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Sessão Clínica Cirurgia Do Trauma HF Cardoso Fortes
Sessão Clínica Cirurgia Do Trauma HF Cardoso Fortes
Sesso Clnica
Leonardo Rodriguez
Mdico Residente R3
Cirurgia Geral
Trauma
Trauma
Roteiro
Introduo
Avaliao Inicial do Politraumatizado
Avaliao Inicial do Trauma de Abdome
Trauma Aberto
Trauma Fechado
Laparotomia de Emergncia
Controle do Sangramento
Leso Heptica
Introduo
2 pico:
Primeiras horas do evento traumtico
Potencialmente evitveis
Principais causas de bito: hemorragias e leses do SNC
30% dos casos de bito
Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida
GOLDEN HOUR
3 pico:
Aps 24 horas do evento traumtico
Decorrentes de complicaes sistmicas como infeces, falncia orgnica mltipla e embolia
pulmonar (causas mais comuns)
20% dos casos de bito
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
ATLS
Consiste em Exame Primrio rpido voltado a identificao das leses que
ameaam a vida.
Traqueostomia
Mtodo de exceo
Indicada nas fraturas de laringe
Mtodo de acesso a via area em crianas menores de 12 anos
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical
Colar cervical todo paciente com trauma fechado acima das clavculas,
alterao do nvel de conscincia ou vtima de trauma multissistmico deve
ser considerado portador de leso cervical at se prove o contrrio.
Ventilao mecnica:
Leso grave parede torcica
Diminuio do drive respiratrio
Hipoxemia com infiltrado no parnquima
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
B Respirao e ventilao
Identificar e tratar:
Pneumotrax hipertensivo
Pneumotrax aberto
Hemotrax macio
Tamponamento cardaco
Trax instvel com contuso pulmonar
Reposio padro:
Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianas)
Repetir infuso caso persista instabilidade hemodinmica
Hemoderivados indicados na ausncia de resposta (Graus 3 e 4)
Avaliar resposta atravs da melhora do nvel de conscincia, FC, PA, FR e
palidez cutneo-mucosa.
Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano)
Hipotenso refratria:
Sangramento ativo
Choque cardiognico
Pneumotrax hipertensivo (mais comum)
Tamponamento cardaco
Contuso cardaca / IAM
Embolia gasosa ou gordurosa
Choque neurognico
Insuficincia supra-renal
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Graus de Perda Volmica e Tipos de Reposio
Percentual Freq. Presso Respirao Dbito Reposio
da Perda Cardaca Sistlica Urinrio
Evitar hipotermia
Cobertores
Mantas trmicas
Fluidos aquecidos
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Medidas auxiliares avaliao primria:
Monitorizao no-invasiva
ECG
Oxmetro de pulso
Presso Arterial
Gasometria arterial
Cateterizao Vesical
Importante para avaliao da reposio volmica
Contra-indicado se suspeita de leso uretral (sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto,
deslocamento da prstata ou fratura plvica)
CNG
Evitar risco de broncoaspirao
Indicada em pacientes em Ventilao Mecnica ou com trauma abdominal
Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crnio e da lmina crivosa (passar orogstrica)
Histria:
Mecanismo do trauma
Histria Clnica A M P L A:
A Alergia
M Medicamentos
P Passado mdico, prenhez
L Lquidos e slidos ingeridos
A Ambiente do trauma
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Avaliao Secundria Exame Fsico:
Exame fsico detalhado e pormenorizado dos ps cabea, na procura de leses no
observadas inicialmente.
Sistematizao:
Cabea, face e pescoo;
Trax;
Abdome, perneo, reto e vagina;
Sistema musculoesqueltico;
Exame neurolgico completo
Fechado (contuso)
Mais comum nos EUA
Leses de bao, seguido de fgado e alas intestinais de delgado
5 a 8 % necessitam de laparotomia
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Propedutica do Trauma Abdominal
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)
Exame rpido e o mais sensvel para diagnstico de hemoperitnio
Colocao de cateter na cavidade peritoneal, linha mdia, infra-umbilical
LPD positivo quando
Aspirao de 10 ml de sangue no diludo.
Infuso de 1000ml SF 0,9% e aspirao de 200ml. Laboratrio:
Hemcias > 100.000/mm3 (1.000 a 5.000 no Trauma Aberto e 10.000 no Trauma Torcico inferior com leso no diafragma)
Leuccitos > 500 clulas/mm3
Amilase > 175 UI/dl
Deteco de bile, bactrias ou restos alimentares
Indicaes:
Pacientes INSTVEIS
Choque ou hipotenso inexplicveis
Exame fsico no confivel, paciente anestesiado, drogado ou com alterao do sensrio, TCE, TRM
Trauma penetrante: s em FAB com penetrao peritoneal e exame fsico negativo
Contra-indicao: clara indicao de laparotomia
Contra-indicao relativa: gravidez, obesidade e laparotomia prvia
Baixa especificidade: Atentar para leses retroperitoneais ou fraturas plvicas, que podem ou
no positivar o LPD
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)
Principais limitaes:
Hematoma retroperitoneal
Pode no diagnosticar leses do retroperitnio, rim, duodeno, pncreas e bexiga extra-
peritoneal
Leses diafragmticas
Leses intestinais discretas e de vsceras ocas
Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Propedutica do Trauma Abdominal
USG
Objetiva evidenciar lquido livre na cavidade
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
Preferencialmente realizado na Sala de Trauma, beira do leito, quando disponvel
Exame rpido (3 minutos) e confivel, avalia abdome e algumas estruturas torcicas
Objetivo: identificar lquido livre, e detecta colees de 250 ml ou
maiores
Avalia 4 pontos:
Subxifide avaliao dos seios cardio-frnicos e pericrdio
QSD avaliao do seio costo-frnico D, espao de Morison, fgado e rim D
QSE avaliao do seio costo-frnico E, bao e rim E
Supra-pbico avaliao da bexiga e fundo-de-saco de Douglas
Limitaes: resultados falso-negativos para leses retroperitoneais
e de vsceras ocas; operador-dependente
Indicado no paciente INSTVEL
Paciente instvel, com FAST positivo = Laparotomia
Paciente estvel, com FAST positivo = complementar com TC Abdome
Paciente estvel, com FAST Normal = observao
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Propedutica do Trauma Abdominal
TC
Melhor exame no paciente Estvel, cuja conduta inicial Conservadora.
Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinmica
Alta especificidade: 92 a 98%
Permite diagnstico de leses peritoneais de vsceras ocas e slidas
Avaliao adequada do retroperitnio, dos traumas duodenais, pancreticos e renais
Permite acompanhamento conservador de leses em rgos slidos (fgado, bao e rim)
Avalia perfuso renal (contraste venoso) e vsceras ocas (contraste oral)
Pacientes com leses em outros sistemas (ex. TCE) so bons candidatos TC
No-invasivo
Contra-indicaes: Instabilidade hemodinmica, alergia a contraste iodado, no-colaborao
do doente e demora na disponibilidade do recurso
Indicado SOMENTE no paciente ESTVEL Hemodinamicamente.
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Propedutica do Trauma Abdominal
Laparoscopia
Uso limitado
Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinmica
Melhores indicaes:
Avaliar leses diafragmticas em feridas penetrantes traco-abdominais
Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetrao da cavidade)
Angiografia
Casos selecionados
Avaliao de trombose da artria renal
Manejo da hemorragia de fraturas plvicas (angiografia + embolizao)
Manejo de sangramentos menores da artria heptica ou esplnica
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
LPD FAST TC Abdome
Paciente instvel?
No Sim
No Sim
Indicao clnica ou ao RX
simples de Lapa Exploradora?
No Sim
Laparotomia
Laparoscopia ou Exploradora
TC com triplo contraste ou
Observao Clnica
Trauma Fechado
Observao
Laparotomia Exploradora
Laparotomia de Emergncia
Enquanto isso, no mexa no controle temporrio (no mexa nas compressas, mantenha a
presso manual, no movimente as pinas)!!
No fuce! Seja uma rocha.
Sempre peque por excesso de cautela. Na dvida, trate um problema hemorrgico como
Grande.
S inicie sua batalha sob circunstncias favorveis.
Controle do Sangramento
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Presso manual ou digital
Excelente primeira escolha.
Rpido, instintivo, completamente atraumtico e muito eficaz.
Mattox
Controle do Sangramento
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Tamponamento por compressas
Duas formas possveis:
De fora para dentro
De dentro para fora
Acesso:
Mobilize o lobo lateral E do fgado incisando o ligamento triangular esquerdo.
Divulsione com os dedos abrindo o pequeno omento imediatamente direita
da pequena curvatura do estmago, e insira um Deaver dentro do orifcio. A
trao do estmago e do duodeno para a esquerda expe o peritnio
posterior da retrocavidade e, embaixo dele, o pilar direito do diafragma.
Controle do Sangramento
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Clampeamento artico supracelaco
Acesso:
Palpe o pulso da aorta acima da borda superior do pncreas para se orientar.
Divulsionando com os dedos, faa um orifcio no retroperitnio, e, ento, usando os dedos ou tesoura de Mayo com pontas
rombas, separe os dois feixes do pilar direito do diafragma para expor a parede anterior da parte mais baixa da aorta
torcica.
Controle do Sangramento
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Clampeamento artico supracelaco
Acesso:
Usando os dedos da mo esquerda, crie espao suficiente dos dois lados da aorta para acomodar uma pina. Essa toda
a disseco que voc precisa.
Pegue um clamp artico e leve-o at a posio correta, usando os dedos da sua mo esquerda como guia.
Clampeie e cheque o pulso da aorta distal.
Envolva-a com uma fita cardaca e fixe-a ao campo acima do trax inferior do paciente. Voc terminou.
Leso Heptica
Tamponamento temporrio
Boa manobra, principalmente quando se est certo que o fgado o maior responsvel pelo sangramento. Comprima o lobo
lesado num sanduche de compressas acima e abaixo dele. Retorne pouco tempo depois para revisar a hemostasia.
Manobra de Pringle
Considerar quando persistir o sangramento apesar do tamponamento com compressas. Consiste em ocluir o fluxo de
entrada da trade portal.
Leso Heptica
Controle Temporrio
Manobra de Pringle Acesso:
Faa um pertuito na poro avascular do omento menor, esquerda da trade portal, insira
um dedo dentro do recesso do pequeno omento, e gentilmente, apreenda a trade portal
entre o polegar e o indicador.
Se a manobra funcionar e o sangramento pra, substitua seus
dedos por um clamp vascular artico grande, um torniquete de
Rummel ou uma clamp gastrointestinal delicado.
Tempo mximo de 30-45 minutos.
Leso Heptica
Controle Temporrio
Manobra de Pringle
Leso Heptica
Controle Temporrio
Falhas na manobra hemosttica temporria:
Erro tcnico.
Sangue escuro que escorre nos recessos profundos atrs do fgado Leso venosa
retroeptica. Se no houver certeza, solicitar ao anestesiologista para desconectar o
paciente do respirador. Se o sangramento reduzir, confirma-se a suspeita Faa uma inciso
no falciforme, segure-o com uma pina e empurre-o posteriormente e para a esquerda,
inclinando o fgado para trs. Isso permite um controle temporrio do sangramento enquanto
voc organiza seu ataque.
Leso Heptica
E o shunt trio-cava?
S sob circunstncias muito especficas, com dois cirurgies experientes trabalhando
simultaneamente no trax e no abdome, com equipamento disponvel e sangramento
temporariamente controlado.
Leso Heptica
A Leso Venosa Retroeptica
Shunt trio-cava
Tcnica:
Esternotomia mediana.
Confeco de bolsa de tabaco na aurcula direita do corao com polipropileno 3-0 e
um torniquete de Rummel.
Envolvimento da VCI supradiafragmtica dentro do pericrdio com uma fita cardaca
em outro torniquete de Rummel.
Usar um TOT n 9, com um orifcil lateral realizado a 17 cm da ponta. Pinar o TOT
proximalmente.
Inserir o shunt no trio em direo ao abdome, com a curvatura do tubo voltada
anteriormente, com cuidado para no introduzir sua extremidade distal em uma veia
heptica.
Inflar o balo na extremidade distal e inferior do TOT.
O shunt no elimina o sangramento, mas permite a visualizao da leso at que voc
a alcance e a repare.
Leso Heptica
A Leso Venosa Retroeptica
Shunt trio-cava
Leso Heptica
Trauma biliar
A simples drenagem uma soluo temporria altamente eficaz para o trauma biliar.
E s.
Uma singela homenagem...
Obrigado!