ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO Data do atendimento: ___/___/____

Nome: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/______ Idade: _________ Gênero: ___
Naturalidade: _______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Telefone: (___) _______-_________
Grau de Instrução: ________________ ________ Religião: _______________
Profissão: _______________________________ Estado Civil: ____________

2. QUEIXA PRINCIPAL (Foco é a história da doença atual; sucinta; redigida com as

palavras do paciente).
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3. MOTIVO DO ATENDIMENTO (Formulado quando não há consciência da morbidade;
são reproduzidas as falas do informante.)
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4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (Época e modo de início da doença; presença de fatores
desencadeantes; tratamentos efetuados e o modo de evolução; impacto sobre a vida
do paciente; intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais; São usadas as
palavras do paciente ou informante e evitam-se termos técnicos. Ordem cronológica;
alterações psíquicas observadas)

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5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

Enurese: ( ) sim ( ) não
Tabagismo: ( ) sim ( ) não Quantidade de cigarros/dia: _________________________

Bebida alcoólica: ( ) sim ( ) não Frequência e quantidade: ______________________

Drogas ilícitas: ( ) sim ( ) não Quais?_________________________________________
Tentativa de suicídio? ( ) sim ( ) não Quando?
Auto-lesivo: ( ) sim ( ) não Descreva: ________________________________________
Qualidade do sono: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima – Quantas horas/noite: _________
Sonilóquio: ( ) sim ( ) não Pesadelos frequentes: ( ) sim ( ) não
Terror Noturno: ( ) sim ( ) não Sonambulismo: ( ) sim ( ) não
Tartamudez: ( ) sim ( ) não Convulsões ou desmaios: ( ) sim ( ) não
Descreva: ______________________________________________________________
Alergia: ( ) sim ( ) não Descreva: ___________________________________________
Atividade física: ( ) sim ( ) não Quais e frequência? _____________________________
Tratamento médico atual: ( ) sim ( ) não Qual especialidade:____________________
Medicamento em uso atual: ( ) sim ( ) não Qual(is)?____________________________
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Hipo/hipertensão arterial: ( ) sim ( ) não Distúrbio hormonal: ( ) sim ( ) não
Descreva: ______________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) sim ( )não
Alguma outra doença: ____________________________________________________
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques,
sonambulismo, aprendizagem):
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6. HISTÓRIA FISIOLÓGICA (gestação da mãe, nascimento, aleitamento, desenvolvimento

psicomotor (andar, falar, controle esfincteriano), menarca, catamênios, at. Sexual,
gestações, partos, abortamentos, menopausa, padrões de sono e alimentação)
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7. HISTÓRIA PESSOAL (Infância, adolescência, sexualidade, vida profissional,
personalidade pré-mórbida).
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8. HISTÓRIA SOCIAL (condições sanitárias, pessoas que convive, nº de cômodos,
privacidade, características sociodemográficas, situação socioeconômica,
características socioculturais, vínculo com sist.. de saúde, atividades religiosas e
políticas).
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9. HISTÓRIA FAMILIAR (Doenças psiquiátricas e não psiquiátricas; gravidez desejada ou
não pelos pais, quem criou o paciente, ordem de nascimento dos irmãos, diferenças de
idade, personalidade dos familiares, relacionamento paciente e familiares, atitude dos
familiares diante da doença, relacionamento com o cônjuge e filhos).
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