Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Ficha de Anamnese Micropigmentação RBKollors
Ficha de Anamnese Micropigmentação RBKollors
MICROPIGMENTAÇÃO
1) DADOS PESSOAIS
Nome: _______________________________________________________________ DATA: ____/____/____
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO | IDADE: ________ | CPF: ___________________ RG: _________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________ CIDADE: __________________
TELEFONE: ( ) _______________ | WHATSAPP: ( ) ______________ | E-MAIL: _________________________
COMO NOS CONHECEU? _________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNIA AVISAR: __________________________________ | TELEFONE: ( ) ________________
CONVÊNIO MÉDICO: __________________________________ HOSPITAL: ________________________________
▪ Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou
negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de Micropigmentação com a profissional
__________________________________________________________________.
▪ Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções
informadas no término do procedimento e me passadas de forma escrita.
▪ ( ) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que,
por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer.
▪ ( ) Autorizo a divulgação do resultado do meu procedimento em redes sociais e demais materiais de divulgação.
▪ Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
ASSINATURA CONFORME O DOCUMENTO: __________________________________________________
4) PROCEDIMENTO EXECUTADO (para preenchimento do profissional)
TÉCNICA: __________________________________________________________________________________
SENSIBILIDADE: ______________________________________________________________________________
5) RETOQUE / 2ª SESSÃO
DATA: ____/____/____ | ALGUMA ALTERAÇÃO NA ANAMNESE? _______________________________________