (fig.
2-6) aberta, como se fosse um livro, de modo
que as duas peças ósseas pivotem em tomo de
um eixo vertical (a, b, c), podemos comprovar
nitidamente a correspondência das duas super-
fícies articulares:
- a face auricular do osso coxal (A), situa-
da na parte póstero-superior da face inter-
na do osso ilíaco, logo atrás da linha ino-
minada, que constitui uma parte da aber-
tura superior da pelve. Esta superfície tem
a forma de meia-lua de concavidade pós-
tero-superior; está recoberta com cartila-
gem e é, em conjunto, bastante irregular,
porém Farabeuf afirmou que parecia um
trilho ocupado: de fato, no eixo maior
desta superfície discorre uma crista alon-
gada que separa duas depressões; esta
crista se incurva sobre si mesma seguindo
um arco de círculo, cujo centro se situa
aproximadamente na tuberosidade ilíaca
ou pirâmide (marcada com uma cruz)
que, como se poderá comprovar mais
adiante, constitui a inserção dos potentes
ligamentos da articulação sacroilíaca;
- a superfície auricular da asa sacra
(B), cujas margens se superpõem aos da
DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
face auricular do osso coxal e cuja su-
perfície tem uma conformação inversa:
Na linha axial'desta superfície existe uma
depressão limitada por duas cristas alon-
gadas, o conjunto se incUI\"aseguindo um
arco de círculo cujo centro se localiza no
nível do primeiro tubérculo sacro (marca-
do com uma cruz) no qual se inserem po-
tentes ligamentos da articulação. Fara-
beuf afirmou que a superfície auricular do
sacro estava conformada como um trilho
oco, que corresponde exatamente à super-
fície do trilho oCllpado do osso ilíaco.
Contudo, estas duas superfícies estão longe
de ter a regularidade descrita e se realizamos
três cortes horizontais (fig. 2-7) corresponden-
tes aos níveis a, b e c da figura 2-6, se pode
constatar que, apenas na parte média (b) e na
parte superior (a) da face auricular do sacro
existe uma depressão central. Ao contrário, na
sua parte inferior (c), a face auricular do sacro é
convexa na sua parte central. De tudo isso se po-
de deduzir a dificuldade que existe para realizar
uma projeção radiológica da interlinha sacro-
ilíaca, dependendo da parte que se deseje explo-
rar, a projeção deverá ser oblíqua de fora para
dentro, ou de dentro para fora.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 61

Fig.2-6

Fig.2-7 c

b
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FACETA AURICULAR DO SACRO
A faceta auricular do sacro pode apresentar
grandes variações morfológicas dependendo
de cada indivíduo. A. Delmas demonstrou a
existência de uma correspondência entre o tipo
de coluna vertebral e a morfologia do sacro e da
sua faceta auricular (fig. 2-8).
Quando as curvaturas da coluna vertebral
são muito acentuadas (A), o que corresponde a
um tipo dinâmico, o sacro está muito horizontal
e a faceta auricular está muito incurvada sobre
si mesma e ao mesmo tempo muito côncava. As-
sim sendo, a articulação sacroilíaca está dotada
de uma grande mobilidade que lembra à de uma
diartrose; se trata de um tipo especialmente evo-
luído, "sobreadaptado", que corresponde a um
grau extremo de adaptação à marcha bípede.
Quando as curvaturas da coluna vertebral
são pouco acentuadas (B), o que corresponde a
um tipo estático, o sacro está quase vertical e a
faceta auricular está muito alongada vertical-
mente e muito pouco angulada sobre si mesma;
por outro lado a sua superfície é quase plana.
Esta morfologia da faceta auricular, muito dife-
rente da que foi descrita por Farabeuf, corres-
ponde a uma articulação de pouca mobilidade
que lembra à de uma anfiartrose; este aspecto
que se observa amiúde nas crianças aproxima-se
ao encontrado nos primatas.
Seja como for, A. Delmas demonstrou que
a evolução dos primatas até o homem se acom-
panha de um alongamento e um alargamento do
segmento caudal da faceta auricular cuja impor-
tância é superior, no homem, à do segmento cra-
niano. A angulação de ambos os segmentos po-
de alcançar no homem o ângulo reto, enquanto
nos primatas esta face está muito pouco incurva-
da sobre si mesma:
Weisel analisou, através de traçados carto-
gráficos, o relevo da fáceta auricular do sacro, de-
monstrando (fig. 2-9) que a aurícula é geralmen-
te mais longa e estreita no sacro que no osso ilía-
co e que se observa constantemente uma depres-
são central na união dos dois segmentos (marca-
dos com o sinal-) e duas elevações perto das ex-
tremidades de cada segmento (marcadas com o
sinal +). No osso ilíaco, a disposição é recíproca,
mas não exatamente simétrica. Desse modo, exis-
te uma elevação na união dos dois segmentos que
corresponde ao tubérculo de Bonnaire.
Weisel também desenvolveu uma teoria
pessoal sobre a disposição dos ligamentos desta
articulação sacroilíaca com relação às forças que
recebe. Classifica estes ligamentos em dois gru-
pos (fig. 2-10):
- um grupo cranial (Cr), de direção lateral
e dorsal, que se oporia ao componente FI
do peso do corpo (P) exercido sobre a fa-
ce superior da primeira vértebra sacral.
Estes ligamentos agiriam durante o des-
locamento do promontório para a frente;
- um grupo caudal (Ca), de direção cra-
nial, que se oporia ao componente F 2
perpendicular ao plano da face supe-
rior da primeira vértebra sacral.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 63

Dinâmico Estático

A c B

Fig.2-8

Fig.2-9 Fig.2-10
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
(Os números de referência são comuns às três figuras)
Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), se
podem observar, por uma parte, os ligamentos
ílio-Iombares:
- o fascículo superior do ligamento ílio-
lombar (1);
- o fascículo inferior do ligamento ílio-
lombar (2).
Do lado direito da figura se distingue o pla-
no médio dos ligamentos ílio-sacrais. De cima
para baixo:
- o ligamento ílio-transverso sacro (3);
- os ligamentos ílio-transversos conjuga-
dos (4) descritos por Farabeuf, divergem
da extremidade posterior da crista ilíaca e
terminam nos tubérculos conjugados.
O primeiro ligamento ílio-transverso conju-
gado se estende da tuberosidade ilíaca, situada por
trás do vértice da pirâmide, até o primeiro tubér-
culo conjugado.
O segundo ligamento ílio-transverso conju-
gado, de Zaglas, se fixa no segundo tubérculo
conjugado.
O terceiro e o quarto ligamentos ílio-trans-
versos conjugados se estendem da espinha ilíaca
póstero-superior até o terceiro e o quarto tubércu-
los conjugados.
No lado esquerdo está representado o plano
ligamentar superficial (5), leque fibroso que se
estende da margem superior do osso ilíaco até os
tubérculos póstero-internos.
Entre a parte inferior da margem externa do
sacro e a grande incisura ciática se estendem dois
importantes ligamentos: os ligamentos sacrociá-
ticos maior e menor:
- o ligamento sacrociático menor (6) oblíquo
para cima, para dentro e para trás, se esten-
de da espinha ciática até a margem lateral
do sacro e do cóccix;
- o ligamento sacrociático maior (7) atravessa
obliquamente a face posterior do menor. Inse-
re-se em cima, ao longo de uma linha que vai
da margem posterior do osso iliaco às duas pri-
meiras vértebras do cóccix. As suas vértebras
oblíquas para baixo, para a frente e para fora
estão torcidas sobre si mesmas e se inserem
abaixo na tuberosidade isquiática e no lábio in-
terno do ramo ascendente do ísquio. Assim, a
grande incisura ciática fica dividida por estes
dois ligamentos sacrociáticos em dois orifícios:
um orifício superior, pelo qual o músculo pira-
midal sai da pelve, e um orifício inferior, orifí-
cio de saída do obturatório interno.
Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram de
novo os ligamentos ílio-lombares (1 e 2), os liga-
mentos sacrociáticos ~aior (7) e menor (6), porém
também se encontra o ligamento sacroilíaco ante-
rior, constituído por dois fascículos denominados
freios de nutação superior e inferior:
- umfascículo ântero-superior (8);
- umfascículo ântero-inferior (9).
A figura 2-13 mostra a articulação sacroilíaca
direita, com seus ligamentos, aberta pela rotação em
tomo a um eixo vertical; deste modo, se pode obser-
var o osso ilíaco (A) por sua face interna e o sacro
(B) por sua face extema. Assim se pode entender:
- o enrolamento dos ligamentos ao redor da
articulação sacroilíaca e as condições nas
quais entram em tensão durante a nutação e
a contranutação;
- a direção oblíqua para baixo, para a frente e
para dentro dos freios da nutação (8 e 9) a
partir do osso ilíaco (A). A partir do sacro
(B) são oblíquos para cima, para a frente e
para fora;
- do mesmo modo se encontram de novo os
ligamentos mo-transversos conjugados (5);
- os ligamentos sacrociáticos menor (6) e
maior (7);
- o ligamento axial (representado por uma
zona branca nas duas metades do desen-
ho) constitui o plano profundo dos liga-
mentos sacroilíacos e se fixa por fora na
tuberosidade ilíaca, principalmente na pi-
râmide, e por dentro nas duas primeiras
fossas crivadas do sacro. Também se de-
nomina interósseo ou ligamento vago, e
para os autores clássicos representa o eixo
em tomo do qual se realizam os movi-
mentos do sacro; daí o seu nome.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 65

5 4

Fig.2-11
8

Fig.2-12

A B

Fig.2-13
66 FISIOLOGIA ARTICULAR
A NUTAÇÃO E A CONTRANUTAÇÃO
Antes de se analisarem os movimentos da
articulação sacroilíaca convém lembrar que a
sua amplitude não é muito grande e, além disso,
é variável segundo circunstâncias e indivíduos,
o que explica as contradições existentes entre os
diferentes autores quanto às teorias da função
desta articulação e à importância que estes mo-
vimentos podem ter na fisiologia do parto. Estes
movimentos foram descritos pela primeira vez
por Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.
Definiçãoe mecanismossegundo a teoria clássica
Durante o movimento de nutação (fig.
2-15), o sacro gira em tomo do eixo representa-
do pela cruz preta e constituído pelo ligamento
axiaI. de tal modo que o promontório se desloca
para baixo e para a frente (S) e o vértice do sa-
cro e a extremidade do cóccix se deslocam para
trás (d2). Assim, o diâmetro ântero-posterior da
abertura superior da pelve diminui uma distân-
cia S:, enquanto o diâmetro ântero-posterior da
abertura inferior da pelve aumenta uma distân-
cia d2• Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ilía-
cas se aproximam enquanto as tuberosidades is-
quiáticas se separam. O movimento de nutação
é limitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentos
sacrociáticos maior (7) e menor (6) e dos freios
de nutação, a saber: os fascículos ântero-supe-
rior (8) e ântero-inferior (9) do ligamento sacro-
ilíaco anterior.
O movimento' de contranutação (fig.
2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro,
ao pivotar em tomo do ligamento axial se endi-
reita, de modo que o promontório se desloca pa-
ra cima e para trás (S) e a extremidade inferior
do sacro e o vértice inferior do cóccix se deslo-
cam para baixo e para a frente (dJ O diâmetro
ântero-posterior da abertura superior da pelve
aumenta uma distância SI' enquanto o diâmetro
ântero-posterior da abertura inferior da pelve di-
minui uma distância di' Por outro lado, as asas
ilíacas se separam e as tuberosidades isquiáticas
se aproximam. O movimento de contranutação é
limitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentos
sacroilíacos, distribuídos no plano superficial
(5) e no plano profundo (4).
A título informativo, a variação do diâme-
tro ântero-posterior da abertura superior da pel-
ve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard e
Pinzani, até 8 a 13 mm para Walcher. A amplitu-
de de variação do diâmetro ântero-posterior da
abertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mm
para Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms.
Weisel confirmou recentemente o deslocamento
transversal das asas ilíacas e das tuberosidades
isquiáticas.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 67

Fig.2-14

Fig.2-16
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAÇÃO
Na teoria clássica de Farabeuf (fig. 2-17)
que se acaba de descrever, o movimento de bás-
cula do sacro se realiza ao redor do eixo consti-
tuído pelo ligamento axial (O), o deslocamento
é angular e o promontório se desloca para baixo
e para a frente ao redor de um arco de círculo de
centro O retroauricular.
Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movi-
mento de báscula do sacro se realiza ao redor de
um eixo O', que passa pelo tubérculo de Bon-
naire, na união dos dois segmentos da aurícula
sacra. O centro deste movimento angular bascu-
lante do sacro é, então, auricular.
Contudo, os estudos de Weisel permitem
propor outras duas teorias:
- uma teoria de translação pura (fig. 2-
19), onde o sacro se deslizaria ao longo
do eixo da porção inferior da aurícula.
Trata-se então de uma translação se-
guindo uma distância d que afetaria do
mesmo modo ao promontório sacro e ao
vértice do sacro;
- uma outra hipótese retoma a idéia da ro-
tação (fig. 2-20), porém desta vez ao re-
dor de um eixo pré-auricular O" situa-
do abaixo e pela frente do sacro. A loca-
lização deste centro de rotação variaria
de um indivíduo a outro, e, inclusive no
mesmo indivíduo dependendo do tipo
de movimento realizado.
A variedade destas teorias faz supor a difi-
culdade para se analisarem os movimentos de
pouca amplitude, assim como a possibilidade de
diferentes tipos de movimentos variando segun-
do os indivíduos.
Contudo, estas noções não têm o caráter abs-
trato que poderia ser-lhes atribuídas, visto que es-
tes movimentos intervêm na fisiologia do parto.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 69

Fig.2-19 Fig.2-20
70 FISIOLOGIA ARTICULAR
A SÍNFISE PÚBICA E A ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA
A sÍnfise púbica é uma anfiartrose, de pou-
ca mobilidade, quase nula. Contudo, no final da
gestação e durante o parto, a embebição aquosa
das partes moles permite pequenos movimentos
de deslizamento e a separação de um púbis com
relação ao outro. Nos roedores, estes movimen-
tos são de grande amplitude.
Em corte horizontal (fig. 2-21), se distin-
guem as extremidades ósseas dos púbis a cada
lado da linha média, cujas superfícies axiais es-
tão cobertas por uma cartilagem e unidas por
uma fibrocartilagem denominada ligamento in-
terósseo.
Em vista interna (fig. 2-22), a superfície
articular do púbis aparece ovalada com um eixo
maior oblíquo para cima e para a frente, coberta
pelo tendão de inserção do músculo reto do ab-
dome (1); a articulação é bloqueada pela frente
por um ligamento anterior (3), muito espesso,
formado por fibras transversais e reforçado por
fibras oblíquas, perfeitamente visíveis em vista
anterior (fig. 2-25): expansão das aponeuroses
de inserção do músculo oblíquo (8), expansão
dos músculos reto anterior (7) e piramidal (2),
expansão dos tendões de inserção do reto inter-
no e do adutor médio (9); todas estas fibras en-
trelaçadas formam um tecido denso na face an-
terior da sínfise.
Na face posterior (fig. 2-24) se pode ob-
servar o ligamento posterior da sÍnfise púbica
(5), membrana fibrosa que continua com o pe-
riósteo. Em corte vértico-frontal (fig. 2-23) se
pode apreciar a constituição das superfícies arti-
culares com a camada cartilaginosa (10) das su-
perfícies púbicas, afibrocartilagem (11) e afina
fenda (12) escavada na espessura deste ligamen-
to. A margem superior da sínfise é reforçada pe-
lo ligamento superior (6), fascículo fibroso es-
pesso e denso, e a margem inferior é reforçada
pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arquea-
do subpúbico no prolongamento do ligamento
'interósseo, formando um arco de margem cor-
tante que redondeia o vértice do arco púbico. A
espessura e a solidez do ligamento arqueado
subpúbico se pode observar com facilidade num
corte sagital (fig. 2-22). A força destes meios de
união fazem da sínfise púbica uma articulação
muito sólida, difícil de deslocar. Em traumatolo-
gia, esta alteração é pouco freqüente, porém o
seu tratamento é geralmente difícil, o que se tra-
ta de um fato surpreendente tratando-se de uma
articulação que, em condições normais, carece
de mobilidade.
A articulação sacrococcígea que une o sa-
cro com o cóccix é uma anfiartrose. As suas su-
perfícies articulares' são elípticas de eixo maior
transversal.
Em vista lateral (fig. 2-28), se pode obser-
var que a superfície sacra é convexa, enquanto a
superfície do cóccix é côncava. Os meios de
união estão constituídos por um ligamento inte-
rósseo, análogo a um disco inter\"ertebral e por
ligamentos periféricos que se classificam em
três grupos: anteriores, posteriores e laterais.
Em vista anterior (fig. 2-26), se pode ob-
servar o cóccix (1) formado por três ou quatro
peças ósseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-
garnento anterior:
- na face anterior do sacro, os vestígios do
ligamento vertebral comum anterior (3)
que se prolongam pelo ligamento sacro-
coccígeo anterior (4);
- também se podem apreciar três ligamen-
tos sacrococcígeos laterais (5, 6 e 7).
Em vista posterior (fig. 2-27), se podem
observar vestígios ligamentares sobre a crista
sacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sa-
crococcígeos posteriores (9).
A articulação sacrococcígea é dotada de
movimentos de fiexão-extensão (fig. 2-28), que
são principalmente passivos e que intervêm na
defecação e no parto. De fato, no movimento de
nutação, a extensão do cóccix (deslocamento pa-
ra cima e para trás), que aumenta o diâmetro ân-
tero-posterior da abertura inferior da pelve no
momento da saída da cabeça fetal, pode ampliar
e prolongar a báscula para trás da ponta do sacro.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 73

Fig.2-31

Fig.2-33
 74 FISIOLOGIA ARTICULAR

I
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO
Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia,
a coluna lombar é retilínea e simétrica em rela-
ção à linha das apófises espinhosas (m); a espes-
sura dos corpos vertebrais, assim como a das
apófises transversas decrescem regularmente de
baixo para cima. A linha horizontal (h), que per-
corre a parte mais elevada das duas cristas ilía-
cas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') tra-
çadas da margem lateral da asa do sacro caem
aproximadamente no fundo do cótilo.
Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia,
se pode constatar a característica da lordose
lombar e da estática da coluna descritas por De
Seze:
~ o ângulo sacro (a) está constituído pela
inclinação do platô superior da primeira
vértebra sacra sobre a horizontal. O seu
valor médio é de 30°;
- o ângulo lombossacro (b), formado entre
o eixo da quinta vértebra lombar e o eixo
do sacro, tem um valor médio de 140°;
o ângulo de inclinação da pelve (c),
constituído pela inclinação sobre a ho-
rizontal da linha que se estende entre o
promontório e a margem superior da
sínfise púbica, tem um valor médio de
60°;
- a seta de lordose lombar (s) pode ser
traçada a partir da corda da lordose lom-
bar que une a margem póstero-superior
da primeira vértebra lombar com a mar-
gem póstero-inferior da quinta vértebra
lombar. A seta representa o ponto máxi-
mo da curvatura, geralmente no nível da
terceira vértebra lombar. Esta seta é
mais pronunciada quanto mais acentua-
da seja a lordose; pode ser nula quando
a coluna lombar é retilínea; inclusive
pode estar invertida em certos casos,
embora isto não seja freqüente;
- a reversão posterior (r) representa a dis-
tância entre a margem póstero-inferior
da quinta vértebra lombar e a vertical
que desce da margem póstero-superior
da primeira vértebra lombar. Esta dis-
tância pode ser nula se a vertical se con-
funde com a corda da lordose lombar.
Pode ser positiva se a coluna lombar se
desloca para trás; pode ser negativa se a
coluna lombar se desloca para a frente.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 77

Fig.3-1 Fig.3-2
 78 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONSTITUIÇÃO DAS VÉRTEBRAS LOMBARES
Em vista posterior de 3/4 de uma vértebra
lombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elemen-
tos que a constituem; na figura 3-3 estes elemen-
tos estão dispostos em "peças":
- o corpo vertebral (1), reniforme, é mais
extenso na largura que no sentido ânte-
ro-posterior; também é mais longo que
alto e o seu contorno, profundamente
escavado, tem a forma de um diábolo,
menos atrás onde é quase plano;
- as duas lâminas (2) são muito altas e se
dirigem para trás e para dentro, porém o
seu plano é oblíquo para baixo e para
fora;
- elas se unem por trás para constituir a
apófise espinhosa (3), muito espessa e
retangular, que se dirige diretamente
para trás e se engrossa na sua extremi-
dade posterior;
- as apófises costóides (4) incorretamente
denominadas apófises transversas, visto
que na verdade se trata de remanescen-
tes de costelas, se implantam no nível
das articulações e se dirigem obliqua-
mente para trás e para fora. Na face pos-
terior da base de implantação das apófi-
ses costiformes, se localiza o tubérculo
acessório, que segundo alguns autores
seria o homólogo da apófise transversa
das vértebras dorsais;
- o pedíclllo (5), porção óssea curta que
une o arco posterior com o corpo verte-
bral, se implanta na face posterior do
corpo vertebral no seu ângulo súpero-
externo. Ele forma o limite superior e o
limite inferior dos forames interverte-
brais; atrás, ele constitui a inserção do
maciço das apófises articulares;
r
- a apófise articular superior (6) tem ori-
gem na margem superior da lâmina na
sua união com o pedículo; o seu plano é
oblíquo para trás e para fora e apresenta
uma face articular coberta com cartila-
gem, orientada para trás e para dentro;
- a apófise articular inferior (7) se desloca
da margem inferior do arco posterior,
próximo à união da lâmina com a apófise
espinhosa. Dirige-se para baixo e para fo-
ra e possui uma face articular coberta
com cartilagem orientada para fora e pa-
ra a frente;
- entre a face posterior do corpo vertebral
e o arco posterior se encontra delimita-
do o forame vertebral, que forma um
triângulo quase equilátero.
Algumas vértebras lombares apresentam
certas características específicas: a apófise cos-
tiforme da primeira vértebra lombar é menos de-
senvolvida do que a das outras lombares.
A quinta vértebra lombar possui um corpo
vertebral mais alto para a frente que para trás, de
tal modo que, visto de perfil, ela é czmeiforme ou
tem a forma de um trapézio de base maior ante-
rior. Quanto às apófises articulares inferiores da
quinta vértebra lombar, elas se encontram mais
separadas entre si do que as das outras lombares.
Quando duas vértebras lombares se sepa-
ram entre si verticalmente (fig. 3-5A), se pode
entender como as apófises articulares inferiores
da vértebra superior se encaixam por dentro e
por trás das apófises articulares superiores da
vértebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cada
vértebra lombar estabiliza a vértebra superior la-
teralmente, graças aos ressaltos que as apófises
articulares representam.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 79

6 6

Fig.3-3

Fig.3-4

A Fig.3-5 B
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SISTEMA LIGAMENTAR
o sistema de união ligamentar se pode anali-
sar corretamente através de um corte sagital (fig.
3-6), neste caso as lâminas do lado esquerdo estão
seccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) no
nível dos pedículos, com a metade anterior in-
cluindo a face posterior dos corpos vertebrais;
quanto à metade posterior do corte, após realizar
uma rotação de 180°, ele inclui a face anterior dos
arcos posteriores das vértebras lombares (fig. 3-8).
Uma vértebra está separada acima. Observar que
em ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem ver
os cortes correspondentes aos pedículos; os núme-
ros de referência são comuns às três figuras.
Em corte sagital (fig. 3-6) se podem distin-
guir dois sistemas ligamentares:
- por um lado, ao longo de toda a coluna
vertebral, os ligamentos vertebrais co-
muns anterior (1) e posterior (5);
- e por outro, um sistema de ligamentos
segmentários entre os arcos posteriores.
O grande ligamento vertebral comum
anterior (1) é uma longa fita espessa e nacarada
que se estende do processo basilar do occipital
até o sacro, sobre a face anterior da coluna ver-
tebral. Ele está constituído por longas fibras que
vão de uma extremidade à outra do ligamento e
de fibras curtas arciformes que vão de uma vér-
tebra à outra. De fato, ele se insere na face ante-
rior do disco intervertebral (3). No nível das
margens ântero-superior e ântero-inferior de ca-
da corpo vertebral, existe um espaço descolável
(4) onde os ostófitos se formam quando a artro-
se vertebral se constitui.
O grande ligamento vertebral comum
posterior (5) constitui uma fita que se estende
do processo basilar até o canal sacro. As suas
duas margens estão recortadas, visto que, no ní-
vel da face posterior de cada disco interverte-
bral, as fibras arciformes (6) se inserem muito
longe lateralmente. Pelo contrário, o ligamento
não tem inserção nenhuma na face posterior do
corpo vertebral, do qual se mantém separado por
um espaço percorrido pelos plexos venosos pe-
rivertebrais. A parte côncava de cada recorte co-
rresponde aos pedículos (10).
NA COLUNA LOMBAR
Entre estes corpos vertebrais, o corte sagi-
tal (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com o
anel fibroso (8) e o núcleo pulposo (9).
No arco posterior, a união é assegurada pe-
los ligamentos segmentários:
- cada lâmina está unida à seguinte por um
ligamento espesso, muito resistente, de
cor amarela; se trata do ligamento ama-
relo (U), cuja secção (12) pode ser ob-
servada na figura 3-6. Abaixo, se insere
na margem superior da lâmina subjacen-
te e acima na face interna da lâmina con-
tígua superior. A sua margem interna se
une à do seu homólogo do lado oposto
na linha média (fig. 3-8) e fecha o canal
vertebral totalmente por trás (11); para a
frente e para fora. ela cobre a cápsula e
o ligamento ântero-interno (14) das ar-
ticulações interapofisárias. Desse modo,
a margem ântero-externa do ligamento
amarelo toca o contorno posterior do fo-
rame intervertebra1;
- entre cada apófise espinhosa se estende o
potente ligamento interespinhoso (15)
que se prolonga para trás pelo ligamen-
to supra-espinhoso (16), cordão fibroso
que se insere no vértice das apófises es-
pinhosas; na zona lombar ele quase não
se distingue do cruzamento das fibras de
inserção dos músculos dorsolombares;
- entre os tubérculos acessórios das apófi-
ses transversas se estende a cada lado um
ligamento intertransverso (17), bastan-
te desenvolvido na porção lombar.
Em vista anterior do arco posterior (fig. 3-8),
está descolada a vértebra superior graças à secção
do ligamento amarelo (13); já entre a segunda e a
terceira vértebras, o ligamento foi ressecado com-
pletamente, deixando aparecer a cápsula e o liga-
mento ântero-interno da articulação interapofisá-
ria (14) e da apófise espinhosa.
O conjunto destes dois sistemas ligamenta-
res constitui uma união extremamente sólida,
não apenas entre dois corpos vertebrais, mas
também para o conjunto da coluna vertebral.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 81

4
15
3
6 14

7
16
5

8 11
9 12

Fig.3-6

8 13

10
10
14
17

11

Fig.3-7
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO DA COLUNA LOMBAR
Durante o movimento de flexão (fig. 3-9) o
corpo vertebral da vértebra suprajacente se incli-
na e se desliza levemente para afrente no senti-
do da seta F, o que diminui a espessura do disco
na sua parte anterior e aumenta a sua espessura
na sua parte posterior. Deste modo, o disco in-
tervertebral toma a forma de cunha de base pos-
terior e o núcleo pulposo é deslocado para trás.
Assim, a sua pressão aumenta nas fibras poste-
riores do anel fibroso; simultaneamente, as apó-
fises articulares inferiores da vértebra superior
se deslizam para cima e têm a tendência de se-
parar-se das apófises articulares superiores da
vértebra inferior (seta 1); portanto, a cápsula e
os ligamentos desta articulação interapofisária
estão tensos ao máximo, assim como todos os li-
gamentos do arco posterior: o ligamento amare-
lo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamento
supra-espinhoso e o ligamento vertebral comum
posterior. Em resumo, esta tensão limita o movi-
mento de flexão.
Durante o movimento de extensão (fig.
3-10), o corpo vertebral da vértebra supraja-
cente se inclina para trás e recua no sentido da
seta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebral
se afina na sua parte posterior e se alarga na sua
parte anterior, tornando-se cuneiforme de base
anterior. O núcleo pulposo é deslocado para a
frente, o que provoca que as fibras anteriores do
anel fibroso entrem em tensão. Ao mesmo tem-
po, o ligamento vertebral comum anterior tam-
bém entra em tensão (5). Pelo contrário, o liga-
mento vertebral comum posterior se distende,
constatando-se' simultaneamente que as apófises
articulares inferiores da vértebra superior se en-
caixam mais profundamente entre as apófises ar-
ticulares superiores da vértebra inferior (3) en-
quanto as apófises espinhosas entram em conta-
to entre si. Desta forma, o movimento de exten-
são fica limitado pelos ressaltos ósseos do arco
posterior e pela tensão do ligamento vertebral
comum anterior.
Durante o movimento de inflexão lateral
(fig. 3-11), o corpo da vértebra suprajacente se
inclina para o lado da concavidade da inflexão e
o disco se torna cuneiforme, mais espesso no la-
do da convexidade. O núcleo pulposo se desloca
levemente para o lado da convexidade. O liga-
mento intertransverso do lado da convexidade
(6) também entra em tensão e se distende do la-
do da concavidade (7). Uma vista posterior (12)
mostra um deslizamento desigual das apófises
articulares: do lado da convexidade, a apófise ar-
ticular da vértebra superior se eleva (8), enquan-
to do lado da concavidade ela desce (9). Existe
assim, simultaneamente, uma distensão dos liga-
mentos amarelos e da cápsula articular interapo-
fisária do lado da concavidade e, pelo contrário,
uma tensão destes mesmos elementos do lado da
convexidade.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 83

Fig.3-9 Fig.3-10

Fig.3-11 Fig.3-12
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
ROTAÇÃO NA COLUNA LOMBAR
As faces articulares superiores das vérte-
bras lombares estão orientadas para trás e para
dentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elas
não são planas, mas sim, côncavas transversal-
mente e retilíneas verticalmente. Geometrica-
mente, elas estão talhadas sobre a superfície de
um mesmo cilindro cujo centro O se situa atrás
das faces articulares, aproximadamente na ba-
se da apófise espinhosa (fig. 3-17). Nas vérte-
bras lombares superiores (fig. 3-13), o centro
deste cilindro se localiza quase imediatamente
atrás da linha que une a margem posterior das
apófises articulares, enquanto nas vértebras
lombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro tem
um diâmetro muito maior, o que recua na mes-
ma medida o seu centro em relação ao corpo
vertebral.
É importante o fato de que o centro deste
cilindro não se confunda com o centro dos pla-
tôs vertebrais, embora quando a vértebra supe-
rior gira sobre a vértebra inferior (figs. 3-15
e 3-16), este movimento de rotação se realize
ao redor deste centro e deve acompanhar-se,
obrigatoriamente, de um deslizamento do cor-
po vertebral da vértebra superior com relação
ao da vértebra subjacente (fig. 3-17). O disco
intervertebral (D) não é, portanto, solicitado na
torção axial, o que lhe daria uma amplitude de
movimento relativamente grande, mas em ci-
salhamento; isto explica que a rotação axial na
coluna lombar seja limitada, tanto em cada ní-
vel quanto no seu conjunto.
Segundo os trabalhos de Grégersen e D.B.
Lucas (ver pág. 121), a rotação total direita-es-
querda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de
10° e, supondo que a rotação segmentária esti-
vesse eqüitativamente repartida, isto seria igual
a dois graus por cada parte, isto é, um grau a ca-
da lado em cada nível. Portanto, podemos desta-
car que a coluna lombar não está conformada
para realizar a rotação axial, limitada pela orien-
tação das faces articulares.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 85

o
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Fig.3-13
I/
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.",.....---- ..•...••..
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Fig.3-14

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\_ ~ I

Fig.3-17

Fig.3-15 Fig.3-16
 86 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESE
A charneira lombossacral constitui um pon-
to fraco do edifício vertebral. De fato (fig. 3-18),
devido à inclinação do platá superior da primei-
ra vértebra sacra, o corpo da quinta lombar tem
a tendência de deslizar-se para baixo e para a
frente: o peso P pode ser decomposto em duas
forças elementares, uma força N perpendicular
ao platá superior do sacro e uma força G parale-
la ao platô superior do sacro que desloca o cor-
po vertebral de Ls para a frente. A sólida união
do arco posterior de Ls impede este deslizamen-
to. Em vista superior (fig. 3-19) as apófises arti-
culares inferiores de Ls se encaixam entre as
apófises articulares superiores da primeira sacra,
a força G' de deslizamento encaixa fortemente
as apófises articulares de Ls sobre as apófises su-
periores do sacro que resistem a ambos os lados,
de acordo com uma força R. A transmissão des-
tas forças se realiza através de um ponto de pas-
sagem obrigatório, localizado no istmo verte-
bral (fig. 3-20): denomina-se assim a porção do
arco posterior compreendida entre as apófises
articulares superiores e as inferiores. Quando es-
te istmo se rompe ou se destrói, como está repre-
sentado aqui, podemos dizer que existe uma es-
pondilólise. Como o arco posterior não fica reti-
do atrás nas apófises superiores do sacro, o cor-
po vertebral de Ls se desliza para baixo e para a
r-
I
frente provocando uma espondilolistese. Portan-
to, os únicos elementos que retêm a quinta lom-
bar sobre o sacro e-impedem que esta se deslize
ainda mais são, por um lado, o disco lombossa-
cral cujas fibras oblíquas estão tensas e, por ou-
tro, os mÚsculos dos canais vertebrais, cuja con-
tratura permanente é a origem das dores da es-
pondilolistese. Pode-se medir a magnitude do
deslizamento para a frente pelo transbordamen-
to da face inferior de Ls com relação à margem
anterior do platô superior de SI.
Nas radiografias de projeção oblíqua (3/4)
(fig. 3-21) se distingue com nitidez o clássico
"cachorrinho", cujo focinho está constituído
pela apófise transversa; o olho, é o pedículo vis-
to obliquamente; a orelha, é a apófise articular
superior; a pata dianteira é a apófise articular in-
ferior; o rabo, é a lâmina e a apófise articular
superior do lado oposto; a pata traseira é a apó-
fise articular inferior do lado oposto; e o corpo,
a lâmina do lado dos 3/4_ Um ponto importante
a considerar é que o pescoço representa exata-
mente o istmo vertebral: quando o istmo se
rompe, o pescoço do cachorro é seccionado; is-
to permite diagnosticar a espondilólise e procu-
rar o·deslizamento de Ls apreciável numa radio-
grafia de perfil.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 87

Fig.3-18 Fig.3-20

Fig.3-21
Fig.3-19
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS ÍLIO-LOMBARES E OS MOVIMENTOS
NA CHARNEIRA LOMBOSSACRAL
As duas últimas vértebras lombares estão
unidas diretamente com o osso ilíaco pelos liga-
mentos ílio-Iombares (fig. 3-22, vista anterior).
Podem-se distinguir dois fascículos:
- o fascículo superior (1), também deno-
minado fascículo ílio-transverso lombar
superior: ele tem origem no vértice da
apófise transversa da quarta vértebra
lombar, se dirige para baixo, para fora e
para trás para se inserir na crista ilíaca;
- o fascículo inferior, também denomi-
nado ílio-transverso lombar inferior, ori-
gina-se no vértice e na margem inferior
da apófise transversa da quinta lombar,
se dirige para baixo e para fora para se
inserir na crista ilíaca para a frente e pa-
ra dentro do fascículo superior. Às ye-
zes, se distinguem dois pequenos fascí-
culos fibrosos mais ou menos individua-
lizados:
• umfascículo estritamente ilíaco (2);
• um fascículo sacro (3), nitidamente
vertical, que se dirige levemente para a
frente e finaliza na parte antérior da ar-
ticulação sacroilíaca e na parte mais la-
teral da asa do sacro.
Estes ligamentos ílio-lombares entram em
tensão ou se distendem dependendo dos mo\'i-
mentos realizados pela chameira lombossacral;
portanto, eles intervêm para limitar os mOVI-
mentos.
-
Durante a inclinação lateral (fig. 3-23, vis-
ta anterior) os ligamentos ílio-lombares entram
em tensão do lado da convexidade e limitam a
inclinação da quarta lombar sobre o sacro a 8°.
Está claro que no lado da concavidade estes li-
gamentos se distendem.
Durante a flexão-extensão (fig. 3-24, vista
lateral, asa ilíaca supostamente transparente): a
partir da posição neutra (tracejada), a orientação
dos ligamentos permite entender que no percurso
da fiexão o fascículo superior do ligamento ílio-
lombar entra em tensão, visto que se dirige obli-
quamente para baixo, parafora e para trás. Pelo
contrário, no percurso da extensão, ele se disten-
de.
Pelo contrário, durante a flexão (F) o fas-
cículo inferior do ligamento ílio-lombar se dis-
tende visto que se dirige levemente para a fren-
te, contudo ele entra em tensão durante a exten-
são (E).
Em resumo, a mobilidade na chameira
lombossacral é muito limitada devido à potência
dos ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eles
limitam mais a inclinação lateral do que a fie-
xão-extensão.
 Fig.3-22

Fig.3-23

Fig.3-24
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DO TRONCO EM CORTE HORIZONTAL
Um corte horizontal que passe pela terceira
vértebra lombar (fig. 3-25, parte inferior do cor-
te) permite classificar os músculos do tronco em
três grupos.
Os músculos do grupo posterior se distri-
buem em três planos:
• um plano profundo que contém:
- os músculos transverso-vertebrais (1),
que ocupam o ângulo diedro formado
entre o plano sagital das apófises es-
pinhosas e o plano frontal das apófises
transversas, e que se amoldam estrei-
tamente com as lâminas vertebrais;
- o músculo grande dorsal (2), que co-
bre o anterior e o ultrapassa para fora;
- o músculo sacrolombar (3), massa
carnosa volumosa localizada por fora
do grande dorsal;
- e, por último, o músculo epiespinhoso
(4), que se insere nas apófises espin-
hosas e se situa por trás do transyerso-
vertebral e do grande dorsal.
Estes músculos constituem uma massa volu-
mosa que ocupa os canais vertebrais, em ambos
os lados das apófises espinhosas; por este motivo
denominam-se músculos paravertebrais ou mús-
culos dos canais.
• um plano médio conformado pelo serrá-
til menor posterior e inferior (5);
• um plano superficial representado na re-
gião lombar apenas por um músculo, o
grande dorsal (6); que se insere na espes-
sa aponeurose lombar (8) que se fixa, en-
tre outras, na linha das espinhosas; o cor-
po muscular (6) forma uma camada car-
nosa que cobre toda a parte póstero-Iate-
ral da região lombar.
Os músculos látero-vertebrais são dois:
- o quadrado lombar (8), camada mus-
cular que se estende entre a última
costela, a crista ilíaca e o vértice das
apófises tranversas;
- o psoas (9), que ocupa o ângulo diedro
formado pelas faces laterais dos corpos
vertebrais e as apófises transversas.
Os músculos da parede do abdome se dis-
tribuem em dois grupos:
- os músculos retos do abdome (13), si-
tuados pela frente, em ambos os lados
da linha média;
- os músculos largos do abdome que
são três e constituem a parede ântero-
lateral do abdome, da profundidade à
superfície se localizam:
- o músculo transverso do abdome (10);
- o oblíquo interno do abdome (11);
- o oblíquo e:rterno do abdome (12).
Pela frente estes três músculos conformam
umas aponeuroses que constituem a bainha dos
retos e a linha alva da seguinte maneira:
• a aponeurose do oblíquo interno se divi-
de na margem lateral do músculo reto
maior em duas lâminas: uma superficial
(14) e outra profunda (15) que envolvem
o reto abdominal. Na linha média eles se
cruzam formando um rafe muito sólido: a
linha alva abdominal (16);
• as lâminas anterior e posterior da bainha
dos retos estão reforçadas atrás pela apo-
neurose do transverso e pela frente pela
aponeurose do oblíquo externo. Isto so-
mente é válido no caso da parte superior,
mais adiante se poderá ver a disposição
exata na parte inferior.
Os músculos látero-vertebrais e os múscu-
los largos do abdome delimitam a cavidade ab-
dominal, em cujo interior sobressaem a coluna
lombar (20) e os grandes vasos pré-vertebrais
(aorta e veia cava inferior). A cavidade abdomi-
nal propriamente dita (18) é revestida pelo peri-
tônio que cobre a face posterior do músculo re-
to abdominal, a face profunda dos músculos lar-
gos e a parede posterior onde os órgãos retrope-
ritoneais estão presos, os rins, cobertos por uma
região adiposa retroperitoneal (19). Entre o pe-
ritônio parietal e a parede do abdome se interca-
la uma fina camada de tecido fibroso: a fáscia
transversal (17).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 91

13 14 15 16 17

18
12

11
20

10

19

3 2 7 5 4 9 6

Fig.3-25
92 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS POSTERIORES DO TRONCO
Os músculos posteriores do tronco se distri-
buem em três planos, da profundidade até a super-
fície.
o plano profundo é constituído por múscu-
los vertebrais, que se aplicam diretamente contra a
coluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), daí sua deno-
minação de músculos dos canais vertebrais, e seus
fascículos são mais curtos quanto mais profunda é
a sua localização. Estes são:
- o transverso-vertebral (1), constituído por
lâminas dispostas como as telhas de um tel-
hado; na figura, apenas uma dessas lâminas
está desenhada segundo o conceito de
Winckler: as fibras se originam na lâmina de
uma vértebra e, de forma oblíqua, para bai-
xo e para fora, se inserem nas apófises
transversas das quatro vértebras subjacen-
teso Segundo o conceito de Trolard as fibras
se originam nas lâminas e nas apófises es-
pinhosas das quatro vértebras suprajacentes
para inserir-se na apófise transversa da vér-
tebra subjacente (ver figo5-85, pág. 241);
- os músculos interespinhosos (2), situados
em ambos os lados da linha média, unem
as margens de duas apófises espinhosas
contíguas. No esquema somente está re-
presentado um par destes músculos;
- o epiespinhoso (3), fusiforme, localizado
em cada lado dos interespinhosos e atrás
dos transverso-vertebrais, se insere por
baixo nas apófises espinhosas das duas pri-
meiras vértebras lombares e das duas últi-
mas dorsais para terminar nas apófises es-
pinhosas das dez primeiras dorsais. Os fas-
cículos mais curtos são os mais internos;
- o grande dorsal (5), longa banda muscular
localizada imediatamente por fora do
epiespinhoso, ascende pela face posterior
do tórax para fixar-se nas costelas até a se-
gunda costela (fascículos laterais ou cos-
tais) e nas apófises transversas das vérte-
bras lombares e dorsais (fascículos internos
ou transversos (ver figo4-29, pág. 151»;
- o sacrolombar ou z1io-costal (6), espessa
massa muscular prismática situada por trás e
por fora dos músculos citados anteriormen-
te, ascende pela face posterior do tórax, ex-
pandindo fascículos terminais na face poste-
rior das dez últimas costelas, próximos a seu
ângulo posterior. A seguir, estas fibras ficam
substituídas pelas que ascendem até as apó-
fises transversas das cinco últimas cervicais
(ver figo5-89, pág. 243).
Todos estes músculos se unem na sua parte
inferior constituindo a massa comum (6), visível
do lado direito da figura 3-27; as suas inserções se
localizam na face. profunda de uma espessa lâmina
tendinosa que se confunde, na superfície, com a
aponeurose do grand.e dorsal (7).
O plano médio (fig. 3-27) é constituído por só
um músculo: o serrátil menor posterior e inferior
(4), situado imediatamente detrás dos músculos dos
canais e coberto pelo plano do músculo grande dor-
sal. Ele se insere nas apófises espinhosas das três
primeiras vértebras lombares e das duas últimas vér-
tebras dorsais e forma fascículos oblíquos para cima
e para fora que finalizam na margem inferior e na fa-
ce externa das três ou quatro últimas costelas.
O plano superficial está constituído pelo
músculo grande dorsal (7) que se origina na espes-
sa aponeurose lombar; as suas fibras oblíquas diri-
gidas para cima e para fora cobrem todos os mús-
culos dos canais e dão origem às fibras musculares
seguindo uma linha de transição oblíqua para bai-
xo e para fora.
O conjunto da aponeurose lombar forma um
losango de eixo vertical maior. As fibras muscula-
res conformam uma camada muito extensa que en-
volve a parte póstero-externa da base dorsal e fina-
liza no úmero (ver volume I).
A ação dos músculos posteriores é essencial-
mente a extensão da coluna lombar (fig. 3-28): to-
mando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna
lombar e dorsal para trás com força; por um lado, ao
redor da chameira lombossacral, e por outro, ao re-
dor da chameira dorsolombar. Além disso, eles acen-
tuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que consti-
tuem as cordas parciais ou totais do arco formado
pela coluna lombar. Portanto, não se pode afirmar
que eles endireitem a coluna lombar, visto que eles a
puxam para trás e a incurvam.
Também se poderá ver mais adiante o papel
que desempenham estes músculos posteriores na
expiração.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 93

Fig.3-26

Fig.3-29
Fig.3-28
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
PAPEL DA TERCEIRA VÉRTEBRA LOMBAR
E DA DÉCIMA SEGUNDA VÉRTEBRA DORSAL
Os trabalhos de A. Delmas puseram em
evidência o valor funcional de determinadas
vértebras (figs. 3-30 e 3-31 segundo Delmas)
em posição ortostática. A característica cunei-
forme da quinta vértebra lombar, que deve rea-
lizar a transição entre o sacro, mais ou menos
horizontal, e uma coluna vertebral vertical, é
conhecida desde muito tempo atrás. Contudo, o
papel da terceira vértebra lombar começa
recentemente a ser entendido (fig. 3-30). De fa-
to, esta vértebra possui um arco posterior mais
desenvolvido, visto que serve de substituto
muscular, por um lado entre os fascículos lom-
bares do grande dorsal procedentes do osso ilía-
co que se insere nas apófises transversas de L3,
e por outro, ascendendo em direção à coluna
dorsal, os fascículos do epiespinhoso cuja inser-
ção mais baixa localiza-se exatamente na apófi-
se espinhosa de L3' Assim (fig. 3-31), os múscu-
los com inserção sacral e ilíaca deslocam a ter-
ceira lombar para trás, de modo que ela repre-
senta um ponto fixo para a ação dos músculos
dorsais. Portanto, éla desempenha um papel pri-
mordial na estática vertebral devido à sua situa-
ção no vértice da lordose lombar e porque os
seus platás são paralelos e horizontais entre si.
Trata-se da primeira vértebra da coluna lombar
verdadeiramente móvel, visto que se pode con-
siderar que a quarta e a quinta vértebras, muito
ligadas ao osso ilíaco e ao sacro, constituem
uma transição mais estática que dinâmica entre
a coluna vertebral e a pelve.
Já a décima segunda vértebra dorsal
constitui o ponto de inflexão entre a cifose dor-
sal e a lordose lombar. Trata-se de uma vértebra
chameira cujo corpo vertebral é relativamente
importante com relação ao arco posterior, detrás
do qual os músculos dos canais passam forman-
do uma ponte, sem fazer inserções notáveis. A.
Delmas a compara com "uma verdadeira patela
do eixo vertebral".
Fig.3-30 Fig.3-31
96 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS LATERAIS DO TRONCO
o grupo de músculos laterais do tronco
compreende dois músculos: o quadrado lombar
e o psoas.
O quadrado lombar (fig. 3-32, vista ante-
rior) forma, como seu nome indica, uma camada
muscular quadrilátera que se expande entre a úl-
tima costela, a crista ilíaca e a coluna vertebral,
e apresenta por fora uma margem livre. Ele está
constituído por três tipos de fibras (lado direito
da figura):
- fibras que unem diretamente a última
costela à crista ilíaca (setas brancas);
- fibras que unem a última costela com as
apófises transversas das cinco vértebras
lombares (setas tracejadas verticalmen-
te);
- fibras que unem as apófises transversas
das quatro primeiras vértebras lombares
à crista ilíaca (setas cinzas), e que estão
na continuação das fibras que provêm
do transversovertebral (setas pretas) que
aparecem no espaço entre as apófises
transversas.
Os três tipos de fibras do quadrado lombar
estão dispostos segundo três planos; o plano
mais posterior é formado pelas fibras diretas
costoilíacas, cobertas pelas fibras transverso-
ilíacas e a seguir, pelas costotransversas (1).
Quando o quadrado lombar se contrai uni-
lateralmente, ele produz uma inflexão do tronco
do lado da sua contração (fig. 3-33), esta ação
está fortemente reforçada pela contração dos
músculos oblíquo interno (seta cinza oblíqua pa-
ra baixo e para fora) e oblíquo externo (seta tra-
cejada oblíqua para baixo e para dentro).
O psoas se localiza na frente do quadrado
lombar (fig. 3-34), o seu corpo carnoso fusifor-
me (2) se insere em duas camadas musculares:
por um lado, uma camada posterior que se fixa
nas apófises transversas das vértebras lomba-
res, e por outro uma camada anterior que se in-
sere nos corpos vertebrais da décima segunda
dorsal e das cinco vértebras lombares. Estas in-
serções ocorrem nas margens inferiores e supe-
riores das duas vértebras adjacentes, assim co-
mo na margem lateral do disco compreendido
entre estas duas vértebras. Existem arcos tendi-
nosos que unem as áreas de inserção muscula-
res. O corpo muscular fusiforme, achatado de
diante para trás, desce obliquamente para baixo
e para fora, segue pela abertura superior da pel-
ve, se reflete sobre a margem anterior do osso
coxal, ao nível da eminência ílio-pectínea e,
junto com o músculo ilíaco, termina no vértice
do trocanter menor.
Quando o psoas toma a sua inserção sobre
o fêmur como ponto fixo e o quadril é bloquea-
do pela contração dos outros músculos periarti-
culares, ele exerce uma potente ação sobre a co-
luna lombar (fig. 3-35), que realiza, ao mesmo
tempo, uma inclinação para o lado da sua con-
tração e uma rotação para o lado oposto da con-
tração. Além disso (fig. 3-36), como este múscu-
lo se insere no vértice da lordose lombar, ele
realiza uma fiexão da coluna lombar com rela-
ção à pelve e uma hiperlordose lombar que apa-
rece nitidamente no indivíduo em decúbito supi-
no, com os membros inferiores estendidos sobre
o plano de apoio (fig. 3-62, pág. 115).
Em resumo, os dois músculos do grupo la-
teral inclinam o tronco para o lado da sua con-
tração, porém quando o quadrado lombar não
exerce nenhuma ação sobre a 10rdose lombar, o
psoas determina uma hiperlordose e uma rota-
ção do tronco para o lado oposto.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 97

Fig.3-32
Fig.3-33

Fig.3-35
Fig.3-34 Fig.3-36
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
O RETO ABDOMINAL E O TRANSVERSO DO ABDOME
Os dois músculos retos abdominais (fig.
3-37, vista de frente, e figo3-38, vista de perfil)
constituem duas bandas musculares estendidas
pela face anterior do abdome, em um lado e ou-
tro da linha média. As suas inserções superiores
ocorrem nos Y', 6~ e 7~ arcos anteriores e nas
cartilagens costais, assim como na apófise xifói-
de. A espessa banda muscular que sai destas in-
serções se estreita gradualmente, entrecortada
por intersecções aponeuróticas (duas intersec-
ções acima do umbigo, uma na sua altura e ou-
tra abaixo). A espessura do corpo muscular é
menor abaixo do umbigo para dar nascimento a
um potente tendão que se insere na margem su-
perior do púbis, na sínfise púbica, com expan-
sões em direção ao lado oposto e aos adutores.
Os dois músculos retos abdominais estão sepa-
rados na linha média por um espaço mais longo
acima do umbigo que abaixo deste. Eles estão
envolvidos por uma bainha aponeurótica forma-
da pela aponeurose de terminação dos músculos
largos da parede abdominal.
Os músculos transversos (fig. 3-39, vista de
frente, o transverso está representado apenas na
metade esquerda, e figo3-40, vista de perfil) cons-
tituem a camada mais profunda dos músculos lar-
gos da parede ábdominal. Eles se inserem no vér-
tice das apófises tr,!-nsversasdas vértebras lomba-
res por trás; as suas fibras musculares horizontais
se dirigem para fora e diretamente para a frente e
rodeiam a massa visceral. Eles dão origem a fibras
aponeuróticas seguindo uma linha paralela à mar-
gem lateral dos retos abdominais. Esta aponeuro-
se de terminação do transverso se une à do lado
oposto na linha média e, na sua maior parte, passa
por trás do reto abdominal, participando, assim, na
constituição da lâmina posterior da bainha dos re-
tos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurose
do transverso passa pela frente do músculo reto
abdominal, que a perfura para passar para trás. A
partir deste nível, marcado na face posterior do re-
to abdominal pela arcada aponeurótica de Dou-
glas, a aponeurose do transverso intervém na
constituição da lâmina anterior da bainha dos re-
tos. Neste esquema também se pode constatar que
só as fibras da parte média são horizontais; as fi-
bras da parte superior são oblíquas para cima e pa-
ra dentro, as fibras da parte inferior são oblíquas
para baixo e para dentro e as fibras mais baixas
terminam na margem superior da sínfise púbica e
do púbis participando, junto com as do oblíquo in-
terno, da formação do tendão conjunto.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 99

Fig.3-37 Fig.3-38

Fig.3-39 Fig.3-40
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
O OBLÍQUO INTERNO E O OBLÍQUO EXTERNO
o oblíquo interno (figs. 3-41 e 3-42) cons-
titui a camada intermediária dos músculos lar-
gos da parede abdominal. A direção geral das
suas fibras é oblíqua de baixo para cima e de fo-
ra para dentro; ele se insere na crista ilíaca; as
suas fibras carnosas formam uma lâmina muscu-
lar localizada na parede lateral do abdome; algu-
mas delas finalizam na décima segunda e déci-
ma primeira costelas; outras terminam em uma
aponeurose contígua ao corpo muscular seguin-
do uma linha inicialmente horizontal, que sai do
vértice da décima primeira costela, que poste-
riormente se verticaliza ao longo da margem la-
teral do reto abdominal; as fibras aponeuróticas
finalizam na décima cartilagem costal e na apó-
fise xifóide, e contribuem para a formação da lâ-
mina anterior da bainha dos retos; de modo que
ele se entrecruza na linha média com seu homó-
logo oposto, constituindo a linha alva abdol7li-
flol. A parte inferior do oblíquo interno se insere
na parte lateral da arcada crural; as suas fibras
são horizontais e, a seguir, oblíquas para baixo e
para dentro; juntamente com as fibras do trans-
verso formam o tendão conjunto; elas finalizam
na margem superior da sínfise púbica e na es-
pinha do púbis. Deste modo, o tendão conjunto
limita o orifício profundo do canal inguinal com
a parte interna da arcada crural.
O oblíquo externo (figs. 3-43 e 3-44) cons-
titui a camada superficial dos músculos largos
da parede abdominal; a direção geral das suas fi-
bras é oblíqua de cima para baixo e de fora para
dentro. As suas digitações carnosas se inserem
nas sete últimas costelas; elas se recobrem de
baixo para cima e estão imbricadas com as digi-
tações do serrátil anterior; os fascículos muscu-
lares se situam na parede lateral do abdome e
dão origem a uma aponeurose que segue uma
linha de transição inicialmente vertical, paralela
à margem lateral do reto abdominal; posterior-
mente, será oblíqua para baixo e para trás. Esta
apofleurose participa da constituição da lâmina
anterior da bainha dos retos e se entrecruza na
linha média com seu homólogo oposto de modo
que contribui para a formação da linha alva ab-
dominal. As fibras da nona costela que provêm
da digitação se inserem no púbis e enviam ex-
pansões aponeuróticas em direção aos adutores
do mesmo lado e' do lado oposto. As fibras
oriundas da digitação, que se origina na décima
costela, inserem-se no arco crural; estes dois
fascículos tendinosos delimitam o orifício su-
perficial do canal inguinal. triangular de vértice
súpero-extemo, e cuja base ínfero-externa está
constituída pelo púbis e a sua espinha onde a ar-
cada crural se insere.
Da descrição destes músculos da parede ab-
dominal que constituem o grupo anterior dos
músculos motores da coluna vertebral, convém
lembrar as seguintes noções:
- os músculos retos abdominais formam,
na parte mais anterior do abdome, duas
bandas musculares que agem a uma
grande distância da coluna vertebral,
entre o orifício inferior do tórax, na sua
parte anterior, e a cintura pélvica, tam-
bém na sua parte anterior;
- os músculos largos formam três cama-
das sucessivas cujas fibras tomam a se-
guinte direção: transversal na camada
profunda do transverso, oblíqua para ci-
ma e para dentro na camada média do
oblíquo interno, oblíqua para baixo e
para dentro na camada superficial do
oblíquo externo (ver figo 4-31, pág.
153).
 Fig.3-42

Fig.3-44
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
O CONTORNO DA CINTURA
As fibras dos músculos longos, prolonga-
das pelas fibras das suas respectivas aponeuro-
ses, formam um tecido, um verdadeiro espar-
tilho ao redor do abdome (fig. 3-45). De fato, a
direção das fibras do oblíquo externo de um la-
do prolonga-se na direção das fibras do oblíquo
interno do outro e vice-versa. De maneira que,
considerados em conjunto, estes músculos oblí-
quos interno e externo constituem um tecido em
forma de losango em vez de retangular; as cos-
tureiras diriam que este tecido está cortado em
viés. Esta circunstância lhe permite estar adapta-
do ao contorno da cintura.
Uma demonstração permite ilustrar com
facilidade este fato (fig. 3-46): se estendemos
uns fios ou elásticos entre dois círculos (A),
quando a sua direção é paralela ao eixo que une
o centro de ambos os círculos, vamos obter
uma superfície cilíndrica. Ao contrário, se fa-
zemos girar o círculo superior com relação ao
inferior (B), os fios permanecem tensos porém
tomam a direção oblíqua e a superfície que
"envolve" todas essas retas é uma hiperbolóide
de revolução cujo contorno fica talhado em
forma de curva hiperbolóide. Este mecanismo
permite compreender perfeitamente a forma da
cintura, mais marcada quanto mais tensas este-
jam as fibras oblíquas e, naturalmente, quanto
menos espesso for o panículo adiposo. Para re-
construir o contorno da cintura, será necessário
restabelecer a tonicidade dos músculos oblí-
quos do abdome.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 103

Fig.3-45

A
Fig.3-46
104 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:

A ROTAÇÃO DO TRONCO

A rotação sobre o eixo vertebral é realiza-
da pelos mÚsculos dos canais vertebrais e os
mÚsculos largos do abdome.
A contração unilateral dos músculos dos ca-
nais vertebrais exerce um leve efeito rotador, po-
rém a camada muscular mais profunda, a do trans-
verso-vertebral (fig. 3-47), tem uma ação rotado-
ra muito mais acentuada: tomando como ponto fi-
xo as apófises transversas subjacentes, o transver-
so-vertebral (TE) puxa a apófise espinhosa da vér-
tebra suprajacente para fora, determinando, assim,
uma rotação para o lado oposto da sua contração.
No percurso da rotação do tronco, a ação
principal é realizada pelos mÚsculos oblíquos do
abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrola-
do em espiral ao redor da cintura lhe proporcio-
na uma grande eficácia, assim como suas inser-
ções à distância da coluna vertebral sobre a cai-
xa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e tam-
bém a coluna dorsal inferior. Para obter a rota-
ção do tronco para a esquerda (fig. 3-48), é ne-
cessário que ajam, por um lado, o oblíquo exter-
no (OM) do lado direito, e por outro, o oblíquo
interno (Om) do lado esquerdo. É necessário
destacar que estes dois músculos estão enrola-
dos no mesmo sentido ao redor da cintura (fig.
3-49) e que as suas fibras musculares e aponeu-
róticas prolongam-se na mesma direção. Portan-
to, na ação de rotação, eles são sinérgicos.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 105

Fig.3-47

Fig.3-49

Fig.3-48
106 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
A FLEXÃO DO TRONCO
Os músculos da parede abdominal são po-
tentes fiexores do tronco (fig. 3-50). Situados pe-
la frente do eixo vertebral, eles mobilizam o
conjunto da coluna vertebral para a frente sobre
as charneiras lombossacral e dorso lombar. A sua
ação é muito importante, visto que ela se realiza
através de dois grandes braços de alavanca: o
braço de alavanca inferior, constituído pela dis-
tância promontório-púbica, e o braço de alavan-
ca superior, representado pelo suporte que se
apóia na coluna dorsal inferior, constituído pela
distância dorso-xifóide; o reto abdominal (RA)
que une a apófise xifóide à sínfise púbica realiza
uma potente ação de flexão da coluna vertebral.
Ele está reforçado por dois músculos largos, o
oblíquo interno (Om) e o oblíquo externo (OM)
que unem o orifício inferior do tórax à margem
superior da cintura pélvica; enquanto o reto ab-
dominal constitui um tensor direto, o oblíquo in-
terno constitui um tensor oblíquo para baixo e
para trás, e o oblíquo externo um tensor oblíquo
para baixo e para a frente. Além disso, ambos
desempenham o papel de sustentadores quanto
mais oblíquos eles são.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 107

Fig.3-50
108 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
A RETIFICAÇÃO DA LORDOSE LOMBAR
A maior ou menor curvatura da coluna lom-
bar não depende apenas do tônus dos abdomi-
nais e vertebrais, mas também de certos múscu-
los dos membros inferiores que estão unidos à
cintura pélvica. Na posição denominada "astê-
nica" (fig. 3-51 B), o relaxamento muscular pro-
voca um aumento de todas as curvaturas verte-
brais: hiperlordose lombar, acentuação da cifo-
se dorsal e da lordose cervical. Além disso, a
pelve bascula em anteversão: a linha que une a
espinha ilíaca ântero-superior à espinha ilíaca
póstero-superior torna-se oblíqua para baixo e
para a frente. O músculo psoas (Ps) flexiona a
coluna lombar sobre a pelve e aumenta a lordo-
se lombar que se agrava pela hipertonicidade do
músculo; esta atitude astênica é a que costumam
adotar os sujeitos sem energia nem vontade.
Também se observam curvaturas da coluna ver-
tebral parecidas nas mulheres, em estado avan-
çado de gestação, no qual a distensão dos mús-
culos da parede abdominal, do mesmo modo que
o deslocamento do centro de gravidade para a
frente, devido ao desenvolvimento do feto, alte-
ram notavelmente a estática pélvica e vertebral.
A retificação das curvaturas vertebrais (fig.
3-51 A) começa na pelve. A correção da antever-
são pélvica se obtém pela ação dos músculos ex-
tensores do quadril: a contração dos ísquio-ti-
biais (IT) e especialmente do glúteo maior (G)
leva à báscula da pelve para trás e restabelece a
horizontalidade da linha biespinhosa. Assim, o
sacro verticaliza-se e a curvatura da coluna ver-
tebrallombar diminui.
O papel mais importante na correção da hi-
perlordose lombar corresponde aos músculos do
abdome, principalmente aos retos abdominais
(RA) localizados do lado da convexidade da cur-
vatura lombar e que agem, como vimos anterior-
mente, através de dois grandes braços de alavan-
ca. Então, é suficiente contrair os dois glúteos
maiores e os dois retos abdominais para conse-
guir uma retificação da lordose lombar. A partir
deste momento, a ação extensora dos músculos
dos canais lombares (L) pode conseguir a tração
para trás das primeiras vértebras lombares.
A contração dos músculos do plano toráci-
co provoca a diminuição da cifose dorsal.
A ação dos músculos da coluna cervical,
como se poderá comprovar mais adiante, permi-
te obter, do mesmo modo, uma retificação da
lordose cervicaL Em resumo, com a supressão
das curvaturas, a coluna vertebral é mais alta (is-
to corresponde a um ligeiro aumento do índice
vertebral de Delmas) e, assim, o mesmo indiví-
duo pode ganhar 1, 2 e inclusive 3 cm de altura.
Esta é a teoria clássica, porém, recentemen-
te, estudos "inclinométricos" demonstraram
(Klausen, 1965) que a coluna vertebral em con-
junto comporta-se como um braço de guindaste,
em posição de saliente anterior. Os eletromio-
gramas simultâneos dos músculos do plano pos-
terior e dos abdominais (Asmussen e Klausen,
1962) põem em evidência que, em quatro de ca-
da cinco indivíduos, a posição ortostática con-
trolada pelo simples reflexo postural inconscien-
te somente precisa de uma contração tônica dos
músculos do plano posterior. Quando o sujeito
carrega a parte superior de sua coluna vertebral
colocando um peso sobre sua cabeça ou levando
peso nas mãos com os braços pendentes ao lon-
go do corpo, o alpendre anterior da coluna ver-
tebral aumenta levemente, enquanto a lordose
lombar diminui e a cifose dorsal aumenta. Si-
multaneamente, o tônus dos músculos vertebrais
aumenta para limitar o alpendre. Portanto, os
músculos abdominais não participam na estática
vertebral inconsciente, o que não significa que
não ajam durante a retificação consciente da lor-
dose lombar, na posição de sentido por exemplo,
ou no transporte de cargas pesadas na beira do
alpendre ou saliente anterior.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 109

A B
Fig.3-51
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TRONCO COMO ESTRUTURA
Se na posição de inclinação para a frente
só considerarmos a ação dos músculos vertebrais
(fig. 3-52), o cálculo das forças que se exercem so-
bre o disco lombossacro demonstra que as forças
são consideráveis. De fato, o peso da parte supe-
rior do tronco juntamente com a cabeça se aplica
no nível do centro de gravidade parcial (P) locali-
zado justo na frente da décima dorsal. Este peso
(P) recai na extremidade de um grande braço de
alavanca, cujo ponto fixo se situa no núcleo pulpo-
so de LS-Sj' Para equilibrar esta força, os múscu-
los vertebrais (E]), que agem sobre um braço de
alav<:in",'ude 7 a 8 vezes mais curto, precisam de
uma força 7 a 8 vezes superior ao peso PI. Estas
forças podem ser reduzidas em função do ângulo
de inclinação do tronco para a frente, que faz com
que aumente o comprimento do braço de alavanca
sobre o que age p]' De todos os modos, a força que
se exerce sobre o disco lombossacro será igual à
soma de p[ e de E[ e será mais acentuada quanto
mais inclinado esteja o indivíduo para a frente e,
principalmente, considerando o peso que carrega
nas mãos.
Calcula-se que para levantar uma carga de
10 kg, com os joelhos tlexionados e o tronco ver-
tical, a força E] desenvolvida pelos músculos ver-
tebrais seja de 141 kg. A mesma carga de 10 kg
levantada com os joelhos estendidos e o corpo in-
clinado para a frente desenvolve uma força EI de
256 kg. Se esta mesma carga é levada com os bra-
ços estendidos para a frente, a força E] necessária
é de 363 kg. Neste momento, segundo os autores,
a carga que o núcleo suporta oscilaria entre 282 e
726 kg podendo atingir os 1.200 kg, o que é niti-
damente superior às cargas de ruptura dos discos
vertebrais (800 kgantes dos 40 anos, 450 kg nos
indivíduos de idade avançada).
Dois fatos podem explicar esta aparente con-
tradição: por um lado, toda a força que se exerce
sobre o disco intervertebral não é suportada unica-
mente pelo núcleo. Nachemson, determinando a
pressão do interior do núcleo, demonstrou que,
quando se exerce uma força sobre um disco, o nú-
cleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
Por outro lado, o tronco intervém em conjun-
to para suavizar a pressão sobre o disco lombossa-
INFLÁ VEL
cro e os discos da coluna lombar inferior (fig. 3-52
B). De fato, se pode constatar que, durante os es-
forços de levantamento, se desenvolve instintiva-
mente uma "pressão abdominal". Em que consis-
te esta pressão abdominal também denominada
manobra de Valsalva? Simplesmente em que ela
associa o fechamento da glote e de todos os orifí-
cios abdominais, transformando, assim, a cavida-
de tóraco-abdominal numa cavidade fechada para
a contração mantida dos músculos expiratórios e,
especialmente, dos mlÍsculos abdominais. Deste
modo, a pressão aumenta notavelmente na cavida-
de tóraco-abdominal e a converte numa viga rígi-
da situada na frente da coluna vertebral que trans-
mite as forças à cintura pélvica e ao períneo. A in-
tervenção desta estrutura inflável reduz bastante
a compressão longitudinal nos discos: no disco
TI2-LI ela decresce 50% e no disco lombossacro
30%. Por este motivo, a tensão dos músculos ver-
tebrais diminui 55%. Este mecanismo de hiper-
pressão tóraco-abdominal é, portanto, muito útil
para suavizar as forças que se exercem sobre a co-
luna vertebral; contudo, ele só age durante curtos
espaços de tempo. De fato, ele provoca uma ap-
néia absoluta e causa importantes alterações cir-
culatórias: hiperpressão no sistema venoso cefáli-
co, diminuição do retomo venoso ao coração, di-
minuição do volume de sangue contido nas pare-
des alveolares, aumento da resistência na circula-
ção menor. Além disso, ele supõe a integridade
dos músculos da cinta abdominal e a possibilida-
de de um fechamento da glote e dos outros orifí-
cios abdominais. Por último, a hiperpressão tóra-
co-abdominal acompanha-se de uma derivação da
circulação venosa de retomo pelos plexos venosos
perivertebrais. Isto leva, por sua vez, a uma hi-
perpressão do líquido cefalorraquidiano. Esta si-
tuação não pode ser prolongada indefinidamente e
os esforços de levantamentos de cargas pesadas
só podem ser breves e intensos. Por conseguinte, a
conclusão prática que se pode deduzir é que, para
diminuir a compressão nos discos intervertebrais,
é preferível levantar as cargas com o tronco verti-
cal em vez de com o tronco inclinado para a fren-
te com um alpendre importante. Este é o conselho
que deve ser dado aos indivíduos que sofrem de
hérnias discais.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 111

FORÇAS SOBRE A CHARNEIRA LOMBOSSACRA

na posição de inclinação para a frente

Considerando a coluna
vertebral isolada

Coluna vertebral reforçada pelo tronco

ESTRUTURAINFLÁVEL

A compressão longitudinal diminui:

- 50% no disco T'2 -L,
- 30 % no disco LsS,
Fig.3-52 A tensão dos músculos vertebrais diminui 55%
112 FISIOLOGIA ARTICULAR
ESTÁTICA DA COLUNA LOMBAR EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
Em apoio simétrico sobre os dois mem-
bros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil
(fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormen-
te, urna curvatura de concavidade posterior de-
nominada lordose lombar. Vista de costas (fig.
3-54), ela é retilínea; ao contrário, na posição
em apoio as simétrico (fig. 3-55) sobre um
membro inferior, a coluna lombar apresenta
urna concavidade para o lado do apoio, o que é
devida a báscula da pelve, o quadril do lado do
apoio está mais elevado que o quadril que não
suporta carga. Para compensar esta inflexão
lombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de
concavidade oposta, isto é, para o lado do mem-
bro sem carga. Por último, a coluna cervical
adota uma curvatura de concavidade para o la-
do do apoio; ou seja, no mesmo sentido da cur-
vatura lombar.
Os estudos eletrorniográficos de Brügger
demonstraram que, durante a flexão do tronco
(fig. 3-56), os músculos vertebrais são os pri-
meiros a contrairem-se energicamente, depois
os glúteos e, por último, os ísquio-tibiais e os só-
leos. No final da flexão, a coluna vertebral se es-
tabiliza unicamente pela ação passiva dos liga-
mentos vertebrais (LR) que tornam a pelve co-
rno ponto fixo, cuja anteversão é retida pelos ís-
quio-tibiais (IT).
Durante a retificação (fig. 3-57), os múscu-
los intervêm na ordem inversa: em primeiro lu-
gar os ísquio-tibiais; em segundo lugar os glú-
teos e em terceiro e último lugar, os lombares e
os dorsais (E).
Em posição ortostática retilínea (fig.
3-58), o leve desequilíbrio para a frente é con-
trolado pela contração tônica dos músculos do
plano posterior, tríceps surais (T), ísquio-ti-
biais (IT), glúteos (G), músculos vertebrais
(E); os abdominais, pelo contrário, estão rela-
xados (Asmussen).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 113

Fig.3-53 Fig.3-54 Fig.3-55

Fig.3-56 Fig.3-57 Fig.3-58

114 FISIOLOGIA ARTICULAR
POSIÇÃO SENTADA E DE DECÚBITO
N a posição sentada com apoio isquiático,
na postura denominada da datilógrafa (fig.
3-59), sem apoio no espaldar, o peso do corpo
repousa unicamente sobre os ísquios, a pelve se
encontra em equilíbrio instável, solicitada em
anteversão, daí uma hiperlordose lombar e as
curvaturas dorsais e cervicais acentuadas: os
músculos da cintura escapular, e especialmente
o trapézio, que suporta a cintura escapular e os
membros superiores, agem para manter a estáti-
ca vertebral. A longo prazo, esta atitude causa
dores, conhecidas como a "síndrome das datiló-
grafas" ou síndrome dos trapézios.
Na posição sentada com apoio ísquio-fe-
moral (fig. 3-60) denominada de cocheiro, o
tronco inclinado para a frente repousando com
os cotovelos sobre os joelhos, o apoio é obtido
através das tuberosidades isquiáticas e da face
posterior das coxas. A pelve está em anteversão
e o aumento da cifose dorsal provoca a retifica-
ção da lordose lombar. Se os membros superio-
res agem como escoras, o tronco permanece es-
tável com um mínimo esforço muscular e inclu-
sive é possível cair no sono. É uma posição de
repouso dos músculos dos canais vertebrais, os
doentes afetados de espondilolistese adotam es-
ta postura com freqüência, de maneira instinti-
va, visto que ela diminui o efeito de cisalhamen-
to sobre o disco lombossacro e permite o relaxa-
mento dos músculos do plano posterior.
N a posição sentada com apoio ísquio-sa-
cro (fig. 3-61), o tronco, totalmente girado para
trás, repousa sobre o espaldar da cadeira e o
apoio se realiza com as tuberosidades isquiáti-
cas e a face posterior do sacro e do cóccix; a pel-
ve está em retroversão, a lordose lombar está re-
tificada, a cifose dorsal aumentada e a cabeça
pode cair para a frente sobre o tórax, ao mesmo
tempo, a lordose cervical se inverte. Também é
uma posição de repouso que pode inclusive le-
var ao sono, embora a respiração se torne difícil,
devido à flexão do pescoço e ao peso da cabeça
sobre o esterno: esta posição reduz o desliza-
mento anterior de Ls e relaxa os músculos poste-
riores da coluna lombar, aliviando as dores da
espondilolistese.
o decúbito supino com os membros inferio-
res estendidos (fig. 3-62) normalmente é a posição
mais usada para o repouso: a tração sobre o psoas
provoca uma hiperlordose lombar e produz um oco
"debaixo dos rins".
Na posição de decúbito supino com os mem-
bros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxa-
mento dos psoas provoca uma retroversão pélvica e
uma diminuição da lordose lombar: o "oco dos rins"
entra em contato com o plano de apoio, conseguin-
do um melhor relaxamento dos músculos vertebrais
e abdominais.
Na posição denominada "relaxamento" (fig.
3-64), conseguida com almofadas ou assentos espe-
ciais, em que o plano de apoio torácico é côncavo,
produz-se uma retificação da lordose lombar e da
lordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos fte-
xiona os quadris, com o psoas e os ísquio-tibiais re-
laxados.
Na posição de decúbito lateral (fig. 3-65), a
coluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: con-
vexidade lombar inferior, a linha das duas espinhas
ilíacas póstero-superiores marcada pelas fossetas
sacras e a linha dos ombros convergem por cima do
indivíduo. A coluna dorsal apresenta uma curvatura
de convexidade superior. Com esta postura não po-
demos conseguir um relaxamento muscular geral e
ela pode provocar algumas dificuldades respirató-
rias durante as anestesias.
Quanto à posição de decúbito prono, ela tem
todos os inconvenientes do decúbito dorsal (hiper-
lordose lombar) agravados pelas dificuldades respi-
ratórias devidas ao apoio sobre a caixa torácica e o
abdome, que comprime a massa abdominal contra o
diafragma, diminuindo o seu deslocamento e, final-
mente, a possível obstrução das vias respiratórias
pelo plano de apoio, as secreções ou os corpos es-
tranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta pos-
tura para dormir, embora a modifiquem em seguida.
De maneira geral, uma mesma posição durante o so-
no nunca se mantém durante muito tempo, a fim de
permitir o relaxamento sucessivo de todos os grupos
musculares e, principalmente, o deslocamento dos
pontos de apoio, visto que é sabido que permanecer
num mesmo ponto de apoio mais de três horas po-
de produzir escaras por isquemia dos tegumentos.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 115

Fig.3-59

~~
Fig.3-60 Fig.3-62 ·:i,";~
.•.......• ••.

Fig.3-63

Fig.3-61

Fig.3-64

Fig.3-65
116 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDE DE FLEXÃO-EXTENSÃO
As amplitudes de fiexão-extensão da colu-
na lombar variam dependendo dos indivíduos e
da idade. Portanto, todas as cifras propostas são
casos particulares ou termos médios. Contudo,
pode-se assumir (fig. 3-66):
- que a extensão, que se acompanha de
urna hiperlordose lombar, tem urna am-
plitude de 30°;
- que a flexão, que se acompanha de urna
retificação da lordose lombar, tem urna
amplitude de 40°.
Os trabalhos de David e Albrook (fig.
3-67 A) permitem conhecer a amplitude indi-
vidual de flexão-extensão em cada nível (colu-
na da direita) e a amplitude total e acumulada
da flexão-extensão (coluna da esquerda): 83°;
ou seja, bastante próxima dos 70° citados ante-
DA COLUNA LOMBAR
riormente. Por outra parte, a amplitude máxi-
ma de flexão-extensão se situa entre L4 e Ls:
24°, e a seguir, por ordem de amplitude decres-
cente, vêm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todas
elas de 18° e, quase da mesma amplitude, as
interlinhas Lz-L3 de 12° e L[-LZ de 11°. Deste
modo, a coluna lombar inferior é, para estes
autores, muito mais móvel no plano da flexão-
extensão que a coluna lombar superior.
Corno seria de esperar, as amplitudes da
flexãosão bem diferentes dependendo da idade
(fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz,
permite constatar que a mobilidade da coluna
lombar decresce com a idade, sendo máxima en-
tre os dois e os treze anos. A mobilidade máxi-
ma se situa na parte baixa do segmento lombar,
principalmente no espaço L4-LS'
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 117

Fig.3-66

AMPLITUDE DE
FLEXÃO-EXTENSÃO
Total Individual

11

12

18

18

segundo DAVID e ALBROOK

J. Bone J. Surg.
B
A

Fig.3-67
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDE DE INCLINAÇÃO DA COLUNA LOMBAR
Como no caso da fiexão-extensão, a ampli-
tude da infiexão lateral, também denominada
inclinação, varia dependendo da idade e dos in-
divíduos: contudo, pode-se afirmar (fig. 3-68)
que, em média, a inclinação é de 20 a 30° de ca-
da lado.
S. Tanz estudou as amplitudes da inclina-
ção (fig. 3-69). Estas diminuem notavelmente
com a idade, elas são máximas dos dois aos tre-
ze anos, alcançando 62° de um lado e outro da
posição média; entre os 35 e os 49 anos, a am-
plitude é de apenas 31° de cada lado; diminui a
29° entre os 50 e os 64 anos e a 22° entre os 65
e 77 anos. Após ter sido muito importante até os
treze anos, a infiexão lateral permanece relativa-
mente estável em torno dos 30° de 35 a 64 anos,
depois diminui para 20°. Na idade média da vi-
da, a amplitude total da infiexão entre a direita e
a esquerda é de 60°, o que é quase igual à ampli-
tude total de fiexão-extensão da coluna lombar.
Não deixa de ser interessante destacar que a am-
plitude segmentária da inclinação no nível do
disco LS-Sl é bastante limitada, visto que de 7°
na juventude diminui rapidamente a 2°, 1° e in-
clusive 0° em idade avançada. A amplitude má-
xima se localiza entre L4-LS e, principalmente,
entre L3 e L4 onde é de 16° na juventude para de-
pois permanecer relativamente estável ao redor
dos 8° entre os 35 e os 64 anos e, por último, di-
minuir a 6° na idade senil.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 119

Fig.3-68

AMPLITUDE DE INCLINAÇÃO

DEPENDENDO DA IDADE
(segundo S.S: TANZ)

Fig.3-69
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDE DE ROTAÇÃO DA COLUNA DORSOLOMBAR
A amplitude de rotação segmentária e total
na coluna lombar e na coluna dorsal, durante
muito tempo, foi uma grande incógnita. De fato,
é muito difícil imobilizar a pelve e apreciar a ro-
tação na extremidade dorsal da coluna vertebral,
visto que a cintura escapular é muito móvel so-
bre o tórax, podendo assim cometerem-se erros
facilmente. Foi necessário esperar os recentes
trabalhos de 0.0. Oregersen e D.B. Lucas para
dispor de cifras viáveis. Estes autores decidiram
implantar agulhas metálicas sob anestesia local
em cada uma das apófises espinhosas da coluna
dorsal e lombar para medir o seu deslocamento
angular através de sensores eletrônicos altamen-
te sensíveis. Assim, puderam medir a rotação da
coluna vertebral dorsolombar durante a marcha
(fig. 3-70) e na sua amplitude total em posição
sentada e posição ortostática (fig. 3-71).
Durante a marcha (fig. 3-70), o lado es-
querdo do gráfico mostra que o disco Dj-DSper-
manece no lugar, enquanto a rotação é máxima
nas duas vértebras adjacentes (lado direito do
gráfico). Portanto, as maiores amplitudes de ro-
tação se situam ao redor deste "espaço-pivô", di-
minuindo em seguida, de maneira regular, para
cima e para baixo, para reduzir-se notavelmente
na coluna lombar (0,3°) e na coluna dorsal supe-
rior (0,6°). Portanto, a rotação da coluna lombar
é duas vezes menor que nas zonas menos móveis
da coluna dorsal; vimos anteriormente as causas
anatômicas desta limitação.
Analisando a rotação total e máxima di-
reita-esquerda (fig. 3-71), Oregersen e Lucas
põem em evidência uma leve diferença segundo
se tome a medida em posição sentada ou em po-
sição ortostática. A posição sentada dá amplitu-
des mais limitadas, visto que a pelve se imobili-
za com mais facilidade quando os quadris estão
jlexionados. Quanto à coluna lombar isolada, a
rotação total direita-esquerda para toda a coluna
lombar é de apenas 10°, o que corresponde a 5°
de cada lado e, portanto, 1° de rotação em cada
segmento em média. Na coluna dorsal, a rota-
ção é notavelmente maior, porque alcança um
total, entre a rotação direita e a rotação esquer-
da, uma amplitude de 85° menos 10°, ou seja
75°, e portanto, 37° de cada lado ou também, em
média, 3°4' de cada lado e por segmento. Obser-
var então que, apesar da presença da caixa torá-
cica, a rotação é quatro vezes maior na coluna
dorsal em conjunto que na coluna lombar, noção
que se tratará mais adiante. A comparação das
duas curvaturas permite constatar que tanto na
posição sentada como na posição ortostática, a
amplitude total da rotação direita-esquerda é
idêntica. Unicamente variam as proporções en-
tre estas duas curvaturas; e especialmente a cur-
vatura em posição ortostática mostra quatro
pontos de inflexão, principalmente um ponto de
inflexão na zona inferior da coluna lombar cuja
rotação é mais ampla na citada posição. Parece
que o mesmo acontece na zona de transição da
chameira dorsolombar.
Na prática, como é impossível implantar
agulhas nas apófises espinhosas dos indivíduos
para medir a rotação da coluna vertebral dorso-
lombar, é necessário que nos contentemos com
os antigos métodos clínicos; para o que é neces-
sário que o indivíduo esteja sentado (fig. 3-72),
tentando que a linha dos ombros se mantenha es-
tável com relação ao tórax; daí se pede que ele
realize uma rotação para um lado e depois para
o outro, depois se mede o ângulo formado pela
linha dos ombros com o plano frontaL Neste ca-
so a amplitude é de 15 a 20°, embora não repre-
sente a amplitude máxima de rotação unilateral
que, segundo Oregersen e Lucas, é de uns 45°.
Uma forma prática de fixar a cintura escapular
com respeito ao tórax consiste em situar os mem-
bros superiores horizontalmente sobre o cabo de
uma vassoura colocado nas costas no nível das
escápulas, marcando, assim, a linha dos ombros.
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
o FORAME DE CONJUGAÇÃO
É impossível terminar este capítulo de ana-
tomia funcional da coluna lombar sem dar umas
quantas noções sobre a fisiopatologia radicular
muito abundante neste segmento vertebral.
Também são necessárias umas quantas no-
ções de anatomia para compreender o mecanis-
mo das lesões radiculares. Cada nervo vertebral
(NE) sai do canal vertebral por um forame inter-
vertebral (fig. 3-73). Este forame interverte-
bral (2) (também chamado forame de conjun-
ção) é limitado pela frente pelo contorno poste-
rior do disco intervertebral (1) e a parte adjacen-
te dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedículo
da vértebra subjacente (10); acima, pelo pedícu-
Ia da vértebra suprajacente (11); atrás, pelas ar-
ticulações interapofisárias (9), cobertas pela
frente pela sua cápsula (8) e a margem lateral do
ligamento amarelo (6), que cobre a cápsula e
avança levemente sobre o forame intervertebral.
Na área do forame intervertebral, o nervo
vertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74):
esta vista em perspectiva mostra como o nervo
E O COLO RADICULAR
vertebral (NE), situado em princípio no interior
do saco dural (3), aproxima-se da parede medial
deste (4) para perfurá-Ia no nível do colo radi-
cular (5) que representa um ponto fixo, ponto de
passagem obrigatório do nervo vertebral onde fi-
cará fixo pelo saco dural.
Em vista superior (fig. 3-75), novamente se
encontram todas estas ligações entre o eixo ner-
voso e o canal vertebral. A medula, envolvida
pelo saco dural (4), está alojada no canal verte-
bral coberto pela frente pelo ligamento vertebral
comum posterior (12) e por trás pelo ligamento
amarelo (7). A face anterior das articulações in-
terapofisárias (9) fica coberta por uma cápsula,
reforçada por um ligamento (8), por sua vez co-
berto por um prolongamento do ligamento ama-
relo (6). O nervo vertebral, que repousa sobre o
pedículo da vértebra inferior, passa por um es-
treito desfiladeiro entre o disco na frente, cober-
to pelo ligamento vertebral comum posterior, e a
articulação interapofisária atrás, coberta por um
prolongamento do ligamento amarelo.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 123

11
2
6
9
1
10

NE

Fig.3-73

12
Fig.3-74 4
10

9
7

Fig.3-75
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
DIFERENTES TIPOS DE HÉRNIA DISCAL
Sob o efeito da pressão axial, a substância
do núcleo pulposo pode fluir em diferentes dire-
ções. Se as fibras do anel fibroso ainda forem re-
sistentes, a hiperpressão pode provocar o afun-
damento dos platôs vertebrais. Trata-se então de
uma "hérnia intra-esponjosa" (fig. 3-76).
Contudo, alguns estudos recentes demons-
traram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anel
fibroso começam a se degenerar, podendo produ-
zir rasgaduras infrafasciculares entre as suas di-
ferentes camadas. Então, sob a pressão axial, a
substância do núcleo poderia passar através das
fibras do anel (fig. 3-77). Estas fugas de substân-
cia nuclear podem ser concêntricas, embora
amiÚde, sejam radiais. As fugas anteriores são as
mais raras. Pelo contrário, as posteriores são
muito freqÜentes, principalmente no sentido pós-
tero-Iateral. Deste modo, quando o disco se acha-
ta (fig. 3-78), uma parte da substância nuclear se
difunde seja para a frente, seja para trás, poden-
do atingir a margem posterior do disco e aflorar
debaixo do ligamento vertebral comum posterior
(fig. 3-79). Num primeiro momento, embora per-
manecendo unida ao nÚcleo, pode ficar bloquea-
da debaixo do ligamento vertebral comum poste-
rior (A); neste caso, ainda é viável a sua reinte-
gração no compartimento do núcleo através de
trações vertebrais. Porém, com freqüência, ela
afunda o ligamento vertebral comum posterior
(B) e pode inclusive ficar livre no interior do ca-
nal vertebral. Trata-se da hérnia discal denomi-
nada "livre". Em outros casos, fica bloqueada
sob o ligamento vertebral comum posterior (C),
e as fibras do anel fibroso se fecham detrás dela,
impedindo qualquer possibilidade de seu retor-
no. E por último, outros casos que, após ter al-
cançado a face profunda do ligamento vertebral
comum posterior, a hérnia pode deslizar para ci-
ma, ou para baixo (D). Trata então de uma hér-
nia migratória subligamentar.
Quando a hérnia discal alcança a face pro-
funda do ligamento vertebral comum posterior,
as suas fibras nervosas entram em tensão produ-
zindo dores lombares ou lombalgia; posterior-
mente, quando a hérnia comprime o nervo verte-
bral é a causa das radiculalgias.
 3. TROKCO E COLUNA VERTEBRAL 125

Fig.3-76 A

Fig.3-77
c

Fig.3-78 Fig.3-79
 126 FISIOLOGIA ARTICULAR
HÉRNIA DISCAL E MECANISMO DE COMPRESSÃO RADICULAR
Hoje parece, sem nenhuma dúvida, que a
hérnia discal se produz em três tempos (fig. 3-
80). Todavia, a sua aparição só é possível se pre-
viamente o disco foi deteriorado por microtrau-
matismos repetidos e se, por outra parte, as fi-
bras do anel fibroso começaram a se degenerar.
Em geral, a hérnia discal aparece após um esfor-
ço de levantamento de uma carga com o tronco
inclinado para afrente: no primeiro tempo (A),
a flexão do tronco para a frente diminui a altura
dos discos na sua parte anterior e entreabre o es-
paço intervertebral para trás. A substância nu-
clear se projeta para trás, através das rasgaduras
preexistentes do anel fibroso. No segundo tem-
po (B), no início do esforço de levantamento, o
aumento da pressão axial achata todo o disco in-
tervertebral e desloca a substância do núcleo
violentamente para trás, que deste modo alcan-
ça a face profunda do ligamento vertebral co-
mum posterior. No terceiro tempo (C), a retifi-
caçâo do tronco está praticamente finalizada, a
trajetória em ziguezague pela qual o pedículo da
hérnia discal passou se fecha novamente sob a
pressão dos platôs vertebrais e a massa consti-
tuída pela hérnia fica bloqueada debaixo do liga-
mento vertebral comum posterior. Nesse preciso
momento é quando ocorre uma intensa dor na
região lombar, normalmente denominada "dor
de rins" e também lombalgia, que corresponde
ao primeiro tempo da lombociatalgia. Esta lom-
balgia aguda inicial pode remitir espontanea-
mente, ou com tratamento, porém se se produ-
zem episódios idênticos e repetidos, a hérnia
discal vai aumentar de volume e se protuirá ca-
da vez mais para o canal vertebral, entrando, en-
tão, em conflito com um dos nervos vertebrais,
uma das raízes do nervo isquiático (fig. 3-81).
Por isso, a hérnia discal aparece geralmente na
parte póstero-lateral do disco, no lugar onde o li-
gamento vertebral comum posterior é menos es-
pesso; deslocando progressivamente a raiz do
nervo isquiático, até o momento que a parede
, posterior do forame intervertebral a detém, isto
é, a articulação interapofisária é coberta pela sua
cápsula, que por sua vez é reforçada por um li-
gamento anterior e pela parte lateral do liga-
mento amarelo. A partir desse instante, a raiz
comprimida vai manifestar o seu sofrimento
com a aparição de dores nesse território e, in-
clusive, posteriormente, distúrbios dos reflexos
(abolição do reflexo aquiliano se se tratar da
compressão da raiz de S[ e distúrbios motores,
na ciática paralisante).
Dependendo do nível onde a hérnia discal
e a compressãô radicular se produzem, a sinto-
matologia clínica será diferente (fig. 3-82):
quando a hérnia díscal se localiza no segmento
L4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls)
e a radiculalgia correspondente afeta o seguinte
território: face póstero-lateral da coxa e do joel-
ho, face lateral da panturrilha, face dorsallateral
da garganta do pé e face dorsal do pé até o há-
luxo Quando a hérnia discal se localiza no seg-
mento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sa-
cral (SI) e a radiculalgia afetará a seguinte topo-
grafia: face posterior da coxa, do joelho e da
panturrilha, calcanhar e margem lateral do pé até
o quinto dedo. Contudo, é necessário corrigir es-
ta sistematização, visto que a hérnia discal L4-LS
ao ficar mais perto da linha média pode compri-
mir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, às ve-
zes, só SI' Se a exploração cirúrgica se limitar ao
espaço LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia,
ela corre o risco de não perceber a lesão situada
no segmento superior.
a corte sagital (fig. 3-82) corrige o corte
transversal (fig. 3-81): de fato, neste último a
medula está representada. Na verdade, a medula
se detém no nível do cone terminal (CT), na se-
gunda vértebra lombar. Por baixo do cone termi-
nal, dentro do saco dural, só existem raízes que
formam a "cauda eqüina" e que saem de duas
em duas pelos orifícios intervertebrais em cada
nível. No nível de L4-LS'também existem quatro
pares de raízes no saco dural; no nível de LS-Sl'
as duas raízes de Ls saem para cima, de modo
que só ficam três pares de raízes no saco que ter-
mina em forma de fundo de saco (D) na terceira
vértebra sacral.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 127

Fig.3-80

CT

Fig.3-81

Fig.3-82
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SINAL DE LASEGUE
o sinal de Lasegue é uma dor provocada
pela tensão do nervo iSqlliático ou uma das suas
raízes. Se explora com o indivíduo em decúbito
supino, elevando progressiva e lentamente o
membro inferior estendido. A dor reproduz a dor
isquiática que o doente sente de maneira espon-
tânea; isto é, na topografia da raiz atingida.
Os trabalhos de Charnley demonstraram
que as raízes se deslizam livremente através dos
forames intervertebrais e que no percurso da ele-
vação do membro inferior, com os joelhos esten-
didos, as raízes se deslocam fora do forame inter-
vertebral num comprimento que pode alcançar
12 mm no caso da quinta raiz lombar (fig. 3-87).
Eis aqui como o sinal de Lasegue pode ser
interpretado:
- quando o sujeito está em decúbito supi-
no, com os membros inferiores repou-
sando sobre o plano de apoio (fig. 3-83),
o nervo isquiático e suas raízes estão
perfeitamente distendidos;
- quando o membro inferior se eleva com
os joelhos flexionados (fig. 3-84), o ner-
vo isquiático e as suas raízes ainda per-
manecem distendidos;
- porém, se o joelho se estende ou o mem-
bro inferior se eleva progressivamente
com os joelhos estendidos (fig. 3-85), o
nervo isquiático é obrigado a percorrer
um trajeto mais longo e conseqüente-
mente é submetido a uma tensão cres-
cente. No indivíduo normal, as raízes se
deslizam livremente pelo forame inter-
vertebral e esta manobra não é dolorosa,
só aparece dor na parte posterior da co-
xa no final da elevação, quando o mem-
bro inferior se aproxima da vertical (fig.
3-86), devido à tensão dos músculos ís-
quio-tibiais nos sujeitos que não têm
muita flexibilidade. Trata-se de umfalso
sinal de Laseglle;
- ao contrário, quando uma das raízes fica
bloqueada no forame intervertebral, ou
quando deve percorrer um trajeto leve-
mente mais longo sobre a convexidade
de uma hérnia discal, uma elevação mo-
derada do membro inferior provocará
dor ao entrar em tensão. Trata-se do ver-
dadeiro sinal de Lasegue que, geral-
mente, aparece debaixo dos 60° de fle-
xão; de fato, acima dos 60° já não se tra-
ta do sinal de Lasegue, porque a tensão
do nervo isquiático alcança o seu máxi-
mo aos'60°, Portanto, a dor ciática pro-
vocada pode aparecer numa elevação de
10°, 15° oú 20° do membro inferior, o
que caracteriza um sinal de Lasegue a
10, 15, 20 ou 30°, permitindo dar uma
noção quantitativa.
É necessário destacar um ponto em particu-
lar: durante a elevação forçada do membro infe-
rior com a perna estendida, a força da tração so-
bre as raízes alcança 3 kg. Contudo, a resistên-
cia à tração destas raízes é de 3.200 kg. Se uma
delas está bloqueada ou relativamente encurtada
por uma hérnia discal, uma manobra brusca po-
de provocar uma ruptura dos axônios no interior
da raiz, o que se traduz numa paralisia, com fre-
qüência transitória, mas às vezes de regressão
lenta. Disto derivam-se duas precauções:
- por um lado, realizar a manobra de La-
segue sempre com suavidade e com pre-
caução, e deter a elevação do membro
enquanto a dor apareça;
~ por outro lado, não realizar jamais esta
manobra sob anestesia geral, visto que
a dor não pode indicar a interrupção do
movimento. Isto pode acontecer ao co-
locar o paciente para a operação de hér-
nia discal, quando em decúbito supino
se flexionam os quadris deixando os
joelhos estendidos. O cirurgião deve co-
locar sempre pessoalmente o seu pa-
ciente e vigiar que a flexão de quadris se
acompanhe simultaneamente de uma
flexão de joelhos, distende~do então o
nervo isquiático e preservando a raiz
bloqueada.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 129

~~~ ~ ';: -~ ~ ~_ [- --:: Fig.3-83

Fig.3-84

Fig.3-85

Fig.3-87
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 131
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
A VÉRTEBRA TORÁCICA PADRÃO E A DÉCIlVIA SEGUNDA TORÁCICA
A vértebra torácica padrão (fig. 4-2) é
composta das mesmas partes que a vértebra
lombar; contudo, existem grandes diferenças
morfológicas e funcionais.
Numa vista "desarmada" (fig. 4-1), se pode
reconhecer o corpo vertebral (1) cujo diâmetro
transversal é quase igual ao diâmetro ântero-
posterior. Ele também é proporcionalmente mais
alto que o corpo das vértebras lombares; o seu
contorno anterior e lateral é muito escavado. Na
parte póstero-lateral dos platôs vertebrais pode-
se observar uma face oval, talhada obliquamen-
te e recoberta de cartilagem: se trata da fóvea
costal que vamos tratar mais adiante com as ar-
ticulações costovertebrais. Na parte póstero-Ia-
teral do corpo vertebral se implantam os dois pe-
dículos (2 e 3), a fóvea costal superior ultrapas-
sa, com freqüência, a raiz do pedículo. Por trás
deste, se implantam as lâminas vertebrais (4 e 5)
que constituem a maior parte dos arcos posterio-
res. Estas lâminas são mais altas que largas e es-
tão inclinadas como se fossem telhas; perto do
pedículo, a sua margem superior dá origem às
apófises articulares superiores (6 e 7), que pos-
suem uma face articular ovalada, plana ou leve-
mente convexa, recoberta transversalmente de
cartilagem, orientada para trás, levemente para
cima e para fora; na parte inferior das lâminas,
sempre perto do pedículo, se implantam as apó-
fises articulares inferiores, das que só se pode
apreciar aqui o processo direito (8). Na sua face
anterior elas apresentam uma face articular oval,
plana ou levemente côncava, orientada trans-
versalmente para a frente e levemente para bai-
xo e para dentro. Estas faces se articulam com
as faces superiores da vértebra subjacente. Na
união das lâminas e dos pedículos, nas apófises
articulares, se implantam as apófises transver-
sas (9 e 11); que se dirigem para fora e leve-
mente para trás, e apresentam uma extremidade
livre e grossa, que contém uma face articular de-
nominadafóvea costal (10), na sua face anterior,
que corresponde à tuberosidade costa!. As duas
lâminas se unem na linha média e originam uma
apófise espinhosa (12), volumosa, longa e bas-
tante inclinada para baixo e para trás, com só um
tubérculo no seu vértice.
A associação de todos estes elementos for-
ma a vértebra torácica padrão (fig. 4-2).
A última vértebra torácica (décima segun-
da torácica), vértebra de transição com a coluna
lombar, apresenta algumas particularidades:
- em primeiro lugar, o seu corpo vertebral
só possui duas faces costais situadas na
parte póstero-Iateral do platá superior,
em direção à cabeça da décima segunda
costela;
- em segundo lugar, se as apófises articu-
lares superiores estão orientadas como
as de todas as vértebras torácicas, para
trás e levemente para cima e para fora, as
faces articulares devem corresponder às
faces superiores da primeira vértebra
lombar. Portanto, a direção é a mesma
que a das faces inferiores de todas as
vértebras lombares; isto é, orientadas
parafora e para afrente e com uma cur-
vatura transversal levemente convexa
que se inscreve numa mesma superfície
cilíndrica, cujo eixo se situa aproxima-
damente na origem da apófise espinhosa.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 133

11

6
5

12 8

10

Fig.4-1

Fig.4-2

Fig.4-3
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO LATERAL DA COLUNA TORÁCICA
o movimento de extensão entre duas vér-
tebras torácicas (fig. 4-4) se acompanha de uma
inclinação para trás do corpo vertebral da vérte-
bra superior. Simultaneamente, o disco inter-
vertebral se estreita por trás e se alarga pela
frente que, como no caso da coluna lombar, ele
projeta o núcleo pulposo para a frente. A limita-
ção do movimento de extensão está determina-
da pelo ressalto das apófises articulares (1) e
das apófises espinhosas (2), que estão bastante
inclinadas para baixo e para trás, praticamente
em contato. Por outro lado, o ligamento verte-
bral comum anterior (3) entra em tensão en-
quanto o ligamento vertebral comum posterior,
os ligamentos amarelos e os ligamentos interes-
pinhais se distendem.
Já o movimento de ftexão entre duas vérte-
bras torácicas (fig. 4-5) se acompanha de uma
abertura posterior do espaço intervertebral, com
deslocamento do núcleo para trás. As superfícies
articulares das apófises articulares se deslizam
para cima, e as apófises inferiores da vértebra su-
perior têm a tendência de ultrapassar as apófises
superiores da vértebra inferior por cima. O movi-
mento de flexão fica limitado pela tensão do li-
gamento interespinhal (4), dos ligamentos ama-
relos e das cápsulas das articulações interapofi-
sárias (5) e pela do ligamento vertebral poste-
rior (6). Pelo contrário, o ligamento vertebral co-
mum anterior está distendido.
O movimento de inclinação de duas vérte-
bras torácicas (fig. 4-6, vista posterior) se acom-
panha por um deslizamento diferente nas articu-
lações interapofisárias: do lado da convexidade,
as faces se deslizam como na ftexão, ou seja, pa-
ra cima; do lado da concavidade, as faces se des-
lizam como na extensão, ou seja, para baixo. A
linha das apófises transversas mm' forma um ân-
guIo igual ao ângulo de inclinação (i) com a
linha das apófises transversas nn' da vértebra
subjacente; a limitação do movimento está de-
terminada, por um lado, pelo ressalto ósseo das
apófises articulares do lado da concavidade e,
por outro, pela tensão dos ligamentos amarelo e
intertransverso do lado da convexidade.
Contudo: seria um erro considerar os movi-
mentos da coluna torácica unicamente no nível
das vértebras; de fato, a coluna torácica se arti-
cula com a caixa torácica (fig. 4-7) e todos os
elementos ósseos, cartilaginosos e articulares da
caixa torácica intervêm para dirigir e limitar os
movimentos isolados da coluna vertebral. Isto é
correto porque no cadáver se pode comprovar
que a coluna torácica isolada tem uma maior
mobilidade que quando ela está unida com a cai-
xa torácica. Portanto, é necessário estudar as re-
percussões que os movimentos realizados na co-
luna torácica têm no tórax.
Durante a inftexão lateral da coluna to-
rácica (fig. 4-8), do lado da convexidade da co-
luna, o tórax se eleva (1), os espaços intercostais
se alargam (3), o tórax se dilata (5) e o ângulo
condrocostal da décima costela tem a tendência
de se abrir (7). Do lado da concavidade da cur-
vatura da coluna, se observam os fenômenos in-
versos: o tórax desce (2) e se retrai (6), enquan-
to os espaços intercostais se reduzem (4) e o ân-
gulo condrocostal se fecha (8).
Durante o movimento de ftexão da colu-
na torácica (fig. 4-9), se abrem todos os ângu-
los que articulam os diferentes segmentos do tó-
rax entre si e com a coluna vertebral: ângulo
costovertebral (1), ângulo esternocostal superior
(2) e inferior (3) e ângulo condrocostal (4). Pelo
contrário, durante o movimento de extensão to-
dos estes ângulos se fecham.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 135

Fig.4-5
Fig.4-4
(i)

Fig.4-7
Fig.4-6

Fig.4-8 Fig.4-9
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
ROTAÇÃO AXIAL DA COLUNA TORÁCICA
Como se realiza a rotação elementar de
uma vértebra sobre a outra na coluna torácica?
É bastante diferente da rotação na coluna lom-
bar. De fato (fig. 4-10), as articulações interapo-
fisárias têm uma orientação totalmente diferen-
te. A interlinha também está incluída numa su-
perfície cilíndrica, mas o eixo deste cilindro se
situa aproximadamente no centro dos corpos
vertebrais (O). Durante a rotação de uma vérte-
bra sobre a outra, o deslizamento das superfícies
nas apófises articulares se acompanha de uma
rotação de um corpo vertebral sobre o outro, so-
bre o seu eixo comum; portanto, de uma rota-
ção-torção do disco intervertebral e não de um
cisalhamento como é o caso na coluna lombar.
A rotação-torção do disco pode ter uma ampli-
tude maior do que o seu cisalhamento: a rotação
elementar entre duas vértebras torácicas é, ao
menos, três vezes maior que entre duas vérte-
bras lombares.
Contudo, esta rotação seria ainda maior se
a coluna torácica não estivesse estreitamente
unida ao tórax ósseo. De fato, cada segmento
vertebral arrasta o seu par de costelas corres-
pondente (fig. 4-11), mas o deslizamento de
um par de costelas sobre o par subjacente está
limitado pelo esterno, com o qual se articulam
todas as costelas através das cartilagens cos-
tais. A rotação de uma vértebra estará acom-
panhada por uma deformação do par de coste-
las associadas à vértebra, graças à elasticidade
costal e, principalmente, condral. As citadas
deformações são as seguintes:
- aumento da concavidade costal do lado
da rotação (1);
- diminuição da concavidade costal do la-
do oposto (2);
- aumento da concavidade condrocostal
do lado oposto ao da rotação (3);
- diminuição da concavidade condrocos-
tal do lado da rotação (4).
Por conseguinte, no percurso deste movi-
mento, o esterno é submetido a forças de ci-
salhamento e tem a tendência a se dirigir obli-
quamente de cima para baixo para seguir a rota-
ção dos corpos vertebrais. Contudo, esta obli-
qüidade não deve ser muito pronunciada e é pra-
ticamente inapreciável na observação clínica;
radiologicamente também é muito difícil de se
evidenciar devido às superposições.
A resistência mecânica do tórax intervém,
então, para limitar notavelmente a amplitude dos
movimentos da coluna torácica; enquanto o tó-
rax é flexível, como é o caso das pessoas jovens,
os movimentos da coluna torácica são muito
amplos mas, pelo contrário, quando com a idade
as cartilagens costais se ossificam e a elasticida-
de condrocostal diminui, o tórax constitui um
bloco quase rígido, com amplitudes que dimi-
nuem proporcionalmente.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 137

Fig.4-11

Fig.4-10
138 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS
Em cada segmento da coluna torácica, um
par de costelas se articula com as vértebras atra-
vés de duas articulações por costela: a articula-
ção costovertebral entre a cabeça costal e o dis-
co intervertebral e os corpos vertebrais; e a arti-
culação costotransversal entre a tuberosidade
costal e a apófise transversa da vértebra subja-
cente.
Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma das
costelas foi separada após terem sido secciona-
dos os diferentes ligamentos, permitindo assim
observar as superfícies articulares do lado verte-
bral. No segmento inferior, a costela permanece
no seu lugar com os seus ligamentos.
Em vista superior (fig. 4-13), a costela do
lado direito permanece no seu lugar, embora as
articulações estejam abertas; do lado esquerdo a
costela foi separada, depois de se seccionarem
os seus ligamentos.
O corte vértico-frontal (fig. 4-14) passa pe-
la articulação entre a cabeça costal e os corpos
vertebrais. Do lado oposto a costela foi separada
depois de ter sido realizada a secção ligamentar.
Descreveremos os elementos de maneira
simultânea nas três figuras, cujos números de re-
ferência são comuns.
A articulação costovertebral é uma dupla
artródia; constituída do lado vertebral por duas
fóveas costais, uma na margem superior da vér-
tebra inferior (5), e a outra na margem inferior
da vértebra superior (6). Elas formam, entre si,
um ângulo diedro perfeitamente visível no corte
(fig. 4-14), cujo fundo está ocupado pelo anel fi-
broso do disco intervertebral. As superfícies co-
rrespondentes da cabeça costal (12) são leve-
mente convexas e formam, entre si, o mesmo ân-
gulo diedro que encaixa exatamente no das faces
vertebrais.
Um ligamento interósseo (8), que se origi-
na no vértice da cabeça costal entre as duas fó-
veas articulares, se fixa no disco intervertebral e
separa esta articulação, recoberta por uma cáp-
sula articular Única (9), em duas cavidades arti-
culares diferentes, uma superior e uma inferior
(13). A articulação costovertebral está reforçada
por um ligamento radiado no qual se distinguem
três feixes: umfeixe superior (14) e umfeixe in-
ferior (15), que se inserem no corpo das vérte-
bras adjacentes e umfeixe médio (16), que se in-
sere no anel fibroso (2) do disco intervertebral.
A articulação costotransversal também é
uma artródia constituída por duas faces ovala-
das: uma no vértice da apófise transversa (18) e
a outra na tubérosidade costal (19). Esta articu-
lação se completa com uma cápsula (20), mas
ela é especialmente reforçada por três ligamen-
tos costotransversais:
- o ligamento costotransversal interósseo
(23), bastante curto e resistente, que se
estende da apófise transversa até a face
posterior do colo da costela;
- o ligamento costotransversal posterior
(21), banda retangular de 1,5 cm de
comprimento por 1 cm de espessura,
que se estende do vértice da apófise
transversa até a parte lateral da tuberosi-
dade costal;
- o ligamento costotransversal superior
(24), bastante espesso e resistente, plano
e quadrilátero, de 10 mm de compri-
mento por 8 mm de espessura, que se es-
tende da margem inferior da apófise
transversa até a margem superior do co-
lo da costela subjacente.
Além disso, se descreve um ligamento cos-
totransversal inferior que ocupa a face inferior
da articulação costotransversal.
Nestas figuras também se podem distinguir
os detalhes do disco intervertebral com o núcleo
pulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulações
interapofisárias com as suas faces articulares (3)
e as suas cápsulas (4).
Em resumo, a costela se articula com a co-
luna vertebral através de duas artródias: uma
artródia simples, a articulação costotransversal,
e uma artródia dupla encaixada de forma mais
sólida, a articulação costovertebral; ambas dota-
das de potentes ligamentos.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 139

22 21 19 18 20

21
17
18

23

3
3
9
5
17 5
18 16

24 1

6
2
8
4
5
23
18 Fig.4-13
21 14
24
16
10
15
22

6 18
24
6
8
23
9
5

Fig.4-14
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DAS COSTELAS AO REDOR
DAS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS
A articulação costovertebral, por um lado,
e a articulação costotransversal, por outro, for-
mam um par de artródias mecanicamente uni-
das (fig. 4-15), cujo movimento comum so-
mente pode ser uma rotação ao redor de um ei-
xo que passe pelo centro de cada uma destas
duas artródias. Assim, se pode descrever um
eixo xx' que une o centro O da articulação cos-
totransversal com o centro O' da articulação
costovertebral. Ele serve de charneira para a
costela que, deste modo, fica "suspensa" na co-
luna vertebral por dois pontos O e O'. A orien-
tação deste eixo com relação ao plano sagital
determina a direção do movimento costal: nas
costelas inferiores (lado esquerdo da figura) o
eixo xx' se aproxima do plano sagital e, conse-
qüentemente, o movimento de elevação da cos-
tela provoca, especialmente, um aumento do
diâmetro transversal do tórax (1). De fato (fig.
4-17), quando a costela gira ao redor deste ei-
xo, ela descreve um arco de círculo de centro
O; a sua obliqüidade diminui, e, ao tornar-se
mais transversal, o seu ponto mais lateral fica
deslocado para fora numa longitude l, que re-
presenta o aumento do semidiâmetro transver-
sal da base do tórax.
Pelo contrário, as costelas superiores (fig.
4-15, lado direito da figura) se articulam através
de um eixo yy' situado quase num plano frontal:
o movimento de elevação da costela provoca um
aumento bastante acentuado do diâmetro ântero-
posterior do tórax (a).
De fato (fig. 4-16), quando a extremidade
anterior da costela eleva-se a uma altura h, ela
descreve um arco de círculo que a desloca numa
longitude a para a frente.
Portanto, se pode concluir que durante a
elevação das costelas aparecem um aumento do
diâmetro transversal do tórax inferior e um au-
mento do diâmetro ântero-posterior do tórax su-
perior. Na parte média do tórax onde o eixo das
articulações costovertebrais se localiza aproxi-
madamente numa direção oblíqua a 45°, o au-
mento do diâmetro se produz tanto no sentido
transversal quanto no sentido ântero-posterior.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 141

Fig.4-15

Fig.4-17

)
h

Fig.4-16
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DAS CARTILAGENS COSTAIS E DO ESTERNO
Até aqui consideramos somente o movi-
mento das costelas ao redor das articulações
costovertebral e costotransversal, mas também
se devem observar os movimentos das costelas
com relação ao esterno e às cartilagens costais.
Se compararmos uma vista superior do movi-
mento das costelas (fig. 4-18) com uma vista an-
terior deste mesmo movimento (fig. 4-19), cons-
tatamos que, enquanto a parte mais lateral da
costela se eleva a uma altura h' e se separa do ei-
xo do corpo a um comprimento I, a extremidade
anterior da costela se eleva a uma altura h e se
separa do plano de simetria a um comprimento
l', sendo estes dois últimos comprimentos leve-
mente maiores que os dois primeiros. Simulta-
neamente, o esterno se eleva e a cartilagem cos-
tal adota uma direção mais horizontal formando
um ângulo a com sua posição inicial. Este movi-
mento angular da cartilagem costal com relação
ao esterno se realiza na articulação condroester-
na!. Além disso, ao mesmo tempo, se produz um
outro movimento angular na articulação con-
drocostal. Mais adiante vamos falar disso.
Durante a elevação da costela (fig. 4-18, la-
do direito), o ponto m que produz o maior au-
mento de volume do diâmetro torácico é o mais
afastado do eixo xx' . Esta constatação geométri-
ca explica o deslocamento do ponto m sobre a
costela quando a obliqüidade do eixo xx' varia.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 143

Fig.4-18

Fig.4-19

----

r--
..
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DEFORMAÇÕES DO TÓRAX NO PLANO SAGITAL
DURANTE A INSPIRAÇÃO
Se imaginarmos a coluna vertebral imutá-
vel durante o movimento de inspiração (fig. 4-
20) e considerando somente, por um lado, o pen-
tágono deformável composto pela coluna verte-
bral e, por outro, a primeira costela, o estemo, a
décima costela e sua cartilagem costal, se po-
dem constatar as seguintes deformações:
- a primeira costela móvel ao redor da sua
articulação costovertebral (O) se eleva e
a sua extremidade anterior descreve um
arco de círculo AA';
--esta elevação da primeira costela produz
uma elevação do esterno, que passa da
posição AB à posição A'B';
- neste movimento, o esterno não está
exatamente paralelo a si mesmo, visto
que, como vimos anteriormente, na
parte superior do tórax o diâmetro ân-
tero-posterior aumentava mais que na
parte inferior. Disto se deduz que o ân-
gulo que formava com a vertical (ângu-
lo a) se fecha levemente e simultanea-
mente se pode observar como o ângulo
OA'B' se fecha também levemente en-
tre a primeira costela e o estemo. Este
fechamento do ângulo estemocostal se
acompanha de uma rotação longitudi-
nal da cartilagem costal (ver pág. 164);
- quanto à décima costela, ela também
realiza um movimento de elevação ao
redor do seu centro (Q) e sua extremida-
de anterior descreve um arco de círculo
CC';
- neste movimento da décima costela e
do estemo, a décima cartilagem costal
passa da posição CB à posição C'B'
permanecendo aproximadamente para-
lela a si mesma. Isto determina, por
uma parte, o aumento do ângulo em C'
de um valor equivalente ao ângulo c
(observar que este ângulo c é igual ao
ângulo C'QC, ou seja, ao ângulo de
elevação da décima costela). Por outro
lado, aparece um leve aumento do ân-
gulo C'B' A' que corresponde à articu-
lação da décima cartilagem costal com
o estemo. Também neste caso, a aber-
tura do ângulo se produz graças a uma
rotação da cartilagem sobre o seu eixo
longitudinal. No nível de cada cartila-
gem se produz uma rotação longitudi-
nal idêntica. Mais adiante analisaremos
a sua utilidade com a elasticidade do
tórax.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 145

8'

c
Fig.4-20
 146 FISIOLOGIA ARTICULAR
MECANISMO DOS MÚSCULOS INTERCOSTAIS
E DO MÚSCULO TRIANGULAR DO ESTERNO
Numa vista posterior do tórax e da coluna
vertebral (fig. 4-21) se pode constatar a existên-
cia de três tipos de fibras musculares:
- os pequenos músculos supracostais
(5), que, procedentes do vértice da apó-
fise transversa finalizam na margem su-
perior da costela subjacente. Quando se
contraem, elevam esta costela;
- os músculos intercostais externos (E)
cujas fibras oblíquas para cima e para
dentro têm uma direção paralela à das,fi-
bras do músculo supracostal. Estes mús-
culos intercostais externos são, como o
supracostal, elevadores das costelas e
portanto, inspiradores;
- os músculos intercostais internos (I),
cujas fibras são oblíquas para cima e pa-
ra fora, produzem a descida das costelas
e portanto, a expiração.
O esquema de Hamberger explica perfei-
tamente o mecanismo de ação dos músculos in-
tercostais:
-- a ação dos intercostais externos (fig. 4-
22) se entende quando se constata que a
direção de suas fibras é a da grande dia-
gona! do paralelograma OO'BA que as
costelas articuladas formam com a colu-
na vertebral e o esterno. Quando o inter-
costal externo (E) se contrai, esta diago-
nal diminui um comprimento r, defor-
mando o paralelo grama e, supondo que
00' permaneça fixo, produz a rotação de
AI em Az e de BI em Bz: a contração do
intercostal externo provoca uma eleva-
I-
ção das costelas e, portanto, se trata de
um músculo inspirador;
- a ação dos intercostais internos (fig. 4-
23) se entende de maneira análoga, mas
desta vez o músculo tem urna direção
paralela à pequena diagonal do paralelo-
grama. Quando o intercostal interno se
contrai (I), esta diagonal O' Aj diminui
um comprimento r', o que levará AI até
Az e BJ até Bz, sempre no suposto de que
o lado 00' permaneça imutável. A con-
tração do intercostal interno produz a
descida das costelas e, portanto, se trata
de um músculo expirador. Parece que es-
te esquema de Hamberger, apesar de ter
sido contradito pelas experiências de ex-
citação elétrica de Duchenne de Boulog-
ne, se considera válido atualmente gra-
ças aos trabalhos eletromiográficos.
O triangular do esterno é um músculo ge-
ralmente pouco estudado e normalmente es-
quecido pela sua localização retroesternal (fig.
4-24). De fato, ele está totalmente situado na
face posterior do esterno e as suas fibras, que
se inserem nas cartilagens da segunda à sexta
costelas, são oblíquas para baixo e para dentro.
A contração dos seus cinco feixes determina a
descida, com relação ao esterno, das cartila-
gens costais correspondentes. Contudo, se po-
de ver (fig. 4-19) que durante a inspiração a
cartilagem costal se eleva e que, pelo contrá-
rio, ela desce durante a expiração. Isto permi-
te deduzir que o triangular do esterno é um
músculo expirador.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 147

Fig.4-21

o o

O' O'

Fig.4-22 Fig.4-23
148 FISIOLOGIA ARTICULAR
o DIAFRAGMA E O SEU MECANISMO
o diafragma forma uma cúpula músculo-
aponeurótica que fecha o orifício inferior do tó-
rax e separa o tórax do abdome. Uma vista de
perfil (fig. 4-25) mostra como esta cúpula vai
mais baixo por trás que pela frente e seu ponto
mais elevado está constituído pelo centro frêni-
co (1). Neste centro se originam os feixes de fi-
bras musculares (2) que se dirigem radialmente
em direção ao contorno do orifício inferior do
tórax e se inserem na face medial das cartilagens
costais, nas extremidades da décima primeira e
da décima segunda costelas, nos arcos que unem
as extremidades das três últimas costelas e, por
último, na coluna vertebral, no nível dos corpos
vertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pi-
lar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcos
do quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciado
muito melhor em vista anterior (fig. 4-26), onde
se distinguem a face convexa do diafragma, na
parte superior da figura, e sua face côncava no
nível dos pilares. Também se podem distinguir
os orifícios por onde passam o esôfago (6) aci-
ma e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figuras
não se visualiza o orifício da veia cava inferior
visto que não está representado.
Quando as fibras musculares do diafragma
se contraem, o centro frênico desce: deste mo-
do o diâmetro vertical do tórax se alarga, po-
dendo ser, o diafragma, comparado com um
êmbolo que se desliza no interior de uma bom-
ba. Contudo, a entrada em tensão dos elementos
do medias tino e, especialmente, a presença da
massa das vísceras abdominais limitam este
descenso do centro frênico. A partir deste ins-
tante (fig. 4-27), o centro frênico se converte em
ponto fixo (grande seta branca) e as fibras mus-
culares, que agem a partir da periferia do centro
frênico (seta branca pequena), passam a ser as
que elevam as costelas inferiores. De fato, se o
ponto P é considerado como fixo e a costela gi-
ra ao redor do centro O, o seu extremo descreve-
rá um arco de círculo AB enquanto a fibra mus-
cular correspondente vai encurtar-se a uma dis-
tância A'B. Ao elevar as costelas inferiores, o
diafragma alarga o diâmetro transversal do tó-
rax inferior, mas, simultaneamente, através do
estemo, eleva também as costelas superiores e,
conseqüentemente, alarga o diâmetro ântero-
posterior. Portanto, se pode afirmar que o dia-
fragma é um músculo primordial da respiração,
visto que, por si mesmo, alarga os três diâme-
tros do volume torácico:
- alargamento do diâmetro vertical por
descenso do centro frênico;
- alargamento do diâmetro transversal por
elevação das costelas inferiores;
- alargamento do diâmetro ântero-poste-
rior por elevação das costelas superiores
através do estemo.
Assim, pode-se compreender a importância
do diafragma na fisiologia da respiração.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 149

Fig.4-25 Fig.4-26

T9

o
Fig.4-27
[J
150 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DA RESPIRAÇAo
Depois do que estudamos anteriormente,
podemos deduzir que os músculos da respiração
podem ser classificados em duas categorias. Por
um lado, os músculos da inspiração, que ele-
vam as costelas e o estemo e, por outro, os mús-
culos da expiração, que fazem baixar as coste-
las e o estemo. Além disso, nestas duas catego-
rias se distinguem dois grupos, os mÚsculos
principais e os músculos acessórios, embora es-
tes últimos só ajam durante movimentos anor-
malmente amplos ou potentes.
Então, podem-se distribuir os músculos da
respiração em quatro grupos:
Primeiro grupo: os músculos principais
da inspiração: são os intercostais externos e os
supracostais e, especialmente, o diafragma.
Segundo grupo: os músculos acessórios
da inspiração (figs. 4-28, 4-29 e 4-30):
- os esternocleidomastóideos (1), os esca-
lenos anteriores (2), médios (3) e poste-
riores (4); todos estes músculos somen-
te são inspiradores quando tomam como
ponto fixo a coluna cervical rígida pela
ação de outros músculos (fig. 4-28);
- o peitoral maior (4) e o peitoral menor
(5), quando estes dois músculos (fig.
4-30) tomam a cintura escapular como
ponto fixo e os membros superiores
estão em abdução;
- os feixes inferiores do serrátil anterior
(6) e do grande dorsal (10) quando ele
toma os membros superiores, previa-
mente abduzidos, como ponto fixo;
- o serrátil menor posterior e superior (11);
- as fibras superiores do sacrolombar
(12), que tomam as cinco últimas apófi-
ses transversas cervicais como ponto fi-
xo por cima e se inserem abaixo nos seis
primeiros arcos costais, deste modo,
eles têm uma disposição semelhante à
dos músculos supracostais de grande
comprimento.
Terceiro grupo: os músculos principais
da expiração; Este grupo só está representado
pelos músculos intercostais internos. De fato, a
expiração normal é um fenômeno puramente
passivo de retomo do tórax sobre si mesmo pela
simples elasticidade dos elementos ósteo-carti-
laginosos e do parênquima pulmonar. Portanto,
a energia necessária para a expiração é, na ver-
dade, uma restituição da energia desenvolvida
na inspiração pelos músculos inspiradores e que
é armazenada no nível dos elementos elásticos
do tórax e do pulmão. Mais adiante veremos o
papel essencial que as cartilagens costais desem-
penham neste mecanismo. Observar também
que, na posição vertical, a gravidade intervém
de maneira importante para fazer com que as
costelas baixem pelo seu próprio peso.
Quarto grupo: os músculos acessórios da
expiração. Não por ser acessórios, estes múscu-
los deixam de ser importantes, nem extrema-
mente potentes, visto que condicionam a expi-
ração forçada e o esforço abdominal.
Os músculos abdominais (fig. 4-30), o reto
abdominal (7), o oblíquo externo (8) e o oblíquo
interno (9) fazem o orifício inferior do tórax bai-
xar com força.
Na região tóraco-lombar (fig. 4-29) se en-
contram outros músculos acessórios da expira-
ção: a porção inferior do músculo sacrolombar
(13), o grande dorsal (14), o serrátil menor pos-
terior e inferior (15) e o quadrado lombar (não
representado aqui).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 151

Fig.4-28

Fig.4-29

Fig.4-30
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÃO DE ANTAGONISMO-SINERGIA ENTRE O DIAFRAGMA
E OS MÚSCULOS ABDOMINAIS
Já vimos previamente que o diafragma é um
músculo inspirador e inclusive o principal mús-
culo inspirador e que, por outro lado, os múscu-
los abdominais são músculos expiratórios aces-
sórios extremamente potentes, visto que são ca-
pazes de produzir a expiração forçada. Pois bem,
estes mÚsculos que parecem ser antagonistas
são, ao mesmo tempo, sinergistas. Especialmen-
te, se pode dizer que a ação do diafragma seria
muito menor se os abdominais não existissem.
Qual é a relação entre o diafragma e os
abdominais no percurso das duas fases da res-
piração?
Durante a inspiração (fig. 4-31, vista de
perfil e figo4-32, vista de frente) a contração do
diafragma faz o centro frênico baixar, o que au-
menta o diâmetro vertical do tórax; porém, em
seguida, a resistência ao alongamento dos ele-
mentos verticais do mediastino (M) intervém e,
especialmente, a resistência da massa das vísce-
ras abdominais (D). Esta massa está mantida
pela "cinta abdominal" constituída pelos poten-
tes músculos abdominais: os retos abdominais
(RA), mas também os músculos transversos (T),
oblíquos internos (Om) e oblíquos externos
(OM). Sem eles, o conteúdo abdominal seria
empurrado para baixo e para a frente, e o centro
frênico não poderia tomar um ponto fixo sólido
que permitisse ao diafragma levantar as costelas
inferiores. Deste modo, a ação antagônico-si-
nérgica dos músculos abdominais é indispensá-
vel para a eficácia do diafragma. Esta noção se
confirma na patologia, no caso das paralisias dos
músculos abdominais por poliomielite, em que a
eficácia ventilatória do diafragma está diminuí-
da. Na vista de perfil (fig. 4-31), a direção das fi-
bras dos músculos largos forma o desenho de
uma estrela de s~is pontas.
Durante a expiração (fig. 4-32, vista de
perfil e figo4-34, vista de frente), o diafragma se
relaxa, e a contração dos abdominais faz baixar
o orifício inferior do tórax, diminuindo simulta-
neamente os diâmetros transvérsal e ântero-pos-
terior do tórax. Por outro lado, aumentando a
pressão intra-abdominal, os citados músculos
deslocam a massa das vísceras para cima e fa-
zem o centro frênico subir, o que diminui o diâ-
metro vertical do tórax, ao mesmo tempo que
"fecham" os seios costodiafragmáticos. Os mús-
culos abdominais são, então, os antagonistas
perfeitos do diafragma, visto que diminuem si-
multaneamente os três diâmetros do tórax.
Portanto, o papel respectivo do diafragma
e dos músculos abdominais pode ser visto da
seguinte maneira (fig. 4-35): cada um destes gru-
pos musculares se contrai de maneira permanen-
te, embora o seu tônus evolua de maneira inver-
sa. Durante a inspiração, a tensão do diafragma
aumenta, enquanto o tônus dos músculos abdo-
minais diminui. Pelo contrário, durante a expira-
ção, a tensão dos músculos abdominais aumenta,
enquanto o tônus do diafragma diminui. Deste
modo, entre estes dois grupos musculares existe
um equilíbrio móvel que se desloca perpetua-
mente num sentido ou no outro e que ilustra com
nitidez a noção de antagonismo-sinergia.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 153

INSP. INSP.

Fig.4-31 Fig.4-32

Fig.4-35

Fig.4-33 Fig.4-34
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CIRCULAÇÃO AÉREA NAS VIAS RESPIRATÓRIAS
A experiência clássica de Funck (figs.
4-36 e 4-37) ilustra a circulação aérea nas vias
respiratórias: se o fundo de um receptáculo é
substituído por uma membrana elástica herméti-
ca e, por outro lado, se um balão de borracha se
comunica com o exterior através de um tubo que
atravesse a tampa, se poderá realizar a insufla-
ção ou a desinsuflação deste balão somente mo-
bilizando o fundo elástico. De fato, se a mem-
brana elástica é puxada (fig. 4-37), a capacidade
total do receptáculo aumenta num volume suple-
mentar igual a V, ao mesmo tempo que a pressão
no interior dele diminui. A pressão atmosférica
é, então, superior à pressão interior e uma quan-
tidade de ar, cujo volume é exatamente igual ao
volume V, penetra pelo tubo e infla o balão, o
que realiza o mecanismo da inspiração.
Pelo contrário, se soltamos a membrana
elástica (fig. 4-36), esta volta à sua posição ini-
cial e a capacidade total do receptáculo diminui
no mesmo valor V, o que aumenta a pressão no
seu interior. O ar que se encontrava no balão se-
rá expulso através do tubo. Trata-se do mecanis-
mo da expiração.
Assim, a respiração se baseia no aumento
ou diminuição do volume da cavidade toráci-
ca (fig. 4-38). De fato, se partirmos da posição
inicial, na qual o tórax realiza um volume ovóide
truncado com base ACBD, de diâmetro transver-
sal CD, de diâmetro ântero-posterior AB e de
diâmetro vertical SP, se pode considerar que a
ação dos músculos respiratórios e, especialmen-
te a do diafragma, aumenta todos os diâmetros e
o transforma num ovóide maior truncado que
contém o ovóide anterior, de base A'B'C'D', de
diâmetro ântero-posterior A'B' maior que CD e
de diâmetro vertical SP' maior que SP.A diferen-
ça com a experiência de Fulk apóia-se em que to-
das as dimensões do receptáculo aumentam si-
multaneamente. Contudo, existe uma notável
analogia com esta experiência (fig. 4-39), visto
que nela se encontra novamente o tubo vertical
onde o ar penetra: a traquéia; o balão que se in-
fla: os pulmões; e a membrana elástica que subs-
titui o fundo do .receptáculo: o diafragma, embo-
ra este também aumente nos outros diâmetros.
Contudo, dois pontos devem ser destacados:
- por um lado, os pulmões ocupam todo o
volume interior do tórax, e a união entre
as paredes torácicas e o pulmão, em si,
está assegurada pela pleura, cuja cavida-
de permanece virtual. De fato, em esta-
do normal, as suas duas folhas permane-
cem unidas e deslizam-se livremente
uma sobre a outra, o que constitui um
elemento importante de eficaz solidez
mecânica entre os pulmões e a parede
torácica;
- durante a inspiração, a pressão intrato-
rácica diminui e se toma negativa, não
só com relação ao ar exterior, mas tam-
bém com relação à cavidade abdomi-
nal. Isto tem duas conseqüências: por
um lado, a penetração do ar pela tra-
quéia até os alvéolos pulmonares e, por
outro, a aceleração da circulação veno-
sa de retorno para a aurícula direita
(AD). Portanto, a inspiração é um im-
portante e excelente elemento de re-
cheio do coração e, através da circula-
ção menor, da chegada do sangue veno-
so até a parede alveolar ao contato do
ar fresco que acaba de penetrar nela.
Assim, a inspiração assegura a circula-
ção aérea e a circulação sangüínea
pulmonar ao mesmo tempo.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 155

EXP. INSP.
G
t t J

Fig.4-37 Fig.4-39

Fig.4-38
156 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS VOLUMES RESPIRATÓRIOS
Denomina-se volumes respiratórios, ou vo-
lumes pulmonares, a quantidade de ar que é pos-
ta em movimento durante as diferentes fases da
respiração e dos diferentes tipos respiratórios.
Achamos conveniente esquematizar estes
diferentes volumes utilizando-se das pregas de
um acordeão, para permitir que eles sejam com-
parados entre si.
Durante a respiração tranqüila, em re-
pouso (fig. 4-40), os volumes respiratórios se
definem da seguinte maneira:
- o ar mobilizado entre uma expiração e
uma inspiração normais representa o vo-
lume corrente (VC): meio litro. No grá-
fico, esta amplitude da respiração em re-
pouso está representada pela faixa cinza
com o número 2 que contém as oscila-
ções do espirograma;
-- se uma inspiração normal é prolongada
por uma inspiração forçada, uma quan-
tidade adicional de ar penetrará nos pul-
mões, o que representa o volume inspi-
ratório de reserva (VIR): um litro e
meIO;
-. a soma deste volume inspiratório de re-
serva e do volume corrente constitui a
capacidade inspiratória (CI): dois li-
tros;
- se após uma expiração normal se reali-
zar uma expiração forçada até o limite,
o volume expiratório de reserva
(VER) é expulso: um litro e meio;
- a soma do volume inspiratório de reser-
va, do volume corrente e do volume ex-
piratório de reserva constitui a capaci-
dade vital (CV): três litros e meio;
- no final de uma expiração forçada e
completa, ainda subsiste nos pulmões e
nos brônquios certa quantidade de ar de-
nominada volume residual (VR): meio
litro;
- a soma do volume residual e do volume
expiratório de reserva constitui a capaci-
dade residual funcional (CRF): dois li-
tros;
- por último, a soma da capacidade vital e
do volume residual constitui a capaci-
dade pulmonar total: quatro litros.
Durante o esforço (fig. 4-41), os diferentes
volumes se distribuem de forma diferente na ca-
pacidade pulmonar total:
- o único que não varia é o volume resi-
dual visto que se trata de um ar impos-
sível de expulsar, seja qual for a força e
a intensidade dos movimentos respira-
tórios;
- contudo, à medida que se acelera a fre-
qüência respiratória, produz, em primeiro
lugar, um aumento do volume corrente
(VC) até um máximo e, a seguir, como a
freqüência respiratória continua aumen-
tando, o volume corrente tem a tendência
a baixar levemente. Denomina-se débito
ventilatório o produto da freqüência res-
piratória pelo volume corrente. De tudo
isso deduz-se que o débito ventilatório
acaba alcançando um máximo;
- o volume expiratório de reserva au-
menta de maneira notável, o que signi-
fica que a amplitude da respiração rápi-
da é mais próxima à dilatação máxima
do tórax que durante a respiração em
repouso;
- a conseqüência do aumento do volume
corrente e do volume de reserva expira-
tório é a diminuição do volume inspira-
tório de reserva (VIR).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 157

VOLUMES RESPIRATÓRIOS EM REPOUSO

CI

CV

db CRF

"lCJ
VR
o

Fig.4-40

VOLUMES RESPIRATÓRIOS DURANTE O ESFORÇO

I,
"
.,
••
VR
o

Fig.4-41
158 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA - OS TIPOS RESPIRATÓRIOS
Muitos fatores podem alterar a eficácia da
ventilação.
A experiência de Funck pode modificar-se
(fig. 4-42): se se substitui uma parte da parede do
receptáculo por outra membrana elástica; quando
a membrana do fundo é puxada, esta membrana
parietal se deprime a um volume v que se subtrai
do volume V. O balão se infla com um volume me-
nor, igual a V-v. Isto ocorre em patologia quando
se fratura uma costela após um forte traumatismo
do tórax: uma superfície mais ou menos grande de
parede torácica deixa de seguir os movimentos e se
deprime durante a inspiração: se trata da respira-
ção paradoxal. O rendimento da ventilação dimi-
nui, o que provoca um estado de dificuldade res-
piratória. Se uma ferida comunica a cavidade
pleural com o exterior, o pulmão se retrai sobre si
mesmo pela sua própria elasticidade, e, com cada
inspiração, o ar penetra na ferida: se trata de uma
trawnatopnéia, que causa uma grande dificuldade
respiratória, a sobrevivência da pessoa só fica asse-
gurada, de maneira precária, pelo outro pulmão
com a condição de que ele seja suficiente.
Neste esquema (fig. 4-43), todos os elemen-
tos que alteram a hematose foram agrupados. Na
sua maioria, estes fatores são ventilatórios:
- um pneumotórax (1), compressão gaseo-
sa originada por uma ferida pleuropulmo-
nar ou por uma ruptura de um brônquio
ou de uma bolha de enfisema: a pleura já
não arrasta o pulmão;
- um hemotórax ou um hidrotórax, tam-
bém denominado pleurisia (2), acumula-
dos na base torácica. O pulmão se retrai
sobre si mesmo (3) e perde toda a capaci-
dade funcional;
- uma fratura costal (4);
- uma atelectasia (5), exclusão ventilatória
por obstrução bronquial: no esquema, o lo-
bo superior esquerdo sofre uma atelectasia
por obstrução do brônquio do lobo supe-
rior esquerdo;
- uma paquipleurite (6), engrossamento
importante da pleura após uma pleurisia,
pio tórax ou hemotórax, que forma uma ca-
mada esclerosada que comprime o pulmão
e impede a sua expansão inspiratória;
- uma dilatação aguda do estômago (7),
que dificulta o movimento do diafragma;
- um meteorismo abdominal importante
(8), que, por oclusão, desloca o diafragma
em direção ao tórax;
- uma paralisia frênica (fig. 4-44): com o
nervo frênico esquerdo inutilizado, a me-
tade esquerda da cúpula diafragmática fica
paralisada e segue os movimentos deno-
minados de respiração paradoxal: durante
a inspiração, a cúpula esquerda se eleva
em vez de baixar.
A mecânica ventilatória pode ser modificada
em grande medida com a posição do corpo:
- em decÚbito supino (fig. 4-45), a massa
das vísceras desloca o diafragma para ci-
ma, a inspiração é mais difícil, o volume
corrente é menor e é deslocado para a par-
te superior do gráfico, em detrimento do
volume inspiratório de reserva. Esta situa-
ção ocorre no percurso das anestesias ge-
rais, e inclusive se agrava pelos anestési-
cos e os curarizantes, que diminuem a efi-
cácia dos músculos respiratórios;
- em decÚbito lateral (fig. 4-46), o desloca-
mento do diafragma aumenta mais no lado
do declive. Portanto, o pulmão inferior
respira com maior dificuldade que o supe-
rior, situação agravada pela estase circula-
tória. Trata-se de uma posição especial-
mente temida pelos anestesistas.
A mecânica ventilatória é diferente segundo
a idade e o sexo (fig. 4-47): na mulher, a respira-
ção é de tipo costal superior: a amplitude máxima
se localiza na parte superior do tórax por aumento
do diâmetro ântero-posterior; na criança, é de tipo
abdominal, enquanto no homem, é de tipo mista,
costal superior e inferior.
Contudo, no ancião (fig. 4-48), as condições
respiratórias estão modificadas pela cifose dorsal e
pela hipotonia muscular: o aumento da curvatura
da coluna torácica superior leva à convergência das
costelas superiores e à diminuição da amplitude
dos seus movimentos. Deste modo, o lobo superior
dos pulmões carece praticamente de ventilação, e a
respiração adota o tipo costal inferior e inclusive
abdominal.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 159

Fig.4-42 Fig.4-44

Fig.4-43

Fig.4-48 Fig.4-47
160 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ESPAÇO
Denomina-se espaço morto um volume de
ar que não participa dos intercâmbios respira-
tórios. Na representação dos volumes respirató-
rios através do acordeão (fig. 4-49), se o tubo de
escape do ar se prolongar por um receptáculo de
grande volume (EM), o espaço morto aumenta
artificialmente. De fato, se somente se utiliza um
volume corrente de 0,5 litro e se o volume do tu-
bo e do receptáculo adicionado é de 0,5 litro, a
ventilação só deslocará o ar no interior do espa-
ço morto: nenhum volume de ar fresco penetra-
rá no interior do acordeão.
O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) per-
mite uma melhor compreensão. Pode-se imagi-
nar um mergulhador unido à superfície só atra-
vés de um tubo pelo qual inspira e expira; se o
volume do tubo for igual a sua capacidade vital,
em nenhum momento, apesar dos seus enérgicos
esforços, poderá inspirar ar fresco. Em cada mo-
vimento respiratório, ele inspirará o ar viciado
que enviou ao tubo. Deste modo, ele morrerá ra-
pidamente por asfixia, coisa que aconteceu du-
rante as primeiras tentativas de mergulho com
escafandro. A solução consiste em administrar
ar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado atra-
vés de uma válvula fixa ao capuz.
O espaço morto anatômico (fig. 4-50) re-
presenta o volume da árvore respiratória, isto é,
das vias aéreas superiores, boca, incluídas as
MORTO
fossas nasais, da traquéia, dos brõnquios e dos
bronquíolos. O volume de espaço morto é de
150 mI, o que sjgnifica que durante a respiração
normal, quando se mobiliza unicamente o volu-
me corrente, apenas 350 ml chegam às paredes
alveolares e participam da hematose. Para au-
mentar o rendimento é necessário acrescentar o
volume ventilado pela intervenção do volume
inspiratório ou expiratório de reserva ou dimi-
nuir o volume do espaço morto, o que se pode
obter com uma traqueotomia (T) que estabele-
ce uma comunicação direta entre a traquéia e o
exterior e diminui o espaço morto em quase pe-
la metade. Contudo, a traqueotomia não é um
ato inócuo, visto que priva a árvore respiratória
das suas defesas naturais e a expõe a infecções
broncopulmonares gra\'es.
No esquema de volumes respiratórios sim-
bolizados pelo acordeão (fig. 4-52), a traqueo-
tomia é representada pelos orifícios da base do
tubo.
Contudo, existe outro tipo de espaço morto
(fig. 4-53), o espaço morto fisiológico (EM'):
corresponde à exclusão sangüínea de um territó-
rio pulmonar produzida por uma embolia pul-
monar (EP). Este território sem irrigar será a se-
de de uma ventilação aérea absolutamente inefi-
caz, o que aumentará. na mesma proporção, o
espaço morto anatõmico.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 161

VR
EP.

Fig.4-52

Fig.4-53

Fig.4-49 Fig.4-50

Fig.4-51
 162 FISIOLOGIA ARTICULAR
A DISTENSIBILIDADE TORÁCICA
A noção de distensibilidade está diretamente
relacionada com a elasticidade dos elementos
anatômicos do tórax e dos pulmões.
Durante a expiração normal (fig. 4-54), o
tórax e os pulmões tomam uma posição de equi-
, líbrio comparável à de uma mola que não esteja
nem comprimida nem esticada. Existe, então, um
equiltbrio de pressão entre o ar intra-alveolar e o
ar atmosférico.
Através de um esforço muscular de expira-
ção forçada (fig. 4-55), se comprimem os ele-
mentos elásticos do tórax. Se, para que ela seja
expressa em uma imagem, submetemos a mola
representada pelo tórax a uma pressão, por exem-
plo, de + 20 cm de água, a pressão intrapulmonar
será mais forte que a pressão atmosférica e o ar
escapará pela traquéia, porém o tórax terá a ten-
dência de recuperar a sua posição inicial, como a
mola terá a tendência de voltar à sua posição O.
Pelo contrário, se um esforço de inspiração
é realizado (fig. 4-56), o que poderia ser compa-
rado ao estiramento da mola, se criaria uma pres-
são negativa intratorácica de -20 cm de água,
com relação ao ar atmosférico; isto determina a
penetração do ar na traquéia, mas, devido à sua
elasticidade, o tórax tem a tendência a recuperar a
sua posição inicial.
Estes fenômenos podem ser representados
através de curvas de distensibilidade (fig. 4-57),
que representam as variações da pressão intrato-
rácica em abscissas, em função das variações do
volume torácico em ordenadas. Podem-se traçar
três curvas:
- a curva de relaxamento torácico total
(T), em que a pressão nula corresponde
ao volume de relaxamento (VR); esta
curva é o resultado da curva volu-
me/pressão dos pulmões isolados (P) e
da curva volume/pressão da parede to-
rácica isolada (S); é de notar que o vo-
lume de relaxamento corresponde a uma
igualdade de força entre a elasticidade
parietal que desenvolve uma pressão Ps
e a elasticidade pulmonar que desenvol-
ve uma pressão de sinal oposta Pp;
- no volume V3, isto é, aos 70% da capaci-
dade pulmonar total, a pressão de origem
parietal é nula e a pressão de relaxamen-
to torácico total é inteiramente devida à
elasticidade dos pulmões (as duas curvas
P e T se cruzam nesse ponto);
- em um volume intermediário V2, a pressão
de relaxamento da parede torácica isolada
é igual à metade exata da pressão de rela-
xamento pulmonar, de tal modo que a
pressão de relaxamento torácico total
equivale à metade da pressão de relaxa-
mento pulmonar;
- convém destacar um último ponto: em
expiração máxima, os pulmões ainda não
perderam a sua máxima elasticidade,
porque a curva P ainda está à direita do
zero de pressões; isto explica que, se dei-
xarmos penetrar o ar nas pleuras, elas
ainda podem retrair-se até um volume
mínimo Vp, onde perdem toda a força de
retração e, portanto, toda a pressão sobre
o ar que contêm.
Por conseguinte, se pode considerar a elasti-
cidade total do tórax (fig. 4-58) como a associa-
ção de duas molas (A): uma mola grande (S) que
representa a parede torácica e uma mola pequena
(P) que representa os pulmões. A dependência
funcional das molas à parede torácica através da
pleura equivale à associação conjunta de ambas as
molas (B), para o que é preciso comprimir a mola
grande S e esticar a mola pequena P; a associação
destas duas molas equivale a uma só (C) que re-
presenta a elasticidade torácica total (T). Porém,
se a união funcional entre o pulmão e a parede to-
rácica ficasse destruída, cada uma das duas molas
recuperaria a sua própria posição de equilíbrio
(A). Voltando à noção de distensibilidade, repre-
senta a relação entre um volume de ar e a pressão
parietal necessária para que ele seja movido. No
gráfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa o
traçado da parte média da curva; então, podemos
constatar que a distensibilidade do pulmão isolado
é maior que a distensibilidade da parede torácica
isolada, sendo a distensibilidade torácica total a
soma algébrica destas duas distensibilidades.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 163

A B

Fig.4-58
164 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOBILIDADE ELÁSTICA DAS CARTILAGENS COSTAIS
Já vimos anteriormente (figs. 4-19 e 4-20)
que durante a inspiração as cartilagens costais
realizam um deslocamento angular e uma torção
ao redor de seu eixo longitudinal. Esta torção
desempenha um papel importante no mecanis-
mo da expiração. De fato, quando o estemo se
eleva durante a inspiração, devido à extremidade
posterior das costelas que permanece unida com
a coluna vertebral pelas articulações costo-ver-
tebrais (fig. 4-59), as cartilagens costais reali-
zam uma rotação, representada pelas setas t e t' ,
sobre o seu eixo longitudinal. Ao mesmo tempo
existem angulações (a) nas articulações con-
drocostais e esternocondrais (para facilitar a
compreensão, nesta figura o estemo é suposta-
mente fixo e a coluna vertebral móvel).
Esquematicamente, estas articulações con-
drocostais e estemocondrais (fig. 4-60) são in-
crustações de cada uma das extremidades da
cartilagem costal:
- a extremidade interna (3) está encaixada
na margem do estemo (1) em ângulo
diedro (2), que recebe exatamente a ex-
tremidade da cartilagem, permitindo al-
guns movimentos em sentido vertical,
porém nenhum movimento no sentido
da torção;
- a extremidade externa (5) tem a forma
de cone plano de diante para trás; este
cone se incrusta na extremidade anterior
da costela, escavada em forma de cone
ao contrário; também neste caso, a arti-
culação permite deslocamentos verticais
e laterais, mas nenhum movimento de
torção.
Quando, durante a inspiração, a costela reali-
za movimentos de descida com relação ao estemo,
a cartilagem costal sofre uma torção sobre o seu
eixo, equivalente a um ângulo t e se comporta co-
mo uma barra de torção. Este dispositivo, bem
conhecido pelos engenheiros, se utiliza como mo-
la amortecedora nos automóveis: se torcemos uma
barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elastici-
dade armazena a energia da torção e a restitui
quando soltamos a barra. Do mesmo modo, a
energia dos músculos inspiradores se concentra
nas barras de torção das cartilagens costais duran-
te a inspiração e no momento do relaxamento dos
citados músculos e só pela elasticidade destas
cartilagens, o tórax volta a sua posição inicial. As
cartilagens são mais flexíveis e elásticas quanto
mais jovem é o sujeito; com a idade elas têm a ten-
dência a ossificar-se, o que explica a perda de fle-
xibilidade torácica e respiratória dos anciões.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 165

Fig.4-59

2
3
4
6 5

Fig.4-60 Fig.4-61

r

166 FISIOLOGIA ARTICULAR
MECANISMO DA TOSSE - FECHAMENTO DA GLOTE
o ar que penetra nas vias respiratórias se
filtra, se umedece e se aquece ao passar pelas
fossas nasais. Em princípio, ele não contém
nenhuma partícula em suspensão quando chega
à traquéia ou aos brônquios. Contudo, se por
inadvertência se introduzem partículas estranhas
na árvore bronquial, um mecanismo muito efi-
caz as expulsará: a tosse. Assim, a tosse se en-
carrega de expulsar os pacotes mucosos secreta-
dos pelos brônquios, que englobam as finas par-
tículas estranhas para, a seguir, deslocá-Ias para
o orifício glótico pelo movimento incessante do
epitélio ciliado bronquial.
Qual é, então, o mecanismo da tosse? Po-
de-se explicar com três esquemas, visto que
consta de três fases:
1.3 fase (fig. 4-62): uma inspiração profun-
da denominada preparatória, que faz a maior
parte do volume inspiratório de reserva entrar na
árvore bronquial e nos alvéolos. Esta inspiração
profunda tem o inconveniente de que pode arras-
tar os corpos estranhos, que passaram pela glo-
te, para os bronquíolos;
2.a fase (fig. 4-63): a entrada em tensão, na
que intervêm dois fatores; por um lado, o fecha-
mento da glote e, por outro, a contração violen-
ta dos intercostais e de todos os músculos expi-
radares acessórios e, especialmente, dos múscu-
los abdominais. No percurso desta segunda fase,
a pressão intratorácica aumenta notavelmente;
3.3 fase (fig. 4-64): a expulsão. Enquanto os
músculos expiradores acessórios permanecem
tensos, a glote se abre bruscamente e libera uma
violenta corrente de ar bronquial, que arrasta as
partículas estranhas e os pacotes de muco, fa-
zendo-os passar pelo orifício glótico, para a fa-
ringe, onde serão expectorados.
Parece então que, para ser eficaz, a tosse
deve fazer intervir:
- por um lado, uns músculos abdominais
eficazes. Sabemos que nos poliomielíti-
cos, cujos abdominais estão paralisados,
ou inclusive nos operados do abdome,
!
I
!
I
iI
,
i
I
quando a tensão dos abdominais é dolo-
rosa e, portanto, temida, a tosse ou não Ii
existe ou carece de toda eficácia; !
- e por outro, o fechamento da glote, o
que supõe a integridade do aparelho la- II
ríngeo e da sua inervação. I
A tosse é um ato reflexo, desencadeado por
zonas sensitivas na bifurcação entre a traquéia e
a pleura, cuja via centrípeta é constituída pelos
pneumogástricos; os seus centros são bulbares;
as suas vias efetoras afetam não só os nervos la-
ríngeos, os ramos do pneumogástrico, mas tam-
bém os nervos intercostais e abdominais. O seu
mecanismo, extremamente delicado, pode ser
alterado com facilidade.
Já vimos anteriormente que o fechamento
da glote era um dos mecanismos indispensáveis
para a produção da tosse. Como a glote se fe-
cha? Duas vistas esquemáticas superiores (figs.
4-65 e 4-66; os números das figuras são comuns
às da página seguinte) vão permitir compreender
o seu mecanismo: o orifício glótico visto da fa-
ringe tem a forma de uma fenda triangular de
vértice anterior (fig. 4-65). As suas duas mar-
gens estão constituídas pelas cordas vocais infe-
riores (15), que vão da face posterior da cartila-
gem tireóide (3) ao processo anterior ou proces-
so vocal (25) das cartilagens aritenóides. Estas
cartilagens repousam na cartilagem cricóide (7)
(cinza na figura) por duas articulações cujos ei-
xos podem ser considerados verticais a O e O'.
Quando os músculos cricoaritenóideos poste-
riores se contraem (13), as cartilagens aritenói-
des giram sobre o seu eixo O e O' e os proces-
sos vocais (25) se separam, o que abre a glote.
Ao contrário (fig. 4-66), quando os músculos
cricoaritenóideos laterais se contraem (16), as
cartilagens aritenóides pivotam no outro senti-
do, os processos vocais (25) se aproximam da
linha média e as cordas vocais (15') entram em
contato, fechando o orifício glótico.
(Os outros detalhes destes esquemas serão explica-
dos na página seguinte.)
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 167

Fig.4-62 Fig.4-63 Fig.4-64

26

15

3
25

23
24

Fig.4-65 Fig.4-66
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 169

10 20
11
8 15
12
7 16
13 17
14
6

Fig.4-67 Fig.4-68 Fig.4-69

.. -- .........•....
24 --- .. - ." 26 ~
622 5
.. 11
21
8~ /~7 8 /
23

•...·1, I

Fig.4-70 Fig.4-71
170 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 171
 172 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COLUNA CERVICAL EM CONJUNTO
Considerada em conjunto (fig. 5-1), a colu-
na cervical está constituída por duas partes ana-
tomica e funcionalmente diferentes:
- a coluna cervical superior (1), também
denominada coluna suboccipital, que
contém a primeira vértebra cervical ou
atlas, e a segunda vértebra cervical ou
áxis. Estas peças esqueléticas estão uni-
das entre si, além do occipital, por uma
complexa cadeia articular com três ei-
xos e três graus de liberdade;
- a coluna cervical inferior (2), que se
estende do platá inferior do áxis até o
r
platá superior da primeira vértebra to-
rácica.
As vértebras cervicais são todas do mesmo
tipo, menos o atlas e o áxis, que são diferentes
entre si e das outras vértebras cervicais. As arti-
culações da coluna cervical inferior possuem
dois tipos de movimentos: por um lado, movi-
mentos de fiexão-extensão; e por outro, movi-
mentos mistos de inclinação-rotação.
Funcionalmente estes dois segmentos da
coluna cervical se completam entre si para reali-
zar movimentos puros de rotação, de inclinação
ou de ftexão-extensão da cabeça.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 173

Fig.5-1
 174 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONSTITUIÇÃO ESQUEMÁ TICA DAS TRÊS PRIMEIRAS
VÉRTEBRAS CERVICAIS
Nestes esquemas estão representados, um
debaixo do outro, no mesmo eixo vertical: o
atlas (fig. 5-2), o áxis (fig. 5-3) e a terceira vér-
tebra cervical (fig. 5-4), muito esquematiza-
das.
O atlas (fig. 5-2), anel mais largo transver-
sal que, sagitalmente, contém duas massas late-
rais (1 e 1') ovaladas, de eixo maior oblíquo pe-
la frente e para dentro, com uma face articular
superior (2 e 2') orientada para cima e para den-
tro, côncava nos dois sentidos e articulada com
os côndilos do occipital, e umaface articular in-
ferior que se dirige para baixo e para dentro,
convexa de diante para trás e articulada com a
face superior do áxis (12 e 12'). O arco anterior
do atlas (3) tem por face posterior uma face ar-
tiCldar cartilaginosa ovalada (4) que se articula
com a apófise odontóide do áxis (11). O arco
posterior (5), em princípio plano de cima para
baixo, se alarga para trás na linha média, na qual
não existe apófise espinhosa, mas uma simples
crista vertical (6). As apófises transversas (7 e
7') estão perfuradas para dar passagem à artéria
vertebral (8), que escava um profundo canal (8')
por trás das massas laterais.
O áxis (fig. 5-3) apresenta um corpo verte-
bral (9) cuja face superior (10) recebe no seu
centro a apófise odontóide (11), também deno-
minada processo odontóide, e que serve de pivô
para a articulação atlantoaxial; esta face superior
também dá suporte a duas faces articulares (12
e 12') como se fossem ombreiras, que sobres-
saem lateralmente para fora do corpo vertebral e
estão orientadas para cima e para fora; elas são
convexas de diante para trás e planas transver-
salmente. O arco posterior (16) está constituído
por duas lâminas estreitas (15 e 15'), oblíquas
para trás e para dentro. A apófise espinhosa (18)
comporta dois tubérculos, como o resto das es-
pinhosas cervicais. Por debaixo do pedículo (16)
) se fixam as apófises articulares inferiores (17 e
17') com as suas faces articulares cartilaginosas
orientadas para baixo e para diante e que se arti-
culam com as faces articulares superiores da ter-
ceira cervical (24 e 24'). As apófises transversas
(13 e 13') apresentam um orifício vertical (14)
pelo qual ascende a artéria vertebral.
A terceira vértebra cervical (fig. 5-4) é
parecida com as quatro últimas vértebras cervi-
cais; portanto, se trata de uma vértebra cervical
padrão: possui um corpo vertebral (19), parale-
lepípedo retangular alongado transversalmente;
a sua face superior comporta um platá vertebral
superior (20) limitada lateralmente pelos pro-
cessos unciformes (22 e 22'), cuja face articular
está orientada para cima e para dentro e se arti-
cula com as superfícies situadas em ambos os la-
dos do platô inferior do áxis. A margem anterior
do platô vertebral superior também possui uma
superfície (21) orientada para cima e para dian-
te, que se articula com a face posterior de um bi-
co que prolonga a margem anterior da vértebra
suprajacente, neste caso o áxis. O platá verte-
bral inferior, prolongado para a frente e para
baixo por um bico proeminente, é rodeado de
cada lado por duas faces articulares da articula-
ção uncovertebral, orientadas para baixo e para
fora.
O arco posterior é formado pelas apófises
articulares (23 e 23'), cada uma das quais con-
tém uma face articular superior (24 e 24') que
se dirige para cima e para trás e se articula com
a face articular inferior da vértebra suprajacente
(neste caso a face articular inferior do áxis: 17)
e umaface articular inferior, invisível na figura,
orientada para baixo e para diante e que se arti-
cula com a face articular superior de C4• Estas
apófises articulares estão unidas ao corpo verte-
bral pelo pedículo (25), o que suporta, em parte,
a base da apófise transversa (26 e 26') que se fi-
xa também na face lateral do corpo vertebral: ele
tem a forma de um canal de concavidade supe-
rior, cujo fundo, próximo ao corpo vertebral,
apresenta um orifício onde a artéria vertebral so-
be; por último, ela acaba em dois tubérculos, um
anterior e outro posterior. As duas lâminas ver-
tebrais (27 e 27'), cujo plano é oblíquo para bai-
xo e para fora, se unem na linha média para dar
origem à apófise espinhosa (28), que contém
dois tubérculos.
 3. TRO:'-iCO E COLUNA VERTEBRAL 175

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23
Fig.5-4
21
22

r
176 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS
A união mecânica entre o atlas e o áxis es-
tá assegurada por três articulações mecanica-
mente conectadas:
- uma articulação axial, a atlantoodon-
tóide, onde a apófise odontóide serve de
pivô e que se analisará na página 180;
- duas articulações laterais e simétricas,
as atlantoaxiais, que estabelecem a li-
gação entre a face inferior das massas
laterais do atlas e as superfícies articula-
res superiores do áxis.
Numa vista em perspectiva do áxis (fig. 5-
5) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tan-
to a forma quanto a orientação desta face articu-
lar superior (5) ovalada de eixo maior ântero-
posterior, convexa de diante para trás seguindo
uma curva xx', mas retilínea em sentido trans-
versal, de modo que se pode considerar como
talhada na superfície de um cilindro (C) cujo ei-
xo (Z) se dirigiria para fora e levemente para
baixo, de tal maneira que a face articular esteja
orientada para baixo e levemente para fora. O ci-
lindro, onde as duas faces articulares estão talha-
das, representado transparente, engloba a parte
lateral do áxis; que o extremo distal da apófise
transversa ultrapassa.
Também se observa nestas duas figuras a
forma tão peculiar da apófise odontóide, quase
cilíndrica, embora encurvada para trás e que
contém: pela frente, uma face articular (1) em
forma de escudo, levemente convexa em ambos
os sentidos e que se articula com a face articu-
lar do arco anterior do atlas; por trás, um canal
côncavo de cima para baixo e convexo transver-
salmente coberto com urna camada cartilagino-
sa, que se articula com o ligamento transverso.
Um corte parassagital nas massas laterais
do atlas (fig. 5-7) mostra as curvas e orientações
das diferentes superfícies articulares:
- curvatura da articulação atlantoodon-
tóide, com a sua face articular odontói-
de (1) e a face articular do arco ante-
rior do atlas (2) (este está seccionado
pelo plano sagital médio), situada num
círculo de centro Q atrás da apófise
odontóide;
- aface articular superior das massas la-
terais do atlas (3) é côncava de diante
para trás e se dirige diretamente para ci-
ma. Articula-se com os côndilos do oc-
cipital;
- a face articular inferior das massas la-
terais do atlas (4) é convexa de diante
para trás num círculo de centro O e de
raio de curva relativamente curto com
relação ao do círculo Q;
- a face articular superior do áxis (5) é
convexa de diante para trás numa cur\"a
de centro P com um raio quase igual ao
do círculo O. Portanto, as duas superfí-
cies 4 e 5 repousam corno duas rodas,
urna sobre a outra; a estrela representa o
centro do movimento de flexão-exten-
são do atlas sobre o áxis (ver pág. 178);
- por último, a face articular inferior do
áxis (6) que está orientada para baixo e
para diante; embora ela seja quase pla-
na, ela apresenta, contudo, urna leve
curva de raio maior cujo centro R está
situado para baixo e para a frente. Arti-
cula-se com a face articular superior das
apófises articulares de C3•
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 177

Fig.5-5

3 z
2 Fig.5-6
1

4
5

Fig.5-7

R
+
178 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS
E ATLANTOODONTÓIDES
Supondo que, durante afiexão (fig. 5-8), as
massas laterais do atlas rodem sem deslizar-se
sobre as superfícies superiores do áxis, o ponto
de contato entre estas duas superfícies convexas
se deslocaria para diante e a linha que une o cen-
tro da curva P com o ponto de contato destas
duas superfícies se deslocaria de PA a PA'; si-
multaneamente, se poderia apreciar uma abertu-
ra acima, na articulação entre o arco anterior do
atlas e a face articular anterior da apófise odon-
tóide.
Do mesmo modo, durante a extensão (fig.
5-9), se as massas laterais do atlas rodassem sem
deslizar-se sobre as superfícies superiores do
áxis, o ponto de contato entre estas duas super-
fícies convexas deveria deslocar-se para trás e a
linha que une o centro da curva P com o ponto
de contato deveria deslocar-se de PB a PB': ao
mesmo tempo, apareceria uma abertura inferior
na articulação entre o arco anterior do atlas e a
superfície anterior da apófise do áxis.
N a verdade, o exame atento das radiogra-
fias de perfil mostra que esta abertura não exis-
te (fig. 5-10): isto é devido à presença do liga-
mento transverso (T) que mantém o arco ante-
rior do atlas estreitamente unido com a apófise
odontóide (ver pág. 180). O centro real do mo-
vimento de flexão-extensão do atlas sobre o áxis
não é, então (fig. 5-7), nem o ponto P, centro da
curvatura da superfície superior do áxis, nem o
ponto Q, centro da curvatura da face articular
anterior da apófise odontóide, mas um terceiro
ponto representado aqui por uma estrela e que se
projeta quase no centro da apófise odontóide
vista de perfil. Conseqüentemente, durante o
movimento de flexão-extensão, a face articular
inferior das massas laterais do atlas roda e se
desliza ao mesmo tempo sobre a superfície su-
perior do áxis, exatamente como os côndilos fe-
morais rodam e se deslizam simultaneamente
sobre as cavidades glenóides da tíbia.
Contudo, é preciso destacar a existência de
um elemento deformável, neste caso o ligamen-
to transverso, que constitui a parte posterior da
articulação atlantoodontóide, e que permite cer-
ta flexibilidade no funcionamento desta articula-
ção: este ligamento, incrustado no canal poste-
rior da apófise odontóide pode incurvar-se para
cima durante a extensão, ou para baixo durante
a flexão, como se fosse a corda de um arco. Tam-
bém se pode entender por que a cavidade recep-
tora da apófise odontóide não é totalmente ós-
sea. Do mesmo modo que se podem encontrar
razões similares no caso do ligamento anular da
articulação rádio-ulnar superior, que também é
uma articulação de tipo trocóide (ver volume I).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 179

Fig.5-8
F

Fig.5-10

Fig.5-9
180 FISIOLOGIA ARTICULAR
ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS
E ATLANTOODONTÓIDES
Acabamos de estudar a articulação atlanto-
axial num corte de perfil; numa vista superior
com o atlas em conjunto (fig. 5-11) e em primei-
ro plano (fig. 5-12), permite entender a sua es-
trutura e o seu funcionamento durante a rotação.
A articulação atlantoodontóide é uma tro-
cóide com duas superfícies cilíndricas encaixa-
das uma sobre a outra:
- uma superfície cilíndrica maciça, a apó-
fise odontóide (1), cuja forma não é to-
talmente cilíndrica, de modo que se po-
de adaptar a um segundo grau de liber-
dade aos movimentos de flexão-exten-
são. Esta apófise odontóide apresenta
uma outra face articular nas suas faces
anterior (4) e posterior (11);
- a cavidade que recebe este cilindro ma-
ciço é um cilindro oco que envolve to-
talmente a apófise odontóide e que está
formado pela frente pelo arco anterior
do atlas (2) e pelos lados pelas massas
laterais do atlas que comportam na sua
face interna um tubérculo muito pronun-
ciado (7 e 7') onde se fixa um potente li-
gamento que se estende transversalmen-
te para trás da apófise odontóide: o liga-
mento transverso (6).
Portanto, a apófise odontóide está incrusta-
da no interior de um anel ósteo-ligamentar, com
o qual entra em contato através de duas articula-
ções diferentes:
- pela frente, uma articulação de tipo sino-
vial (5) com uma cavidade articular e uma
cápsula sinovial com duas pregas, uma à
esquerda (8) e outra à direita (9). Ela põe
em contato a face articular anterior da
apófise odontóide (4) e a face articular
posterior do arco anterior do atlas (3);
- por trás, uma articulação carente de
cápsula, situada no interior de um teci-
do célulo-adiposo (10) que preenche o
espaço entre o anel ósteo-ligamentar e a
apófise odontóide. Ela proporciona o para a direita e outra hélice de passo imerso na ro-
contato entre duas superfícies fibrocar-
tilaginosas, uma na face posterior da
apófise odontóide (11) e a outra na face
anterior do ligamento transverso (12).
Durante o movimento de rotação, para a es-
querda por exemplo, (fig. 5-12), a apófise odontói-
de (1) permanece fixa e o anel ósteo-ligamentar,
formado pelo áxis e pelo ligamento transverso, gi-
ra em sentido imerso aos ponteiros de um relógio
ao redor de um centro que corresponde ao eixo da
apófise odontóide (assinalado na figura com uma
cruz branca), a cápsula articular se distende para a
esquerda (8) e entra em tensão para a direita (9).
Simultaneamente, existe um deslocamento
nas duas articulações atlantoaxiais direita e es-
querda, mecanicamente unidas: na rotação da
esquerda para a direita (fig. 5-13) a massa late-
ral esquerda do atlas avança, enquanto a massa
lateral direita recua; durante a rotação da direita
para a esquerda (fig. 5-14), ocorre o contrário.
Porém, como as superfícies superiores do
áxis são convexas de diante para trás (fig. 5-16),
o trajeto descrito pelas massas laterais do atlas
não é retilíneo num plano horizontaL mas curvi-
líneo de convexidade superior: quando o atlas
gira ao redor do eixo vertical W, as suas massas
laterais descrevem o trajeto xx· ou yy'.
Se somente o círculo que contém a curvatura
da face articular inferior das massas laterais do
atlas estivesse representado (fig. 5-15). se poderia
constatar que, na sua posição média corresponden-
te à rotação neutra, o círculo de centro O ocuparia
a sua situação mais elevada na superfície superior
do áxis. Quando se desloca para a frente, este cír-
culo "desce" pela vertente anterior da superfície
superior do áxis de 2 a 3 mm, enquanto o seu cen-
tro só desce a metade (e/2); durante o deslocamen-
to para trás o mesmo fenômeno se produz.
Portanto, durante a sua rotação sobre o áxis,
o atlas se desloca verticalmente para baixo de 2 a
3 mm, de modo que o seu movimento é helicoidal;
pois bem, por um lado, o passo desta hélice é mui-
to curto, e, por outro, existe uma hélice na rotação
tação para a esquerda.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 181

7 4 5 3 2 1
4 9 10

11
12
Fig.5-11 6

Fig.5-12

I -
8 Fig.5-13 Fig.5-14

8/2 I'

Fig.5-16
182 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL
Na verdade, existem duas articulações
atlantooccipitais, mecanicamente unidas, pares
e simétricas, que relacionam as faces articulares
superiores das massas laterais do atlas com as
superfícies dos côndilos occipitais.
Numa vista superior do atlas (fig. 5-17), as
faces articulares do atlas são ovaladas de eixo
maior oblíquo para a frente e para dentro, que
convergem num ponto N, localizado na linha
média, um pouco para diante do arco anterior do
atlas. Às vezes, estão retraídas na sua parte mé-
dia e, inclusive, pode estar cada uma separada
em duas faces diferentes. Cobertas com cartila-
gens, elas são côncavas em ambos os sentidos e
a curvatura é quase idêntica tanto num sentido
quanto no outro. Portanto, pode considerar-se
que estão compreendidas na superfície de uma
esfera (fig. 5-19) cujo centro O se situaria acima
do plano das superfícies articulares e se projeta-
ria na intersecção do eixo de simetria e da linha
que une a margem posterior das duas faces arti-
culares. Por outro lado, o ponto Q representa o
centro da curvatura das faces articulares no pla-
no secante horizontal; o ponto P é o centro da
curvatura das faces no plano secante vertical; a
figura mostra a esfera, supostamente transpa-
rente, apoiando-se exatamente sobre as superfí-
cies articulares superiores das massas laterais
do atlas.
Uma vista posterior das articulações atlan-
tooccipitais (fig. 5-18), confirma que a curvatu-
ra das superfícies condilares occipitais está si-
tuada na mesma superfície esférica cujo centro
O se encontra no interior do crânio, acima do fo-
rame magno ou occipital. A articulação atlanto-
occipital pode, então, considerar-se uma enar-
trose, isto é, uma articulação de superfície esfé-
rica (fig. 5-19) com três eixos e, portanto, com
três graus de liberdade:
- rotação axial ao redor de um eixo verti-
cal QO;
- flexão-extensão ao redor de um eixo
transversal que passa pelo centro O;
- inclinação lateral ao redor de um eixo
ântero-posterior PO.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 183

Fig.5-17

Fig.5-18 Fig.5-19
184 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOOCCIPITAIS
Quando o occipital gira sobre o atlas
(fig. 5-20), ele participa de um movimento geral
de rotação do atlas sobre o áxis, que se realiza ao
redor do eixo vertical que passa pelo centro da
apófise odontóide. Contudo, esta rotação não é
um fenômeno simples, visto que faz intervir a
tensão dos ligamentos e, em particular, a tensão
do ligamento lateral do ápice da odontóide (L):
neste esquema onde o occipital (A) e as massas
laterais do atlas (B) estão seccionados por um
corte vértico-frontal, se representa uma rotação
para a esquerda do occipital sobre o atlas. Este
movimento se traduz pelo deslizamento para a
frente do côndilo direito do occipital sobre a
massa lateral direita do atlas (seta 1), porém, si-
multaneamente, o ligamento occípito-odontóide
lateral (L) se enrola ao redor da odontóide e en-
tra em tensão. Esta tensão vai deslocar o côndi-
10 direito do occipital para a esquerda (seta 2).
P0l1anto, a rotação para a esquerda se acom-
panha, ao mesmo tempo, de um deslocamento de
2 a 3 mm para a esquerda e de uma inclinação do
occipital para a direita. Por conseguinte, não exis-
te uma rotação pura, mas uma rotação associada
a uma translação e a uma inclinação.
Pois bem, sabemos através da cinemática
que uma rotação associada e uma translação
equivalem a outra rotação com o mesmo ângulo,
mas com diferente centro e fácil de construir.
Numa vista superior (fig. 5-21) o atlas está re-
presentado em cinza-claro, o áxis, em cinza-es-
curo; se pode ver através do forame magno e so-
bre as faces articulares laterais do atlas (traceja-
do horizontal) as faces articulares dos côndilos
occipitais supostamente transparentes (tracejado
oblíquo). Durante os movimentos de rotação pa-
ra a esquerda, num ângulo â ao redor do centro
da apófise odontóide O, se pode observar um
deslocamento lateral do occipital de 2 a 3 mm
para a esquerda, seguindo o vector V. Então, é
fácil construir o centro real da rotação num
ponto P, situado levemente à direita do plano de
simetria e na linha que une a margem posterior
das superfícies das massas laterais do atlas. Por-
tanto, o centro real da rotação atlantooccipital se
desloca entre dois pontos extremos, o ponto P
no caso da rotação para a esquerda e o seu simé-
trico P' no caso da rotação para a direita. Além
disso, cabe destacar o interesse deste dispositi-
vo que faz recuar o centro real da rotação para
o centro do forame magno (traço espesso), de
tal modo que o eixo real do movimento de rota-
ção corresponde ao eixo anatômico da medula
oblonga.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 185

Fig.5-20

Fig.5-21
186 FISIOLOGIA ARTICULAR
A INCLINAÇÃO LATERAL E A FLEXÃO-EXTENSÃO
NA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL
Durante a inclinação lateral (fig. 5-22),
um corte vértico-frontal do occipital, do atlas,
do áxis e da terceira vértebra cervical mostra
que não existe nenhum deslocamento na arti-
culaçâo atlantoaxial. Por um lado, a inclina-
ção se realiza somente entre o áxis e a terceira
vértebra cervical e, por outro, entre o occipital
e o atlas. Entre estes dois últimos existe pouca
amplitude que se traduz por um deslizamento
dos côndilos occipitais para a direita na incli-
nação para a esquerda e vice-versa. Neste caso
uma inclinação para a esquerda está represen-
tada, que mostra como o côndilo occipital es-
querdo se aproxima da apófise odontóide, mas
não entra em contato com ela, visto que o mo-
vimento é limitado pela tensão da cápsula das
atlantooccipitais e, principalmente, pelo liga-
mento odontóide-occipitallateral direito. A in-
clinação total entre o occipital e a terceira cer-
vical é de 8°, que se distribuem em 5° entre o
áxis e C3, e 3° entre o occipital e o atlas.
Os movimentos de flexão-extensão do oc-
cipital sobre o atlas se realizam pelo desliza-
mento dos côndilos occipitais sobre as massas
laterais do atlas.
Durante aflexão (fig. 5-23), os côndilos oc-
cipitais recuam sobre as massas laterais do atlas;
simultaneamente, se pode observar como a esca-
ma do occipital se afasta do arco posterior do
atlas e como este movimento se acompanha
sempre de uma flexão na atlantoaxial, também
se vê como o arco posterior do atlas se afasta do
arco posterior do áxis. A flexão está limitada pe-
la entrada em tensão das cápsulas e dos ligamen-
tos posteriores (membrana occípito-atlóidea e o
ligamento cervical posterior).
Durante a extensão (fig. 5-24), os côndilos
occipitais se deslizam para a frente sobre as mas-
sas laterais do atlas. Simultaneamente, a escama
do occipital se dirige para o arco posterior do
atlas e como também existe uma extensão na
atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxi-
ma do arco posterior do áxis. A extensão está li-
mitada pelo contato destes três elementos ósseos;
durante os movimentos de extensão forçada, o
arco posterior do atlas fica preso, como se esti-
vesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturar-
se entre o occipital e o arco posterior do áxis.
A amplitude total da flexão-extensão na ar-
ticulação atlantooccipital é de 15°.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 187

Fig.5-22

Fig.5-23 Fig.5-24
188 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA COLUNA SUBOCCIPITAL
Os ligamentos da coluna suboccipital são muito nu-
merosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os números de
referéncia são comuns até a figura 5-33).
Vejamos, em primeiro lugar, os elementos ósseos: de
cima para baixo, o corte do processo basilar do occipital
(b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco pos-
terior (O; o corte sagital da apófise odontóide (g) prolon-
gando para cima o corpo do áxis (k). Na apófise odontóide,
a face articular anterior (h) em contato com a face articular
posterior U) do arco anterior do atlas; a face articular pos-
terior (i). O resto do áxis está representado pela sua apófi-
se espinhosa (n) e o corte de sua lâmina esquerda (o). De-
baixo do áxis, a terceira vértebra cervical com a secção sa-
gital do seu corpo vertebral (q). a sua apófise espinhosa (s)
e a secção parassagital da sua lâmina esquerda (r). Em
perspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno e
uma parte do côndilo occipital direito, assim como, abaixo,
a metade direita do arco posterior do atlas, do áxis e de C,.
A seguir, vejamos os ligamentos:
- o ligamento occípito-odol1tóide médio (1). muito
curto e espesso, que se estende verticalmente en-
tre o processo basilar do occipital e o vértice da
apófise odontóide;
- o ligamento trans\'erso (3). visto em secção, em
contato com a face articular posterior da apófise
odontóide (i):
- o ligamento occípito-trans\'erso (4). entre a mar-
gem superior do ligamento transverso e o proces-
:'0 basilar do occipita!:
- o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a mar-
gem inferior do ligamento transverso e a face pos-
terior do corpo do áxis.
Estes três ligamentos: tranS\'erso, occípito-transverso
e transversoaxoidiano formam o ligamento crucifol7ne.
- o ligamento occípito-axoidiano médio (7). por
trás do ligamento cruciforme, se estende do pro-
cesso basilar até a face posterior do corpo do áxis.
Ele prolonga-se lateralmente pelos ligamentos oc-
cípito-axoidianos laterais, invisíveis neste corte;
- a cápsula da articulação atlantooccipital (9) se
pode observar no fundo. Ústa em perspecti\a;
- o ligamento vertebral comum posterior (ligamen-
to longitudinal posterior) (12), situado atrás dos
ligamentos occípito-axoidianos médios e laterais,
se insere no sulco do processo basilar e sobre a
margem inferior do áxis e se prolonga por toda a
coluna até o canal sacra!:
~ o ligamento atlantooccipital anterior, localizado
na frente do ligamento occípito-odontóide médio,
formado por uma lâmina profunda (13) e uma lâ-
mina superficial (14). se estende da face inferior
do processo basilar até a margem superior e a fa-
ce anterior do arco anterior do atlas;
- o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolon-
ga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo.
Estende-se da margem inferior do arco do atlas até
a face anterior do corpo do áxis. Deste modo se
constitui, pela frente da apófise odontóide e do liga-
mento occípito-odontóide médio e por trás dos liga-
mentos atlantooccipital médio e atlantoaxóideo mé-
dio, um espaço célulo-adiposo que contém a articu-
lação atlantoodontóide e a sua cápsula (17);
- o ligamento vertebral comum anterior (ligamento
longitudinal anterior) (18) recobre todo este con-
junto pela frente e se insere na face inferior do
processo basilar do occipital, passa como se fosse
uma ponte, pela frente do arco anterior do atlas,
onde não se insere, para fixar-se depois na face
anterior do corpo do áxis (18'). A seguir, se pro-
longa por toda a face anterior da coluna vertebral
até o sacro para inserir-se, em cada nível, na mar-
gem anterior dos discos intervertebrais (18") e na
face anterior dos corpos vertebrais (18"').
Os arcos posteriores estão unidos pelos ligamentos
seguintes:
- o ligamento atlantooccipital posterior (19), tam-
bém denominado membrana atlantooccipital, une
a margem posteri<;>rdo forame magno ao arco
posterior do atlas. E o equivalente de um ligamen-
to amarelo e apresenta um orifício por trás das
massas laterais do atlas, onde a artéria occipital
penetra e por onde o primeiro nervo cervical sai;
- o ligamento atlantoaxóideo posterior (21), mem-
brana atlantoaxial, que une os arcos posteriores
do atlas e do áxis como se fosse um ligamento
amarelo; atrás da articulação existe um orifício
por onde sai o segundo nervo cervical;
- um ligamento interespinhal (22) une o arco poste-
rior do atlas com a apófise espinhosa do áxis, e
depois, por baixo, com as apófises espinhosas das
vértebras cervicais entre si;
- o ligamento cervical posterior (23), septo fibroso
muito espesso, equivale a um ligamento supra-es-
pinhal; se insere, acima, na escama occipital, no
nível da linha média, e separa as massas muscula-
res da nuca em duas metades direita e esquerda;
- a cápsula da articulação interapofisáría (24), entre
o áxis e a terceira cervical, limita o forame interver-
tebral por trás, por onde sai o terceiro nervo cervical;
- um ligamento amarelo (29) une o arco posterior
do áxis com o arco posterior da terceira vértebra
cervical.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 189

12 17" 7 4 i 3 9 5 19

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Fig.5-25
190 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
Para compreender a disposição destes liga-
mentos, representamos em primeiro lugar uma vis-
ta posterior da coluna cervical (fig. 5-26), após ter
realizado uma secção vértico-frontal no nível dos
arcos posteriores, que foram removidos. Encontra-
mos os mesmos elementos que no corte da página
anterior. Além do mais, se podem observar:
- os côndilos occipitais (c);
- as massas laterais do atlas (d);
- as articulações atlantoaxiais com a face
articular inferior das massas laterais do
atlas (1) e a face articular superior do
áxis (m);
- a secção do pedículo e da apófise articu-
lar do áxis (t);
Neste plano esquelético se fixam os seguin-
tes ligamentos:
No plano profundo (fig. 5-27):
- o ligamento occípito-odontóide médio
lizam:
(1);
- os dois ligamentos occípito-odontóide
laterais (2);
- o ligamento transverso (3), que se esten-
de lateralmente de uma massa lateral do
atlas até a outra;
- o ligamento occípito-transverso (4) foi
seccionado ao nível da margem superior
do ligamento transverso e deslocado pa-
ra Cima;
- o ligamento transversoaxoidiano (5)
também foi seccionado e deslocado pa-
ra baixo.
No plano médio (fig. 5-28) se distinguem:
- o ligamento cruciforme, intato (6),
constituído pelos ligamentos transver-
sos, occípito-transverso e transver-
soaxoidiano;
-lateralmente aparece a cápsula da arti-
culação atlantooccipital (9) reforçada
por fora pelo ligamento atlantooccipital
lateral (10);
- no segmento subjacente, a cápsula da
articulação atlantoaxial (11).
No plano superficial (fig. 5-29), se loca-
- o ligamento occípito-axial médio (7),
prolongado lateralmente pelos ligamen-
tos occípito-axiais laterais (8);
- o ligamento vertebral comum posterior
(ligamento longitudinal posterior) (12).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 191

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2 7
9

11 8

12

Fig.5-28 Fig.5-29
192 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
(continuação)
Na metade esquerda da página, representa-
mos as vistas esqueléticas, enquanto na metade
direita se acrescentaram os ligamentos.
Numa vista esquelética anterior (fig. 5-30)
se observam todos os elementos descritos ante-
riormente.
Os ligamentos anteriores (fig. 5-31) com-
preendem:
- o ligamento atlantooccipital anterior
com o seu feixe profundo (13) e seu fei-
xe superficial (14), que recobre a cápsu-
la da articulação atlantooccipital (9);
- o ligamento atlantooccipital ântero-Ia-
teral (15) o cobre pela frente; se estende
obliquamente do processo basilar do oc-
cipital até a apófise transversa do atlas;
--o ligamento atlantoaxial anterior (16) é
lateralmente a continuação da cápsula
da articulação atlantoaxial (11);
- o ligamento vertebral comum anterior (li-
gamento longitudinal anterior) (18) só es-
tá representado na sua metade esquerda;
- a cápsula da articulação entre o áxis e
C; (23).
Uma vista posterior dos elementos esquelé-
ticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores do
atlas, do áxis e de C3• entre os quais se pode ver
o canal vertebral e entre a escama do occipital e
do atlas, o forame magno.
Na vista posterior dos ligamentos (fig.
5-33), no lado direito, representamos os ligamen-
tos que recobrem a face anterior do canal verte-
bral (representados anteriormente na figo 5-29):
- os ligamentos occípito-axiais médio (7)
e lateral (8);
- a cápsula da articulação atlantooccipital
(9) reforçada pelo ligamento atlantoocci-
pitallateral (10). Por último, se pode ob-
servar como a artéria vertebral sobe pe-
los orifícios das apófises transversas e co-
mo se incurva para trás e depois para den-
tro para contornar a massa lateral do atlas
por trás (25).
No lado esquerdo se representaram os liga-
mentos posteriores:
- o ligamento atlantooccipital pOSTerior
(19), recoberto por um ligamento atlan-
to-occipital lateral (20) que se estende
da escama occipital até a apófise trans-
versa do atlas;
- o ligamento atlantoaxial posterior (21);
- os ligamentos interespinhais (22), reco-
bertos pelo ligamento cervical posterior,
que só estão representados na sua meta-
de esquerda;
- por último, a cápsula da articulação en-
tre o áxis e C3 (24);
- também se pode ver o primeiro nervo cer-
vical (26) saindo pelo orifício de penetra-
ção da artéria vertebral e o segundo nervo
cervical (27), cujo nível posterior consti-
tui o grande nervo occipital de Amold.
O nível posterior do terceiro nervo cervical
(28) é um erro do desenho, visto que, na verda-
de, ele sai pelo forame intervertebral, isto é. pe-
la frente da articulação (24).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 193

'p 23 18

Fig.5-30 Fig.5-31

19 8 9 10
194 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONSTITUIÇÃO DE UMA VÉRTEBRA CERVICAL
Uma vista póstero-superior de uma vérte-
bra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes par-
tes que a constituem, representadas também nu-
ma vista "desarmada" (fig. 5-36):
- o corpo da vértebra (1) com o seu pla-
tõ superior (2) tem duas proeminências
planas transversalmente de cada lado, os
processos unciformes (3 e 3'), ou uncus,
entre os que se encaixam as faces articu-
lares correspondentes ao platô inferior
da vértebra superior. Também se pode
observar a superfície (4) da borda ante-
rior do platô superior, assim como o bi-
co (5), que prolonga para baixo e para a
frente a margem anterior do platô infe-
rior. Em conjunto, o platô superior é
côncavo transversalmente e convexo de
diante para trás e, através do disco inter-
vertebral, se articula com o platô infe-
rior da vértebra suprajacente, platô con-
vexo transversalmente e côncavo de
diante para trás. Este conjunto articular
tem a forma de uma sela de montar a ca-
valo e, principalmente, permite movi-
mentos de flexão-extensão; os movi-
mentos laterais estão limitados pela pre-
sença dos processos unciformes que
"conduzem" os deslocamentos ântero-
posteriores durante a flexão-extensão;
- na parte posterior da face lateral do cor-
po vertebral se implantam, por um lado,
os pedículos vertebrais (6 e 6'), ponto
de origem do arco posterior e, por ou-
tro, a raiz anterior da apófise transver-
sa (7 e 7'). As apófises transversas cer-
vicais se caracterizam pela· sua forma e
orientação (fig. 5-35): escavadas como
se fosse um sulco de concavidade supe-
rior, se dirigem para a frente e para fo-
ra, num plano que forma um ângulo de
60° com o plano sagital; além do mais,
elas são levemente oblíquas para baixo,
formando uma inclinação de 15°. A ex-
tremidade póstero-intema do sulco co-
meça no forame Íntervertebral; a sua
extremidade ântero-Iateral é flanqueada
por dois tubérculos, o anterior e o pos-
terior, nos quais se inserem os músculos
escalenos. Quanto ao seu fundo, ele é
perfurado pelo forame intervertebral pe-
lo qual ascende a artéria vertebral. O
nervo cervical, após sair do canal verte-
bral pelo foram e intervertebral, passa
pelo sulco da apófise transversa, de mo-
do que cruza perpendicularmente a arté-
ria vertebral para desembocar entre os
dois tubérculos da apófise transversa;
- a perfuração do fundo da apófise trans-
versa faz com que esta pareça ter a sua
origem em duas raízes, uma que se fixa
diretamente no corpo vertebral e a outra
na apófise articular;
- as apófises articulares (9 e 9') estão si-
tuadas para trás e para fora do corpo da
vértebra ao qual estão unidas pelos pedí-
culos (6 e 6'); elas suportam asfaces ar-
tindares das que se podem observar
aqui as superiores (10 e 10'), que se ar-
ticulam com as faces inferiores da vérte-
bra suprajacente;
- o arco posterior completa-se com as lâ-
minas (11 e 11') unindo-se na linha mé-
dia ao nível da base da apófise espinho-
sa (12) que é bífida;
- deste modo, o arco posterior está consti-
tuído sucessivamente pelos pedículos,
as apófises articulares, as lâminas e a
apófise espinhosa;
- o forame intervertebral é limitado abai-
xo pelo pedículo, para dentro pelo corpo
vertebral e o processo unciforme e, por
fora, pela apófise articular.
 3. TRONCO E COUJNA VERTEBRAL 195

Fig.5-34
10
3' 12

11

10'

9'

Fig.5-35 Fig.5-36
196 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver os ligamentos, muito es-
peciais, que unem as vértebras da coluna suboc-
cipital entre si; alguns deles seguem pela coluna
cervical inferior.
Os elementos fibroligamentares que unem
as vértebras cervicais inferiores podem ser vis-
tos detalhadamente num corte em perspectiva
(fig. 5-37) que mostra uma vértebra cervical sec-
cionada no plano sagital com o seu platô supe-
rior (a) e o seu processo unciforme (b); esta vér-
tebra está unida com a vértebra subjacente pelo
disco intervertebral, que no corte apresenta duas
partes bem visíveis: o anel fibroso (1) e o núcleo
pulposo (2).
Pela frente dos corpos vertebrais se estende
o ligamento vertebral comum anterior (ligamen-
to longitudinal anterior) (3), por trás o ligamen-
to vertebral comum posterior (ligamento longi-
tudinal posterior) (4). Uma cápsula (5) comple-
ta as articulações uncovertebrais nos lados.
As articulações interapofisárias põem em
contato as faces articulares (d), unidas por uma
cápsula (6) que está representada aberta (6');
entre as lâminas vertebrais se estendem, de cada
lado, uns ligamentos amarelos (7); um deles es-
tá representado seccionado (7').
As apófises espinhosas (j) estão unidas en-
tre si pelos ligamentos interespinhais (8), pro-
longados para trás por um ligamento supra-es-
pinhal, muito bem individualizado na coluna
cervical num ligamento cervical posterior (9);
nas suas duas faces se inserem o trapézio e o
esplênio.
As apófises transversas, com os seus tubér-
culos anterior (e) e posterior (f), estão unidas en-
tre si pelos ligamentos intertransversos (10).
Podem-se observar na apófise transversa o
forame vertebral ou transverso (g) e os fora-
mes intervertebrais (y), limitados acima pelo
pedículo vertebral (h), por trás e por fora pelas
apófises articulares e pela articulação interapo-
fisária, pela frente e por dentro, pelo corpo ver-
tebral, pelo disco intervertebral (1) e pelo pro-
cesso unciforme (b).
 3. TRONCO E COLl~A VERTEBRAL 197

b 5 d 6'

1
2

10 8

c
Fig.5-37
 198 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Na posição neutra, os corpos vertebrais
(fig. 5-38, vista de perfil) estão unidos por um
disco intervertebral cujo núcleo está em posição
estável e todas as lâminas do anel fibroso estão
submetidas à mesma tensão. Além do mais, as
vértebras cervicais (fig. 5-39) entram em conta-
to através das suas apófises articulares, cujas fa-
ces estão incluídas num plano oblíquo para bai-
xo e para trás. Na parte baixa da coluna cervical
inferior, estas faces possuem no plano parassagi-
tal uma leve curvatura côncava para a frente, que
corresponde a um centro de curvatura (marcado
com uma cruz) situado bastante longe para bai-
xo e para a frente; devido à lordose cervical, os
centros de curvatura estão separados um com-
primento um pouco maior do que separa o plano
das superfícies articulares. Mais adiante, na pá-
gina 202, se poderá analisar o significado da
convergência destes eixos.
Durante o movimento de extensão, o cor-
po da vértebra suprajacente (fig. 5-40) se inclina
e se desliza para trás; o espaço entre os platôs
vertebrais se estreita mais para trás que para
diante, o núcleo pulposo se desloca levemente
para diante e, deste modo, as fibras anteriores
do anel fibroso entram em tensão. Este movi-
mento de deslizamento para trás do corpo verte-
bral não se realiza ao redor do centro de curva-
tura das faces articulares e, conseqüentemente
(fig. 5-41), aparece uma abertura na articulação
interapofisária: de fato, a face articular supe-
rior não só se desliza para baixo e para trás em
relação à face articular inferior, mas também
forma com esta um ângulo x' igual ao ângulo de
extensão x, encontrado novamente em x" o ân-
gulo formado pelas medianas das faces articula-
res. O movimento de extensão é limitado pela
tensão do ligamento vel1ebral comum anterior
(ligamento longitudinal anterior) e, principal-
mente, pelos ressaltos ósseos: o choque da apó-
fise articular superior da vértebra inferior sobre
, a apófise transversa da vértebra superior e, prin-
cipalmente, o contato dos arcos posteriores
através dos ligamentos.
Durante o movimento de flexão, o corpo
da vértebra suprajacente (fig. 5-42) se inclina e
se desliza para diante, o que diminui a espes-
sura da porção anterior do disco intervertebral
e desloca o núcleo para trás, fazendo com que
as fibras posteriores do anel fibroso entrem em
tensão; este movimento de inclinação da vérte-
bra suprajacente está favorecido pela superfície
do platô superior da vértebra subjacente, que
deixa passar o bico do platô inferior da vérte-
bra suprajacente. Como no caso da extensão, a
flexão da vértebra suprajacente (fig. 5-43) não
se realiza ao redor do centro de curvatura das
faces articulares, o que provoca, automatica-
mente, uma abertura entre estas faces: a face
articular inferior da vértebra suprajacente se
desloca para cima e para diante, ao mesmo
tempo que se produz uma abertura para baixo
e para trás, formando um ângulo y' igual ao
ângulo y de flexão e ao ângulo y" formado pe-
las medianas das faces articulares. O movimen-
to de flexão não é limitado pelos ressaltos ós-
seos, mas somente pelas tensões ligamentares:
tensão do ligamento vertebral comum posterior
(ligamento longitudinal posterior), da cápsula
da articulação interapofisária, dos ligamentos
amarelos, dos ligamentos interespinhais e do li-
gamento supra-espinhal ou ligamento cervical
posterior. Nos acidentes de automóvel por cho-
que traseiro ou dianteiro, a coluna cervical é,
freqüentemente, bruscamente lançada, primei-
ro em extensão e depois em flexão: se trata da
lesão "em chicotada" que produz um alonga-
mento e inclusive rupturas nos diferentes liga-
mentos e, no extremo, uma luxação anterior
das apófises articulares: as apófises articulares
inferiores da vértebra suprajacente se engan-
cham no bico ântero-superior das apófises arti-
culares da vértebra subjacente; este tipo de lu-
xação com "enganchamento" das apófises ar-
tindares é muito difícil de reduzir e põe em pe-
rigo tanto a medula oblonga quanto a medula
cervical, com risco de morte súbita, de quadri-
plegia ou de paraplegia.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 199

Fig.5-40

EXT.

Fig.5-41
E
Fig.5-38
NEUTRA

Fig.5-42

Fig.5-43
200 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÕES UNCOVERTEBRAIS
Até agora estudamos os movimentos nas
articulações interapofisárias e nos discos inter-
vertebrais, porém na coluna cervical existem,
em cada segmento, duas pequenas articulações
suplementares: as articulações uncoverte-
brais. Em corte frontal (fig. 5-44), se pode ob-
servar, entre os dois platás vertebrais, o disco
com o núcleo e o anel fibroso, mas o disco não
chega até a margem da vértebra. De fato, no
platá superior sobressaem dois processos situa-
dos no plano sagital, os processos unciformes,
cuja face articular interna, orientada para cima e
para dentro, é recoberta de cartilagem e corres-
ponde na margem Ínfero-Iateral do corpo verte-
bral suprajacente a uma face articular semilu-
nar, orientada para baixo e para fora recoberta
de cartilagem. Esta pequena articulação se en-
contra no interior de uma cápsula articular que
se confunde por dentro com o disco interverte-
braI.
Nos movimentos de flexão-extensão,
quando o corpo vertebral suprajacente se desliza
para diante ou para trás, se produz um desliza-
mento concomitante entre as faces das articula-
ções uncovertebrais. Os processos unciformes
"conduzem" o corpo vertebral neste movimento.
Durante os movimentos de inclinação
(fig. 5-45), nestas articulações uncovertebrais
se produzem movimentos de abertura, cujo ân-
gulo â e â é igual ao ângulo de inclinação â que
aparece novamente no ângulo formado pelas
duas horizontais nn' e mm' que passam pelas
apófises transversas. Também neste esquema
se podem constatar o deslocamento do núcleo
pulposo em direção à convexidade da curvatu-
ra e a tensão da cápsula da articulação unco-
vertebral do mesmo lado.
Na verdade, os movimentos na articulação
uncovertebral são muito mais complexos: de fa-
to, mais adiante poderemos comprovar como
não existe movimento de inclinação, mas movi-
mentos de inclinação combinados com movi-
mentos de rotação e de extensão. Portanto. nas
articulações uncovertebrais existem aberturas
para cima e para baixo e também deslizamentos
para trás e aberturas para afrente. Isto é o que
os dois esquemas em perspectiva transparente
(fig. 5-46 A e B) sobre vértebras muito esque-
matizadas tentam fazer compreender. Seria
conveniente que eles fossem vistos após ter-se
assimilado o mecanismo dos movimentos de
inclinação-rotação.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 201

Fig.5-44 Fig.5-45

A B
Fig.5-46
202 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ORIENTAÇÃO DAS FACES ARTICULARES -
O EIXO MISTO DE ROTAÇÃO-INCLINAÇÃO
Os movimentos de inclinação e de rotação na
coluna cervical inferior estão detenninados pela
orientação das faces das apófises articulares, que
não permitem nem movimentos de rotação pura,
nem movimentos de inclinação pura.
De fato, se considerarmos uma vértebra de
situação média, como por exemplo a quinta cer-
vical (fig. 5-47), podemos comprovar que as suas
faces articulares superiores são planas e estão in-
cluídas num mesmo plano P oblíquo para baixo e
para trás. Por conseguinte, qualquer deslizamen-
to da quarta cervical que a ultrapasse só pode ser
de dois tipos:
- seja um deslizamento global para cima, se
trata então de uma flexão ou deslizamento
global para baixo no caso da extensão;
- seja um deslizamento desigual: uma das
faces articulares de C4, por exemplo a es-
querda, se eleva para cima e para diante
(seta a), enquanto a face articular direita
vai para baixo e para trás (seta b). Deste
modo, este deslizamento desigual no plano
P é uma rotação em tomo de um eixo A
perpendicular ao plano P, eixo situado no
plano sagital e por isso, na mediana da lin-
ha que une o centro das faces articulares de
Cs. A rotação de C4 ao redor do eixo A,
oblíquo para baixo e para diante, faz com
que se realize sobre Cs, ao mesmo tempo,
um movimento de inclinação e de rotação,
ambos para a direita. Se trata neste caso de
um movimento misto de rotação-inclina-
ção que depende da obliqüidade do eixo A.
Os cortes horizontais realizados nas articula-
ções interapofisárias (fig. 5-48) mostram que as fa-
ces articulares, nas partes superior e inferior, não
são rigorosamente planas; elas apresentam uma le-
ve convexidade para trás em C6 e C7 (fig. 5-48 A),
ou uma leve concavidade para trás em C3 e C.; (fig.
5-48 B). Isto não contradiz, de jeito nenhum, a de-
monstração anterior, visto que então se pode consi-
derar que o plano P (fig. 5-47) ficaria substituído por
uma supelfície esférica de raio maior, cujo centro
se localizaria no eixo A, seja para baixo da vértebra
no caso de C6 e C7 (fig. 5-49 A), seja para cima da
vértebra no caso de C3 e C. (fig. 5-49 B); portanto,
o eixo misto de rotação-inclinação continua sen-
do o eixo A da figura 5-47.
Numa radiografia de perfil da coluna cervical
(fig. 5-50) é fácil traçar a direção do plano das fa-
ces articulares:
- estes planos a, b, c, d, e,f são oblíquos com
relação à vertical;
- porém, além disso, a sua obliqiiidade é
crescente de baixo para cima: o plano f, que
corresponde à interlinha C7-Tj, só tem uma
inclinação de 10° sobre a horizontal. Contu-
do, o plano a da interlinha C2-C3 é inclina-
do de 40 a 45° sobre a horizontal. Portanto,
existe um ângulo de 30 a 35° entre o plano
f
da interlinha inferior e o da superior a.
Contudo, estes planos não convergem exata-
mente num mesmo ponto: existem certas irregula-
ridades na progressão da obliqüidade de baixo pa-
ra cima; os três últimos planos (d, e, f) são quase
paralelos, enquanto os três primeiros (a, b, c) são
muito convergentes.
Por conseguinte, se traçarmos uma mediana
em cada face articular, esta representaria a proje-
ção no plano sagital do eixo de rotação mista A, que
já vimos na figura 5-47. A obliqüidade destes eixos
(1,2,3,4,5 e 6) também é regularmente crescente
e se inscreve num ângulo de 30 a 35°, mas, fato im-
portante, o eixo mais baixo (6) é quase vertical, o
que implica uma rotação quase pura, enquanto o
eixo mais elevado (1) está inclinado de 40 a 45° so-
bre a vertical, o que implica uma igualdade entre a
inclinação e a rotação (ver pág. 206).
Neste esquema (fig. 5-50), também está representada,
com pequenas cruzes, a localização dos centros motores se-
gundo o diagrama de Penning, que corresponde à localiza-
ção do eixo transversal de fiexão-extensão de cada uma das
vértebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamos
para a base da coluna cervical, mais se desloca o centro mo-
tor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posição
destes centros motores não corresponde exatamente ao que
poderia construir-se pela intersecção das medianas dos dois
elementos móveis da vértebra suprajacente, por uma parte, a
mediana da sua face articular inferior, e, por outra, a media-
na do seu platô inferior. Esta posição teórica está representa-
da no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centros
motores se deduzem de decalques das radiografias de perfil,
realizadas em posições extremas de flexão e de extensão.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 203

Fig.5-48

Fig.5-47

A
204 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO
NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver que, em cada segmento, a
rotação ao redor do eixo oblíquo realizava um mo-
vimento misto de inclinação e de rotação. Se ago-
ra se considerar toda a coluna vertebral inferior
entre C2 e TI, se pode comprovar que se acrescen-
ta um componente de extensão (fig. 5-51). De fa-
to, partindo de uma vértebra TI, situada exatamen-
te no eixo, o movimento entre C7 e TI vai terminar
numa rotação-inclinação de C7 e o movimento en-
tre C6 e C7, que parte de uma posição de inclina-
ção-rotação ocasiona desta vez, além de uma rota-
ção e uma inclinação, também uma extensão e es-
te mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima,
de tal modo que se projetarmos o movimento mis-
to da coluna cervical inferior em conjunto sobre os
três planos de referência, ou realizarmos radiogra-
fias de frente e de perfil (infelizmente é impossível
realizar radiografias transversais), se pode apre-
ciar como aparecem os seguintes componentes:
- no plano frontal (F), o componente de
inclinação;
- no plano sagital (S), o componente de
extensão;
- e no plano transversal ou horizontal
(H), o componente de rotação.
Portanto, se pode afirmar que, além dos
movimentos de flexão-extensão, a coluna cer-
vical só pode realizar movimentos sempre se-
melhantes a si mesmos, estereotipados, movi-
mentos mistos de inc1inação-rotação-extensão,
estando o componente de extensão, em certa
medida, automaticamente compensado por
uma flexão na mesma coluna cervical inferior.
Ao contrário, se poderá ver que os outros com-
ponentes só podem ser compensados na coluna
cervical superior.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 205

Fig.5-51
206 FISIOLOGIA ARTICULAR
DETERMINAÇÕES GEOlVIÉTRICAS DOS COMPONENTES
DE INCLINAÇÃO E DE ROTAÇÃO
Para entender corretamente o mecanismo
destes movimentos mistos se pode realizar uma
demonstração geométrica simples.
Um esquema no espaço (fig. 5-52) per-
mite imaginar os efeitos da rotação ao redor do
eixo UU', dirigido, como o eixo misto de incli-
nação-rotação, obliquamente para baixo e para
diante. Este eixo se localiza no plano sagital, de-
terminado pelo eixo de referência vertical ZZ' e
pelo eixo de referência horizontal YY'; se dirige
para a intersecção dos três eixos retangulares
vertical ZZ', sagital YY' e transversal XX'. Se
um segmento OK perpendicular ao eixo UU' gi-
rar ao redor deste eixo, por exemplo, para a di-
reita, ele toma a posição OL. Simultaneamente,
a sua projeção O'M no plano horizontal toma a
posição O·N e, do mesmo jeito que a sua proje-
ção O"K' no plano frontal toma a posiçã~
S~~ determinar o valor dos ângulos K~L'
e MO'N em função do ângulo de rotação KOL e
da inclinação do eixo UU' sobre a vertical.
Esta demonstração pode realizar-se num
esquema simplificado (fig. 5-53), no qual apare-
ce de novo o eixo UU' formando um ângulo â
com a vertical (v), um segmento OK em posição
de partida e OL em posição de chegada após
uma rotação de um ângulo b em tomo do eixo
UU'. Faltam calcular 9 ângulo de rotação â e o
ângulo de inclinação d.
Para os que estejam interessados por esta
demonstração matemática, eis aqui a seqüência
do raciocínio:
MN KL KL
tgc=- =- tg b = - onde
OM OM OM
OM
KL= OK.tg b; cos a = -- portanto
OK
OM = OK.cos a resultado:
tg b
tg c = cos a
Além disso:
KM
sen a = - onde KM = OK.sen a;
OK
Ta d = -KL ou também Itg d = --- tg b
b KM sen a
Esta demonstração é interessante porque
permite verificar os dois casos extremos:
1. se o eixo UU' é vertical, o ângulo â é nu-
lo e, portanto, cos a = 1, portanto se de-
duz que tg c = tg b; de modo que c = b;
o que significa que quando o eixo é ver-
tical, toda rotação em tomo deste eixo
determina uma rotação pura sem nenhu-
Illa inclinação;
2. pelo contrário, se o eixo UU' pudesse ser
horizontal (isto é impossível), sen a = 1,
do que se deduz que tg d = tg b e d = b;
o que significa que toda rotação em tor-
no ao eixo UU' horizontal seria uma in-
clinação pura.
Contudo, existe um caso intermediário de
inclinação a 45° do eixo UU' sobre a vertical;
neste caso, se demonstra da mesma maneira que
o ângulo J de inclinação é igual ao ângulo ê de
rotação.
Voltando à figura 5-52, se pode comprovar
que quando a vértebra gira sobre a vértebra sub-
jacente, um ângulo I{ôt arrasta com ela o eixo
VI' porque se articula com a vértebra supraja-
cente. Então este eixo gira em V e, saindo do
2
plano sagital, passa a ser oblíquo em relação aos
três eixos de referência, o que explica que a par-
tir deste momento apareça um novo componen-
te de extensão. Poderiam calcular-se os compo-
nentes sucessivos nos seis segmentos; mas para
isto necessitaríamos de usar um computador,
visto que as fórmulas incluiriam tangentes de
tangentes de tangentes até o sexto grau. Portan-
to, para entender estes movimentos é muito mais
simples recorrer a um modelo mecânico.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 207

Fig.5-52

Fig.5-53
208 FISIOLOGIA ARTICULAR
MODELO MECÂNICO DA COLUNA CERVICAL
Partindo destas concepções mecânicas e da
divisão funcional entre a coluna cervical superior
suboccipital e a coluna cervical inferior, foi cria-
do um modelo mecânico (fig. 5-54) que permite
pôr em evidência os diferentes tipos de funciona-
mento das articulações da coluna cervical (I).
Na coluna cervical inferior, isto é, entre
C2 e TI, só se realizaram movimentos mistos de
inclinação-rotação, ao redor de eixos oblíquos
(ver pág. 210), respeitando a sua obliqüidade
anatômica e a sua disposição em relação aos
corpos vertebrais que, neste modelo, não apre-
sentam nenhuma articulação discal entre si; pe-
lo contrário, estes eixos constituem, por si só, os
freios do movimento de inclinação-rotação. A
eliminação deliberada dos movimentos de fle-
xão-extensão nesta parte do modelo permite que
os movimentos de inclinação-rotação apareçam
de maneira especialmente explícita.
A coluna cervical suboccipital foi realiza-
da segundo os equivalentes mecânicos; de fato,
se pode distinguir:
- um eixo vertical que corresponde à
apófise odontóide e que permite, além
dos movimentos de rotação, alguns mo-
vimentos de flexão-extensão do platá
elíptico que representa o atlas, graças a
um jogo mecânico introduzido volunta-
riamente entre ele e o corpo de C2;
- um conjunto de três eixos ortogonais
de pouca amplitude que correspondem à
articulação atlantooccipital:
• um eixo vertical situado no centro do
platô do atlas;
• dois eixos perpendiculares entre si e
em relação ao eixo vertical, visíveis no
esquema, que formam um cardão e que
representam, por um lado, o eixo de in-
clinação lateral da atlantooccipital, e,
por outro, o eixo de flL ..•..
ão-extensão
nesta mesma articulação.
Em resumo, a coluna suboccipital repre-
senta uma cadeia articular de três eixos e
com três graus de liberdade assegurando a
união entre C1 e o occipital, representado neste
modelo por uma pequena placa horizontal, uni-
da com os três planos principais de referência
da cabeça:
- o plano sagital, em traços claros;
- o plano frontal, em branco;
- e o plano transversaL em traços escuros.
Este modelo permite entender como os dois
segmentos da coluna se completam funcional-
mente; assim, no esquema se pode ver que o mo-
vimento de inclinação-rotação à direita da co-
luna cervical inferior se transfonna na coluna
suboccipital num movimento de inclinação pu-
ra, graças à eliminação dos componentes não
desejados.
(llFar ser muito difícil de realizar segundo o método
de modelos para cortar e armar, este modelo foi elaborado
para ser realizado em material plástico.
210 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO
NO MODELO DA COLUNA CERVICAL
Se observarmos agora detalhadamente a co-
luna cervical inferior (fig. 5-55), poderemos
apreciar que, funcionalmente, a cada corpo ver-
tebral corresponde um arco posterior representa-
do por uma pequena tábua inclinada para baixo e
para trás e provida de uma peça em forma de
cunha. Se esta figura é comparada com a figura 5-
50, se pode comprovar que o papel destas cunhas
é o de reconstituir a convergência do plano das
superfícies articulares e, portanto, realizar a lor-
dose cervical. Em cada um destes planos de su-
perfície articular se implanta perpendicularmen-
te o eixo oblíquo, representado neste caso por um
parafuso, e que permite a articulação com a vér-
tebra suprajacente. Deste modo, esta vértebra su-
prajacente só pode ser deslocada, com relação à
que está situada acima, nos movimentos de rota-
ção ao redor deste eixo oblíquo, tal como se ex-
plicou na figura 5-50. Então, se uma rotação su-
cessiva for aplicada em tomo dos seis eixos des-
te modelo, se poderia ver como ele realiza, ao
mesmo tempo, um movimento de inclinação e de
rotação (fig. 5-56), cujos 50° correspondem à
amplitude de rotação da coluna cervical inferior
e também um leve componente de extensão que
quase não é visível nestes esquemas.
Assim sendo, notar a forma da face supe-
rior de C2 que representa funcionalmente a arti-
culação atlantoaxial:
- a forma convexa de diante para trás
que corresponde às faces articulares
superiores do áxis e permite movimen-
tos de flexão-extensão do atlas (não re-
presentados aqui);
- o eixo vertical que ultrapassa e repre-
senta funcionalmente a apófise odontói-
de e permite os movimentos de rotação.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 211

Fig.5-56

Fig.5-55
212 FISIOLOGIA ARTICULAR
COMPARAÇÕES ENTRE O MODELO E A COLUNA CERVICAL DURANTE
OS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO
Se olharmos o modelo de frente (fig. 5-57)
durante um movimento de rotação pura, pode-
mos comprovar que o movimento de inclinação-
rotação unívoco da coluna cervical inferior rea-
liza uma inclinação total de 25°.
Se, além disso, se obtém urna radiografia,
exclusivamente de frente, da coluna cervical no
percurso de um movimento de rotação pura da
cabeça (fig. 5-58), encontramos novamente este
movimento de inclinação que se traduz ao nível
do áxis numa inclinação exatamente igual a 25°
sobre a vertical. Da comparação destes dois do-
AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL
Esta vista detalhada do modelo da coluna
cervical (fig. 5-59) em posição de rotação pura
mostra perfeitamente a constituição mecânica da
coluna cervical superior, assim corno os compo-
nentes compensadores que ela introduz para rea-
lizar o movimento de rotação pura.
De cima para baixo se podem observar:
- o platá horizontal (A) que representa a
base do occipital;
- na sua parte inferior, os dois suportes
frontais para o eixo ântero-posterior (4)
de inclinação da articulação atlantoocci-
pital;
- este eixo (4) se articula com a peça in-
termediária (C), atravessada por um ei-
. xo transversal (3), que representa o ei-
cumentos se pode deduzir que na coluna cervi-
cal existem, como já demonstraram Fick e We-
ber no fim do século XIX, movimentos de incli-
nação sempre associados à rotação e que, por
outro lado, como manifestaram mais recente-
mente Penning e Brugger, os movimentos de in-
clinação da coluna cervical inferior são compen-
sados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir a rotação pura e, vice-versa, os movi-
mentos da coluna cervical inferior são compen-
sados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir uma inclinação pura (ver figo5-54).
xo de flexão-extensão da articulação
atlanto-occipital;
- este último (3) está sustentado por dois
fiancos verticais (D') unidos com um
platá horizontal (D) que gira sobre o
platá (E) graças a um eixo vertical (2)
que representa o eixo de rotação da arti-
culação atlantooccipital (oculto por C);
- o platá E, equivalente funcional do atlas,
é articulado com o áxis (F) por um eixo
vertical (1) que representa a apófise
odontóide e representado neste caso por
um parafuso que não está totalmente
apertado, o que permite, além dos movi-
mentos de rotação, movimentos de fie-
xão-extensão sobre a face superior con-
vexa do áxis F.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 213

Fig.5-58

Fig.5-57
214 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL
(continuação)
Em resumo, se não se distinguem os diferentes
elementos desta coluna suboccipital anatomicamen-
te, se podem localizar perfeitamente os seus equiva-
lentes funcionais:
~ o áxis F com a sua apófise odontóide: eixo I;
~ o atlas E, que se articula com a apófise
odontóide e a face superior do áxis;
~ o occipital A, que sobrepuja um conjunto
funcional de três eixos perpendiculares entre
si, os da articulação atlantoaxial: o eixo de
rotação (2), o eixo de flexão-extensão (3) e o
eixo de inclinação (4). Estes dois últimos
formam um sistema de "cardão" entre si.
Descritos os elementos da coluna suboccipital,
vamos seguir com o seu funcionamento: para obter
a rotação pura, uma vez que a coluna cervical infe-
rior tenha realizado o seu movimento de inclinação-
rotação, a cadeia suboccipital, com três eixos e três
graus de liberdade, deve realizar três componentes:
- um componente de rotação para a direita,
ao redor dos eixos I e 2, que prolonga a co-
luna cervical inferior e se realiza em gran-
de parte na articulação atlantoaxial (ângulo
â) e menos na articulação atlantooccipital
(ângulo b);
- uma extensão ao redor do eixo 3 de um ân-
gulo ê que compensa a flexão que aparece-
ria por causa da rotação pura para a direita
sobre o eixo I;
- e, por último, um leve componente de con-
tra-inclinação de ângulo cÍ ao redor do eixo
4; de fato, a maior parte da inclinação da
coluna cervical inferior já está neutralizada
graças à extensão ao redor do eixo 3.
Anatomicamente, os movimentos se realizam na
coluna suboccipital graças à ação dos pequenos mús-
culos suboccipitais (ver pág. 234) que se poderiam
denominar músculos "nônio", visto que a sua função
principal é a de ajustar de forma correta os compo-
nentes compensatórios a fim de neutralizar os movi-
mentos não desejados e fazer com que apareça, no seu
,estado puro, o componente desejado. Assim, existe
uma notável analogia entre os músculos "nônio" e os
foguetes "nônio" que, devido à sua exata ação calcu-
lada, permitem controlar a posição de um veículo es-
pacial em relação a pontos fixos de referência.
Durante o movimento de rotação pura da ca-
beça para a direita (fig. 5-59), a rotação adicional da
coluna suboccipital para a direita está assegurada pe-
la ação dos músculos oblíquo externo, reto anterior
do lado direito e pelo oblíquo interno esquerdo. To-
dos eles são, ao mesmo tempo, extensores, portanto
realizam simultaneamente a extensão descrita ante-
riormente. A contra-inclinação para a esquerda é
conseguida através do oblíquo interno, do reto late-
ral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. A
ação flexora destes dois últimos músculos está cons-
tituída pelo componente extensor dos anteriores.
Durante o movimento de inclinação pura da
cabeça para a direita (fig. 5-54), o componente de
contra-rotação para a esquerda se obtém pela con-
tração dos músculos oblíquo externo, retos poste-
riores maior e menor do lado esquerdo, a inclina-
ção adicional para a direita pela ação dos músculos
retos posteriores maior e menor do lado direito e
pelo oblíquo interno direito. Por último, o compo-
nente de extensão destes músculos, assim como a
extensão na coluna cervical inferior e a que apare-
ceria pela contra-rotação pura para a esquerda estão
compostos pelos músculos flexores: reto anterior e
reto anterior menor direitos, e reto lateral direito.
Desse modo, este modelo mecânico permite
compreender a relação anatômica e funcional entre:
- por um lado, a coluna cervical inferior, do-
tada de movimento de enrolamento ou de tor-
ção, que associa inclinação, rotação, exten-
são, e é provida de músculos longos, oblíquos
para baixo, para fora e para trás, tal como o
esplênio do pescoço, grande torácico, trans-
verso do pescoço, sacrolombar, angular da es-
cápula e, em menor grau, os escalenos; todos
estes músculos estão dispostos de forma ideal
para realizar este movimento unívoco;
- por outro lado, a coluna cervical superior,
que constitui uma cadeia articular de três ei-
xos e três graus de liberdade, ativada, entre
outros, pela ação dos pequenos músculos su-
boccipitais, músculos "nônio ", visto que a
sua contração antagonista e sinérgica conse-
gue, eliminando nas articulações suboccipi-
tais os componentes não desejados proceden-
tes da coluna cervical inferior, com que apa-
reça unicamente o movimento desejado.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 215

da I I
r:-=O
'lt..... / /\\\\\\\\
.,-"\ D'
C
3
D A
1 2 A
A E
B

{'~U\~

Fig.5-59
216 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDE ARTICULAR NA COLUNA CERVICAL
A comparação de radiografias de perfil du-
rante os movimentos extremos de flexão-exten-
são (fig. 5-60) permite conhecer:
- a amplitude total de flexão-extensão
coluna cervical inferior (ReI = de 100 a
110°);
- a amplitude total de flexão-extensão
conjunto da coluna cervical em relação
ao plano mastigatório (RT = 130°);
- por uma subtração simples podemos de-
duzir a amplitude de flexão-extensão na
coluna suboccipital (SQ = 20 a 30°).
Do mesmo modo, nas radiografias ante-
ri01-es, tomadas com uma inclinação da cabeça
(fig. 5-61), podemos ver a amplitude total de in-
clinação, que é, aproximadamente, de 45°.
Além disso, traçando uma linha que une as duas
da apófises transversas do atlas por um lado, e, por
outro, uma linha que une a base das apófises
mastóides, encontramos aproximadamente,
uma amplitude de 8° na inclinação lateral da co-
do luna suboccipital; isto é, somente na articula-
ção atlantooccipital.
A amplitude de rotação é mais difícil de ob-
servar, principalmente no que diz respeito às rota-
ções elementares (fig. 5-62). A rotação total da
r
cabeça é de 80 a 90° de cada lado. Dentro desta
amplitude, se atribuem 1 à articulação atlanto-
occipital e outros 12° à articulação atlantoaxial.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 217

Fig.5-60

Fig.5-61 Fig.5-62
218 FISIOLOGIA ARTICULAR
EQUILÍBRIO DA CABEÇA SOBRE A COLUNA CERVICAL
A cabeça está em equilíbrio (fig. 5-63)
quando os olhos estão na posição horizontal.
Nesta posição, o plano mastigatório (PM), re-
presentado por um papelão apertado entre os
dentes, também é horizontal, do mesmo modo
que o plano aUrlculo-nasal (AN), que passa pe-
la margem superior do conduto auditivo externo
e pela espinha nasal.
A cabeça realiza, no seu conjunto, uma al-
vanca de interapoio:
- o ponto de apoio O se situa nos côndilos
occipitais;
- a resistência G é realizada pelo peso da
cabeça contra o seu centro de gravidade
localizado perto da sela túrcica;
- a potência F está constituída pela força
dos músculos da nuca que, em todo
momento, devem contrabalançar o pe-
so da cabeça que tem a tendência de
cair para a frente.
Esta situação anterior do centro de gravida-
de da cabeça explica a potência relativa dos
músculos posteriores da nuca em relação aos
músculos flexores do pescoço. De fato, os exten-
sores lutam contra a gravidade, ao passo que os
flexores, a força da gravidade os reforça. Isto ex-
plica também que existe um tônus permanente
dos músculos da nuca que não permitem a que-
da da cabeça para a frente: quando, durante o so-
no em posição de sentado, este tônus diminui, o
queixo cai sobre o esterno.
A coluna cervical não é retilínea: ela apre-
senta uma curva côncava para trás, ou Iordose
cervical, que se caracteriza:
- pela sua corda (C), reta, que se estende
dos côndilos occipitais até os ângulos
póstero-inferiores da sétima vértebra
cervical;
- e pela sua flecha (f), perpendicular, tra-
çada do ângulo póstero-inferior da quar-
ta cervical até a corda.
Quanto maior é a lordose cervical, mais
acentuada será a flecha; porém, ela será nula se
a coluna cervical for retilínea, e inclusive pode
ser negativa quando na flexão, ela seja côncava
para a frente. Pelo contrário, a corda é, normal-
mente, mais curta que o comprimento da coluna
cervical, e só é igual a este comprimento num
único caso: quando a coluna cervical é retilínea.
Neste caso, encontramos um índice cervical si-
milar ao índice de Domas, que já foi menciona-
do no primeiro capítulo (pág. 22).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 219

AN

PM

Fig.5-63
220 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONSTITUIÇÃO E AÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO
o músculo estemoc1eidomastóideo deveria
ser denominado, para ser mais correto, estemo-
c1eidooccípito-mastóideo (ECOM), visto que es-
tá constituído por quatro porções (fig. 5-75):
- uma porção profunda, o cleidomastói-
deo (Cm), que se estende do terço inter-
no da clavícula até a apófise mastóide;
- três porções superficiais que, quando se-
paradas, formam um N, mas que, na ver-
dade, estão unidas umas com as outras,
exceto na parte ínfero-medial, próxima
à extremidade medial da clavícula, na
que se forma a fosseta de Sédilot através
da qual se transparece o cleidomastói-
deo. Estas três porções são:
• a cleidooccipital (Co), que recobre a
maior parte do cleidomastóideo e cu-
jas inserções se estendem longe, por
trás, sobre a linha curva superior do
occipital;
• a estemooccipital (Eo);
• e a estemomastóide (Em); ambas se
inserem por um tendão comum na
margem superior do manúbrio ester-
nal. A estemooccipital se une com as
inserções da cleidooccipital na linha
curva superior; quanto à estemomas-
tóideo, ela se fixa na margem superior
e margem anterior da apófise mastói-
de.
En conjunto, o ECOM forma uma banda
muscular larga, que se estende sobre a face ânte-
ro-Iateral do pescoço, oblíqua para baixo e para
a frente, cuja parte mais prominente está consti-
tuída, para baixo e para a frente, pelo tendão co-
mum do estemooccipital e do estemomastóideo.
Estes dois músculos formam um corpo camoso
fusiforme perfeitamente visível debaixo da pele.
Os dois tendões direito e esquerdo limitam a
fosseta supra-estemal.
A contração unilateral (fig. 5-65) do
ECOM determina um movimento triplo que as-
socia a rotação da cabeça para o lado oposto da
sua contração, a inclinação para o lado da sua
contração e a extensão. Este movimento dirige o
olhar para cima e para o lado oposto da contra-
ção do músculo. Esta atitude da cabeça é carac-
terística do torcicolo congênito, que, freqüente-
mente, é devido ao encurtamento de um dos
ECOM.
Mais adiante, veremos os efeitos da contra-
ção simultânea dos dois ECOM, que dependem
do estado de contração do resto dos músculos da
coluna cervical:
- se a coluna cervical permanece flexí-
vel, esta contração bilateral provoca
uma hiperlordose da coluna cervical
com uma extensão da cabeça e uma
flexão da coluna cervical sobre a colu-
na torácica (ver figo 92);
- se, ao contrário, a coluna cervical se
toma rígida e retilínea devido à contra-
ção dos músculos pré-vertebrais, a con-
tração simultânea dos ECOM provoca a
fiexão da coluna cervical sobre a colu-
na torácica e umafiexão da cabeça pa-
ra afrente (ver figo 97).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 221

Fig.5-64

Fig.5-65
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 223

Ip

Fig.5-66
224 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS: OS RETOS ANTERIORES MAIOR
E l\iIENOR DA CABEÇA E O RETO LATERAL
Estes três músculos estão situados na parte
superior da coluna cervical (fig. 5-67).
O reto anterior maior da cabeça (ra) é, dos
três, o mais próximo da linha média; entra em
contato com o seu homólogo oposto e se fixa na
face inferior do processo basilar pela frente do fo-
rame magno; além disso, ele recobre a parte supe-
rior do músculo longo do pescoço (Ip) e termina
em tendões diferentes em cada um dos tubérculos
anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apó-
fises transversas cervicais. Ele é o motor da colu-
na cervical suboccipital e da parte superior da co-
luna cervical inferior. A contração simultânea
dos dois músculos retos anteriores determina a
fiexão da cabeça sobre a coluna cervical e a reti-
ficação da lordose da sua parte superior. A contra-
ção unilateral determina a fiexão e a inclinação
da cabeça para o lado da sua contração.
O reto anterior menor da cabeça (ram) se
localiza atrás e por fora do reto anterior maior e
se estende entre o processo basilar occipital e a
face anterior da massa lateral do atlas até o tu-
bérculo anterior da sua apófise transversa. A sua
direção é oblíqua para baixo e para fora.
A contração simultânea dos dois músculos
homólogos determina a fiexão da cabeça sobre a
coluna cervical ao nível da articulação atlantooc-
cipital. A sua contração unilateral determina um
movimento triplo de fiexão, rotação e inclinação
para o lado da sua contração. Estes movimentos
se realizam na articulação atlantooccipital.
O músculo reto lateral (rI) é o mais supe-
rior dos músculos intertransversos; ele se insere
acima no processo jugular do occipital e por bai-
xo no tubérculo anterior da apófise transversa do
atlas. Ele se localiza por fora do reto anterior me-
nor e recobre a face anterior da articulação atlan-
tooccipital. A sua contração bilateral determina a
fiexão da cabeça sobre a coluna cervical; e a sua
contração unilateral, uma leve inclinação para o
lado da sua contração. Estes dois movimentos se
realizam na articulação atlantooccipital.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 225

ri

ra

Ip

Fig.5-67
 226 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS:
OS ESCALENOS
Os músculos escalenos são três e se esten-
dem sobre a face ântero-Iateral da coluna cer~
vical corno se fossem verdadeiras maromas
musculares (fig. 5-68); eles unem as apófises
transversas cervicais com a primeira e a segun-
da costelas.
O escaleno anterior (ea), triangular de
vértice inferior, se fixa nos tubérculos anterio-
res da terceira, quarta, quinta e sexta apófises
transversas cervicais através de quatro tendões;
as suas fibras musculares convergem num ten-
dão que se insere no tubérculo de Lisfranc, na
face superior da extremidade anterior da pri-
meira costela. A direção geral do corpo muscu-
lar do escaleno anterior é oblíqua para baixo,
para a frente e para fora.
O escaleno médio (em), situado por trás e
em contato com o escaleno anterior, se fixa aci-
ma por seis lingüetas tendinosas nas apófises
transversas das seis últimas vértebras cervicais,
na altura dos tubérculos anteriores e na margem
externa da corredeira transversa da segunda, ter-
ceira, quarta, quinta e sexta cervicais e na trans-
versa da sétima. O corpo muscular, plano de
diante para trás, triangular de vértice inferior, se
dirige obliquamente para baixo, para fora e leve-
mente para a frente para finalizar na face supe-
rior da primeira costela, bem atrás da corredeira
da artéria subclávia.
r
O escaleno posterior (ep) se localiza por
trás dos escalenos anterior e médio; ele se inse-
re acima através de três lingüetas tendinosas nos
tubérculos posteriores das transversas da quarta,
quinta e sexta cervicais. O seu corpo carnoso,
plano transversalmente, se situa por fora e por
trás do escaleno médio, onde quase se confunde
com o outro. Ele se insere por um tendão plano
na margem superior e na face externa da segun-
da costela.
Entre os escalenos anterior e médio passam
os níveis de origem do plexo braquial e a arté-
ria subclávia.
A contração simétrica dos escalenos deter-
mina a fiexão da coluna cervical sobre a coluna
torácica e uma hiperlordose, com a condição de
que a coluna cervical não esteja rígida pela con-
tração do músculo longo do pescoço; visto que,
pelo contrário, a contração simétrica dos escale-
nos determina somente afiexão da coluna cervi-
cal sobre a coluna torácica (ver figo 5-93).
A contração unilateral dos escalenos de-
termina a inclinação (fig. 5-70) e a rotação da
coluna para o lado da contração.
Além disso, os escalenos são músculos ace-
sórios da inspiração, quando eles tomam corno
ponto fixo as suas inserções cervicais, elevando
as duas primeiras costelas.
-'
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 227

ri

Fig.5-68

lU
228 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS PRÉ-VERTEBRAIS EM CONJUNTO
Um esquema de frente, tomado de Testut
(fig. 5-69) permite situar todos os músculos
pré-vertebrais:
- o músculo longo do pescoço com o seu
fascículo longitudinal (lpl), os seus fascí-
culos oblíquos ascendentes (lpoa) e os
seus fascículos oblíquos descendentes
(lpod);
- o reto anterior maior da cabeça (ra);
- o reto anterior menor da cabeça (ram);
- o reto lateral (rl);
- os músculos intertransversos, que es-
tão divididos em dois planos: os mús-
culos intertransversos anteriores (ita)
e os músculos intertransversos poste-
riores (itp).
A ação destes músculos intertransversos
determina somente a inclinação da coluna para o
lado da sua contração (fig. 5-70); esta ação está
reforçada pela contração unilateral dos múscu-
los escalenos:
- o escaleno anterior (ea), desenhado in-
teiro só na metade direita; enquanto na
metade esquerda só o seu tendão está re-
presentado, o que permite que o escale-
no médio (em) apareça;
- quanto ao escaleno posterior (ep), ele só
sobressai do escaleno médio na sua par-
te mais inferior, quando ele se insere na
segunda costela.
J
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 229

Fig.5-70

ep ep

ea

Fig.5-69
230 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO
A flexão da cabeça sobre a coluna cervical
e a flexão da coluna cervical sobre a coluna to-
rácica dependem dos músculos anteriores.
Na coluna cervical superior (fig. 5-71) os
músculos retos anteriores menor e maior (ra) de-
terminam uma flexão na articulação atlantoocci-
pital. O músculo longo do pescoço (lPl e lpz) e o
reto anterior maior determinam aflexão das arti-
culações subjacentes e, muito importante, o lon-
go do pescoço determina o endireitamento e a
retificação da coluna cervical (fig. 5-72).
Longe da coluna cervical e, portanto dota-
dos de um braço de alavanca maior, os mâsculos
anteriores do pescoço (fig. 5-73) agem como
potentes flexores da cabeça e da coluna cervical.
Trata-se dos músculos supra- e infra-hióideos:
- o miloióideo (rnh) e o ventre anterior do
digástrico (não representado aqui) que
unem o maxilar inferior ao osso hióide;
- os músculos infra-hióides: tÍreo-hióide,
esternoc1eido-hióide (ech), esternoti-
reóide (não representado aqui) e omo-
hióide (oh). A contração simultânea des-
tes músculos provoca a descida da man-
díbula inferior; embora ela esteja blo-
queada contra a mandíbula superior
pela contração simultânea dos músculos
mastigatórios, como o masséter (M) e o
temporal (T), a contração dos músculos
supra- e infra-hióides provoca a fiexão
da cabeça sobre a coluna cervical e a
fiexão da coluna cervical sobre a coluna
torácica, ao mesmo tempo que aparece
um endireitamento da lordose cervical.
Portanto, estes músculos desempenham
um papel primordial na estática da colu-
na cervical.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 231

Fig.5-71

Fig.5-72 Fig.5-73
 232 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DA NUCA
Antes de estudarmos a fisiologia dos mús-
culos da nuca é indispensável entender correta-
mente a sua disposição através de um corte em
perspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata de
uma vista póstero-direita da nuca, cujos múscu-
los superficiais foram removidos, em parte, a
fim de se poderem ver os diferentes planos.
A zona da nuca se compõe de quatro pla-
nos musculares superpostos. Da profundidade
até a superfície se pode observar:
- o plano profundo, diretamente aplica-
do aos ossos e articulações, contém:
• os músculos motores pequenos da co-
luna suboccipital, que se estendem
entre o occipital, o atlas e o áxis:
- o retoposterior maior da cabeça (1);
- o retoposterior menor da cabeça (2);
- os oblíquos externo (3) e interno (4);
• a porção cervical do transverso-es-
pinhoso (5);
• os músculos interespinhosos (6);
- o plano dos complexos, em parte resse-
cado, contém dois músculos:
• o complexo maior (7);
• o complexo menor (8);
No mesmo plano, mais para fora, se SI-
tuam:
• o transverso do pescoço;
• o torácico longo;
• e a parte superior do sacrolombar (11);
- O plano do esplênio e do angular, tam-
bém em parte ressecado, compreende:
• o esplênio, dividido em duas partes:
• o esplênio da cabeça (9);
• e o esplênio do pescoço (10), do qual
uma das digitações de inserção no tu-
bérculo posterior da terceira apófise
transversa foi respeitada (10'); as ou-
tras duas que se inserem no tubérculo
posterior da primeira e da segunda
transversa foram seccionadas;
I
• o angular da escápula (12);
Estes músculos estão estreitamente
unidos aos do plano profundo e se en-
rolam ao seu redor como se fossem
uma polia (tese de Florent), de modo
que a sua contração possui um impor-
tante componente de rotação;
• o plano superficial comporta:
- essencialmente o trapézio (15), que
nesta figura foi ressecado quase to-
talmente;
- o esternocleidooccípito-mastóideo,
que só forma parte da região da nu-
ca na sua porção póstero-superior.
Aqui ele está representado parcial-
mente ressecado para mostrar as
suas porções superficiais (14) e a
sua porção profunda cleidomastói-
dea (14').
No fundo da região compreendida entre os
interstícios musculares, se podem apreciar as
inserções superiores dos escalenos médio e pos-
terior (13).
Resumindo, além dos músculos do plano
profundo, a maior parte dos músculos da nuca
são oblíquos para baixo, para dentro e para trás,
estão unidos ao plano profundo e determinam si-
multaneamente a extensão, a rotação e a inclina-
ção para o lado da sua contração, isto é, exata-
mente os três componentes do movimento misto
da coluna cervical inferior ao redor dos eixos
oblíquos (ver pág. 204). Pelo contrário, a cama-
da superficial contém músculos de direção cruza-
da, no que diz respeito aos planos intermediários;
ou seja, oblíqua para baixo, para a frente e para
fora e que, desta vez, não agem diretamente so-
bre a coluna cervical inferior, mas sobre o crânio
e a coluna suboccipital, onde determinam, como
os dos planos subjacentes, a extensão e a inclina-
ção para o lado da sua contração, apesar de ser
com uma rotação para o lado oposto. Deste mo-
do, eles são ao mesmo tempo sinergistas e anta-
gonistas dos músculos do plano profundo, aos
que completam funcionalmente.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 233

15

8
5

14
6
14'
7
12'

13

10'

14

14'

10

13'

12

11

Fig.5-74
234 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS
A fisiologia dos pequenos músculos suboc-
cipitais é habitualmente desprezada; isto é devi-
do ao fato de ela não ser considerada um com-
plemento da fisiologia da coluna cervical infe-
rior. Na verdade, o papel destes músculos "nô-
nio" é primordial na atitude da cabeça, para
acentuar os componentes desejados ou eliminar
os componentes não desejados, a partir do movi-
mento unívoco da coluna cervical inferior.
Antes de se considerar a sua fisiologia, é
conveniente recordar a sua disposição anatômi-
ca assimilando corretamente a sua direção no
espaço. Para isto, é necessário que eles sejam
considerados em vista posterior (fig. 5-75), e
também em vista externa (fig. 5-76), além de
uma vista em perspectiva póstero-direita e infe-
rior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar:
- o reto posterior maior da cabeça (1),
músculo triangular de base superior, se
estende da apófise espinhosa do áxis até
a linha curva inferior do occipital. A sua
direção é oblíqua para cima e levemente
para fora e para trás;
- o reto posterior menor da cabeça (2),
também plano e triangular, mais curto e
mais profundo que o reto posterior
maior, situado bem por fora da linha
média, ele se estende do tubérculo pos-
terior do atlas, sobre o seu arco poste-
rior, até o terço interno da linha curva
occipital inferior. A sua direção é oblí-
qua para cima, levemente para fora e
mais diretamente para trás que o reto
posterior maior. Isto é devido ao fato de
o arco posterior do atlas ser mais pro-
fundo que a apófise espinhosa do áxis;
- o oblíquo externo da cabeça (3), mús-
culo alongado, grosso e fusiforme, si-
tuado acima e por fora do reto maior, se
estende da apófise espinhosa do áxis até
a face inferior e a margem posterior da
apófise transversa do atlas. A sua dire-
ção é oblíqua para cima, para fora e pa-
ra a frente. Portanto, ele está cruzado no
espaço com relação aos músculos retos,
e especialmente no que diz respeito ao
reto posterior menor da cabeça;
- o oblíquo interno da cabeça (4), mús-
culo curto, plano e triangular, situado
por trás da articulação atlantooccipital,
se estende da apófise transversa do atlas
até o terço externo da linha curva inferior
do occipital. A sua direção é oblíqua pa-
ra cima e para trás. Ele está, praticamen-
te, situado no plano sagital, visto que ele
não se dirige para fora. A sua direção é
paralela a do reto posterior menor e per-
pendicular a do oblíquo externo;
- os músculos interespinhosos (5) estão
situados em ambos os lados da linha
média, entre as apófises espinhosas cer-
vicais, por baixo do áxis; deste modo, os
músculos retos posteriores maior e me-
nor são equivalentes aos músculos inte-
respinhosos.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 235

Fig.5-76 3

Fig.5-75

4
2
1
3

Fig.5-77

r
236 FISIOLOGIA ARTICULAR
AÇÃO DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS: INCLINAÇÃO E EXTENSÃO
Pela sua disposição, o oblíquo externo da
cabeça desempenha um papel importante tanto na
estática quanto na dinâmica da articulação atlan-
toaxial. De fato, uma vista de perfil (fig.
5-78) mostra que, e levando as apófises transver-
sas do atlas para trás, este músculo provoca, quan-
do os dois oblíquos externos se contraem simetri-
camente, um movimento de retrocesso e de exten-
são do atlas sobre o áxis; esta extensão pode ser
medida nas radiografias de perfil pelo ângulo â nas
massas laterais do atlas, ou pelo ângulo â' no seu
arco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mos-
tra com nitidez o movimento de retrocesso (r) de-
terminado pela contração simétrica dos dois mús-
culos oblíquos, que, como a corda de um arco,
propulsionam o áxis para a frente e por reação do
atlas, para trás. Deste modo, o ligamento transver-
so se descarrega, o que assegura a contenção pas-
siva da apófise odontóide e impede que ela se lu-
xe para trás: os dois oblíquos externos agem si-
multaneamente de modo que desempenham um
papel essencial no comportamento dinâmico da
articulação atlantoodontóide.
A contração unilateral dos quatro mús-
culos posteriores suboccipitais (fig. 5-80) de-
termina a inclinação da cabeça (seta y) para o
lado da sua contração, por mobilização na arti-
culação atlantooccipital. Este ângulo de inclin~-
ção í também pode ser medido pelo ângulo i '
compreendido entre a linha horizontal das apó-
fises transversas do atlas e a linha oblíqua das
apófises mastóides. Certamente, o oblíquo in-
terno (4), cuja contração provoca o alongamen-
to (e) do seu homólogo oposto, é o mais eficaz
dos músculos da inclinação. O oblíquo interno
toma como ponto fixo a apófise transversa do
atlas, estabilizada, por sua vez, pela contração
do oblíquo externo (3); o reto maior (1) é menos
eficaz que o oblíquo interno e o reto menor qua-
se não age, porque está muito próximo da linha
média.
A contração simultânea e bilateral dos
músculos posteriores suboccipitais (fig. 5-81)
determina a extensão da cabeça sobre a coluna
cervical superior: esta extensão se realiza na ar-
ticulação atlantooccipital graças à contração do
oblíquo posterior menor (2) e do oblíquo inter-
no (4) e na articulação atlantoaxial pela contra-
ção do reto posterior maior (1) e do oblíquo ex-
terno (3) (fig. 5-78).
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 237

Fig.5-78 Fig.5-79

Fig.5-80 Fig.5-81
238 FISIOLOGIA ARTICULAR
AÇÃO ROTATÓRIA DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS
Além das suas ações de extensão e de incli-
nação, os músculos suboccipitais estão dotados
de uma ação rotadora sobre a cabeça.
Considerando em primeiro lugar o nível su-
boccipital, isto é, a articulação atlantooccipi-
tal. Em vista inferior (fig. 5-82), pode-se ver ni-
tidamente que a contração do músculo oblíquo
interno (4) determina uma rotação da cabeça de
10 graus para o lado oposto da sua contração;
no exemplo que está ilustrado aqui, a contração
do oblíquo interno esquerdo provoca a rotação
da cabeça para a direita; neste caso pode-se ob-
servar como o oblíquo interno direito (4') e o
oblíquo interno posterior (2) entram em tensão
passivamente, de modo que eles asseguram o re-
tomo da cabeça até a posição neutra.
Considerando agora o nível subjacente, o
da articulação atlantoaxial. Em vista inferior
(fig. 5-83), o áxis aparece em claro sobre o
atlas em cinza. Pode-se constatar que a contra-
ção dos músculos reto posterior maior (1) e
oblíquo externo (3) determinam uma rotação
da cabeça de cerca de 12 graus para o lado da
sua contração. No exemplo que está ilustrado
aqui, a contração do reto anterior maior direito
(1) determina uma rotação da cabeça para a di-
reita, na atlantooccipital e a atlantoaxial ao
mesmo tempo. Neste caso, o reto maior esquer-
do se alonga num comprimento a que assegura
o retomo da cabeça até a sua posição neutra; a
contração do oblíquo externo direito (3) deter-
mina a rotação da cabeça para a direita na arti-
culação atlantoaxial. Uma vista em perspectiva
(fig. 5-84) mostra como a contração do reto
maior do lado direito, que se estende diagonal-
mente entre a espinhosa do áxis e a transversa
direita do atlas, faz com que esta gire para a di-
reita, ao mesmo tempo que alonga o reto maior
esquerdo (fig. 5-83) num comprimento b (mús-
culo de volta).
Uma vez assimiladas todas as ações dos
músculos suboccipitais, se pode estudar a pági-
na 214 para compreender melhor o seu papel na
anulação dos componentes não desejados de in-
clinação ou de rotação no percurso dos movi-
mentos puros da cabeça.
-~
i
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 239

10°

4 3

Fig.5-82 Fig.5-83

Fig.5-84
240 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DA NUCA: O PRIMEIRO E O QUARTO PLANOS
o plano profundo dos músculos da nuca, ao ní-
vel da coluna cervical superior, está constituído pelos
músculos suboccipitais anteriormente descritos e na
coluna cervical inferior pelos mÚsculos transversoes-
pinhosos. Dispostos contra o plano ósseo, na corredei-
ra formada pelas apófises espinhosas, as lâminas e as
apófises transversas, estes músculos estão formados
por lingÜetas musculares que cobrem uns aos outros,
como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha das
espinhosas, um traÍ1sversoespinhoso que ocupa a corre-
deira vertebral do áxis até o sacro. A disposição das lâ-
minas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diver-
sas maneiras por autores diferentes:
- na descrição clássica de Trolard, as fibras
musculares que partem das apófises espin-
hosas e das lâminas das quatro vértebras
suprajacentes convergem na apófise trans-
versa da quinta vértebra: neste esquema (T),
pode-se observar a disposição do primeiro
sistema laminar completo que termina na
sexta apófise transversa cervical e cobre os
sistemas laminares incompletos que con-
vergem na quinta, quarta e terceira apófises
transversas cervicais;
- numa descrição mais recente de Winckler,
os fascículos musculares têm uma disposi-
ção inversa (W): da lâmina e da espinhosa
da vértebra mais cranial, partem quatro lin-
güetas musculares que finalizam nas trans-
versas das quatro vértebras subjacentes. No
esquema está representado o sistema lami-
nar mais cranial que parte do áxis e que co-
bre, mais ou menos, os sistemas laminares
subjacentes.
Estas duas concepções são duas formas diferen-
tes de descrever uma mesma realidade, dependendo se
partirmos da inserção superior ou da inferior. Seja co-
mo for, como a direção das fibras musculares sempre
é oblíqua para baixo, para fora e levemente para a
frente, a contração do transversoespinhoso determina:
- quando é bilateral e simétrica, uma extensão
da coluna cervical e uma hiperlordose. Trata-
se do músculo eretor da coluna cervical;
- quando é assimétrica ou unilateral, a exten-
são, a inclinação para o lado da sua contra-
ção e a rotação da coluna vertebral para o
lado oposto. Portanto, esta ação sobre a co-
luna vertebral é semelhante ao do ECOM
sobre a cabeça. Assim sendo, o transver-
soespinhoso é sinergista do ECOM, mas o
primeiro age de maneira segmentária em ca-
da um dos níveis da coluna cervical, en-
quanto o segundo, cujas fibras têm uma di-
reção geral parecida com a do transversoes-
pinhoso, age sobre toda a coluna cervical em
cujas extremidades se insere, através de dois
braços de alavanca muito importantes.
O plano superficial dos músculos da nuca (fig.
5-86) está constituído pelo trapézio (Tr), cujas fibras,
dispostas em leque, partem de uma linha contínua que
ocupa, por um lado, o terço interno da linha curva su-
perior do occipital e, por outro, as apófises espinhosas
até a décima torácica e o ligamento cervical posterior.
A partir desta linha de inserção contínua, as fibras
mais craniais descendem obliquamente para baixo,
para fora e para a frente e se fixam no terço externo
da clavícula, no acrômio e na espinha da escápula.
Deste modo, o contomo da parte inferior do pescoço
está constituído pela curva envolvente das direções
sucessivas das fibras do trapézio. Este desempenha
um papel essencial na motricidade da cintura escapu-
lar (ver volume I); mas quando toma a cintura esca-
pular como ponto fixo, ele age de maneira importan-
te sobre a coluna cervical e sobre a cabeça:
- a contração bilateral simétrica dos trapé-
zios determina uma extensão da coluna cer-
vical e da cabeça com acentuação da lordo-
se cervical; quando esta extensão é contra-
balançada pela ação dos antagonistas ante-
riores da coluna cervical, o trapézio desem-
penha uma função de suporte, estabilizando
toda a coluna cervical;
- a contração unilateral ou assimétrica do tra-
pézio (fig. 5-87, vista torácica e contração do
trapézio esquerdo) determina uma extensão
da cabeça e da coluna cervical com hiperlor-
dose, uma inclinação para o lado da contra-
ção e uma rotação da cabeça para o lado
oposto. O trapézio é sinergista do ECOM do
mesmo lado.
Na parte súpero-extema da nuca (fig. 5-86) apa-
rece a extremidade superior do ECOM. Por conse-
guinte, o conto mo extemo da parte superior da nu-
ca está constituído pela curva envolvente das dife-
rentes direções sucessivas das fibras musculares do
ECOM torcido sobre o seu eixo.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 241

Fig.5-85

Fig.5-86

Fig.5-87
242 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA NUCA: O SEGUNDO E O TERCEIRO PLANOS

Por debaixo do trapézio se encontra o terceiro plano
muscular (fig. 5-88) constituído pelo esplênio e o angular.
O esplênio descende até a região torácica e se insere nas
seis últimas espinhosas cervicais, o ligamento cervical poste-
rior. as quatro primeiras espinhosas dorsais e o ligamento in-
terespinhoso; as suas fibras se dirigem obliquamente para bai-
xo. para fora e para a frente, enrolando-se nos músculos do
plano profundo, para acabar com duas porções diferentes:
- uma porção cefálica que forma o esplênio da cabeça
(9) e que se insere no occipital, por debaixo do ECOM
na metade externa da linha curva occipital superior e
sobre a mastóide. Ela recobre de maneira incompleta
os dois complexos, que se localizam no triângulo for-
mado pela margem interna dos dois esplênios;
- uma porção cervical que forma o esplênio do pesco-
ço (10) que está representado no lado esquerdo nas
suas conexões com o esplênio da cabeça, e no lado
direito está isolado para mostrar como ele se enrola
sobre si mesmo, e as lingüetas terminais que se inse-
rem sobre as apófises transversas do atlas, do áxis e
da terceira cervical.
A contração bilateral e simétrica do esplênio determina
uma extensão da cabeça e da coluna vertebral com hiperlordose.
A contração assimétrica ou unilateral do esplênio de-
termina uma extensão, uma inclinação e uma rotação para o
lado da sua contração, isto é, no sentido do movimento unívo-
C(J da coluna cervical inferior.
O angular da escápula (l2) se localiza por fora do es-
p/<inio do pescoço e possui com ele inserções superiores co-
mc:ns sobre as apófises transversas das quatro primeiras cervi-
cais. O seu corpo muscular plano se enrola, graças ao mesmo
I/W';imento que o do esplênio, apesar de ele se separar rapida-
mente para dirigir-se obliquamente para baixo e levemente pa-
ra fora e fixar-se sobre a escápula. Quando o angular toma a
coluna cervical como ponto fixo, ele determina uma elevação
da escápula (ver volume I). Pelo contrário, quando a escápula
está fixa, ele se converte em motor da coluna cervical.
A sua contração bilateral e simétrica determina uma ex-
tensão da coluna cervical com hiperlordose. Quando os anta-
gonistas não deixam que esta extensão aconteça, ele age como
suporte, estabilizando lateralmente a coluna cervical.
A sua contração unilateral ou assimétrica provoca, co-
mo no caso do esplênio do pescoço, uma extensão com incli-
nação e rotação para o lado da sua contração e, portanto, no
sentido do movimento unívoco da coluna cervical inferior.
O segundo plano muscular, situado diretamente sobre
o plano mais profundo (fig. 5-89), está constituído pelos dois
complexos e pelo torácico longo, o transverso do pescoço e a
pane superior da massa lombossacra.
O complexo maior (7), situado imediatamente por fora
da linha média, forma uma banda muscular vertical, interrom-
pida por uma intersecção aponeurótica que lhe valeu o nome
de "digástrico da nuca". O complexo maior se fixa por baixo
nas transversas das seis primeiras vértebras torácicas, na base
das transversas das quatro últimas cervicais e nas espinhosas
da sétima cervical e da primeira torácica. O seu corpo muscu-
lar, grosso e arredondado, recobre o transverso e termina de
preencher a corredeira vertebral, ele está separado do seu ho-
mólogo pelo ligamento cervical posterior. Os dois esplênios se
encaixam na convexidade do complexo maior e este finaliza na
escama occipital, por fora da crista occipital externa eentre as
duas linhas curvas.
A contração simétrica e bilateral do complexo maior
determina a extensão da cabeça e da coluna cervical com hi-
perlordose; a sua contração assimétrica ou unilateral deter-
mina uma extensão da cabeça associada a uma leve inclina-
ção para o lado da sua contração.
O complexo menor (8), situado por fora do complexo
maior, longo e fino, se dirige para cima e levemente para fora,
fixando-se por baixo na base das transversas das quatro últimas
cervicais e da primeira torácica e, por cima, no vértice e mar-
gem posterior da mastóide. O seu corpo muscular está torcido
sobre si mesmo, visto que as suas fibras mais caudais tenninam
sendo as mais internas por cima, enquanto as mais craniais na
origem cervical são as mais externas sobre a mastóide.
A sua contração bilateral e simétrica determina a ex-
tensão da cabeça; quando esta extensão está contrabalança-
da pela ação dos antagonistas anteriores, o complexo menor
estabiliza lateralmente a cabeça, como se fosse um cabo de
suporte invertido.
A sua contração unilateral ou assimétrica determina a
extensão associada com a inclinação do mesmo lado. mais
acentuada que no complexo maior e, além disso, uma rotação
homóloga.
O transverso do pescoço (lI), longo e fino, está situa-
do por fora do complexo menor e se insere sobre o vértice das
cinco últimas transversas cervicais e, por baixo, no vértice das
transversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internas
são as mais curtas entre C, e D,. As externas são as mais lon-
gas e unem C, a D,.
A contração simétrica dos dois transversos detennina a
extensão da coluna cervical inferior. Quando esta extensão es-
tá contrabalançada pela ação dos antagonistas, os transversos
agem como suporte.
A contração unilateral ou assimétrica de um transverso
determina uma extensão e uma inclinação homolateral.
O torácico longo forma parte dos músculos da nuca
pelas suas inserções mais craniais sobre as últimas transver-
sas cervicais. Por outro lado, ele está mais ou menos confun-
dido com a porção cervical do músculo sacrolombar (lI')
que se origina na margem superior das seis primeiras coste-
las, finaliza junto com o transverso do pescoço no tubérculo
posterior das cinco últimas transversas. As suas ações são pa-
recidas com as do transverso; além disso, a porção cervical
do sacrolombar desempenha a função de suporte muscular da
coluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras cos-
telas (ver pág. 150).
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 243

Fig.5-89
244 FISIOLOGIA ARTICULAR
A EXTENSÃO DA COLUNA CERVICAL PELOS MÚSCULOS DA NUCA
Todos os músculos da nuca são extensores
da coluna cervical e da cabeça, mas, dependen-
do da sua disposição, eles podem ser classifica-
dos em três grupos: o primeiro grupo (fig. 5-
90) contém todos os músculos que se inserem na
coluna cervical na altura das apófises transver-
sas e que se dirigem obliquamente para baixo e
para trás até a região torácica; se trata de:
- o esplênio do pescoço (10);
- o transverso do pescoço e a porção cer-
vical do sacrolombar (11);
- o angular da escápula (12).
Estes músculos são extensores da coluna
cervical e aumentam a sua lordose; a sua contra-
ção unilateral determina, além disso, a inclinação
e a rotação para o lado da sua contração; eles são
os mlÍsculos motores do movimento unívoco da
coluna cervical inferior (ver pág. 214).
O segundo grupo (fig. 5-91) compreende
os músculos de direção oblíqua para baixo e
para a frente:
- por um lado, o transversoespinhoso (5),
músculo próprio da coluna cervical infe-
nor;
- por outro, os músculos que unem o oc-
cipital com a coluna cervical inferior: o
complexo maior (7), o complexo menor
(8), o esplênio da cabeça, que apesar de
não estar representado neste esquema,
forma parte deste grupo;
- por último, os músculos suboccipitais
não representados neste esquema (ver
págs. 234, 236 e 238).
Todos estes músculos estendem a coluna
cervical, aumentam a sua lordose e estendem a
cabeça sobre a. coluna cervical devido às suas
inserções diretas no occipital.
Finalmente, um terceiro grupo de músculos
q~e passam como se fossem uma ponte por cima
da coluna cervical, onde não tomam nenhuma in-
serção. Deste modo, eles unem diretamente o
occipital e a mastóide com a cintura escapular.
Trata-se de:
- por um lado, o trapézio (fig. 5-91, 15);
- por outro, o ECOM (fig. 5-92), sistema
diagonal que cruza a direção da coluna
cervical e cuja contração bilateral e simé-
trica tem três conseqüências: a extensão
da cabeça sobre a coluna cervical (1), a
flexão da coluna cervical sobre a coluna
torácica (2), e a extensão da coluna cervi-
cal sobre si mesma, com hiperlordose (3).
A estática da coluna cervical sobre o pla-
no sagital (fig. 5-93) depende de um equilíbrio
dinâmico permanente entre:
- por um lado, a ação extensora dos mlÍs-
culos da nuca: esplênio (E), transverso
do pescoço, sacro lombar e torácico lon-
go (TL) e trapézio (Tr). Todos eles for-
mam cordas parciais ou totais na conca-
vidade da lordose cervical;
- por outro, os músculos anteriores e ân-
tero-externos:
• o longo do pescoço (lp), que é fiexor
e retificador da lordose cervical;
• os escalenos (ES) que fiexionan a co-
luna cervical sobre a coluna torácica,
apesar de ter a tendência de causar
uma hiperlordose cervical se a sua
ação não estiver compensada pelo
longo do pescoço e pelos músculos
supra- e infra-hióides (ver figo 5-73).
A contração simultânea de todos estes gru-
pos musculares determina uma retificação da co-
luna cervical na sua posição média. Deste modo,
estes músculos se comportam como se fossem
cabos de suporte situados no plano sagital e nos
planos oblíquos; eles desempenham um papel
primordial no equilíbrio da cabeça e no trans-
porte de cargas sobre ela.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 245

Fig.5-90 Fig.5-91

~x.

Tr

DL

Fig.5-92
Fig.5-93
246 FISIOLOGIA ARTICULAR
SINERGIA-ANTAGONISMO DOS lVIÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS
E DO ESTERNOCLEIDOlVIASTÓIDEO
Como já vimos anteriormente (fig. 5-92), os
estemocleidomastóideos não podem, quando se
contraem de maneira isolada, agir eficazmente pa-
ra manter o equilíbrio da cabeça e a estática da co-
luna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos si-
nergistas-antagonistas é necessária, e que eles pre-
viamente tenham realizado o movimento de retifi-
cação da lordosecervical (fig. 5-94). Trata-se de:
- essencialmente, o longo do pescoço
(Lp), situado imediatamente pela frente
dos corpos vertebrais;
- os músculos flexores da cabeça sobre a
coluna cervical (fig. 5-95) situados no
nível suboccipital: retos anteriores
maior e menor da cabeça e reto lateral;
- por outro lado, os músculos supra- e in-
fra-hióideos agem a distância sobre um
grande braço de alavanca situado pela
frente da coluna cervical, com a condi-
ção de que a contração dos músculos
mastigatórios esteja bloqueando o maxi-
lar inferior sobre o maxilar superior.
A partir do momento em que a coluna cer-
vical se retifica, a lordose retificada (fig. 5-96) e
a extensão da cabeça sobre a coluna cervical
impedida pelos músculos suboccipitais anterio-
res e os supra- e infra-hióideos, a contração si-
multânea dos dois ECOM (fig. 5-97) determina
aflexão da coluna cervical sobre a coluna torá-
cica. Portanto, existem relações de antagonis-
mo-sinergia entre os ECOM por um lado e, por
outro, os músculos pré-vertebrais, seja em con-
tato com a coluna vertebral, seja a distância pe-
la frente da coluna.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 247

Fig.5-96
Fig.5-94

Fig.5-97 Fig.5-95
248 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA CERVICAL
Como as amplitudes da coluna cervical po-
dem ser medidas de forma prática? No caso da
flexão-extensão e da inclinação, a medida pode
ser realizada, de forma precisa, por meio de ra-
diografias de perfil e de frente, mas no caso das
rotações isto é muito mais difícil.
Pontos de referência exteriores também po-
dem ser utilizados. Na flexão-extensão (fig. 5-
98), o ponto de referência é o plano mastigató-
rio, que, em posição neutra, é horizontal. Por-
tanto, a extensão será o ângulo aberto por cima,
formado pelo plano mastigatório e a horizontal,
a flexão será o ângulo aberto por baixo, entre o
plano mastigatório e a horizontal. As amplitudes
já foram -definidas anteriormente.
Para medir a inclinação (fig. 5-100), to-
maremos o ângulo formado por duas linhas,
por um lado, a linha das clavículas e, por ou-
tro, a linha dos olhos.
Uma medida mais exata da flexão-extensão e
da inclinação pode ser conseguida, utilizando-se
um goniômetro de bolha que se fixará no crânio,
seja no plano sagital para medir a flexão-extensão,
seja no plano frontal para medir a inclinação.
A medida da rotação da cabeça e do pes-
coço (fig. 5-99) pode ser realizada com o indi-
víduo sentado numa cadeira e imobilizando-se
corretamente a sua cintura escapular. Então, se
tomará como referência a linha dos ombros, e a
rotação será medida seja pelo ângulo (R) for-
mado por esta linha de referência e o plano
frontal que passa pelas orelhas, seja pelo ângu-
lo (ROT) formado pelo plano sagital da cabeça
com o plano sagital do corpo. Pode-se realizar
uma medida mais precisa com o indivíduo em
decúbito supino sobre um plano duro e hori-
zontal, com um goniômetro de bolha fixo na
testa no plano transversal.
-----.------
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 249

Fig.5-98

Fig.5-99
Fig. 5-100
250 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES ENTRE O EIXO NERVOSO E A COLUNA CERVICAL
o sistema nervoso cérebro-espinhal está den-
tro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na co-
luna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo,
que sai do crânio pelo forame magno, e a medula
cervical, que emite as raízes do plexo cervical e do
plexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cer-
vical realizam relações estreitas com elementos
muito móveis da coluna cervical, principalmente
no nível da coluna suboccipital numa zona de
transição mecânica muito específica (fig. 5-101).
De fato, desde a sua saída pelo forame magno, o
bulbo, prolongado pela medula (M), se situa por
trás e entre os dois côndilos occipitais, que cons-
tituem, neste nível, os dois pontos de apoio do crâ-
nio sobre a coluna cervical. Porém, entre os côn-
dilos occipitais e a terceira vértebra cervical, o
atlas e o áxis vão distribuir o peso da cabeça entre
três colunas, suportado em princípio por duas co-
lunas (C e C'). Estas três colunas, que se prolon-
gam ao longo de toda a coluna vertebral, são:
- a coluna principal dos corpos vertebrais
(CV), situada pela frente da medula;
- e das duas pequenas colunas laterais
das apófises articulares (A e A'), situa-
das em ambos os lados da medula.
A divisão das linhas de força se realiza no
nível do áxis, que, deste modo, representa um
verdadeiro distribuidor de forças entre o crânio
e o atlas, por um lado, e o resto da coluna cervi-
cal, por outro. De fato (fig. 5-102), as forças que
suportam cada um dos côndilos occipitais (CC)
se dividem em dois grupos:
- por um lado, para a frente e para dentro,
as principais forças estáticas caem so-
bre os corpos vertebrais (CV) através
do corpo do áxis;
- por outro, as forças dinâmicas caem so-
bre a coluna das articulares (A), para trás
e para fora, através do pedículo vertebral
do áxis e da apófise articular inferior si-
tuada debaixo do arco posterior do áxis.
Portanto, esta zona suboccipital representa,
ao mesmo tempo, o pivô, o ponto mais móvel da
coluna cervical, e o lugar mais solicitado meca-
nicamente. O que equivale a reconhecer a im-
portância dos elementos de união ligamentar e
dos fatores ósseos de estabilidade, dos que o
principal é a apófise odontóide; urna fratura da
base da apófise odontóide produz urna instabili-
dade completa do atlas sobre o áxis, que pode
bascular para trás, ou o que é pior, para a frente,
provocando uma verdadeira luxação anterior do
atlas sobre o áxis com a conseguinte compressão
do bulbo e morte imediata.
Outro elemento muito importante da esta-
bilidade do atlas sobre o áxis é o ligamento
transverso. A sua ruptura provoca a luxação an-
terior do atlas sobre o áxis, permanecendo a apó-
fise odontóide no seu lugar e comprimindo e le-
sando gravemente o bulbo. Novamente a morte
súbita acontece. Contudo, as rupturas do liga-
mento transverso não são tão freqüentes quanto
as fraturas da apófise odontóide.
No nível cervical inferior, o ponto mais
solicitado se localiza entre Cs e C6• É neste nível
onde mais freqüentemente se produzem as luxa-
ções anteriores de Cs e C6, com as articulares in-
feriores de Cs enganchadas nas articulares supe-
riores de C6 (fig. 5-103). Nesta posição, a medu-
la está comprimida entre o arco posterior de Cs
e o ângulo póstero-superior do corpo de C6• De-
pendendo do nível, a compressão medular pro-
voca uma paraplegia ou uma tetraplegia, que po-
de ser rapidamente mortal.
É óbvio, que todas estas lesões que criam
uma grande instabilidade na coluna vertebral po-
dem ser agravadas por manipulações inadequa-
das durante o manejo e transporte dos feridos e,
principalmente, se pode entender que qualquer
movimento de flexão da coluna cervical e de fle-
xão da cabeça sobre a coluna cervical pode piorar
a compressão do bulbo ou da medula. Portanto,
quando se levanta um ferido de acidente de tráfe-
go, por exemplo, urna das pessoas que está aju-
dando deve desempenhar corno única e primor-
dial tarefa manter a cabeça no eixo da coluna
vertebral, assim corno a estender levemente para
evitar os deslocamentos de urna eventual fratura,
seja no nível occipital ou por debaixo dele.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 251

Fig.5-101

Fig.5-102

Fig.5-103
 252 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES ENTRE AS RAÍZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL
Acabamos de ver as importantes relações
entre a coluna cervical e o bulbo e a medula.
De cada nível da coluna cervical saem as
raízes dos nervos cervicais pelos forames inter-
vertebrais. Estas raízes podem estar afetadas por
processos patológicos (fig. 5-104): as hérnias dis-
cais são raras na coluna cervical; a sua saída pós-
tero-lateral (seta 1) está dificultada pela presença
das apófises unciformes de tal modo que, quando
existem, elas estão muito mais próximas da linha
média (seta 2) que na região lombar, razão por
que podem provocar compressões medulares.
Contudo, o processo de compressão mais
freqüente na coluna cervical é devido à artrose
das articulações uncovertebrais (seta 3).
De fato, uma vista de perfil (fig. 5-105)
mostra as relações estreitas das raízes cervi-
I .~-
cais saindo dos farames intervertebrais com as
articulações interapofisárias par trás e com as
articulações uncovertebrais pela frente. Quan-
do o processo da artrose cervical se inicia (par-
te inferior da figura), se podem apreciar os bi-
cos osteofíticos na parte anterior dos platôs
vertebrais e principalmente nas projeções ra-
diológicas oblíquas, as vegetações osteofíticas
que partem das articulações uncovertebrais e
formam uma proeminência na área do forame
intervertebral. Assim, os osteófitos avançam
por trás a partir da articulação interapofisária
e a raiz cervical pode ser comprimida entre os
osteófitos anteriores que têm o ponto de parti-
da uncovertebral e os osteófitos posteriores de
ponto de partida articular. Deste modo se pode
explicar a sintomatologia radicular das artro-
ses CerVICaIS.
 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 253

Fig.5-104

Fig.5-105

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