AMPUTAÇÃO DE QUIRODÁCTILO E MICROCIRURGIA COM REIMPLANTE

Ana Paula Grachten

Rodrigo Nigri de Oliveira
Jefferson Luis Braga Silva

UNITERMOS
AMPUTAÇÃO; MICROCIRURGIA; REIMPLANTE.

KEYWORDS
AMPUTATION; MICROSURGERY; REPLANTATION.

SUMÁRIO
As amputações digitais são lesões frequentes e podem acarretar danos
estéticos e funcionais. O tratamento visa devolver a função original, tendo no
reimplante a principal indicação. Porém, há indicações específicas e condições
adequadas para sua realização. Esse artigo revisa a conduta atual do reimplante
em amputações de quirodáctilos.

SUMMARY
Digital amputations are frequent injuries and can result in esthetics and
functional damages. The treatment aims return the original function, having in
the replantation the main indication. However, there are specific indications and
adequate conditions for its realization. This article reviews the actual
management in replantation and amputation of fingers.

INTRODUÇÃO
As lesões digitais com amputação distal são frequentes e geralmente
decorrem de acidentes de trabalho, sendo o trauma da mão, em muitos países,
o trauma ocupacional mais comum.1,2,3
As amputações acarretam prejuízos permanentes e, por consequência, um
grande impacto socioeconômico. Dessa forma, o tratamento deve visar o
melhor benefício social, estético e funcional com a finalidade de inserir o
paciente em suas atividades.1,2
O primeiro reimplante de polegar foi realizado em 1965 por Tamai e
Komatsu, aprimorando muito o tratamento das amputações digitais.1
ANATOMIA
A extremidade distal dos quirodáctilos inclui falange óssea, complexo
ungueal e polpa digital.3,4 Todos os quirodáctilos possuem três falanges ósseas:
proximal, média e distal, com exceção do polegar, que não possui a média.
O complexo ungueal é formado pela unha, que cresce sobre o leito
ungueal através de células escamosas queratinizadas provenientes da matriz
germinal. O eponíquio é a prega dorsal que recobre a unha, o paroníquo é a
junção lateral da unha com a pele e o hiponíquo é a camada de epiderme entre
a pele e o leito ungueal. É denominado peroníquio o conjunto das estruturas
previamente citadas. (Figura 1).3,4
A polpa digital localiza-se abaixo da epiderme, sendo formada por tecido
fibroso denso. Fibras de colágeno a ancoram ao periósteo da falange distal.3,4

Figura 1 – Corte sagital da falange distal

INDICAÇÃO
A indicação cirúrgica dependerá do quirodáctilo envolvido, da extensão e
tipo de lesão.
As indicações de reimplante são absolutas em crianças, múltiplos dígitos,
polegar, palma da mão, punho e antebraço. Nas crianças, apesar de a realização
do procedimento ter uma técnica mais difícil, o resultado estético e funcional é
melhor pela melhor regeneração nervosa, adaptação e aprendizado da
criança.1,2,4,5

VIABILIDADE
O mecanismo de trauma, o adequado acondicionamento do segmento
amputado e o tratamento de emergência são fundamentais para a viabilidade
do reimplante. Dessa forma, o segmento amputado deve ser bem lavado,
envolto em compressa limpa, colocado em saco plástico hermeticamente
fechado e envolto em gelo.2,4 Além disso, a integridade do mesmo é
fundamental para exequibilidade do procedimento.
A partir de 6 horas do trauma pode haver degradação celular, lesão do
endotélio vascular e necrose, inviabilizando o reimplante. O resfriamento do
segmento retarda esses processos, por isso a importância do adequado
acondicionamento.2

TÉCNICA OPERATÓRIA
O procedimento inclui uma abordagem multifatorial. Nesse contexto, a
temperatura do paciente deve ser mantida a fim de garantir vasodilatação
periférica, deve ser controlada a volemia, administrados antibióticos e profilaxia
para tétano. Em relação à anestesia, dá-se preferência para o bloqueio do plexo
braquial associado à sedação.1,2,4,5 Ademais, se houver sangramento aumentado
do coto digital, podem ser realizados elevação do membro e curativo não-
aderente para compressão.5
Antissepsia e debridamento adequados são fundamentais para um bom
resultado do reimplante. O procedimento procede com o encurtamento ósseo
para garantir uma melhor aproximação e alinhamento das faces do coto com o
segmento amputado para o reparo dos tecidos moles. Segue-se a osteossíntese,
que deve garantir mobilidade precoce das articulações.2,4,5
Posteriormente, ocorre a sutura dos tendões flexores e a anastomose das
artérias e nervos, seguindo com a sutura dos tendões extensores e a
anastomose venosa. Os tendões flexores devem ser reparados previamente às
estruturas vasculares e neurais para garantir que o dígito retorne à posição e
tensão usuais. Para a reconstrução neural, enxertos podem ser necessários. Por
contraponto, raramente é preciso usar enxertos nas veias, já que com o
encurtamento ósseo as mesmas geralmente se aproximam e se alinham. Uma
forma de encontrá-las mais facilmente é atentar-se para coágulos ou
hematomas no subcutâneo.2,4,5
Por fim, a reconstrução da cobertura cutânea não pode ser tensa, devendo
ser utilizados enxertos ou retalhos quando preciso, conforme o tamanho da
área lesada. Além disso, deve-se evitar manipulação exagerada do local e
clampeamento dos tecidos, visando o melhor desfecho do reimplante. Caso
contrário, pode haver isquemia dos tecidos.²,4,5
Em amputações pluridigitais, inicia-se a reconstrução pelo polegar,
seguindo-se o indicador e os demais quirodáctilos. (Figuras 2-4). O mesmo
método é utilizado para o hálux e os artelhos. (Figuras 5-6). No caso de a unha
estar deslocada, pode-se utilizar a técnica de sutura em oito para a reposição da
mesma, com mononylon 4-0 ou 5-0.2,4,5
FIGURA 2 – Amputação de polegar FIGURA 3 – Segmento amputado.

FIGURA 4 – Resultado do reimplante de polegar.

FIGURA 5 – Amputação de hálux e segundo artelho. FIGURA 6 – Resultado do Reimplante.

PÓS-OPERATÓRIO
No pós-operatório, são importantes a monitorização do paciente,
curativos limpos e adequados, manutenção do corpo aquecido, elevação do
membro para diminuir o edema e um ambiente tranquilo para evitar
vasoespasmo. À vista disso, deve ser implementado analgesia,
antibioticoterapia, hidratação venosa e anticoagulação oral com aspirina.
A fisioterapia é fundamental na reabilitação do segmento reimplantado,
sendo iniciada na segunda ou terceira semana após a cirurgia.¹,²
COMPLICAÇÕES
As possíveis complicações pós-cirúrgicas de reimplantes são trombose
arterial e venosa, infecção, sangramento, necrose, ruptura de tendão e
complicações ósseas. Sendo assim, são fundamentais o acompanhamento dos
pacientes no pós-operatório e a disponibilidade do profissional no caso de o
paciente precisar entrar em contato por alguma alteração.1,5

RESULTADOS
As taxas de sucesso do reimplante são diretamente proporcionais ao
mecanismo de trauma e às condições clínicas do paciente, sendo que a
sobrevida do reimplante é o primeiro passo para o retorno da função e
motricidade. Nesse contexto, crianças têm menos sobrevida do reimplante se
comparadas aos adultos, mas conseguem melhor recuperação motora. Além
disso, a idade mais avançada não é um fator de piora da sobrevida. (Figuras 7-
8).1,2,5

FIGURA 7 – Amputação de falange distal. FIGURA 8 – Resultado do reimplante de falange.

A fisioterapia é fundamental na reabilitação do segmento reimplantado,

sendo iniciada na segunda ou terceira semana após a cirurgia.2,5
Nos casos de reconstrução secundária pós-complicação do reimplante, os
resultados funcionais não são tão satisfatórios em relação à estética e à
funcionalidade quando comparados à reconstrução primária.5
A recuperação sensorial depende da idade do paciente, sendo a
sensibilidade tátil e o tato discriminativo mais facilmente restabelecidos em
crianças.2-5) A insensibilidade para o frio ocorre devido à lesão de amputação
por si, sendo que o reimplante não interfere nesse quesito, uma vez que
estudos mostram percentual semelhante de insensibilidade ao frio em
pacientes amputados que fizeram reimplante e nos que não o realizaram.5
CONCLUSÃO
Com as técnicas cada vez mais avançadas da microcirurgia, os resultados
do reimplante estão progredindo em demasia, sendo esse o procedimento
terapêutico para amputações com melhores resultados estéticos e funcionais se
comparado às outras técnicas de tratamento. Sendo assim, devem sempre ser
tomados todos os cuidados e precauções para garantir um procedimento com
as menores complicações e os melhores benefícios a curto e longo prazo,
visando a reintegração com qualidade do paciente às suas atividades na
sociedade.

REFERÊNCIAS
1. Braga-Silva J, Kuyven CR, Martins PDE. Reimplante unidigital ambulatorial: experiência de 120 casos.
Rev Soc Bras Cir Plástic. 2004;19(3):48-52.
2. Braga-Silva J, Gazzalle A, Alvarez G, Siqueira E. Amputação X Reimplante. Rev AMRIGS 2011;
55(4):375-9.
3. Braga-Silva J, Gehlen D. Conduta das lesões de extremidade distal dos dedos. Rev AMRIGS 2008;
52(3): 85.
4. De Alwis W. Fingertip injuries. Emerg Med Australas. 2006 Jun;18(3):229-37.
5. Morrison WA, McCombe D. Digital replantation. Hand Clin. 2007;23(1):1-12.