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Avaliação de adultos com ascite

AUTOR: Dr. Bruce A Runyon, FAASLD
EDITOR DE SEÇÃO: Dr. Keith D Lindor
EDITOR ADJUNTO: Kristen M Robson, MD, MBA, FAC

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual através de: Fev 2024.

Este tópico foi atualizado pela última vez: 21 de março de 2022.

INTRODUÇÃO

O acúmulo de líquido dentro da cavidade peritoneal resulta em ascite. Nos Estados Unidos, a ascite é mais frequentemente
devida à hipertensão portal resultante da cirrose. Outras causas comuns incluem malignidade e insuficiência cardíaca. O
sucesso do tratamento da ascite depende do diagnóstico preciso de sua causa ( tabela 1 e tabela 2 e tabela 3 e
algoritmo 1) [1].

Este tópico revisará a avaliação de adultos com ascite. O desempenho da paracentese, as causas específicas de ascite, a terapia
inicial da ascite em pacientes com cirrose e o tratamento da ascite refratária são discutidos em detalhes separadamente. (Ver
"Paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica" e "Ascite relacionada à malignidade" e "Ascite quilosa, sanguinolenta e
pancreática" e "Tuberculose abdominal" e "Ascite em adultos com cirrose: terapia inicial" e "Ascite em adultos com cirrose: ascite
resistente a diuréticos".)

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) atualizou suas diretrizes práticas sobre o manejo de pacientes
adultos com ascite por cirrose [2]. A discussão que se segue é geralmente consistente com essa orientação.

ETIOLOGIA

Existem inúmeras causas de ascite, mas a causa mais comum de ascite nos Estados Unidos é a cirrose, que responde por
aproximadamente 80% dos casos ( tabela 1) [3]. Até 19% dos pacientes com cirrose terão ascite hemorrágica, que pode se
desenvolver espontaneamente (72% provavelmente devido à linfa sanguinolenta e 13% devido ao carcinoma hepatocelular) ou
após paracentese [4]. Outras causas comuns de ascite incluem ascite relacionada a malignidade e ascite devido à insuficiência
cardíaca.

A ascite pode ser classificada com base na fisiopatologia subjacente [5]:

● Hipertensão portal

• Cirrose (ver "Patogênese da ascite em pacientes com cirrose")

• Hepatite alcoólica (ver "Hepatite alcoólica: manifestações clínicas e diagnóstico")

• Insuficiência hepática aguda (ver "Insuficiência hepática aguda em adultos: etiologia, manifestações clínicas e
diagnóstico", secção "Manifestações clínicas")

• Doença veno-oclusiva hepática (por exemplo, síndrome de Budd-Chiari) (ver "Síndrome de Budd-Chiari: epidemiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre "Manifestações clínicas" e "Síndrome de obstrução sinusoidal
hepática (doença veno-oclusiva) em adultos", seção sobre "Apresentação clínica")

• Insuficiência cardíaca (ver "Fisiopatologia da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: alterações
hemodinâmicas e remodelamento", seção sobre "Relações pressão-volume na IC")

• Pericardite constritiva (ver "Pericardite constritiva: características clínicas e causas", seção sobre "Fisiopatologia" e
"Pericardite constritiva: características clínicas e causas", seção sobre "Incidência e causas")
 • Ascite associada à hemodiálise (ascite nefrogênica) (ver "Aspectos únicos da doença gastrointestinal em pacientes em
diálise", seção sobre "Ascite associada à hemodiálise")

● Hipoalbuminemia

• Síndrome nefrótica (ver "Visão geral da proteinúria pesada e da síndrome nefrótica", seção sobre "Fisiopatologia")
• Enteropatia perdedora de proteínas
• Desnutrição grave

● Doença peritoneal

• Ascite maligna (por exemplo, câncer de ovário, mesotelioma) (ver "Ascite relacionada à malignidade", seção sobre
'Etiologia e patogênese').
• Peritonite infecciosa (por exemplo, tuberculose ou infecção fúngica) (ver "Tuberculose abdominal" e "Peritonite fúngica
na diálise peritoneal").
• Gastroenterite eosinofílica (ver "Doenças gastrointestinais eosinofílicas", secção sobre "Doença serosa").
• Peritonite granulomatosa do amido.
• Diálise peritoneal (ver "Manifestações clínicas e diagnóstico de peritonite na diálise peritoneal").
• Mesotelioma multicístico (cistos de inclusão peritoneal) [6] (ver "Mesotelioma peritoneal maligno: epidemiologia,
fatores de risco, apresentação clínica, diagnóstico e estadiamento", seção sobre 'Mesotelioma multicístico').

● Outras etiologias

• Ascite quilosa (ver "Ascite quilosa, sangrenta e pancreática", secção sobre "Ascite quilosa")
• Ascite pancreática (por exemplo, de um ducto pancreático rompido) (ver "Ascite quilosa, sangrenta e pancreática",
seção sobre "Ascite pancreática")
• Mixedema (ver "Manifestações clínicas do hipotiroidismo", secção sobre "Perturbações gastrointestinais")
• Hemoperitônio (ver "Ascite quilosa, sanguinolenta e pancreática", seção sobre "Ascite sangrenta")
• Lesão urológica (Ver "Lesão do trato urinário em cirurgia ginecológica: identificação e tratamento".)

Há também uma longa lista de causas raras de ascite que inclui distúrbios como gravidez abdominal, doença de Whipple e
sarcoidose ( tabela 2) [7-39].

Aproximadamente 5% dos pacientes com ascite têm mais de uma causa, como cirrose mais uma das seguintes: peritonite
tuberculosa, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca ou nefropatia diabética [40]. Complicações relacionadas à
obesidade (incluindo nefropatia diabética, insuficiência cardíaca e cirrose devido à esteato-hepatite não alcoólica) comumente
coexistem como causas de ascite. Pacientes com mais de uma causa para a formação de ascite são frequentemente os mais
difíceis de diagnosticar porque cada causa parcial pode não ser grave o suficiente por si só para levar à retenção de líquidos; É a
combinação de causas parciais que leva à formação de ascite.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Pacientes com ascite geralmente apresentam distensão abdominal que pode estar associada a sintomas como desconforto
abdominal, falta de ar e ganho de peso. Além disso, sinais e sintomas relacionados à causa subjacente da ascite, como cirrose
ou malignidade, também podem ser observados.

Sintomas – Os pacientes com ascite geralmente relatam distensão abdominal progressiva que pode ser indolor ou associada a
desconforto abdominal. O curso temporal em que a distensão se desenvolve depende da etiologia da ascite. Pode desenvolver-
se ao longo de dias (por exemplo, ascite sangrenta devido a trauma) ou meses (por exemplo, ascite maligna). Ascite por cirrose
e/ou hepatite alcoólica geralmente se desenvolve rapidamente ao longo de algumas semanas. Os pacientes também podem se
queixar de ganho de peso, falta de ar, saciedade precoce e dispneia decorrente do acúmulo de líquidos e aumento da pressão
abdominal. Pacientes com peritonite bacteriana espontânea também podem apresentar sintomas como febre, desconforto
abdominal e estado mental alterado. (Ver "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: manifestações clínicas", seção sobre
"Manifestações clínicas".)

Pacientes com cirrose podem apresentar outros sintomas associados à descompensação hepática, como confusão ou evidência
de sangramento gastrointestinal. Pacientes com ascite maligna podem apresentar sintomas relacionados à malignidade
subjacente, como perda de peso, enquanto pacientes com ascite por insuficiência cardíaca podem relatar dispneia, ortopneia e
edema periférico. Pacientes com ascite quilosa podem relatar diarreia e esteatorreia, desnutrição, edema, náuseas, linfonodos
aumentados, saciedade precoce, febre e sudorese noturna [41-44]. (Ver "Cirrose em adultos: visão geral das complicações,
manejo geral e prognóstico", seção sobre 'Principais complicações' e "Ascite relacionada à malignidade", seção sobre 'Etiologia e
patogênese' e 'Ascite quilosa, sanguinolenta e pancreática', seção sobre 'Manifestações clínicas' e "Insuficiência cardíaca:
manifestações clínicas e diagnóstico em adultos", seção sobre 'Apresentação clínica'.)

Exame físico — Pacientes com ascite, independentemente da etiologia, tipicamente apresentam macicez no flanco ao exame
[45]. Os pacientes também podem ter macicez deslocada (uma mudança no local da macicez para percussão quando o paciente
é virado devido ao movimento da ascite). Não verificamos a presença de uma onda de líquido abdominal, pois a manobra
requer dois examinadores e muitas vezes não é precisa. Se houver derrames pleurais, o derrame à direita é geralmente maior
que o esquerdo. Os derrames pleurais se manifestam pela diminuição dos murmúrios vesiculares ou macicez à percussão.

Quase todos os pacientes com cirrose grave o suficiente para levar à formação de ascite têm estigmas de cirrose no exame
físico. Os estigmas que sugerem a presença de cirrose incluem aranha angioma, eritema palmar e colaterais da parede
abdominal. Os angiomas aranha são mais aparentes na face, pescoço, ombros e parte superior do tórax, e são incomuns abaixo
do umbigo. O eritema palmar da cirrose é "manchado" e mais proeminente na eminência hipotenar e depois mais proeminente
na eminência tenar, com preservação do centro da palma da mão. No entanto, os angiomas aranha e o eritema palmar podem
ser difíceis de detectar em pacientes com pele escura. As colaterais da parede abdominal são mais aparentes a partir da cicatriz
umbilical e estendendo-se cefálica. A aparência é considerada por alguns como semelhante à cabeça da mítica Gorgon Medusa;
entretanto, a veia umbilical recanalizada amplia as veias cefálicas, não caudadas, a partir da cicatriz umbilical. (Ver "Cirrose em
adultos: etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre "Manifestações clínicas".)

Muitos pacientes com doença hepática avançada também apresentam icterícia, perda de massa muscular, ginecomastia e
leuconíquia (unhas brancas). A lúnula da unha pode ser aumentada com uma linha vermelha terminal. O fígado e o baço podem
ser palpáveis. O aumento da parótida pode estar presente, mas é provavelmente devido ao álcool e não à cirrose per se.

Um nódulo umbilical que não é intestino ou omento (ou seja, um nódulo da Irmã Mary Joseph) fornece evidências de câncer
como causa de ascite. Câncer gástrico, câncer de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma podem causar ascite acompanhada
de nódulo umbilical.

Se a ascite for resultado de insuficiência cardíaca, os achados do exame físico podem incluir distensão venosa jugular,
congestão pulmonar ou edema periférico. Uma pressão venosa jugular elevada sugere que insuficiência cardíaca ou pericardite
constritiva podem ser a causa (ou pelo menos uma causa) da ascite. Por outro lado, a cirrose na ausência de ascite tensa,
hipertensão pulmonar ou insuficiência renal está associada à ausência de turgência jugular. (Ver "Insuficiência cardíaca:
manifestações clínicas e diagnóstico em adultos", seção sobre "Exame físico".)

Os achados que podem estar presentes no exame físico em pacientes com ascite quilosa incluem edema de membros
inferiores, linfadenopatia, caquexia, massas abdominais e perda de massa temporal [46].

Exames laboratoriais — As anormalidades dos exames laboratoriais observadas em pacientes com ascite estão relacionadas à
causa subjacente da ascite. Pacientes com cirrose ou insuficiência cardíaca podem ter testes hepáticos anormais e evidências de
insuficiência renal. Pacientes com cirrose também podem apresentar uma relação normalizada internacional elevada,
hipoalbuminemia, trombocitopenia, anemia e leucopenia. Os pacientes que desenvolveram peritonite bacteriana espontânea
podem apresentar leucocitose, acidose metabólica e azotemia. (Ver "Cirrose em adultos: etiologias, manifestações clínicas e
diagnóstico", seção sobre "Achados laboratoriais" e "Determinando a etiologia e a gravidade da insuficiência cardíaca ou
cardiomiopatia", seção sobre "Exames de sangue iniciais" e "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: manifestações
clínicas", seção sobre "Anormalidades laboratoriais".)

O paciente com ascite quilosa pode apresentar hipoalbuminemia, diminuição dos níveis de gamaglobulina e linfopenia. (Ver
"Ascite quilosa, sangrenta e pancreática", seção sobre "Manifestações clínicas".)

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de ascite é estabelecido com uma combinação de exame físico e imagens abdominais (geralmente
ultrassonografia). Uma vez feito o diagnóstico de ascite, o próximo passo é procurar a causa. Isso tipicamente inclui uma
paracentese para avaliar o líquido ascítico. (Ver "Determinando a causa da ascite" abaixo.)

Um sistema de classificação para ascite foi proposto pelo International Ascites Club [47]:
 ● Grau 1 – Ascite leve detectável apenas por exame de ultrassonografia
● Grau 2 – Ascite moderada manifestada por distensão simétrica moderada do abdome
● Grau 3 – Ascite grande ou grosseira com distensão abdominal acentuada

No entanto, a validade do sistema de classificação ainda não foi estabelecida. Em particular, os dados sobre a história natural da
ascite de "grau 1" são limitados [48-50]. Em um estudo observacional incluindo 547 pacientes com cirrose com seguimento
mediano de 29 meses, não houve diferença significativa nas taxas de desenvolvimento de ascite evidente para pacientes com
ascite grau 1 em comparação com sem ascite [50].

Um sistema mais antigo que classifica a ascite de 1+ a 4+ também é usado. Neste sistema, 1+ é mínimo e pouco detectável, 2+ é
moderado, 3+ é maciço, mas não tenso, e 4+ é maciço e tenso [51].

História e exame físico — A ascite é frequentemente suspeitada com base na história e no exame físico. O achado físico mais
útil na confirmação da presença de ascite é a macicez do flanco [45]. Quando a macicez do flanco é detectada, é útil ver se ela
muda com a rotação do paciente (ou seja, macicez deslocada).

No entanto, a precisão dos achados físicos é variável, dependendo em parte da quantidade de líquido presente, da técnica
usada para examinar o paciente e do cenário clínico (por exemplo, a detecção pode ser mais difícil em pacientes obesos). Em um
estudo comparando vários achados físicos tendo a ultrassonografia como padrão-ouro, a sensibilidade e a especificidade do
exame físico para detecção de ascite variaram de 50 a 94 por cento e 29 a 82 por cento, respectivamente [45].

Exames de imagem – Os pacientes com suspeita de ascite com base na história e no exame físico devem ser submetidos a
exames de imagem para confirmar a presença de ascite e procurar evidências de cirrose ou malignidade. A ultrassonografia é
provavelmente a modalidade mais custo-efetiva [52]. Máquinas baratas de bolso estão disponíveis que sincronizam com
telefones inteligentes. Isso pode aumentar drasticamente o uso dessa modalidade.

Outra vantagem do ultrassom é que ele não envolve radiação ou acesso intravenoso, e nenhum risco de alergia ao contraste ou
nefropatia. Se uma tomografia computadorizada (TC) for realizada, a ascite é facilmente visualizada ( imagem 1).

A ultrassonografia hepática usual concentra a atenção na vesícula biliar e não examina o baço. Especificamente solicitar um
"ultrassom abdominal completo" é mais provável que forneça as informações necessárias. Os detalhes da solicitação devem ser
coordenados com a equipe de imagem local.

Em pacientes com cirrose, a ultrassonografia, a TC ou a ressonância magnética (RM) podem revelar evidências de fígado
nodular. Os achados ultrassonográficos em pacientes com hipertensão portal podem incluir dilatação da veia porta para ≥13
mm, dilatação das veias esplênica e mesentérica superior para ≥11 mm, redução da velocidade do fluxo sanguíneo venoso
portal, esplenomegalia (maior dimensão >12 cm) e recanalização da veia umbilical [53,54]. (Ver "Cirrose em adultos: etiologias,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre "Achados radiológicos".)

A ultrassonografia também pode revelar evidências de carcinoma hepatocelular, que podem ser posteriormente avaliadas com
TC ou RNM. (Ver "Abordagem ao paciente adulto com lesão hepática sólida incidental".)

Paracentese — A paracentese abdominal é fundamental para determinar a causa da ascite e para descartar ou confirmar a
peritonite bacteriana espontânea (PBE). Em pacientes com PBE, a mortalidade aumenta em 3,3 por cento/hora de atraso na
realização de uma paracentese [55]. (Ver "Determinando a causa da ascite" abaixo.)

O desempenho da paracentese é discutido em detalhes em outro artigo. (Ver "Paracentese abdominal diagnóstica e
terapêutica".)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da ascite inclui obesidade abdominal, cisto gigante ovariano ou mesentérico e obstrução intestinal
(mecânica ou funcional). A obesidade diminui a acurácia do exame abdominal [56]. Essas entidades tipicamente podem ser
diferenciadas da ascite com base nos achados do exame físico e na imagem abdominal. (Ver "Etiologias, manifestações clínicas
e diagnóstico de obstrução mecânica do intestino delgado em adultos" e "Íleo paralítico pós-operatório" e "Pseudo-obstrução
colônica aguda (síndrome de Ogilvie)" e "Vólvulo sigmoide".)

A descrição do início dos sintomas pode ser útil para distinguir obesidade de ascite. Os pacientes frequentemente procuram
atendimento médico dentro de algumas semanas após o desenvolvimento da ascite. O líquido geralmente se acumula
rapidamente, e os pacientes são intolerantes à distensão e à saciedade precoce e à falta de ar associadas. Em contraste, o
espessamento da parede abdominal e o aumento do omento associados à obesidade desenvolvem-se ao longo de meses ou
anos.

DETERMINANDO A CAUSA DA ASCITE

A paracentese abdominal é crucial para determinar a causa da ascite de um paciente, embora os achados do exame físico e de
imagem abdominal possam sugerir uma causa para a ascite do paciente, como cirrose, malignidade ou insuficiência cardíaca. A
paracentese abdominal está indicada em todos os pacientes com ascite de início recente ( tabela 4) [57]. (Ver 'Exame físico'
acima e 'Exames de imagem' acima e 'Paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica'.)

Abordagem geral — Os testes solicitados em amostras de líquido ascítico são determinados pelo cenário clínico ( tabela 3 e
algoritmo 1). Duas das principais questões que surgem em relação à ascite são:

● O fluido está infectado?

● A hipertensão portal está presente?

Os testes de rotina para responder a essas perguntas são solicitados na primeira amostra de líquido ascítico. Exames adicionais
podem ser indicados com base no cenário clínico e nos resultados dos testes iniciais. (Ver «Outros ensaios de líquido ascítico»
abaixo e «Ensaios adicionais baseados na análise do líquido ascítico» abaixo.)

Os testes iniciais que devem ser realizados no líquido ascítico incluem (ver "Testes iniciais do líquido ascítico" abaixo):

● Avaliação da aparência (por exemplo, clara, sangrenta, turva, leitosa).

● Determinação do gradiente de albumina sérico-ascite (SAAG) ( tabela 5).
● Contagem de células e diferencial.
● Concentração de proteínas totais.

Exames adicionais que podem ser realizados para ajudar na confirmação de um diagnóstico incluem (ver "Outros testes de
líquido ascítico" abaixo):

● Cultura com inoculação à beira do leito de frascos de hemocultura aeróbia e anaeróbia (infecção, perfuração intestinal)
● Concentração de glicose (malignidade, infecção, perfuração intestinal)
● Concentração de lactato desidrogenase (malignidade, infecção, perfuração intestinal)
● Coloração de Gram (suspeita de perfuração intestinal)
● Concentração de amilase (ascite pancreática ou perfuração intestinal)
● Esfregaço, cultura e atividade da adenosina desaminase (peritonite tuberculosa)
● Citologia e possível nível de antígeno carcinoembrionário (malignidade)
● Concentração de triglicerídeos (ascite quilosa)
● Concentração de bilirrubina (perfuração intestinal ou biliar)
● Peptídeo natriurético cerebral sérico (insuficiência cardíaca)

Esses testes adicionais podem ser realizados com a paracentese inicial se houver suspeita clínica para um distúrbio específico,
ou podem ser realizados em uma paracentese subsequente com base nos resultados dos testes iniciais.

Testes iniciais de líquido ascítico — Os testes de rotina solicitados em amostras de líquido ascítico incluem uma análise da
aparência, gradiente de albumina sérico-ascite, contagem de células e diferencial, cultura e proteína total ( tabela 3 e
algoritmo 1).

Aparência — A aparência macroscópica do líquido ascítico pode ser útil no diagnóstico diferencial. Líquido claro é tipicamente
visto no cenário de cirrose, líquido turvo ou turvo no cenário de infecção, líquido leitoso no cenário de ascite quilosa e líquido
sanguinolento no cenário de malignidade ou paracentese traumática.

● Claro – Ascite não complicada no contexto de cirrose é geralmente amarelo translúcido; Pode ser completamente claro se
a bilirrubina é normal e a concentração de proteína é muito baixa.

● Turvo ou turvo – O líquido espontaneamente infectado é frequentemente turvo ou turvo. Um estudo com 916 amostras
demonstrou que uma "aparência anormal de líquido ascítico", definida como nebulosa, turva ou sangrenta, era 98%
sensível, mas apenas 23% específica na detecção de peritonite bacteriana espontânea [58].
 ● Opalescente – Raramente, o líquido ascítico no contexto de cirrose é "opalescente" e tem uma concentração de
triglicerídeos ligeiramente elevada [59]. Essa peculiaridade não parece ter significado clínico, exceto para explicar a
opalescência, que pode ser interpretada erroneamente como "pus".

● Leitoso – O líquido leitoso geralmente tem uma concentração de triglicerídeos que excede a concentração sérica, é maior
que 200 mg/dL (2,26 mmol/L), e muitas vezes é maior que 1000 mg/dL (11,3 mmol/L); tais espécimes são referidos como
"ascite quilosa" [41]. Um estudo realizado em um centro de referência terciário relatou que malignidade foi a causa mais
comum de ascite quilosa; entretanto, isso provavelmente representou viés de seleção [41]. Por outro lado, um estudo
prospectivo realizado em grandes hospitais gerais documentou que a cirrose causou 10 vezes mais casos de ascite quilosa
do que malignidade [40]. Aproximadamente 1 em cada 200 pacientes (0,5%) com cirrose tem ascite quilosa na ausência de
câncer [60]. (Ver "Ascite quilosa, sangrenta e pancreática".)

● Rosa ou sanguinolento (e contagem de neutrófilos corrigida) – O fluido rosa geralmente tem uma concentração de
glóbulos vermelhos de >10.000 por mm3. Francamente o fluido sanguinolento tem uma contagem de glóbulos vermelhos
de dezenas de milhares por mm3. A maioria das amostras sanguinolentas é devida a uma "torneira traumática" com
vazamento trivial de sangue subcutâneo durante a torneira. Nesse cenário, o líquido é heterogeneamente sanguinolento
com depuração da cor vermelha durante a torneira e coagulação do espécime se a amostra não for prontamente colocada
no tubo anticoagulante. Se o líquido parece ser homogeneamente sanguinolento, o sangramento provavelmente ocorreu
muito antes da torneira atual, com subsequente lise do coágulo e distribuição dos glóbulos vermelhos por toda a cavidade
abdominal. Uma rápida paracentese de repetição entrando no outro lado do abdômen pode confirmar que o líquido é
homogeneamente sanguinolento.

O diagnóstico diferencial nesse cenário é ascite sanguinolenta devido a cirrose, extravasamento de sangue de uma
colateral puncionada (por exemplo, de uma torneira prévia) ou malignidade [61,62]. Das amostras obtidas de pacientes
com cirrose, aproximadamente 5% eram sanguinolentas em um estudo [61]. Das amostras sangrentas, 41% foram
"espontâneas" e provavelmente relacionadas à linfa sanguinolenta, 34% foram devido a carcinoma hepatocelular
hemorrágico, 22% devido a tap traumático e 3% devido a peritonite tuberculosa [61]. A técnica cuidadosa de paracentese
minimiza o risco de punção de uma veia ou artéria colateral. (Ver "Paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica".)

A ascite é sangrenta em aproximadamente 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular [61-63] e em 22% das ascites
relacionadas à malignidade em geral [63]. Pacientes com carcinoma hepatocelular podem desenvolver sangramento intra-
abdominal maciço com instabilidade hemodinâmica e morte rápida; A embolização do vaso sangrante por um radiologista
intervencionista pode ser eficaz na interrupção do sangramento [62,64]. Esses pacientes raramente se qualificam para
transplante hepático devido ao estádio avançado do tumor e à disseminação intraperitoneal. (Ver "Ascite relacionada à
malignidade".)

Ao contrário da crença popular, a peritonite tuberculosa raramente é sanguinolenta [61]. (Ver "Tuberculose abdominal".)

● Brown – Pacientes profundamente ictéricos têm líquido ascítico marrom com uma concentração de bilirrubina de
aproximadamente 40 por cento do valor sérico [65]. Se o líquido ascítico for tão marrom quanto o melaço e a concentração
de bilirrubina for maior que o valor sérico, o paciente provavelmente terá uma vesícula biliar rotura ou úlcera duodenal
perfurada [65].

Gradiente de albumina sérico-ascite — O gradiente de albumina soro-ascite (SAAG) identifica com precisão a presença de
hipertensão portal e é mais útil do que o conceito de exsudato/transudato baseado em proteínas ( tabela 3 e tabela 5 e
algoritmo 1) [40,66]. O SAAG é facilmente calculado subtraindo-se o valor de albumina do líquido ascítico do valor de
albumina sérica, que deve ser obtido no mesmo dia. O SAAG geralmente não precisa ser repetido após a medição inicial.

● A presença de gradiente ≥1,1 g/dL (≥11 g/L) prediz que o paciente apresenta hipertensão portal com 97% de acurácia [40].
● Um gradiente <1,1 g/dL (<11 g/L) indica que o paciente não é portador de hipertensão portal [40].

O SAAG estará elevado com qualquer distúrbio que leve à hipertensão portal e não é específico para ascite por cirrose
( tabela 5). Outros testes podem ser necessários para diferenciar a hipertensão portal cirrótica da não cirrótica. Testes
adicionais dependerão do cenário clínico e podem incluir uma avaliação para insuficiência cardíaca, metástases hepáticas ou
síndrome de Budd-Chiari.

Pacientes com ascite devido à insuficiência cardíaca podem reduzir seu gradiente durante a diurese, enquanto o SAAG no
contexto de cirrose permanece estável, a menos que a pressão arterial ou a pressão portal diminuam significativamente.
 Contagem de células e diferencial — A contagem de células com diferencial é o teste mais útil realizado no líquido ascítico
para avaliar a infecção e deve ser solicitada em todas as amostras, incluindo amostras de paracentese terapêutica (ou seja, uma
paracentese sendo realizada como parte do tratamento da ascite). A infecção do líquido ascítico é uma causa reversível de
deterioração e uma causa evitável de morte em pacientes com cirrose e ascite. A chave para a sobrevida é a detecção e o
tratamento precoces [57,67]. A contagem de células deve estar disponível dentro de uma hora, enquanto a cultura leva várias
horas a dias [68,69]. O tratamento com antibióticos deve ser considerado em qualquer paciente com contagem de neutrófilos
corrigida ≥250/mm3 [57,67,69].

O líquido deve ser submetido ao laboratório em um tubo contendo um anticoagulante para evitar a coagulação (geralmente
EDTA – tubo "purple top"). O rápido retorno pode exigir uma ordem "stat". Alguns laboratórios priorizam exames de sangue
periférico de rotina em detrimento do processamento de contagens de células do líquido ascítico, e uma chamada deve ser feita
ao laboratório se o resultado não estiver rapidamente disponível. Se os resultados forem atrasados ou se o clínico não
conseguir acompanhar a contagem de células em tempo hábil, a infecção pode não ser diagnosticada até que esteja em um
estágio avançado e, possivelmente, fatal.

As contagens de leucócitos e neutrófilos precisam ser corrigidas em pacientes com amostras de sangue. Um glóbulo branco
deve ser subtraído da contagem de glóbulos brancos para cada 750 glóbulos vermelhos para produzir a "contagem corrigida de
glóbulos brancos", e um neutrófilo deve ser subtraído da contagem absoluta de neutrófilos para cada 250 glóbulos vermelhos
para produzir a "contagem de neutrófilos corrigida" [70]. Na ascite sanguínea, a contagem de neutrófilos corrigida é
frequentemente <0 devido à hemorragia remota com lise de neutrófilos. (Ver "Aparência" acima e "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico".)

Concentração de proteínas totais — O líquido ascítico pode ser classificado como exsudato se a concentração de proteína
total for de ≥2,5 ou 3 g/dL e transudato se estiver abaixo desse ponto de corte. Entretanto, o sistema exsudato/transudato de
classificação do líquido ascítico foi substituído pelo SAAG, que é uma medida mais útil para determinar se a hipertensão portal
está presente [40]. (Ver "Gradiente de albumina sérico-ascite" acima.)

Apesar de seus problemas, a concentração de proteína total no líquido ascítico permanece de algum valor. Esse parâmetro não
se altera com o desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea (PAS), e pacientes com valor menor que 1 g/dL
apresentam alto risco de PAS [71,72]. A descontaminação intestinal seletiva pode ajudar a prevenir a PAS em pacientes com
baixa ascite proteica [73]. (Ver "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: tratamento e profilaxia", seção sobre "Profilaxia".)

A dosagem de proteína total, glicose e desidrogenase lática (LDH) na ascite também pode ser útil para distinguir a PAS da
perfuração intestinal para ascite [74,75]. Pacientes com líquido ascítico com contagem de neutrófilos corrigida ≥250
células/mm3 e preenche dois dos três critérios a seguir são improváveis de ter PAS e justificam avaliação imediata para
determinar se ocorreu perfuração intestinal em ascite [74,75]:

● Proteína total >1 g/dL

● Glicose <50 mg/dL (2,8 mmol/L)
● LDH maior que o limite superior do normal para o soro

A concentração de proteína total também pode ajudar a diferenciar ascite não complicada de cirrose de ascite cardíaca, ambas
com SAAG ≥1,1 g/dL (≥11 g/L). No caso da ascite por cirrose, a proteína total é de <2,5 g/dL (<25 g/L), enquanto na ascite
cardíaca é de ≥2,5 g/dL (≥25 g/L).

Em pacientes com ascite nefrótica, o SAAG é de <1,1 g/dL (<11 g/L), e a proteína total na ascite de <2,5 g/dL (<25 g/L).

Outros testes de fluido ascítico — Outros testes devem ser solicitados em ambientes apropriados ( tabela 3 e
algoritmo 1) [57]. Esses testes adicionais podem ser realizados com a paracentese inicial se houver suspeita clínica para um
distúrbio específico, ou podem ser realizados em uma paracentese subsequente com base nos resultados dos testes iniciais.
Como regra geral, esses testes são mais úteis quando há suspeita de algo diferente de ascite estéril devido à cirrose.

● Cultura – Culturas de líquido ascítico devem ser obtidas em espécimes de pacientes que estão sendo admitidos no
hospital com ascite e aqueles que se deterioram com febre, dor abdominal, azotemia, acidose ou confusão [57]. Em
comparação, amostras de paracentese terapêutica em pacientes sem sintomas de infecção não precisam ser cultivadas
[76,77].

Um volume adequado de líquido ascítico (geralmente 10 mL por frasco, mas a quantidade varia de acordo com o
fabricante do frasco) deve ser inoculado em frascos de hemocultura aeróbia e anaeróbia à beira do leito; Este método é
 mais sensível para detectar o crescimento bacteriano no líquido ascítico do que os métodos convencionais de cultura [68].
A inoculação à beira do leito dos frascos de hemocultura é preferível à inoculação tardia dos frascos no laboratório de
microbiologia [78]. (Ver "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: Diagnóstico".)

● Concentração de glicose – A concentração de glicose no líquido ascítico é semelhante à do soro, a menos que a glicose
esteja sendo consumida na cavidade peritoneal por glóbulos brancos ou bactérias [71]. As células malignas também
consomem glicose; Assim, a concentração de glicose pode ser baixa na carcinomatose peritoneal [63]. No contexto de
perfuração intestinal (por exemplo, úlcera perfurada ou divertículo) no líquido ascítico, a glicose pode ser indetectável
[74,75].

● Concentração de lactato desidrogenase – Como a lactato desidrogenase (LDH) é uma molécula muito maior do que a
glicose, ela entra no líquido ascítico menos prontamente [79]. A relação líquido ascítico/soro (AF/S) da LDH é de
aproximadamente 0,4 na ascite não complicada devido à cirrose. Na PAS, o nível de LDH no líquido ascítico eleva-se de tal
forma que a razão média se aproxima de 1,0 [71]. Se a razão de LDH for superior a 1,0, a LDH está sendo produzida ou
liberada na cavidade peritoneal, geralmente por causa de infecção, perfuração intestinal ou tumor.

● Coloração de Gram – Embora uma coloração de Gram de líquido ascítico seja frequentemente solicitada quando há
suspeita de PBE, a inspeção cuidadosa do sedimento centrifugado de 50 mL de ascite é apenas 10% sensível na
visualização de bactérias na PBE detectada precocemente [68,80], e uma coloração de Gram de líquido não centrifugado é
positiva em apenas 7% [68]. Em um relato, a coloração de Gram foi positiva em apenas 31 das 796 amostras de fluido; a
sensibilidade e a especificidade para PAS foram estimadas em 10 e 98 por cento, respectivamente [80]. A escolha dos
antibióticos foi alterada em apenas um paciente, enquanto 16 das 31 amostras positivas ocorreram em pacientes sem PAS
e acreditava-se que representassem contaminantes.

Aproximadamente 10.000 bactérias/mL são necessárias para detecção pela coloração de Gram, enquanto a concentração
mediana de bactérias na PAS é de apenas um organismo/mL [68]. Assim, uma coloração de Gram do líquido ascítico é
análoga a uma coloração de Gram do sangue na bacteremia; só é positivo quando há uma enorme contagem de colônias.
A coloração de Gram é mais útil para determinar a perfuração livre do intestino em ascite, caso em que folhas de múltiplas
formas bacterianas podem ser vistas ( figura 1). Uma seringa ou tubo de fluido deve ser submetido ao laboratório, além
dos frascos de cultura, ao solicitar uma coloração de Gram.

● Concentração de amilase – A concentração média de amilase no líquido ascítico é de cerca de 100 unidades/L em ascite
não complicada devido à cirrose, e a relação AF/S da amilase é de aproximadamente 0,4 [81]. A concentração de amilase
no líquido ascítico eleva-se acima desse nível no contexto de pancreatite ou perfuração intestinal em ascite [75,81]. Na
ascite pancreática, a concentração de amilase no líquido ascítico é de aproximadamente 2000 int.unit/L, e a relação AF/S é
de aproximadamente 6,0 [81]. (Ver "Ascite quilosa, sangrenta e pancreática".)

● Testes para peritonite tuberculosa – Uma variedade de testes têm sido usados para a detecção de peritonite tuberculosa.
Quando há alta suspeita de peritonite tuberculosa, a peritoneoscopia com cultura para micobactérias e histologia de
tubérculo biopsiado é a via mais rápida para o diagnóstico. (Ver "Tuberculose abdominal".)

• Esfregaço direto – O esfregaço direto do líquido ascítico tem apenas 0 a 2% de sensibilidade para detectar
micobactérias [82]. Não encontramos um único esfregaço micobacteriano verdadeiro positivo no líquido ascítico.

• Cultura – Quando um litro de líquido é cultivado, a sensibilidade para micobactérias atinge 62 a 83 por cento [82,83]. No
entanto, a maioria dos laboratórios só pode processar 50 mL de líquido ascítico para cultura de micobactérias.

• Peritoneoscopia – A peritoneoscopia com cultura de um espécime de biópsia tem sensibilidade para detectar peritonite
tuberculosa que se aproxima de 100% [84]. Fluido e tecido podem ser enviados para PCR para tuberculose [85].

• Contagem de células – A peritonite tuberculosa pode mimetizar a variante cultura negativa da PBE, mas as células
mononucleares geralmente predominam na tuberculose. (Ver "Variantes espontâneas de peritonite bacteriana".)

• Adenosina desaminase – A adenosina desaminase é uma enzima degradadora de purina que é necessária para a
maturação e diferenciação das células linfoides. A atividade da adenosina desaminase do líquido ascítico tem sido
proposta como um método útil sem cultura para detectar peritonite tuberculosa; entretanto, pacientes com peritonite
tuberculosa que também apresentam cirrose geralmente apresentam valores falsamente baixos [84]. Este teste é útil
em países como a Índia, mas tem utilidade muito limitada nos Estados Unidos, pois a maioria dos pacientes nos
Estados Unidos com peritonite tuberculosa também apresenta cirrose [84].
 ● Citologia – Quase 100 por cento dos pacientes com carcinomatose peritoneal terão citologia positiva do líquido ascítico
devido à presença de células malignas viáveis esfoliando no líquido ascítico [63]. No entanto, apenas cerca de dois terços
dos pacientes com ascite relacionada à malignidade têm carcinomatose peritoneal. Os demais pacientes apresentam
metástases hepáticas maciças, ascite quilosa por linfoma ou carcinoma hepatocelular; Esses pacientes geralmente
apresentam citologia negativa [63]. Como resultado, a sensibilidade geral dos esfregaços citológicos para a detecção de
ascite maligna é de 58 a 75 por cento [86,87]. Hepatomas raramente metastatizam para o peritônio [88,89]. (Ver "Ascite
relacionada à malignidade".)

Alguns laboratórios de citologia preferem que os espécimes sejam submetidos em fixador de álcool, enquanto outros
preferem espécimes frescos não fixados. É melhor coordenar isso com o laboratório local para maximizar a sensibilidade
da citologia.

● Concentração do antígeno carcinoembrionário – A dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido ascítico

tem sido proposta como um teste útil na detecção de ascite relacionada a malignidade [90]. No entanto, o estudo que
validou o CEA foi pequeno e não subagrupou os pacientes com base no tipo de câncer. O CEA pode ser de alguma
utilidade na análise do líquido ascítico, mas seu valor preciso permanece obscuro.

● Concentração de triglicerídeos – Uma concentração de triglicérides deve ser obtida no líquido ascítico que é leitoso. A
ascite quilosa tem conteúdo de triglicérides maior que 200 mg/dL (2,26 mmol/L) e geralmente maior que 1000 mg/dL (11,3
mmol/L) [41,60].

● Concentração de bilirrubina – A concentração de bilirrubina deve ser medida em pacientes com ascite marrom. Como
mencionado acima, um valor de bilirrubina no líquido ascítico maior que o soro sugere perfuração intestinal ou biliar em
ascite [65]. (Veja "Aparência" acima.)

● Concentração sérica de peptídeo natriurético pró-cérebro – A medição do peptídeo natriurético pró-cerebral no soro
pode ajudar a distinguir o líquido ascítico devido à cirrose do líquido ascítico devido à insuficiência cardíaca. Em um relato,
os valores medianos foram significativamente maiores na insuficiência cardíaca em comparação com a cirrose, com muito
pouca sobreposição (6100 versus 166 pg/mL). Pacientes com insuficiência cardíaca e cirrose apresentam valores na faixa
de insuficiência cardíaca [91].

● Testes inúteis – Alguns testes de líquido ascítico parecem ser inúteis. Estes incluem pH, lactato e "testes humorais de
malignidade", como fibronectina, colesterol e muitos outros [69,92].

Testes adicionais baseados na análise do líquido ascítico — Com base nos resultados da avaliação diagnóstica do líquido
ascítico, podem ser indicados testes adicionais ( algoritmo 1). As abordagens diagnósticas para os distúrbios associados à
ascite são discutidas em outro artigo:

● (Ver "Cirrose em adultos: etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico".)

● (Ver "Determinação da etiologia e gravidade da insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia".)
● (Ver "Hipertensão portal não cirrótica".)
● (Ver "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: Diagnóstico".)
● (Ver "Ascite relacionada à malignidade".)
● (Ver "Ascite quilosa, sangrenta e pancreática".)
● (Ver "Tuberculose abdominal".)
● (Ver "Aspectos únicos da doença gastrointestinal em pacientes em diálise", seção sobre "Ascite associada à hemodiálise".)
● (Ver "Visão geral da proteinúria pesada e da síndrome nefrótica", seção sobre "Diagnóstico".)

LINKS DA DIRETRIZ DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são
fornecidos separadamente. (Ver "Links de diretrizes da sociedade: hipertensão portal e ascite".)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "The Basics" e "Beyond the Basics". As peças de
educação básica para pacientes são escritas em linguagem simples, no 5ésimo até 6ésimo Avalia o nível de leitura e eles
respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são
melhores para pacientes que querem uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças
de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos no 10ésimo até 12ésimo
nível de leitura de grau e são melhores para pacientes que querem informações aprofundadas e estão confortáveis com alguns
jargões médicos.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você imprima ou envie
esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma
variedade de assuntos pesquisando em "informações do paciente" e a(s) palavra(s) chave(s) de interesse.)

● Tópico básico (ver "Educação do paciente: Fluido na barriga (ascite) (O básico)")

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Etiologia – Existem inúmeras causas de ascite ( tabela 1 e tabela 2), mas a causa mais comum de ascite nos Estados
Unidos é a cirrose. Outras causas comuns de ascite incluem ascite relacionada a malignidade e ascite devido à insuficiência
cardíaca. Aproximadamente 5% dos pacientes terão duas ou até três causas para a formação de ascite. (Ver 'Etiologia'
acima.)

● Manifestações clínicas – Os pacientes com ascite geralmente relatam distensão abdominal progressiva que pode ser
indolor ou associada a desconforto abdominal. O curso temporal ao longo do qual a distensão se desenvolve depende da
etiologia da ascite. Pode desenvolver-se ao longo de dias (por exemplo, ascite sangrenta devido a trauma) ou meses (por
exemplo, ascite maligna). Os pacientes também podem se queixar de ganho de peso, falta de ar, saciedade precoce e
dispneia decorrente do acúmulo de líquidos e aumento da pressão abdominal. (Consulte "Sintomas" acima.)

Pacientes com ascite, independentemente da etiologia, normalmente apresentam macicez no flanco ao exame. Outros
achados incluem macicez variável (uma mudança no local da macicez para percussão quando o paciente é virado devido
ao movimento da ascite) e/ou evidência de derrames pleurais (por exemplo, murmúrio vesicular diminuído ou macicez à
percussão). Os pacientes também podem apresentar achados de exame físico relacionados à causa subjacente da ascite,
como estigmas de cirrose. (Ver "Exame físico" acima.)

● Diagnóstico – O diagnóstico de ascite é estabelecido com uma combinação de exame físico e imagem abdominal
(geralmente ultrassonografia). Uma vez feito o diagnóstico de ascite, o próximo passo é procurar a causa. Isso tipicamente
inclui uma paracentese para avaliar o líquido ascítico. (Veja "Diagnóstico" acima.)

● Análise do líquido ascítico – A paracentese abdominal é crucial para determinar a causa da ascite de um paciente e é
indicada para todos os pacientes com ascite de início recente ( tabela 4). A análise do líquido ascítico pode ajudar a
determinar se o líquido está infectado e se é devido à hipertensão portal ou outras causas ( algoritmo 1 e tabela 5).
(Ver "Determinando a causa da ascite" acima.)

Os testes iniciais que devem ser realizados no líquido ascítico incluem ( tabela 3) (ver "Testes iniciais do líquido ascítico"
acima):

• Avaliação da aparência (por exemplo, clara, sangrenta, turva, leitosa)

• Determinação do gradiente de albumina sérico-ascite;
• Contagem de células e diferencial
• Concentração de proteína total

Exames adicionais que podem ser realizados para ajudar na confirmação de um diagnóstico incluem ( tabela 3) (ver
"Outros testes de líquido ascítico" acima):

• Cultura com inoculação à beira do leito de frascos de hemocultura aeróbia e anaeróbia

• Concentração de glicose (malignidade, infecção, perfuração intestinal)
• Concentração de lactato desidrogenase (malignidade, infecção ou perfuração intestinal)
• Coloração de Gram (suspeita de perfuração intestinal)
• Concentração de amilase (ascite pancreática ou perfuração intestinal)
• Esfregaço, cultura e atividade da adenosina desaminase (peritonite tuberculosa)
• Citologia e possível nível de antígeno carcinoembrionário (malignidade)
 • Concentração de triglicerídeos (ascite quilosa)
• Concentração de bilirrubina (perfuração intestinal ou biliar)
• Peptídeo natriurético cerebral sérico (insuficiência cardíaca)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

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Topic 1261 Version 39.0
GRAPHICS

Causes of ascites

Cirrhosis 81 percent

Cancer 10 percent

Heart failure 3 percent

Tuberculosis 2 percent

Dialysis 1 percent

Pancreatic disease 1 percent

Other 2 percent

Data from: Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.

Graphic 56069 Version 3.0

Rare causes of ascites

Infectious

Amebiasis

Ascariasis

Brucellosis

Chlamydia peritonitis

Complications related to HIV infection

Pelvic inflammatory disease

Pseudomembranous colitis

Salmonellosis

Whipple's disease

Hematologic
Amyloidosis

Castleman's syndrome

Extramedullary hematopoiesis

Hemophagocytic syndrome

Histiocytosis X

Leukemia

Lymphoma

Mastocytosis

Multiple myeloma

Miscellaneous
Abdominal pregnancy

Crohn's disease

Endometriosis

Gaucher's disease

Lymphangioleiomyomatosis

Myxedema

Nephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic syndrome and ascites usually have another cause such as cirrhosis)

Operative lymphatic tear or ureteral injury

Ovarian hyperstimulation syndrome

POEMS syndrome

Systemic lupus erythematosus

Ventriculoperitoneal shunt

Graphic 51299 Version 1.0

Tests performed on ascitic fluid

Routine tests

Cell count and differential

Albumin concentration

Total protein concentration

Optional tests

Culture in blood culture bottles

Glucose concentration

Lactate dehydrogenase concentration

Gram stain

Amylase concentration

Unusual tests

Tuberculosis smear and culture

Adenosine deaminase activity

Cytology

Triglyceride concentration

Bilirubin concentration

Serum pro-brain natriuretic peptide

Carcinoembryonic antigen (CEA) concentration

Alkaline phosphatase concentration

Graphic 62032 Version 5.0

Differential diagnosis of ascites

WBC: white blood cell; RBC: red blood cell; PMN: polymorphonuclear leukocyte; TP: total protein; LDH: lactate dehydrogenase; SBP:
spontaneous bacterial peritonitis.

Modified with permission from: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, Feldman M, Scharschmidt
BF, Sleisenger MH (Eds), WB Saunders Company 2002. Copyright © 2002 WB Saunders Company.

Graphic 77605 Version 3.0

Ascites

CT scan shows a large volume of ascitic fluid surrounding a small shrunken cirrhotic liver. The fluid is of low attenuation and is free floating
without septations or solid material.

CT: computed tomography.

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD.

Graphic 77598 Version 3.0

Indications for abdominal paracentesis in a patient with ascites

New onset ascites

At the time of each admission to the hospital

Clinical deterioration, either inpatient or outpatient

Fever

Abdominal pain

Abdominal tenderness

Mental status change

Ileus

Hypotension

Laboratory abnormalities that may indicate infection

Peripheral leukocytosis

Acidosis

Worsening of renal function

Gastrointestinal bleeding (a high risk time for infection)

Reference: Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites
due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

Graphic 64189 Version 3.0

Classification of ascites by the serum-to-ascites albumin gradient

High albumin gradient (SAAG ≥1.1 g/dL)

Cirrhosis

Alcoholic hepatitis

Heart failure

Massive hepatic metastases

Heart failure/constrictive pericarditis

Budd-Chiari syndrome

Portal vein thrombosis

Idiopathic portal fibrosis

Low albumin gradient (SAAG <1.1 g/dL)

Peritoneal carcinomatosis

Peritoneal tuberculosis

Pancreatitis

Serositis

Nephrotic syndrome

Graphic 81696 Version 5.0

Mixed flora in peritoneal fluid from a ruptured viscus

Gram stain of peritoneal fluid (x1000) shows several different organisms, including gram-positive cocci in chains, gram-positive rods, plump
enteric gram-negative bacilli, and thinner gram-negative rods. Mixed fecal flora grew from this specimen.

Courtesy of Harriet Provine.

Graphic 77736 Version 3.0

Contributor Disclosures
Bruce A Runyon, MD, FAASLD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Keith D Lindor,
MD Consultant/Advisory Boards: Pliant [DSMB member]. All of the relevant financial relationships listed have been mitigated. Kristen M
Robson, MD, MBA, FACG No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose.

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